CAPÍTULO 17: Amenorrea (Ginecología)

Universidad Evangelica de El Salvador Access Provided by: Williams Ginecología, 4e CAPÍTULO 17: Amenorrea INTRODUCCIÓN La valoración y tratamiento de pacientes con amenorrea es fr...

Universidad Evangelica de El Salvador Access Provided by: Williams Ginecología, 4e CAPÍTULO 17: Amenorrea INTRODUCCIÓN La valoración y tratamiento de pacientes con amenorrea es frecuente en ginecología y la prevalencia de amenorrea patológica varía de 3%–4% en la población en edad fértil (Bachmann, 1982). La amenorrea se ha definido clásicamente como primaria (sin menstruación previa) o secundaria (interrupción de la menstruación). Aunque esta diferenciación sugiere una probabilidad relativa de un diagnóstico en particular, el estudio para el diagnóstico y tratamiento es similar para ambas presentaciones (cuadros 17–1 y 17–2). Por supuesto, la amenorrea es un estado normal antes de la pubertad, durante el embarazo y la lactancia, y después de la menopausia. La evaluación se considera para una adolescente: 1) que no ha menstruado antes de los 15 años o dentro de los tres años de la telarca, o 2) no ha menstruado a los 14 años y muestra signos de hirsutismo, ejercicio excesivo o trastorno alimentario (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017d). También se debe investigar la amenorrea secundaria que sucedió durante tres meses o menos de nueve ciclos por año (American Society for Reproductive Medicine, 2008; Klein, 2013). En algunas circunstancias pueden iniciarse estudios de forma razonable, pese a la ausencia de estos criterios estrictos. Los ejemplos de ello incluyen pacientes con datos de síndrome de Turner, virilización evidente o antecedente de legrado uterino. También debe considerarse la valoración por pubertad tardía antes de las edades mencionadas, si los padres tienen motivos de preocupación. Cuadro 17–1. Amenorrea primaria: frecuencia de causas. Presentación Frecuencia (%) Hipogonadismo hipergonadotrópico 43 45,X y variantes 27 46,XX 14 46,XY 2 Eugonadismo 30 Agenesia de los conductos de Müller 15 Tabique vaginal 3 Himen imperforado 1 Síndrome de insensibilidad a los andrógenos 1 Síndrome de ovarios poliquísticos 7 Hiperplasia suprarrenal congénita 1 Enfermedades tiroideas y enfermedad de Cushing 2 Bajas concentraciones de FSH sin desarrollo mamario 27 Retraso constitucional 14 Deficiencia de GnRH 5 Otras enfermedades del sistema nervioso central 1 Enfermedades hipofisarias 5 Trastornos de la alimentación, estrés, ejercicio excesivo 2 FSH, hormona foliculoestimulante (follicle­stimulating hormone); GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas (gonadotropin­releasing hormone). Adaptado con Downloaded autorización 2024­10­4 dePReindollar, 5:2 Your IP 1981. is 190.120.18.166 CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 1 / 32 Cuadro ©2024 17–2. Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility McGraw Amenorrea secundaria: frecuencia de causas.a durante tres meses o menos de nueve ciclos por año (American Society for Reproductive Medicine, 2008; Klein, 2013). En algunas circunstancias Universidad Evangelica de El Salvador pueden iniciarse estudios de forma razonable, pese a la ausencia de estos criterios estrictos. Los ejemplos de ello incluyen pacientes con datos de Access Provided by: síndrome de Turner, virilización evidente o antecedente de legrado uterino. También debe considerarse la valoración por pubertad tardía antes de las edades mencionadas, si los padres tienen motivos de preocupación. Cuadro 17–1. Amenorrea primaria: frecuencia de causas. Presentación Frecuencia (%) Hipogonadismo hipergonadotrópico 43 45,X y variantes 27 46,XX 14 46,XY 2 Eugonadismo 30 Agenesia de los conductos de Müller 15 Tabique vaginal 3 Himen imperforado 1 Síndrome de insensibilidad a los andrógenos 1 Síndrome de ovarios poliquísticos 7 Hiperplasia suprarrenal congénita 1 Enfermedades tiroideas y enfermedad de Cushing 2 Bajas concentraciones de FSH sin desarrollo mamario 27 Retraso constitucional 14 Deficiencia de GnRH 5 Otras enfermedades del sistema nervioso central 1 Enfermedades hipofisarias 5 Trastornos de la alimentación, estrés, ejercicio excesivo 2 FSH, hormona foliculoestimulante (follicle­stimulating hormone); GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas (gonadotropin­releasing hormone). Adaptado con autorización de Reindollar, 1981. Cuadro 17–2. Amenorrea secundaria: frecuencia de causas.a Causas Frecuencia (%) Concentraciones normales o bajas de FSH: varios 67.5 Trastornos de la alimentación, estrés, ejercicio excesivo 15.5 Trastornos hipotalámicos inespecíficos 18 Anovulación crónica (síndrome de ovarios poliquísticos) 28 Hipotiroidismo 1.5 Síndrome de Cushing 1 Tumor hipofisario/silla turca vacía 2 Síndrome de Sheehan 1.5 Downloaded 2024­10­4 5:2 P Your IP is 190.120.18.166 CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 2 / 32 Altas concentraciones de FSH: insuficiencia gonadal 10.5 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility 46,XX 10  Universidad Evangelica de El Salvador FSH, hormona foliculoestimulante (follicle­stimulating hormone); GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas (gonadotropin­releasing Access Provided by: hormone). Adaptado con autorización de Reindollar, 1981. Cuadro 17–2. Amenorrea secundaria: frecuencia de causas.a Causas Frecuencia (%) Concentraciones normales o bajas de FSH: varios 67.5 Trastornos de la alimentación, estrés, ejercicio excesivo 15.5 Trastornos hipotalámicos inespecíficos 18 Anovulación crónica (síndrome de ovarios poliquísticos) 28 Hipotiroidismo 1.5 Síndrome de Cushing 1 Tumor hipofisario/silla turca vacía 2 Síndrome de Sheehan 1.5 Altas concentraciones de FSH: insuficiencia gonadal 10.5 46,XX 10 Cariotipo anormal 0.5 Aumento de las concentraciones de prolactina 13 Anatómicas 7 Síndrome de Asherman 7 Estados de hiperandrogenismo 2 Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica 0.5 Tumor ovárico 1 Sin diagnóstico 0.5 aSe excluye el diagnóstico de embarazo. FSH, hormona foliculoestimulante (follicle­stimulating hormone). Adaptado con autorización de Reindollar, 1986. CICLO MENSTRUAL NORMAL El diagnóstico diferencial para amenorrea se establece con base en los requerimientos para una menstruación normal. La función ovárica en un ciclo menstrual normal se divide en fase folicular (preovulatoria), ovulación y fase lútea (posovulatoria). Las características endometriales se dividen en Downloaded 2024­10­4 5:2 P Your IP is 190.120.18.166 fase proliferativa CAPÍTULO (preovulatoria) y fase secretora (posovulatoria). 17: Amenorrea, Page 3 / 32 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La generación de un patrón cíclico y controlado de sangrado uterino requiere una regulación temporal y cuantitativa precisa de varias hormonas de la reproducción (capítulo 16, Endocrinología de la reproducción, Ciclo menstrual). En primer lugar, el eje hipotálamo­hipófisis­ovario debe ser funcional.  Universidad Evangelica de El Salvador CICLO MENSTRUAL NORMAL Access Provided by: El diagnóstico diferencial para amenorrea se establece con base en los requerimientos para una menstruación normal. La función ovárica en un ciclo menstrual normal se divide en fase folicular (preovulatoria), ovulación y fase lútea (posovulatoria). Las características endometriales se dividen en fase proliferativa (preovulatoria) y fase secretora (posovulatoria). La generación de un patrón cíclico y controlado de sangrado uterino requiere una regulación temporal y cuantitativa precisa de varias hormonas de la reproducción (capítulo 16, Endocrinología de la reproducción, Ciclo menstrual). En primer lugar, el eje hipotálamo­hipófisis­ovario debe ser funcional. El hipotálamo libera pulsos de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin­releasing hormone) hacia la circulación portal hipofisaria, con frecuencias y amplitud definidas. La GnRH estimula la síntesis y secreción de las gonadotropinas hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y hormona foliculoestimulante (FSH, follicle­stimulating hormone) por las células gonadotrofas de la adenohipófisis. Tales gonadotropinas alcanzan la circulación periférica y actúan sobre el ovario para estimular el desarrollo folicular y la producción de hormonas ováricas; estas últimas incluyen estrógenos, progesterona y andrógenos. Los esteroides gonadales típicamente tienen efecto inhibidor al nivel del hipotálamo y de la hipófisis; sin embargo, el desarrollo de un folículo maduro crea una elevación rápida en las concentraciones de estrógenos, lo que actúa de forma positiva para generar un pico de LH, el cual es esencial para la ovulación. Después de la ovulación, la LH estimula la luteinización de las células de la granulosa y de la teca, que está rodeada por ovocitos maduros para formar el cuerpo lúteo. El cuerpo lúteo continúa produciendo estrógenos pero secreta altas concentraciones de progesterona. El recubrimiento endometrial proliferativo, engrosado, producido por las altas concentraciones de estrógenos circulantes durante la fase folicular, se convierte a un patrón secretor por la progesterona que secreta el cuerpo lúteo. Si hay embarazo, ocurre un “rescate” del cuerpo lúteo por acción de la gonadotropina crónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) secretada por el trofoblasto en etapas iniciales. Con una estructura similar a la LH, la hCG se une a y envía señales a través del mismo receptor, y asume el papel de soporte del cuerpo lúteo durante el inicio del embarazo. Si éste no se produce, la secreción de progesterona y estrógenos cesa, el cuerpo lúteo involuciona y el endometrio se desprende. El patrón de esta “hemorragia por supresión de progesterona” varía en duración y cantidad entre mujeres, pero es relativamente constante entre los ciclos para una mujer en particular. Quizá surja amenorrea después de la alteración de esta comunicación organizada; sin embargo, es posible que haya interrupción de la menstruación incluso con ciclos hormonales normales, debido a alteraciones de la anatomía. El endometrio debe ser capaz de responder normalmente a la estimulación hormonal y el cuello uterino, la vagina y el introito deben existir y encontrarse permeables. SISTEMA DE CLASIFICACIÓN Se han desarrollado numerosos sistemas de clasificación para el diagnóstico de amenorrea, todos con fortalezas y debilidades. En el cuadro 17–3 se muestra un esquema útil para ello; este sistema divide las causas de amenorrea en aquellas de origen anatómico o de origen hormonal, con una división adicional en trastornos congénitos y adquiridos. Cuadro 17–3. Esquema de clasificación para la amenorrea no fisiológica. Anatómica Congénita Agenesia de los conductos de Müller (parcial o completa) Atresia cervicouterina Tabique vaginal transverso Himen imperforado Adquirida Sinequias intrauterinas (síndrome de Asherman) Estenosis del conducto cervicouterino Hormonal/endocrina Hipogonadismo hipergonadotrópico (insuficiencia ovárica prematura) Hereditario Downloaded 2024­10­4 Cromosómica 5:2 P Your (disgenesia IP is 190.120.18.166 gonadal) CAPÍTULO 17: Amenorrea, Trastornos genéticos aislados Page 4 / 32 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Adquiridas Infecciosas  Universidad Evangelica de El Salvador Hormonal/endocrina Access Provided by: Hipogonadismo hipergonadotrópico (insuficiencia ovárica prematura) Hereditario Cromosómica (disgenesia gonadal) Trastornos genéticos aislados Adquiridas Infecciosas Autoinmunitarias Iatrógenas (quimioterapia o radioterapia) Ambientales Idiopáticas Amenorrea eugonadotrópica Hereditaria Síndrome de ovarios poliquísticos Hiperplasia suprarrenal hereditaria no clásica Adquirida Hiperprolactinemia Enfermedad tiroidea Síndrome de Cushing Acromegalia Tumores ováricos (productores de esteroides) Hipogonadismo hipogonadotrópico Trastornos hipotalámicos = amenorrea hipotalámica Hereditarios Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático (IHH) Síndrome de Kallmann Adquiridos Amenorrea hipotalámica (“funcional”) Trastornos de la alimentación Ejercicio excesivo Estrés Procesos destructivos Tumor Radiación Traumatismos Infección Enfermedades infiltrativas Pseudociesis Trastornos adenohipofisarios Hereditarios/congénitos Hipoplasia hipofisaria Adquiridos Adenoma Prolactinoma Procesos destructivos Macroadenoma Metástasis Radiación Traumatismos Downloaded 2024­10­4 5:2 P Your IP is 190.120.18.166 CAPÍTULOInfarto 17: Amenorrea, (síndrome de Sheehan) Page 5 / 32 ©2024 McGraw Hill. Allinfiltrativas Enfermedades Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Enfermedades crónicas Nefropatía en etapa terminal  Prolactinoma Procesos destructivos Universidad Evangelica de El Salvador Access Provided by: Macroadenoma Metástasis Radiación Traumatismos Infarto (síndrome de Sheehan) Enfermedades infiltrativas Enfermedades crónicas Nefropatía en etapa terminal Hepatopatía Cáncer Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Síndromes de malabsorción Uso de drogas Como ya se mencionó, la menstruación normal requiere la producción de hormonas esteroides ováricas en forma adecuada. La disminución de la función ovárica (hipogonadismo) puede ser consecuencia de la falta de estimulación por gonadotropinas (hipogonadismo hipogonadotrópico) o por insuficiencia primaria del ovario (hipergonadismo hipogonadotrópico) (cuadro 17–4). Varios trastornos se asocian con concentraciones relativamente normales de LH y FSH (eugonadotrópicas), sin embargo, se pierde el carácter cíclico. Cuadro 17–4. Categorías de amenorrea con base en las concentraciones de gonadotropinas y estrógenos. Tipo de hipogonadismo LH/FSH Estrógenos Defecto primario Hipergonadotrópico Elevado Bajo Ovario Hipogonadotrópico Bajo Bajo Hipotálamo/hipófisis E ugonadotrópico Normala Normala Variado aPor lo general en intervalo normal, pero carece de ciclicidad. FSH, hormona foliculoestimulante (follicle­stimulating hormone); LH, hormona luteinizante (luteinizing hormone). TRASTORNOS ANATÓMICOS Trastornos hereditarios Las anomalías anatómicas que causan amenorrea pueden percibirse en términos generales como trastornos hereditarios o adquiridos del aparato reproductor bajo (útero, cuello uterino, vagina e introito). De estos dos, las causas hereditarias se presentarán generalmente en menarcas adolescentes. La anatomía pélvica es anormal en alrededor de 15% de las mujeres con amenorrea primaria (American Society for Reproductive Medicine, 2008). La figura 17–1 ilustra los defectos anatómicos que pueden manifestarse con amenorrea. Se desarrollaron varios esquemas de clasificación para anomalías congénitas del tracto genital y, de éstos, la clasificación de la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) es antigua y probablemente la más utilizada (American Fertility Society, 1988). Sin embargo, la clasificación de consenso desarrollada de forma más reciente por la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) y la European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) ha ganado popularidad (Grimbizis, 2013); todos ellos se analizan adicionalmente en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Quistes vaginales congénitos). Figura 17–1. Defectos anatómicos que pueden conducir a amenorrea. La agenesia de los conductos de Müller da como resultado ausencia de las estructuras superiores del2024­10­4 Downloaded tracto reproductor contenidas 5:2 P Your dentro del recuadro con línea discontinua. IP is 190.120.18.166 CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 6 / 32 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility congénitos). Universidad Evangelica de El Salvador Access Provided by: Figura 17–1. Defectos anatómicos que pueden conducir a amenorrea. La agenesia de los conductos de Müller da como resultado ausencia de las estructuras superiores del tracto reproductor contenidas dentro del recuadro con línea discontinua. Obstrucción de la porción distal del aparato reproductor La amenorrea se asocia con himen imperforado (1 caso en 2000 mujeres), tabique vaginal transverso completo (1 caso en 70 000 mujeres) o atresia vaginal aislada (Banerjee, 1998; Parazzini, 1990). Aunque estructuralmente normales, los labios mayores en algunas niñas pueden presentar adherencias intensas que causen obstrucción. La mayor parte de estas adherencias puede tratarse en etapas tempranas con estrógenos tópicos, con separación manual o con ambos métodos, con lo que se evita la obstrucción del aparato reproductor. Las pacientes con obstrucción del aparato reproductor tienen un cariotipo 46,XX, características sexuales secundarias femeninas y función ovárica normal. Así, la intensidad de la hemorragia uterina es normal, pero hay obstrucción de la vía para la evacuación normal de sangre. Las pacientes quizá informen síntomas relacionados con el ciclo menstrual, como dolor mamario, deseo de consumir alimentos y cambios en el estado de ánimo, los cuales son atribuibles al incremento de las concentraciones de progesterona. Con la obstrucción adquirida o hereditaria del aparato reproductor bajo ocurre acumulación de sangre por detrás del sitio de la obstrucción, lo que a menudo ocasiona dolor abdominal cíclico. La retención intrauterina del líquido (hidrometra), pus (piometra) o sangre (hematometra) crea un útero blando, aumentado de tamaño. De manera similar, los términos hidrotraquelos, piotraquelos y hematotraquelos definen la distensión del cuello uterino, mientras que hidrocolpos, piocolpos y hematocolpos definen la distensión de la vagina; las que se ven con obstrucciones más distales. Es importante destacar que, en mujeres con bloqueo del flujo de salida, el aumento en la menstruación retrógrada coloca a la paciente en alto riesgo de desarrollar endometriosis. Defectos en los conductos de Müller Durante el desarrollo embrionario, los conductos de Müller dan origen a la porción superior de la vagina, cuello uterino, cuerpo del útero y trompas de Falopio. La agenesia durante el desarrollo de estos conductos puede ser parcial o completa. En consecuencia, la amenorrea puede ser consecuencia de la obstrucción de la porción distal del aparato reproductor o por la falta de endometrio en aquellos casos en que ocurre agenesia uterina. En la agenesia completa de los conductos de Müller, que a menudo recibe el nombre de síndrome de Mayer­Rokitansky­Küster­Hauser (MRKH), las pacientes no desarrollan estructuras derivadas de los conductos de Müller y en la exploración sólo se encuentra un hoyuelo vaginal. Con incidencia de 1 caso por 5000 mujeres, el síndrome de Mayer­Rokitansky­Küster­Hauser ocupa el segundo lugar después de la disgenesia gonadal como causa de amenorrea primaria (Aittomaki, 2001; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b). Se ha comenzado a identificar mutaciones genéticas que pueden contribuir a este trastorno (Fontana, 2017). Es importante destacar que la agenesia de los conductos de Müller completa puede confundirse con el síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos. En este último trastorno, la paciente tiene cariotipo 46,XY y testículos funcionales (Batista, 2018). Sin embargo, las mutaciones subyacentes del receptor de andrógenos evitan la unión de testosterona, el desarrollo normal del sistema ductal masculino y la virilización; ambos Downloaded síndromes se 2024­10­4 comparan en5:2elPcuadro Your IP is 190.120.18.166 17–5 y se tratan más a fondo en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Hipoplasia o agenesia mülleriana CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 7 / 32 segmentaria). ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Cuadro 17–5. como causa de amenorrea primaria (Aittomaki, 2001; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b). Se ha comenzado a identificar Universidad Evangelica de El Salvador mutaciones genéticas que pueden contribuir a este trastorno (Fontana, 2017). Access Provided by: Es importante destacar que la agenesia de los conductos de Müller completa puede confundirse con el síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos. En este último trastorno, la paciente tiene cariotipo 46,XY y testículos funcionales (Batista, 2018). Sin embargo, las mutaciones subyacentes del receptor de andrógenos evitan la unión de testosterona, el desarrollo normal del sistema ductal masculino y la virilización; ambos síndromes se comparan en el cuadro 17–5 y se tratan más a fondo en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Hipoplasia o agenesia mülleriana segmentaria). Cuadro 17–5. Comparación de la agenesia de los conductos de Müller y del síndrome de insensibilidad a los andrógenos. Presentación Agenesia de los conductos de Müller Insensibilidad a los andrógenos Patrón de herencia Esporádico Recesivo ligado al cromosoma X Cariotipo 46,XX 46,XY Desarrollo mamario Sí Sí Vello púbico y axilar Sí No Útero No No Gónadas Ovario Testículo Testosterona Concentraciones femeninas Concentraciones masculinas Anomalías asociadas Sí No Trastornos adquiridos Estenosis del cuello uterino Otras anomalías del útero que causan amenorrea incluyen estenosis del cuello uterino y adherencias intrauterinas extensas. Con la estenosis, la cicatrización posoperatoria y la estenosis del orificio cervical pueden aparecer después de la dilatación y legrado, la conización cervical, procedimientos de ablación electroquirúrgica con grasa, infecciones y neoplasias. Los cambios artrósicos graves o aquellos inducidos por radiación son otras causas. La estenosis afecta el orificio interno o externo y los síntomas en mujeres en edad reproductiva incluyen amenorrea, hemorragia anormal, dismenorrea e infecundidad. El tratamiento parece incluir la permeabilización del orificio, lo cual se revisa en el capítulo 41 (Aspectos fundamentales de la cirugía de mínima invasión, Complicaciones histeroscópicas). Adherencias intrauterinas También conocidas como sinequias uterinas y, cuando producen síntomas, como síndrome de Asherman, el espectro de la cicatrización incluye desde adherencias delgadas, bandas densas y obstrucción completa de la cavidad uterina (figura 17–2). En condiciones normales, el endometrio se divide en una capa funcional que recubre la cavidad endometrial y una capa basal, que regenera la capa funcional con cada ciclo menstrual. La destrucción del endometrio basal evita el engrosamiento endometrial en respuesta a los esteroides ováricos. Así, no se produce tejido ni ocurre el desprendimiento subsiguiente cuando disminuyen las concentraciones de hormonas esteroides al final de la fase lútea. Figura 17–2. Fotografías histeroscópicas de adherencias intrauterinas progresivamente densas encontradas junto con el síndrome de Asherman. A. Membranosas. B. Densas. C. Casi obliterantes. (Reproducido con autorización de Drs. David Rogers y Kevin Doody). Downloaded 2024­10­4 5:2 P Your IP is 190.120.18.166 CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 8 / 32 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Figura 17–2. Universidad Evangelica de El Salvador Access Provided by: Fotografías histeroscópicas de adherencias intrauterinas progresivamente densas encontradas junto con el síndrome de Asherman. A. Membranosas. B. Densas. C. Casi obliterantes. (Reproducido con autorización de Drs. David Rogers y Kevin Doody). Puede ocurrir daño endometrial después de un legrado intenso, por lo general acompañado de hemorragia puerperal o de abortos espontáneos o programados complicados con infección. En una serie de 1856 mujeres con síndrome de Angelman, 88% de los casos ocurrió después de legrados uterinos en el puerperio posteriores al parto o a un aborto (Schenker, 1982). Los riesgos de adherencias intrauterinas aumentan con el número de dilataciones y legrados para el aborto espontáneo del primer trimestre (Hooker, 2014). En un estudio prospectivo, el riesgo fue de 16% después de una sola terminación. La tasa aumentó a 32% y se observaron adherencias progresivamente más densas después de tres o más procedimientos (Friedler, 1993). El daño puede ocurrir después de otra cirugía uterina, lo que incluye metroplastia, miomectomía o cesárea, o por infección relacionada con el uso de dispositivo intrauterino. Aunque es poco común en Estados Unidos, la endometritis tuberculosa es una causa relativamente frecuente de síndrome de Asherman en los países en vías de desarrollo (Sharma, 2009). Dicho síndrome puede ser resultado intencional después de la ablación uterina por hemorragia menstrual intensa. De acuerdo con el grado de cicatrización, las pacientes pueden describir amenorrea; en casos menos graves hay hipoamenorrea o bien, puede haber abortos recurrentes por placentación inadecuada (March, 2011). En un estudio que incluyó a 292 mujeres con adherencias intrauterinas, Schenker y Margalioth (1982) observaron término del embarazo y parto en sólo 30% de 165 embarazos; el resto de los embarazos sufrió aborto espontáneo (40%) o parto prematuro. Si se sospechan adherencias intrauterinas, a menudo se realiza valoración radiológica de la cavidad uterina. Si se requiere información sobre la permeabilidad de las trompas de Falopio, la histerosalpingografía (HSG) ofrece información con respecto a la permeabilidad tanto de la cavidad uterina como de las trompas de Falopio. La ecografía con administración de solución salina proporciona una alternativa excelente. Las adherencias intrauterinas tienen un aspecto irregular característico, como defectos angulados de llenado en la cavidad uterina (figuras 20–6 y 2–23). En ocasiones, trastornos como pólipos uterinos, leiomiomas, burbujas de aire o coágulos sanguíneos pueden adquirir el aspecto de adherencias. El diagnóstico definitivo requiere histeroscopia; a fin de mejorar las tasas de fertilidad o el alivio de un hematometra sintomático, el tratamiento quirúrgico preferido es la lisis de las adherencias por histeroscopia. El procedimiento se describe en el capítulo 44 (Cirugía de mínima invasión, Lisis de adherencias intrauterinas) y las ventajas de fecundidad en el capítulo 21 (Tratamiento de la pareja estéril, Adherencias intrauterinas). Aunque todavía es experimental, una investigación reciente ha propuesto el uso de células madre derivadas de la médula ósea o uterina en el tratamiento del síndrome de Asherman y otros trastornos reproductivos (Santamaria, 2018; Simoni, 2018). HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓPICO El término hipogonadismo hipergonadotrópico describe cualquier proceso en el que: 1) la función ovárica está reducida o ausente (hipogonadismo), y 2) las gonadotropinas, LH y FSH, tienen concentraciones séricas elevadas (hipergonadotrópico) debido a la ausencia de esteroides sexuales y retroalimentación por inhibinas. Esta categoría de trastornos implica disfunción primaria dentro del ovario en lugar de disfunción hipotalámica o hipofisaria (cuadro 17–6). Este proceso también puede denominarse menopausia prematura o insuficiencia ovárica prematura (POF, premature ovarian failure). En la actualidad se prefiere el término insuficiencia ovárica prematura o insuficiencia ovárica primaria (POI, primary ovarian insufficiency), ya que transmite el hecho de que la función ovárica puede fluctuar antes del agotamiento completo de los ovocitos. Esto puede conducir a la reanudación ocasional y transitoria de la menstruación o incluso al embarazo en 5%–10% de las pacientes (Bidet, 2011). Para los propósitos de los autores, se utiliza el término insuficiencia ovárica prematura. Cuadro 17–6. Diagnóstico diferencial de la insuficiencia ovárica prematura. Genético Downloaded 2024­10­4 5:2 P gonadal Cromosómico/disgenesia Your IP is 190.120.18.166 CAPÍTULOCariotipo 17: Amenorrea, normal Page 9 / 32 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Cariotipo anómalo Defectos genéticos específicos ovarian failure). En la actualidad se prefiere el término insuficiencia ovárica prematura o insuficiencia ovárica primaria (POI, primary ovarian Universidad Evangelica de El Salvador insufficiency), ya que transmite el hecho de que la función ovárica puede fluctuar antes del agotamiento completo de los ovocitos. Esto puede Access Provided by: conducir a la reanudación ocasional y transitoria de la menstruación o incluso al embarazo en 5%–10% de las pacientes (Bidet, 2011). Para los propósitos de los autores, se utiliza el término insuficiencia ovárica prematura. Cuadro 17–6. Diagnóstico diferencial de la insuficiencia ovárica prematura. Genético Cromosómico/disgenesia gonadal Cariotipo normal Cariotipo anómalo Defectos genéticos específicos Cromosoma X frágil (permutación FMR1) Galactosemia Otros Iatrógeno Cirugía ovárica Radiación gonadal Quimioterapia sistémica Enfermedades autoinmunitarias Toxinas Virus Diversos La insuficiencia ovárica prematura se define como la pérdida de los ovocitos y de las células de sostén circundantes antes de los 40 años de edad. El diagnóstico se establece con la medición en dos ocasiones de las concentraciones séricas de FSH, que se encuentra por arriba del intervalo de 30 a 40 mUI/mL, obtenidas ambas muestras con intervalo de al menos un mes. Esta definición diferencia la insuficiencia ovárica prematura de la pérdida fisiológica de la función ovárica, que ocurre con la menopausia normal. Se ha calculado que la incidencia de insuficiencia ovárica prematura es de 1 caso por cada 1000 mujeres menores de 30 años de edad y de 1 en 100 mujeres menores de 40 años (Coulam, 1986). Es obligada la valoración cuidadosa ya que el diagnóstico y tratamiento cuidadosos pueden tener implicaciones importantes para la salud psicológica, cardiovascular, ósea y sexual de la paciente. Encontrar estos trastornos genéticos puede requerir la valoración de otros miembros de la familia, sin embargo, en la mayor parte de los casos no se ha establecido una causa para la insuficiencia ovárica prematura (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018c). Trastornos hereditarios Disgenesia gonadal La disgenesia gonadal en la causa más frecuente de insuficiencia ovárica prematura. En este trastorno, en el ovario fetal temprano hay un complemento normal de células germinativas. Sin embargo, los ovocitos sufren atresia acelerada y el ovario es sustituido con una estrella fibrosa, conocida como estría gonadal (figuras 17–3 y 17–4) (Singh, 1966). Los individuos con disgenesia gonadal pueden presentarse con manifestaciones clínicas diversas y pueden dividirse en dos grupos amplios con base en si su cariotipo es normal o anormal (Rossetti, 2017). Esto se revisa con mayor detalle en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Anomalías del desarrollo sexual). Figura 17–3. Fotomicrografías de muestras histológicas. A. Cortes en ovario premenopáusico normal con múltiples folículos primordiales (flechas). (Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick). B. Ovario de una mujer con disgenesia gonadal. La estría ovárica muestra estroma ovárico sin folículos primordiales. 2024­10­4 Downloaded (Reproducida 5:2con autorización P Your de Dr. Raheela Ashfaq). IP is 190.120.18.166 CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 10 / 32 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility detalle en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Anomalías del desarrollo sexual). Universidad Evangelica de El Salvador Access Provided by: Figura 17–3. Fotomicrografías de muestras histológicas. A. Cortes en ovario premenopáusico normal con múltiples folículos primordiales (flechas). (Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick). B. Ovario de una mujer con disgenesia gonadal. La estría ovárica muestra estroma ovárico sin folículos primordiales. (Reproducida con autorización de Dr. Raheela Ashfaq). Figura 17–4. Fotografía captada durante una laparoscopia en la que se observa la estría gonadal (línea punteada). IP, infundibulopélvico (Reproducida con autorización de Dr. Victor Beshay). Se dice que existe una disgenesia gonadal “pura” cuando los individuos tienen cariotipo normal (46,XX o 46,XY). Las pacientes con cariotipo 46,XY y disgenesia gonadal (síndrome de Swyer) son mujeres desde el aspecto fenotípico debido a la ausencia tanto de testosterona como de secreción de hormona antimülleriana (AMH) por los testículos con disgenesia. La causa de la insuficiencia gonadal en pacientes genéticamente varones o mujeres se comprende poco, pero probablemente se debe a defectos en un solo gen o bien, a la destrucción del tejido gonadal in utero, quizá por infecciones o toxinas (Hutson, 2014). Las pacientes con cariotipo anormal incluyen el síndrome de Turner (45,X) y mosaicismo cromosómico como 45,X/46,XX o 45,X/46,XY. En términos generales, casi 90% de los individuos con disgenesia gonadal por pérdida de material genético X nunca presentarán menstruación. El 10% restante tiene folículos suficientes para experimentar la menstruación, aunque rara vez logran el embarazo; sin embargo, la vida reproductiva y menstrual de tales individuos invariablemente es breve (Kaneko, 1990; Tho, 1981). Como ya se mencionó, en algunos casos con disgenesia gonadal hay un cromosoma Y. Si se encuentra material cromosómico, las estrías gonadales se eliminan porque casi 25% de estos pacientes desarrollan tumores malignos de células germinativas (capítulo 36, Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales, Tumores ováricos malignos de células germinales) (Cools, 2018; Pyle, 2017). Así, se realiza análisis cromosómico en todos los casos de amenorrea relacionada con insuficiencia ovárica prematura, en particular antes de los 30 años de edad. La presencia de un cromosoma Y no puede determinarse clínicamente, ya que sólo algunas pacientes muestran signos de exceso de andrógenos. Downloaded 2024­10­4 5:2 P Your IP is 190.120.18.166 Defectos genéticos específicos CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 11 / 32 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Además de las anomalías cromosómicas, las pacientes pueden experimentar insuficiencia ovárica prematura por mutaciones génicas únicas (Cordts, 2011). En primer lugar, se nota una relación significativa entre el síndrome de cromosoma X frágil e insuficiencia ovárica prematura (American College Como ya se mencionó, en algunos casos con disgenesia gonadal hay un cromosoma Y. Si se encuentra material cromosómico, las estrías gonadales se Universidad eliminan porque casi 25% de estos pacientes desarrollan tumores malignos de células germinativas (capítulo 36, Evangelica Tumores ováricos de El Salvador de células germinales y del estroma de los cordones sexuales, Tumores ováricos malignos de células germinales) (Cools, 2018; Pyle, 2017). Access Provided by: Así, se realiza análisis cromosómico en todos los casos de amenorrea relacionada con insuficiencia ovárica prematura, en particular antes de los 30 años de edad. La presencia de un cromosoma Y no puede determinarse clínicamente, ya que sólo algunas pacientes muestran signos de exceso de andrógenos. Defectos genéticos específicos Además de las anomalías cromosómicas, las pacientes pueden experimentar insuficiencia ovárica prematura por mutaciones génicas únicas (Cordts, 2011). En primer lugar, se nota una relación significativa entre el síndrome de cromosoma X frágil e insuficiencia ovárica prematura (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a); este síndrome es causado por una mutación con triple repetición de secuencia en el gen FMR1 (fragile X mental retardation) vinculado con el cromosoma X, este gen es inestable y su tamaño puede ampliarse durante la transmisión de padre a hijo. La mutación expandida por completo (> 200 repeticiones CGG) sufre hipermetilación y ocasiona desactivación de la expresión génica. Como tal, esta mutación completamente expandida es conocida más a menudo como una causa genética hereditaria de retraso mental y de autismo. Los varones con la premutación conocida (50 a 200 repeticiones CGG) se encuentran en riesgo de cromosoma X frágil relacionado con síndrome de temblor/ataxia (FXTAS, fragile X–associated tremor/ataxia syndrome). Las mujeres con la premutación tienen riesgo de 13%–26% de desarrollar insuficiencia ovárica prematura, aunque el mecanismo es poco claro. Se calcula que 0.8%–7.5% de casos esporádicos y familiares de insuficiencia ovárica prematura se debe a premutaciones en este gen. La prevalencia de premutaciones en mujeres se acerca a 1 caso en 129–300 (Wittenberger, 2007). Defectos génicos menos frecuentes son mutaciones en CYP17, las que disminuyen la actividad de la 17α­hidroxilasa y de 17,20­liasa y, por tanto, evitan la producción de cortisol, andrógenos y estrógenos (figura 16–5). Las pacientes afectadas tienen infantilismo sexual y amenorrea primaria por ausencia de secreción de estrógenos. El infantilismo sexual describe pacientes con falta de desarrollo mamario, ausencia de vello púbico y axilar y útero pequeño. Las mutaciones en CYP17 también incrementa la liberación de hormona adrenocorticotrópica (ACTH), con lo que se estimula la secreción de mineralocorticoides lo que, a su vez, ocasiona hipopotasemia e hipertensión (Miller, 2018). Se han reportado mutaciones en los genes que codifican receptores de LH y FSH; tales defectos evitan las respuestas normales a las gonadotropinas circulantes, un estado conocido como síndrome de resistencia ovárica (Aittomaki, 1995; Latronico, 2013). La identificación de las mutaciones de un solo gen que pueden ocasionar insuficiencia ovárica prematura es un área de investigación activa. La lista de genes implicados incluye aquellos que codifican receptores de estrógenos (ERα [estrogen receptors] y ERβ), proteínas de señalización extracelular (en específico, BMP15) y factores de transcripción FOXL2, FOX03 y SF­1 (Cordts, 2011; Goswami, 2005); dichos factores aportan información adicional en cuanto a la fisiología ovárica normal y puede llevar a nuevos tratamientos para la infecundidad y nuevas opciones para anticoncepción. El síndrome de Perrault, que se caracteriza por pérdida auditiva neurosensorial y disfunción ovárica, hoy día llama la atención. Las alteraciones ováricas van desde disgenesia gonadal y amenorrea primaria hasta insuficiencia ovárica prematura. Las características neurológicas vinculadas incluyen problemas de aprendizaje, retraso del desarrollo y ataxia cerebelosa (Newman, 2018). La galactosemia es una causa infrecuente de insuficiencia ovárica prematura, aunque se cita con frecuencia. La galactosemia clásica afecta a 1 de cada 30 000 a 60 000 nacidos vivos. Dicha alteración, que es heredada como un trastorno autosómico recesivo, ocasiona metabolismo anormal de la galactosa por deficiencia de la galactosa­1­fosfato uridil transferasa, codificada por el gen GALT. Al parecer los metabolitos de la galactosa poseen un efecto tóxico directo sobre muchos tipos celulares, incluidas las células germinativas. Las complicaciones potenciales incluyen muerte neonatal, enfermedad neurológica atáxica, incapacidad cognitiva y cataratas (Thakur, 2018). En un estudio de cohortes grande, sólo 68% de las niñas alcanzó la menarca espontánea y de ellas, menos de 15% seguía montando en bicicleta con regularidad después de transcurrir 10 años (Frederick, 2018). El tratamiento es la restricción dietética durante toda la vida de galactosa, que está presente en los alimentos a base de leche, y no puede prevenir de manera confiable el desarrollo de insuficiencia ovárica prematura. La galactosemia se diagnostica con frecuencia durante los programas de detección de recién nacidos o por la evaluación pediátrica de problemas de crecimiento y desarrollo; esto suele suceder mucho antes de que una paciente se presente con un ginecólogo. Anomalías adquiridas El hipogonadismo hipergonadotrópico puede adquirirse por infecciones, exposiciones ambientales, enfermedades autoinmunitarias o tratamientos médicos; de éstos, las causas infecciosas de insuficiencia ovárica prematura son poco frecuentes y mal comprendidas, y la ooforitis por parotiditis es la causa reportada como mayor frecuencia (Hviid, 2008). Varias toxinas ambientales tienen efectos nocivos claros sobre la salud folicular, entre ellas se cuentan tabaquismo, metales pesados, solventes, pesticidas y compuestos químicos industriales (Budani, 2017; Mlynarcikova, 2005; Vabre, 2017). Históricamente, se dice que los trastornos autoinmunitarios representan alrededor de 40% de los casos de insuficiencia ovárica prematura. Esto puede ser una sobreestimación ya que los datos detrás de esta estadística son limitados (Hoek, 1997). La disfunción ovárica puede ser un componente de los síndromes poliendocrinos autoinmunitarios hereditarios APS­1 y APS­2. Ambos se caracterizan por autoanticuerpos circulantes e infiltración linfocítica de los tejidos afectados lo que conduce a insuficiencia orgánica. Con prevalencia estimada de 1:1000, el APS­2 es más frecuente y se vincula Downloaded 2024­10­4 5:2 P Your IP is 190.120.18.166 con las enfermedades CAPÍTULO de Addison, de la tiroides y diabetes mellitus tipo 1 (Husebye, 2018). La insuficiencia ovárica prematura se vincula con 17: Amenorrea, lupus Page 12 / 32 ©2024 McGraw eritematoso Hill. AllLos sistémico. Rights Reserved. efectos ováricos Terms of Use Privacy probablemente provienenPolicy Notice Accessibility del tratamiento de los casos graves con quimioterapéuticos alquilantes por el propio proceso de la enfermedad (Oktem, 2016). La miastenia grave, púrpura trombocitopénica idiopática, artritis reumatoide, vitiligo, enfermedad inflamatoria intestinal y anemia hemolítica autoinmunitaria también se relacionan con insuficiencia ovárica prematura (Silva, 2014). Aunque se han cuentan tabaquismo, metales pesados, solventes, pesticidas y compuestos químicos industriales (Budani, 2017; Mlynarcikova, 2005; Vabre, 2017). Universidad Evangelica de El Salvador Históricamente, se dice que los trastornos autoinmunitarios representan alrededor de 40% de los casos de insuficiencia ovárica Access Provided by: prematura. Esto puede ser una sobreestimación ya que los datos detrás de esta estadística son limitados (Hoek, 1997). La disfunción ovárica puede ser un componente de los síndromes poliendocrinos autoinmunitarios hereditarios APS­1 y APS­2. Ambos se caracterizan por autoanticuerpos circulantes e infiltración linfocítica de los tejidos afectados lo que conduce a insuficiencia orgánica. Con prevalencia estimada de 1:1000, el APS­2 es más frecuente y se vincula con las enfermedades de Addison, de la tiroides y diabetes mellitus tipo 1 (Husebye, 2018). La insuficiencia ovárica prematura se vincula con lupus eritematoso sistémico. Los efectos ováricos probablemente provienen del tratamiento de los casos graves con quimioterapéuticos alquilantes por el propio proceso de la enfermedad (Oktem, 2016). La miastenia grave, púrpura trombocitopénica idiopática, artritis reumatoide, vitiligo, enfermedad inflamatoria intestinal y anemia hemolítica autoinmunitaria también se relacionan con insuficiencia ovárica prematura (Silva, 2014). Aunque se han identificado varios anticuerpos antiováricos, en la actualidad no se dispone de un marcador en suero validado para ayudar al diagnóstico de insuficiencia ovárica prematura autoinmunitaria (American Society for Reproductive Medicine, 2008). La insuficiencia ovárica iatrógena es relativamente frecuente. En este grupo se incluye a pacientes que han sido sometidas a ablación quirúrgica de los ovarios o a cistectomía. Las mujeres también pueden experimentar amenorrea después de radiación pélvica por cáncer o después de quimioterapia para el tratamiento de cáncer o enfermedades autoinmunitarias graves. Con estas dos últimas, la posibilidad de desarrollar insuficiencia ovárica prematura se correlaciona con el incremento en la radiación y en la dosis quimioterapéutica. La edad de las pacientes también es un factor significativo, y las pacientes más jóvenes tienen menor probabilidad de desarrollar insuficiencia y mayor probabilidad de recuperar la función ovárica con el paso del tiempo (Gradishar, 1989). Con la radioterapia, los ovarios son reubicados en forma preventiva durante la intervención quirúrgica (ooforopexia), si es posible, fuera del campo anticipado de radiación con fines terapéuticos (Terenziani, 2009). De los quimioterapéuticos, se cree que los alquilantes son en particular nocivos para la función ovárica. Los análogos de GnRH adyuvantes preventivos pueden reducir las tasas de insuficiencia ovárica prematura inducidas por quimioterapia (cuadro 27–5). Aunque este método aún es controversial, los estudios y metaanálisis recientes muestran resultados prometedores (Chen, 2011; Lambertini, 2018). Es importante destacar que los avances recientes en la criopreservación de los ovocitos y del tejido ovárico y la maduración in vitro hacen que la recolección de ovocitos antes del tratamiento, cuando sea posible, se convierta en el sistema preferido. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓPICO El término hipogonadismo hipogonadotrópico implica que la anomalía primaria se encuentra en el eje hipotálamo­hipófisis. Como consecuencia, una estimulación insuficiente de los ovarios por gonadotropinas ocasiona alteración del desarrollo folicular. En términos generales, las concentraciones de LH y FSH en estas pacientes, aunque bajas, aún se encuentran en el intervalo detectable (< 5 mUI/mL), sin embargo, las concentraciones pueden ser indetectables en pacientes con ausencia completa de estimulación hipotalámica, como ocurre en algunas formas hereditarias de anomalías hipotalámicas. Además, la ausencia de función hipofisaria por desarrollo anormal o por daño hipofisario grave puede ocasionar concentraciones igualmente bajas. Así, el grupo de trastornos de hipogonadismo hipogonadotrópico pueden percibirse como un continuo, con alteraciones que van desde disfunción lútea, oligomenorrea y, con la presentación más grave, amenorrea. Trastornos hipotalámicos Anomalías hipotalámicas hereditarias Las anomalías hipotalámicas hereditarias consisten principalmente en pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático (IHH, idiopathic hypogonadotropic hypogonadism). Un subgrupo de defectos asociados en la capacidad olfatoria (hiposmia o anosmia) se relacionan con síndrome de Kallmann; este síndrome puede heredarse como trastorno autosómico dominante o autosómico recesivo ligado al cromosoma X (Cadman, 2007). La forma vinculada con el cromosoma X fue la primera en identificarse y ocurre después de la mutación en el gen KAL1 en el brazo corto del cromosoma X; este gen, que se expresa durante el desarrollo fetal, codifica una proteínas de adhesión denominada anosmina­1. Como esta proteína es decisiva para la migración normal de las neuronas de GnRH y olfatorias, la pérdida de su expresión ocasiona déficit olfatorios y reproductivos (figura 17–5) (Franco, 1991). Los pacientes con síndrome de Kallmann tienen un complemento normal de neuronas GnRH, sin embargo, estas neuronas no migran sino que permanecen cerca del epitelio nasal (Quinton, 1997). Como consecuencia, la GnRH secretada localmente es incapaz de estimular las células gonadotrofas en la adenohipófisis para la liberación de LH y FSH. A su vez, la disminución notable en la producción de estrógenos ováricos ocasiona la ausencia de desarrollo mamario y de ciclos menstruales. Figura 17–5. Migración normal de las neuronas de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin­releasing hormone) y patogenia del síndrome de Kallmann. A. Durante el desarrollo normal, las neuronas olfatorias que se originan en el epitelio olfatorio extienden sus axones a través de la placa cribiforme del hueso desmoides para alcanzar el bulbo olfatorio. En este sitio, los axones hacen sinapsis con dendritas de las células mitrales, cuyos Downloaded 2024­10­4 5:2 P Your IP is 190.120.18.166 axones forman CAPÍTULO haz olfatorio. Las células mitrales secretan anosmina­1, que es el producto proteínico del gen KAL1. Esta proteína es necesaria 17:elAmenorrea, Page 13para / 32 ©2024los dirigir McGraw axonesHill. All Rights olfatorios a suReserved. Terms of ubicación correcta enUse Privacy el bulbo Policy olfatorio. Notice Las Accessibility neuronas secretoras de GnRH utilizan la vía axonal para migrar de la plácoda olfatoria al hipotálamo. B. Los pacientes con síndrome de Kallmann por mutación KAL1 carecen de expresión de anosmina­1. Como consecuencia, los axones de las neuronas olfatorias no pueden interactuar de forma apropiada con las células mitrales y su migración termina entre la Figura 17–5. Universidad Evangelica de El Salvador Access Provided by: Migración normal de las neuronas de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin­releasing hormone) y patogenia del síndrome de Kallmann. A. Durante el desarrollo normal, las neuronas olfatorias que se originan en el epitelio olfatorio extienden sus axones a través de la placa cribiforme del hueso desmoides para alcanzar el bulbo olfatorio. En este sitio, los axones hacen sinapsis con dendritas de las células mitrales, cuyos axones forman el haz olfatorio. Las células mitrales secretan anosmina­1, que es el producto proteínico del gen KAL1. Esta proteína es necesaria para dirigir los axones olfatorios a su ubicación correcta en el bulbo olfatorio. Las neuronas secretoras de GnRH utilizan la vía axonal para migrar de la plácoda olfatoria al hipotálamo. B. Los pacientes con síndrome de Kallmann por mutación KAL1 carecen de expresión de anosmina­1. Como consecuencia, los axones de las neuronas olfatorias no pueden interactuar de forma apropiada con las células mitrales y su migración termina entre la placa cribiforme y el bulbo olfatorio. Como la migración de las neuronas GnRH depende del rasgo axónico, la vía de secreción de GnRH termina de la misma forma en esta ubicación. El síndrome de Kallmann también se relaciona con anomalías faciales en la línea media, como paladar hendido, agenesia renal unilateral, ataxia cerebelosa, epilepsia, hipoacusia neurosensitiva y sincinesia (movimientos en espejo de las manos). Dicho síndrome puede diferenciarse de hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático por medio de pruebas olfatorias, las que se realizan con facilidad en el consultorio con sustancias con olor fuerte como café en grano o un perfume. Es interesante notar cómo muchos de estos pacientes no perciben su déficit olfatorio. Durante los últimos 15 años se ha identificado un grupo de trastornos autosómicos que contribuyen al desarrollo normal, a la migración y secreción por las neuronas GnRH (Caronia, 2011; Howard, 2018; Layman, 2013). Se han descrito mutaciones en varias de estas pacientes con amenorrea hipotalámica. Se incluyen los genes FGF8, KAL1, NELF, PROK2, PROKR2, CHD7, KISS1/KISS1R y LEP/LEPR. Como consecuencia, el porcentaje de pacientes en quienes debe considerarse este trastorno idiopático ha disminuido en forma gradual. Las mutaciones en el gen CHD7 pueden causar hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático normoósmico o síndrome de Kallmann, lo que dificulta la diferenciación entre estos trastornos. Disfunción hipotalámica adquirida Las anomalías hipotalámicas adquiridas son mucho más frecuentes que las deficiencias hereditarias. Más a menudo, la deficiencia de gonadotropinas ocasiona anovulación crónica que parece originarse de trastornos funcionales del hipotálamo o de centros encefálicos superiores. También conocida como “amenorrea hipotalámica”, este diagnóstico incluye tres categorías principales: trastornos de la alimentación, ejercicio excesivo y estrés. Desde un punto de vista teleológico, la amenorrea durante la inanición o el estrés extremo puede observarse como un mecanismo para evitar el embarazo al momento en el cual los recursos son subóptimos para crear un niño. Cada mujer parece tener su propio punto de ajuste hipotalámico o su propia sensibilidad a factores ambientales, por ejemplo, cada mujer tolera diferentes cantidades de estrés sin desarrollar amenorrea. Además de la amenorrea, estas afecciones están vinculadas con infertilidad y efectos cardiovasculares, óseos y psicológicos (Gordon, 2017; Shufelt, 2017). Trastornos de la alimentación La anorexia nerviosa y la bulimia, ambas descritas en el capítulo 14, pueden provocar amenorrea (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a). La disfunción hipotalámica es grave en la anorexia y puede afectar otros ejes hipotalámico­hipofisarios además del eje reproductivo. La amenorrea en la anorexia nerviosa puede preceder, seguir o aparecer de forma simultánea con la pérdida de peso. Además, incluso con el restablecimiento del peso normal, no todas las mujeres con anorexia recuperan la función menstrual normal. Las mujeres con inicio premenárquico de anorexia, en particular, se encuentran en riesgo alto de sufrir amenorrea prolongada (Dempfle, 2013). Amenorrea inducida por el ejercicio Ocurre con mayor frecuencia en mujeres cuyo régimen de ejercicios se asocia con pérdida significativa de grasa, incluidas aquellas que participan en actividades de ballet, gimnasia y carreras de larga distancia. En mujeres que continúan menstruando, los ciclos se caracterizan por su variabilidad en el intervalo del ciclo y su duración por disminución de la función ovulatoria (De Souza, 1998). La pubertad puede retrasarse en niñas que empezaron su entrenamiento antes de la menarca (Frisch, 1981). Downloaded 2024­10­4 5:2 P Your IP is 190.120.18.166 Conocer CAPÍTULO el vínculo entre ejercicio y salud reproductiva ha llevado al concepto de tríada de la mujer deportista, que consiste en disfunciónPage 17: Amenorrea, menstrual, 14 / 32 baja disponibilidad ©2024 McGraw Hill.deAllenergía Rightscon o sin trastornos Reserved. deUse Terms of la alimentación y baja Privacy Policy densidad Notice mineral ósea en individuos que realizan ejercicios extremos Accessibility (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). Dos simposios internacionales en este campo llevaron al desarrollo de estratificación del riesgo y recomendaciones para esta población (Ackerman, 2018; Joy, 2014).  Universidad Evangelica de El Salvador Ocurre con mayor frecuencia en mujeres cuyo régimen de ejercicios se asocia con pérdida significativa de grasa, incluidas aquellas que participan en Access Provided by: actividades de ballet, gimnasia y carreras de larga distancia. En mujeres que continúan menstruando, los ciclos se caracterizan por su variabilidad en el intervalo del ciclo y su duración por disminución de la función ovulatoria (De Souza, 1998). La pubertad puede retrasarse en niñas que empezaron su entrenamiento antes de la menarca (Frisch, 1981). Conocer el vínculo entre ejercicio y salud reproductiva ha llevado al concepto de tríada de la mujer deportista, que consiste en disfunción menstrual, baja disponibilidad de energía con o sin trastornos de la alimentación y baja densidad mineral ósea en individuos que realizan ejercicios extremos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). Dos simposios internacionales en este campo llevaron al desarrollo de estratificación del riesgo y recomendaciones para esta población (Ackerman, 2018; Joy, 2014). En 1970, Frisch y Revelle propusieron que una adolescente necesitaba lograr un peso corporal crítico para iniciar la menstruación (Frisch, 1970). Al inicio se postuló que esta masa era de casi 48 kg y más tarde se refinó hasta un índice de masa corporal (BMI, body mass index) mínimo que se acerca a lo normal, con un valor cercano a ≥19. Estudios posteriores sugieren que, aunque la grasa corporal y la función reproductiva muestran una clara correlación en ambos extremos del espectro de peso, el balance energético general predice mejor el inicio y mantenimiento de los ciclos menstruales (Billewicz, 1976; Gonzales, 1996; Kaplowitz, 2008); por ejemplo, muchas atletas de alto rendimiento recuperan la ciclicidad menstrual después de disminuir la intensidad del ejercicio antes de cualquier aumento de peso (Abraham, 1982). Cabe destacar que no se ha determinado el peso o el índice de masa corporal para predecir de manera confiable el inicio de la pubertad. Amenorrea inducida por estrés Se asocia con eventos vitales claramente traumáticos. No obstante, eventos vitales menos graves e incluso eventos positivos pueden relacionarse con estrés; por ejemplo, la amenorrea relacionada con estrés a menudo se asocia con situaciones como abandonar los estudios escolares, realizar un examen o la planificación de una boda. Fisiopatología de la amenorrea hipotalámica funcional Los trastornos de la alimentación, el ejercicio y el estrés pueden alterar la función menstrual a través de mecanismos que se superponen. Tal observación obedece en parte a que estos problemas a menudo ocurren en forma simultánea; por ejemplo, las mujeres con trastornos de la alimentación realizan con frecuencia ejercicio excesivo y se encuentran sin duda bajo estrés como un intento para controlar sus patrones de alimentación. En la figura 17–6 se ilustra un modelo simplificado para el desarrollo de amenorrea en estas pacientes. Un aspecto importante es que cada causa de la amenorrea hipotalámica funcional puede actuar por una o por todas estas vías. Además, en muchos casos, es probable que aquellos factores de los que se sabe afectan la función reproductiva actúen de forma indirecta sobre las neuronas GnRH a través de varios subtipos neuronales que tienen conexiones sinápticas con éstas. Es probable que el sistema neuronal de kisspeptina sea un mediador crítico entre el estado fisiológico y la secreción de GnRH, y se analiza en el capítulo 16 (Wahab, 2018). Figura 17–6. Diagrama que ilustra un modelo simplificado para el desarrollo de amenorrea en mujeres con trastornos de la alimentación, estrés excesivo o que realizan ejercicio intenso. CRH, hormona liberadora de corticotropina (corticotropin releasing hormone); FSH, hormona foliculoestimulante (follicle­ stimulating hormone); GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas (gonadotropin­releasing hormone); LH, hormona luteinizante (luteinizing hormone); NPY, neuropéptido Y (neuropeptide Y). Downloaded 2024­10­4 5:2 P Your IP is 190.120.18.166 CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 15 / 32 ©2024 McGraw El ejercicio Hill. All con se relaciona Rights Reserved. un aumento Terms en los of Use niveles Privacyendógenos de opioides Policy Notice Accessibility (β­endorfina), para producir la llamada “elevación” del corredor. Los opioides alteran la pulsatilidad de GnRH. Alteran aún más la reproducción a través de los efectos sobre la función ovárica, endometrial y miometrial (Böttcher, 2017). Diagrama que ilustra un modelo simplificado para el desarrollo de amenorrea en mujeres con trastornos de la alimentación, estrés excesivo o que Universidad Evangelica de El Salvador realizan ejercicio intenso. CRH, hormona liberadora de corticotropina (corticotropin releasing hormone); FSH, hormona foliculoestimulante (follicle­ Access Provided by: stimulating hormone); GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas (gonadotropin­releasing hormone); LH, hormona luteinizante (luteinizing hormone); NPY, neuropéptido Y (neuropeptide Y). El ejercicio se relaciona con un aumento en los niveles de opioides endógenos (β­endorfina), para producir la llamada “elevación” del corredor. Los opioides alteran la pulsatilidad de GnRH. Alteran aún más la reproducción a través de los efectos sobre la función ovárica, endometrial y miometrial (Böttcher, 2017). Como parte de la respuesta al estrés, estas alteraciones pueden ocasionar un elevado incremento en la liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotropin­releasing hormone) en el hipotálamo, lo que a su vez causa secreción de cortisol por las glándulas suprarrenales. La CRH altera el patrón de secreción pulsátil de GnRH, mientras que el cortisol actúa de forma directa o indirecta alterando la función neuronal de GnRH. Se piensa que los trastornos de la alimentación alteran la función ovulatoria a través de varios factores hormonales, lo que incluye la insulina, factor de crecimiento parecido a la insulina­1, cortisol, adiponectina, grelina y leptina (Misra, 2014). La leptina, identificada por primera vez en 1994, es una proteína de 167 aminoácidos codificada por el gen ob y se produce en el tejido adiposo blanco (Zhang, 1994). Se han identificado receptores de leptina en el sistema nervioso central y en una amplia variedad de tejidos periféricos. La leptina, que se produce principalmente en el tejido adiposo, proporciona un vínculo importante entre el equilibrio energético y la reproducción, aunque éste es sólo uno de varios mecanismos (Chou, 2014; Schneider, 2004). Se ha identificado a la leptina como “factor de saciedad” ya que la mutación del gen de leptina humana ocasiona obesidad mórbida, diabetes mellitus e hipogonadismo. Este trío de anomalías se corrige con éxito por medio del tratamiento con leptina humana recombinante (Licinio, 2004). Se ha encontrado que los pacientes con anorexia nerviosa tienen bajas concentraciones circulantes de leptina (Mantzoros, 1997). Se estableció la hipótesis de que la reducción en la producción de leptina por pérdida de peso podría ocasionar estimulación secundaria de neuropéptido Y, del cual se sabe estimula el apetito y altera la secreción pulsátil de GnRH. La leptina actúa sobre todo a través de varios neurotransmisores adicionales y neuropéptidos, lo que incluye las β­endorfinas y la hormona estimulante de melanocitos­α. Pseudociesis Aunque es un diagnóstico poco frecuente, debe considerarse en cualquier mujer con amenorrea y síntomas de embarazo pero con resultados negativos de este último. La pseudociesis ejemplifica la capacidad de la mente para controlar los procesos fisiológicos. En la bibliografía se han reportado más de 500 casos de pseudociesis en mujeres cuyas edades varían de 6 a 79 años; estas pacientes creen fervientemente que están embarazadas y muestran signos y síntomas de embarazo, incluida la amenorrea. La valoración endocrina de un número limitado de pacientes ha sugerido un patrón de trastornos hormonales que incluyen alteraciones en la frecuencia de los pulsos de LH con aumento de las concentraciones séricas de andrógenos, lo que puede explicar la amenorrea observada. El aumento de las concentraciones de prolactina sérica que se ha observado en un subgrupo de pacientes explica la galactorrea resultante. También parece haber disminución de la secreción nocturna de hormona de crecimiento (Tarin, 2013). Un vínculo común en estas pacientes es el antecedente de un duelo intenso, como un aborto reciente, una muerte infantil o esterilidad de larga duración. La pseudociesis Downloaded 2024­10­4 5:2 puede ser más P Your IP isfrecuente en países en vías de desarrollo, donde existe presión social para producir niños fuertes (Seeman, 190.120.18.166 2014). Suele 17: CAPÍTULO ser necesario Amenorrea, el tratamiento psiquiátrico para la terapia de la depresión asociada, que a menudo se exacerba cuando se le informa Page 16a la / 32 ©2024 McGraw paciente Hill. All que no está Rights Reserved. embarazada Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility (Whelan, 1990). Destrucción anatómica frecuencia de los pulsos de LH con aumento de las concentraciones séricas de andrógenos, lo que puede explicar la amenorrea observada. El aumento Universidad Evangelica de El Salvador de las concentraciones de prolactina sérica que se ha observado en un subgrupo de pacientes explica la galactorrea resultante. También parece haber Access Provided by: disminución de la secreción nocturna de hormona de crecimiento (Tarin, 2013). Un vínculo común en estas pacientes es el antecedente de un duelo intenso, como un aborto reciente, una muerte infantil o esterilidad de larga duración. La pseudociesis puede ser más frecuente en países en vías de desarrollo, donde existe presión social para producir niños fuertes (Seeman, 2014). Suele ser necesario el tratamiento psiquiátrico para la terapia de la depresión asociada, que a menudo se exacerba cuando se le informa a la paciente que no está embarazada (Whelan, 1990). Destrucción anatómica Cualquier proceso que cause destrucción del hipotálamo puede alterar la secreción de GnRH y ocasionar hipogonadismo hipogonadotrópico y amenorrea. Debido a la complejidad de los estímulos neurohormonales para las neuronas GnRH, no es necesario que las anomalías interactúen directamente con éstas neuronas, sino que pueden operar de forma indirecta y alterar así la actividad de las neuronas moduladoras. Los tumores que más a menudo se asocian con amenorrea incluyen craneofaringiomas, germinomas, tumores del seno endodérmico, granuloma eosinofílico (síndrome de Hand­Schuller­Christian), gliomas y lesiones metastásicas. El más habitual de estos tumores, los craneofaringiomas, se ubican en la región supraciliar y con frecuencia se manifiestan con cefalea y cambios visuales. La alteración de la secreción de GnRH puede aparecer después de traumatismos, radiación, infecciones como tuberculosis o enfermedades infiltrativas como sarcoidosis. Trastornos adenohipofisarios La adenohipófisis está formada por células gonadotrofas (células productoras de leche y FSH), lactotrofas (prolactina), tirotrofas (hormona estimulante del tiroides) y somatotrofas (hormona del crecimiento) (capítulo 16, Endocrinología de la reproducción, Hormonas adenohipofisarias). Aunque varios trastornos afectan directamente las células gonadotrofas, muchas causas de amenorrea de origen hipofisario pueden aparecer después de anomalías en otros tipos celulares de la adenohipófisis, lo que a su vez altera la función de las células gonadotrofas. Anomalías hereditarias La comprensión de los mecanismos genéticos que regulan el desarrollo y función hipofisarias normales avanza con rapidez. En primer lugar, se han descrito grupos de pacientes con deficiencia combinada de hormona hipofisaria con defectos de la porción central de la cara o neurológicos (o ambos) por trastornos de la fusión en la línea media. Este síndrome se conoce como displasia septoóptica. Muchos de estos pacientes portan mutaciones en el gen PROP1 (Cadman, 2007). En segundo lugar, se han identificado mutaciones génicas que codifican las subunidades β de LH o FSH o del receptor de GnRH como causas poco frecuentes de hipogonadismo hipogonadotrópico. Por último, las mutaciones en los genes que codifican los receptores hormonales nucleares SF­1 y DAX1 (NR0B1), así como los genes que codifican el receptor 54 acoplado a proteína G (GPR54) para kispeptina 1, se asocian con disfunción hipotalámica hipofisaria (Matthews, 1993; Pallais, 2006; Seminara, 2006; Weiss, 1992). Disfunción hipofisaria adquirida La mayor parte de las disfunciones hipofisarias ocurren después de la menarca y por tanto se manifiestan con desarrollo puberal normal seguido de amenorrea secundaria. No obstante, en casos poco frecuentes, estos trastornos pueden iniciar antes de la pubertad, lo que ocasiona pubertad tardía y amenorrea primaria (Howlett, 1989). Los adenomas hipofisarios son la causa más frecuente de disfunción hipofisaria adquirida (capítulo 16, Endocrinología de la reproducción, Adenomas hipofisarios) (Molitch, 2017), estos adenomas secretan prolactina más a menudo, aunque la secreción excesiva de cualquier hormona derivada de la hipófisis puede ocasionar amenorrea. Las concentraciones séricas elevadas de prolactina (> 100 ng/mL) casi siempre se deben a masas hipofisarias. El incremento de las concentraciones séricas de prolactina se encuentra hasta en 10% de las mujeres con amenorrea y en más de 50% de las mujeres con amenorrea y galactorrea con aumento de las concentraciones de prolactina (el cual se conoce como “síndrome de galactorrea­amenorrea”). Desde el punto de vista mecánico, la dopamina se libera en el hipotálamo y actúa sobre la adenohipófisis. La dopamina es el regulador primario de la biosíntesis de prolactina y la secreción desempeña una función inhibidora. Así, el incremento de la retroalimentación negativa por las concentraciones de prolactina sobre el hipotálamo se asocia con ascenso reflejo en la producción central de dopamina con disminución de las concentraciones de prolactina; este incremento en las concentraciones de dopamina central altera la función neuronal de GnRH. Los tumores hipofisarios pueden alterar de manera indirecta la función de las células gonadotrofas por efecto de masa. En primer lugar, el crecimiento tumoral puede comprimir las células gonadotrofas vecinas. En segundo lugar, el daño al tallo hipofisario llega a alterar la vía de la dopamina para inhibir la secreción de prolactina. En este último caso, el incremento resultante en las concentraciones de prolactina ocasiona elevación de la dopamina central que se piensa interfiere con la función menstrual a través de los mismos mecanismos descritos en el párrafo previo. Downloaded 2024­10­4 5:2 P Your IP is 190.120.18.166 CAPÍTULO Como ocurre17:en Amenorrea, Page cirugía el hipotálamo, la función hipofisaria también disminuye si hay inflamación, enfermedades infiltrativas, lesiones metastásicas, 17 / 32 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility o radioterapia (Dahan, 2017). Aunque es un trastorno poco frecuente, la hipofisitis linfocítica puerperal puede ser una causa de insuficiencia hipofisaria. Las enfermedades infiltrativas incluyen sarcoidosis y hemocromatosis. concentraciones de prolactina; este incremento en las concentraciones de dopamina central altera la función neuronal de GnRH. Universidad Evangelica de El Salvador Los tumores hipofisarios pueden alterar de manera indirecta la función de las células gonadotrofas por efecto Access de masa. Enby:primer lugar, el Provided crecimiento tumoral puede comprimir las células gonadotrofas vecinas. En segundo lugar, el daño al tallo hipofisario llega a alterar la vía de la dopamina para inhibir la secreción de prolactina. En este último caso, el incremento resultante en las concentraciones de prolactina ocasiona elevación de la dopamina central que se piensa interfiere con la función menstrual a través de los mismos mecanismos descritos en el párrafo previo. Como ocurre en el hipotálamo, la función hipofisaria también disminuye si hay inflamación, enfermedades infiltrativas, lesiones metastásicas, cirugía o radioterapia (Dahan, 2017). Aunque es un trastorno poco frecuente, la hipofisitis linfocítica puerperal puede ser una causa de insuficiencia hipofisaria. Las enfermedades infiltrativas incluyen sarcoidosis y hemocromatosis. El término síndrome de Sheehan hace referencia al panhipopituitarismo; por lo general ocurre después de una hemorragia puerperal masiva y se acompaña de hipotensión. La hipotensión intensa y súbita ocasiona isquemia y necrosis hipofisarias (Kelestimur, 2003). Los pacientes con la forma más grave de la enfermedad desarrollan estado de choque por apoplejía hipofisaria, la cual se caracteriza por cefalea de inicio súbito, náuseas, déficits visuales y disfunción hormonal por hemorragia aguda o infarto hipofisario. En las formas menos graves, la pérdida de actividad en la hipófisis ocasiona anovulación y amenorrea subsiguiente. El daño a otros tipos celulares hipofisarios específicos causa incapacidad para lactar, pérdida de vello sexual y axilar, y síntomas de hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal. Los tipos de células hipofisarias son sensibles al daño diferencial, por esta razón, es más frecuente la deficiencia de prolactina, seguida de la pérdida de la liberación de gonadotropinas y de hormona del crecimiento, pérdida de producción de ACTH y, menos a menudo, disminución de la secreción de hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid­stimulating hormone) (Veldhuis, 1980). Otras causas de hipogonadismo hipogonadotrópico Ocurre amenorrea hipogonadotrópica en varias enfermedades crónicas, lo que incluye la nefropatía en etapa terminal, enfermedades hepáticas, cánceres, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y síndromes de malabsorción. No hay una comprensión plena de los mecanismos por los cuales estos trastornos ocasionan disfunción menstrual. La nefropatía en etapa terminal se asocia con incremento de las concentraciones séricas de prolactina y alteración de las concentraciones de leptina, y ambos factores pueden alterar la secreción pulsátil normal de GnRH (Ghazizadeh, 2007). En pacientes con hepatopatía crónica no alcohólica, se desconoce la causa de las bajas concentraciones de gonadotropina y se ha observado sólo en un subgrupo de aquellas con amenorrea (Cundy, 1991). Las enfermedades crónicas provocan amenorrea a través de mecanismos comunes como estrés y deficiencias nutricionales; por ejemplo, las pacientes con malabsorción por enfermedad celiaca pueden tener retraso en la menarca, amenorrea secundaria y menopausia temprana, que ha sido atribuida a deficiencias en oligoelementos como zinc y selenio, los cuales son necesarios para la biosíntesis y secreción normal de gonadotropinas (Walker, 2019). AMENORREA EUGONADOTRÓPICA Varios trastornos que producen amenorrea no se asocian con concentraciones anormalmente elevadas de gonadotropinas, al menos medidas en un solo punto en el tiempo, como se realiza en el entorno clínico. Aun así, es probable que la amplitud y frecuencia de los pulsos de gonadotropinas se encuentren alterados en estas pacientes. Como consecuencia, la secreción crónica, sostenida de esteroides sexuales interfiere con la retroalimentación normal entre el ovario y el eje hipotalámico­hipofisario. La maduración normal de los ovocitos y la ovulación se ven alteradas y no ocurre la menstruación. Como las concentraciones de gonadotropinas son relativamente normales, estas pacientes secretan estrógenos y, por tanto, puede decirse que tienen una anovulación crónica con presencia de estrógenos. Esto contrasta con las pacientes con insuficiencia ovárica o con insuficiencia hipotalámico­ hipofisaria, en las cuales los estrógenos se encuentran muy bajos o ausentes. Dicha diferenciación es útil durante la valoración y tratamiento de estas pacientes. Síndrome de ovarios poliquísticos Es, sin duda, la causa más frecuente de anovulación crónica con presencia de estrógenos y el tema se revisa por completo en el capítulo 18 (Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo, Síndrome de ovarios poliquísticos). Las pacientes con este síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS, polycystic ovarian syndrome) tienen diversas presentaciones menstruales. En primer lugar, quizá ocurra amenorrea completa después de la anovulación, sin ovulación, hay ausencia de progesterona y esto favorece la menstruación. En algunas mujeres con este síndrome, la amenorrea se atribuye a los andrógenos, que se elevan en estas pacientes y causan atrofia del endometrio. También es posible que ocurran hemorragias menstruales o intermenstruales intensas por la estimulación sin oposición de los estrógenos sobre el endometrio. En este endometrio inestable, de fase proliferativa, engrosado, el desprendimiento episódico del estroma ocasiona hemorragias irregulares. Los vasos quizá sufran dilatación anormal en un endometrio con anovulación y la hemorragia tal vez sea intensa. Por último, las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos en ocasiones experimentan ciclos ovulatorios ocasionales y llega a ocurrir menstruación normal por supresión hormonal o embarazo. Downloaded 2024­10­4 5:2 P Your IP is 190.120.18.166 CAPÍTULO 17: Amenorrea, Page 18 / 32 Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Esta alteración simula estrechamente la presentación del síndrome de ovarios poliquísticos con hiperandrogenismo y ciclos menstruales irregulares. anovulación, sin ovulación, hay ausencia de progesterona y esto favorece la menstruación. En algunas mujeres con este síndrome, la amenorrea se Universidad atribuye a los andrógenos, que se elevan en estas pacientes y causan atrofia del endometrio. También es posible Evangelica que ocurran de El Salvador hemorragias menstruales o intermenstruales intensas por la estimulación sin oposición de los estrógenos sobre el endometrio. AccessEn este by: Provided endometrio inestable, de fase proliferativa, engrosado, el desprendimiento episódico del estroma ocasiona hemorragias irregulares. Los vasos quizá sufran dilatación anormal en un endometrio con anovulación y la hemorragia tal vez sea intensa. Por último, las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos en ocasiones experimentan ciclos ovulatorios ocasionales y llega a ocurrir menstruación normal por supresión hormonal o embarazo. Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica Esta alteración simula estrechamente la presentación del síndrome de ovarios poliquísticos con hiperandrogenismo y ciclos menstruales irregulares. Más a menudo, la hiperplasia suprarrenal congénita (CAH, congenital adrenal hyperplasia) no clásica, también conocida como hiperplasia suprarrenal congénita de inicio en la edad adulta o hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío, se debe a una mutación en el gen CYP21A2, que codifica la enzima 21­hidroxilasa. Con una mutación leve, las pacientes cursan asintomáticas hasta la adrenarca, tiempo en el cual se requiere incremento en la esteroidogénesis suprarrenal. Las pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita son incapaces de convertir un porcentaje adecuado de progesterona a cortisol y aldosterona, y ello incrementa la producción de andrógenos (figura 16–5). Como en el síndrome de ovarios poliquísticos, las concentraciones elevadas de andrógenos disminuyen la maduración del ovocito, lo que ocasiona anovulación y amenorrea. Tumor ovárico Aunque es poco frecuente, la anovulación crónica con presencia de estrógenos también puede observarse en tumores ováricos productores ya sea de estrógenos o de andrógenos. Como se menciona en el capítulo 36 (Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales, Tumores ováricos del estroma de los cordones sexuales), los ejemplos incluyen tumores de células de la granulosa, tumores de células de la teca y otros tumores del cordón­estroma sexuales (Pectasides, 2008; Thomas, 2012). Hiperprolactinemia e hipotiroidismo Aunque, como ya se describió, la hiperprolactinemia puede causar hipogonadismo hipogonadotrópico, muchas mujeres con hiperprolactinemia muestran concentraciones relativamente normales de gonadotropinas; sin embargo, como grupo, las concentraciones de estrógenos pueden estar ligeramente disminuidas. Además de los adenomas hipofisarios, otras circunstancias incrementan de manera significativa las concentraciones de prolactina. En primer lugar, muchos fármacos y hierbas se asocian con hiperprolactinemia, galactorrea y alteración del ciclo menstrual (cuadro 13–2). Una causa frecuente son los fármacos del grupo de los antipsicóticos. En segundo lugar, el hipotiroidismo primario es la causa más frecuente de la elevación en las concentraciones de prolactina. Un ejemplo es la tiroiditis de Hashimoto. En este trastorno, la disminución de las concentraciones de hormona tiroidea circulante ocasiona un incremento compensador en la secreción de hormona liberadora de tirotropina hipotalámica (TRH, hypothalamic thyrotropin­releasing hormone), la que estimula las células tirotrofas a hipofisarias para producir TSH. Además, la TRH también se une a las células lactotrofas hipofisarias, lo que incrementa la secreción de prolactina. Se trata de un vínculo estrec