Ateroesclerosis como enfermedad sistemática.docx

Ateroesclerosis como enfermedad sistemática =========================================== La enfermedad ateroesclerótica siempre ha estado ligada al ser humano, de hecho han desenterrado momias que muestran evidencia de ateroesclerosis tanto a nivel coronario como aórtico. Esta condición no está pron...

Ateroesclerosis como enfermedad sistemática =========================================== La enfermedad ateroesclerótica siempre ha estado ligada al ser humano, de hecho han desenterrado momias que muestran evidencia de ateroesclerosis tanto a nivel coronario como aórtico. Esta condición no está pronto a acabarse gracias al sedentarismo y la alimentación inadecuada que tenemos, por lo que cobra una gran importancia ya que es una de las condiciones principales de morbimortalidad nacional e internacional. **[Estructura de la Arteria normal. ]{.smallcaps}** Es importante conoce la estructura normal de las arterias normal antes de hablar de ateroesclerosis, porque las células que forman normalmente parte de la capa endotelial son precursoras de Ateroesclerosis cuando estas no funcionan de manera adecuada. Se forman de 2 partes: Las células endoteliales (CE) y las células musculares lisas arteriales. - Las Células Endoteliales: Forman parte de la íntima de la arteria y es la que forma la superficie que entra en contacto con la sangra. Estas cuentan con un sistema de homeostasis celular, que cuando se alteran, genera la patogenia de la enfermedad de la ateroesclerótica. Las CE son muy improtantes porque generan una gran cantidad de moleculas que mantienen un flujo de sangre normal, como las moleculas de - Proteoglucano (Compuesto similar a la heparina), disminuyendo que no se genere una trombosis intra-arterial - Trombomodulina, que se unen a las moleculas de trimbina y tienen propiedades antitromboticas mediante la activacion de las proteinas S y C - Mecanismos fibrinoliticos potentesa asociados a su superfice - Plasminogeno tisular (t-PA ) Todos estos componentes generan que cuando nosotros tenemos una célula endotelial sana, tenemos la posibilidad de tener un flujo laminar, sin trombosis. Entonces entendemos que el endotelio no solo forma parte como una capa de la arteria, sino que cumplen funciones antiinflamatorias, antitrombóticas, anticoagulante y profibrinolitico, tienen una función de vasodilatación dependiente del Óxido Nítrico (NO) y una función anti-hipertrófica ya que disminuyen la migración y proliferación de las células musculares lisas. - Las células musculares lisas arteriales: Son células que se contraen y se relajan, controlando el flujo sanguíneo a través de distintos lechos arteriales por lo general a nivel de las arteriolas musculares. - Cuando son afectadas por la ateroesclerosis se produce la contracción de manera anormal por lo que pueden provocar Vasoespasmo. - Sintetizan la mayor parte de la matriz extracelular. - Pueden migrar y proliferar esto es muy importante para entender cuando se habla de una placa fibrótica en la ateroesclerosis, tienen formación de lesiones hiperplásicas de la íntima: generando ateroesclerosis y reestenosis - La muerte de estas células puede desestabilizar las placas ateromatosas y la remodelación ectasica con la formación de aneurismas arteriales. Cuando se lee sobre la ateroesclerosis, a mediados del siglo se tenían 2 corrientes sobre la fisiopatología de la Enfermedad coronaria, La primera asume la causa al trombo incorporado a través de la ateroesclerosis y la otra es causada a la reacción inflamatoria, que hoy en día sabemos que es así. Ambas teorías hoy en día se unen porque sabemos que guardan relación la Inflamación y la trombosis, para producir esta patología. A través del tiempo además se han incorporado ciertos conceptos El holandés Nikolha Anitchkov dando se comer a conejos con yemas de huevo, pudo evidenciar el desarrollo de "células espumosas" en las arterias de estos las cuales estaban cargadas de lípidos. Mientras que otro científico alemán Adolf Windaus demostró que el colesterol LDL generaba placas ateroescleróticas. Carl Müller, pudo relacionar todo esto, en pacientes con Xantomas, hipercolesterolemia, además de esto genera angina, por lo que comenzó a hablar sobre la enfermedad coronaria como enfermedad por almacenamiento de colesterol. En esta época no se desarrollaba la coronariografía, era solo por hallazgos clínicos y la evolución espontanea de la enfermedad. Actualmente gracias a la ciencia se ha podido caracterizar las partículas de lipoproteínas sanguíneas (HDL, LDL, VLDL y triglicéridos), lo que nos ha permitido conocer mucho más esta enfermedad. Un hombre es tan viejo como sus arterias (Corrección su endotelio), porque se entiende que es una enfermedad arterial, protrombótica e inflamatoria. Tomamos como ejemplo si tenemos un paciente joven con una enfermedad reumatológica avanzada y no tratada probablemente tenga una condición más avanzada que un anciano solo por tener un proceso inflamatorio constante. La ateroesclerosis es un proceso patológico que comienza en la capa endotelial solo por tener inflamación constante en el endotelio. El endotelio normal es liso y repele los elementos sanguíneos circulantes de varias maneras. Cuando el endotelio es dañado suceden una cascada de eventos que concluyen en la formación de la Enfermedad Ateroesclerótica: - Células endoteliales expresan de adhesión selectivas que se unen a diversas clases de leucocitos. - Niveles elevados de LDL y niveles bajos de HDL. Las moléculas mononucleares de sangre periférica se enriquecen con colesterol. - Recepción inadecuada de los receptores de óxido nítrico. Los cuales generan vasodilatacion - Las células espumosas son más propensas a adherirse al endotelio dañado y luego migran a la capa íntima y se convierten en macrófagos. - El endotelio dañado también se vuelve permeable al LDL y otras lipoproteínas ateaterogénico circulantes. - Se comienzan a liberar radicales libres que oxidan al LDL - Las células espumosas se acumulan debajo del endotelio y se convierten en la lesión inicial de la aaterosclerosis. - Estas celulas espumosas sufren apoptosis. Generando remodelacion positiva ya que se expanden - A medida que pasa esto, se genera un loop, donde la placa aumenta de espesor y comienza a invadir la luz arterial y así reduciendo el flujo en puntos distales. No solo es una enfermedad asociada al colesterol ya que existe un antígeno que serían las células espumosas, que generan aumento de los linfocitos produciendo daño en la célula endotelial y en la célula muscular lisa. Las plaquetas, cuando todo esto se genera. Se activan y liberan mediadores pro inflamatorios preformados de sus gránulos, y a través de la trombina se genera modificacion de la celula endotelial y de las musculares lisas, liberan mediadores pro inflamatorios. Atrayendo macrofagos que realizan mayor liberacion de radicales libres y a su vez inflamacion, factores pro-coagulantes y citoquinas proinflamatorias Es importante conocer como trabaja el sistema simpatico en esto. Es porque dentro de la cascada inflamatoria, cuando existe un infarto, esto genera mayor ansiedad y en el sistema simpatico aumenta liberacion de Agonistas B3, a nivel oseo y aumenta la produccion de progenitores leucociticos. Termina siendo un loop de nunca acabar Por lo que ya tenemos los inicios de los eventos ateroescleróticos. Tenemos células endoteliales que fallan y dejan de tener una homeostasis. Tenemos una inflamación y aumentan los macrófagos, las células de la íntima van mudando, generando más proinflamación finalmente generando la formación de trombos **[Placa estable Vs Inestable ]{.smallcaps}** Nos referimos con eso a que podemos tener una arteria con menor lumen arterial (más estenótica), pero no necesariamente tiene una enfermedad predisponente a sufrir un IAM, por lo que tendríamos en definición una angina inestable. A diferencia de pacientes que tienen menor estenosis (mayor luz) intraluminal pero una placa vulnerable por un gran núcleo lipídico, con una cubierta fibrosa menor. En este caso el paciente tiene predisposición a generar una ruptura de placa y un IAM mediado por mecanismo proinflamatorios, por ejemplo cuando tenemos una placa estable hay mayor cantidad de células musculares, colágeno y la capa fibrosa aumenta. A diferencia de las placas vulnerables las placas de colágeno son menores, las células musculares no migran y tienen un gran núcleo lipídico que se rompe y genera el IAM. Se pueden ver mediante procedimientos invasivos en imágenes intravasculares y con eso tener más claridad de que tipo de placas pueden generar un infarto a futuro ¿Qué fronteras tenemos para futuros avances? Hemos pasado de las estatinas que se relacionan con el metabolismo del colesterol, para buscar más estudios en el proceso inflamatorio de la Enfermedad Ateroesclerótica estudios como CANTOS, CIRT. Se están buscado moduladores de la inflamación. Hay una necesidad de buscar biomarcadores que refleje el supuesto mecanismo de acción de la inflamación por que se ha evidenciado que hay un proceso inflamatorio, pero no se ha encontrado que parámetro medir. Se están realizando estudio genético a través del CHIP publicado hace unos años atrás, que buscan ver que pacientes generan mayor inflamación y de esta manera dar terapias individualizadas para cada paciente. Puntos que destacar: - La Fisiopatología de la Ateroesclerosis ha ido cambiando, ya no existe solo la corriente que la relaciona únicamente con los lípidos - Los avances en la biología vascular que nos permitan estudiar cómo se comportan las CE y CML - El concepto previo del ateroma es efectivo, y que es producto de la proliferación excesiva de CML - La disfunción de las CE produce la injuria que es finalmente clave para la aterogénesis - Hay conceptos nuevos que relacionan la inflamación como mediador clave entre los factores de riesgo y las CE - Nos falta mucho camino sobre este tema Flujo sanguíneo coronario ========================= Uno de los mejores editoriales relacionados a este tema es el de Gary-Plotnick de Baltimore en cuanto al análisis de la cirugía de bypass coronario titulado "Menos anatomía y más fisiología" ya que no se puede limitar esta enfermedad a un estudio invasivo de coronariografía y evidenciar si es estenótica o no. Es un tema muy extenso. **[Regulación de la circulación coronaria]{.smallcaps}** Es una relación importante que existe entre la "demanda y el aporte de Oxígeno" al miocardio - Demanda dada por Tensión arterial, frecuencia cardiaca, contractilidad y masa miocárdica. - Aporte dado por el flujo coronario y la extracción de oxigeno Dado esto se genera un loop cuando existe una enfermedad que afecta el flujo coronario, genera un desequilibrio entre la oferta y la demanda, genera isquemia. Disfunción contráctil e hipotensión. Esto empeora que siga empeorando el desequilibrio entre oferta y demanda y continua este loop de manera perpetua. **[Control de flujo coronario. \*\*]{.smallcaps}** Es importante conocer el flujo de las coronarias. Cuando el corazón está en sístole: - La distribución de la perfusión va de la capa subendocárdica a subepicárdica, - Genera que el flujo alcance un nadir - Reduce el diámetro de los vasos de la microcirculación intramiocárdica - Incrementa el flujo venoso coronario que alcanza su máximo durante la sístole. Mientras que en diástole: - El flujo arterial coronario aumenta. Es por esto que en los infartos se busca que los pacientes usen betabloqueo para que los pacientes estén más bradicardicos, al estar más bradicardicos aumenta la diástole; aumentando así la perfusión coronaria **[Factores determinantes del flujo coronario y del consumo de oxígeno.]{.smallcaps}** - La extracción de oxígeno por el miocárdico llega al máximo durante el reposo. - Aumentar la extracción se limita a 2 situaciones: La activación simpática y la isquemia subendocárdica aguda. Por ello se busca controlar la activación simpática a un paciente con dolor torácico, porque mejora la extracción de oxígeno. - El aumento del consumo de oxígeno miocárdico se cubre por los aumentos proporcionales del flujo coronario y del aporte del oxígeno. - El aporte de oxígeno depende directamente del contenido de oxígeno de la sangre arterial (CaO2) = HB x Sat arterial de oxígeno. Esta determinado por casos de anemia e hipoxia. \*\*\* En estos gráficos se puede ver como el consumo miocárdico de oxígeno a medida de aumenta, también aumenta el flujo coronario. A diferencia de la extracción de oxígeno que podemos aumentar el consumo miocárdico pero la extracción no aumenta de manera importante. **[¿Cuáles son los determinantes del consumo de oxígeno?]{.smallcaps}** Frecuencia cardiaca, presión sistólica (o la tensión de la pared miocárdica) y contractilidad del Ventrículo izquierdo. En caso de que aumente al doble cualquiera de estos factores. Esto Requiere un aumento de un 50% del flujo coronario. **[Autorregulación coronaria \*\*\*]{.smallcaps}** - Flujo sanguíneo regional coronario permanece constante cuando la presión de la arteria coronaria se reduce por debajo de la presión aortica, en un amplio intervalo, siempre que los factores determinantes del consumo de oxígeno por el miocardio se mantengan constantes. Por ello cuando un paciente se hipotensa el flujo coronario se mantiene el mayor tiempo posible, hasta llegar a un límite donde cae. - Cuando la presión cae al límite inferior de la autorregulación, las arterias coronarias de resistencia alcanzan su dilatación máxima en respuesta a estímulos intrínsecos y el flujo pasa a depender de la presión. Generando isquemia subendocárdica. - Flujo sanguíneo coronario en reposo es de 0.7 a 1 ml/min/g y puede aumentar 4 a 5 veces durante la vasodilatación. - Reserva de flujo coronario (RFC): Es la capacidad de aumentar el flujo por encima de los valores de reposo en respuesta a vasodilatación farmacológica. El flujo cardiaco con vasodilatación máxima depende de la presión en la arteria coronaria. - La perfusión máxima y la reserva de flujo coronario se reducen cuando: - Disminuye el tiempo diastólico para perfusión subendocárdica (Taquicardias) - Aumentan los factores de compresión de la perfusión diastólica (Precarga) - Aumentan los factores hemodinámicos de consumo de oxígeno (Presión sistólica, FC y contractilidad) - Disminuye el aporte de oxígeno (Anemia e hipoxia) En arterias coronarias normales pueden producirse estas situaciones que desencadenen isquemia - El límite inferior de la autorregulación generalmente (ya que se puede modificar) es cuando las presiones coronarias medias son menores de 40 mmHg.  **[Modulación del tono coronario dependiente del endotelio. ]{.smallcaps}** Este factor no depende únicamente de la resistencia, sino de múltiples células y moléculas que generas influencias neuro-hormonales, metabolitos y generan vasodilatación o vasoconstricción coronaria. como el ON, Acetil colina, norepinefrina, tromboxano. Presentan una importancia en que ayudan a regular el tono muscular y generan modificaciones en el flujo coronario y en la demanda de oxígeno. Debemos de conocer sobre los metabolitos y de los distintos componentes que se generan en el endotelio. Porque cuando tenemos un paciente con enfermedad ateroesclerótica (donde sabemos que no solo hay aumento del colesterol LDL sino también una inflamación por las células endoteliales) Cuando a estos pacientes se les realiza pruebas con acetil colina o pruebas de frio intracoronarias. La forma en la que responden estas arterias es diferente a una arteria normal. En los siguientes gráficos vemos que cuando es sometida a Acetilcolina a una arteria normal, el diámetro no se modifica. En comparación cuando el paciente presenta ateroesclerosis, presenta una respuesta completamente opuesta. De la misma manera cuando se realizan pruebas con frio la respuesta en un paciente con ateroesclerosis es muy diferente. Esto se produce debido a que el ON que causa vasodilatación los receptores cambian y producen vasoconstricción. Es la patogénesis de los vasoespasmos coronarios. Tenemos una arteria que no tiene una enfermedad coronaria importante visiblemente, pero si tiene una disfunción endotelial, y su respuesta a metabolitos es diferente a un paciente con un endotelio normal. Cuando vemos una coronariografía vemos solo arteriolas grandes (arterias pequeñas o epicardicas), pero además existen las arteriolas intermedias y pequeñas, que no se ven pero sabemos que existen. Esta red de arterias responden diferentes dependiente de lo que tengan. Las arterias pequeñas o arteriolas grandes (epicardicas) son sensibles al flujo. Las arteriolas intermedias son sensibles a presión. Y las arteriolas pequeñas son sensibles a los metabolitos. Eso significa que un paciente puede tener arterias epicardicas normales y una enfermedad microvascular. No significa que estas arteriolas pequeñas de la microvasculatura, tengan enfermedad ateroesclerótica como una estenosis, sino que modifican su endotelio, modifican su respuesta a metabolitos y estos pacientes cursan con dolor. ¿Cuáles son los mediadores metabólicos del control de los vasos de resistencia coronarios? Adenosina, Canales de K^+^ sensibles a ATP, Oxigeno y acidosis. **[Mecánica del fluido en una estenosis ]{.smallcaps}** Existen factores asociado a la modificación del flujo que inicialmente puede ser laminar y después turbulento. Producto de: - Pérdida de la viscosidad. - Perdida de la separación. - Turbulencia. Eso significa que los pacientes van modificando de acuerdo al grado de estenosis la resistencia y la capacidad de autorregulación. **[Valoración fisiológica de la estenosis de las arterias coronarias. ]{.smallcaps}** Hablamos de FFR, IFR y QFR, ¿Qué significa? Son distintas técnicas donde se introduce una guía en la arteria coronaria, esta guía tiene un sensor que mide la diferencia de presión entre la zona proximal y distal de una estenosis, entrega una medida que nos permite ver si esa lesión es significativa. Estas guías actualmente permiten evaluar el CMR que es un parámetro que evalúa la microvasculatura y la capacidad de vasodilatación de esta, además de la respuesta adecuada o inadecuada a los metabolitos de los que hablamos inicialmente. **[Estados fisiopatológicos que afectan el flujo coronario]{.smallcaps}** Plaquetas y coagulación (IAM), vasoespasmo, disfunción microvascular, disfunción endotelial, estenosis coronaria critica e inflamación. **[Consecuencias de la isquemia ]{.smallcaps}** Inicialmente tenemos una Oclusión coronaria trombótica, hay una interrupción brusca del flujo coronario, cese del metabolismo aerobio, agotamiento del fosfato de la creatina, aparición de la glucolisis anaeróbica, acumulación de lactato en el tejido, reducción de concentración de ATP, acidosis, salida del K^+^ y muerte del miocito. Esto tiene también un tiempo de evolución, que se puede ver de distintas maneras a la histología o microscopia, dependiendo que células existen. Necrosis hemorrágica miocárdica, Necrosis con predominio de bandas de contracción, y posteriormente una inflamación y reparación tardías. Finalmente concluyendo en una cicatriz fibrosa. Que se puede evidenciar en una RMN. Cuando estamos en una terapia de reperfusión la idea es llegar a un tejido no infartado, porque el tejido infartado es no viable. A medida de que se genera una injuria irreversible por la "No reperfusión" se genera una necrosis del infarto Otra cosa que veremos es el "No reflow" tiene relación en que cuando tenemos un infarto y se realiza la angioplastia y el vaso no tiene flujo. Es por una trombosis muy pequeña con generación de muchos radicales libres y tumefacción celular miocárdica, que genera que el vaso a pesar de estar abierto, no tiene flujo. **[Circulación coronaria colateral]{.smallcaps}** Cuando hay una enfermedad coronaria, hay mecanismos, que para poder aumentar el flujo sanguíneo coronario, generan "Colaterales" Se genera cuando hay una oclusión coronaria progresiva, se genera una angiogénesis que desarrolla una red de arterias que permiten que haya flujo ¿Qué factores permiten pronosticar el desarrollo de colaterales? Son generalmente hombres, con menor frecuencia coronaria, con angina estable progresiva, que ha evolucionado en el tiempo para poder desarrollar la angiogénesis. La importancia de las colaterales radica en que los pacientes infartados con colaterales tienen una mejor sobrevida y menor angina. Hay movilización de células promotoras que generan una red de células tisulares y finalmente una red de arterias colaterales hacia alguno de los vasos que necesitamos para continuar con la circulación coronaria. Desde el punto de vista de la enfermedad coronaria hay lesiones que son reversibles e irreversibles que dependen del tiempo. Es importante conocerlo debido a la injuria de reperfusión. Ejemplo, en pacientes pasadas muchas horas no se debe realizar trombólisis, o en caso que no haya actualmente dolor y han pasado 12 horas, no tiene indicación de coronariografía inmediata. Está basado en el concepto de injuria por reperfusión, porque cuando se genera apertura de un vaso en un territorio necrótico o isquémico sin futuro. La injuria es más letal que el infarto en sí, pudiendo generar rupturas de pared u otras complicaciones del infarto. **[Preacondicionamiento ]{.smallcaps}** Otro concepto que debemos de tener en cuenta, Existen en cardiología 2 conceptos Preacondicionamiento y postacondicionamiento. El Preacondicionamiento se refiere a generar una isquemia breve y reversible con oclusión de un vaso, produciendo cambios en las moléculas del endotelio y generando la posibilidad de que un paciente, con una oclusión coronaria tenga mayor posibilidad de salvar ese miocardio. Estos estudios fueron realizados en perros, donde se les ocluía una coronaria con un balo y podíamos ver como en la primera inflación, el supradesnivel era evidente y después de eso va disminuyendo. La célula de manera adaptativa e inteligente va generando acciones para generar metabolitos para preservar el flujo y evitar el daño miocárdico. Esta es una de las maneras que existe para realizar rehabilitación cardiovascular. **[Postacondicionamiento ]{.smallcaps}** En un paciente ya infartado, generando postacondicionamiento, se puede producir una evolución favorable en comparación con pacientes que no lo hacen. Estos procesos de rehabilitación cardiaca, donde sometiendo a un paciente a mayor esfuerzo en instancias controladas, puede mejorar una protección de un paciente ante otro infarto. **[Aturdimiento cardiaco. ]{.smallcaps}** La función de miocardio se normaliza con rapidez ante un único episodio de isquemia de menos de 2 min. Cuando tenemos un cuadro de mayor intensidad por ejemplo en un paciente con un Paro cardiaco que vuelve a la circulación espontaneo, puede presentar un aturdimiento miocárdico. Donde la función miocárdica se encuentra deprimido durante 6 horas, tras la resolución de la isquemia por oclusión de 15 min. Sin producir necrosis. Esta función se puede normalizar espontáneamente tras 1 semana, siempre que o recidive la isquemia. Es lo que llamamos "Corazón atontado" Hay una isquemia (por múltiples razones), disminución del flujo que se evidencia en disminución de la actividad del corazón, el flujo se reintegra pero la función tarda más en reintegrarse. Sus mecanismos son por liberacion de radicales libres, cambios en la omeostasus del calcio, que produce alteraciones en la contractilidad. ¿Que condiciones pueden generarlo?: Angina inestable, isquemia post-ejercicio, prinzmetal, angioplastia coronaria, trombolisis, circulacion extracorporea, resucitacion cardiopulmonar, Tako-Tsubo. **[Hibernación]{.smallcaps}** Es otro concepto, que tiene relacion con un miocito en perfecto estado. Donde no recibe un aporte adecuado de opxigeno pero mantiene una buena funcion. Es un equilibrio muy labil, entre la perfusion y la contraccion que conduce a una reduccion del consumo regional de oxigeno y de la captacion de energia, que se mantiene a pesar de la hipoperfusion. Este estado se puede romper muy facilmente en contextos de anemia, rotura de placa, disminucion del flujo, estados de taquicardias, entre otros. Sucede por un remodelado a nivel del miocardio por mecanismos de inflamacion y de biomarcadores. Donde cuando se genera un infarto final, hay proliferancion de fibroblastos, necrosis, apoptosis y finalmente una hipertrofia a nivel del corazon, que genera un remodelado.