Hoofdstuk 13.1 Psychotrauma gerelateerde stoornissen PDF

Hoofdstuk 13.1: Psychotrauma gerelateerde stoornissen Kenmerken van de psychogerelateerde stoornissen zijn blootstelling aan een psychotrauma, herbeleving hiervan, vermijding van situaties die aan het psychotrauma doen denken, negatieve veranderingen in denkbeelden en stemming, en verhoogde prikkelb...

Hoofdstuk 13.1: Psychotrauma gerelateerde stoornissen Kenmerken van de psychogerelateerde stoornissen zijn blootstelling aan een psychotrauma, herbeleving hiervan, vermijding van situaties die aan het psychotrauma doen denken, negatieve veranderingen in denkbeelden en stemming, en verhoogde prikkelbaarheid. Er is onderscheid te maken tussen: acute stressstoornis en posttraumatische stressstoornis (PTSS) Door vermijding, schaamte en onbekendheid met de gevolgen van traumatisering leggen patiënten vaak geen relatie tussen hun psychische klachten en het doorgemaakte psychotrauma. De psychiater mist soms de stoornis omdat hij zich vaak niet realiseert dat patiënten zelf het verband tussen psychotrauma en klachten niet leggen, doordat de psychiater meegaat met de vermijding van de patiënt, of de symptomen niet goed uitvraagt. Een psychotraumatische gebeurtenis verschilt van een stressvolle gebeurtenis doordat een psychotraumatische gebeurtenis extreem heftige angst- en stressreacties teweegbrengt door doodsdreiging of de gevolgen van dood en (seksueel) geweld. 36 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Onbehandelde PTSS leidt tot chroniciteit, hoge comorbiditeit en ernstige beperkingen in het psychosociale functioneren. In de DD: kortdurende psychotische stoornis, depressieve stoornis, angststoornis, OCS, dissociatieve stoornissen, aanpassingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen De levensprevalentie van PTSS bij mannen is 5% en vrouwen 10%. Bij mannen is hierbij vaker sprake van fysiek geweld, bij vrouwen vaker seksueel geweld. PTSS gaat vaak samen met de depressieve stoornis. Bij een minderheid van de mensen die een psychotrauma doormaken ontstaat een acute stressstoornis of PTSS. Mensen met een acute stress stoornis lopen een verhoogd risico doordat ze niet meer adequaat kunnen reageren. PTSS kan gezien worden als een toestand van verhoogde waakzaamheid die nodig is bij gevaar, maar die ontregelend werkt als het gevaar niet meer aanwezig is. Het werkgeheugen is hierbij nog geladen met ‘gevaarsinformatie’. Etiopathogenese Bij PTSS zijn er afwijkingen aan de HPA-as; verlaagde cortisolspiegel. De overactieve amygdala wordt onvoldoende geinhibeerd door de prefrontale cortex. Gen-omgevingsinteractie is medebepalend voor de kwetsbaarheid voor een PTSS. PTSS kan begrepen worden als een geconditioneerde respons waarbij cues die verbonden zijn aan de psychotraumaische gebeurtenis, de herbelevingen in het geheugen stimuleren en er vermijdingsreacties optreden met bijbehorende fysiologische reacties. Preventie van PTSS in de vorm van klassieke debriefing na een psychotrauma is soms schadelijk en wordt afgeraden. Opvang en steun zijn wel zinvol. Behandeling van PTSS is als eerste psychotherapie. Er zijn verschillende soorten e ectief: cognitieve gedragstherapie, beknopte eclectische psychotherapie, en EMDR (Eye Movement Desensitization Reprocessing). Medicamenteuze behandeling is voorbehouden aan patiënten met PTSS en een comorbide depressieve stoornis. De medicamenteuze behandeling helpt patiënten toegankelijker te maken voor psychotherapie. DSM-V acute stressstoornis: A. Blootstelling aan feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld B. De aanwezigheid van 9 of meer symptomen die zijn begonnen of verslechterd nadat de psychotraumaische gebeurtenis(sen) heeft (hebben) plaatsgevonden, uit de 5 categorieën: a. Recidiverende intrusieve symptomen; pijnlijke herinneringen, onaangename dromen, dissociatieve reacties, lijdensdruk bij prikkels die doen denken aan de psychotraumaische gebeurtenis b. Negatieve stemming (onvermogen om positieve emoties te ervaren) c. Dissociatieve symptomen (depersonalisatie, derealisatie, dissociatieve amnesie) d. Vermijdingssymptomen; vermijding van herinneringen, gedachten, gevoelens, activiteiten of situaties die doen denken aan de psychotraumaische gebeurtenis e. Arousalsymptomen; insomnia, prikkelbaarheid, hypervigilantie, concentratieproblemen, schrikreacties C. Duur van de stoornis is 3 dagen tot 1 maand na blootstelling aan het psychotrauma DSM-V posttraumatische stressstoornis: A. Blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld. B. De aanwezigheid van 1 of meer van de volgende recidiverende intrusieve symptomen die samenhangen met de psychotraumatische gebeurtenis(sen) en die zijn begonnen nadat de psychotraumatische gebeurtenis(sen) heeft (hebben) plaatsgevonden: a. Pijnlijke herinneringen b. Onaangename dromen c. Dissociatieve reacties 37 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 d. Lijdensdruk of fysiologische reacties bij prikkels die doen denken aan de psychotraumaische gebeurtenis(sen) C. Persisterende vermijding van prikkels die geassocieerd worden met de psychotraumatische gebeurtenis(sen) die is begonnen nadat de psychotraumatische gebeurtenis(sen) heeft (hebben) plaatsgevonden, zoals blijkt uit 1 of beide kenmerken: a. Vermijding van herinneringen, gedachten of gevoelens b. Vermijding van activiteiten of situaties die doen denken aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen) D. Negatieve veranderingen in denkbeelden en stemming, gerelateerd aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen), die zijn begonnen of verergerd nadat de psycho traumatische gebeurtenis(sen) heeft (hebben) plaatsgevonden, zoals blijkt uit 2 of meer van de kenmerken: a. Dissociatieve amnesie b. Negatieve overtuigingen of verwachtingen over zichzelf, anderen of de wereld c. Vertekende denkbeelden over de oorzaak of de gevolgen van de psychotraumatische gebeurtenis(sen) waardoor de betrokkene zichzelf er de schuld van geeft d. Negatieve gemoedstoestand e. Verminderde belangstelling voor, of verminderde deelname aan belangrijke activiteiten f. Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen g. Onvermogen om positieve emoties te ervaren E. Duidelijke veranderingen in arousal en reactiviteit gerelateerd aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen) die zijn begonnen of verergerd nadat de psychotraumatische gebeurtenis(sen) heeft (hebben) plaatsgevonden, zoals blijkt uit 2 of meer van de kenmerken: a. Prikkelbaar gedrag of woede-uitbarstingen b. Roekeloos of zelfdestructief gedrag c. Hypervigilantie d. Overdreven schrikreacties e. Concentratieproblemen f. Verstoring van slaap F. Duur van de stoornis (criteria 2, 3, 4 en 5) is langer dan 1 maand. Onbehandelde PTSS klachten kunnen leiden tot een chronische beloop, met hoge comorbiditeit, beperkingen in psychosociaal functioneren en toename van suïcidaliteit. Na behandeling is 2/3 klachtenvrij. Er is een tool om snel te kunnen screenen op PTSS: TSQ (Trauma Screening Questionnaire) Classificatie kan gedaan worden door CAPS (Clinician-Administered PTSD Scale) Psychiatrische aandoeningen die moeten worden onderscheiden van PTSS: aanpassingsstoornis, angststoornis, OCS, kortdurende psychotische stoornis, dissociatieve stoornis, depressieve stoornis en persoonlijkheidsstoornis. In 40% van de gevallen gaat PTSS samen met lichte-matige depressieve stoornis, en bij 40% gepaard met een angststoornis. 80% van de bevolking maakt eens in het leven een psychotraumaische gebeurtenis mee. Hiervan krijgt ongeveer 1 op de 10 ook PTSS. Levensprevalentie van mannen: 5%, vrouwen: 10%. Het ontwikkelen van PTSS hangt af van risico- en beschermende factoren: Pretraumatische; genetica, fysiologie, temperament en omgeving Peritraumatische; ernst van gebeurtenis, aanwezigheid dissociatie 38 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Posttraumatische; negatieve gedachten, inadequate coping, acute stress stoornis, herhaaldelijke blootstelling aan psychotraumaische ervaringen Risicofactoren: lage SES, eerdere psychotraumaische ervaringen, lage intelligentie, psychiatrische familiegeschiedenis. Beschermende factor: sociale steun en coping strategieën Psychotraumaische gebeurtenissen activeren het stress respons systeem doordat de amygdala de inkomende informatie als gevaarlijk herkent. Lichamelijke gevolgen van PTSS: significant verhoogde hartfrequentie, gevoeligere HPA-as (verlaagd cortisol, verhoogde gevoeligheid van glucocoricoïdenreceptor en sterkere negatieve terugkoppeling van de HPA-as), kleinere hippocampus. PTSS gaat gepaard met een overactieve amygdala, terwijl de hippocampus en de mediale prefrontale cortex niet voldoende in staat blijken de angstrespons te dempen, doordat contextconditionering heeft plaatsgevonden in de hippocampus, en door verminderde extinctie van de angstrespons in de mediale prefrontale cortex. PTSS lijkt op een fobie, in de zin dat er angst blijft bestaan voor gebeurtenissen in het verleden, waarbij ook de vermijding van onheilsplekken opvalt. Maar het verschil: PTSS is het gevolg van een geconditioneerde respons waarbij cues verbonden aan de psychotraumaische gebeurtenis de herbelevingen in het geheugen simuleren en er vermijdingsreacties met bijbehorende fysiologische reacties optreden. Er is onvoldoende extinctie van de angstrespons en in het geheugen is de posttraumatische gebeurtenis vaak onvoldoende als geïntegreerd beeld opgeslagen waardoor psychotrauma triggers in het dagelijks leven leiden tot activatie van psychotraumaische herinnering. Behandeling Acute stress stoornis gaat in principe vanzelf over. Sociale steun is hierbij belangrijke beschermende factor. PTSS: psycho-educatie. Als dit onvoldoende werkt, of er sprake is van forse belemmering of comorbide depressieve stoornis, kunnen SSRI’s icm psycho-educatie worden gegeven. Doel van medicatie is dan om patiënt meer toegankelijk te maken voor verschillende psychotherapie: CGT; hierbij wordt gebruik gemaakt van imaginaire exposure met daarna habituatie. Ook disfunctionele denkbeelden worden herzien. EMDR; imaginaire exposure aan het meest beladen herinneringsbeeld wordt gecombineerd met distractie