Avant-Bras CODEX PDF

Chapitre 4 : Membres supérieurs AVANT-BRAS ET MAIN Centrée sur la fonction de préhension, la main constitue l’unité la plus importante du membre supérieur. Elle regroupe toutes les structures responsables des mouvements des articulations du poignet et de la main, dont 20 muscles intrinsèques, qui o...

Chapitre 4 : Membres supérieurs AVANT-BRAS ET MAIN Centrée sur la fonction de préhension, la main constitue l’unité la plus importante du membre supérieur. Elle regroupe toutes les structures responsables des mouvements des articulations du poignet et de la main, dont 20 muscles intrinsèques, qui originent et s’insèrent au niveau de la main, et 15 muscles extrinsèques, qui originent hors de la main mais dont les tendons viennent s’insérer au niveau de la main. Étant donné que certains muscles extrinsèques originent de l’extrémité inférieure de l’humérus, cette unité fonctionnelle commence au coude et inclut donc l’avant-bras, le poignet et la main. Chacun de ces segments se divise en deux régions : antérieure et postérieure. L’avant-bras comprend l’ensemble des parties molles situées en avant et en arrière du radius et de l’ulna et du ligament interosseux réunissant ces deux os. La région antébrachiale commence à deux travers de doigts en dessous du pli du coude et se termine à deux travers de doigts au- dessus du poignet. Ce segment renferme 20 muscles dont 15 peuvent être considérés comme des muscles extrinsèques de la main. Il est divisé en deux par le squelette de l’avant-bras, le ligament interosseux (membrane interosseuse) et deux expansions du fascia antébrachial qui se fixent au bord postérieur du radius et de l’ulna. Ce segment se subdivise en plusieurs régions : A. Région antéro-latérale de l’avant-bras Groupe musculaire antérieur Groupe musculaire latéral B. Région postérieure de l’avant-bras Les différentes structures retrouvées au niveau de ces sections ont été rassemblées dans le Tableau 2, situé à la fin du chapitre. Page 269 Chapitre 4 : Membres supérieurs Le poignet répond à l’articulation radio-carpienne et comprend les parties molles qui l’entourent. Ce segment se subdivise en plusieurs régions : A. Région antérieure du poignet Canal carpien Canal ulnaire (canal de Guyon) Gouttière du pouls B. Région postérieure du poignet Tabatière anatomique Les différentes structures retrouvées au niveau de ces sections ont été rassemblées dans le Tableau 3, situé à la fin du chapitre. La main constitue le segment distal du membre supérieur et c’est l’organe de la préhension et de la manipulation. C’est le segment le plus mobile, le plus fonctionnel, mais aussi le plus vulnérable et le plus souvent lésé dans les traumatismes du membre supérieur; la main constitue en effet le site le plus fréquent de plaies superficielles ou profondes impliquant des sections tendineuses ou nerveuses. Ce segment se subdivise en plusieurs régions : A. Région palmaire (région antérieure de la main) Espace thénarien Espace hypothénarien Espace palmaire moyen Espace interosseux B. Région dorsale (région postérieure de la main) Les différentes structures retrouvées au niveau de ce segment ont été rassemblées dans le Tableau 4, situé à la fin du chapitre. Page 270 Chapitre 4 : Membres supérieurs Objectifs Au terme de cette unité, l’étudiant devra être capable de : Décrire les os de l’avant-bras et de la main; Classifier les articulations du poignet et de la main; Discuter de la prosupination comprenant les articulations en cause avec les muscles moteurs; Décrire les muscles de la région antéro-latérale de l’avant-bras; Décrire les muscles de la région antébrachiale postérieure; Décrire les muscles extrinsèques de la main avec leurs fonctions; Décrire les muscles intrinsèques de la main avec leurs fonctions; Décrire les gaines des tendons fléchisseurs et extenseurs des doigts en fonction de leur importance clinique; Décrire la gouttière du pouls et la tabatière anatomique; Décrire le canal carpien et le canal ulnaire avec leur importance clinique; Discuter de la vascularisation de la main; Discuter de l’innervation de la main; Discuter de l’action des interosseux et des lombricaux avec leur innervation; Décrire la région palmaire comprenant ses diverses loges avec leur contenu; Discuter de l’anatomie fonctionnelle du poignet et de la main comprenant les mouvements possibles avec les muscles moteurs; Résoudre certains cas cliniques impliquant les éléments de la région; Donner les rapports des nerfs périphériques traversant cette unité; Identifier sur un schéma les os de cette unité; Identifier sur un schéma une structure d’une région donnée (muscles – nerf – vaisseaux). Page 271 Chapitre 4 : Membres supérieurs Articulations du poignet et de la main Le poignet est formé de deux articulations [N-441] [M-809] : L’articulation radio-carpienne, de type condylaire; L’articulation radio-ulnaire distale, de type trochoïde. Notez bien que des gonflements durs, les kystes* synoviaux (ganglion en anglais), peuvent apparaître au niveau de la face dorsale ou palmaire du poignet. Ils sont dus à une dégénérescence au niveau de la capsule articulaire de l’articulation radio-carpienne, avec protrusion de la membrane synoviale de cette articulation, formant alors une saillie plus ou moins douloureuse au mouvement. Ils sont très fréquents chez les jeunes. La main, quant à elle, compte une multitude d’articulations qui joignent chacun des segments du carpe, du métacarpe et des doigts : Les articulations inter-carpiennes, de type arthrodie; L’articulation radio-carpienne, de type condylarthrose; L’articulation médio-carpienne, de type bicondylaire inversée; Les articulations carpo-métacarpiennes, toutes de type arthrodie sauf la première qui est en selle; Les articulations intermétacarpiennes, toutes de type arthrodie; Les articulations métacarpo-phalangiennes, toutes de type énarthrose mais se comportant comme des condylaires; Les articulations interphalangiennes, toutes de type trochléen. La mobilité de la main repose sur les articulations du poignet qui permettent les mouvements de la main et sur les articulations de la main proprement dites qui permettent les mouvements des doigts et du pouce pour la préhension. Page 272 Chapitre 4 : Membres supérieurs L’articulation radio-carpienne est formée par la jonction de l’extrémité distale du radius et les os de la rangée proximale du carpe, à l’exception du pisiforme, qui se comporte comme un os sésamoïde. Notez que l’ulna ne s’articule pas directement avec le carpe, un disque articulaire s’interpose entre les deux. On retrouve des ligaments radio et ulno-carpiens palmaires et dorsaux. Les ligaments palmaires sont plus solides. L’articulation radio-ulnaire distale est formée par l’articulation de la tête arrondie de l’ulna avec l’incisure ulnaire du radius. Un disque articulaire constitué de fibro-cartilage fixe les extrémités distales des deux os entre elles. L’articulation radio-ulnaire distale fonctionne toujours de concert avec l’articulation radio-ulnaire proximale, permettant la prosupination. Les articulations des os de la première rangée du carpe entre eux et des os de la seconde rangée du carpe entre eux prennent le nom d’articulations intercarpiennes (IC). Ces articulations permettent des mouvements très limités de glissement. Chacun des os de chaque rangée est stabilisé avec l’os voisin par des ligaments inter-osseux. L’articulation des os de la première rangée du carpe avec les os de la seconde rangée prend le nom d’articulation médio-carpienne. Cette articulation fonctionne toujours simultanément avec l’articulation radio-carpienne du poignet, et participe donc aux mêmes mouvements que celle-ci. Les articulations carpo-métacarpiennes (CMC) sont formées par la jonction des os de la rangée distale du carpe et de la base de chacun des os métacarpiens. L’articulation CMC du pouce, aussi nommée articulation trapézo-métacarpienne puisque l’os du carpe impliqué est le trapèze, est une articulation par emboîtement réciproque, dite en selle. Les quatre autres articulations sont identiques et possèdent une capsule commune; ce sont des arthrodies. La mobilité des articulations CMC est limitée, sauf pour celle du pouce, qui permet des mouvements de flexion- extension, d’abduction-adduction et de circumduction, et celle du petit doigt, qui permet la flexion et une légère rotation. Page 273 Chapitre 4 : Membres supérieurs Les articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) sont formées par la jonction des têtes des os métacarpiens et des cavités glénoïdes à la base des phalanges proximales des doigts. Ces cavités sont agrandies par une couche de fibro-cartilage placée au fond. Morphologiquement, ce sont des énarthroses. Ainsi, elles permettent plusieurs mouvements, soit la flexion-extension, son abduction-adduction et sa circumduction. L’articulation métacarpo-phalangienne du pouce présente deux os sésamoïdes enchâssés dans son fibro-cartilage glénoïdien. L’entorse ou la luxation* MCP du pouce (le pouce du skieur) se produit au niveau de l’articulation métacarpo- phalangienne de ce doigt. Les articulations interphalangiennes proximales (IPP) et distales (IPD) sont formées par l’articulation des phalanges entre elles, respectivement des phalanges proximale et moyenne, et moyenne et distale. Ce sont toutes des articulations trochléennes dont les seuls mouvements possibles sont la flexion-extension. Nous aborderons plus loin dans cette section les muscles participant à ces différents mouvements. Page 274 Chapitre 4 : Membres supérieurs Anatomie de l’avant-bras A. Région antéro-latérale La région antéro-latérale de l’avant-bras est composée de douze muscles répartis en deux groupes musculaires, le groupe antérieur, qui comprend huit muscles, et le groupe latéral qui en comprend quatre. Ces muscles sont également organisés en quatre plans, de la superficie jusqu’en profondeur. GROUPE ANTÉRIEUR Au niveau du premier plan, le plus superficiel, on retrouve, de latéral à médial, quatre muscles fléchisseurs ayant tous l’épicondyle médial de l’humérus comme origine commune : Le muscle rond pronateur, Le muscle fléchisseur radial du carpe, Le muscle long palmaire, Le musclé fléchisseur ulnaire du carpe. Le muscle rond pronateur [N-428] [M-747], un petit muscle fusiforme qui s’insère au tiers moyen de la face latérale du radius. Il est impliqué dans la pronation. Il est innervé par le nerf médian. Le muscle fléchisseur radial du carpe (FRC) [N-430] [M-747], un long muscle charnu dont le corps fait place, au niveau du tiers moyen de l’avant-bras, a un tendon cylindrique s’insérant à la base du second os métacarpien, sur la face palmaire. C’est un puissant fléchisseur du poignet. Il est innervé par le nerf médian. Le muscle long palmaire (LP) [N-430] [M-749], un petit muscle fusiforme prolongé par un long tendon s’insérant au niveau de l’aponévrose palmaire (aponévrose palmaire moyenne). Il joue le rôle de tenseur de cette aponévrose. Inconstant, il est absent chez environ 10% des individus, sans répercussion fonctionnelle. Il est lui aussi innervé par le nerf médian. Il peut servir de greffe tendineuse. Le muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FUC) [N-430] [M-749], dont le tendon terminal se fixe au niveau de l’os pisiforme. Il agit comme fléchisseur de la main. Contrairement aux autres muscles de ce plan, il est innervé par nerf ulnaire, qui passe entre ses fibres. Page 275 Chapitre 4 : Membres supérieurs Le second plan est formé par un seul muscle, le muscle fléchisseur superficiel des doigts (FSD) [N-431] [M-749]. Il origine à la fois de l’épicondyle médial et de la portion supérieure du bord antérieur du radius, et forme au niveau du poignet quatre tendons qui s’insèrent sur chacune des quatre phalanges moyennes (P2) des quatre derniers doigts. Le FSD est à la base un fléchisseur de la phalange moyenne (IPP) des quatre derniers doigts sur leur phalange proximale. Il est innervé par le nerf médian. Cliniquement, une rupture ou une insuffisance du fléchisseur superficiel des doigts empêche la flexion de la phalange moyenne sur la phalange proximale. C’est la déformation en col de cygne des doigts. L’usage vigoureux et répété d’un doigt peut causer l’inflammation non spécifique du tendon de son fléchisseur superficiel ou profond et de la gaine synoviale de ce tendon. Cet état, appelé ténosynovite sténosante ou « doigt à ressort », fait en sorte que le doigt ne peut être étendu (blocage en flexion). Au niveau du troisième plan, on retrouve, de latéral à médial, deux muscles : Le muscle long fléchisseur du pouce, Le muscle fléchisseur profond des doigts. Le muscle long fléchisseur du pouce (LFP) [N-431] [M-750]. Le LFP se fixe à la face antérieure du radius, et donne naissance à un tendon s’insérant sur la phalange distale du pouce (la seconde phalange de ce doigt). Il permet la flexion de cette phalange sur la première (IP). Il est innervé par le nerf médian par l’intermédiaire de sa branche profonde, le nerf interosseux antérieur. Page 276 Chapitre 4 : Membres supérieurs Le muscle fléchisseur profond des doigts (FPD) [N-431] [M-750], originant de l’ulna et dont les tendons terminaux s’insèrent sur les phalanges distales (P3) des quatre derniers doigts. Au niveau de la main, chaque tendon donne origine à un muscle lombrical. Le FPD permet la flexion de la phalange distale des quatre derniers doigts sur leur phalange moyenne (IPD). Il est innervé à la fois par le nerf médian, via le nerf interosseux antérieur, pour les fibres mobilisant les 2e et 3e doigts, et par le nerf ulnaire pour les fibres mobilisant les 4 e et 5e doigts. Une rupture ou une insuffisance du fléchisseur profond des doigts empêche la flexion de la phalange distale sur la phalange moyenne (rugby ou jersey finger). Le quatrième plan comprend un seul muscle, le muscle carré pronateur [N-428] [M-750]. Ce muscle quadrangulaire court recouvre le radius, l’ulna et leur membrane interosseuse au niveau du quart distal de l’avant-bras. Comme son nom l’indique, il joue un rôle primordial dans la pronation. Il est lui aussi innervé par le nerf médian par l’intermédiaire du nerf interosseux antérieur. GROUPE LATÉRAL Au premier plan, on retrouve le muscle brachio-radial (BR) (long supinateur) [N-432] [M-752], tendu de la face latérale de l’humérus au processus styloïde du radius. Il agit comme fléchisseur de l’avant-bras. Il est innervé par le nerf radial. Le muscle long extenseur radial du carpe (LERC) [N-429] [M-752] forme le second plan musculaire. Ce muscle mince origine de la face latérale de l’humérus, et son tendon terminal s’insère à la base du 2 e os métacarpien, sur sa face dorsale. Le LERC est un extenseur de la main. Il est innervé par le nerf radial. Le troisième plan est constitué du muscle court extenseur radial du carpe (CERC) [N-429] [M-752]. Ce dernier est tendu de l’épicondyle latéral de l’humérus à la base du 3e os métacarpien, sur sa face dorsale. Il joue lui aussi un rôle dans l’extension de la main. Il est innervé par le nerf radial. Enfin, le quatrième plan correspond au muscle supinateur [N-428] [M-756], un muscle court originant de l’épicondyle latéral de l’humérus, enroulé autour de l’extrémité proximale du radius, où il se fixe. Cette disposition particulière lui permet de faire tourner le radius sur lui-même en direction latérale, et il est ainsi le principal muscle impliqué dans la supination. Il est innervé par le nerf radial. Page 277 Chapitre 4 : Membres supérieurs Plusieurs pédicules vasculo-nerveux [N-433 à 436] [M-757 à 764] traversent la région antébrachiale antéro-latérale. Il est important d’en connaître la situation exacte à cause des traumatismes et plaies fréquents à ce niveau. Le pédicule vasculo-nerveux radial comprend la branche superficielle du nerf radial et de l’artère radiale. Ces deux structures descendent du côté latéral de l’avant-bras, entre le muscle brachio-radial et le fléchisseur radial du carpe. Le pédicule vasculo-nerveux ulnaire comprend le nerf ulnaire et l’artère ulnaire, qui se rejoignent sous le fléchisseur radial du carpe pour cheminer du côté médial de l’avant-bras jusqu’au poignet. La polyarthrite rhumatoïde, une maladie inflammatoire dégénérative, touche tout particulièrement les articulations métacarpo-phalangiennes et cause la déviation simultanée des quatre derniers doigts vers le bord interne de la main. Cette déformation est appelée déformation « en coup de vent ulnaire » ou « main rhumatismale ». Le pédicule vasculo-nerveux interosseux antérieur comprend le nerf interosseux antérieur et l’artère interosseuse antérieure, qui, comme leur nom l’indique, descendent sur la membrane interosseuse, au centre de l’avant-bras. Le nerf médian [N-436] [M-762], quant à lui, chemine seul du sillon bicipital médial jusqu’au poignet, passant entre les fibres du muscle rond pronateur, puis entre le fléchisseur superficiel et profond des doigts. Page 278 Chapitre 4 : Membres supérieurs B. Région postérieure La région postérieure de l’avant-bras comprend huit muscles extenseurs répartis en deux plans, superficiel et profond. De latéral à médial, le plan superficiel compte quatre muscles extenseurs, originant tous de l’épicondyle latéral de l’humérus [N-429] : Le muscle extenseur des doigts (extenseur commun des doigts), Le muscle extenseur du petit doigt, Le muscle extenseur ulnaire du carpe, Le muscle anconé. Le muscle extenseur des doigts (extenseur commun des doigts) (ECD) [M-752], un muscle large, aplati, dont les quatre tendons terminaux s’insèrent jusqu’à chacune des trois phalanges de chacun des quatre derniers doigts. Dans chaque doigt, le tendon de l’extenseur commun je fusionne avec les tendons des muscles intrinsèques (lombricaux et interosseux) pour former l’appareil extenseur à la face dorsale des doigts. L’extenseur commun des doigts a pour rôle principal l’extension des quatre derniers doigts au niveau de leur phalange proximale (MCP). Il participe à l’extension de l’IPP et de l’IPD. Il est innervé par le nerf radial par l’intermédiaire de sa branche profonde, le nerf interosseux postérieur. Une rupture du long extenseur commun des doigts proximale à l’articulation métacarpo-phalangienne empêche l’extension de cette articulation, par exemple dans la polyarthrite rhumatoïde. C’est le seul muscle fait l’extension des MCP. Le muscle extenseur propre du petit doigt (EPD) [M-756], un muscle grêle qui se fusionne à ECD du V. Il participe à l’extension du petit doigt en particulier. Il est lui aussi innervé par le nerf radial via le nerf interosseux postérieur. Le muscle extenseur ulnaire du carpe (EUC) [M-756], un muscle fusiforme s’insérant au niveau du 5e os métacarpien, sur la face dorsale de la main. Il agit comme extenseur de la main. Il est également innervé par le nerf interosseux postérieur. Page 279 Chapitre 4 : Membres supérieurs Le muscle anconé [N-432] [M-736], un petit muscle court, triangulaire et oblique dont la portion distale s’attache à la face latérale de l’olécrâne de l’ulna. Il agit comme faible extenseur de l’avant-bras, et stabilise l’ulna lors de la pronation. Il est innervé directement par le nerf radial. De latéral à médial, le plan profond (distal) compte aussi quatre muscles [N-429] : Le muscle long abducteur du pouce, Le muscle court extenseur du pouce, Le muscle long extenseur du pouce, Le muscle extenseur de l’index (extenseur propre de l’index). Le muscle long abducteur du pouce (LAP) [M-756], un muscle fusiforme tendu du tiers moyen de la face postérieure du radius et de l’ulna à la base du 1 er os métacarpien. Il permet l’abduction du pouce au niveau de la CMC, et est innervé par le nerf radial via le nerf interosseux postérieur. Le muscle court extenseur du pouce (CEP) [M-757], un muscle grêle originant de la face postérieure du radius et de l’ulna et s’insérant à la base de la phalange proximale du pouce. Il joue le rôle d’extenseur de la phalange proximale du pouce (MCP). Le nerf radial, par l’intermédiaire du nerf interosseux postérieur, est responsable de son innervation. Le muscle long extenseur du pouce (LEP) [M-757], un muscle fusiforme fixé au niveau du tiers moyen de la face postérieure de l’ulna, s’attache par sa portion distale à la base de la phalange distale du pouce, sur la face postérieure de cette dernière. Il permet l’extension de cette phalange distale du pouce sur sa phalange proximale (IP). Il est lui aussi innervé par le nerf interosseux postérieur. Au niveau du radius distal, il contourne le tubercule dorsal (de Lister), il peut être endommagé à cet endroit. Le muscle extenseur de l’index (extenseur propre de l’index) (EPI) [M-757], un muscle grêle, tendu de la face postérieure de l’ulna aux trois phalanges de l’index. Comme son nom l’indique, il est impliqué dans l’extension de l’index. Il est également innervé par le nerf interosseux postérieur. Au niveau de la loge postérieure de l’avant-bras, la branche profonde du nerf radial chemine sur la face postérieure de la membrane interosseuse. La branche profonde du nerf radial est renommée nerf interosseux postérieur (NIP) à partir du tiers inférieur de Page 280 Chapitre 4 : Membres supérieurs l’avant-bras. Le nerf interosseux passe en profondeur au niveau de l’articulation du poignet, où il se termine. En résumé, les muscles du groupe antérieur de l’avant-bras sont principalement des fléchisseurs et des pronateurs, alors que les muscles des groupes latéral (sauf le muscle brachio-radial, qui est un fléchisseur) et postérieur sont surtout des extenseurs et des supinateurs. Cliniquement, des mouvements de flexion brusques et répétés, chez le golfeur, le lanceur de baseball ou le joueur de tennis par exemple, peuvent causer de la douleur au niveau de l’origine commune des tendons des fléchisseurs, aussi appelée épicondylite médiale vu l’origine de ces tendons (coude du golfeur). L’usage répété des extenseurs de l’avant- bras, par exemple chez le joueur de tennis ou le travailleur manuel, peut donner lieu à un syndrome clinique très douloureux, l’épicondylite* du coude, aussi appelée « tennis elbow ». Notez que l’on regroupe souvent les muscles de l’avant-bras qui traversent l’articulation du coude selon leur origine sur l’humérus. Ainsi, les cinq muscles du premier et second plan du groupe musculaire antérieur, qui originent tous de l’épicondyle médial de l’humérus, sont appelés muscles épicondyliens médiaux. Les deux muscles des troisième et quatrième plans du groupe latéral, et les quatre muscles du plan superficiel du groupe postérieur, qui originent tous de l’épicondyle latéral, forment quant à eux les muscles épicondyliens latéraux. Muscles épicondyliens médiaux Muscles épicondyliens latéraux Muscle rond pronateur Muscle court extenseur radial du carpe Muscle fléchisseur radial du carpe Muscle supinateur Muscle long palmaire Muscle extenseur des doigts Muscle fléchisseur ulnaire du carpe Muscle fléchisseur superficiel des Muscle extenseur du petit doigt doigts Muscle extenseur ulnaire du carpe Muscle anconé Page 281