Guía de Manejo Asma Bronquial en Niños PDF
Document Details
Uploaded by Deleted User
Dr. Mendoza
Tags
Summary
Esta guía describe el asma bronquial en niños, incluyendo su definición, prevalencia, fisiopatología, y fenotipos. Explica la importancia de la inflamación en las exacerbaciones y cómo las interacciones ambientales pueden influir en el desarrollo del asma. También cubre estructuras de la vía aérea implicadas y factores relacionados.
Full Transcript
ASMA BRONQUIAL pediatría, o exposición a irritantes o alérgenos), este paciente va a comenzar a tener una inflamación aguda...
ASMA BRONQUIAL pediatría, o exposición a irritantes o alérgenos), este paciente va a comenzar a tener una inflamación aguda inicialmente activando a los eosinófilos, los mastocitos con la liberación de histamina, vamos a tener un DEFINICIÓN broncoespasmo precóz y esto clínicamente lo podemos ver solamente en un niño que está con tos (a lo mejor tos El asma definida según el GINA, es una enfermedad productiva), y si este broncoespasmo va aumentando ya heterogénea que generalmente se caracteriza por la vamos a encontrar sibilancias y disnea. obstrucción de la vía aérea y la característica principal es Ahora si esta inflamación aguda no la controlamos que esta obstrucción no es fija, va variando en el tiempo, comienzan a entrar en juego otras células también en la intensidad. Y el cuadro clínico que se podrá proinflamatorias y se liberan otras sustancias como los ver en los niños es consecuencia de la obstrucción leucotrienos, prostaglandinas, tromboxanos, se va bronquial, las sibilancias, la dificultad respiratoria, la amplificando la respuesta inflamatoria ya que comienza a hipoxemia, etc. ser más difícil de manejar. A mayor tiempo es más difícil PREVALENCIA sacar a un paciente, a un niño de una crisis asmática. Si La prevalencia de asma en años pasados ha ido en actuamos precozmente es más fácil recuperarlo ¿Por qué? incremento, el doctor nos enseña un cuadro donde se ve justamente por eso, porque conforme va pasando el la tendencia de la prevalencia de asma hasta los 90 y se tiempo la respuesta inflamatoria se va amplificando y hizo un estudio grande para comparar prevalencia de entran a jugar otros grupos celulares y otros elementos, asma en edad escolar en el cual Perú participó años atrás, citoquinas e interleuquinas y comienzan a aparecer los encontrándose por debajo del Reino Unido (que tiene la temidos neutrófilos ¿Y por qué los tememos tanto? mayor prevalencia). Años después se hizo una porque los neutrófilos, la inflamación neutrofílica es de comparación con 10 años de separación, como había ido difícil manejo. Por ejemplo, los corticoides no sirven, no la prevalencia de asma con respecto al primer estudio ya nos ayudan si hay neutrófilos metidos en la inflamación. mencionado. Se observó que Latinoamérica tenía una Entonces si esto sigue progresando en el tiempo, no prevalencia alta y nuevamente Perú se encontraba arriba, hemos controlado la inflamación, ya vamos a pasar a un dentro de los primeros países con mayor prevalencia de estado en el cual el niño tiene una inflamación crónica o asma en edad escolar. Lima tiene una alta prevalencia de sea estos bronquios no están normales como en el cuadro asma pediátrica. si no que siempre estarán como los bronquios con ESTRUCTURAS DE LA VÍA AÉREA IMPLICADAS EN ASMA Lo que hay que recordar es que suelen mencionar que el inflamación crónica que se ve en el cuadro, totalmente asma es igual a la contracción del músculo liso bronquial y inflamados, hiperreactivos, una hiperreactividad bronquial no es así en realidad en la fisiopatología del asma está cualquier estímulo va a llevar a que el niño tenga mayor implicado todas las estructuras desde el epitelio, músculo dificultad respiratoria, mayor sibilancias, mayor limitación liso, el endotelio, incluso el sistema nervioso colinérgico, a su actividad normal. la inervación del epitelio bronquial tiene un papel cada Y si esto persiste en el tiempo ya hay lo que se llama la vez más protagónico en cuanto a la presentación del remodelación, en el cual ya hay cambios estructurales, o broncoespasmo. sea no solamente hay inflamación de células que van, entran y salen del torrente sanguíneo, sino que también hay un cambio estructural a nivel de la pared muscular bronquial del mismo intersticio, se vuelve duro el bronquio por decirlo así y el problema con esto es que ya no va a responder al tratamiento broncodilatador, no va a responder a los corticoides y muchas veces ya se traduce a una disminución de la función pulmonar permanente. El asma es una enfermedad inflamatoria crónica y la inflamación es fundamental para las exacerbaciones Esta gráfica hace una correlación entre el cuadro clínico y la fisiopatología. Entonces inicialmente habrá un paciente que está sano, está normal, pero si este paciente tiene una susceptibilidad genética, una predisposición genética y es expuesto a gatillos de broncoespasmo (ejercicio, infecciones virales que son las causas más frecuentes en Fenotipos clínicos en asma Podemos tener distintos fenotipos en asma: el alérgico Fíjense, está gráfica es bastante ilustrativa, es una lámina que es el más frecuente en pediatría (que es el que acabo de histopatología y vean ustedes la diferencia entre la de mostrar). También hay un fenotipo no alérgico, de pared bronquial de un paciente que está sin asma y aquel inicio tardío (más en los adultos), y ya lo que estamos que está con asma. Fijense en la lámina del paciente con viendo ahora último es el fenotipo asociado a la obesidad asma la cantidad de linfocitos, celular proinflamatoria, que son pacientes, sobre todo niñas que entran a la como están llenas de moco las células caliciformes, pubertad con aumento de peso y comienzan a desarrollar incluso la capa muscular está engrosada porque está cuadro de asma teniendo poco componente alérgico constantemente inflamada. Entonces, es importante atópico y estas niñas hacen un cuadro de asma que es de recordar que el asma es una enfermedad INFLAMATORIA difícil manejo. y si no controlamos la inflamación, el paciente pediátrico va a ir mal. Principales vías involucradas en el asma Como les dije hay varios gatillos que pueden Esta gráfica solo para ilustrarles rápidamente que por desencadenar la crisis asmática, pero no solo eso, ejemplo los batillos de las crisis asmática como los últimamente se ha visto que esta interacción entre el microbios (a la cabeza los virus), la exposición a cigarrillos medio ambiente puede ver, pero tiene un papel o alérgenos. En el lado izquierdo tenemos la paciente que protagónico en el desarrollo de la enfermedad. Por no es atópico que tiene un TH2 bajo. En el otro lado TH2 ejemplo, se ha visto que aquellos niños que viven cerca a alto de un paciente asmatico, alérgico, atopico y fijense carreteras con mucho tráfico, tienen solamente por ese que a pesar de ser estimulado por lo mismo, la respuesta hecho mayor riesgo de desarrollar asma en etapa escolar. inflamatoria es claramente más amplificada, más intensa De tal manera que el medio ambiente intrauterino, genes en aquel paciente que tiene una respuesta alérgico, maternos, genes fetales, todos van a intervenir para atópico que se expresa por la elevación de TH2 (se refiere desarrollar un inmunofenotipo neonatal, que a su vez es a los linfocitos T helper 2) que al ser estimulados van a amplificado en el mal sentido de la palabra por el medio liberar IL 4. IL3 e IL 15 que básicamente lo que hacen es ambiente externo (ejemplo: también se ha visto y se ha estimular a los mastocitos, a los eosinófilos para hacer comprobado que hay mayor prevalencia de asma y alergia que se libere IgM. en aquellos niños que viven en la ciudad, frente a aquellos niños que viven en un ambiente rural, una granja). Como consecuencia de todas estas interacciones dejar de tener este problema conforme vayan creciendo al final tendremos un fenotipo de asma. , no podemos pensar por ejemplo en asma en un niño de De tal manera que hace años atrás estamos considerando menos de 1 mes de edad y que tiene por ejemplo que el asma es un síndrome que va a tener características dificultad respiratoria desde nacimiento ahi , entonces lo fenotípicas (las características que podamos observar, primero que tenemos que pensar es que este niño nació medir), por ejemplo un niño con anemia va a estar con una malformación congénita o pacientes que tienen hipoactivo, pálido y le hacemos un examen y vemos que sibilancias pero con gran cantidad de broncorrea , son definitivamente tiene la hemoglobina baja. Pero esto a su pacientes que han tenido bronquiectasias o tienen vez engloba endotipos y endotipos se refiere a bronquiectasias o fibrosis quística que es una fisiopatología, como por ejemplo si seguimos con lo de la enfermedad que estamos cada vez reconociendo más en anemia ¿Cuál es la causa de la anemia? porque de esto va el país más raras como la Ginesciliar primaria , también a depender qué tratamiento le vamos a dar y que tan pueden cursar con sibilancias o puede cursar inclusive que efectivo va a ser. Por ejemplo, si tenemos un niño con el cuadro de asma puede ser o puede ser, inclusive que el una hemoglobina baja y le damos suplemento de hierro, cuadro supuesto de asma no tenga que ver nada con el la mayoría va a mejorar porque la mayoría de anemias aparato respiratorio, sino sea una consecuencia de la de que tenemos en el país es la ferropénica, pero pueden una patología del aparato digestivo con nuevo, como el haber pacientes que no mejoran nada o que tienen una reflujo gastroesofágico o aquellos pacientes que tienen leve mejoría, entonces podría ser que estemos frente a una secuela neurológica post TEC severo , Post una una una anemia falciforme o algún otro tipo de anemia que meningitis tubulosa quedaron secuelados y su mecánica no tenga que ver con el aspecto nutricional. de la ilusión ha quedado alterada y estos pacientes tienen Puede ser que estemos frente a una anemia falciforme o sibilancias y tos, porque se están aspirando y también estemos al frente de otro tipo de anemia , pero lo más recordar que hay algunas deficiencias, cosas más raras importante es hacer un adecuado diagnóstico diferencial que van con sibilancias con tos y que también el aparato 👍 : cardiovascular, sobre todo pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva pueden ir con sibilancias más de una vez Hemos ido a la emergencia y hemos encontrado pacientes que están en insuficiencia cardíaca. Los están nebulizando con B2 y el hacer eso, lo único que estamos haciendo es empeorar la insuficiencia cardíaca. Así que chicos, un diagnóstico diferencial muy importante. Después de descartar otras enfermedades recién pueden etiquetar al paciente como asmático. Entonces, cuándo sospecharon de Asma? Y este es un esquema sacado del INA. Hay muchas patologías que dan cuadros similares al asma Cuando generalmente tienen cuadro clínico compatible , cuando en realidad tienen otra enfermedad no tratada y sibilancias, tos, disnea , sensación de opresión torácica y llegan con un estadio avanzado que nunca fue estos síntomas varían en el tiempo, varían en intensidad. diagnosticada y fue erróneamente tratada por ejemplo Suelen empeorar con las infecciones virales. Suelen bronquiolitis , es un broncoespasmo que sucede en empeorar en la noche. Suelen empeorar cuando el niño menores de 2 años o 1 año dependiendo de la literatura hace ejercicio. obviamente, cuando está expuesto a que ustedes revisen, es consecuencia de la agresión de un alérgenos también. Cuando llora, o cuando tiene mucha virus , no son asmáticos , estos pacientes van a crecer y risa, El niño puede ser broncoespasmo nunca más tendrán un broncoespasmo , muchas veces si no tenemos un cuadro compatible, obviamente, que es hemos visto casos de neumonía o tuberculosis o tos un diagnóstico diferencial. Si tenemos un cuadro convulsiva que han sido tratados como asmáticos , un compatible, una historia clínica compatible y un examen montón de veces tuberculosis , todo peruano tiene físico detallado que nos apoye, el diagnóstico en la derecho hacer tuberculosis , tuberculosis fácilmente siguiente parte es tratar de hacer un estudio objetivo para puede pasar como asma tanto es así por ejemplo los que confirmar el diagnóstico y acá entra la espirometría, que están rotando en el hospital ven que en el consultorio de es la prueba que más utilizamos. asma estamos con la mascarilla KN95 y eso lo estamos La espirometría → Es un examen en el cual se usando desde antes , porque había muchos paciente que compara la función pulmonar antes y después de asistían al consultorio de asma y en realidad tenían TBC. poner un broncodilatador y ves si hay una La displasia broncopulmonar que también puede cursar diferencia significativa. con tos y sibilantes y dificultad respiratoria, pero esto es Si es así, si tenemos cuadro clínico, examen una consecuencia de la prematuridad y estos niños van a físico compatible, y lo confirmamos con una espirometría. No hay vuelta que darle. Ese paciente tiene asma y lo tratamos obvio, que la En pediatría podemos ver niños que tienen sibilancias, espirometría no es infalible→ Hay que repetirla. desde que nacieron y cuando están en la etapa escolar Si tenemos la espirometría, definitivamente no siguen haciendo sibilantes y tienen signos de atopía , contribuye al diagnóstico, hay que buscar entonces se les llama “ persistentes atópicos” son los también un diagnóstico diferencial, y el otro asmáticos verdaderos, escenario es que conozcamos al paciente en Hay otro grupo de niños que hacen sibilancia desde que urgencia, que es lo que más frecuentemente. nacieron pero a los 6 años dejan de hacer sibilancias y Van a ver , ahí el paciente llega, hacemos una HC hacen hiperreactividad bronquial. detallada, vemos antecedente, se inicia el tratamiento el Y aquellos niños que son los transitorios precoces, nacen, rescate de asma y vemos que el paciente mejora, tiene pero a los 3 años dejan de tener sibilancias, acá vamos a cuadro clínico, tiene HC, tiene una prueba terapéutica, o tener niños con bronquiolitis,cogen un virus, se inflama el sea el paciente ha respondido , ha mejorado, ha salido de bronquio como es de bajo calibre, van a sibilar pero la crisis y eso es válido también para confirmar un conforme esa hilera crece con ellos por más infecciones diagnóstico que ellos tengan, los virus entran, la inflamación no va a Espirometría está a la mano en cualquier sitio ser tan grande y no va a tener sibilancias, La pregunta es : Ventajas: ¿Si estamos en este punto frente a cual de estos grupos - Económico. estamos? Porque de eso va a depender y vamos a - Corta duración. catalogar al paciente como asmático le vamos a dar - Da un panorama de la función pulmonar para tratamiento varias patologías. FACTORES DE RIESGO PARA ASMA Indicaciones: Sibilancias Recurrentes: Diagnóstica: Tres o más episodios durante los primeros 3 años de vida - Evaluación de los síntomas o signos respiratorios MÁS DE UN CRITERIO MAYOR: como disnea, tos, sibilancias, aumento de la 1. Dermatitis atópica. espiración, hiperinsuflación. 2. Asma en los padres. - Efecto de la enfermedad sobre la función DOS CRITERIOS MENORES: pulmonar. 3. Sibilancias aparte de los episodios virales. - Tamizaje en fumadores, exposición ocupacional. 4. Rinitis aparte de los episodios virales. - Severidad y pronóstico de otras enfermedades 5. Eosinofilia >5% que afecten la función respiratoria. 6. Sibilancias en verano. Monitorización/ evaluación de las intervenciones. 7. Ige elevado. Contraindicaciones: El algoritmo positivo en la infancia: Incrementa 7 veces el - TEP, riesgo de asma atópica en la edad escolar. - Infección activa. Este cuadro es lo mismo que le acabo de mostrar es decir: - Infarto reciente. neumotórax reciente. En niños pequeños de 5 años cuando pensar que estamos - Hemoptisis aguda, HTE. frente al asma. - Desprendimiento de la retina. - Aquellos niños que tienen síntomas como tos, - Niños menores de 5 años, es difícil que lo hagan sibilancias, disnea, menos de 10 días de correctamente y si no hace bien, no sirve. infecciones respiratorias. - Cirugía de tórax o abdomen reciente. - Probablemente no tenga asma si no tiene - Confusión o demencia. síntomas 2- 3 episodios por años. FENOTIPOS EN LACTANTES Y PREESCOLARES SILBANTES Y al otro extremo tenemos aquellos niños que tienen tos ¿Pero qué hacemos con los niños pequeños menores de 5 frecuente, sibilancias, dificultad respiratoria por más de años que no pueden hacer espirometría? 10 días, más de 3 episodios al año, algunos que llegan a emergencia o a la hospitalización que empeoran en la noche, estos síntomas siguen presentándose entre las crisis, estos pacientes siempre están tosiendo, sibilando cuando corren, no pueden jugar igual que otros niños, encima tienen sensibilización atópica, tienen dermatitis, estornudan en las mañanas, les pica la naríz, los ojos, estos pacientes que no se les puede hacer espirometría confirmatoria lo más probable es que tenga asma. TERAPIA INHALATORIA Finalmente el tratamiento este es un estudio clásico administrar la terbutalina (beta 2 agonista) de acción Los genotipos han ido aumentando pero básicamente en corta es un broncodilatador similar al salbutamol y pediatría son los mismo, en pediatría son los mismos, compararon 3 vías de administración: oral, subcutánea y la vía inhalada. a este lado tenemos función pulmonar y el tiempo. Cuando administramos la terbutalina por vía oral a mayor dosis mayor efecto, mayor incremento de la función pulmonar 5. mg - 2.5 mg mayor dosis mayor efecto. Terbutalina vía subcutánea el efecto era más rápido, más pronunciado y con una menor cantidad de medicamento. Vía inhalada terbutalina el efecto es aún más rápido mayor y más sostenido con mucho menor cantidad de medicación. A que voy con esto utilizar un broncodilatador para un niño asmatico por otra vía que no sea la inhalada es hacer iatrogenia; porque a parte hay que considerar la vía De tal manera cuando vemos el tratamiento del asma oral y la subcutánea implica que este medicamento antes debemos considerar 2 aspectos: EL CONTROL Y LA de llegar a los bronquios donde queremos que actúe va a SEVERIDAD. pasar por el aparato digestivo, circulatorio, el hígado, etc Podemos tener un paciente cuya enfermedad es leve pero por lo tanto mayor efecto secundario. utilizas mas no está controlada el niño no puede correr ni jugar. medicacion, mas efecto secundario encima menos efecto Podemos tener otro paciente asmatco severo pero el niño terapéutico; OLVÍDENSE DE LOS BRONCODILATADORES participa en las olimpiadas; la diferencia entre los dos es EN JARABE. que el segundo está controlado está recibiendo un tratamiento adecuado y está recibiendo adherente al tratamiento. Son dos aspectos la severidad y el control que refleja el paciente que está recibiendo un tratamiento adecuado y lo está cumpliendo. Actualmente el paciente asmatico severo tiene que tener una vida normal, tiene que hacer deporte eso que no puede correr ni jugar ya pasó a la historia no existe ni debería existir. EFECTO EN VEF1 DEL USO DE CORTICOIDES INHALADOS EN EL ASMA EN NIÑOS Lo mismo pasa con la vía inhalada con la terapia de mantenimiento aca vemos también los pacientes que recibieron Budesonida inhalada frente aquellos pacientes que no tenían ningún corticoide inhalado, los pacientes asmáticos con budesonida mantenían una función PANORAMA ACTUAL EN ASMA pulmonar mucho mayor que aquellos grupos asmáticos Tanto la severidad como el control incluye 2 aspectos: que no recibían corticoide inhalado. Daño actual - Frecuencia e intensidad de los síntomas. Cada crisis tiene una repercusión en la función pulmonar ese niño va a seguir cayendo con cada crisis. - Limitación funcional respiratoria Riesgo futuro - Probabilidad de exacerbaciones - Disminución progresiva de la función pulmonar. - Riesgo de efectos adversos por medicamentos. - Remodelación que es irreversible. Para el manejo del asma ideal a largo plazo, el objetivo, conforme el paciente está controlado uno tratamiento de mantenimiento se basa en un cuestionario comienza a desescalar o bajar la dosis de medicamento. que básicamente revisa o tiene que detallar si tiene → en el otro extremo si esta NO CONTROLADO tenemos síntomas diurnos, la actividad, síntomas nocturnos, si hay que usar mayor dosis de medicación necesidad de usar un salbutamol para aliviar los síntomas Cual es el riesgo que este paciente que está frente a para poder realizar su actividad o niños que tienen nosotros en el consultorio vaya a tener otra crisis de asma función pulmonar o colaboran con la función pulmonar o que factores aparte de tener síntomas no controlados tiene una función pulmonar normal. riesgos adicionales son por ejemplo: Si todo esto es positivo no tiene síntomas, la función FACTORES DE RIESGO PARA EXACERBACIÓN INCLUYEN pulmonar está bien, no requiere el salbutamol el paciente - Síntomas de asma no controlados está controlado. - factores de riesgo adicionales, incluso si Y el otro extremo es el PACIENTE NO CONTROLADO TRES el paciente tiene pocos síntomas O MÁS DE LOS CUALQUIERA DE ESTOS ASPECTOS QUE - alto uso de SABA ( ≥ 3 canister/año) ESTÁ AFECTADO EN LAS SEMANAS PREVIAS A LA - tener ≥ 1 exacerbación en los últimos EVALUACIÓN. 12 meses - VEF1 bajo: mayor reversibilidad CARACTERÍSTI CONTROLADO PARTICULARM NO broncodilatadora CAS ENTE CONTROLAD CONTROLADO O - técnica incorrecta del inhalador y/o mala (cualquier adherencia. medida - fumar presente en - obesidad, rinosinusitis crónica, cualquier semana) embarazo, eosinofilia sanguínea ALTA FACTORES DE RIESGO PARA LIMITACIÓN FIJA DEL FLUJO DE Síntomas Ninguno (o Dos o más AIRE INCLUYEN diurnos - falta de tratamiento con ICS , tabaquismo, mínimo) veces/seman exposición ocupacional , hipersecreción de a moco, eosinofilia sanguínea, parto prematuro, limitación a Ninguno Cualquiera TRES O bajo peso al nacer. actividades FACTORES DE RIESGO PARA EFECTOS SECUNDARIOS DE MÁS MEDICAMENTOS INCLUYEN - esteroides orales frecuentes, dosis altas/ICS Síntomas Ninguno Cualquiera PRESENTES nocturnos/de potente, inhibidores de P450. EN spertarse Necesidad del Ninguno (o Dos o CUALQUIER rescatador/tr mínimo) más/semana SEMANA atamiento s “aliviador” Función Normal o < 80% del pulmonar cerca del predicho o el (flujometro o normal mejor FEV1) personal (si se conoce) Exacerbacion Ninguno Uno o es más/año → Entonces si todo esto es positivo no tiene síntomas la El uso de más de 3 inhaladores de SABA al año se asocia función pulmonar está bien no requiere salbutamol este en forma significativa a mayor cantidad de paciente ESTÁ CONTROLADO! hospitalizaciones, visitas de emergencia y mayor → EL otro extremo es un paciente NO CONTROLADO prescripción de corticoides sistémicos. Acuérdense que a tiene 3 o más de cualquiera de estos aspectos afectados diferencia del corticoide inhalado en relación al corticoide en las semanas previas a la evaluación. sistémico tiene muchos efectos secundarios. → entonces si tenemos a un paciente controlado por un buen tiempo podemos empezar a reducir la medicación , la idea es controlar o tener al paciente asmatico en una adecuada nivel de vida y adecuadamente controlado con la menor cantidad de medicación posible es la idea , el confusión, hay 2 aspectos del tratamiento: el tratamiento de mantenimiento y el tratamiento de la crisis asmática. Primero voy a hablar del tratamiento de mantenimiento de acuerdo al GINA que es la guía internacional de asma, es la guía oficial a nivel mundial basado en evidencias que actualmente se está actualizando cada año. Este año había una nueva actualización y básicamente lo que dice para adolescentes y adultos es que si el paciente tiene síntomas menos de 4 a 5 veces por semana, lo que se recomienda en adolescentes es utilizar una dosis bajas de corticoide inhalado asociado al formoterol que es un beta2 de acción prolongada, a diferencia de Salbutamol el efecto broncodilatador dura 12h, es decir cada vez que Los pacientes prefieren utilizar el Salbutamol beta2 de el paciente asmático leve tiene síntomas utiliza en ese acción corta en lugar de usar diariamente un corticoide momento una aplicación de esta combinación. inhalado porque esto los alivia inmediatamente. Si el Si el paciente tiene síntomas más frecuentes, la mayoría paciente utiliza solamente Salbutamol para aliviar los de los días que limita su actividad incluso el caminar, este síntomas y no usa terapia de mantenimiento, entonces el paciente ya necesita usar diariamente una terapia de riesgo de asma severo y muerte por asma se dispara. mantenimiento así no tenga síntomas, que es el La curva de aquellos pacientes que cumplen su corticoide inhalado a dosis bajas todos los días, esta tratamiento con corticoide inhalado se ve como cae la combinación de dosis bajas de corticoide inhalado más curva del riesgo de asma y fatalidad. formoterol, y cada vez que tiene una exacerbación lo que recomienda el GINA actualmente es dar disparos adicionales a demanda. Si el paciente tiene un cuadro más severo, limitaciones diarias ( caminar ) y una función pulmonar baja lo que se hace es duplicar la dosis de corticoides inhalados conjuntamente con el formoterol. En el STEP 4 se usará una dosis duplicada de corticoides + formoterol , si tiene exacerbaciones vía de rescate. Finalmente el STEP 5 o pacientes graves lo ven los neumólogos ,se les da dosis diarias de corticoides sistémicos o adicional otro tipo de terapia o las nuevas terapéuticas biológicas. entonces este sería el camino recomendado o preferido por el GINA. Si no llegamos a tener formoterol o es muy caro para el paciente : Paciente leve STEP 1: un corticoide inhalado asociado al salbutamol. paciente con síntomas frecuentes STEP 2: dos veces al mes pero menos de 5 veces al dia ya es un paciente que requiere una terapia permanente con corticoide inhalados a dosis baja puede ser diclometazona , budesonida, fluticasona, STEP 3: Si el paciente no se controla o tiene síntomas más frecuentes se le duplica la dosis de corticoides o se le da otra opción que es un BETA 2 de acción prolongada. STEP 4: se usa dosis medianas o altas de corticoides inhalados tratando de asociar a un BETA 2 de acción prolongada. En todas estas etapas lo que se usaría como rescate sería un beta 2 de acción corta es decir un salbutamol. cada que tenga síntoma esto sería en el adolescente. EN NIÑOS ESCOLARES DE 6-11 AÑOS Cuando hablamos de tratamiento, a veces esto causa STEP 1:Lo que dice el gina si tiene síntomas menos de 2 veces al mes (síntomas