Calabrese-23-32 PDF - Anestesia per taglio cesareo

- Monitoraggio PA, SpO2, FC, FR e grado di sedazione - Stop infusione 15-20 min dal parto NB: - Rischio ipossia e rigidità toracica con boli > 1γ/Kg in 30-60 secondi - Raramente si ottiene VAS < 5-6 PROTOSSIDO - Riduce percezione del dolore durante il parto in modo...

- Monitoraggio PA, SpO2, FC, FR e grado di sedazione - Stop infusione 15-20 min dal parto NB: - Rischio ipossia e rigidità toracica con boli > 1γ/Kg in 30-60 secondi - Raramente si ottiene VAS < 5-6 PROTOSSIDO - Riduce percezione del dolore durante il parto in modo limitato rispetto alla partoanagesia - Ha effetto ansiolitico - Pochi dati di effetti avversi materni - Tempi di eliminazione veloci - Presenza di ostetrica one to one per il travaglio di parto: - È solitamente consigliata una miscela al 50% di protossido di azoto e 50% di ossifeno mentre una contrazione del 75% è associata ad episodi di incoscienza. - Confrontato con altri metodi di analgesia, il protossido di azoto non constituisce un potente analgesico - Possibilità di una autosomministrazione della donna - Buon profilo di sicurezza rispetto alla salute mentale e infantile La somministrazione di protossido dovrebbe avvenire all’inizio della contrazione sono indicazione della ostetrica. Se inala quando ha già male ha effetto quando la contrazione sta finendo. METODICHE ALTERNATIVE - Ipnosi - Iniezione intradermica di acqua sterile - Immersione in acqua - Assistenza al parto - Blocco del nervo pudenda - Blocco paracervicale - TENS ANESTESIA PER TAGLIO CESAREO L’Italia presenta la più alta percentuale di TC in Europa 38%, seguita dal Portogallo con 33%. In Olanda il tasso di TC è del 15%. Intervento chirurgico più eseguito al mondo. Variabilità interegionale importante in italia. Campania fa una marea di tagli cesarei, cliniche private, ginecologo privato ecc. pensano sia più sicuro. La media nazionale è sul 31- 33%. I TC si fanno maggiormente negli ospedali più piccoli con meno parti. LA VISITA ANESTESIOLOGICA Tutte le pazienti in lista per un TC devono effettuare la visita anestesiologica pre-intervento dalla 32esima settimana. - Anamnesi e consenso informato - Comorbilità - Esami ematochimici - Difficoltà anestesiologiche (vie aeree, obesità patologica ecc). Possibili complicanze che mi fanno vedere la paziente già a 32 settimane. Donne che arrivno al primo parto con età sempre + avanzate. Se hanno + di 40 anni è verosimile che abbiano fatto delle PMA. Dal 2012 al 2022 si sono raddoppiati i parti da PMA. È un fattore anamnestico importantissimi per rschio di EPP, iabete gestazionale e preeclampsia. Altro problema emergente è obesità. Il peso che prendo in gravidanza è tra i 9-12 kg. Dipende da quanto uno parte. Il TC mi mette a rischio dia in quel parto ma anche nei cesarei successivi. MORBILITà E MORTALITà MATERNA Il taglio cesareo presenta per la donna, sia nella gravidanza in corso sia nelle successive, una più alta frequenza di rischi chirurgici.  - Rottura d’utero - Anomalie della placentazione - Maggiore rischio di sanguinamento Rottura d’utero in un TOLAC → forte dolore alla pancia e fatto cesareo aveva un bel buco nell’utero con un tracciato perfetto. CLASSIFICAZIONE URGENZA TC (LUCAS) dopo che l’ostetrico determina l’urgenza del TC, l’anestesista valuta la sicurezza di ogni tecnica. Ci sono centri medio piccoli in cui pensano che AG sia la + rapida e sicura. DDI: decision to delivery interval 1- ROSSO 30 minuti da quando ha deciso di fare il cesareo a quando nasce il bambino 2- GIALLO 75 minuti (massimo, non devo proprio correre. Tipo travagli distoici) 3- VERDE programmabile Chiamare anestesista per primo e poi neonatologo. - Intervallo 1: decisione dell’ostetrico e trasporto della pz in sala operatoria (10 minuti) - Intervallo 2: arrivo della pz in sala e monitoraggio anestesiologico (5 minuti) - Intervallo 3: dall’induzione dell’anestesia all’incisione chirurgica (10 minuti) (AG, spinale o bolo della peridurale che dovrei aver già fatto) - Intervallo 4: dall’incisione alla nascita (5 minuti) Ci troveremo sempre contro i ginecologi che vogliono aumentare il loro tempo ma noi abbiamo 10 minuti a disposizione. Ci sono casi in cui 30 minuti sono troppi perché non arriva sangue al bambino REGOLA DEI 3 MINUTI - Distacco massivo di placenta - Rottura d’utero - Prolasso di funicolo senza battito (la testa preme sul funicolo che è sceso, se abbiamo battito sul funicolo il sangue sta arrivando. Se non abbiamo battito il bambino è in arresto) - Iperattività miometriale (contrazioni toniche) - Nascita del secondo gemello (le gravidanze gemellari se entrambe cefaliche possono partorire ma ho il rischio che il secondo si metta in posizione scorretta) - Placenta previa con sanguinamento massivo Il pH fetale diminuisce di 0,01 ogni minuto e una bradicardia con FC < 80 bpm, della durata di 20 minuti, è significativamente associata a sequele neurologiche. - 3 minuti: ALLERTA!!!; 6 minuti: conferma del dato, preparazione della pz e della sala operatoria; 9 minuti: se persiste bradicardia predisporre per il parto; 12 minuti: inizio intervento; 15 minuti: nascita. A 6 minuti il 90% delle bradicardie si risolve spontaneamente. A 9 minuti il 95% delle bradicardie si risolve spontaneamente. QUALE ANESTESIA SCEGLIERE L’anestesia di prima scelta per il taglio cesareo sia programmato che urgente è l’anestesia locoregionale (subaracnoidea, peridurale e combinata).imp agire in maniera proattiva In farmaci che posso essere difficoltosi. Prepararsi boli prima ecc. VANTAGGI DELLA NEUROASSIALE E SCELTA ANESTESIA: emorraggie imp tipo 60-30 non faccio una spinale ma ci devo pensare bene. Persone che arrivano da casa con distacco di placenta e hanno cenato sicuro non sono a digiuno. ALR è anche all’interno delle ERAS. È il metodo preferito per maggiore ripresa della paziente, cammina prima, minor rischio di TEP. LG PER CESAREO: 1- Premedicazione: antiacidi e anti H2 devono essere usati come premedicazione per ridurre il rischio di ab ingestis. 2- Sedazione pre operatoria non dovrebbe essere usata per cesareo per il potenziale effetto negativo per madre e neonato 3- Preparazione orale o meccanica non dovrebbe essere usata prima del cesareo 4- Donne dovrebbero essere incoraggiate a bere liquidi chiari fino a 2 ore prima chirurgia. Un pasto leggero 6 ore prima 5- Supplementazione orale di carboidrati 2 ore prima del cesareo dovrebbe essere dato alle donne non diabetiche 6- Anestesia regionale è il metodo preferito per cesareo come parte dell’eras 7- Necessario un appropriato monitoraggio, riscaldamento per evitare ipotermia 8- Materassini caldi, scalda fluidi e aumento della temp della stanza per evitare ipotermia 9- Antibiotico fatto prima della incisione delle pelle 10- Infusione profilattica di vasopressore per evitare IONV da ipotensione 11- Combinazione di almeno 2 antiemetici endovena con diff mecc azione come 5HT2 (ondansetron); glucocorticoidi (desametasone) e metoclopramine anti D2. RIEMPIMENTO SI O NO? Il Ringer lattato è il cristalloide di scelta poiché è isoosmolare rispetto al plasma, ed è anche un carrier per l’ossitocina. Le metanalisi sono a favore del riempire la paziente ma con ER o ringer. Non preventivo ma fatto durante ipotensione da spinale. ANESTESIA SUB-ARACNOIDEA Prevede l’iniezione di una miscela di oppioide e anestetico locale nello spazio subaracnoideo. Il livello di anestesia viene raggiunto in pochi minuti. E’ necessario un blocco sensitivo al metamero T4-T6 per il taglio cesareo per irritazione peritoneale quindi livello intermamillare. SCELTA DELLA MISCELA ANESTETICA  La dose ottimale di bupivacaina iperbarica 0,5% è 10-12 mg. Tutti gli AL vanno bene ma qualcuno da più blocco motorio di altri. Se mettiamo oppioide possiamo ridurre la quota di AL. Di solito 11 mg di Bupi con il disufen. Naropina tra 10-15 mg. Da meno blocco motorio, alla fine del cesareo si sposta da solo. Bupivacaina è quella che da maggiore blocco motorio e delle gambe. A volte naropina non sente ma pensano che anestesia non ha fatto effetto perché muovono le gambe. COMPLICANZE IPOTENSIONE L’ipotensione è peggiorata dall’associazione con il blocco del sistema nervoso simpatico e conseguente vasodilatazione periferica. Utero schiaccia la vena cava inferiore. sia blocco sistema simpatico che pressione sulla vena cava. Metto il cuneo. Trattamento: Efedrina (se FC normale o bassa) o Felinefrina (FC alta) CEFALEA DA PUNTURA DURALE possibile anche nella spinale. Aghi quinke si faceva un taglio enorme. Adesso abbiamo gli Aghi atraumatici. ANESTESIA SPINALE ALTA: La risalita dell’AL nel canale vertebrale può provocare un blocco dei metameri C3-C5 tale da richiedere assistenza ventilatoria per paralisi del nervo frenico. Fattori di rischio: - Blocco peridurale preesistente e successiva anestesia spinale Puntura durale non riconosciuta Catetere subdurale Anestesia spinale totale è la seconda causa di morte materna per motivi anestesiologici dopo la fallita intubazione. ANESTESIA GENERALE Indicazioni: - Bradicardia fetale profonda. - Emorragia materna emodinamicamente instabile. - Impossibilità a fare anestesia perimidollare (piastrinopenia severa, coagulopatie, infezioni nel sito d’iniezione, rifiuto della paziente). - Il tempo dall’induzione all’incisione è più breve perché la pz viene addormentata con il campo chirurgico pronto (OPINABILE). - Posizione supina con l’inclinazione laterale di circa 15° (cuneo) posizione laterale sinistra quindi cuneo a destra  - Sollevare di 20-30 ° il busto per facilitare la laringoscopia e migliorare la CFR - Preparare prima il campo chirurgico per minimizzare il tempo tra l’induzione dell’anestesia e la nascita del neonato. Via all’intervento quando sono sicuro che i tubo sia dentro e cuffiato. Se hanno male alla incisione posso avere un vomito dal dolore e rischio di ab ingestis. - Una preossigenazione con alti flussi di gas (≥10 l.min−1) al 100% di ossigeno per 2 – 3 minuti è essenziale com un obiettivo di End-tidal (FETO2) ≥0.9 - CFR delle donne gravide è diminuita con desaturazione + rapida. devo preossigenarla con 100% di ossigeno. Se siamo in urgenza due minuti di preox oppure dalle 6-8 capacià vitali al 100% se devo andare velocemente. Possibile anche HFNC se li abbiamo. INDUZIONE IN SEQUENZA RAPIDA Farmaci: - Sedativo – ipnotico: Propofol (2-3 mg/Kg); Penthotal (4-5 mg/Kg) - Oppioidi: Fentanyl (1-2 mg/kg), Remifentanyl - Curari: Esmeron (1-1.2 mg/Kg), Succinilcolina(1-1.5 mg/Kg) In caso di instabilità emodinamica: Ketamina (1-1.5 mg/Kg). Somministrare oppioidi all’induzione!!! Non è etico e corretto addormetare una persona e curarizzarla senza controllo dolorifico. Da una botta di catecolamine in circolo. Aumenta il rischio di awareness. Bisogna fare anestesia corretta alla mamma. I curari non sono un provlema, non passano la placenta. Diminuisco tempo tra induzione e nascita. Se un bambino deve fare un parto di corsa sta già male di suo. IL MANTENIMENTO Farmaci: - Sedativi in infusione continua (Propofol) - Gas anestetici (Protossido d’azoto, Sevorane) POSSONO CAUSARE RILASSAMENTO UTERINO E MAGGIOR RISCHIO DI EPP. Sevorane è uterolitico quindi possibile che sia drammatico quando c’è un rischio di EPP - Nella pz gravida il rischio di awarness è aumentato. Avendo metabolismo molto accelerato in due minuti si svegliano. Devo usare 6-7 mg/kg/h. fai più propofol del dovuto all’induzione per rischio di awareness aumentato. Ventilazione: - PaO2 target > 70 mmHg - PaCO2 30 – 32 mmHg - ↑ pressione di picco insp e necessità di pressione positiva di fine espiraz - L’aumento della pressione intratoracica diminuirà il ritorno venoso e l’output cardiaco aggravando gli effetti emodinamici dati dall’utero stesso VIDEOLARINGOSCOPIO Scegliere un tubo endotracheale di mezza misura + piccola. Maschere laringee: LMA classic o proSeal. Adesso Igel. Possibile fare una intubazione con broncoscopio attraverso la maschera laringea. ENHANCED RECOVERY AFTER C SECTION: 1-PREOPERATORIO: - Limitare intervallo di digiuno → ipoglicemia e rischio di nausea e vomito - Carico di liquidi non particolati con i carboidrati - Educazione del paziente - Educazione allattamento - Ottimizzazione emoglobina PBM 2-INTRAOPERATORIO.  - Prevenire ipotensione da spinale che da aumento di nausea e vomito - Normotermia → fondamentale soprattutto nel corso di sanguinamento - Somministrazione ottimale di uterotonico - Profilassi antibiotica - Profilassi IONV/PONV - Analgesia multimodale - Promuovere allattamento al seno - Ottimizzazione fluidi ev - Clampaggio cordone ombelicale ritardatato 3-POST-OPERATORIO - Precoce assunzione cibo orale e idratazione - Precoce mobilizzazione - Promozione di periodo riposo - Rimozione precoce del catetere urinario per infezioni delle vie urinarie - Profilassi tromboembolismo venoso - Precoce dimissione - Rimedio anemizzazione - Supporto allattamento CONTROLLO DOLORE POST OPERATORIO: Il taglio cesareo provoca un dolore moderato severo per le prime 48 h. Un adeguato controllo del dolore è fondamentale per permettere alla mamma di prendersi cura del suo bambino e iniziare l’allattamento. Nonostante un recente miglioramento delle tecniche antalgiche molte donne continuano ad accusare dolore dopo un TC. Ciò comporta ad un aumento della morbidità materna con aumento del rischio tromboembolico, e un ritardo di ripresa delle attività quotidiane DOLORE DEL TAGLIO CESAREO: Componente somatica e componente viscerale. FATTORI CHIRURGICI INFLUENZANTI IL DOLORE: - Metodo chiusura cute - Esteriorizzazione dell’utero → pericolosa per embolie gassose e fa molto male per stiramento della nervatura dell’organo - Tipologia d’incisione chirurgica CONTROLLO DEL DOLORE: 1- Anestesia combinata spino-peridurale o solo peridurale 2- Anestesia subaracnoidea con oppioidi a lunga durata azione (morfina) 3- Anestesia subaracnoidea seguita da analgesia endovenosa o blocchi parete 4- Anestesia generale seguita da analgesia endovenosa o blocchi di parete MORFINA Morfina subaracnoidea: dose ottimale 50 - 150 mcg Morfina epidurale: dose ottimale 2.5 – 4 mg (meno effetti collaterali) Effetto analgesico fino a 18-24 h, possibile associazione con blocco di parete o paracetamolo/FANS in stategia multimodale. Effetti avversi: - nausea e vomito con dosi > 100 mcg - Depressione respiratoria → meno frequente di quanto si pensi e fa controllata solo nei fattori di rischio. Es controllo ogni 2 ore per 12 ore. SOAP CONSENSUS STATEMENT FARMACI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI - I farmaci antinfiammatori non steroidei possono ridurre il dolore viscerale proveniente dalle terminazioni uterine. - Da soli non riescono a garantire un’analgesia efficace, ma possono ridurre il consumo di oppioidi potenziandone l’azione e diminuendone gli effetti collaterali. - Agiscono principalmente sul processo infiammatorio generato dall’intervento chirurgico ANESTESIA COMBINATA SPINO-EPIDURALE O SOLO EPIDURALE: 1- Elastomero infusione continua 2- Pompa con programmazione PIEB e/o PCEA BLOCCHI DI PARETE Es TAP block o quadrato dei lombi. Quadrato dei lombi è più posteriore e ha uno spread maggiore verso le radici posteriori dei nervi spinali. TAP block più semplice. Dolore somatico e basta. Serve altro per il dolore viscerale. Dati a favore del TAP block ma è meglio la morfina intratecale sul dolore viscerale. TAP solo sulla parete. Quadrato dei lombi ha un migliore effetto perché prende spazio paravertebrale e copre viscerale. LG ANESTESIA E SEDAZIONE IN DONNE CHE ALLATTANO 2020: 1- VERDE paracetamolo, fans, morfina, fentanyl, remifentanil, alfentanil, ondansetron, desametasone e metoclopramide 2- GIALLO ossicodone 3- ROSSO codeian, tramadolo, aspirina (dose analgesiche). Prediligere sempre un approccio multimodale: 1- Spinale o peridurale 2- Blocchi ecoguidati/morfina 3- Elastomeri NAUSEA E VOMITO: 1- Evitare ipotensione intraoperatoria e esteriorizzazione dell’utero 2- Associazione di almeno 2 antiemetici: ondansetron e desametasone 3- Dieta regolare già dopo 4 ore da TC, liquidi dopo un’ora Evitare digiuni prolungati che aumentano incidenza di nausea e vomito. CHEWING GUM PER PRECOCE RECUPERO DELLA FUNZIONE INTESTINO DOPO TC - Trattamento eseguito nelle prime 12 ore dopo il taglio cesareo - Durata di ogni sessione variabile dai 15 ai 60 minuti - Evidenze basse per l’impossibilità di eseguire gli studi in cieco Per una ripresa della motilità intestinale, gli autori comunque consigliano l’uso di gomme da masticare quando non è previsto un protocollo di rialimentazione precoce RISCHIO TROMBOEMBOLICO - L’incidenza stimata di tromboembolismo venoso (TEV) in gravidanza è 1:1000 e diventa fino a 5 volte più alta durante il puerperio. - Lo stato di “ipercoagulabilità” proprio della gravidanza ha, da un punto di vista evolutivo, l’obiettivo di proteggere le donne da eventi emorragici in occasione del parto. - L’aumentata stasi venosa, la compressione della vena cava inferiore e delle vene pelviche da parte dell’utero gravido così come la diminuita mobilità contribuiscono al determinismo dello stato trombogeno. Fattori di rischio per TEP: TC, BMI > 40, età >35 anni. Sono fattori di rischio molto comuni. INFEZIONE VIE URINARIE - Le donne gravide sviluppano più facilmente Infezioni del Tratto Urinario nel terzo trimestre e nel puerperio. - L’incidenza nel terzo trimestre può essere giustificata dalle modificazioni morfofunzionali a carico dell’apparato escretore urinario che determinerebbero un rallentamento del flusso ed un significativo reflusso vescicoureterale. Rimuovere precocemente il CV serve a: - Riduzione ospedalizzazione. - Ripresa precoce della mobilità. - Nessuna prevenzione per i danni del tratto urinario. - Precoce deambulazione - Precoce idratazione per via orale - Riduzione ospedalizzazione - Incidenza di infezione delle vie urinarie maggiore con cateterizzazione (5.7% vs 0.5%) Rimozione precoce del catetere urinario: rimozione 6-12h post partum. FARMACI E ALLATTAMENTO I benefici dell’allattamento al seno per madre e bambino a breve e lungo termine sono conosciuti. OMS raccomanda allattamento esclusivo al seno per i primi 12 mesi di vita. Le caratteristiche chimiche che aumentano il passaggio dei farmaci nel latte materno sono: - Concentrazione ed emivita nel plasma materno - Lipofilicità - Peso molecolare I farmaci anesetici hanno un abrve emivita e hanno conc nel latte materno irrilevanti. FATTORI CHE INFLUENZANO IL PASSAGGIO FARMACI NEL LATTE MATERNO - Biodisponibilità - Metaboliti attivi - Metabolismo di primo passaggio - Legame con proteine plasmatiche - Peso molecolare - Emivita - Range terapeutico - Relative infant dose Per farmaci antidolorifici vedi sopra. SEDATIVI Propofol, pentotal, ketamina e etomidato posso farli tranquillamente. Prima si pensava che dopo AG non dovesse allattare per 24 ore. Adesso non serve aspettare, basta che la pz si senta sveglia e stabile per cui lasua conc ematica di farmaco è così bassa che quella nel latte è infinitesimale. OPPIODI Passano nel latte. Morfina e fentanil passano. Remifentanil meno. Meperidina, codeina, tramadolo e diazepam sono da evitare. Il resto posso usarlo. Curari non passano, sono troppo grossi. Se abbiamo una signora che sta allattando che va in sala operatoria devo creare una strategia: poco a difiuno, prima in sala, tirare il latte per tenersi una dose. Sospendo allattamento se ho bambini a rischio come pretermine. Ma sono rari casi PREOPERATORIO - Posticipare procedure in elezione - Conservare il proprio latte fno al giorno intervento - Considerare la presenza di un famigliare per monitorare il neonato nel post op se ho usato oppioidi - Pz prima in lista - Allattare prima della procedura INTRAOPERATORIO - Prediligere ALR - Aggressiva profilassi antivomito - Mantenere euvolemia - Strategie multimodali per il controllo del dolore per evitare somministrazione di oppioidi ev POSTOPERATORIO: - Riprendere allattamento appena sveglie - Usare meno possibile oppioidi o minima dose - Interrompere per 6-12 ore allattamento solo nei casi di bambini a rischio ANESTESIA PER INTERVENTI NON OSTETRICI Incidenza 1-2%. Appendiciti, problemi ovarici (torsioni e neoplasie), trauma. Incidenza del 42% nel primo trimestre, 35% nel secondo e 23% nel terzo. Sempre tenere presente in che settimana di gestazione è e che modifiche fisiologiche abbiamo, es utero o meno sulla vena cava. Vie aeree ecc. PASSAGGIO TRANSPLACENTARE 3 tipi: - Tipo 1 (Tiopentale) passaggio completo con equilibrio tra conc materna e fetale - Tipo 2 (ketamina) conc maggiore nel feto che nella madre - Tipo 3 (succinilcolina e rocuronio) piccole concentrazioni fetali. Il bambino non deve nascere, si risveglia in utero e pace. Devo vedere la teratogenicità dei farmaci in quella settimana di gestzione. Tutti i farmaci per anestesia a parte FANS non sono teratogeni. Sempre preferire la ALR. Il primo trimestre sono 12 settimane. Tendiamo a fare beta HCG a tutte le donne in età fertile ma sarebbe la fase più teratogena. PREOPERATORIO: - Profilassi aspirazone - Antibiotico profilassi non sempre necessaria attenzione a che antibiotico usare - Glucocorticoidi somministrali 24-48 ore prima intervento in pz 24-34 sg da evitre se sospette infezioni e prima delle 24 sg  - Tromboprofilassi sempre meccanica e farmacologica in tt gli interventi - Tocolitici non di routine ma solo in caso di rischio di parto pretermine. Minimizzare la manipolazione utero. MONITORAGGIO FETALE - Monitorare il battito cardiaco fetale tra le 18-22 sg e dalle 25 sg anche la variabilità - Monitoraggio intraoperatorio utile pr riconoscere e corregere le variazioni date dalla emodinamica materna, ossigenazione, posizione e iperventilazione Generalmente basta il battito pre e post intervento non sempre serve CTG. Conviene solo battito. DOLORE POST OPERATORIO - Prediligere ALR - Oppioidi possono essere usati per dolore intenso - Paracetamolo analgesico di scelta per dolore moderato e sempre usato in gravidanza - Da evitare i FANS soprattutto dopo le 32 sg per inibizione della chiusura del dotto arterioso (se dati per + di 48 ore) EMERGENZE EMORRAGICHE IN OSTETRICIA In ostetricia le problematiche maggiori che riguardano l’anestesia sono le emergenze/urgenze emorragiche; l’intubazione difficile e le problematiche ipertensive. La mortalità materna riguarda tutto il mondo, soprattutto i paesi in via di sviluppo. È una problematica anche dei paesi più avanzati seppure in maniera minore. Si dice che ogni 6 minuti una donna muore di EPP (emorragie post partum). Esiste un movimento dell’OMS per diminuire questa incidenza. Mortalità materna: la morte di una donna durante la gravidanza o entro 42 giorni dal suo termine, indipendentemente dalla durata o dalla sede della gravidanza, per qualsiasi causa legata o aggravata dalla gravidanza o dal suo management, ma non per cause accidentali o incidentali. Esempio: una donna con una gravidanza extrauterina che muore per emoperitoneo viene considerata nella mortalità materna. Classificazione delle morti materne: Diretta: morte causata da complicazioni ostetriche della gravidanza, del parto e del puerperio, da interventi, omissioni, trattamenti non corretti o da una catena di eventi che posso risultare da ognuna della cause precedenti. Indiretta: morte causata da malattie persistenti o insorte durante la gravidanza, non dovute a cause ostetriche dirette ma aggravate dagli effetti fisiologici della gravidanza. Tardiva: morte di una donna per cause dirette o indirette, oltre i 42 giorni ma entro i 365 giorni dalla conclusione della gravidanza. L’emorragia post partum rientra nelle cause dirette mentre le complicanze cardiocircolatorie rientrano nelle cause indirette. La sepsi è mista in quanto può derivare da una diretta infezione della placenta oppure da infezioni come polmoniti ecc. È uscito un dato molto interessante che ‘è un altissimo tasso di suicidi nel primo anno post partum. Vediamo le cause di morte materna in Italia: la prima causa è l’emorragia seguita da episodi ipertensivi in gravidanza (eclampsia e pre-eclampsia). Se andiamo a vedere la distribuzione delle cause di morte materna diretta troviamo che un 38% delle donne muoiono per emorragia ostetrica. Quale è il provlema che affronteremo tutta la lezione? Noi siamo abituati a settarci su un emodinamica di un paziente fisiologico ma sappiamo che la fisiologia in gravidanza cambia con aumento della volemia circolante e prima che arriviamo ad osservare grandi cambiamenti pressori o di frequenza cardiaca la paziente ha già perso 2-3L di sangue. In questo caso abbiamo modificazioni cliniche tardive per cui tendenzialmente arriviamo ad agire troppo tardi e facendo anche poco.