Cáncer Colorrectal (CCR) PDF

CÁNCER COLORRECTAL (CCR) Importante causa de morbi-mortalidad, es el 4° Cá que más se diagnóstica por primera vez, 9% en hombres de Cá nuevo y 8% en mujeres. Representa a más de la mitad de todos los cánceres GI en EE. UU. y es la principal causa de mortalidad relacionada con el tubo digestivo. Se...

CÁNCER COLORRECTAL (CCR) Importante causa de morbi-mortalidad, es el 4° Cá que más se diagnóstica por primera vez, 9% en hombres de Cá nuevo y 8% en mujeres. Representa a más de la mitad de todos los cánceres GI en EE. UU. y es la principal causa de mortalidad relacionada con el tubo digestivo. Según Sleisenger: 1 de cada 21 varones y 1 de cada 23 mujeres desarrollará CCR a lo largo de su vida, y el riesgo de por vida de morir debido a un CCR es del 2,5% Según la American Cancer Society es el tercer cáncer que se diagnostica con más frecuencia tanto en los hombres como en las mujeres en los Estados Unidos. Presenta una probabilidad de 1 en 23 entre los hombres, y de 1 en 25 entre las mujeres. EPIDEMIOLOGÍA Su frecuencia varía notablemente entre las diferentes poblaciones, tiene mayor incidencia en Norteamérica, Europa, Australia y Nueva Zelanda, y menor en Asia central meridional y regiones occidentales de África. Su incidencia también es diferente dentro de los países dependiendo de la región y la población, según los factores predisponentes. La incidencia del Cá de colon (> variación geográfica) y de recto en general son paralelas. En las áreas de alto riesgo, como Norteamérica, la proporción entre el cáncer de colon y el rectal es alta (≥2:1). La incidencia y las tasas de mortalidad en la población latinoamericana de EE. UU. son ligeramente más bajas. El riesgo de CCR aumenta rápidamente en poblaciones que migran desde áreas de bajo riesgo a zonas de alto riesgo, un patrón que se demuestra claramente en los migrantes japoneses a EE. UU. o europeos que emigraron a Australia después de la Segunda Guerra Mundial. Los estudios de las tendencias temporales de la localización del cáncer de intestino grueso demuestran que, en ambos sexos, ha aumentado la incidencia global de los cánceres de ciego, colon ascendente y colon sigmoide, mientras que ha disminuido la del cáncer rectal. No obstante, se ha producido un aumento notable del cáncer rectal en personas más jóvenes. En la actualidad, casi un tercio de los cánceres rectales se diagnostican en personas menores de 55 años. Actualmente, la prevalencia del CCR en EE. UU. es máxima en el recto, seguido del ciego y el colon ascendente, el colon sigmoide, el colon transverso y, por último, el colon descendente. ETIOLOGÍA Existe una sólida evidencia epidemiológica y preclínica de la relación entre la dieta, el estilo de vida y el CCR. PONER TABLA 127.1 Sin embargo, es difícil estimar el impacto de un factor dietético en concreto, dada la compleja interacción de numerosos alimentos y nutrientes en la dieta. En general, una dieta nutritiva se asocia a un menor riesgo de CCR  - GRASA, ÁCIDOS BILIARES Y BACTERIAS Dietas con grandes porcentajes de grasa (40-45% de ingesta total) predisponen a CCR, especialmente del colon descendente y sigmoide y en menor grado de recto. La obesidad es un factor predisponente. Hay estudios que dicen que no hay evidencias claras de la asociación entre la grasa de la dieta y el CCR. Existe asociación fuerte del consumo de grasa saturada y el CCR. El consumo de omega 3 y la realización de actividad fisica se han asociado a un menor riesgo de CCR. → La grasa en la dieta incrementa la síntesis de colesterol y ácidos biliares en el hígado, lo que eleva sus niveles en el colon. Las bacterias intestinales convierten estos compuestos en ácidos biliares secundarios y otros metabolitos potencialmente tóxicos, aumentando así su excreción en las heces. Aunque los ácidos biliares secundarios no son carcinógenos primarios, sí actúan como potentes promotores de la carcinogénesis en el colon según estudios en modelos animales. Además los ácidos biliares inducen la liberación de araquidonato y la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas en la mucosa, que pueden aumentar la proliferación celular. → Se cree que los ácidos biliares y grasos libres dañan la mucosa del colon y aumentan la actividad proliferativa de su epitelio por medio de la ornitina descarboxilasa (Ca disminuye su act, se da en px con edad avanzada y pólipos adenomatosos) y la proteína cinasa C. Las alteraciones de la mucina MUC2 son una característica frecuente de la neoplasia del colon, y se asocian a la progresión tumoral en el colon. → Algunos ácidos grasos pueden promover la carcinogénesis alterando la fluidez de la membrana después de incorporarse a la membrana plasmática con ayuda de enzimas bacterianas. → Las variantes de los genes de la adiponectina y del receptor de adiponectina se han relacionado con diferencias en el riesgo de CCR. → La «disbiosis» microbiana puede ser una etiología del CCR por el uso de antibióticos, ingesta de fibra dietética. Numerosas bacterias implicadas en la carcinogénesis colorrectal comparten su capacidad común para potenciar vías de señalización proinflamatorias que normalmente están mutadas o expresadas en el CCR. → El microbioma puede modular el funcionamiento de la respuesta inmunitaria del huésped y promover una inflamación crónica de bajo grado en el intestino. La inflamación puede crear un entorno que apoya la carcinogénesis a través de sus efectos sobre la microbiota. → Las biopelículas bacterianas alteran la función del huésped y de los microbios en el CCR. Estas biopelículas en el CCR (y en EII) se observan gruesas y continuas. Povocado comun por Fusobacterium nucleatum,Streptococcus gallolyticus (llamado antiguamente S. bovis), Clostridium septicum y Helicobacter pylori, VPH y el virus JC24.  - FIBRA La fibra dietética protege contra el desarrollo del cáncer de colon, no se sabe exactamente el porqué. En especial cereales integrales y alimentos vegetales que tienen fibra dietética. Dietas ricas en verduras, frutas y cereales integrales se asocian a una disminución del riesgo de CCR. P/e el salvado ejerce su función protectora aumentando el volumen de las heces, diluyendo así los carcinógenos y los promotores de la carcinogénesis, aumentando su eliminación y minimizando el contacto con la mucosa al reducir la duración del tránsito intestinal. También reduce la concentración de ácidos biliares secundarios fecales y de mutágenos fecales en sujetos sanos. - CARCINÓGENOS Y MUTÁGENOS FECALES, VITAMINAS Y MICRONUTRIENTES La actividad mutágena en las heces de personas con alto riesgo de cáncer colorrectal (CCR) sugiere que carcinógenos genotóxicos específicos pueden estar implicados en su desarrollo. Se ha encontrado una asociación entre el consumo de carne roja y un mayor riesgo de CCR, por lo que es considerada como "probable carcinógeno para los seres humanos". Un metaanálisis indica que consumir 100 g diarios de carne roja o 50 g de carne procesada aumenta el riesgo de CCR en un 15-20%. Los métodos de cocción como el asado y la fritura generan compuestos mutágenos como aminas heterocíclicas e hidrocarburos aromáticos policíclicos. El grupo hemo en la carne roja puede catalizar la formación de nitrosaminas y producir radicales libres que dañan el ADN. Además, el consumo excesivo de alcohol (más de dos a tres bebidas diarias) también incrementa el riesgo de CCR. Aunque algunos alimentos ricos en caroteno (vit A) y vitamina C se han propuesto como antioxidantes para la quimioprevención, no hay evidencia concluyente en estudios prospectivos. Las verduras crucíferas y micronutrientes (selenio y ácido fólico) son áreas de investigación para prevención del CCR. - CALCIO Y VITAMINA D Se sugiere que la ingesta de calcio puede tener un efecto protector contra el cáncer colorrectal (CCR), afectando varios procesos biológicos como la regulación del ciclo celular y la diferenciación celular. Aunque no todos los estudios han demostrado de manera uniforme que el aumento del calcio reduce la incidencia de adenomas y carcinomas, hay una tendencia observada en investigaciones que indican una relación inversa entre la ingesta de calcio y el riesgo de CCR. El calcio puede unirse a ácidos grasos y biliares en el intestino, formando compuestos insolubles que no estimulan la proliferación epitelial y pueden aumentar la excreción fecal de estos compuestos. Además, se ha observado que el calcio puede normalizar la distribución de células proliferantes en el colon sin afectar necesariamente la tasa de proliferación. El calcio aumenta la excreción fecal de fosfato y ácidos biliares y modifica la cantidad de ácidos biliares en la bilis. Por otro lado, la vitamina D y sus metabolitos regulan la proliferación, diferenciación y apoptosis, y han demostrado efectos en colonocitos tanto sanos como malignos pues regulan la homeóstasis mineral y la transcripción genética. Un aumento en los niveles de vitamina D3 circulante se ha asociado con un menor riesgo de CCR (mujeres> hombres). La efectividad puede variar según el genotipo del receptor de vitamina D. No obstante, la capacidad de los suplementos de vitamina D3 para reducir el riesgo de un adenoma avanzado varía en función del genotipo del receptor de la vitamina D36. - ÁCIDO ARAQUIDÓNICO, EICOSANOIDES Y COX2 Los estudios han mostrado que el uso regular de AAS y otros AINE puede reducir la mortalidad relacionada con el CCR en un 40-50%. Aunque el mecanismo exacto de esta protección no está completamente claro, se relaciona con la alteración en la síntesis de metabolitos del ácido araquidónico, como prostaglandinas y eicosanoides, que influyen en la adhesión, crecimiento y diferenciación celular. La COX-1 y COX-2 son las principales enzimas involucradas en la producción de prostaglandinas. Mientras que COX-1 está presente en la mayoría de los tejidos y participa en funciones fisiológicas normales, COX-2 se induce en respuesta a factores proinflamatorios y se sobreexpresa en la mayoría de los casos de CCR. La inhibición de COX-2 se ha asociado con la supresión de la carcinogénesis en diferentes etapas, incluyendo la poliposis adenomatosa familiar. Se ha propuesto que los AINE pueden reducir la formación de tumores al inhibir la proliferación celular mediada por prostaglandinas y fomentar la apoptosis, ya que la sobreexpresión de COX-2 está relacionada con una disminución de la apoptosis. Además, los AINE podrían inducir apoptosis al aumentar el ácido araquidónico, que promueve la conversión de esfingomielina en ceramida. Los mecanismos adicionales por los cuales la inhibición de COX-2 puede influir en la formación de tumores incluyen cambios en la adhesión celular, la inhibición de la angiogénesis y la reducción de la activación carcinógena. En modelos animales de poliposis adenomatosa familiar (PAF), el tratamiento con inhibidores de COX-2 mostró una reducción significativa en el tamaño y número de pólipos. La COX (o prostaglandina-endoperóxido sintasa) oxida el ácido araquidónico a prostaglandina G2, reduce la prostaglandina G2 a prostaglandina H2 y es la enzima clave responsable de la producción de prostaglandinas y otros eicosanoides. Existen dos isoformas de COX: COX-1 y COX-2. La COX-1, la forma constitutiva de la enzima, está presente en la mayoría de los tejidos y participa en la producción fisiológica de prostaglandinas para mantener la homeostasis normal. La COX-2 es inducida por citocinas, mitógenos y factores de crecimiento, y su concentración aumenta en el CCR murino y humano. - QUIMIOPREVENCIÓN La quimioprevención se refiere al uso de fármacos naturales o sintéticos para invertir, suprimir o prevenir la progresión o recidiva del cáncer; es una piedra angular de la prevención primaria. Los datos sobre la quimioprevención del CCR provienen de investigaciones en animales, estudios epidemiológicos, estudios de casos y controles, y ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Biomarcadores y Focos de Criptas Aberrantes (FCA): estudia la quimioprevención del CCR, con énfasis en los FCA del colon. Estos se identifican a través de técnicas como la cromoendoscopia y pueden ser precursores de adenomas. Son una Agrupación de glándulas anormales en forma de tubo en el revestimiento del colon y el recto. Los focos de cripta aberrantes se forman antes que los pólipos colorrectales y son uno de los cambios más tempranos que se pueden observar en el colon y que pueden conducir a un cáncer. Sin embargo, su relevancia en humanos es aún incierta. Dieta y Suplementos: en todos aún no se sabe del todo 1. Fibra Dietética: Los estudios sobre dietas ricas en fibra y bajos en grasas muestran R= mixtos. 2. Calcio y Vitamina D: este combo puede reducir la recidiva de adenomas. 3. Ácido Fólico: Aunque dietas ricas en folato están asociadas con una menor incidencia de CCR, algunos ECA sugirieron un posible aumento del riesgo. 4. Hormonas: El tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres ha mostrado un efecto protector contra el CCR, posiblemente a través de la disminución de ciertos factores de crecimiento. Uso de Ácido Acetilsalicílico y AINE: uso regular de ácido acetilsalicílico y AINE puede reducir el riesgo de adenomas y cáncer colorrectal en un 40-50%. La efectividad depende de la duración del uso y de la dosis. Además, se ha identificado que su uso a largo plazo puede reducir la mortalidad asociada al CCR. Inhibidores Selectivos de COX-2: Los estudios sobre inhibidores selectivos de COX-2, como celecoxib y rofecoxib, han demostrado reducciones significativas en la formación de adenomas en pacientes con antecedentes de adenomas esporádicos. Sin embargo, estos medicamentos también están asociados con riesgos cardiovasculares. Ácidos Grasos Omega-3: Las dietas ricas en ácidos grasos omega-3, provenientes principalmente de pescado azul, han mostrado propiedades protectoras frente al CCR. Recientes ensayos han indicado que el ácido eicosapentaenoico puede tener un efecto quimiopreventivo significativo. Otras Sustancias en Estudio: Inhibidores de la ornitina descarboxilasa, Ácido biliar ursodiol, Estatinas, Curcumina BIOLOGÍA Los carcinógenos que se introducen en el intestino actúan junto a otros factores luminales (p. ej., ácidos biliares y otros promotores tumorales y el microbioma) para afectar a las células epiteliales del colon. La carcinogénesis es un proceso en varias fases: PROLIFEREACIÓN CELULAR ANORMAL: característica clave de las neoplasias, afectando la respuesta de las células a los carcinógenos. En un colon sano, la síntesis de ADN y la división celular ocurren principalmente en las regiones inferior y media de las criptas. A medida que las células  migran hacia arriba, su capacidad de proliferación disminuye, convirtiéndose en células diferenciadas en la parte superior de las criptas. Este proceso se altera en las lesiones neoplásicas. Características de la Proliferación Anormal 1. Aumento de la Actividad Proliferativa desordenada: individuos con riesgo de cáncer, con poliposis adenomatosa familiar (PAF) o cáncer de colon sin poliposis hereditaria. Población de bajo riesgo la actividad proliferativa es relativamente baja. 2. Renovación Epitelial: las células epiteliales no suprimen la síntesis de ADN durante la renovación, lo que puede contribuir a la carcinogénesis. Alteraciones Genéticas y Epigenéticas La acumulación de mutaciones y alteraciones epigenéticas es fundamental en el desarrollo del CCR pues alteran el ciclo celular: 1. Mutaciones en la Línea Germinal: predisponentes p/e en PAF 2. Mutaciones Somáticas: adquiridas p/e interacciones con factores ambientales CÁNCER COLORRECTAL FAMILIAR Predisposición Genética en CCR: papel significativo, las personas con CCR familiar nacen con un genoma alterado, y el entorno puede contribuir con otros acontecimientos genotóxicos, se clasifica en: hereditarios (o familiares 15-20%) y no hereditarios (esporádicos). Sin embargo, es más preciso reconocer que todos los cánceres presentan componentes genéticos que pueden ser heredados o adquiridos en diferentes grados. Síndromes Hereditarios: 1. Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF): autosómica dominante. Caracterizada por presencia de cientos a miles de adenomas colónicos, con un alto riesgo de desarrollar cáncer de colon en la adultez si no se realiza una colectomía. Representa menos del 1% de todos los casos de CCR. 2. Síndrome de Lynch: conocido como CCR no poliposo hereditario. Los adenomas tienden a localizarse en el colon proximal y suelen desarrollarse a una edad más temprana que en la población general. Representa con el 2-3% de los adenocarcinomas colónicos. Resulta de mutaciones en genes responsables de la reparación de errores del ADN (RE), como hMSH2 y hMLH1. Los tumores asociados presentan inestabilidad de microsatélites (MSI). [criterios de ámsterdam y directrices de bethesda] Las familias con síndrome de Lynch incluyen miembros cuyo cáncer hereditario se limita al colon y familias cuyos miembros también son propensos a cáncer del aparato genital femenino (cáncer de endometrio y de ovario) y de otras localizaciones (fig. 127.11). Otros Síndromes y Consideraciones: Peutz-Jeghers y la poliposis juvenil (síndromes sin poliposis intestinal no adenomatosos) FACTORES PREDISPONENTES EDAD: El riesgo de desarrollar CCR aumenta significativamente después de los 40 años, el 90% de los casos diagnosticados aparecen en personas de 50 años o más. A los 50 años, la probabilidad de tener CCR es de aproximadamente el 5%. Sin embargo, hay casos esporádicos en personas jóvenes, especialmente aquellas con antecedentes familiares de neoplasias colorrectales. Recientemente, ha habido un aumento en la incidencia de CCR en individuos jóvenes, particularmente en el recto y diagnosticados en etapas más avanzadas de la enfermedad debido a una menor sospecha de cáncer y un acceso limitado a la atención médica. ADENOMA Y CARCINOMA PREVIOS ✓ Adenoma: la mayoría de CCR se originan de adenomas previos. El riesgo de desarrollar CCR aumenta con el número y el tamaño de los adenomas, siendo especialmente relevante en los síndromes de poliposis familiar. A medida que los adenomas crecen, se vuelven más displásicos y pueden evolucionar hacia carcinomas (malignos) in situ o invasivos. Aunque los pólipos adenomatosos son comunes, especialmente en personas mayores de 50 años, la conversión de adenoma a carcinoma es relativamente baja. Sin embargo, este riesgo varía: los adenomas avanzados (más de 1 cm, con estructura vellosa o displasia grave) presentan tasas de conversión significativamente mayores, con un 3% para adenomas grandes, un 17% para componentes vellosos y un 37% para displasia grave. ✓ Carcinoma: existe un aumento significativo en el riesgo de desarrollar carcinomas sincrónicos 0.7- 7.6% (cánceres que ocurren al mismo tiempo) y metacrónicos 1.1-4.7% (cánceres que aparecen posteriormente). ▪ Sincrónicos: a menudo se encuentran en diferentes partes del colon, generalmente uno en el colon proximal y otro en el distal. En algunos casos, pueden localizarse en el mismo segmento. La invasividad de cada carcinoma suele variar, y el pronóstico general se basa en la lesión más avanzada. Tasas de supervivencia a cinco años ▪ Metacrónicos: aunque el intervalo entre la aparición del cáncer inicial y el segundo puede ser largo (hasta 23 años), alrededor del 50% se presenta entre 5 y 7 años después del primer cáncer, generalmente en localizaciones distintas al inicial. ANTECEDENTES FAMILIARES: factor de riesgo independiente importante para CCR. 15-20% de los CCR aparecen en personas que tienen al menos un pariente de primer grado con la enfermedad. El riesgo de CCR en familiares de primer grado de pacientes con CCR esporádico es 2-3 veces mayor. El riesgo es mayor cuando aparece un adenoma o un carcinoma en un familiar a una edad temprana o cuando más de un familiar ha tenido carcinoma.  ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL: los pacientes presentan un riesgo elevado de desarrollar adenocarcinoma de colon. La displasia, que puede ser un precursor del carcinoma, se observa en la mucosa afectada por EII. Esta puede clasificarse en grados, y la presencia de displasia de alto grado está asociada con un mayor riesgo de carcinoma. La vigilancia mediante colonoscopias regulares y biopsias es esencial para identificar displasia y prevenir el desarrollo de cáncer. ✓ CU tenía un mal pronóstico, los estudios recientes no han demostrado diferencias significativas en la supervivencia en comparación con CCR esporádicos. ✓ enfermedad de Crohn: displasia relacionada con la duración de la enfermedad y cambios morfológicos en segmentos afectados. ANATOMÍA PATOLÓGICA ANATOMÍA PATOLÓGICA MACROSCÓPICA - carcinomas del colon proximal (ciego y el colon ascendente): grandes y voluminosos, con frecuencia crecen más deprisa que su vascularización y experimentan necrosis; fig. 127.15); sin embargo, esta configuración polipoidea también puede encontrarse en otros lugares del colon y el recto. - colon más distal y recto: los tumores suelen afectar a una circunferencia del intestino mayor y producen constricción anular o aspecto «en servilletero» (fig. 127.16). El estroma fibroso de estos tumores es responsable de la constricción y el estrechamiento de la luz del colon, mientras que su crecimiento anular se debe a la disposición circular de los vasos linfáticos del colon. Se pueden ulcerar y tienen un aspecto más plano, con extensión predominantemente intramural (fig. 127.17), que es más frecuente en el contexto de la EII. EVOLUCIÓN NATURAL Y ESTADIFICACIÓN Los CCR comienzan como lesiones epiteliales intramucosas y, por lo general se originan en pólipos adenomatosos o glándulas. Cuando crecen, se vuelven invasivos, penetran en la muscular de la mucosa del intestino e invaden los conductos linfáticos y vasculares hasta afectar a los ganglios linfáticos regionales, las estructuras adyacentes y sitios distantes. Aunque los CCR crecen a velocidades variables, suelen tener largos periodos de crecimiento silente antes de producir síntomas intestinales. La secuenciación comparativa de la lesión utilizando técnicas moleculares modernas + observación clínica, indica que un gran tumor benigno puede tardar aproximadamente 17 años en evolucionar a cáncer avanzado, pero las células del interior del cáncer tardan menos de 2 años en adquirir la capacidad metastásica. Los patrones de diseminación dependen de la anatomía del segmento intestinal concreto, así como de su vascularización linfática y sanguínea.  Los cánceres del recto avanzan localmente a través de la penetración progresiva en la pared intestinal. La extensión del tumor primario intramural y paralela al eje longitudinal del intestino suele ser limitada y la diseminación linfática y hematógena es inusual antes de la penetración en la muscular de la mucosa. La ecografía transrectal o la RM son útiles para estadificar la profundidad de los cánceres rectales. Debido a la irrigación sanguínea dual del tercio inferior del recto, los tumores que se originan desde esta región pueden producir metástasis por vía hematógena a través de la vena hemorroidal superior y el sistema porta hasta el hígado o a través de la vena hemorroidal media y la vena cava inferior hasta los pulmones. Las venas de los tercios superior y medio del recto drenan en el sistema porta, y los tumores en estos segmentos se extienden primero por vía hematógena al hígado. En ocasiones, aparecen metástasis en las vértebras lumbares y torácicas por diseminación hematógena a través de comunicaciones porta-vertebrales. El hígado es el sitio más frecuente de diseminación hematógena (a través del sistema venoso porta) de los tumores del colon, y las metástasis pulmonares del cáncer de colon suelen ser el resultado de metástasis hepáticas En 1929, Cuthbert Dukes propuso una clasificación para la estadificación de los cánceres de recto y de colon. Desde entonces, se ha modificado varias veces para aumentar su valor pronóstico; la modificación del sistema de Dukes que más se utiliza es la de Astler y Coller. En la mayoría de los casos, la clasificación de Dukes se ha sustituido por la estadificación TNM, pero se sigue utilizando en la práctica clínica: o A: tumores limitados a la mucosa. o B1: tumores que se extienden hacia la muscular propia, pero no la atraviesan. o B2: tumores que penetran en la muscular propia, pero no afectan a los ganglios linfáticos. o C: tumores que afectan a los ganglios linfáticos regionales. ▪ tumores primarios limitados a la pared intestinal (C1) – 1 a 4 ganglios linfáticos regionales contienen tumor ▪ penetran en la pared intestinal (C2) - >=4 ganglios linfáticos regionales contienen tumor o D: metástasis a distancia o La clasificación TNM PRONÓSTICO tabla 127.6 jijijijajaja CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Los CCR crecen lentamente y pueden estar presentes antes de que aparezcan los síntomas. Las personas asintomáticas con cáncer suelen tener hemorragias ocultas originadas en los tumores, y las tasas de hemorragia aumentan con el tamaño del tumor y con el grado de ulceración (fig. 127.22). Los síntomas dependen en cierta medida de la localización del tumor primario colon proximal alcanzan un tamaño mayor que los del colon izquierdo y el recto antes de causar síntomas síntomas inespecíficos (fatiga, dificultad respiratoria, angina) de la anemia hipocrómica microcítica pueden ser la presentación principal de los tumores del colon derecho. < frecuencia: sangre de los cánceres del colon derecho se mezcla con las heces, color caoba. A medida que el tumor crece, puede aparecer un malestar abdominal inespecífico o manifestarse como una masa palpable. Los tumores del lado derecho no suelen causar obstrucción, debido al gran diámetro del ciego y del colon ascendente, aunque los cánceres cecales pueden bloquear la válvula ileocecal y causar OID. La luz del colon izquierdo es más estrecha que la del colon proximal, y los cánceres del colon descendente y sigmoide suelen afectar al intestino de forma circunferencial y causar síntomas obstructivos. Los pacientes pueden manifestar dolor abdominal de tipo cólico, especialmente después de las comidas, y un cambio de los hábitos intestinales. El estreñimiento puede alternar con una mayor frecuencia de la defecación cuando pequeñas cantidades de heces retenidas se desplazan más allá de la lesión obstructiva. La hematoquecia es más frecuente en las lesiones distales que en las proximales, y la eliminación de sangre roja brillante por el recto o que recubre la superficie de las heces es habitual en los cánceres del colon izquierdo y el recto. Los cánceres rectales también causan obstrucción y cambios en los hábitos intestinales, como estreñimiento, diarrea y tenesmo, y pueden invadir la vejiga, la pared vaginal o los nervios circundantes, lo que causa dolor perineal o sacro, aunque es un fenómeno tardío. Con frecuencia, los CCR se diagnostican erróneamente en pacientes sintomáticos. Los síntomas se atribuyen a trastornos benignos, como enfermedad diverticular (dolor abdominal, hemorragia, cambio del calibre de las heces), SII (dolor abdominal, cambio en los hábitos intestinales) o hemorroides (hemorragia rectal) (cuadro 127.5). Debe considerarse la posibilidad de un CCR cuando un paciente, especialmente si tiene más de 40 años, presenta anemia microcítica hipocrómica o hemorragia rectal. El dolor abdominal y la hemorragia de cualquier tipo también justifican una evaluación para cáncer en este grupo de edad. El CCR puede afectar a pacientes más jóvenes, en particular a los que tienen EII o antecedentes familiares importantes de CCR y otros tipos de cáncer.  Cuando la anamnesis y la presentación clínica indican un CCR, la evaluación está justificada en los pacientes jóvenes. DIAGNÓSTICO Y CRIBADO - PRUEBAS ANTE LA SOSPECHA DE CÁNCER COLORRECTAL Cuando se sospecha un CCR por los signos clínicos, los síntomas o las pruebas de cribado positivas, debe realizarse una evaluación endoscópica o radiológica inmediata (fig. 127.23). enema de bario con contraste de aire (EBCA) se ha realizado junto con una sigmoidoscopia (flexible) (SF), pero baja sensibilidad 1. colonografía por TC (CTC) («colonoscopia virtual») la ha sustituido en la mayoría de los centros estadounidenses en pacientes que no pueden someterse a una colonoscopia. 2. Colonoscopia: alta incidencia de lesiones sincrónicas y plan de tratamiento quirúrgico. Hasta la mitad de los pacientes con CCR confirmado presentan también otras lesiones, y casi en el 10% debe modificarse el plan quirúrgico por el resultado de la colonoscopia preoperatoria. - PRINCIPIOS DEL CRIBADO prevención primaria: identificación de factores genéticos, biológicos y del entorno que son etiológicos o patogénicos y a la alteración consecuente de sus efectos sobre el desarrollo del tumor. prevención secundaria: identificar las lesiones existentes preneoplásicas y neoplásicas tempranas, y tratarlas con rigor y rapidez, p/e cribado. La suposición es que la detección precoz mejora el pronóstico. En los pacientes sintomáticos es importante minimizar el retraso diagnóstico. Si el cuadro clínico indica un CCR (p. ej., anemia ferropénica en un paciente de edad avanzada), hay que realizar una evaluación diagnóstica inmediata; este abordaje, conocido como detección de casos, se refiere a pacientes individuales y a pequeños grupos de pacientes atendidos en la práctica diaria. la evolución natural prolongada del CCR da tiempo para detectar y eliminar las lesiones neoplásicas tempranas antes de que lleguen a un estadio avanzado e incurable. Se recomienda comenzar el cribado a los 50 años en personas de riesgo intermedio, salvo en los afroamericanos, en los que una evidencia limitada apoya el inicio del cribado a partir de los 45 años. Las pruebas del primer escalón son la colonoscopia cada 10 años y pruebas inmunoquímicas fecales ([PIF] El segundo escalón consta de una CTC cada 5 años, PIF-ADN fecal cada 3 años y SF cada 5-10 años. La colonoscopia con cápsula cada 5 años es una prueba del tercer escalón. La ACS actualizó sus directrices en 2018 y recomendó iniciar el cribado de las personas de riesgo intermedio a partir de los 45 años con una prueba de heces de alta sensibilidad (PIF o prueba de sangre oculta en heces [PSOH] basada en guayacol de alta sensibilidad anualmente, y una prueba  de ADN multidirigida cada 3 años) o bien un estudio estructural (colonoscopia cada 10 años, CTC cada 5 años, SF cada 5 años) Todos los resultados positivos en pruebas de cribado que no sean colonoscopias deben completarse con una colonoscopia a su debido tiempo. - TÉCNICAS DE CRIBADO 1. Prueba de sangre oculta en heces: dependen de la conversión oxidativa de un compuesto incoloro (guayacol) en un compuesto con color en presencia de la actividad pseudoperoxidasa de la hemoglobina, but poco confiable. Por dichos motivos, las PIF han sido reemplazadas por la PSOH basada en guayacol. Para esta última prueba se necesitan dos muestras de tres deposiciones consecutivas (diarias), mientras que en las PIF se suele usar una muestra cada vez. 2. Proctosigmoidoscopia: estudio aleatorizado en el que se comprueba la hipótesis de que un cribado único con SF ofrecido alrededor de los 60 años de vida puede reducir la incidencia y la mortalidad del CCR101. En un análisis por protocolo, la incidencia y la mortalidad del CCR disminuyen un 33 y un 43%, respectivamente Se ha señalado que la endoscopia de alto contraste utilizando colorantes o soluciones de tinción combinada con la colonoscopia (cromoendoscopia) o con métodos ópticos de alta resolución 3. La colonografía por RM es una exploración del abdomen con contraste intravenoso, libre de radiación y de alta resolución. Hasta la fecha se han realizado estudios limitados para analizar esta modalidad en el cribado del CCR, pero los datos recientes indican que permite detectar adenomas colorrectales de 6 mm o más y neoplasias avanzadas con altos grados de sensibilidad y especificidad, aunque con menos sensibilidad que la colonoscopia. 4. Marcadores tumorales del plasma y el suero 5. Las pruebas genéticas ya son una realidad para las familias con PAF, síndrome de Lynch y un número creciente de personas con predisposición hereditaria a CCR - ABORDAJE DEL CRIBADO El riesgo relativo debe evaluarse por los antecedentes familiares y personales. ✓ Grupo de riesgo intermedio [pacientes de más de 50 años sin antecedentes personales o familiares de adenoma colorrectal o CCR y sin antecedentes personales de EII]: La colonoscopia cada 10 años tiene la ventaja de que se exploran el colon y el recto por completo y proporciona la oportunidad de obtener una biopsia o eliminar las lesiones que se detectan. Si la colonoscopia no está disponible, si no es posible o si el paciente la rechaza, la CTC es una alternativa aceptable para evaluar un resultado positivo de la PSOH. El cribado debe ir acompañado de programas que eduquen a los pacientes ✓ Grupos de alto riesgo [Síndromes no poliposos y cáncer familiar El cribado de los miembros de familias con PAF y otros síndromes de poliposis (PAF atenuada, poliposis asociada a MYH, poliposis asociada a corrección de pruebas de la polimerasa POLE y POLD1, síndrome de poliposis serrada,  síndromes de poliposis hamartomatosa)] pacientes con CU de larga evolución, CCR previo, adenomas previos, cáncer genital femenino, poliposis familiar, síndrome de Lynch y cáncer de colon familiar o Síndromes no poliposos y cancer familiar o Adenomas o cancer de colon previos TRATAMIENTO - CIRUGÍA TC o la RM preoperatoria del tórax y el abdomen pueden ser útiles para evaluar las metástasis hepáticas y pulmonares focales, especialmente si se está contemplando una hepatectomía parcial, la resección pulmonar o la quimioterapia. La ecografía endoscópica transrectal o la RM son útiles en la evaluación preoperatoria de los pacientes con cáncer de recto. - QUIMIOTERAPIA adyuvante: tratamiento adyuvante se refiere a la utilización de quimioterapia o radiación, además de la cirugía neoadyuvante: utilización de agentes quimioterapéuticos o de radioterapia antes de la cirugía en pacientes con tumores malignos avanzados, pero confinados localmente. Las recomendaciones actuales para el tratamiento adyuvante después de la cirugía en los pacientes con CCR en estadio III comprenden capecitabina/oxaliplatino (CapeOX) o 5-FU/leucovorina (LV)/oxaliplatino (FOLFOX) como opciones preferidas; la capecitabina como fármaco único o la combinación 5-FU/LV se utiliza en pacientes en los que el tratamiento con oxaliplatino se considera inadecuado. - TRATAMIENTO INMUNODIRIGIDO E INMUNOTERAPIA: anticuerpos monoclonales diseñados para modular los procesos biológicos clave para el crecimiento y el comportamiento del tumor, como el bevacizumab (dirigido contra el VEGF circulante) y el cetuximab (dirigido contra el EGFR). - RADIOTERAPIA: para convertir un cáncer rectal potencialmente irresecable en un cáncer resecable en pacientes de alto riesgo con extensión tumoral transmural o con metástasis ganglionares. - TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO: recanalizar el recto como tratamiento paliativo en pacientes con cánceres rectales obstructivos con riesgo quirúrgico elevado o que tienen estadios avanzados de la enfermedad maligna (satisfactoria). Las complicaciones registradas son hemorragia y perforación, aunque son menos frecuentes de lo que cabría esperar después de la cirugía en estos pacientes de alto riesgo.