Resumen del cáncer colorrectal esporádico (PDF)

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Comisión 22 21/10/24 Carla Castillo Benito Corrector: Julián Pereyra Diego Cabrera Cabrera Patología del Aparato Digestivo Inmaculada Alonso TEMA 22: CÁNCER COLORRECTAL ESPORÁDICO El CCR ha pasado de ser una enfermedad letal a tener abierta una puerta en los últimos años, que puede llegar a que esta enfermedad sea una anécdota en los próximos años. Objetivos docentes La incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal (CCR) en el mundo y en España. La fisiopatología del CCR. Los síntomas y signos clínicos de presentación de la enfermedad. Los métodos utilizados para el diagnóstico. La evaluación preoperatoria del paciente con un CCR. Los principios sobre la prevención del CCR, grupos de riesgo y métodos de cribado del CCR. 1. Epidemiología Más del 55% de los casos de CCR aparecen en países desarrollados. Actualmente es una enfermedad más frecuente en el hombre que en la mujer, habiendo aproximadamente 1.400.000 casos nuevos al año, de los cuales 746.000 son hombres y 614.000 mujeres. Existe una mortalidad cercana a 694.000 personas/año, es decir, prácticamente la mitad. Incidencia en azul y mortalidad en rojo Incidencia anual de CCR Es el tumor maligno más frecuente, tanto en Europa como en América del Norte; seguido del cáncer de pulmón y de mama. 1 Comisión 22 21/10/24 Carla Castillo Benito Corrector: Julián Pereyra Diego Cabrera Cabrera Patología del Aparato Digestivo Inmaculada Alonso Mortalidad anual del CCR en España Es 2º cáncer con mayor mortalidad, siendo precedido por el cáncer de pulmón y seguido del cáncer de mama 2. Evolución de la enfermedad La transición de una mucosa colónica normal hacia un CCR se produce a través de una lesión, que en >85% de los casos, corresponde a una lesión polipoidea denominada adenoma incipiente. Aproximadamente un 10% de ellos evolucionan anualmente hacia un adenoma avanzado, el cual es considerado de alto riesgo. Finalmente, con una tasa del 1%/año estos acaban evolucionando hacia un carcinoma. Se trata de un proceso largo, que en su mayoría no se acompaña de sintomatología, de aproximadamente 5-20 años 3. Fisiopatología El CCR es un trastorno multifactorial en el que intervienen factores genéticos, hereditarios y ambientales. Vogelstein B. ganó un Premio Nobel gracias a las aportaciones que hizo en el estudio del CCR con el descubrimiento de los genes p53 y APC. 3.1. Factores genéticos Secuencia adenoma-carcinoma (80%): ocurre en el transcurso del tiempo en el que se van sumando mutaciones en las células de la mucosa colónica. - Mutaciones en APC (Adenomatous Polyposis Coli – Poliposis adenomatosa familiar): activan de oncogenes como c-myc y la ciclina D1. - Cambios epigenéticos: alteraciones en la metilación del DNA conducen a la silenciación de genes de supresores tumorales o activación de oncogenes. - Mutaciones en el oncogen K-RAS - Pérdida de heterogocidad en Cr-18: inactivación de los genes supresores tumorales SMAD4 y DCC. - Mutaciones en gen p53 (gen supresor) y deleciones en el brazo del Cr-17: esto ocasiona resistencia a la apoptosis y se han descrito como un evento tardío en la carcinogénesis del CCR. 2 Comisión 22 21/10/24 Carla Castillo Benito Corrector: Julián Pereyra Diego Cabrera Cabrera Patología del Aparato Digestivo Inmaculada Alonso - Alteraciones en genes reparadores del ADN (genes MLH1, MSH2 y PMS2): causando inestabilidad alta de microsatélites. Estas mutaciones son las causantes del síndrome de Lynch, pero aparecen hasta en el 20% de los CCR esporádicos. Secuencia pólipo serrado-CCR (15%): hay 2 rutas. - 1ª ruta: se origina a partir de adenomas serrados sésiles. ➔ Se trata de lesiones planas, en ocasiones difíciles de detectar en la colonoscopia, que predominan en el colon derecho. ➔ Están ligadas a mutaciones en el gen BRAF (sobre todo la mutación V600E) y alto grado de metilación de los islotes CpG (CIMP-H), lo que produce una inactivación a los genes MLH1 y MGMT, derivando en una inestabilidad de microsatélites de alto grado (MSI-H). ➔ Histológicamente, los adenomas serrados sésiles se describen como vellosidades que parten desde la base del pólipo, al contrario que en los pólipos hiperplásicos en los que las vellosidades serradas aparecen a partir del 50% del espesor de la mucosa. - Segunda ruta: el CCR se origina a partir de adenomas serrados tradicionales (10% de los pólipos serrados): ➔ Se encuentran ligados a un alto nivel de metilación de los islotes CpG, pero al contrario de la vía anterior se dan mutaciones del gen KRAS en vez de mutaciones del gen BRAF. ➔ Histológicamente, se describe como un tumor velloso con displasia de alto grado. 3  Comisión 22 21/10/24 Carla Castillo Benito Corrector: Julián Pereyra Diego Cabrera Cabrera Patología del Aparato Digestivo Inmaculada Alonso Sacado de la comisión del año pasado Tipos de pólipos a los que se hace referencia: Sésil: muy frecuente y alto riesgo de CCR. Habitualmente en colon derecho. Tradicional/displásico: poco frecuente y menor riesgo de CCR. Habitualmente en colon izquierdo. Hiperplásico: el más frecuente. Benignos, múltiples, < 10 mm. Habitualmente en recto. NO REQUIEREN SEGUIMIENTO. 3.2. Factores ambientales Aumentan el riesgo de CCR: aumentan hasta 2 veces el riesgo de padecer esta enfermedad - Tabaco - Obesidad - Consumo de carnes rojas procesadas - Alcohol Factores protectores: - Ejercicio moderado - Dieta rica en fruta, verduras, vegetales y productos lácteos Frecuencia de los adenomas y del CCR por segmentos Este ha sido uno de los datos que apoyan la secuencia adenoma-carcinoma, debido a que si nos fijamos en los diferentes segmentos, la frecuencia de aparición de pólipos adenomatosos es prácticamente igual a la presencia de adenocarcinoma. 4 Comisión 22 21/10/24 Carla Castillo Benito Corrector: Julián Pereyra Diego Cabrera Cabrera Patología del Aparato Digestivo Inmaculada Alonso 4. Clínica La clínica va a depender de la localización del tumor: ▪ Colon derecho: anemia ferropénica (se produce un sangrado crónico que no se visualiza). ▪ Ano, recto, sigma y colon descendente: sangrado digestivo con rectorragia o hematoquecia. ▪ Colon descendente proximal y transverso: dolor abdominal, cambio en el hábito intestinal en forma de diarrea alternando con estreñimiento. Finalmente, la enfermedad puede evolucionar hacia una obstrucción (especialmente en tramos más estrechos como el colon transverso y descendente) o perforación. Exploración física: suele ser poco informativa - Enfermedad precoz: síntomas no específicos (fatiga o pérdida de peso - síndrome constitucional) o incluso ser asintomático - Enfermedad avanzada: puede aparecer una masa abdominal palpable, sangrado rectal macroscópico, esplenomegalia, hepatomegalia e incluso ascitis si la enfermedad está extendida al peritoneo. 5. Diagnóstico. Anamnesis y exploración física (incluir inspección anal y tacto rectal): fundamental Bioquímica en sangre periférica: se incluyen marcadores tumorales, fundamentalmente el CEA (Carcinoembryonic Antigen). Este va a ser útil en la evolución del paciente después del tratamiento. Colonoscopia: confirma el diagnóstico (importante la toma de biopsia). Enema opaco: es característica la imagen en sacabocados (signo de la manzana mordida). Imagen izquierda: se observa el colon descendente con un tumor que ocupa el 80% de la luz, estenosada. Si no se opera provocará una obstrucción intestinal. Imagen derecha: enema opaco. Imagen típica en sacabocados o manzana mordida a causa de una neoplasia en el colon descendente. 6. Estadiaje y pronóstico La más utilizada es la clasificación TNM de la AJCC (American Joint Committee for Cancer), aunque la Dukes también es frecuente. Capa histológica TNM Clasificación de Dukes Epitelio Tis (carcinoma in situ) - Submucosa T1 Dukes A Muscular propia T2 Dukes B Serosa T3 Órganos vecinos T4 Dukes C (sin afectación ganglionar) o D (afectación metastásica a distancia) 5 Comisión 22 21/10/24 Carla Castillo Benito Corrector: Julián Pereyra Diego Cabrera Cabrera Patología del Aparato Digestivo Inmaculada Alonso Pronóstico del CCR Estadio TNM Supervivencia a 5 años 0 Tis, N0 M0 100% I T1/T2 N0 M0 (sm/mp) 90% - 97% II T3/T4 N0 M0 (ss/extracolónico) 63% - 78% III N1/N2 M0 30% - 60% IV M1 3% N1: metástasis de 1-3 ganglios linfáticos regionales; N2: metástasis de > 4 ganglios linfáticos regionales; M1: metástasis a distancia La tabla superior fue la dada en el vídeo. Sin embargo, la clasificación realmente es más compleja (tabla inferior). Actualmente la supervivencia global a los 5 años es del 60% gracias al diagnóstico precoz (estadios T1/2 de la enfermedad). 7. Evaluación preoperatoria y tratamiento del CCR Se usa el siguiente algoritmo: 1. Realización de historia clínica, exploración física y bioquímica (CEA) → colonoscopia con toma de biopsia para confirmar el diagnóstico → tras el análisis histológico de las biopsias tomadas se obtiene un diagnóstico histológico. 2. Descartar neoplasias sincrónicas (neoplasias coexistiendo con CCR) mediante una colonoscopia completa, ya que aparecen en un 5-6% de los pacientes con un CCR. En 6 Comisión 22 21/10/24 Carla Castillo Benito Corrector: Julián Pereyra Diego Cabrera Cabrera Patología del Aparato Digestivo Inmaculada Alonso ocasiones la primera colonoscopia no puede ser completa inicialmente debido a la existencia de un tumor estenosante que no permite progresar con el endoscopio, por tanto a estos pacientes se les debe realizar una colonoscopia completa tras la extirpación del mismo. 3. Tras esto es obligatoria la realización siempre de un TC toraco-abdominal y de pelvis para determinar la enfermedad a distancia (M). 4. Una vez se conozca la estadificación tumoral, se procederá a la cirugía, que es el único tratamiento curativo. El abordaje dependerá de la localización del tumor: Cáncer de colon 1. T1-2, N0: resección termino-terminal por vía laparoscópica. No requiere QT. 2. Cualquier T, N1-2: resección termino-terminal + QT. Cáncer de recto. Además del TC se debe realizar una ecoendoscopia con PAAF y/o una RM para determinar la extensión del tumor (T) y la afectación ganglionar (N). 3. T1-2, N0: resección termino-terminal. No requiere QT. o Cáncer de recto alto (localizado a 7-15 cm del margen anal): resección termino-terminal por vía laparoscopia, como en el cáncer de colon. o Cáncer de recto bajo (localizado a N1): quimioterapia y radioterapia neoadyuvante (2-3 meses antes de la cirugía) > resección quirúrgica + quimioterapia adyuvante. Metástasis (M1) 5. Si son resecables (generalmente hepáticas) se realiza la resección del CCR y de las metástasis. 6. Si no son resecables, se realiza quimioterapia paliativa. 7 Comisión 22 21/10/24 Carla Castillo Benito Corrector: Julián Pereyra Diego Cabrera Cabrera Patología del Aparato Digestivo Inmaculada Alonso 8. Prevención y cribado En la gran mayoría de los pacientes el cáncer colorrectal se produce a través de un pólipo adenomatoso. Si detectamos estas lesiones en la fase de adenoma avanzado y las extirpamos vamos a lograr la curación de la enfermedad. 8.1. Cribado del CCR Se refiere a la «aplicación sistemática de una prueba para identificar individuos asintomáticos, con un riesgo alto de padecer un CCR, que pueden beneficiarse de un estudio más profundo». El objetivo del cribado es reducir la mortalidad e incidencia de la enfermedad con un bajo riesgo y a un coste razonable. Actualmente, disponemos de métodos diagnósticos y terapéuticos para la extirpación de estos adenomas: la colonoscopia. Si hiciéramos colonoscopia a la población asintomática de riesgo, encontraríamos hallazgos correspondientes a cáncer en un 0,5-1% de casos, y en un 5-10% de los casos, hallazgos correspondientes a lesiones premalignas, es decir, adenomas avanzados. 8.2. Colonoscopia y polipectomía Numerosos estudios han demostrado que la polipectomía en pacientes con o sin síntomas disminuye la incidencia acumulada de CCR. En 1993 se publica el estudio nacional, en el que se demostró en un seguimiento a 7 años que la polipectomía reducía considerablemente la incidencia con respecto a dos series de individuos en los que no se llegó a hacer la polipectomía y la incidencia de CCR fué significativamente mayor. 16 años después se revisó la mortalidad de los pacientes y vieron que se había reducido en un 54% en aquellos pacientes que se habían sometidos a una polipectomía Hoy en día disponemos de métodos diagnósticos viables, seguros e incluso terapéuticos, como la colonoscopia, para la extirpación de la enfermedad. La polipectomía consiste en la extracción de uno o varios pólipos, a menudo por medio de técnicas endoscópicas. 8 Comisión 22 21/10/24 Carla Castillo Benito Corrector: Julián Pereyra Diego Cabrera Cabrera Patología del Aparato Digestivo Inmaculada Alonso 8.3. Poblaciones de riesgo para el cáncer de colon El total de los casos de CCR se distribuye en: CCR esporádico (70%): son individuos con CCR que no presentan antecedentes familiares. CCR familiar (27%): son individuos con antecedentes familiares de primer grado de CCR. Formas hereditarias de CCR (síndrome de Lynch o CCR hereditario no asociado a poliposis y poliposis adenomatosa familiar) y EII (3-5%) 8.4. Influencia de la edad y los antecedentes familiares (AF) en el debut del CCR Línea negra: los individuos que no tienen AF de CCR presentan un riesgo intermedio (6%). El riesgo de desarrollar un CCR aumenta de manera importante a partir de los 50 años (por eso esta es la edad de inicio de los programas de cribado en la población general sin. AF). Línea roja: los pacientes que cuentan con 1 AF de CCR de primer grado tienen un riesgo alto (12-18%) de desarrollar un CCR. Línea azul: los pacientes con ≥2 AF de CCR de primer grado tienen un riesgo alto (18-25%) de desarrollar un CCR. 8.5. Estrategias en población de riesgo intermedio (no AF ni personales de CCR) Dependiendo de la edad: 5 años. Correcto. El tiempo medio oscila entre 5-20 años. d. Las mutaciones más frecuentes en el cáncer colorrectal esporádico ocurren en el gen BRAF. Incorrecta. Las mutaciones más frecuentes en el cáncer esporádico ocurren en los genes APC, KRAS y P53. e. La mutación más frecuente en el adenoma serrado tradicional está vinculada al gen BRAF. Incorrecta. La mutación más frecuente en esta lesión está vinculada a K-RAS. Es el adenoma serrado sésil el que se caracteriza por mutación BRAF y una alta inestabilidad de microsatélites. 2) Indique las respuestas incorrectas respecto al cáncer de colon bajo (40 años. Incorrecto. La edad de comienzo del cribado en población de riesgo intermedio es a los 50 años. d. El test inmunológico fecal cuantifica la Hb fecal sin necesidad de realizar restricciones dietéticas ni medicamentosas. Correcto. e. La colonoscopia es una prueba de cribado de primera línea en USA y en algunos países europeos. Correcto: La colonoscopia es una prueba de cribado de primera opción en individuos con riesgo familiar y en países como USA, Polonia y Alemania, es la prueba de primera línea en población de riesgo intermedio. En el resto de Europa, Asia y Australia el método predominante es el test inmunológico fecal cada 2 años. 12 Comisión 22 21/10/24 Carla Castillo Benito Corrector: Julián Pereyra Diego Cabrera Cabrera Patología del Aparato Digestivo Inmaculada Alonso PREGUNTAS DE WOOCLAP 1. Paciente varón de 65 años, exfumador desde hace 10 años, que es derivado a nuestra consulta por dolor abdominal persistente en el cuadrante inferior izquierdo y cambio en el hábito intestinal, incluyendo episodios de diarrea intercalados con períodos de estreñimiento. Además, ha notado episodios ocasionales de sangrado rectal de características terminales. En la analítica realizada destaca unas hipercolesterolemia. Se realiza una colonoscopia, que revela una masa obstructiva a 10 cm del margen anal según el informe de la endoscopia. La biopsia confirma el diagnóstico de adenocarcinoma. Se programan estudios adicionales para orientar el posible tratamiento del paciente. Pregunta: ¿Qué pruebas pediría a continuación? (respuesta múltiple) a) Resonancia magnética (RM) pélvica. Verdadera. Con la RMN podemos ver mejor los tejidos blandos, podemos estadificar mejor (especialmente la T y la N de la clasificación TNM), vemos la distancia que hay entre tumor y el margen anal, es ideal para la estadificación local del tumor. b) PET-CT (Tomografía por Emisión de Positrones). Falsa. El PET suele usarse para hacer un seguimientos de los pacientes ya tratados. Al valorar el metabolismo, es bastante útil en caso de sospecha de metástasis y su localización c) Tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis con contraste y analítica con marcadores tumorales. Verdadera. En el TC vemos si hay metástasis y es la prueba de elección antes de qx (valora la M de la clasificación TNM). d) Ecografía abdominal. Falsa. No proporciona la información detallada necesaria para la planificación quirúrgica o la estadificación del cáncer rectal debido a que se trata de un órgano hueco y hay presencia de aire. Sería útil en un órgano sólido e) Ecografía pélvica. Falsa. No proporciona la información detallada necesaria para la planificación quirúrgica o la estadificación del cáncer rectal debido a que se trata de un órgano hueco y hay presencia de aire. Sería útil en un órgano sólido. 2. Paciente mujer de 72 años que ingresa en urgencias por un cuadro compatible con una obstrucción intestinal. En la analítica destaca una anemia ferropénica y en el TC urgente se aprecia lesión de aspecto neoplásico en colon ascendente con probable invasión de ganglios linfáticos mesentéricos, que condiciona una estenosis a ese nivel. A la anamnesis dirigida, la paciente refiere pérdida de peso involuntaria de 8 kg en los últimos seis meses y fatiga 13 Comisión 22 21/10/24 Carla Castillo Benito Corrector: Julián Pereyra Diego Cabrera Cabrera Patología del Aparato Digestivo Inmaculada Alonso persistente. La paciente es derivada a cirugía para una hemicolectomía derecha. Pregunta: ¿Cuáles son los principales factores pronósticos que se debe considerar en este caso? a) Tamaño del tumor primario. Falsa. En todo caso sería un factor pronóstico la infiltración, no el tamaño, ya que, por ejemplo, un T1N1 tiene menor supervivencia en 5 años que un T3N0. b) Estado de los márgenes quirúrgicos. Falsa. La cirugía con márgenes adecuados es un requisito técnico esencial, pero no se utiliza para predecir la supervivencia a largo plazo en este caso, a diferencia de la afectación ganglionar o las metástasis. Generalmente, debido a la técnica quirúrgica empleada en estos casos, no suele ser muy preocupante, a diferencia de lo que podría ocurrir en una resección endoscópica, en cuyo caso habría que tener más cuidado con los márgenes. c) Presencia de metástasis en ganglios linfáticos. Verdadera. A medida que hay más ganglios linfáticos afectados por células cancerosas, el pronóstico empeora, ya que indica un mayor riesgo de diseminación sistémica y recurrencia postoperatoria. Por tanto, un aumento en el estadío del tumor supone una disminución de la supervivencia en 5 años. d) Anemia ferropénica. Verdadera. Es un factor pronóstico porque suele ser un indicador de cronicidad y posible infiltración del tumor. Asimismo, estos pacientes, que van en peores condiciones basales a la cirugía, se ha visto que tienen una mayor tasa de mortalidad y complicaciones tras qx y/o rx. e) Edad. Falsa. La edad NO es un factor pronóstico porque es una enfermedad que con qx obtenemos muy buenos resultados, además de que no es un factor que intervenga en la fisiopatología del tumor. 14 Comisión 22 21/10/24 Carla Castillo Benito Corrector: Julián Pereyra Diego Cabrera Cabrera Patología del Aparato Digestivo Inmaculada Alonso 3. Varón de 55 años, sin antecedentes familiares de interés, se realiza colonoscopia por una SOH positiva, en el contexto del cribado poblacional de riesgo intermedio. Se identifica un pólipo pediculado de 1,8 cm en el recto, que se reseca. La biopsia nos informa que se trata de un carcinoma in situ con márgenes respetados. Pregunta: ¿Cuáles de las siguientes son las estrategias de manejo adecuadas para este paciente? a) Solicitar una analítica con marcadores tumorales y un TC de tórax, abdomen y pelvis. Incorrecta. Al tratarse de un tumor in situ que no infiltra y que ya tiene hecho un diagnóstico, realizar más pruebas sería innecesario. 15 Comisión 22 21/10/24 Carla Castillo Benito Corrector: Julián Pereyra Diego Cabrera Cabrera Patología del Aparato Digestivo Inmaculada Alonso b) Recomendar una resección anterior de recto. Incorrecto. Al tratarse de un tumor no infiltrante se optaría por una resección menos invasiva/agresiva. c) Establecer un seguimiento endoscópico en 3 años. Correcto. Al tratarse de un paciente con antecedente de lesión neoplásica es importante hacer una prueba más sensible y directa como una endoscopia, debido a la posibilidad de detectar pólipos en fases tempranas (no sangran) y la capacidad de una intervención inmediata. d) Recomendar continuar el seguimiento con SOH en un año. Incorrecto. La SOH es útil para el cribado, no para el seguimiento, y dados sus antecedentes de CCR habría que optar por una prueba más sensible. e) Solicitar una analítica con marcadores tumorales, un TC de tórax, abdomen y pelvis y una RMN pélvica. Incorrecta. Al tratarse de un tumor in situ que no infiltra y que ya tiene hecho un diagnóstico, realizar más pruebas sería innecesario. 16 Comisión 22 21/10/24 Carla Castillo Benito Corrector: Julián Pereyra Diego Cabrera Cabrera Patología del Aparato Digestivo Inmaculada Alonso PREGUNTAS COMI X 1. Respecto al cáncer colorrectal (CCR) esporádico NO es cierto que: a. La vía serrada representa hasta el 25% de las causas de CCR. b. En la secuencia de carcinogénesis se activan genes supresores y se inhiben oncogenes tumorales. c. La determinación de CEA sérico es más útil en el seguimiento tras la cirugía. d. Fibra vegetal, calcio y AINEs parecen tener un efecto protector sobre su desarrollo. e. La mayoría de lesiones provienen de adenomas. 2. (CCR esporádico) En relación con la clasificación TNM del cáncer de colon, indique cuál es la respuesta INCORRECTA: a. Los tumores T1 afectan hasta la submucosa b. El cáncer in situ afecta solo al epitelio c. Los tumores T4 invaden órganos vecinos d. Los tumores T3 pueden afectar al tejido pericolónico e. Los tumores T2 afectan hasta la serosa 3. ¿Qué técnica no se emplea en la estadificación del CCR? a. TAC de abdomen b. TAC de tórax c. Colonoscopia d. Tomografía por emisión de positrones 17 Comisión 22 21/10/24 Carla Castillo Benito Corrector: Julián Pereyra Diego Cabrera Cabrera Patología del Aparato Digestivo Inmaculada Alonso 4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones relacionadas con el cáncer colorrectal (CCR) es INCORRECTA? a. Es el tumor maligno más frecuente en occidente. b. Menos del 40% de los CCR se diagnostican en estadios I-II. c. La vía serrada representa la mitad de todos los CCR d. La supervivencia global del CCR es aproximadamente del 60% e. La secuencia adenoma-carcinoma ocurre fundamentalmente por alteraciones en la vía cromosómica. Respuestas: 1B, 2E, 3D, 4C 18