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Valoració de la Funció Cardiorespiratòria i Diagnòstic de Fisioteràpia Juan Miguel Rodríguez Pérez TEMA 1 1.1 Ecografía Pulmonar 1.2 Valoració de la Gasometria, la saturació d’oxigen i capnografia 1.3 Radiografía de tóra...

Valoració de la Funció Cardiorespiratòria i Diagnòstic de Fisioteràpia Juan Miguel Rodríguez Pérez TEMA 1 1.1 Ecografía Pulmonar 1.2 Valoració de la Gasometria, la saturació d’oxigen i capnografia 1.3 Radiografía de tórax 1.1 Ecografía Pulmonar 1  - Líneas A: Paralelas a la línea pleural. Pulmón bien aireado. - Líneas B: Pérdidas de la aireación. - Consolidación: Acumulación de mierda, mayor pérdida de aireación. - Efusión: Derrame pleural, mucho líquido Pulmón Normal: SLIDING PLEURAL/IDENTIFICAR LÍNEA PLEURAL→ esta línea tiene que tener movimiento para que esté sano. BAT SIGN LÍNEAS A 2 Líneas B: SALEN DE LÍNEA PLEURAL HIPERECOGÉNICA RAYO LÁSER BORRAN LÍNEAS A → Pueden ser por pérdida de aireación o por un aumento del líquido-edema pulmonar Derrame Pleural: LÍQUIDO HIPOECOGÉNICO PULMÓN COLAPSADO/CONSOLIDACIÓN BRONCOGRAMA→ cuando el pulmón se encuentra hepatizado. SIGNO DE LA MEDUSA 3 Consolidación: HEPATIZACIÓN BRONCOGRAMA AÉREO ○ ESTÁTICO ○ DINÁMICO→ este suele ser neumonía Neumotórax: AUSENCIA DE SLIDING PLEURAL AUSENCIA DE LÍNEAS B SIGNO DE LA ESTRATOSFERA → El ecógrafo es muy específico para esto. Excursión Diafragmática: 4 1.2 Valoració de la Gasometria, la saturació d’oxigen i capnografia Pulsioximetría: Método NO invasivo que pretende medir el nivel de saturación arterial de la oxihemoglobina (SaO2). Luz que pasa a través de la materia, se transmite, se absorbe o se refleja. La absorción relativa o reflexión de la luz se utilizan en dispositivos para estimar valores de sustancias disueltas. Existen 4 tipos de Hemoglobina: Cada uno tiene un perfil de absorción diferente. ○ Oxihemoglobina (HbO2) ○ Hemoglobina reducida (Hb) ○ Metahemoglobina (metHb) ○ Carboxihemoglobina (COHb) La correlación entre SO2 y la PaO2 viene determinada por la curva de disociación de la oxihemoglobina. Desventajas de la Pulsioximetría: - No informa pH ni PCO2 - No detecta hiperoxemia - No detecta hipoventilación (important pels pacients amb oxígeno en concentrador) - Si hay una hipoperfusión perifèrica→ errores Gasometría Arterial: → Técnica de monitorización respiratoria invasiva que permite, en una muestra de sangre arterial, determinar el pH y las presiones parciales de oxígeno y dióxido de carbono. Valores de normalidad: 5  - El valor de pH equival a la concentració d’hidrogenions [H+] en sang. Ens indica el grau d’acidesa o de basicitat de la sang. - La pressió parcial d’O2 en sang (PaO2) correspon a la pressió exercida per l’O2 dissolt en el plasma. En la persona sana, el seu valor disminueix progressivament amb l’edat, però a aire ambient i a nivell del mar, sempre ha de ser > 80 mmHg. - La pressió parcial de CO2 en sang (PaCO2) correspon a la pressió exercida pel CO2 dissolt en el plasma. El seu valor no varia amb l’edat. El pH és el resultat de la relació entre àcids i bases, per simplificar-ho, podriem dir que aquesta relació en una fòrmula on el numerador és la base (bicarbonats: HCO3) i el denominador l’àcid (CO2): L’organisme tendirà a conservar aquest equilibri, per tal de mantenir aquesta equació constant. Si substituïm el numerador i el denominador de la fòrmula anterior pels principals òrgans que s’encarreguen de l’eliminació d’aquestes substàncies, tindrem: ACIDOSIS: ○ sube el CO2 ○ Hipoventilación ALCALOSIS: ○ baja el CO2 ○ Hiperventilación 6 1. ACIDOSIS METABÓLICA → Si el numerador de la equació disminueix (descens del HCO3) el pH disminuirà també, i estarem en acidosi (pH < 7.35). L’organisme tendeix a recuperar el valor normal i intenta disminuir també el denominador, i ho fa aumentando el nivell de ventilació (hiperventilant) i així baja el CO2. Tindrem una acidosi metabòlica compensada. 7 2. ALCALOSIS METABÓLICA → Si el numerador de la equació augmenta ( aumento del HCO3) el pH també aumenta , i ens trobarem en una alcalosi (pH > 7.45), i al ser produïda per un aumento de bases, serà d’origen metabòlica. L’organisme compensarà hipoventilant, per tal de subir el CO2, equilibrant de nou l’equació. Tindrem així una alcalosi metabòlica compensada. 8 3. ACIDOSIS RESPIRATORIA → Si el denominador de la equació augmenta (sube del CO2) el pH disminuirà i estarem en acidosi (pH < 7.35). Al ser una variació del component pulmonar, parlem d’acidosi respiratòria. L’organisme tendeix a recuperar el valor normal i intenta subir les bases, eliminant el ronyó una orina més àcida. Tindrem una acidosi respiratòria compensada. 9 4. ALCALOSIS RESPIRATORIA → Si el denominador de la equació disminueix ( bajada del CO2) el pH sube , i ens trobarem en una alcalosi (pH > 7.45), i al ser produida per una hiperventilació, serà d’origen respiratòria. L’organisme compensarà intentant bajar les bases mitjançant l’eliminació d’una orina alcalina, equilibrant de nou l’equació. Tindrem així una alcalosi respiratòria compensada. INTERPRETACIÓN 10 Capnografía → Mesura no invasiva per valorar la concentracció de CO2 durant el cicle respiratori. - Capnometria = valor numéric - Capnografia = tb valor gràfic 1.3 Radiografía del Tórax 1. Técnica Radiológica →Hay que hacer dos proyecciones, PA y LAT. Densidad Radiológica Escala de Grises: 11 Técnica Correcta Penetración adecuada, ver parénquima y columna torácica. Bien centrada: los extremos internos de las clavículas a la misma altura y equidistantes de las apófisis espinosas de la columna dorsal. Inclusión de vértex a bases. Bien inspirada Diafragma derecho 10 º arco costal. 2. Lectura Sistemática 3. YIN-YAN 12 4. Signos Radiológicos 13  5. Patologías Enfisema Bronquiectasia Atelectasia Derrame Enfisema Atrapamiento aéreo Hiperclaridad parenquimatosa no homogénea Diafragma descendido, aplanado, invertido Horizontalización costal Tórax en quilla Disminución de las estructuras vasculares Bullas Enfisema difuso: Aplanamiento diafragmático y aire retroesternal Bronquiectasia Afectación obstructiva Dilatación por numerosas infecciones Destrucción del parénquima bronquial Necesitamos drenajes de secreciones Atelectasia o Colapso Pulmón blanco Signo directo ○ Desplazamiento de la cisura Signo indirecto ○ Hilio+ mediastino+ traquea ○ desplazamiento HACIA LA LESION ○ Elevación del hemidiafragma+ costillas aproximan ○ Hiperinsuflación contralalteral Neumotórax a Tensión 14 Tema 2 2.1 Valoración de la musculatura respiratoria y tos 2.2 Deglución y disgafia Valoración de la Musculatura Respiratoria y Tos Musculatura Respiratoria Músculos inspiradores: Diafragma Intercostales externos Musculatura accesoria: esternocleidomastoideo (ECOM), Escalenos, Pectoral, Serrato Ant. Músculos espiratorios: Intercostales internos Triangular del esternón Músculos abdominales Presiones Respiratorias Máximas: - La mesura de les pressions respiratòries màximes són proves que reflecteixen la força muscular màxima d´ inspiració o d´ espiració que la musculatura ventilatòria es capaç de realitzar (PIM) y (PEM). - La seva utilitat radica en el diagnòstic i maneig de pacients amb malalties obstructives cròniques o aquells amb malalties amb malalties neuromusculars. 15 Valoración de la Musculatura Respiratoria: → Tipos de maniobras - Voluntarias: PIM/PEM, SNIP TEST, PDI - Involuntarias - estimulación eléctrica - estimulación magnética PRESSIONS INSPIRATÒRIES MÀXIMES MESURADES EN BOCA (PIM/PEM) Equipo: Medidor de pressions Bruquet tipus busseig Filtres per la connexió del broquet amb l´equip Pinça nasal (no és estrictament necessaria) A tener en cuenta: Roba còmoda, no peces restrictives de tòrax o abdomen, com armilles, cotilles o roba molt ajustada. No Ingestes copioses abans de realitzar la prova No Realitzar exercici vigorós quatre hores prèvies a l´estudi. Evitar tabaquisme com a mínim dues hores abans de la prova. No es necessari interrompre la medicació habitual del pacient abans de l´examen Procedimiento: Cadira amb suport vertical. Peus recolçats al terra Informar al pacient de la prova i enfatitzar en la importància que l´esforç sigui màxim. Ensenyar-lo en la col.lació de broquet Col-locar las pinces nasals ocluínt el nas Per valorar la PEmax : Inspiració lenta màxima i espiració forçada i el més ràpid possible de 3 a 5 seg. Per valorar la PImax : Espiració màxima i inspiració el més fort i ràpid possible, 3-5 seg. 3 maniobres amb variabilitat inferior al 5% ( fins a 6 maniobres ). S´escull el valor més alt de les 3. Errors més freqüents: Fuga bucal, fuga connexions, esforç submàxim. 16 Valores de Referencia: CONTRAINDICACIONS I LIMITACIONS DE LA VALORACIÓ DE LA MS RESPIRATÒRIA Contraindicaciones ○ Aneurisma aòrtic ○ Neumotòrax ○ Fístules pulmonars ○ Traumatisme recente o cirurgia en via aèria superior o tòracoabdominal ○ Infart de miocardi o angor inestable recent ○ Desprendiment de retina, glaucoma,cirurgia ocular recent ○ Problemes aguts de orella mitjana ○ Augment de pressió intracraneal Limitaciones ○ Falta de comprensió ○ Intolerància al broquet ○ Manca d´apertura bucal SNIP TEST 17 PRESSIÓ INSPIRATÒRIA ESNIFANT: SNIP TEST El registre es fa en les coanes nasals durant una maniobra d’esnifat a CRF. És molt útil quan hi ha feblesa facial o mala oclusió bucal. Es mesura taponant una fossa nasal, mentre que l'altra s'oclou i es deixa lliure en cada maniobra. Es prenen unes 10 mesures, i es considera que una pressió superior a 60 cmH2O en la dona i 70 cmH2O en l'home exclou feblesa significativa dels músculs respiratoris PRESSIÓ TRANSDIAFRAGMÀTICA (PDI) 18 ESTIMULACIÓ ELECTROMAGNÈTICA DEL NERVI FRÈNIC → Determina la força del diafragma y la conducció del nervi mitjançant paràmetres neurofisiològics de latència, conducció i amplitud de resposta muscular, relacionats amb la capacitat vital forçada. No es volunatria. ECOGRAFÍA DE DIAFRAGMA - Excursió o desplaçament diafragmàtic: - Valors de normalitat: 1,9 a 9 cm - Afectació si 35 años con historia de tabaquismo (>10 paq/año) con síntomas respiratorios Para tener un dx de EPOC necesitamos una espirometría La segunda parte de la curva es independiente de la voluntad del paciente Las presiones dentro y fuera de las VA son iguales Provocando un colapso de la VA que da una limitación dinámica al flujo aéreo 25 Espirometría FVC= capacidad vital forzada, L. Volumen de aire expulsado en una espiración forzada. Indicador de la capacidad pulmonar. FEV1 = volumen espiratorio forzada en el primer segundo, L. Indicador del estado dinámico de la VA. Valor más importante en el paciente con EPOC. FEV1/ FVC = relación entre los dos valores. Indicador de la obstrucción de la VA. Paciente restrictivo. FEF 25-75% = flujo medio entre el 25-75% de una maniobra máxima (FVC), L/s. Indicador del estado de las VA pequeñas. PEF = flujo espiratorio máximo, L/s Espirometría Lenta - Se valora la capacidad vital después de realizar una maniobra inspiratoria máxima (CI). Indicaciones Espirometría Confirmar y descartar una enf. pulmonar con sospecha clínica Evaluar el riesgo de procedimientos quirúrgicos (función pulmonar) Cuantificar el impacto de una enf. pulmonar conocida Evaluar la discapacidad o deficiencia Medir los efectos de exposiciones nocivas (tabaquismo, contaminación, agentes ocupacionales) Investigar epidemiologia o clínica sobre la salud y enf. pulmonares Observar cambios en la función pulmonar después de un Valorar el impacto de la función pulmonar sobre otros sistemas tratamiento 1. Limitaciones a. Pocas Limitaciones b. La realización de las pruebas se tolera bien 2. Complicaciones a. Tos b. Broncoespasmo c. Mareo d. Dolor torácico e. Aumento de presión intracraneal f. Incontinencia Urinaria g. Cuadro Sincopal 3. Contraindicaciones a. Inestabilidadhemodinámica, angina inestable b. Embolismopulmonar c. Neumotoraxreciente d. Infeccionesactivas e. Hemoptisis f. Hipertensiónintracraneal 26 Maniobra Espirometría Calibrar diariamente: para establecer correspondencia entre las medidas de patrón y las magnitudes a mesurar (i) Realizar una inspiración lenta y máximaprevia, (ii) continuar con una espiración máxima, forzada, (iii) terminar con una inspiración forzada. Posición de paciente cómoda, bien apoyado en la silla Repetir Min. 3 veces(pero 6s, sin parar Colocar pinza en la nariz 30s reposo entre pruebas, evitar broncoespasmo Estás bien si se cumple este cuadro: Recomendaciones No fumar ( 70% Se refleja de forma convexa de la curva flujo volumen NO confirma enf. restrictiva necesita prueba con volúmenes estáticos Espirometría Mixta Coexistencia de un defecto obstructivo y no obstructivo FVC < 70% y FEV1 < 80% Se recomienda una valoración de volúmenes estáticos RESUMEN 30 Espirometría Obstructiva VAS Sin cambios en FEV1 o FVC, pero cambios en PEF Estenosis de VAS = relación FEV1/PEF > 8 Obstrucción extratorácica = observación de meseta en el flujo inspiratorio forzado +/ meseta en flujo espiratorio Estenosis fija en VAS = meseta en inspi y espi Volúmenes Estáticos Pulmonares Los volúmenes pulmonares que no se movilizan: ○ Volumen Residual (RV) ○ Capacidad pulmonar total (TLC) ○ Capacidad residual funcional (FRC) Límites de normalidad: ○ TLC 80-120% ○ FRC 65-120% ○ RV 65-120% Enf. restrictivas: ○ TLC < 80% Hiperinsuflación pulmonar: ○ VR/TLC > 120% y FRC > 120%, TLC > 120% Aparatos: dilución Heli, pletismografia corporal Indicaciones: Detectar precozmente la limitación de flujo aéreo Detectar la respuesta a un broncodilatador En caso de sospecha de una alteración mixta Establecer el diagnóstico de la alteración ventilatoria restrictiva 31 3.2 Espirometría y Disfunción de Gases RELACIÓ FEV1/FVC FEV1/FVC es normal si >70% Si < 70% → PATRÓ OBSTRUCTIU Concavitat en la part descendent de la corva F-V Disminueix el valor de la FEM ○ Es perllonga temps d´espiració TEST DE BRONCODILATACIÓ Prova que valora la reversibilitat de la limitació al flux aeri. Consisteix en fer una espirometria abans i després d’aplicar un broncodilatador d’acció ràpida (p.e: Salbutamol) Indicada per pacients asmàtics o pacients amb prova obstructiva feta per primera vegada. Criteri de reversibilitat una millora del FEV1 o FVC superior o igual al 12% i/o de 0´2 l del valor inicial. TEST DE PROVOCACIÓ BRONQUIAL Considerarem positiu aquest test si: ○ Un test de provocació bronquial + confirma l’existència d’HRB. Un test de provocació bronquial – descarta l’HRB ESTUDI DE L´INTERCANVI GASÓS Capacitat de Transferència del CO (DLCO) → El test de DLCO informa bàsicament de la Difusió (transferència de gasos per la barrera hematogasosa) Superfície de membrana Gradient de pressió transmembrana Gruix membrana Per determinar l’intercanvi de gasos utilitzem el monòxid de carboni (CO) a concentracions molt baixes, per ser una molècula amb gran afinitat per l’Hb, això ens donarà la DLCO (capacitat de difusió del CO). El procés de difusió comprèn 2 etapes: - Difusió del CO de l´alvèol a l´interior de l´eritrocit - Tasa de captació de CO per la hemoglobina y flujo sanguíneo 32 Maniobra Normal: 80-120% Severitat del transtorn de DLCO Lleu 80 - 60% Moderat 40 - 60% Sever < 40% La DLCO s’interpreta millor tenint en compte: ○ Volum alveolar (Va) ○ Eficiencia alveolar (KCO Coeficient de transferència del CO( KCO) =DLCO / VA KCO =DLCO / VA La KCO s´ utilitza per corregir la capacitat de difusió del CO segons el volum alveolar i es útil en el diagnòstic de malalties pulmonars com la fibrosi o el emfisema. La DLCO no ha de ser analitzada aïlladament, sense considerar KCO y VA. Les causes més freqüents de descens de la VA són: - Disminució de les unitats pulmonars del pulmó amb la resta del parènquima: - Pneumonectomia, fibrosis o enfisema - Incompleta expansió alveolar - Vessament pleural - Afectació muscular - Obstrucció bronquial ESTUDI DE L´INTERCANVI GASÓS Indicacions en patologia restrictiva ( gran valor pronòstic). ○ Disminució de la DLCO degut a: Pèrdua de superfície d’intercanvi Engruiximent de la membrana alveolocapil.lar Reducció del volum sanguini del capil.lar pulmonar Indicacions en patologia obstructiva ○ Dx diferencial de l’emfisema pulmonar, en MPOC moderada greu. En l’emfisema pulmonar, el valor de la DLCO estarà disminuït, degut a: Reducció de l’àrea d’intercanvi Reducció del llit capil.lar pulmonar Limitació de la mescla intrapulmonar 33 TEMA 4: Semiologia respiratòria i cardiovascular Obejtivos: Realizar una anamnesis respiratoria completa Desarrollar una exploración física completa (inspección de tórax, palpación, percusión, auscultación) Introducción a la semiología cardíaca Síntomas comunes: - Tos - Secreciones - Hemoptisis - Dolor Torácico - Disnea Tos: Acto reflejo de espiración forzada contra una glotis cerrada (presión intratoracica +300mmHg) Seca, irritativa, apagada, ronca, productiva o humida Nocturna (bronquitis crónica, asma, SAOS, insuficiencia ventrículo izquierdo, broncoaspiración) Tiempo de evolución: ○ (i) Aguda = < 3/52, infección de VAS, neumonía, TEP ○ (ii) Crónica > 2 meses, tuberculosis, asma, EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva PREGUNTAS ○ ¿Cómoes la tos? Seca, productiva, irritativa ○ ¿Cuándoaparece? (alérgenos, ejercicio) ○ ¿Desdecuandoha tenido tos? Secreciones: CONSISTENCIA ○ Seroso: infección de las VAS ○ Mucoide: bronquitis crónica, asma ○ Mucopurulento: infección bacteriana CANTIDAD ○ Abundante: bronquiectasia, absceso pulmonar, neumonía necrotizante, empiema ○ Broncorrea > 100ml esputo/día COLOR ○ Amarillo/verde: infección bacteriana ○ Negro: lesión por inhalación ○ Rosado, espuma: edema pulmonar ○ Oxidado: neumonía neumocócica ○ Restos hemáticos: lesión pulmonar, contusión pulmonar, tuberculosis 34 Hemoptisis La expulsión de sangre a través del tracto oral desde una fuente localizada en el tracto respiratorio Sangrado franco: sólo sangre Pseudohemoptisis: pigmento producido por bacterias gram negativas (Serratia marcescente) Gravedad: leve 600ml/día Causas: tuberculosis, absceso pulmonar, bronquiectasia, neumonía, infección por hongos respiratorios (aspergilosis), trauma, bronquitis Coagulopatías, trastornos plaquetarios Karlafti et al (2023) Which is the best way to treat massive hemoptisis? PREGUNTAS ○ ¿Cómo es? ○ ¿Cuánta sangre? ○ ¿Es sangre fresca? ○ ¿Cuándo inició? Dolor Torácico Localización, inicio, duración, gravedad, radiación, síntomas asociados, factor agravante, dolor retroesternal Causas: mediastinitis, trauma torácico, espasmo esofágico, inflamación pleural, angina de pecho PREGUNTAS ○ ¿Cómo es el dolor? ○ ¿De qué intensidad? Escala EVA ○ ¿Cómo mejora? Disnea La dificultad respiratoria o falta de aire Sensación subjetiva Inicio, duración, gravedad, factores agravantes, cambios posturales INICIO DE LA DISNEA ○ Brusco : neumotórax, TEP, inhalación de cuerpo extraño, edema laríngeo, insuficiencia cardíaca izquierda ○ Horas-días: SDRA, asma, neumonía, insuficiencia cardíaca izquierda ○ Semanas-meses: EPOC, fibrosis, derrame pleural, anemia, insuficiencia cardíaca izquierda PREGUNTAS ○ ¿Cómo es el dolor? ¿Cómo empezó? ○ ¿De qué intensidad? ○ ¿Cómo mejora/empeora? ○ ¿Durante el sueño? 35  ORTOPNEA ○ Sensación de disnea en decúbito supino, mejorando en sedestación/bipedestación ▪ Causada por la congestión pulmonar ○ Redistribución del volumen sanguíneo desde las EEIIs hacia los pulmones ○ Más malestar en enf. con afectación del ventrículo izquierdo o insuficiencia cardíaca congestiva DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA ○ Sensación de falta de aire que despierta la persona ○ 1-2 h después del sueño ○ Causas similares a ortopnea, fallo de ventrículo izquierdo, congestión pulmonar, menor capacidad de respuesta del centro respiratorio en el cerebro Exploración Física OBSERVACIÓN GENERAL ○ Nivel de consciencia y atención ○ Coloración general (palidez, ictérico, cianótico) ○ Coloración de mucosas (normal, palidez, bien o mal hidratadas, con buena perfusión) INSPECCIÓN DEL TÓRAX ○ Forma ○ Tipo de respiración ○ Frecuencia respiratoria y ritmo ○ Observación de la piel (circulación colateral, cicatriz) PATRÓN RESPIRATORIO ○ Uso de musc, accesorios, tipo de tiraje (subclavicular, supraesternal, subxifoideo, intercostal) ○ Uso de musc abdominal ○ Dificultad para expulsar el aire ○ Espiración alargada ○ Ritmo i patrón: paradoxal, Cheyne Stokes, Kussmau Inspección del Tórax 1. Tórax carinat/ pectus carinatum Diámetro transversal es menor que la AP Crecimiento excesivo de los cartílagos costales (3-7) y desplazamiento anterior del esternón Asociado con Marfan, escoliosis y otras deformidades de la columna No presente al nacimiento, se manifestó a los 11 años Evidencia positiva para bracing: aplicación de presión continua a la protrusión a largo plazo Mejores candidatos = tòrax flexible, 10-15 años 36  2. Tórax embudo/pectus excavatum Diámetro transversal es mayor que la AP Inspección del tórax Depresión posterior del esternón y los cartílagos de las costillas inferiores Deformación más común Limitación de espacio intratorácico y desplazamiento de los órganos internos Consecuencias negativas al sistema respiratorio y cardiovascular 3. Escoliosis El resultado de una deformidad 3D de la columna vertebral Idiopática o secundaria (poliomielitis, espondilitis) Ángulo de Cobb: estimación del ángulo entre las placas terminales superiores e inferiores de las vértebras arriba y abajo Reducción de volúmen pulmonar y compliancia toràcica Disminución de la fuerza muscular por alteración en la relación longitud-tensión 4. Cifosis (Chepa) Es el resultado de un aumento de la cifosis dorsal Palpación Expansión torácica y cervical ○ Asimetrías y asincronías ○ Expansión costobasal, anteriorposterior ○ Activación abdominodiafragmática ○ Forma torácica ○ Signo de Hoove Presencia de masas ○ Ganglios linfáticos agrandados ○ Anomalías mamarias ○ Nódulos cutáneos ○ Enfisema subcutáneo ○ Tumores parietale Traquea ○ Posición lateral indica desplazamiento del mediastino ○ Distancia entre c.tiroides y la escotadura esternal = 3-4 dedos (reducida en EPOC) ○ Movilidad traqueal ascendente: reducida en fibrosis (fijación de mediastino) 37 Percusión Objetivo ○ Diferenciar si las estructuras subyacentes contiene líquido, aire o son de consistencia sólida ○ Dependerá del contenido y la tensión de los tejidos sometidos a la vibración TÉCNICA ○ Presionar la falange distal del dedo medio sobre el área ○ Levantar el segundo y cuarto dedo de la superficie del pecho ○ Utilizar un movimiento rápido y brusco de la muñeca para golpear el dedo en contacto con la pared torácica ○ El mejor sitio es entre las articulaciones interfalángicas proximal y distal Auscultación Objetivo: orientar las decisiones terapéuticas y objetivar la eficàcia de las técnicas utilizadas El flujo de aire a través de las vías aéreas causa turbulencias, que originan las vibraciones que percibimos como ruidos Las turbulencias se producen en las zonas donde la velocidad del aire es mayor y en aquellas con condiciones geométricas que dificultan un flujo laminar 38 Semiología Cardiovascular La falta de aire es una de las quejas más frecuentes de los pacientes con enf. cardiopulmonares Disnea del sistema respiratorio: trastorno de sistema control central, alteraciones de la bomba ventilatòria o del intercambio de gases Disnea cardiovascular: patología cardíaca, anemia, desacondicionamiento Inspección General: caquexia, distrés respiratorio Piel: xantomas (hipercolesterolemia) Distensión de venas del cuello (sd vena cava superior, IC derecha) Llenado de la vena yugular durante la espiración Distensión de la vena yugular (IC, hipertensión pulmonar, + TA baja = taponamiento cardíaco) Cianosis periférica: perfusión disminuida Cianosis central: hipoxemia, shunt derecha-izq (tetralogía de Fallot) Palidez: anemia por IC ▪ Acropaquia: shunt derecha-izq Semiología Respiratoria Síntomas Comunes Edema Síncope Disnea Fatiga Dolor Torácico, palpitaciones Palpaciones Distensión de venas del cuello (sd vena cava superior, IC derecha) Llenado de la vena yugular durante la espiración Piel fría: mala perfusión con gasto cardíaco reducido Edema: bilateral, simétrico, frío, blanco y blando (fóvea) Auscultación: Para identificar y describir murmullos Los ruidos y soplos cardíacos que surgen de la turbulencia o las vibraciones dentro del corazón Son el resultado directo de la turbulencia del flujo sanguíneo (diámetro, presión, volúmen) Sistólicos o diastólicos El timing relativo, localización, duración, intensidad y relación con la respiración es importante Choque de punta: 5 espacio intercostal izq a la línea media clavicular Hipertrofia cardíaca: latido más sostenido en el tiempo Corazón dilatado: latido más rápido y difuso 39 Inspección: Afectaciones cardíacas Insuficiencia ventricular izquierda ○ Aumento de la presión venosa pulmonar ○ La presión capilar pulmonar excede la presión oncótica de las proteínas plasmáticas ○ Se extravasa líquido de los capilares hacia el espacio intersticial y alveolos ○ Disnea, insuficiencia respiratoria, tos, crepitantes en AR, secreciones rosadas, cianosis Insuficiencia ventricular derecha ○ La presión venosa sistémica aumenta ○ Promueve la extravasación del líquido ○ Edema sobre todo en EEIIs Sd Marfan ○ Afecta el tejido conectivo ○ Constitución alta y delgada ○ Brazos/piernas desproporcionadamente largos ○ Malformación del esternón ○ Soplos cardíacos ○ Miopía Sd Down ○ Afectación genética por cromosomo 21 adicional ○ 50% enf cardíaca congenita Isquemia Aguda: ○ 4Ps, clínica distal al lugar de la obstrucción: Pain Pallor Palsy Pulsesless Isquemia Crónica: ○ dolor que aparece después del ejercicio pero con el tiempo aparece también en reposo, dolor es distal a la obstrucción, la arteria femoral superficial da dolor a la pantorrilla 40 TEMA 5 5.1 Disnea, Fatiga y Calidad de vida 5.2 Actividad Física 5.3 Pruebas de Valoración de capacidad al Ejercicio Físico 5.1 Disnea, Fatiga y Calidad de vida Objetivos Definir la disnea y sus implicaciones a la salud Valoración de la disnea Definir la fatiga Valoración de la calidad de vida La Disnea → “Una experiencia subjetiva de molestias respiratorias que se compone de sensaciones que varían en intensidad. La experiencia se deriva de interacciones entre múltiples factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales. Pueden inducir efectos secundarios fisiológicos y conductuales.” La falta de aire es una de las quejas más frecuentes en personas con enf. cardiorrespiratorias Conjunto complejo de sensaciones que agrupamos con el término disnea Es un síntoma común que aparece de forma progresiva en muchos pacientes con afecciones crónicas 7% en urgencias, 60% con afectación cardiopulmonar Asociado con ansiedad, miedo y limitación de las actividades físicas Las causas más frecuentes son: asma, EPOC, enf. intersticiales, disfunción miocárdica, obesidad, desacondicionamiento Tipos: aguda, crónica, empeoramiento agudo sobre una disnea crónica, crisis No todos los pacientes con disnea tienen una insuficiencia respiroatoria Fisiopatología Se origina a través de la activación de los sistemas sensoriales involucrados con el control respiratorio Una disminución de SatO2 no significa disnea Los mecanismos fisiológicos son variados y pueden estar presentes mecanismos múltiples de afrontamiento/ coping 41 Fisiopatología y Causas Interferencia mecánica con la ventilación ○ EPOC, estenosis, compliance reducida (fibrosis, fallo ventrículo izquierdo), enf. restrictivas (escoliosis, obesidad, embarazo) Debilidad de la bomba ventilatoria ○ Enf. neuromuscular, poliomielitis Aumento de drive respiratorio ○ hipoxemia, acidosis metabólica, insuficiencia renal, disminución de gasto cardíaco Disfunción Psicológica ○ ansiedad, depresión Afectación Cardiaca ○ Bradicardia(bloqueo AV), estenosis valvular aórtica(síncope), miocardiopatía dilatada, crisis hipertensiva, insuficiencia cardíaca(congestiva) Biomarcadores ○ Brain natriuretic peptide (BNPs) Útil para excluir ICC ( 6 METS 45 Técnica Acelerometría 1. Posicionarlo lo más cerca posible del hueso 2. Usar un acelerómetro de masa baja 3. Fijar el acelerómetro con una banda elástica ajustada a la tolerancia del individuo, para evitar el desplazamiento sobre la piel 4. Con el objetivo de obtener una señal nítida, se recomienda rasurar y limpiar la zona con alcohol The International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) Un instrumento desarrollado para establecer una herramienta de medición estandarizada y culturalmente adaptable para medir la actividad física IPAQ-SF (9 ítems) y IPAQ-LF Durante los últimos 7 días 4 dominios de actividad física: tiempo libre, actividades domésticas, relacionada con el transporte) 4 tipos de actividad física: sentarse, caminar, intensidad moderada y vigorosa Outcome= MET min/semana y puntuación de la categoría de actividad física Tendencia a sobreestimar la actividad física comparando con un dispositivo Fiabilidad muestra que se puede utilizar con cuidado en estudios de medidas repetidas IPAQ-LF tiene una validez aceptable a la hora de evaluar los niveles de actividad física en adultos sanos SAQ-COPD Creación de cuestionario específica para EPOC EPOC limita la actividad física, predictor de mortalidad y se asocia con alto riesgo de hospitalización y reingreso Muchos cuestionarios no son específicos para EPOC Presentan una limitada capacidad discriminatoria para detectar cambios No discriminan entre la inactividad involuntaria o la voluntaria/adaptativa Cuestionario sencillo de fácil cumplimentación Específico para EPOC de cualquier intensidad Indagar cuáles son las causas o motivaciones que inducen la baja actividad física y cual es el impacto sobre el paciente 46 5.3 Pruebas de Valoración de capacidad al Ejercicio Físico Objetivos de las pruebas Evaluar y medir la capacidad de un individuo para realizar actividad física y ejercicio de manera segura y efectiva Interpretación de resultados Planificación de tratamiento Seguimiento y reevaluación Evaluación inicial → historia clínica, factores de riesgo, síntomas. Objetivos → capacidad aeróbica, evaluar fuerza muscular, identificar desequilibrios musculares. Selección de pruebas → apropiada para los objetivos. Protocolos estandarizados → mediciones confiables y comparables. Seguridad → paciente físicamente apto Recopilación de datos → durante la prueba, datos objetivos. Interpretación → en función de referencias de edad y género Planificación del tratamiento → programas de ejercicio personalizados, fijación de metas realistas Pruebas Subjetivas Cuestionarios de actividad física Escala de dolor Escalas de percepción BORG Cuestionario de síntomas respiratorios Calidad de vida relacionada con la salud Cuestionario de bienestar emocional y fatiga Pruebas Objetivas 6-minute walking test (6MWT) Shuttle test 1 minute sit-to-stand test 47 Six-minute walking test (6MWT) La prueba más frecuente que sirve en la práctica clínica para evaluar la capacidad de ejercicio en afecciones respiratorias Evalúa la capacidad de resistencia sostenida durante un tiempo más prolongado. Evalúa las respuestas globales e integrales de todos los sistemas involucrados durante el ejercicio: circulación (sistémica y periférica), unidades NM, metabolismo muscular, respiratorio y CV Relación significativa entre consumo máximo de oxígeno (VO2) y distancia El nivel submáximo de la capacidad funcional No indica el consumo máximo de oxígeno (VO2) No puede diagnosticar la causa de la disnea al esfuerzo La información obtenida se tendría que considerarse como complementaria Cuantificar las respuestas a una intervención terapéutica (en afectaciones cardiorespiratorias) Eficaz para evaluar los programas de RHB cardiorrespiratoria Evalúa de forma integrada el sistema pulmonar, cardiovascular y muscular Estudios de investigación Útil para medir la capacidad funcional de las personas con discapacidad Cuantificar el estado funcional Evaluación pre y post IQ Valor predictivo de morbilidad y mortalidad 48 Preparación Six-minute walking test (6MWT) Registrar la disnea basal (BORG: valor 4-6 es bien), FC y SatO2 inicial Contador de vueltas a 0 Iniciar temporizador cuando el paciente inicia la marcha Decir al paciente que no parle cuando camine Registrar disnea (BORG), FC y SpO2 finaute walking test (6MWT) PARAR LA PRUEBA ○ Dolor torácico ○ Disnea no controlada ○ Calambres ○ Diaforesis ○ Palidez Shuttle Test Objetivo: evaluar la capacidad funcional de un individuo para realizar actividades físicas de resistencia y determinar su nivel de acondicionamiento CV Para monitorear la progresión del paciente durante un programa de RHB Para establecer un punto de referencia inicial para la terapia Se enfoca en la capacidad máxima de resistencia en un corto período Pasillo de 10m La velocidad aumenta gradualmente Cronómetro La prueba continúa hasta que el paciente ya no puede alcanzar el punto de giro Se realiza en etapas progresivamente más rápidas Se registra el nivel y el tiempo alcanzado por el paciente antes de detenerse El paciente debe alcanzar cada punto de giro antes de que suene la señal auditiva Información sobre capacidad aeróbica y resistencia 49 1 minute sit to- stand test Objetivo: medir la fuerza muscular de EEIIs, la resistencia y la capacidad funcional. Para monitorear la progresión del paciente durante un programa de RHB Para establecer un punto de referencia inicial para la terapia Se enfoca en la capacidad máxima de resistencia en un corto período Silla Registrar cantidad de repeticiones Cronómetro Interpretar resultados según datos estandarizados para edad y sexo Brazos cruzados por las muñecas y se sostienen contra el pecho Se registra el nivel y el tiempo alcanzado por el paciente antes de detenerse Completar tantas repeticiones completas posible en 60 segundos Información sobre capacidad aeróbica y resistencia. 50 TEMA 6: 6.1 Electrocardiograma 6.2 Semiología Cardiovascular 6.3 Cambios Eléctricos con el Ejercicio 6.4 Pruebas de Esfuerzo Rehabilitación Cardíaca 6.1 Electrocardiograma ¿Qué es un electrocardiograma? Registre que reflexa l'activitat elèctrica del cor Es realitza amb un electrocardiògraf ○ Obté la resultant dels vectors de corrent del múscul cardíac que es generen en un moment determinat. ¿Cómo se sitúan los electrodos? Derivaciones Frontales ○ Braç esquerre (groc) i braç dret (vermell) ○ Cama esquerra (verd) i cama dreta (negre) Vermell (-) a groc (+) --> DI Vermell (-) a verd (+)--> DII Derivaciones Bipolares Groc (-) a negre (+) --> DIII Verd i vermell (s'anul·len) a groc (+) --> aVL Verd i groc a vermell (+) --> aVR Derivaciones Unipolares Vermell i groc a negre (+) --> aVF Derivaciones Precordiales ○ Derivacions unipolars, el cor actua com a unitat terminal ○ V1 --> 4t espai intercostal, línia paraesternal dreta ○ V2--> 4t espai intercostal, línia paraesternal esquerra ○ V3 --> Entre V2 i V4 ○ V4 --> 5è espai intercostal, línia mitja clavicular ○ V5 --> 5è espai intercostal, línia axilar anterior ○ V6 --> 5è espai intercostal, línia axilar mitja 51 ¿Dónde se registra el electrocardiograma? Quadrícula rectangular que informa del voltatge obtingut i la velocitat d'escriptura Què s'ha de revisar ? ○ Velocitat paper --> 25mm/segon ○ Voltatge --> 10mm/mV Despolarización del Corazón Node sinoauricular/sinusal ○ Estructura on s'origina l'impuls elèctric ○ Situat a l'AD (aprop VCS) Node auriculoventricular (AV) ○ Costat dret del SIA baix (aprop si coronari i vàlvula tricúspide) ○ Enlenteix l'impuls elèctric Feix His (FH) ○ Part final del node AV, organitzat en fibres paral·leles ○ A la part final es divideix en branques i fascicles ○ Branca esquerra ○ Fascicle anterosuperior ○ Fascicle posteroinferior ○ Branca dreta ¿Qué ondas encontramos en el electrocardiograma? Onda P ○ 1ª ona del cicle cardíac ○ Despolarització de les aurícules ○ Mostra l’activitat elèctrica de les aurícules ○ Ritmo sinusal Positiva a cara inferior i V2-V6 Isodifàsica V1 Negativa a aVR ○ El ritme sinusal és RITMIC (mateix temps P-P entre tots batecs, excepte per l'aritmia respiratòria). 52  Onda QRS ○ Conjunt d’ones que representen la despolarització dels ventricles ○ Durada normal entre 60 i 120 milisegons Durada >120ms Bloqueig de branca del feix de His ○ Si la 1ª ona és negativa Q ○ La 1ª onda positiva R ○ Ona negativa que segueix a la R S ○ Les derivacions precordials també ens permeten valorar els trastorns de conducció. BLOQUEIG BRANCA DRETA DEL FEIX DE HIS (BBDFH / BRDHH). Durada QRS > 120ms V1 rsR’ oV6 Rs amb durada allargada de l’ona S BLOQUEIG BRANCA ESQUERRA DEL FEIX DE HIS (BBEFH / BRIHH) Durada QRS > 120ms V1 QS oV6 R amb durada allargada Onda T ○ Representa la repolarización dels ventricles ○ Menor amplitud que el QRS ○ Positiva a gairebé totes les derivacions ○ Negativa a aVR ○ Pot ser negativa (fisiològic) a DIII (sobretot obesos) i a V1 V3 en nens-joves Onda PR ○ Interval entre l’inici de la ona P i l’inici del QRS ○ Normal entre 120 i 200ms Onda QT ○ Interval entre l’inici del QRS i el final de la ona T ○ Varia en funció de la freqüència cardíaca ○ Normal entre 350 i 440ms Onda ST ○ Interval entre el final del QRS i l’inci de la ona T ○ Ha de ser isoelèctric (a la mateixa línea que l’Interval PR ○ TP (entre ona T i la ona P següent) ○ La seva alteració pot indicar isquèmia miocàrdica 53 Electrocardiograma Normal Què és el que hem de revisar? ○ Ritmo auricular Ritmo sinusal amb P positiva a cara inferior i V2-V6, negativa a aVR i isodifàsica a V1 ○ Intervalo PR Normal 120-200ms ○ Intervalo QRS Normal40 sg) 150 millones de alvéolos primitivos(1/2 adulto) Maduración hasta los 8-10 años El Nacimiento 81 Surfactante SUSTANCIA TENSOACTIVA ○ Contiene fosfolípidos, lípidos neutros y proteínas ○ Producida por neumocitos tipo II ○ Semana 25-26 FUNCIÓN ○ ↓la tensión superficial en la interfase aire líquido ○ Evitar colapso alveolar al final de la expiración ○ Interactuar/eliminar patógenos ○ Modular las respuestas inmunitarias PRETERMINO ○ Pretérmino extremo 37sg Durante un parto difícil, fase de compresión por el canal del parto Displasia Broncopulmonar Enf. cardiopulmonar crónica Interrumpe la alveolización y el desarrollo microvasc Causa: exposición del pulmón inmadura a ambiente nocivo (VM, O2, infecciones, baro/volutrauma, inflamación) Cambios crónicos en el tejido pulmonar Inflamación, fibrosis, resistencia de la V.A., disminución de la compliancia, hiperinsuflación pulmonar, alteración V/Q, dependencia , O2 Síntomas: taquipnea, tiraje intercostal, resp paradojas, sibilancias, hipoxemia, hiperreactividad bronquial, Rx: atrapamiento aéreo y condensación Tto: broncodilatadores, O2, corticoides (inhalados y sistémicos), diuréticos Complicaciones: distrés respiratorio crónico, broncoespasmo, infecciones recurrentes, traqueomalacia, atelectasia. 84 Bronquitis Infección aguda Colonización vírica de la mucosa bronquial (VRS, metapneumovirus, rinovirus, influenza, parainfluenza) Niños volumen residual ○ Disminuir efectos de barotrauma/volutrauma, mientras mejora la oxigenación Recomendaciones ○ Seguimientos de la oxigenación y ventilación para evitar hipoxia/hiperoxia (sobre todo en VAFO) ○ Rx tórax en 2-4h de iniciar VAFO para comprobar volumen pulmonar § No recomendar aspiraciones sistemáticas ○ Humidificación activa en el circuito Neumonía → Infección respiratoria de causa bacteriana, vírica, fúngica, tuberculosa Vías de transmisión: aerógena, hematógena Condiciones favorecedoras: tubos endotraqueales, inmunodeficiencia, enf pulmonar Diagnóstico: historia clínica, analítica, serologías, cultivo del esputo, Rx: patrón intersticial, patrón alveolar, derrame pleural Complicaciones: hiperreactividad bronquial, bronquitis, atelectasia, bronquiectasia, neumonitis intersticial, edema pulmonar 85