Audiologia - Lezione 28/10/2024 PDF
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Università di Ferrara
2024
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Presentazione di una lezione di audiologia del 28/10/2024. L'esplorazione funzionale uditiva è descritta con metodi oggettivi e soggettivi, soffermandosi su frequenza e intensità sonore.
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**AUDIOLOGIA** LEZIONE 28/10/2024 Se si ha di fronte un paziente a cui si deve effettuare una valutazione audiologica per capire se sente, se ha un problema uditivo o se si deve cercare di quantificare quanto sente meno, si effettua una ***ESPLORAZIONE FUNZIONALE UDITIVA***. Innanzitutto, bisogna...
**AUDIOLOGIA** LEZIONE 28/10/2024 Se si ha di fronte un paziente a cui si deve effettuare una valutazione audiologica per capire se sente, se ha un problema uditivo o se si deve cercare di quantificare quanto sente meno, si effettua una ***ESPLORAZIONE FUNZIONALE UDITIVA***. Innanzitutto, bisogna fare una distinzione fra [due gruppi di TEST UDITIVI], che sono: - METODICHE OGGETTIVE: in cui la valutazione della funzionalità uditiva avviene indipendentemente dal grado di collaborazione del soggetto. - METODICHE SOGGETTIVE: si avvalgono della collaborazione del soggetto con l'esaminatore affinché l'esplorazione funzionale uditiva vada a buon fine. Questa distinzione è importante perché le SOGGETTIVE possono essere applicate ad un adulto collaborante con il quale si riesce ad effettuare un esame di audiometria tonale liminare, mentre le OGGETTIVE sono utili per valutare ed esplorare la funzionalità uditiva di un bambino o di un adulto non collaborante. Ciò che viene studiato di un suono, sono principalmente due parametri: - LA **FREQUENZA**: Rappresenta il tono di un suono, quindi il numero di volte che un fenomeno ondulatorio si ripete in un dato tempo (periodo), la cui unità di misura è l'Hz. - L'**INTENSITÀ**: Corrisponde all'energia che trasporta l'onda sonora, quindi una PRESSIONE P, per unità di superficie e per unità di tempo La sensazione uditiva risulta dalla stimolazione dell'insieme del sistema uditivo a condizione che la FREQUENZA del suono sia compreso nella gamma di frequenze udibili dall'orecchio umano (suoni compresi tra 20 Hz e 20 kHz) e l'INTENSITA' del suono sia superiore alla soglia detta liminare. → L'intensità liminare varia in funzione della frequenza del suono **LE METODICHE AUDIOMETRICHE SOGGETTIVE** Il primo **test** basato sulla collaborazione del soggetto, a cui un paziente può essere sottoposto, è l'[AUDIOMETRIA TONALE LIMINARE]. AUDIOMETRIA = misurazione audiometrica; TONALE = perché si basa sull' invio e utilizzo di toni puri; LIMINARE = perché il fine è quello di valutare e determinare la SOGLIA UDITIVA del paziente, cioè la minima sensazione che si è in grado di provocare in un soggetto somministrando dei suoni. La somministrazione di questo test, quindi la trasmissione di un suono, avviene tramite 2 vie: - per **CONDUZIONE AEREA** (**CA**): per le frequenze da 125 a 8.000 Hz. - per **CONDUZIONE OSSEA** (**CO**): da 250 a 4.000 Hz. MASCHERAMENTO = ci sono dei casi in cui alcuni individui hanno un PROFILO DI SOGLIA ASIMMETRICO, ovvero un orecchio che sente meglio e l'altro che ha un danno uditivo importante, perciò è necessario mascherare l\'afferenza uditiva dell'orecchio migliore per valutare la soglia uditiva dell'orecchio peggiore. Il paziente viene fatto accomodare nella CABINA AUDIOMETRICA INSONORIZZATA in modo da isolarlo dai suoni ambientali; gli si fa indossare una cuffia e poi, come detto, si valutano prima la via aerea e poi la via ossea. **COME AVVIENE LA VISITA AUDIOMETRICA TONALE-LIMINARE** Prima di somministrare l'AUDIOMETRIA TONALE LIMINARE vengono sempre fatti ***(1)*** ANAMNESI -- per valutare l'integrità del meato acustico esterno -- e ***(2)*** ESAME OBIETTIVO OTOSCOPICO → in base a questi requisiti si procede con i test. Il paziente si accomoda all'interno della CABINA AUDIOMETRICA INSONORIZZATA utile per poterlo isolare dai suoni ambientali e viene valutata la soglia uditiva per VIA AEREA (CA) tramite una cuffia, per esplorare le frequenze principali del campo uditivo che vanno da 0 a 125 Hz fino a 8 kHz. Il metodo può essere ad intensità crescente o decrescente di 5 in 5 dB Viene valutata l'INTESNITÀ più vicina al valore di soglia, somministrando in modo CRESCENTE o DECRESCENTE, frequenza per frequenza di toni puri; quindi, si chiede al paziente di segnalare il punto in cui non sente più suoni. Gli viene chiesto di alzare la mano piuttosto che schiacciare un pulsante per notificare all'esperto quale è il suono che percepisce, fino a quando non alzerà più la mano poiché non udirà più quella intensità. A questo punto, viene fissato sull'AUDIOGRAMMA il valore riscontrato per quella determinata frequenza uditiva, tramite l'uso di appositi simboli. Poi si studia la VIA OSSEA, che, come quella AEREA, può essere o meno MASCHERATA, e quindi si ricava il profilo di soglia uditiva. **L'AUDIOGRAMMA** (audiogramma di normo-acusia destra) *ESEMPIO* In questo audiogramma viene rappresentata una situazione di NORMO-ACUSIA e sappiamo che si tratta del lato di dx per via dei [colori] e delle [forme] dei simboli: - **ROSSO**: lato **dx** - **BLU**: lato **sx** ![](media/image2.png) L'audiogramma è uno schema su cui si riportano i valori del profilo di soglia per frequenze e intensità, sul quale sono in grado di esprimere l'esito dell\'intensità tonale liminare. Si tratta di un sistema di assi cartesiani con al posto delle ascisse (x) la [frequenza] e delle ordinate (y) [l'entità della perdita uditiva]. A seconda dell'entità della perdita uditiva posso avere un profilo di soglia che può essere: - NORMALE (NORMO-ACUSIA): perché non vi è perdita uditiva siccome il soggetto ha un udito che si esprime su tutte le frequenze dei valori di normalità - PERDITA UDITIVA con entità crescente man mano che i valori di soglia sono più vicini all'intensità di stimolazione massima di 110-120 dB. (foto pag 10) In questo tracciato viene colorato in giallo lo ***speech banana*** [rappresentazione grafica delle frequenze in cui vengono collocate le maggiori sillabe, consonanti o vocali dell'inventario fonatorio umano]. **IPOACUSIE o SORDITÀ** - ***ipoacusia*** = l'entità della perdita uditiva fino a un grado severo (ipoacusico) - ***anacusia*** = perdita uditiva completa di un lato, riservato a chi ha un grado di ipoacusia profonda. - ***cofosi*** = sordità profonda bilaterale (soggetto cofotico). Gli individui con impianto cocleare è probabile che siano soggetti COFOTICI che magari hanno una sordità profonda bilaterale, ma comunque acusici da un lato o con una sordità meno profonda dell'altro. **ESAME AUDIOMETRICO** Quando si legge un esame audiometrico si possono ricavare altre informazioni. Infatti, [se si fa la soglia per via aerea e per via ossa e queste coincidono allo stesso livello, si tratta di un caso di normo-acusia] (come nel tracciato di pag 9)., ma se immaginiamo 10 dB per la via aerea e una perdita uditiva a 40 dB per via ossea, si parla di una ipoacusia neurosensoriale legata a una perdita uditiva anche della componente nervosa. Questo per dire che grazie all'AUDIOGRAMMA si è anche in grado di discriminare il TIPO di perdita uditiva, quindi non solo si riesce a capire quanto il paziente sente meno, ma studiando la via aerea e la via ossa, si può capire di che IPOACUSIA si tratta: 1. **IPOACUSIE PERIFERICHE**: perché riguardano l\'orecchio e sono: - ***Ipoacusia trasmissiva***: cioè, legata ad un difetto della percezione del suono, caso in cui la *via ossea è normale* e *la via aerea è alterata*; - *[\***ipoacusia neurosensoriale (o di percezione)**]*: vi è un *decadimento di tutte e due le vie* e quindi qui ci può essere un difetto che riguarda o la coclea, il recettore o la componente nervosa, quindi può riguardare le VIE CENTRALI o le fibre del NERVO UDITIVO, dette percettive o di trasmissione; - ***Ipoacusia mista***: cioè soggetti che hanno una problematica di come il suono viene trasmesso, insieme a una problematica di tipo neurosensoriale. 2. ***[\*]IPOACUSIE CENTRALI**:* forme di IPOACUSIE NEUROSENSORIALI che possono anche essere attribuibili ad una problematica centrale, cioè ad un'alterazione del processamento dell'informazione lungo la via uditiva. **IPOACUSIE RISPETTO ALLA GRAVITÀ DI FREQUENZE**![](media/image5.png) Alcuni esempi di lettura dell'audiogramma: 1. IPOACUSIA TRASMISSIVA DI SINISTRA PANTONALE si indica sempre anche le frequenze che interessano l'ipoacusia = come pantonale. PANTONALE = prende tutte quante le frequenze ![](media/image7.png) 2. IPOACUSIA MISTA SINISTRA con NORMOACUSIA A DESTRA, PANTONALE con COMPONENTE NEUROSENSORIALE sulle ALTE FREQUENZE : 3. IPOACUSIA NEUROSENSORIALE: via aerea e via ossea sono sullo stesso piano quindi IPOACUSIA NEUROSENSORIALE per frequenze medie e alte di grado medio (via aerea e ossea sono uguali) 4. IPOACUSIA NEUROSENSORIALE DESTRA PANTONALE: via aerea e via ossea sullo stesso piano che prende tutte le frequenze 5. IPOACUSIA con una compromissione della via aerea maggiore di quella ossea, quindi compromissione di come il suono viene trasmesso, oltre alla problematica neurosensoriale dell'orecchio interno. → Quindi con l'AUDIOMETRIA TONALE LIMINARE si crea il profilo di soglia uditiva di quel soggetto per capire effettivamente come sente. Le IPOACUSIE MISTE esclusivamente TRASMISSIVE: riflettono la problematica di come il suono viene trasmesso dal sistema timpano-ossiculare all'orecchio interno, mentre nelle forme NEUROSENSORIALI il suono viene trasmesso bene alla parte interna dell'orecchio, ma quello che cambia è come sente la coclea e il problema può essere a carico delle cellule ciliate o delle cellule nervose a carico dell'organo del corti. **AUDIOMETRIA TONALE SOPRALIMINARE** Oltre al TEST AUDIOMETRICO TONALE LIMINARE esiste anche il *TEST AUDIOMETRICO TONALE SOPRALIMINARE* che consiste nel somministrare dei TONI PURI sono SOPRA SOGLIA. Sono test che venivano utilizzati più negli anni passati, ma che possono essere somministrati nei casi in cui vi è un\'ASIMMETRIA DI SOGLIA dovuta a una IPOACUSIA MISTA, e nel caso in cui l'udito dal lato peggiore abbia una perdita NEUROSENSORIALE. Quindi nei casi in cui l'udito sia diverso nei due lati, questo test serve per capire se vi sia una PERDITA NEUROSENSORIALE COCLEARE o una PERDITA NEUROSENSORIALE RETROCOCLEARE (si riferisce ad un problema del NERVO VIII). - PROBLEMATICA A LIVELLO COCLEARE delle CELLULE CILIATE: può essere messo in evidenza un fenomeno detto *RECRUITMENT*, con il TEST di FOUGAN, cioè, un test di AUDIOMETRIA TONALE SOPRALIMINARE. (l'esempio B e C possono essere legati o a problematiche della coclea o alla problematica del nervo VIII) **AUDIOMETRIA VOCALE** Fa sempre parte delle METODICHE AUDIOMETRICHE SOGGETTIVE siccome si basa sulla somministrazione di parole ai pazienti, all'interno della CABINA AUDIOMETRICA SILENTE, sempre tramite una cuffia o un altoparlante. Questo tipo di esame è utile per coloro che utilizzano dei presidi riabilitativi audiologici come protesi acustiche, impianti cocleari, protesi dell'orecchio impianto, perché consentono di capire bene il grado di comprensione del messaggio verbale. Si invita il paziente a ripetere parole o materiale verbale sillabe o semi parole sentite in cuffia, mentre l\'esaminatore tramite una cuffia o un microfono capisce cosa ripete il soggetto e calcola la percentuale delle parole percepite dal soggetto variando l'intensità. Di fatto si possono ricavare 3 SOGLIE: - SOGLIA DI DETEZIONE: (pag 33) si ottiene quando il soggetto non ripete nessuna delle parole inviate - SOGLIA DI PERCEZIONE: corrisponde al 50% delle parole ripetute correttamente - SOGLIA DI INTELLEZIONE: il soggetto ripete correttamente il 100% delle parole somministrate Tipicamente quando c'è un soggetto NORMO-ACUSICO si ottiene un andamento intorno ai 5-10 dB con detezione uguale a 0, come si nota nel grafico e a mano a mano cresce fino a 100 intorno ai 35-40 dB. la soglia di normalità ha un andamento quasi a S ma ci possono essere delle situazioni in cui il soggetto con ipoacusia neurosensoriale ripete il 50-60% del materiale verbale inviato, ma man mano che aumenta l'intensità non riesce più a ripeterle, quindi si possono avere delle alterazioni dell'esito dell'audiometria vocale. **SOMMINISTRAZIONE** Soggetti adulti o bambini generalmente dagli 8 anni in su in base al grado di collaborazione, posizionato all'interno di una cabina silente Il materiale è un MATERIALE VERBALE che non può variare a seconda del test scelto. Utile per studiare soggetti con un ausilio riabilitativo che ricreano situazione le più vicine alla normalità. Ci possono essere dei programmi che, oltre alla somministrazione di PAROLE, possono essere presentati con rumori o brusii di sfondo, matrici di confusione per ricreare alcune situazioni di vita reale e consentono di valutare quale sia il grado di difficoltà. Con la voce valutiamo meglio anche altri contesti (pag 35). **METODICHE AUDIOMETRICHE OGGETTIVE** Possono essere effettuate indipendentemente dalla collaborazione del paziente. Ne fa parte l'ESAME IMPEDENZOMETRICO. **ESAME IMPEDENZOMETRICO** Per studiare un soggetto che riferisce una problematica uditiva lo si sottopone, non solo ai TEST di AUDIOMETRIA TONALE (quindi non si rileva solo la soglia uditiva), ma anche all\' ESAME IMPEDENZOMETRICO appartiene agli ESAMI DI AUDIOMETRIA OGGETTIVA. L\'IMPEDENZOMETRIA serve per valutare l'adattamento del sistema timpano-ossiculare (si occupano della trasmissione delle vibrazioni acustiche dal meato esterno all'orecchio medio) alla differenza di pressione che si crea tra quella interna e quella ambientale. Consiste in due TEST che sono la REFLESSOMETRIA STAPEDIALE e la TIMPANOMETRIA: - TIMPANOMETRIA: esame che consente di misurare l'IMPEDENZA, ovvero la resistenza che offre il sistema timpano ossiculare alla trasmissione del suono verso la coclea. L'IMPEDENZA viene misurata grazie all' IMPEDENZOMETRO o PONTE ELETTROACUSTICO che consiste nel posizionamento all\'interno del CONDOTTO UDITIVO PERVIO di una SONDA simile a un tappino costituita da 3 uscite: 1. La prima è collegata ad un ALTOPARLANTE che emette un tono-sonda continuo di frequenza fissa (220 Hz) ed intensità elevata (90 dB)![](media/image9.png) 2. La seconda è collegata a un MICROFONO che misura il livello sonoro totale del CUE (Condotto Uditivo Esterno) e raccoglie l'energia restituita dalle componenti elastiche del timpano e dell'orecchio medio 3. La terza è collegata a una POMPA che permette di variare la pressione statica dell'aria tra -400 e + 400 mm d'acqua, che si stabilisce tra il tappino e la membrana timpanica, quindi si può variare la quantità d'aria presente tra queste due componenti (il tappo si adatta perfettamente al condotto uditivo di ciascuno, hanno vari colori e grandezza). Quindi, facendo VARIARE la PRESSIONE all'interno della camera stagna che si è creata artificialmente con il posizionamento del tappino e la membrana timpanica, è possibile misurare quanta RESISTENZA offre il SISTEMA TIMPANO OSSICULARE al variare della pressione. → La pressione interna deve essere sempre uguale alla pressione ATMOSFERICA ESTERNA. La TUBA di EUSTACHIO permette di pareggiare la pressione del cavo del timpano con la pressione esterna (andare in aereo o sbalzi di pressione, se non deglutisci rimane l'orecchio ovattato) Attraverso l'ATTO DEGLUTITORIO si contrae la tuba e di conseguenza i muscoli, che riequilibrano la pressione. Con l'IMPEDENZA misuro questa pressione e vedo se è uguale dentro e fuori il CAVO TIMPANICO. - Se queste due pressioni si trovano nello stato di NORMALITA', quindi sono UGUALI, allora si otterrà un TRACCIATO TIMPANOMETRICO in cui il picco di cedevolezza del sistema TIMPANO OSSICULARE si trova al punto 0 (cioè quando la pressione esterna e quella del cavo timpanico è uguale) quindi si individua il suo punto di elasticità. - Se si fa una IMPEDENZOMETRIA a una persona che è salita in montagna e non ha deglutito, avrà una pressione interna al CAVO TIMPANICO con un valore negativo perché non è equilibrata alla PRESSIONE ATMOSFERICA ESTERNA, perciò, il picco 0 di massima cedevolezza ci sarà nel momento di pareggiamento. - L\'impedenzometria viene usata anche quando il cavo del timpano è pieno di muco e siccome i LIQUIDI sono incomprimibili si otterrà un TRACCIATO PIATTO. Per riassumere, ci possono essere 3 situazioni: - TIMPANOGRAMMA DI TIPO A: normalità con pressione atmosferica uguale a quella del timpano che corrisponde al picco intorno ai valori dello 0 - TIMPANOGRAMMA di TIPO C: timpanogramma spostato verso valori negativi con pressione timpanica diversa (foto 24) - TIMPANOGRAMMA DI TIPO D - TIMPANOGRAMMA DI TIPO B: area timpanica con versamento endotimpanico di liquido (catarro). - REFLESSOMETRIA STAPEDIALE: osservabile con l\'IMPEDENZIOMETRIA che studia appunto il RIFLESSO STAPEDIALE tramite i sondini presenti nel tappo posizionato nel condotto uditivo, in particolare la seconda sonda che ha la capacità di trasmettere dei suoni. → Tutti questi test ci danno informazioni relative a più aspetti, che quindi se uniti vanno a creare un quadro completo circa il funzionamento l\'apparato uditivo del soggetto e del piano riabilitativo acustico, per questo motivo vanno valutati insieme e non singolarmente dopo una batteria di esami.