Audiometria Vocale PDF

Lezione 07/11/24 Audiometria Vocale L’audiometria vocale, a differenza dell’audiometria tonale liminare che somministra al paziente toni puri, prevede la somministrazione di materiale verbale come parole, frasi, sillabe. Si chiede, successivamente, al paziente di ripetere ciò che ha sentito tramite...

Lezione 07/11/24 Audiometria Vocale L’audiometria vocale, a differenza dell’audiometria tonale liminare che somministra al paziente toni puri, prevede la somministrazione di materiale verbale come parole, frasi, sillabe. Si chiede, successivamente, al paziente di ripetere ciò che ha sentito tramite le cuffie. Possiamo quindi affermare che l’audiometria tonale è una condizione più artificiale, in quanto utilizza toni puri, mentre l’audiometria vocale è una condizione più realistica perché somministra materiale verbale. Infatti, nel quotidiano, non siamo abituati a percepire solo toni puri, ma anche rumori, suoni, parole, ecc. L’audiometria vocale si applica al fine di: ottenere informazioni topodiagnostiche per distinguere coclea e nervo VIII nelle lesioni della perifieria uditiva, e tronco e corteccia nelle lesioni centrali; valutare l’efficienza del sistema uditivo nei confronti di stimoli verbali; effettuare riabilitazione, infatti trova largo impiego in campo riabilitativo (audiometria protesica). L’audiometria vocale prevede solitamente una lista di 10 parole da ripetere al paziente e il professionista deve contare il n° delle risposte corrette e delle risposte errate. Es: corrette 7/10 → errate = 3 Possiamo così ricavare una % di risposte corrette che verranno trasferite su un tracciato simile a quello dell’esame audiometrico, dove si riporta sulle ascisse l’intensità con cui viene somministrato il suono, e sulle ordinate il numero di parole che il paziente ha ripetuto correttamente. Es: a 20 dB il paziente ripete bene 3 parole su 10. Se, ad esempio, si aumenta l’intensità a 50dB, il paziente potrebbe ripetere il 50% delle parole corrette quindi 5/10, oppure il 70%, a seconda della soglia uditiva del paziente. Possiamo ricavare 3 valori soglia: detezione = 0% delle parole ripetute correttamente; percezione = 50% delle parole ripetute correttamente; intellezione = 100% delle parole ripetute correttamente. A seconda della problematica uditiva di cui il soggetto è affetto, possiamo avere curve di audiometria vocale differenti. Per esempio, nel caso di un soggetto con ipoacusia di tipo trasmissivo, solitamente la curva ha un aspetto quasi ad “S”, come si nota nel grafico. Se si ha un’ipoacusia trasmissiva, occorreranno più dB affinché il paziente ripeta tutto correttamente, quindi la curva sarà presente ma sarà “shiftata” verso valori di intensità maggiori. Da qui deduciamo che all’aumentare dell’intensità, aumenta la % di materiale verbale che viene ripetuto correttamente. Diverso è il caso di ipoacusia neurosensoriale (problematica cocleare o retrococleare). In questo caso si possono presentare 2 fenomeni di distorsione della percezione del suono: 1. Recruitment = fenomeno fisiopatologico che accade quando si ha una problematica a livello cocleare, il quale ci dice che all’aumentare dell’intensità NON necessariamente aumenta la comprensione del materiale verbale o dell’eloquio da parte del soggetto, perché la coclea distorce il suono. Quindi, se aumento l’intensità, la quantità di segnale che la coclea processa NON aumenta in maniera parallela; 2. Fenomeno dell’adattamento = fenomeno analogo ma che si verifica quando è presente una problematica a livello retrococleare. Anche in questo caso, quando aumento l’intensità di invio dello stimolo in un soggetto affetto da patologia retrococleare, NON è detto che verrà compresa una maggiore quantità di materiale verbale. Come possiamo vedere nel 2° grafico, la curva si deflette, va verso il basso. NB: le modalità di invio degli stimoli nell’audiometria vocale possono avvenire tramite cuffia o in campo libero. Ovviamente, se vogliamo testare un soggetto con protesi acustica o con impianto cocleare, dobbiamo somministrare il materiale verbale utilizzando casse o amplificatori anziché una cuffia, altrimenti non è possibile. Nella 1° foto abbiamo un’audiometria tonale liminare dell’orecchio destro (pallino). Poiché le vie aeree e la via ossea non sono coincidenti, si tratta di un’ipoacusia di tipo trasmissivo pantonale (perché coinvolge tutte e 4 le frequenze). In questo caso, se fa un’audiometria vocale, il soggetto avrà una curva di intellezione che sarà raggiunta, ma con un’intensità maggiore rispetto a quella che ci si aspetta da un soggetto normoacusico. Di conseguenza, servirà maggiore energia affinché il paziente comprenda tutto. Nella 2° foto vediamo un’ipoacusia neurosensoriale pantonale cocleare dell’orecchio destro. In questo caso, quando si fa l’audiometria vocale c’è una problematica di distorsione per cui, pur mandando il suono con intensità crescente (60/70dB), non si raggiunge la soglia di intellezione perché la coclea distorce la percezione non riuscendo a processare adeguatamente le nuove informazioni → la curva si deflette. Nella 3° foto c’è una deflessione più accentuata della curva in quanto c’è una problematica retro-cocleare che riguarda il nervo, per cui le fibre del nervo cocleare non funzionano bene. Se esse non riescono a processare le informazioni che provengono dalla coclea, il cervello non riesce a comprendere tutto quello che avviene dal punto di vista dei suoni. Recap: se aumento tanto l’intensità, la quantità delle info che le fibre del nervo riescono a processare, si riduce. Il nervo ha un neurotrasmettitore che, se stimolato eccessivamente, si esaurisce dal punto di vista biologico e si riduce la quantità delle informazioni che riesce a trasportare nell’unità di tempo (fenomeno dell’adattamento) → patologia retro- cocleare. NB: È difficile, dal punto di vista clinico, distinguere l’ipoacusia cocleare da quella retro- cocleare basandosi solo sull’audiometria vocale. Infatti, se si ha necessità di discriminare la sede di ipoacusia, ci si avvale anche di altre metodiche diagnostiche, soprattutto metodiche elettrofisiologiche.  Nel paziente che presenta un’audiometria vocale di questo tipo, ovvero presenta nell’orecchio destro ipoacusia neurosensoriale delle frequenze medio-alte di grado lieve/lieve-medio, è difficile comprendere la sede della lesione. Perciò si sottopone il paziente ad un esame elettrofisiologico → esame ABR per verificare come il suono viene trasmesso lungo la via uditiva. l’esame ABR è un esame elettrofisiologico che entra in gioco quando un’audiometria vocale dà ipoacusia neurosensoriale, e si vuole conoscere la sede della lesione Recap via uditiva: il suono/l’informazione uditiva viene processata dall’orecchio, trasformata in segnale elettrico e, tramite le fibre del nervo VIII, arriva al SNC attraverso il tronco dell’encefalo. In quest’ultimo, infatti, troviamo le fibre del nervo VIII che nascono dal ganglio spinale del Corti, il quale è presente nel modiolo = asso centrale della coclea. La via uditiva si continua attraverso i nuclei del disco laterale (tronco dell’encefalo) e da qui vengono proiettate le informazioni verso le aree corticali. ABR (Auditory Brainstem Response) E’ importante sapere come il suono viene trasmesso tramite la via uditiva perché, quando si effettuano test elettrofisiologici, (potenziali evocati uditivi*) di fatto si studia come funziona la via uditiva del soggetto, che può essere normale o avere delle problematiche. Se sono presenti delle problematiche, spesso si tratta di un problema che riguarda il recettore, quindi la coclea e l’orecchio interno. *Potenziali evocati uditivi = detti anche ABR, si tratta di potenziali che si sviluppano lungo la via uditiva quando mandiamo ad essa un suono, in risposta ad uno stimolo acustico → modalità fisiologica con cui si attiva la via uditiva stessa. L’esame viene condotto ponendo il paziente sul lettino o seduto e prevede l’applicazione di 3 elettrodi: uno nella fronte, uno nell’orecchio dx e uno nell’orecchio sx. Vengono forniti stimoli al paziente tramite cuffia e lo stimolo utilizzato per ottenere la risposta è un click = segnale con una rappresentazione grafica particolare, una sorta di piccolo rettangolo. E’ un suono impulsivo, forte che si mantiene in elevate intensità per alcuni millisecondi per poi ricrescere subito. Non è un tono puro, è un segnale che ha come caratteristica quella di stimolare bene tutto il giro basale della coclea. Esso può essere utilizzato con 2 finalità: 1. otoneurologica = discriminare l’ipoacusia cocleare e l’ipoacusia retro-cocleare nel paziente adulto; 2. audiometria infantile = per valutare la soglia di un paziente pediatrico che non collabora durante l’esame audiometrico. E’ utilizzato per comprendere se il bambino è normoacusico o se ha problematiche uditive e, per farlo, è necessario sottoporlo a test oggettivi che consistono, appunto, nell’ABR per soglia. Le caratteristiche principali dell’ABR: possono essere inviati fino a 85dB, quindi ha un’intensità piuttosto elevata; permette di differenziare ipoacusie cocleari o retrococleari;  viene utilizzata anche in audiometria infantile. Il tracciato ABR presenta una serie di deflessioni positive o negative dette onde. Quando leggiamo l’esame ABR ricerchiamo alcune di queste onde e il tracciato compare con una “latenza”, infatti valutiamo come le onde compaiono nell’unità di tempo (millisecondi) rispetto all’invio dello stimolo (click). Si ottiene così una registrazione in cui si cercano, in particolare, l’onda I, l’onda III e l’onda V. Onda I = esprime la funzionalità del nervo VIII; Onda III = esprime la funzionalità dei nuclei cocleari; Onda IV-V = lemnisco laterale e collicolo inferiore; è l’onda che esprime come lavora la via uditiva a livello del tronco encefalico. L’onda V, in particolare, è considerata la componente più “forte/robusta” dell’esame ABR, infatti si sfrutta questa caratteristica quando si vuole effettuare l’esame ABR non solo allo scopo otoneurologico, ma anche allo scopo di audiometria infantile. In questo caso, quindi, si può moderare l’intensità con il quale si invia lo stimolo (click) alla coclea in modo decrescente. Solitamente si parte da un’intensità di 60/70 o 80dB (da 80dB in sù solo nei bambini di cui ho già la certezza che abbiano problematiche uditive, in quanto è un suono pari al rumore dell’aereo, quindi molto elevato; infatti, se si invia uno stimolo di 80/90 dB ad un bambino normo-acusico durante il sonno fisiologico, si sveglia di soprassalto). Successivamente si diminuisce l’intensità sempre di più fino ad individuare la soglia uditiva del  bambino. Mentre l’onda I e l’onda III quando si è vicino alla soglia uditiva, sono difficili da individuare, l’onda V, essendo più forte, rimane molto evidente. Per questo motivo, l’onda V rappresenta la soglia uditiva del bambino. Quando c’è una patologia del nervo cocleare, detta neurinoma dell’acustico, l’informazione lungo il nervo sarà più lenta quindi, quando si invia il suono alla coclea, questo non viene processato bene dalla coclea stessa: l’onda I è probabile che si veda, poi l’informazione lungo la via uditiva compare tardivamente in quanto c’è un ostacolo. Si ha, quindi, un intervallo tra la I e la V onda aumentato = aumento dell’intervallo di latenza tra la I e la V onda. Questo esprime la presenza di una problematica lungo la via. È chiaro che con l’esame ABR NON facciamo un esame morfologico, ma elettrofisiologico per cui, da un esame funzionale, si può sospettare che ci sia un problema lungo la via ma il paziente verrà poi sottoposto ad altri esami, come la risonanza magnetica che consentirà di decifrare il problema rilevato con l’esame ABR. 1° foto: orecchio dx normoacusico, orecchio sx presenta ipoacusia trasmissiva pantonale. In questo caso, dall’esame ABR possiamo vedere la presenza di tutte e tre le onde che sono, però, shiftate/spostate nel tempo, serve quindi più tempo. 2° foto: c’è ipoacusia neurosensoriale e, in questo caso, l’esame ABR può produrre comunque un tracciato in cui ci sono tutte e tre le onde, ma l’intervallo tra la I e la V onda può risultare non esattamente uguale a quello di una persona normoacusica → situazione soprattutto presente in coloro che hanno una problematica retrococleare (3° foto), dove aumenta nettamente la latenza = intervallo di tempo che c’è tra il momento in cui compare l’onda I e il momento in cui compare l’onda V. Limite dell’esame ABR L’esame ABR presenta, però, un limite che si riferisce alla modalità con cui viene inviato il click (onda quadra), che consente di prendere tutto il giro basale della coclea. Da una parte, questo può essere un bene perché, se si stimola tutto il giro basale, si ottiene una buona risposta del nervo, in quanto buona parte dello stimolo riprende tutto il giro basale (ovvero da 1-2Khz fino a 6 Khz circa); dall’altra parte, però, è un limite soprattutto se si esegue l’esame al fine di valutare la soglia uditiva di un bambino. Perché? Perché, in questo modo, riesco a visualizzare il valore della soglia uditiva solo di una parte dell’audiogramma, ovvero l’ABR ci dà una risposta funzionale solo su una parte del tracciato (da 2 a 4/6 Khz). Questo è sicuramente importante perché consente di discriminare e valutare bene una parte dell’audiogramma, ma “nasconde” l’altra parte. Oggi vengono eseguiti screening uditivi in TUTTI i bambini per rilevare, già alla nascita, problematiche uditive nel bambino. Con le emissioni si esegue un esame basato sul principio del “tutto-nulla”, ovvero discrimino velocemente nella popolazione neonatale i pazienti normoacusici e i pazienti non normoacusici, senza però identificare la tipologia del problema. La % di bambini che non sente bene, viene studiata in audiologia attraverso esami e test oggettivi → esame ABR per soglia (OAE) = modulando l’intensità con cui viene somministrato il click, identifico fino a quando riesco a visualizzare l’onda V: se è un bambino che non ha passato lo screening uditivo, l’esame potrebbe identificarmi 60 dB, oppure una sordità di 80dB. In alcuni casi, l’esame ABR può NON fornire una risposta certa a causa di un malfunzionamento della coclea per cui si ha una sordità così profonda da non essere valutabile e da richiedere un impianto cocleare. Immaginiamo che il bambino, all’esame, abbia un valore di 60dB con una sordità di grado medio. Cosa succede? Che l’ABR ci consente solo di osservare una parte del tracciato, mentre dell’altra parte non mi da nessun tipo di informazioni. Per far fronte a questo limite è quindi necessario sottoporre il bambino ad un altro esame chiamato ASSR che consente di studiare anche come funziona la via uditiva e la coclea per le frequenze medio e medio-gravi, in quanto l’ABR è cieco proprio per tali frequenze! In conclusione, per un bambino con una perdita uditiva, faccio la maggior parte del lavoro con l’esame ABR terzoide, ma completerò l’esame utilizzando l’ASSR che consente di ricostruire anche la parte che viene a mancare con l’ABR. In audiologia pediatrica quindi sfrutto 2 metodiche per ricostruire bene come sente il bambino. CASO 1 Bambino nato in settembre 2017, familiarità per sindrome di Down e gravidanza complicata. Dopo la nascita, fa le otomissioni che risultano fail/refer (= risultano assenti) → se le otomissioni sono assenti significa che è presente un problema uditivo. È un bambino quindi che deve essere studiato in audiologia. Dall’esame, risulta che ha un ABR di 50dB quindi un’ipoacusia neurosensoriale di grado medio. A 10 mesi esegue nuovamente l’ABR e le otomissioni risultano nuovamente fail. Viene sottoposto, nel frattempo, anche ad esami genetici che sono risultati negativi. L’ABR viene effettuato più volte, a distanza di tempo, consentendo di avere più fotografie di quel bambino. Quello che si cerca e si studia tramite questo esame, quindi, sarà la presenza delle 3 onde e la soglia uditiva tramite l’identificazione della V onda. Successivamente, è stato eseguito anche l’esame ASSR che manda uno stimolo differente, ovvero un tono puro (come l’audiometria tonale liminare) che può essere inviato a diverse frequenze (500,1000, ecc). NB: essendo un bambino neonato di 1 anno, non posso fare l’audiometria tonale liminare perché non è collaborante, quindi posso avvalermi solo di esami elettrofisiologici. La soglia ottenuta con l’ASSR è 50dB, esattamente come quella dell’ABR. Però a 1000 e a 0.5 Khz, l’ASSR mostra un’intensità migliore. → Con l’ABR ho trovato il profilo di soglia intorno a 50dB per entrambe le orecchie, con l’ASSR 35 dB a monte, e a 500 Hz 25dB. Per cui, la stima di soglia ottenuta con l’elettrofisiologia è quella di un profilo di ipoacusia neurosensoriale per le frequenze medio-alte di grado medio. Fare diagnosi precoce è importante perché, già a 6 mesi, questo bambino è stato avviato ad una protesi acustica e gli sono state fornite indicazioni molto precise su quanto e come amplificare l’intensità del suono, ovvero su come regolare le protesi. Per questo motivo, i due esami insieme forniscono un vantaggio fondamentale rispetto ad eseguire solo l’esame ABR. Conclusione: a 5/7 mesi del bambino, i professionisti sono stati in grado di stimare perfettamente il profilo di soglia dell’audiometria tonale liminare, grazie all’integrazione dei due test elettrofisiologici. Infatti, a 5 anni, il bambino ha mostrato enormi miglioramenti grazie all’utilizzo corretto delle protesi acustiche impostate dall’audiometrista. Allora perché se l’ASSR può coprire anche le frequenze dell’ABR non possiamo fare solo l’ASSR? Perché 1. l’ABR è l’esame gold standard riconosciuto internazionalmente; 2. l’ABR è più veloce dell’ASSR. Il bambino, durante l’esecuzione di questi esami diagnostici, deve essere in sonno spontaneo perciò si parte sempre dall’ABR che è più veloce e, successivamente, se il bambino continua a dormire si esegue anche l’ASSR, partendo proprio dalle frequenze 0.5 e 1Khz. Le prove elettrofisiologiche possono essere utilizzate anche in soggetti adulti in cui l’audiometria tonale lascia dei dubbi. Infatti, ci possono essere persone che provano a falsificare le risposte (per una pratica medico-legale, INAIL, ecc) per simulare un’ipoacusia. In questo caso, l’esame ABR (con o senza l’ASSR) può essere utile per “svelare” i soggetti simulatori. Generalmente, però, il professionista se ne accorge quando il paziente simula, perché la soglia uditiva non sarà mai allo stesso livello, ovvero una volta può rispondere ad una determinata intensità, un’altra volta ad un’altra intensità. Es: a volte il paziente può dare una risposta a 70dB, altre a 60dB. ------------------------------------------------------------------ CASO 2 Paziente adulto di 60 anni che simula un’ipoacusia profonda. Dopo essere stato sottoposto ad esame ABR e ad esame ASSR, risulta un’ipoacusia media. Quindi, grazie alle metodiche elettrofisologiche si può svelare come funziona il sistema uditivo di un determinato soggetto. PATOLOGIA AURICOLARE e SEMEIOTICA (= segni e sintomi che caratterizzano le patologie dell’orecchio) Le patologie dell’orecchio possono riguardare tutti i distretti: padiglione auricolare, condotto uditivo, nervo cocleare e via uditiva. I S/S che possono essere espressione di una patologia dell’orecchio, sono: otorrea = presenza di sierosità dall’orecchio, che fuoriesce dal condotto uditivo. Può essere sierosa (siero), mucosa, purulenta (pus), siero-mucosa (mista); sensazione di orecchio chiuso = il paziente sente ovattato quando percepisce i suoni (raffreddore, aereo → quando c’è una variazione della pressione esterna e non riusciamo a “compensare”, la tuba di eustachio non lavora correttamente dando la sensazione di ovattato); otodinia = dolore dell’orecchio, ovvero nasce dall’orecchio stesso; otalgia = dolore all’orecchio, arriva all’orecchio ma può essere un riflesso, ovvero può essere causato da una patologia non riguardante i distretti uditivi (es: patologia della laringe); otorragia = sanguinamento dall’orecchio; cefalea = coinvolgimento del sistema nervoso centrale; vertigine = problematica del canale uditivo; paralisi del facciale = riguarda il nervo facciale che ha contatti con l’orecchio interno e con l’orecchio medio → problematiche che nascono dall’orecchio e che riguardano il nervo facciale; ipoacusia = problematica a livello della parete uditiva; anacusia = ipoacusia profonda monolaterale; cofosi = ipoacusia profonda bilaterale.