Základy psychopatologie: Past Paper PDF

Základy psychopatologie doc. PhDr. Mgr. Zuzana Budayová, PhD. E-mail: [email protected] Psychopatologie  Obor psychopatologie se zabývá abnormalitami a patologickými projevy psychických funkcí, tvoří obecnou část oboru psychiatrie, proto bývá nazývána též obecnou psychiatrií...

Základy psychopatologie doc. PhDr. Mgr. Zuzana Budayová, PhD. E-mail: [email protected] Psychopatologie  Obor psychopatologie se zabývá abnormalitami a patologickými projevy psychických funkcí, tvoří obecnou část oboru psychiatrie, proto bývá nazývána též obecnou psychiatrií.  Zabývá se základními příznaky (symptomy), které představují určitý projev, známku nemoci. Typická seskupení symptomů pak označujeme jako syndromy.  otázka normality/abnormality, zdraví a nemoci.  Je obecně přijímáno, že jako normální označujeme ty projevy, které v dané určité oblasti lze zaznamenat u většiny lidí.  Abnormální jsou pak ty projevy, které vybočují z daného rozmezí normy. Choroba, nemoc, patologie je proto speciálním případem abnormality. Norma  Rozlišení, co je ještě normální a co je už odchylkou, tedy vymezení psychické normality, je velmi obtížné.  Závisí jak na teoretickém přístupu, tak na použitém měřítku.  Hranice mezi normální a abnormální variantou jakékoli psychické vlastnosti je pohyblivá a může být posuzována podle mnoha různých kritérií.  Nelze ji přesně určit, protože se mění v čase, v závislosti na sociokulturním kontextu. Ponímanie normality  Statistické  kvantifikovat - (změřit, číselně vyjádřit)  testy IQ - interpretovat citlivě a s ohledem na okolnosti i způsob, jakým byla získána;  Základní ukazatele jsou průměr a směrodatná odchylka.  Průměr představuje střední (nejčastější) hodnotu sledovaného znaku v daném vzorku. Norma se podle tohoto pojetí ztotožňuje s hodnotou nebo pásmem hodnot s největší četností. Míru variability daného znaku určuje směrodatná odchylka, která je tím větší, čím více možných variant nabývá daný znak. Určuje, jak moc se uvnitř populace jednotliví jedinci v tomto znaku liší. Čím je větší variabilita určitého projevu, tím je širší i pásmo normy.  Funkční pojetí normality - optimální fungování jedince; s funkčním pojetím souvisí i pragmatický přístup, jenž považuje za normu úspěšné dosažení určitého cíle, bez ohledu na způsob, resp. prostředky, jakými jej bylo dosaženo.  Sociokulturní pojetí normality - Za normální bývá považováno to, co je v dané společnosti a kultuře obvyklé; normou je to, co společenská kritéria jako normální vymezují, obyčejně ve vztahu k tradici. Norma jako ideál (motivácia, puberta) Skupinová norma Subjektivní norma pozorovatele  Mechanismy variability lidské psychiky  Z hlediska celkového vývoje, normálního i patologického, je potřebné brát v úvahu význam jednotlivých životních období a jejich vzájemnou souvislost.  Každá fáze je navíc jak výsledkem předcházejícího vývoje, tak základem pro další rozvoj.  Odchylky v psychickém vývoji mají svůj individuálně lokalizovaný okamžik vzniku, ale modifikují více či méně i další rozvoj osobnosti.  Mají svou dynamiku a vliv jak na celkový psychický, resp. i somatický stav jedince, tak na postoje a chování jiných lidí.  Dědičnost jako příčina vzniku psychických odchylek  Vlivy vnějšího prostředí jako příčina vzniku psychických odchylek - individuálně variabilní, - prostředí může na různé lidi působit odlišně, - časové lokalizace, - každý člověk do určité míry sám aktivně ovlivňuje reakce svého okolí, v pozitivním i negativním smyslu, - vlivy prostředí jsou nedostatečné nebo nějak nepřiměřené,  Negativní faktory ovlivňující prenatální vývoj  Somatogenní vlivy - somatická onemocnění a postižení, je známé, že i běžné somatické problémy se odrazí v emočním ladění, výkonnosti a celkovém chování jedince a naopak, různé osobní problémy se mohou projevit somatizací, např. úzkost a strach ovlivni funkci zažívání, vyvolají třes apod.  Psychogenní vlivy - subjektivní míra zátěže; zdroj psychických potíží; frustrační tolerance  Základní typy zátěžových situací  Frustrace - znemožněno uspokojit nějakou, subjektivně důležitou potřebu, ačkoli si myslel, že uspokojena bude; Výchova dítěte; sklamanie, obranná reakcia – obmedzenie očakávania  Konflikt - střetnutí dvou navzájem neslučitelných, přibližně stejně silných tendencí. Intenzita konfliktu závisí na subjektivním, emočním i racionálním hodnocení těchto dvou motivů. Intrapsychickým konfliktem je např. protichůdný tlak vědomí povinnosti a tendence k aktuálnímu uspokojení.  napr. konflikt sexuální touhy po určitém člověku a společenské normy, která takový vztah z nějakého důvodu nepřipouští  Stres – definícia. - znaky: Neovlivnitelnost situace Nepředvídatelnost vzniku zátěžové situace Subjektivně nepřiměřené, nadměrné nároky Životní změna, která vyžaduje značné přizpůsobení Subjektivně neřešitelné vnitřní konflikt  Deprivace - stav, kdy některá z objektivně významných potřeb, biologických i psychických, není uspokojována v dostatečné míře, přiměřeným způsobem a po dostatečně dlouhou dobu.  Deprivace biologických potřeb (nedostatek jídla, spánku apod.) ohrožuje přímo tělesné i duševní zdraví jedince a při dlouhodobějším trvání vede k závažnému poškození až smrti postiženého.  Výchovné a výukové zanedbávání představuje variantu deprivace v oblasti potřeby učení (kognitivní deprivace).  Závažnou formou je citová deprivace, kdy dítěti chybí stabilní a spolehlivý vztah s matkou (resp. náhradní mateřskou osobou). Citové strádání v dětství může podstatným způsobem ovlivnit celkový vývoj osobnosti takového jedince a jeho chování k lidem v dospělosti.  Při omezení přiměřených mezilidských kontaktů mluvíme o sociální deprivaci, jež může  Anamnestické vyšetření se zaměřuje na zjištění dosavadní historie určitých obtíží nebo na minulost a celkový vývoj klienta či pacienta. Zjišťuje nejen informace o osobní historii klienta, ale rovněž o prostředí (zpravidla rodině), v němž žije.  Následné psychologické vyšetření je zaměřeno na hlavní problémy chlapce, jež uvádí učitel ve své žádosti a které matka dítěte potvrzuje. Po vyšetření mluví matka s psychologem. Samozřejmě ji nejvíce zajímá, jakou poruchou chlapec trpí a jak tato porucha mohla vzniknout. To znamená, že se táže na etiologii těchto potíží. Výsledkem vyšetření je návrh nápravy aktuálních potíží, psychoterapeutická pomoc apod.  Pokud by byl chlapec doporučen na dětskou psychiatrii, byl by závěr vyšetření spojen s návrhem léčení, např. medikamentózního, tj. pomocí léků. Matka by ráda znala i prognózu synovy poruchy - to znamená, jak se bude pravděpodobně dále vyvíjet a jak může zatížit i jeho pozdější uplatnění.  Psycholog ji informuje, jak se takové děti obvykle rozvíjejí a které potíže přetrvávají i v dospělosti. Stručný přehled poruch jednotlivých psychických funkcí  Poruchy vnímání (percepce)  poznává své okolí, diferencuje známé a neznámé podněty či situace a na základě těchto informací se ve svém prostředí orientuje.  Vnímání je spojeno s rozeznáváním percipovaných objektů na základě minulé zkušenosti  Vnímání je ovlivnitelné i emocionálním stavem.  Aktuální citový stav může být příčinou jeho zkreslení.   Kvantitativní poruchy vnímání  Snížená vnímavost – vnímání ztrácí intenzitu, živost, pestrost. Vyskytuje se u stavů, při kterých je psychická činnost utlumena (např. únava, deprese, intoxikace tlumivými látkami…)  Zvýšená vnímavost – vnímání je naopak bohatší, pestřejší, živější. Kvantitativní zvýšení vnímavosti provází např. stavy mánie, intoxikace stimulujícími látkami apod.  Metamorfopsie je změna vnímání velikosti a tvaru, je-li vše vnímáno jako zmenšené jedná se o mikropsii, je-li vše vnímáno jako zvětšené jde o makropsii.  Kvalitativní poruchy vnímání  Iluze je nesprávné, zkreslené, deformované vnímání skutečných podnětů. Iluze dělíme dále podle jednotlivých smyslů. Jako nepravé iluze – pseudoiluze označujeme ty stavy, kdy postižený je přesvědčen o nereálnosti a klamnosti svých iluzorních vjemů, tedy když si jejich nereálnost uvědomuje.  Halucinace jsou nereálné vjemy bez vnějších podnětů, pro postiženého však mají skutečný charakter. Podobně uvědomuje-li si postižený nereálnost těchto vjemů, hovoříme o nepravých halucinacích – pseudohalucinacích. Halucinace dělíme podle smyslů - Sluchové (jedny z nejčastějších), elementární (šumy, zvuky), složitější verbální halucinace (slova, věty, hlasy..). - Zrakové (jednodušší záblesky, světla nebo složitější např. postavy či celé scény). - Čichové - Chuťové - Tělové – taktilní (dotyky, píchání apod.) nebo tzv. cenestopatie (postižení pociťují orgánové změny např. kamenná játra apod.) Poruchy emotivity (je psychická kvalita, pomocí níž je vyjadřován subjektivní vztah k projevům vlastním i k situacím vnějším)  Z hlediska intenzity a trvání rozlišujeme afekty - tedy intenzivnější, prudší a kratší emotivní reakci a nálady – tedy dlouhodobější emotivní podbarvení. Poruchy afektů:  Patický afekt- maximálně vystupňovaná intenzita afektu, výbuch, na jehož vrcholu dochází k poruše vědomí (postižený je bez sebe, projev ztrácí osobnostní rysy, na tuto dobu je amnezie), následuje vyčerpání a často spánek.  Nezvládnutý afekt – liší se od předchozího tím, že není porucha vědomí, postižený ví, co dělá, částečně je však zhoršeno ovládání se.  Afektivní stupor – po silném hrůzném zážitku, postižený není schopen reakce, pohybu, jakoby „zamrznul“. Trvá krátkou dobu.  Afektivní dráždivost znamená zvýšenou pohotovost reagovat emotivně.  Afektivní labilita pak zvýšenou odklonitelnost afektů.  Často u psychóz se můžeme setkat s neadekvátní afektivitou (parathymie), která je charakterizována emoční nepřiléhavostí k danému prožitku. Při nedostatku emoční reaktivity hovoříme o emoční oploštělosti.  Poruchy nálad:  Ve smyslu „+“: Nálada může být zvýšená, tedy dle stupně zvýšení popisujeme náladu jako nadnesenou, euforickou, hypomanickou, manickou až exstatickou. Zvláštní formou je nálada rezonantní, charakterizována zvýšeným povzneseným sebehodnocením, avšak nevlídností, dráždivostí, často zlobnými reakcemi. Je-li intenzita mírnější, lze hovořit o rozladě (dysforii) či morozitě.  Ve smyslu „-“: Nálada je pokleslá, subdepresivní, depresivní. Charakterizována smutkem, lítostí, ztrátou schopnosti prožitků radosti (anhedonie), ztrátou vyhlídek, pocity nedostatečnosti. Je-li výrazně v popředí napětí a úzkostnost, pak hovoříme o náladě anxiosní. Dle převažujících charakteristických znaků lze hovořit též o náladě bezradné, případně apatické. Poruchy paměti  Hypomnézie označuje snížení paměťové výkonnosti, které může být celkové nebo selektivní.  To znamená, že jednotlivé paměťové funkce nemusí být postiženy ve stejné míře (Jirák, 1994).  Vštípivost paměti bývá porušena např. u nemocných po úrazu hlavy nebo po cévní mozkové příhodě. V rámci této poruchy bývá často postiženo i uchování informací v paměti.  Amnézie je částečná nebo úplná porucha vybavování předchozích prožitků.  Je obyčejně lokalizovaná do kratšího časového úseku, např. na dobu úrazu , přepadení, alkoholové intoxikace atd.  Konfabulace - stav kdy postižení vyplňují mezery a poruchy v paměti náhodnými okamžitými smyšlenkami s přesvědčením o jejich pravdivosti. Konfabulace jsou však měnlivé, na stejnou otázku dostaneme po chvíli zcela jinou konfabulovanou odpověď. Poruchy myšlení  Kvantitativní poruchy myšlení (změna tempa nebo zaměřenosti myšlení). Poruchy tempa myšlení zahrnují:  Bradypsychismus - celkové zpomalení tempa myšlení. Bývá spojeno s pomalým vybavováním, obtížným soustředěním a snadnou unavitelností. Vyskytuje se např. u depresí nebo u mentálně postižených lidí.  Tachypsychismus - zrychlené myšlení. Může se stupňovat až v myšlenkový trysk, rychlost řeči někdy ani nemusí stačit tempu uvažování.  Projev takového člověka vypadá jako by jeho myšlení bylo porušené i kvalitativně (to znamená, že se jeví jako roztříštěné myšlení).  Tato porucha se vyskytuje u manických stavů nebo při drogových intoxikacích. Při poruchách zaměřenosti myšlení může být  Kvalitativní poruchy myšlení  Nejvýznamnější kvalitativní poruchou myšlení je blud - "mylné přesvědčení, vzniklé z chorobných duševních předpokladů na chorobném psychotickém podkladu, jemuž nemocný věří a které má patický vliv na jeho jednání" (Zvolský, 1996, s. 97).  Bludy mohou být různé, lze je členit podle obsahu (bludy pronásledování, megalomanické atd.). Blud je jedním z příznaků např. schizofrenie.  Vtíravé, obsedantní myšlenky jsou charakteristické tím, že se vnucují do vědomí jedince i proti jeho vůli a nedají se nijak potlačit.  Mohou rovněž významně ovlivňovat jeho jednání.  Na rozdíl od bludů má nemocný náhled, uvědomuje si, že jde o chorobný projev. Tato porucha je jedním z typických projevů neurózy.  Nemocnému se např. neustále vnucuje nápad vykřiknout ve společnosti něco vulgárního.  Poruchy intelektu  Inteligence je soubor schopností umožňující orientovat se v situacích při posuzování vzájemných vztahů a souvislostí a také řešit tvořivě různé i zcela nové úkoly na základě zpracovaných informací.  Inteligence je nejčastěji vyjadřována inteligenčním kvocientem IQ.  Nízké IQ je spojeno buď s mentální retardací nebo s demencí.  Mentální retardace (oligofrenie) znamená nedostatečný rozvoj inteligence tam, kde nikdy nebyla.  Demence je pak úbytkem inteligence předtím normálně rozvinuté.  Mentální retardace se dle stupně postižení a hodnoty IQ dělí na:  lehkou (50-70),  středně těžkou (35- 50),  těžkou (20-35)  a hlubokou (do 20). (Dříve debilita, imbecilita a idiotie). Za hraniční je označována slaboduchost, dále pro úplnost následuje na pomyslné  Poruchy vědomí  Vědomí je stav, ve kterém probíhají optimálně psychické funkce, je charakterizováno bdělostí (vigilitou) a sebeuvědomováním.  Fyziologickou opakující se změnou vědomí je spánek.  Kvantitativní poruchy se projevují různým stupněm snížení lucidity (jasnosti) vědomí, jde o stejnoměrné snížení všech psychických funkcí.  Somnolence- lehčí stupeň, spavost, zpomalení, opoždění reakcí. Postižený je ospalý, silnějšími podněty jej lze alespoň na chvíli přivést k jasnějšímu vědomí.  Sopor – hlubší útlum, k vědomí lze postiženého přivést pouze silnými podněty a pouze na krátkou dobu. Kontakt je obtížný. Bývají postiženy i tělesné funkce.  Kóma- nejhlubší stupeň bezvědomí, postiženého nelze přivést k vědomí ani silnými podněty, bývají postiženy tělesné funkce. Kóma lze dále členit dle hloubky.  Kvalitativní poruchy jsou charakterizovány především poruchou sebeuvědomování.  Delirium se projevuje především narušením obsahu vědomí, je porušena orientace, v popředí stojí zmatený obsah činností, je zvýšená sugestibilita. Průběh je často bouřlivý a kolísá, nástup bývá rychlejší.  Objevují se tzv. psychotické fenomény: tj. např. halucinace, bludy. Vzhledem ke kolísání stavu bývá po odeznění částečná ostrůvkovitá amnezie.  Amence (zmatenost) bývá též někdy považována za mírnější formu deliria. V popředí je porucha sebeuvědomění, orientace.  Projevy bývají mírnější, nástup rovněž pozvolnější, v popředí je spíše bezradnost. Po odeznění bývá částečná amnezie.  Obnubilace (mrákotný stav)- nejvýraznější změny v sebeuvědomění. Porucha je velmi hluboká, nástup bývá velmi náhlý. Hloubka poruchy vědomí je rovnoměrná, proto bývá úplná amnezie po odeznění. Rozlišuje se forma delirosní, automatická, oneiroidní (snová), exstatická, stuporózní (neschopnosť pohybu, ztuhlosť, bez mimiky, zrak...).  Poruchy pozornosti  Pozornost je schopnost vědomí soustředit se na ty informace, které jsou pro danou situaci a okamžik vhodné.  Aprosexie je globální porucha, ztráta pozornosti.  Hypoprosexie znamená snížení pozornosti, hyperprosexie zvýšení.  Paraprosexie je změna pozornosti v napjatém očekávání určité situace, takže reakce subjektu je pak předčasná nebo opožděná. (Běžec očekává startovací výstřel a vyběhne dřív nebo zaspí.)  Labilní pozornost je pokud se neúčelně přesouvá a těká, což bývá někdy označováno též jako dekoncentrace pozornosti.  Poruchy pudů  Pudy jsou vrozené, vývojově staré a druhově specifické reakce na podněty, mají charakter stereotypů. Jejich nejnižší formy bez individuální variability se nazývají instinkty.  Poruchy obživného pudu  Anorexie (sitiofobie)- snížené přijímání či odmítání potravy.  Bulimie- nadměrná konzumace dosažitelných pokrmů (následována často zvracením – srov. menální bulimie).  Poruchy pudu sebezáchovy Sem patří sebevražda a sebevražedné jednání a automutilace, tedy sebepoškození.  Poruchy pohlavního pudu představují obsáhlé kapitoly z oblasti sexuologie. Projevují se změnou intenzity či zaměření, nebo odchylným způsobem sex. upokojování.  Projevy poruch rodičovského pudu lze spatřovat v nezájmu o potomstvo, zanedbávání či týrání dětí.  Poruchy vůle  Vůle je osobnostní vlastnost, která cílevědomě reguluje vlastní činnost.  Abulie znamená ztrátu vůle, neschopnost cokoli chtít a o něco usilovat.  Hypobulie je pak snížení volních činností,  hyperbulie naopak zintenzivnění (realizace nápadů bez rozmyslu).  Poruchy psychomotoriky  Kvantitativní - psychokinetický útlum (hypokineza): ochuzení a zpomalení pohybových projevů, snížení spontaneity - psychokinetická excitace (hyperkineza): zvýšená aktivita psychomotorických funkcí, zvýšená vzrušivost, neklid, agitovanost  Kvalitativní, označované též jako parakinetické či katatonní - Příznaky bývají velmi specifické, u parakinéz bývá disociace mezi pohybovým jevem a duševní činností, pohyby se stávají pro okolí nepochopitelné a nesrozumitelné.  Globální poruchy osobnosti se projevují celkovým postižením psychiky jedince. Globální snížení úrovně osobnosti se nazývá degradace osobnosti,  je-li porucha nejvýraznější v oblasti sociálních vztahů hovoříme o depravaci osobnosti (např. u chronických alkoholiků),  je-li postižení zejména v oblasti intelektových funkcí, pak hovoříme o deterioraci osobnosti. Pro specifické poruchy osobnosti je charakteristické, že ve srovnání se zdravými, „normálními“ osobami jsou jejich některé vlastnosti přebujelé a jiné nedostatečně vyvinuté. Složky jejich osobností jsou nevyvážené a jejich projevy trpí často okolí i ony samy. Takovéto osobnosti se nazývaly psychopatické. Pokud je porucha či nevyváženost osobnosti pouze mírného  Psychologické vyšetření  Prvním důležitým předpokladem psychologického vyšetření je stanovení jeho cíle.  Tento cíl je dán psychickými problémy, kterými daný člověk, resp. jeho okolí, trpí, kvůli nimž vyhledal odbornou pomoc nebo byl na takové vyšetření doporučen. Psychologické vyšetření respektuje dva základní principy  1. Ekologický princip: Psychický stav každého jedince v různé míře ovlivňuje i prostředí, v němž v dětství vyrůstal a v němž nyní žije. P. Říčan doporučuje věnovat pozornost i konkrétní situaci, která vedla k vyšetření. To znamená zaměřit se na aktuální vlivy prostředí (rodiny, zaměstnání, společnosti atd.), které mohly přispět k rozvoji současných potíží.  2. Princip kontinuity: Psychologické vyšetření by mělo zachytit všechny podstatné informace z různých období života vyšetřovaného člověka. Z tohoto důvodu je výhodné rozdělit vyšetření na několik částí. To je výhodné i proto, že se zde projeví eventuální stabilita či kolísavost psychických funkcí vyšetřovaného člověka, jeho emočního ladění, chování, postojů atd. Zdroje informace o vyšetřovaném člověku  Lékařská a psychologická dokumentace poskytuje informace o výsledcích dosavadních vyšetření i průběhu léčby.  S dokumentací je třeba se seznámit ještě před počátkem vyšetření, aby bylo možné koncipovat cíl vyšetření, jeho postup i metody.  Informace rodinných příslušníků: Sdělení dalších členů rodiny přispějí k vytvoření komplexní představy o vztazích v rodině, o dynamice uvnitř této sociální skupiny, o postoji okolí k vyšetřovanému člověku. Tyto poznatky lze později využít i v terapii.  Informace z různých institucí (školy, pracoviště apod.). Jde především o úroveň sociálního začlenění do skupiny, o vztahy mezi vrstevníky, resp. spolupracovníky, o postoj k nadřízené autoritě apod.  Návštěva v bytě je diagnosticky velmi užitečná (významná je úprava bytu, jeho členění, sdílení osobního teritoria či tendence k izolaci od ostatních členů rodiny apod.).  Tuto informaci zprostředkuje sociální pracovnice.  Pozorování vyšetřovaného člověka: jeho zjevu, úpravy zevnějšku, způsobu verbální i neverbální komunikace, nápadností v chování, projevů emočního prožívání atd.  Zde je třeba vzít v úvahu možnost ovlivnění subjektivním názorem vyšetřujícího psychologa.  Anamnestické údaje zahrnují osobní a rodinnou anamnézu:  osobní anamnéza je zaměřena na zjištění všech nápadností dosavadního vývoje vyšetřovaného člověka, jeho typické projevy a problémy, které kdy měl, jeho vztahy k lidem, školní a profesní úspěšnost, somatická onemocnění, úrazy apod.;  rodinná anamnéza zjišťuje výskyt podobných problémů, případně jiných závažnějších psychických onemocnění, závislosti na alkoholu či drogách, sebevražedného chování apod. u dalších členů rodiny. Zaměřuje se i na zjištění kvality rodinného soužití, popř. jeho odchylky.  Rozhovor je nejčastějším způsobem zjištění psychického stavu určitého člověka. Významné je navázání a udržení kontaktu s vyšetřovaným člověkem, posílení jeho ochoty ke spolupráci. Je třeba vzbudit důvěru, vyvarovat se pokud možno vzniku napětí a obav z důsledků vyšetření. Vyšetřovaný člověk by měl být informován o účelu vyšetření a jeho důvodech, pokud na něj byl doporučen někým jiným,  Důležitou součástí psychodiagnostických technik jsou psychologické testy.  Užívá se několik základních skupin testových metod:  výkonové testy, které měří úroveň nějaké schopnosti nebo dovednosti, event. míru znalostí (testy inteligence, obecné informovanosti, paměti apod.);  dotazníkové a posuzovací techniky využívají písemně prezentované formy otázek, zaměřených na určitou problematiku, k níž se vyšetřovaná osoba vyjadřuje (např. dotazník k měření úzkosti, posuzovací škála k hodnocení rodinných vztahů apod.);  projektivní metody využívají mechanismu projekce, tj. skutečnosti, že jakýkoli nejednoznačný testový podnět (např. barevné skvrny či nedokončené věty) vyvolá individuálně specifickou reakci jedince.  Každý člověk má tendenci interpretovat takový podnět na základě jeho subjektivního významu, jaké asociace u něj vyvolává a jak se jemu jeví. V jeho reakci se odrazí aktuální postoje, potřeby, prožitky i problémy, které tento člověk má.  Například úzkostný člověk bude ve všem vidět nějaké ohrožení, bude očekávat neúspěch, problémy, odmítnutí apod. Nejznámější metodou tohoto druhu je Rorschachův test (klik na: https://www.stoplusjednicka.cz/vyzkousejte-si-rorschachuv-test-co-o-vasi- osobnosti-prozradi-skvrny)  neuropsychologické metody - počítačová rentgenová tomografie, magnetická rezonance, popř. i pozitronová emisní tomografie.  Výsledek vyšetření je třeba klientovi sdělit takovým způsobem, aby mu byl schopen porozumět, aby nevyzněl jednoznačně negativně a obsahoval i nějaké pozitivní informace.  Není vhodné používat odbornou terminologii, které nemůže laik rozumět, a proto by mohla vyvolat neadekvátní reakci.  Sdělení by nemělo obsahovat zbytečné detaily vyšetření, mělo by být spíše zaměřeno na praktické důsledky pro život vyšetřovaného člověka: např. jaké zaměstnání by pro něj bylo vhodné, zda by pro něho byla užitečná psychoterapie, zda je třeba, aby se podrobil nějakému dalšímu, specializovanému vyšetření atd.  Sdělení psychiatrické diagnózy je úkolem lékaře.  Zpráva o vyšetření zpravidla obsahuje: osobní údaje klienta, účel vyšetření, souhrn vývoje aktuálního problému, předpokládanou etiologii problému, výsledky vyšetření a souhrn ostatních získaných informací.  Zpráva je zakončena diagnostickou úvahou, využívající všechny údaje, které jsou k dispozici, předpokládanou prognózou a dalším doporučením (např. dalšího vyšetření, změny školního či pracovního zařazení atd.) Nemoc jako psychologický problém Sociální význam nemoci, postoje společnosti k nemocným  Nemoc lze považovat nejenom za odchylku biologickou, ale i za určitý druh sociální deviace.  Hranice mezi zdravím a nemocí není jednoznačně a s definitivní platností určena. Závisí na tom, co je na dané úrovni vědění za nemoc považováno. To bývá zahrnuto v profesionálním, medicínském hodnocení zdravotního stavu člověka, které můžeme označit jako objektivní.  Somatická nemoc je odchylka, která bývá sociálně tolerována  Nemoc je samozřejmou součástí života, zejména starších lidí.  Snad právě proto si společnost uchovala postoj zahrnující pomoc a ohled na nemocné jako svou normu pozitivně hodnoceného chování.  Závažně nemocný člověk získává určitou sociální roli, kterou lze charakterizovat několika základními rysy: 1. Nemocný nebývá považován za viníka svého nežádoucího stavu a nepředpokládá se také, že by si dokázal sám pomoci. 2. Nemocný má určitá privilegia, tj. je zproštěn určitých povinností, ale zároveň nemá stejná právajako zdraví lidé. 3. Od nemocného se očekává, že se bude chtít uzdravit a bude spolupracovat při léčbě. Pokud to nedělá, svoje privilegia ztrácí. Společnost jej přestává tolerovat, protože nemocný nerespektuje pravidla, která určila.  Jakákoli závažnější nemoc není jen záležitostí jedince, ale ovlivní nějakým způsobem celou rodinu.  Pod vlivem chorobných změn se mění i role a vztahy jednotlivých členů, někdy i celkový styl života takto postižené rodiny, její hodnoty a normy apod.  Závažná nemoc je zátěž, která mění situaci a mnohé parametry, na nichž závisí vztahy v této skupině  Všechny psychosociální vlivy jsou pro nemocného nějak důležité a mohou ovlivnit nejen jeho osobní komfort, ale i průběh jeho onemocnění.  Psychosomatické vztahy a  onemocnění Vztah mezi psychickou a somatickou složkou člověka je velmi těsný: jedná se o dvě součásti jednoho organismu, spojené regulačním vlivem nervové soustavy, především vegetativní, a endokrinního aparátu.  Například při trémě či vzteku reaguje člověk nejenom citovým prožitkem, ale i fyziologicky, např. zrychlením tepu, zvýšenou sekrecí slin atd. Takové projevy řídí vegetativní nervstvo. Nejsou závislé na vůli a člověk je nemůže vlastním chtěním nijak ovlivnit.  Při vzniku jakéhokoliv onemocnění je proto třeba brát v úvahu somatické, psychické i sociální faktory, které se na něm mohly nějak spolupodílet.  Předpoklady vzniku psychosomatických poruch  Psychické, zejména emoční, reakce na větší zátěž mohou ovlivnit somatické projevy a v některých případech přispět ke vzniku tzv. psychosomatických onemocnění  Somatická dispozice Somatická dispozice (tělesný stav člověka) je dána geneticky, ale může se měnit pod vlivem tzv. biologické zkušenosti, např. působením určité životosprávy, na základě prodělaných chorob, úrazů atd.  Psychická dispozice Psychické dispozice ke vzniku psychosomatického onemocnění tvoří: osobnost člověka, jeho typ temperamentu, sklon k určité emoční reaktivitě, odolnost k zátěžím, úroveň poznávacích procesů, ale i zkušenosti s různými zátěžemi a preferované způsoby, jakými se s nimi jedinec naučil vyrovnávat.  K. Balcar (1995, s. 111) zdůrazňuje, že "pro vznik psychosomatických poruch jsou nebezpečné takové emoce, které jedinec z nějakého důvodu nemůže nebo nesmí projevit a odreagovat".  Nejde tedy o emoce samé, ale o způsob, jakým jsou přijímány a jak na ně člověk reaguje.  Známou a uznávanou příčinou vzniku psychosomatického onemocnění je silný, subjektivně významný vnitřní konflikt mezi dvěma osobně důležitými motivy.  Psychosomatická porucha je určitým způsobem únikového řešení, které je pro nemocného aktuálně přijatelnější než reálné vyrovnání s problémem (které by znamenalo volbu jedné alternativy). Přinejmenším tím, že se jeho řešení za této situace odkládá na neurčito a konflikt sám se stává aktuálně méně důležitý  Psychické problémy spojené se somatickým onemocněním  Jakékoli somatické onemocnění nepůsobí jen tělesné potíže, ale ovlivňuje i psychiku: aktuální prožívání, uvažování a z toho vyplývající chování nemocného.  Závažné onemocnění působí jako silný stresor, jako zátěž, s níž se nemocný člověk musí nějak vyrovnat.  Zvládání zátěží je označováno termínem coping.  Obranné reakce mohou být různé a projevují se samozřejmě nejenom v oblasti prožívání, ale ovlivňují i způsob uvažování a chování nemocného  Zpracování zátěže, kterou představuje závažné onemocnění, probíhá ve fázích, které mají individuálně specifický průběh i délku trvání (Küblerová-Rossová, 1995):  1. Fáze šoku a popření. Následuje bezprostředně po zjištění, resp. informaci o chorobě. Taková informace představuje závažné ohrožení, prezentované na symbolické úrovni, které nemocný nechce přijmout. Není schopen se s ním tak rychle vyrovnat, a proto si dopřává odklad. V této době sám sobě předstírá, že něco takového nemůže být pravda. Tento způsob obrany však nebývá funkční delší dobu. Jeho smyslem je poskytnout člověku krátký oddech před přijetím velmi nepříznivé skutečnosti, že již nikdy nebude zdravý, nebo dokonce vůbec nebude žít.  2. Fáze postupného přijetí skutečnosti, že je člověk závažně nemocný. Somatické potíže, které jsou příznaky vážné nemoci nelze donekonečna popírat ani bagatelizovat. Nemocný se nakonec musí začít vyrovnávat i s tak těžkou zátěží, jakou je znehodnocení a ohrožení vlastní existence.  Nemocní reagují různým způsobem, podle toho, jaké jsou jejich osobnostní vlastnosti a zkušenosti, jaké byly jejich hodnoty a cíle před onemocněním atd. Opět zde nalezneme dvě základní skupiny obranných mechanismů, útok a únik.  Příkladem aktivní obrany (útoku) je agrese, např. negativismus vůči lékaři a odmítání léčby, která stejně, podle názoru nemocného, nemá smysl. Únikových varíant bývá víc, je to např. pokus o únik do pracovní aktivity, kdy se člověk snaží něco dělat za každou cenu; únik do fantazie, kde není ničím ohrožen atd.  3. Fáze smíření s chorobou a jejími důsledky. Nemocný akceptuje svou nemoc a se situací se vyrovnává, Nyní už ví, že jeho stav nelze zásadním způsobem změnit, a jeho další prožitky, myšlenky i chování tento fakt berou v úvahu. Rozhodně nelze říci, že by to vždycky byly reakce účelné a racionální. Mnozí nemocní se s vlastní chorobou nesmíří nikdy. Občas na to nemají ani čas, protože jejich onemocnění se velmi rychle zhoršuje. Těžce a nevyléčitelně nemocný může být aktuálně v kterékoli z uvedených fází.  Sociální změny  Závažná choroba mění sociální pozici nemocného.  Člověk ztrácí svou profesní roli, která mu mohla přinášet značné uspokojení a prestiž.  Mění se i jeho role v rodině, kde se stává závislým objektem péče ostatních.  Není sice nucen, a často ani schopen, plnit běžné povinnosti, ale na druhé straně už nemá stejná práva jako zdraví.  Záleží samozřejmě i na tom, jakou roli nemocný v rodině měl a jak velký rozdíl je mezi jeho původním a nynějším postavením  jeden ze tří základních způsobů zvládání zátěže - strategii zaměřenou na hledání sociální opory. R. S. Lazarus (1990) ji považuje za jeden z možných způsobů obrany v situaci těžké choroby.  Nemocný člověk hledá někoho, kdo by mu pomohl. Nikdo nepochybuje o tom, že přiměřená psychosociální podpora může zlepšit kvalitu života těžce nemocného. Somatické změny  Nemoc je tím méně subjektivně přijatelná, čím více zhoršuje kvalitu života nemocného, jeho osobní komfort a omezuje soběstačnost. (Jde např. o dušnost, slabost, bolesti, nepohyblivost, neschopnost starat se o vlastní hygienu, závislost v základních věcech apod.)  Velice důležitým symptomem je bolest. Obecně je prožívána jako signál negativní změny tělesného stavu. Pro závažně nemocného funguje jako potvrzení choroby popřípadě jejího pokračování.  I v těchto případech zahrnuje bolest všechny tři obvyklé složky (volně podle Vymětala, 1994):  Smyslová charakteristika bolesti, tj. její intenzita, kvalita a lokalizace.  Emoční charakteristika bolesti, tj. emoční reakce na bolest, která je téměř vždycky negativní. Zhoršuje osobní komfort nemocného, dráždí jej a vyčerpává. Přispívá k negativnímu hodnocení situace i jejího budoucího vývoje.  Racionální hodnocení bolesti závisí na schopnosti nemocného uvažovat, na jeho zkušenostech i na tom, jaký má pro něho bolest aktuální význam, tj. jakou informací je. Chronická bolest vede k celkovému vyčerpání nemocného, jejím důsledkem je ztráta zájmu o cokoliv a zhoršení emočního prožívání. Někdy může bolest fungovat i jako prostředek upoutávání pozornosti zdravotnického personálu či rodinných příslušníků  Psychické změny  Významným aspektem je vědomí choroby, představa o míře ohrožení vlastní budoucnosti a života (tak jak si ji je nemocný ochoten připustit).  Závažná choroba přináší člověku mnoho nepříjemných prožitků, nemocný získává automaticky novou, kvalitativně horší sociální roli.  Pod vlivem choroby samé, i v důsledku jejího sociálního významu se mění sebepojetí nemocného. Zhoršuje se jeho sebehodnocení a snižuje se jeho sebeúcta.  Počáteční uvědomění těžké nemoci může zintenzivnit potřebu své chorobě porozumět. Nemocný o ní může velice usilovně přemýšlet, shánět všechny dostupné informace a hledat na této úrovni řešení své situace  Emoční postoj k nemoci  Každá, i banální choroba vyvolává nějakou citovou odezvu. Závažné onemocnění je tak těžkým zásahem do funkce organismu, že mnohé vztahy, např. působení emocí na tělesný stav, běžným způsobem nefungují.  Nemoc může vyvolávat různé emoční reakce: Těžké a nevyléčitelné onemocnění lze pojímat jako závažné osobní ohrožení, které logicky vyvolává strach a úzkost  Závažná choroba představuje definitivní ztrátu zdraví. Na takovou ztrátu reaguje nemocný člověk zcela logicky smutkem a truchlením  Smutek, který ztrátu vlastního zdraví doprovází, může přecházet až v depresi. Mohou se objevit i suicidální tendence, pokud si člověk myslí, že se s takovou ztrátou nikdy nevyrovná, a život za těchto okolností pro něho ztrácí smysl.  Pocit bezmocnosti je důsledkem představy neřešitelnosti vlastní situace. Z tohoto pocitu logicky vyplývá i beznaděj. Objevuje se např. u nemocných v relapsu (tj. v době nového propuknutí choroby). Ti, kteří se cítí bezmocní, snadno přijímají postoj stoické akceptace, jsou apatičtí a přestávají s nemocí bojovat.  Únava a vyčerpání vedou ke ztrátě zájmu o cokoliv a nakonec i o sebe sama  agresivita, "válečník”  Potřeba stimulace  potřeba se ve své situaci orientovat,  potřeba citové jistoty a bezpečí se pod vlivem nemoci zvyšuje  potřeby sociálního kontaktu  potřeba seberealizace  potřeba otevřené budoucnosti, tj. pozitivní prognózy Psychické problémy spojené s nemocí v dětském věku  Reakce rodičů na onemocnění jejich dítěte  Zdraví dítěte je pro jeho rodiče významnou hodnotou a nemoc dítěte znamená její nespravedlivé ohrožení. Rodiče za této situace reagují kombinací různých emocí:  úzkostí a strachem, který se vztahuje k představě dalšího ohrožení dítěte;  vztekem, souvisejícím s uvědoměním ztráty, prožívané jako nespravedlivé;  smutkem, event. až depresí, vyplývající z vědomí omezených možností ochránit svoje dítě. Úzkost rodičům nedovoluje, aby posoudili stav dítěte objektivně. Jejich hodnocení je vždycky subjektivní a emotivně zkreslené obavami (resp. přáním). Navíc rodiče nemívají o nemoci svého dítěte přiměřené a dostatečně přesné znalosti. Ovlivňují je názory různých laiků (sousedů, příbuzných a známých) i mediálně prezentované informace, které si ani nemuseli správně zapamatovat. (Laická veřejnost např. nerozlišuje mezi dětským diabetem a stařeckou cukrovkou, potíže s ledvinami jim připadají všechny stejné apod.) Výsledkem je pocit určité dezorientace, který není dobrým východiskem k řešení. Potřebují jasnou a srozumitelnou informaci od lékaře, aby měli jistotu, o jakou nemoc jde a jakou má pravděpodobnou prognózu, resp. co lze za těchto okolností pro dítě dělat.  1. Přijetí aktivního postoje, tj. preference konfrontačního přístupu, aktivizace energie a přesvědčení, že s nemocí je třeba bojovat.  2. Hledání sociální podpory - rodiče vědí, že si v takové situaci nemohou pomoci sami, potřebují získat odborníky-lékaře, resp. další lidi, schopné přispět k vyřešení jejich problému nebo je alespoň emočně a morálně podpořit.  3. Hledání konkrétních řešení, která se jeví být alespoň nadějná.  4. Snaha o pozitivní ocenění, které by bylo jakýmsi potvrzením užitečnosti dosavadního jednání. Člověk, který chce s problémem bojovat, si vytvoří určitý plán a snaží se pro něho získat podporu důležitých lidí. Jakmile se dostane do této fáze, má pocit, že jeho situace není beznadějná. Získá tak dostatečnou sebedůvěru i víru v pozitivní výsledek, nalézá novou naději.  Reakce dítěte na vlastní nemoc  Jakékoli dlouhodobé a závažné onemocnění představuje zatížení pro celý organismus dítěte, tedy i pro jeho psychiku. Nemoc přináší nové, odlišné zkušenosti, ale zároveň omezuje možnost získat zkušenosti standardní.  Psychická reakce na nemoc závisí na: dispozicích, vývojové úrovni a individuální zkušenosti, tj.již vytvořených osobnostních rysech dítěte; reakcích prostředí, v němž dítě žije, především rodiny, nemocničního personálu i širší společnosti.  Emoční reakce  Primární psychická reakce na takové změny je citová. Změna prožívání je, zejména u mladších dětí, jedním z prvních signálů porušené rovnováhy organismu.  Avšak její intenzita nemusí odpovídat závažnosti onemocnění, souvisí spíše se subjektivní nepříjemností příznaků a veškerých změn, k nimž vede. Somatické onemocnění se v oblasti prožívání projeví zvýšenou dráždivostí a emotivní labilitou.  Kromě toho bývají s onemocněním spojeny i negativní prožitky, které souvisejí s celkovou změnou životní situace dítěte, s reakcemi rodičů apod.  V souvislosti s onemocněním má důležitý emoční význam i bolest.  potřeba podpory a citové jistoty  Rozumové zpracování choroby  Schopnost posoudit nemoc rozumově, zejména z hlediska jejího významu pro svůj další život, výrazně závisí na vývojové úrovni dítěte.  Vliv na osobnost  Chronické onemocnění je významným faktorem, jenž ovlivňuje vývoj osobnosti nemocného dítěte.  Působí vždy v interakci s ostatními faktory (individuální dispozice, vývojová úroveň, předchozí zkušenosti; sociální kontext) spoluurčujícími, jakým způsobem se nemoc projeví v psychické oblasti.  U dětí s chronickým onemocněním a častou hospitalizací dochází k určitým změnám v osobnosti, které jsou reakcí na takovou situaci.  Dítě se může dostat do situace, kdy považuje hospitalizaci za něco zcela normálního.  Na druhé straně není vždy adekvátně adaptováno na běžné prostředí, protože jeho zkušenost je odlišná.  Zkušenost s chronickou nemocí ovlivní i hodnoty dětí, jejich přání a obavy.  Chronické onemocnění je dlouhodobou zátěží, která může ovlivnit sebepojetí dítěte, např. ve vztahu k výkonu.  Choroba v těchto případech znemožňuje dítěti pracovat na stejné úrovni jako stejně nadané, ale zdravé dítě. Ďakujem za pozornosť