Apuntes Ecografía Teoría PDF

TEMA 1: INTRODUCCIÓN A LA ECOGRAFÍA *Examen 13 enero a las 9 de la mañana-70%* *30 preguntas tipo test restan 4 mal 1 bien (6 puntos) puede haber imágenes, una única respuesta* *Preguntas cortas con imágenes, conceptos, algo de razonar* *Parte práctica, con trabajo de 5 presentaciones (2,5 punto...

TEMA 1: INTRODUCCIÓN A LA ECOGRAFÍA *Examen 13 enero a las 9 de la mañana-70%* *30 preguntas tipo test restan 4 mal 1 bien (6 puntos) puede haber imágenes, una única respuesta* *Preguntas cortas con imágenes, conceptos, algo de razonar* *Parte práctica, con trabajo de 5 presentaciones (2,5 puntos)* *Participación etc lo que queda* *Hay que sacar un 5 en cada una de las partes.* INTRODUCCIÓN La ecografía es una técnica diagnóstica que se utiliza en diversas especialidades médicas (antes correspondía sólo a los radiólogos) pero por la gran necesidad de realizarlas hay más profesionales que las pueden realizar: - Medicina del deporte: *Para que una ecografía muestre datos relevantes sobre una lesión muscular debe realizarse antes de las primeras 24 horas.* - Traumatología - Medicina laboral - Obstetricia - Urología - Cardiología - Médico de familia - Anestesiología (bloqueo dolor) - Enfermería, podología, veterinaria. ECOGRAFÍA EN REHABILITACIÓN **IMAGEN Y ULTRASONIDO EN REHABILITACIÓN (USI ≠ RUSI)** - **USI** (imagen ultrasonido): hace referencia a la ecografía cuando es empleada como técnica para fines diagnósticos de patología estructural (radiólogos, técnicos, ecografistas...). - **RUSI**: valoración morfo-funcional (fisioterapeutas). Hoy en día hay diferentes técnicas, por lo son términos que se están quedando obsoletos, de manera que en el segundo simposio de ecografía internacional intentaron hacer una clasificación más específica: - **Diagnóstico MSK (USI):** diagnóstico de patología musculoesquelética (tendón, ligamento, músculo). Exclusiva para médicos. - **Investigación (USI o RUSI** *no hay mucho consenso)***:** aquí realmente entraría cualquier profesional sanitario. - Mediciones. - Validar intervenciones. - Exploración de nuevos músculos. - Desarrollo de protocolos. - Evaluación de intervenciones. - **Rehabilitación USI (RUSI):** evaluación morfo-funcional para el biofeedback muscular y de tejido blando. - **Punción percutánea** (dentro del **USI** pero que se está introduciendo en la fisioterapia): - Neuromodulación: *puede ser invasiva o no invasiva*. - Punción seca: *debería ser siempre ecoguiada no durante la punción, pero si una exploración ecográfica previa de la zona que vas a pinchar.* - Acupuntura. - Electrolisis percutánea: *corriente galvánica mediante aguja.* - Mesoterapia: *introducción de medicamento mediante una aguja percutánea en vez de administrarlos por vía oral (es un tratamiento homeopático).* - **Docencia:** uso del ecógrafo para enseñanza-aprendizaje. Sería transversal. ¿CÓMO SE LEE UNA ECOGRAFÍA? Lo que se debe hacer primero es hacer la imagen amplia y profunda (esto aparece en el margen inferior derecho de la imagen ecográfica) buscando el hueso (visto como una línea blanca redondeada). A partir de ahí vamos de arriba abajo (más profundo): piel, tejido celular subcutáneo, músculos y hueso. *Las imágenes se leen de arriba abajo (cuanto más arriba más superficial es). Piel-grasa-fascia superficial-vientre muscular-tejido óseo. Las capas están delimitadas por tejido conectivo. Una lesión muscular se ve una zona más negra donde debería haber músculo "normal". En ocasiones se ven zonas blancas en zona muscular y es fibrosada por roturas previas mal curadas.* *En el manguito se ve una zona gris continuada que son todas las inserciones del manguito. En la zona más central estaría el supraespinoso. Si en una imagen aparece un puntito blanco indicaría una calcificación en uno de estos tendones (supra si está más o menos en el centro).*  Ç ASOCIACIONES - **MUP ([[www.muptherapy.org]](http://www.muptherapy.org)):** formaciones con buen material didáctico, especialistas en ecografía. Esta asociación tiene un grupo de investigación potente en España, siendo los pioneros de ecografía en nuestro país. *Hay un blog bastante interesante con explicaciones e imágenes teóricas, además de cursos de pago presenciales.* - **Tempo formación ([[www.tempoformacion-app.com]](http://www.tempoformacion-app.com)):** también cuenta con cursos y una plataforma de ecografía con vídeos y protocolos de exploración, incluso exámenes de autoevaluación. *Es de pago. También tiene blog y casos clínicos con imágenes y descripción.* - **SEEFI ([[www.aefi.net]](http://www.aefi.net)):** asociación española de ecografía en fisioterapia. El día de mañana cuando estemos colegiados, todos seremos socios de la AEF y tendremos derecho a 3 subgrupos de manera gratuita. Nos podremos asociar a los que queramos y uno de ellos es la SEEFI, habiendo otros como neurología, deporte... - **SOCIFIN ([[www.socifin.org]](http://www.socifin.org)):** sociedad científica de fisioterapia invasiva. *También hay formaciones y el MVCLINIC es el grupo formador que está detrás.* - **SEECO ([[www.seeco.es]](http://www.seeco.es)):** sociedad española de ecografía. Es médica, pero reconoce el uso fisioterápico, haciendo exámenes específicos para ellos. *Te dan un diploma que te acredita como persona apta para explorar ecográficamente musculoesquelético, también tienen una acreditación específica para fisioterapeutas*. *Es una acreditación interesante para un futuro si quieres emplear habitualmente el ecógrafo ("queda muy bien"). En su web hay colgados casos clínicos y otros materiales interesantes.* - **SEUS ([[www.seus.org]](http://www.seus.org)):** sociedad española de ultrasonidos. Es de pago, pero con buen material didáctico. También hay cursos de formación continuada abiertos. - [[www.mvclinic.es]](http://WWW.MVCLINIC.ES) *Los libros de ecografía son escasos en cuanto a imágenes, por lo que estas asociaciones pueden ser muy interesantes para ser de ayuda como material complementario.* TEMA 2: BASES FÍSICAS Y MORFOLÓGICAS PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA IMAGEN ECOGRÁFICA MUSCULOESQUELÉTICA INTRODUCCIÓN - Las **ondas sonoras** son ondas de presión que se transmiten de forma longitudinal y esférica a través de la materia a partir de un foco generador que vibra. - La **sonografía** es la representación gráfica del sonido al atravesar un medio. El US es un subtipo de onda, con alta frecuencia (16000-20000 HZ) y baja longitud de onda (da dos datos de frecuencia porque según los autores dan uno u otro; son datos importantes porque suelen salir en exámenes de oposición). - La **ultrasonografía** es la representación gráfica de los ultrasonidos. - El sonido se transmite a través de la materia a través de la materia a diferentes velocidades en función del tipo de estructura con la que interacciona. Importante es saber que el cálculo de tiempos y velocidades que produce, puesto que es la clave a la hora de crear la imagen. El ultrasonido se "mete" en el cuerpo y según la interacción con los diferentes tejidos "vuelve" más rápido o despacio, por lo que crea la imagen. - Cuando el sonido cambia de velocidad sufre fenómenos de reflexión y refracción, como cualquier onda. Por tanto, se van a generar ecos. - El ecógrafo no puede calculas distancias como si se tratara de una técnica de imagen convencional, sino que calcula tiempos y la velocidad del sonido en los distintos tejidos corporales. Registra el tiempo que el sonido tarda en llegar a un tejido y volver reflejado. - Una substancia que permite una buena transmisión del sonido producirá pocos ecos, ya que no refleja las ondas que inciden sobre ella. Casi todo el haz atravesará esa sustancia o tejido. Si se refleja pocos ecos la imagen se verá más negra. Por ejemplo, un líquido (p. e. vaso sanguíneo), los va a transmitir muy bien, y da esa imagen negra. Al contrario, si los conduce mal reflejará muchos ecos y se verá más blanca la imagen. - Una sustancia con mala conducción acústica reflejará gran cantidad de ultrasonidos, produciendo ecos intensos, de modo que perjudicará la transmisión de ultrasonidos a otras estructuras. El hueso es blanco en ecografía. - La reflexión del sonido será máxima en las superficies de separación de sustancias con propiedades acústicas diferentes, llamadas interfases. *Tendremos un medio 1 con impedancia Z1 y un medio 2 con impedancia Z2, parte de ese haz se refleja y parte va a la siguiente fase.* **¿QUÉ ES LA ECOGRAFÍA?** Representación gráfica de aquellos USC que al reflexionar (ecos) en los diferentes tejidos corporales, en mayor o menor medida, según sus características histológicas. EVOLUCIÓN HISTÓRICA El filósofo italiano Lazzaro de Spallanzani, nacido en Scandiano, es considerado como uno de los fundadores de la biología experimental, dedicando parte de su vida a estudiar el vuelo de los murciélagos. En 1774, observó que los murciélagos, casi ciegos, se orientaban emitiendo sonidos (20-30 KHz), que los seres humanos eran incapaces de captar, y los empleaban para localizar, reconocer y rastrear objetos. A estas ondas sonoras las denominó US por tener una frecuencia de onda muy superior a los sonidos percibidos por el oído humano. No entendiendo cómo los murciélagos poseían esta capacidad tan asombrosa de orientación, pidió a sus amigos Jean Senebier y Louis Jurine que repitieran el experimento, y descubrieron que, al taparles los oídos, sufrían desorientaciones. *El murciélago y el ecógrafo tienen funcionamientos muy similares en lo referido a los ultrasonidos, midiendo las distancias y orientando en el espacio para evitar chocarse.* En la primera mitad del siglo XIX, el físico matemático austríaco Christian Andreas Doppler presentó su trabajo sobre el efecto Doppler, observando ciertas propiedades de la luz en movimiento que eran aplicables a las ondas de los US. Sobre la base de este estudio, los japoneses, cien años más tarde desarrollarían lo que hoy conocemos como la aplicación del Efecto Doppler en US. En 1880, Pierre y Marie Curie demostraron que los cristales de cuarzo eran capaces de convertir una presión mecánica en energía eléctrica→ piezoelectricidad. Se refiere a la recepción de los ultrasonidos. Se descubrió primero la recepción del ultrasonido, convierte esa onda mecánica, ese ultrasonido reflejado, en energía eléctrica, y luego será el equipo el que la procesa y la digitaliza. En 1881, Lippmann G, y Voigt W. observaron que también se producía el fenómeno contrario, es decir, que el cristal de cuarzo transformaba la energía eléctrica en fenómenos mecánicos→ efecto piezoeléctrico invertido. Era posible entonces la generación y la recepción de los US, principio básico de la sonda o transductor ecográfico. El funcionamiento de un transductor ecográfico se basa en el efecto piezoeléctrico: recibe impulsos eléctricos y los convierte en pulsos acústicos. Después recibe pulsos acústicos (ecos) y los convierte otra vez en impulsos eléctricos. Observando que los US se transmitían mejor en el medio acuático, tras el hundimiento del Titanic en 1912, se empezó a aplicar la técnica a los sistemas de detección bajo el agua. El británico Richardson patentó el primer modelo de sónar (SONAR: Sound Navigation and Randing), para alertar de la situación de los icebergs, un mes más tarde de la catástrofe del Titanic. El modelo fue diseñado y construido en EEUU por el canadiense Reginal A. Fessenden en 1914, sirviendo, además, como herramienta militar durante la primera guerra mundial (1914-1918) para detectar submarinos. En 1915 el ingeniero ruso Constantin Chilowsky, junto al eminente médico francés Paul Langévin, desarrollaron un dispositivo de alta potencia que sentaría las bases para el desarrollo del ecocardiograma. En 1942, Karl Theodore Dussik, neurólogo y psiquiatra por la Universidad de Viena (Austria), fue el primero que empleó los US como método diagnóstico en medicina. Las aplicaciones médicas de los US se desarrollaron a partir de la II Guerra Mundial (1939-1945) comienza el desarrollo de equipos diagnósticos en medicina basados en los US. En la década de 1950 el ecógrafo es aceptado por las sociedades médicas. En 1952, el Dr. Douglas Howry grabó su primer corte ultrasónico con una cámara de 35 mm y publicó los primeros estudios de tejido humano mediante ecografía, estudios en blanco y negro puros. Aun no existía la escala de grises, interpretación mucho más difícil. En 1958, Ian Donald publicó el primer artículo de impacto en la revista de prestigio The Lancet. Es una revista muy importante en el ámbito sanitario. Primer artículo de impacto donde usan la ecografía, o lo que tenían en aquella época. Un equipo enorme muy diferente al actual, para cuyo uso tenían que tener al paciente en una bañera (no había gel conductor) y muy quieto. En 1965, Walter Krause y Richard Soldner, diseñaron el Vidoson, primera máquina de US comercial para uso en hospitales, capaz de obtener secuencias en tiempo real. En 1973, Georg Kossoff y el Dr. William Garret, en Australia, dieron a conocer la utilidad de la escala de grises en las exploraciones ecográficas, aumentando de forma considerable la información obtenida en cada estudio. En 1974, Watanabe destaca por sus investigaciones en ecografía abdominal o intracavitaria. Fue el ámbito en que se desarrolló más en un primer momento. En 1975, David Carpenter y George Kossoff diseñaron el UI Octoson, que se convirtió en el primer instrumento médico capaz de proporcionar buenas imágenes de órganos internos o de un feto intrauterino, sin riesgo de irradiación, revolucionando así el cuidado prenatal (la primera ecografía de feto intrauterino es de este año y había muy pocos equipos, así que eran unas privilegiadas esas mamás). La compañía Ausonics comercializó esta tecnología en 1976, distribuyendo alrededor de 250 máquinas por todo el mundo. A mediados de los años 80 se perfeccionaron los aparatos con imágenes en tiempo real, y los apasionantes trabajos realizados por Bruno D. Fornage provocaron un verdadero entusiasmo por la ecografía osteoarticular (artefactos). A finales de los años 80, se produce un rechazo total por la ecografía osteoarticular, lo que coincide con el desarrollo de la tomografía computarizada y, sobre todo, con la resonancia magnética. Por tanto, después de la evolución muy rápida desde esos años, y con el frenazo de este período, apenas se desarrolló. En la actualidad, la ecografía también se usa como técnica de estudio del sistema musculoesquelético (M-E): - La excelente resolución espacial de los sistemas ecográficos. - La aparición de las sondas de alta frecuencia. - La posibilidad de efectuar exploraciones dinámicas en tiempo real. - El bajo coste y la inocuidad. - *Mucha correlación entre la imagen y la clínica del paciente respeto a otras pruebas de imagen porque le puedes ir preguntando sobre la marcha, palpando...* *Para el sistema músculo-esquelético la ecografía sería la técnica de referencia para diagnosticar.* ***PREGUNTA EXAMEN**: Que criterios utilizaríamos el día de mañana si tuviésemos que comprar un ecógrafo: número de cristales de calcio (resolución), rango de frecuencias que trabaja esa sonda (profundidad), tamaño del campo de emisión (a mayor campo más superficie anatómica), carcasa protectora, prestaciones en cuanto a software, servicio técnico (para rápida y fácil reparación o para tener un equipo de sustitución), portable o de sobremesa, fijarse si las sondas evolucionan (equipo de gama baja tienen la misma que el de gama alta no justifica la subida de precio, a mejor equipo tiene que haber mejor sonda), valorar calidad-precio.* NOMENCLATURA ECOGRÁFICA **SONIDO** Tipo de energía (vibraciones mecánicas) originada por una fuente emisora y con capacidad para propagarse a través de la materia en forma de ondas. - Las ondas sonoras producen cambios de presión en la materia que atraviesan ya que hacen vibrar las partículas que la componen (compresiones y dilataciones). - Estas vibraciones y cambios de presión cesan una vez que la materia ha sido atravesada y, por lo tanto, NO producen cambios definitivos en el medio. O sea, no vamos a generar ningún cambio en el paciente. Sustancia transmisora Velocidad del sonido (m/s) ----------------------- ---------------------------- Aire 331 Grasa 1450 Agua 1540 Hígado 1549 Sangre 1570 Músculo 1585 Hueso cortical 4080 *Es una orientación, no saberse los números al pie de la letra si no ver más o menos cómo va. El sólido transmite a más velocidad, el líquido un poco menos y el medio gaseoso es el medio en el que transmite a una menor velocidad. El cuerpo humano ronda sobre los 1400-1500 m/s porque es mucho porcentaje líquido.* **FRECUENCIA** - Nº ciclos por unidad de tiempo (Hz). - Ciclo: fragmento de la onda sonora comprendido entre 2 partes iguales de su trazado. - 1 ciclo/segundo = 1 Hz. - 1KHz= 1000 Hz - 1MHz=1000000 Hz - Frecuencia (v): número de ciclos por unidad de tiempo (Hz). - Ciclo: fragmento de la onda sonora comprendido entre 2 partes iguales de su trazado: - 1ciclo/segundo=1 Hz - 1KHz=1000Hz - 1MHz=1000000Hz - Audición humana: 16 Hz-16 KHz (hay sitios que dicen 16-20). Todas las frecuencias que se sitúen por encima ultrasonidos y por debajo infrasonidos. - Voz humana masculina: 100-1400 Hz - Voz humana femenina: 150-1500 Hz. - Medicina: de 1 a 22 Hz. O en este caso ecografía. - Sistema musculoesquelético: 6-13 MHz. Que es el que más vamos a utilizar, esto sí que lo tenemos que saber. - Fisioterapia: 0.7-3 MHz. Para no confundirnos, la aplicación clínica del ultrasonido nos movemos entre estas frecuencias. - Máxima frecuencia sonido: 600 MHz. **LONGITUD DE ONDA** Distancia que hay entre dos puntos similares (dos compresiones o rarefacciones, por ejemplo). - Separación espacial existente entre 2 puntos cuyo estado de movimiento es idéntico. - λ=velocidad de barrido/frecuencia. - Unidad de medida común = milímetro (mm). - La longitud de onda del US en el aire es de 0.415 mm., mientras que en el agua es de 4 a 17 veces mayor. La longitud de onda del US siempre va a ser baja y va a depender del tejido que atraviese. **INTENSIDAD** - Cantidad de energía (W) recibida por unidad de superficie (cm2) → unidad de medida =W/cm2 - Los ultrasonidos que se emplean en ecografía son de muy baja intensidad (10-50 mW/cm2), para evitar cambios en el medio que atraviesan. - En la práctica, la intensidad se expresa en decibelios (dB) y mide la diferencia de intensidades entre dos puntos: - I1 en el punto de origen. - I2 en un punto concreto del medio que atraviesa. - Esta diferencia de intensidad se expresa en decibelios. **POTENCIA** Cantidad total de energía producida por unidad de tiempo (segundo). **ECOS** Ondas sonoras que se reflejan o rebotan, tras chocar con una superficie o barrera capaz de reflejarlos (interfase reflectante). *Una de las zonas donde más ecos se van a encontrar es cuando cambiamos de tejido (interfase).* **ATENUACIÓN** - Pérdida de energía que experimente un haz de US al atravesar un medio como consecuencia de su absorción, reflexión, refracción y/o difusión. Son los cuatro tipos de atenuación. - Relación directa con profundidad y frecuencia. *A mayor frecuencia, mayor profundidad y mayor atenuación (cuanto más recorrido tenga que realizar, el haz tendrá mayor atenuación y por lo tanto no llegará con la misma intensidad a la piel que a un musculo profundo). A mayor frecuencia, menor profundidad alcanza, por lo que se produce una mayor atenuación.* - Ganancia: amplificar de forma selectiva la señal en las zonas más profundas. *Para combatir estos fenómenos de atenuación los equipos van a tener una opción de ganancia que permite amplificar de forma selectiva la señal del haz de ultrasonidos en zonas más profundas para que se vea un poco mejor.* **ABSORCIÓN** - Conversión de la energía acústica (sonora) en calor (energía térmica). - Relación directa con frecuencia: - - - La resolución espacial es también proporcional a la frecuencia, por tanto, el mejor transductor para un examen específico es aquel que, teniendo una frecuencia más alta, puede penetrar a la profundidad deseada dentro de los tejidos blandos que están siendo examinados. - Esto dará lugar a imágenes con la mejor resolución espacial posible. - A mayor frecuencia, mejor resolución de imagen. A frecuencia más baja llegamos más profundo y a mayor frecuencia hay mayor roce y mayor efecto térmico y por lo tanto alcanzamos menor profundidad. **REFLEXIÓN** - Cambio de dirección del haz de ultrasonidos en el sentido de su fuente. - Factores influyentes: - - *A mayor reflexión obtenemos una imagen más ecográfica y fiable del tejido.* *Las superficies lisas reflejan muy bien los ultrasonidos: reflexión especular. En estas superficies tiene una enorme importancia el ángulo de incidencia de los US: mejor cuanto más perpendicular.* **IMPEDANCIA ACÚSTICA (Z)-RESISTENCIA SÓNICA** - Resistencia que ofrecen los diferentes tejidos al ser atravesados por US. - Z = D · v. la impedancia de un tejido es directamente proporcional a densidad y velocidad. *Cada tejido ofrece una resistencia diferente al paso de los ultrasonidos. El tejido que menos resistencia ofrece es el hueso, de manera que sólo vamos a ver la cortical (hueso-músculo-grasa-agua-aire). Cuanto mayor sea la resistencia en esos tejidos mayores ecos se van a generar. Al incrementarse la velocidad, se incrementa la impedancia.* - La impedancia que ofrezcan los tejidos será el punto de partida de su representación dentro de la escala de grises en la imagen definitiva. - Cuanto mayor sea la diferencia de impedancia entre 2 medios, mayor será la intensidad de los ecos reflejados. El ejemplo más claro en cualquier tejido con el hueso. **DIFUSIÓN** Suele darse en superficies irregulares o rugosas, ya que no podemos incidir en toda la superficie a la vez, dando lugar a gran cantidad/variedad de ecos de baja amplitud que se dispersan en múltiples direcciones: difusión. En estas superficies tiene escasa relevancia el ángulo de incidencia, pero adquiere gran importancia la frecuencia de los ultrasonidos. La difusión es mayor con frecuencias más altas. **REFRACCIÓN** - Cambio de dirección del haz de ultrasonidos al pasar de un medio a otro, pero NO en el sentido de su fuente. - Este cambio de dirección puede llevar consigo un error en la correcta localización de las estructuras que se encuentran en profundidad. - En la mayoría de las circunstancias, el error introducido por la refracción no es significativo. En nuestro caso prácticamente no se va a dar y si se da apenas se apreciará. - Está en relación con el ángulo de incidencia y el gradiente de velocidades. Así que a colocar bien la sonda. Lo del gradiente depende de cada tejido. - *El US incide y en lugar de volver a la sonda (reflexión) sigue profundizando, pero cambia de dirección.* **CAVITACIÓN** - Los ultrasonidos dan lugar a la formación de burbujas o cavidades de un tamaño micrométrico en los líquidos que contienen gases. - Sus posibles contraindicaciones son aún una incógnita. Hay que tener mucho cuidado con las intensidades altas o elevadas de ultrasonido, por eso la tendencia actual es aplicar dosis más bajitas, aunque haya que mantenerlas más tiempo. - Si se evita un campo de onda estacionaria y se emplean intensidades bajas durante el tratamiento será posible que se produzca cavitación. **GANANCIA** Está relacionado con la atenuación. Es lo que nos va a permitir aumentar la señal de US en los niveles más profundos. Conforme el US pasa de una capa a otra, se va produciendo una pérdida de ecogenicidad (la imagen se oscurece, y es algo normal). Para corregir esto, los equipos ecográficos disponen de ganancia. La ganancia lo que hace es modificar la anchura del haz. - Curvas de ganancia: método automático o manual de amplificación o adición de ganancia artificial para los ecos de estructuras profundas. - Regula la recepción de la anchura del haz: - A menor ganancia → recibimos una anchura de haz menor → solo recibimos la zona más intensa. Donde se refleja bien el eco. - Con ganancias altas → recibimos una zona de mayor anchura →la señal será más intensa → con ecos más dispersos (imagen menos definida o precisa). - Poco empleada en estudio musculoesquelético **FOCO** Modula a qué intensidad el haz de ultrasonidos va a llegar paralelo a la estructura que quiero ver, dando una imagen mucho más definida de ella. - Algunos equipos permiten modificar la forma de emisión de los haces de US de forma que llegados a una determinada profundidad se mantengan paralelos, consiguiendo la máxima reflexión. - El enfoque modifica la profundidad a la que los haces de US permanecen paralelos, que es la zona en la que hay menos dispersión y, por tanto, con mayor calidad y resolución. - Dirigir el foco a la zona de mayor interés, mejorando la calidad de la imagen en ese punto (puede ser uno o varios). - Multifoco: permite el enfoque a varios niveles a expensas de la superposición automática de varias imágenes adquiridas, una a cada distancia focal. - *En la zona de Fresnel el haz va paralelo y en la zona de Fraunhofer el haz diverge. La tecnología modifica la profundidad de la zona de Fresnel.* **RESOLUCIÓN** - Capacidad que tiene un equipo de ecografía para que 2 puntos o interfases muy próximas entre sí se representen como ecos diferentes. *Es decir, en dos zonas que estén muy pegaditas distinguir que son dos cosas distintas.* - Tipos: - Resolución axial: capacidad de diferenciar 2 interfases muy próximas en la dirección del haz de US. - El aumento de la longitud de onda produce una disminución de la resolución axial. Si la onda está muy separada un punto de otro puede ser que en medio coincida el cambio entre esas dos estructuras y justo no emita eco. - La disminución de la longitud de onda produce un aumento de la resolución axial. - Resolución lateral: capacidad de diferenciar dos interfases muy próximas situadas en un eje perpendicular a la dirección del haz de US. - Resolución dinámica: capacidad del ecógrafo para la reproducción del movimiento de algunas estructuras y del movimiento del barrido del transductor. - Inversamente proporcional a la longitud de onda COMPOSICIÓN DEL ECÓGRAFO **[Sonda o transductor]**: es la que va a transformar una energía en otra y la que nos va a dar la resolución de imagen. Es la parte más importante y cara, donde están los cristales de cuarzo u otro material sintético. Una buena sonda puede valer 8000€ como poco. En función de la sonda se verá mejor o peor la imagen, el procesador servirá para aportar más o menos datos y el monitor es lo menos importante y donde se ve. Tiene doble función: - Transforma la energía eléctrica que recibe en energía sonora - Volver a captar los US reflexionados en los diferentes tejidos, transformándolos en energía eléctrica. Existen 4 tipos: - [Sonda lineal]: a mayor tamaño, el campo de emisión es mayor (más cristales). El monitor da más igual, lo importante es el tamaño de la imagen ecográfica que lo dará el campo de emisión. Además: - Los cristales están dispuestos en línea recta. - Imagen rectangular. - Diseñado para estructuras superficiales. Esta sería la sonda por excelencia del sistema musculoesquelético. Está diseñada para estructuras superficiales. Frecuencia de trabajo ideal es 13-6 MHz (5 a 20 MHZ). *Actualmente las ondas son multifrecuencia, anteriormente no.* - Sistema músculo-esquelético, la mama, el escroto, la glándula tiroides y los vasos superficiales. - [Sonda cónvex:] - Forma ovalada o curva. - Cristales dispuestos en línea curva. - Imagen trapezoidal. Típica imagen de bebes, en estudios obstétricos. - Diseñada para estructuras profundas. Por eso la usaremos en abdominal y suelo pélvico (miramos la vagina desde el abdomen para preservar la intimidad en clase). Alcanza aproximadamente 25 cm de profundidad, que es bastante. - Estudios abdominales y obstétricos. - Frecuencia de trabajo 5-2 MHz (1 a 10 MHZ). - [Sonda intracavitaria:] - Superficie reducida. - Exploraciones endoluminales. - Cristales dispuestos en anillos concéntricos. - Frecuencia de trabajo de 8-5 Hz. - [Sonda sectorial: ] - Forma ovalada o curva. - Cristales dispuestos en línea curva. Se puede parecer a la cónvex, pero da una imagen triangular y son más pequeñas. - Imagen triangular o en abanico, no tanto trapezoidal como la convex. - Base mínima. - Estudios abdominales y cardíacos. *Pensado para pasar entre costillas y luego abrirse para captar el corazón, por eso es triangular. Realmente está pensado para cardíaca, pero se usa en abdominal si no se tiene una cónvex. Abarca menos tejido que una cónvex, pero sirve (igual en vez de ver los 2 rectos al mismo tiempo solo se ve un trozo de un recto).* - Frecuencia de trabajo 5-2 MHz (1 a 8 MHz). [ ] **[Procesador]** - Digitaliza la señal: es importante, pero no tanto como la sonda. Si la sonda no es buena el plus que hace esto es muy pequeñito. La sonda es la clave. - Memoria gráfica: ordena información y la presenta en escala 256 grises. - Registro gráfico: permite guardar, imprimir o grabar. **[Monitor:]** muestra la imagen en tiempo real. TIPOS DE IMAGEN **INTRODUCCIÓN** - Rayos X: densidades (convencional, TAC, densitometría). El estudio con rayos X se basaría en la absorción de los tejidos humanos, y se ve en función de ella una imagen más o menos densa. - RM: intensidad de la señal (iones de Hidrógeno). Intensidad de la señal que muestran esos iones de hidrógeno que van a estar contenidos en cada uno de los tejidos que estamos evaluando. Cuando veamos informes de estas cosas vendrán referidos con estos términos. - Ecografía: ecogenicidad de los tejidos Capacidad de reflexión e impedancia acústica de un determinado tejido corporal: - A mayor ecogenicidad **hiperecoico** (+ blanco). *O hiperecogénico. Así se verá el tejido, más hiperecoico.* - A menor ecogenicidad **hipoecoico** (+ negro). *O hipoecogénico. Estos serán los términos que veamos en los informes. Aquel tejido que se ve oscuro y debería verse claro será patológico, y también lo será si debería verse oscuro y se ve claro* **IMAGEN ANECOICA O ANECOGÉNICA** - Ausencia de ecos→ imagen negra. - Haz US atraviesa medio sin interfases reflectantes. - Relacionada con el refuerzo acústico posterior. - Estructuras como: - Vejiga urinaria. - Vesícula biliar. - Vasos sanguíneos. - Bolsas sinoviales. - Lesiones ocupantes de espacio como quistes: *Si tiene refuerzo acústico post sabemos que lo del quiste es líquido.* **IMAGEN HIPOECOICA O HIPOECOGÉNICA** - Vesícula biliar. - Vasos sanguíneos. - Bolsas sinoviales. - Lesiones ocupantes de espacio como quistes: *Si tiene refuerzo acústico post sabemos que lo del quiste es líquido.* **IMAGEN HIPOECOICA O HIPOECOGÉNICA** - Se reciben pocos ecos → imagen gris oscura. - Tejido con menos interfases que los tejidos que lo rodean. - Dependerá de la estructura con que se compare. *Por ejemplo, en dos ecografías del tendón de Aquiles (tanto proximal como longitudinal), en el lesionado aumenta el grosor y además se muestra una textura más hipoecoica que en el otro. Otro ejemplo sería en el muslo (o cualquier otro sitio), en que vemos el tejido celular subcutáneo (grasa), el vasto externo, el vasto crural y el fémur, cada estructura tiene una ecogenicidad que será hipoecoica o hiperecoica en función de con qué se compare.* **IMAGEN HIPERECOICA O HIPERECOGÉNICA** - Se reciben muchos ecos → imagen blanca - Tejido con muchas interfases en su interior. - Dependerá de la estructura con que se compare. - Estructuras inmediatamente por debajo perderán ecogenicidad **IMAGEN ISOECOICA O ISECOGÉNICA** Estructuras con ecogenicidades similares: - Tendones, ligamentos y nervios. - Arterias y venas. Para distinguirlas: arterias tienen pulso y movimiento, válvulas de las venas es muy difícil verlas, así que mejor mirar si se comprimen más fácilmente que las arterias al presionar. Semejanza morfológica → anatomía. **IMAGEN HOMOGÉNEA** - Imagen de normalidad - El tendón es más ecogénico que el músculo, menos que el hueso e isoecoico con respecto al ligamento y al nervio. Dentro de un músculo, que todo él sea de una misma textura, que todo el músculo sea por ejemplo hipoecoico con respecto al tendón, que no tenga nada que llame la atención. - Frente a tal diferencia de ecogenicidades, la homogeneidad de las mismas en cada una de las estructuras será considerada como un signo de normalidad. **IMAGEN HETEROGÉNEA** - La falta de homogeneidad en la lectura de un tejido lleva consigo la posible presencia de patología. - Se considerará heterogénea toda aquella imagen que interrumpa la ecogenicidad normal del parénquima. - Puede aparecer como una imagen anecoica (quiste), hipoecoica (tendinosis) o hiperecoica (calcificación). TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN **PREPARACIÓN DE LA SALA** - El examen ecográfico debe realizarse en un ambiente propicio, cómodo tanto para el paciente como para el explorador. - Correcta posición del explorador y del paciente. - Se debe disponer del material necesario (camilla, silla). - Ubicación del ecógrafo. - Asegurar unas condiciones óptimas de iluminación. **PASOS DE LA EXPLORACIÓN** - 4 niveles de decisiones para emitir un diagnóstico: observación, descripción, interpretación y conclusión o diagnóstico final. Nosotros lo de diagnóstico no podemos. - Estos pasos y la toma final de decisiones se realizan prácticamente en tiempo real. - Interrogatorio clínico: zona de lesión, mecanismo de producción. La ecografía no tiene una técnica de exploración tan sistematizada como el resto de las técnicas, por tanto, la interpretación final juega un papel importante, y para que se ajuste lo máximo posible a la realidad es indispensable realizar esta anamnesis antes o durante la exploración. 1. OBSERVACIÓN: que consiste en distinguir entre la normalidad y la anormalidad de una estructura anatómica 2. DESCRIPCIÓN: Una correcta descripción de los hallazgos si se descubre alguna anormalidad. 3. INTERPRETACIÓN: A partir de los datos obtenidos, hacernos la interpretación de los mismos y emitimos un diagnóstico. 4. DIAGNÓSTICO **CONSIDERACIONES PRÁCTICAS** - Emplear una frecuencia adecuada: la más alta y que al mismo tiempo sea capaz de profundizar al tejido que quiero explorar para que se vea bien. - Sujetar adecuadamente el transductor: lo mejor es cogerlo en pinza (índice y medio contra el pulgar) en el cabezal. Si vamos a hacer test dinámicos, tiene que haber un contacto de todo nuestro borde cubital con el paciente para que no se nos vaya la mano. - Correcta colocación del transductor para facilitar la lectura de la imagen: las sondas traen una marca en uno de los laterales que se va a corresponder con el punto verde que hay en la pantalla del ecógrafo. Como norma, siempre esa muesca o punto cerde en los cortes transversales a la derecha del paciente y en los longitudinales hacia proximal. - Uso de gel - Presión ejercida con la sonda (eco-palpación): ni poca (imagen muy oscurecida) ni mucha (imagen muy aplastada que no es real), término medio. - Obtener todas las imágenes que sean necesarias: corte transversal, longitudinal, comparativa o dual y dinámica. **RESUMEN** - No trates de ver lo que quisieras ver, sino únicamente lo que ves. No dejarnos llevar por ideas preconcebidas de la anamnesis, porque igual no es así, hay que ser objetivos. - La ecografía puede ser tan importante para confirmar patología como para descartarla. - La ecografía debe sumar, nunca restar, a lo que debe hacerse siempre: historia y exploración. - No trates de poner nombre y apellidos a una lesión. Trata sólo de reconocer imágenes anatómicas anormales. Menos delante del paciente. Hay que derivar y que lo diagnostique el médico, aunque lo veamos clarísimo. - Además de una buena formación debemos tener una gran dosis de sentido común. - No se puede hacer ecografía sin antes actualizar los conocimientos de anatomía. ARTEFACTOS ECOGRÁFICOS **DEFINICIÓN Y TIPOS** - [Medicina]: toda variación en el trazado de un aparato registrador no originada por el órgano (o tejido en nuestro caso) cuya actividad se desea registrar. - [Ecografía]: son imágenes especiales provocadas por los US al relacionarse con las diferentes características reflectantes de los tejidos. [Refuerzo acústico posterior] *Imagen sesgada, pero puede ser positivo porque nos puede ayudar a hacer un diagnóstico* *quiste sinovial que amplifica la imagen del tendón y sabemos que el líquido. Hematoma se ve el tejido muscular más blanco* *sabemos que hay líquido.* - También llamado realce por transmisión. - Aparece cuando los US atraviesan un tejido anecoico, sin interfases en su interior, como el medio líquido, y pasan posteriormente a un medio sólido ecogénico. - Se muestra como un incremento de la ecogenicidad de las estructuras que se encuentran inmediatamente por debajo, alterándose la ecogenicidad fisiológica de las mismas. [Sombra acústica] También llamada sombra posterior: zona sin ecos que aparece detrás de estructuras que reflejan todos los US (*huesos)*. Aparece cuando los US se encuentran una interfase muy ecogénica de gran impedancia acústica que no pueden atravesar. Imposibilita observar la ecogenicidad de las estructuras que se encuentran por debajo. En ocasiones se puede ver más grisáceo, no totalmente negro. Ejemplos: - La cortical ósea. - Litiasis biliares y renales. - Calcificaciones del sistema musculo-esquelético (M-E) - "Aire" [Reverberación] Tiene lugar cuando el haz de US que retorna al transductor es parcialmente reflejado y enviado de nuevo al interior del organismo, donde vuelve a contactar con la interfase original lo que hará regresar de nuevo a la sonda. La sonda interpretará que esta porción del tejido está a más superficial. En la pantalla aparecerá una segunda línea localizada al doble de profundidad que la interfaz real. *Se da en huesos superficiales (calcáneo, rótula).* [Cola de cometa] *Lo mismo que la reverberación, pero en vez de estar generada por tejido óseo está generada por un cuerpo extraño (cristal o cualquier cosa hiperreflectante).* - Cuando el haz de US choca contra una interfaz estrecha y muy ecogénica aparecen detrás de ella una serie de ecos lineales. - Es característico de cuerpos extraños muy ecogénicos, así como de pequeñas burbujas de aire en el interior de un medio sólido. - Material de osteosíntesis, el metal y el vidrio producen estas bandas hiperecogénicas posteriores periódicas que disminuyen de densidad con la distancia. [Anisotropía] *Relacionado con la colocación de la sonda. Pérdida de textura cuando no incidimos perpendicularmente al tejido. Es un artefacto que depende de nosotros. Puede ser bueno porque si queremos distinguir entre tendones y nervios el tendón va a tener mucha anisotropía y el nervio menos.* - Es la propiedad que tienen algunas estructuras de variar su ecogenicidad dependiendo del ángulo de incidencia del haz de US sobre ellas. - Este artefacto se muestra como pérdida de ecogenicidad que normalmente es debida a la falta de perpendicularidad en la exploración del haz de US. - Se puede encontrar en músculos y ligamentos, pero donde aparece con mayor frecuencia es en el tendón *(sobre todo en las inserciones por la forma espiroidea que adquieren a este nivel por mucho que cambiemos la sonda no la vamos a coger perpendicular y porque a este nivel cambia su composición y se hace más cartilaginoso y el cartílago se ve más negro)*. *La anisotropía de inserción es normal.* - *Su presencia puede malinterpretarse como un caso de tendinosis.* - Al mover la sonda y corregir la falta de perpendicularidad, la anisotropía desaparecerá. [Sombra tangencial] *Sombra que se genera cuando el haz de US incide sobre una estructura con borde redondeado y me ofrece la sombra hacia abajo. Tendón de Aquiles, cóndilo tibial.* - También llamado efecto del ángulo crítico o sombra por refracción. - Se muestra como una sombra, al incidir los US de forma tangencial sobre una superficie muy curva, en su zona más lateral. - Ejemplos: - Final cuerpo extraño - Flecos finales incursados del muñón de un tendón con rotura total. [Imagen en espejo] - Se produce cuando una interfase muy ecogénica se encuentra delante de otra imagen curva e hiperecogénica, de tal modo que se puede observar la misma imagen al otro lado de dicha superficie. - El artefacto en espejo se produce cuando el haz de ultrasonidos incide sobre una estructura curvilínea que actúa como interfase especular. - Este tipo de interfases los ecos vuelven al transductor cuando la incidencia ha sido perpendicular, pero si no ha sido así algunos pueden volver tras cambiar su trayectoria y rebotar contra otra interfase que los refleje hacia la sonda (sufren retardo por ser mayor el recorrido). - *Ejemplo: hemangioma hepático que aparecía 2 veces por encima y por debajo del diafragma, pero el verdadero es sólo el superficial.* [Duplicidad de la imagen] VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA ECOGRAFÍA **VENTAJAS** - Inocua. - Rápida y bien tolerada. - Tiempo real. - Económica. - Facilita diagnóstico precoz. - Permite estudios dinámicos. - Facilita el seguimiento evolutivo. - Fácil acceso y/o desplazable. - Eco-palpación. - Versátil. - Reproductible. - Punción dirigida. - Contrastes ecográficos. - Buena resolución espacial. **INCONVENIENTES** - Gas y superficie ósea. - Presencia de artefactos. - Baja especificidad. - Explorador-dependiente. - Variabilidad interindividual. TEMA 3: ECOGRAFÍA NORMAL DEL SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO INTRODUCCIÓN - Los cortes ecográficos se realizan con respecto a la estructura (NO con respecto a la extremidad). - Se realizan tantos cortes como el explorador crea conveniente -\> es *una técnica inocua.* - Sonda lineal y de alta frecuencia -\> *sonda por excelencia.* - Posible presencia de artefactos (anisotropía). *Hay que tenerlos presentes, sobre todo la anisotropía, para no confundirnos y diagnosticar erróneamente patología, (sobre todo el tendón).* - Estudio simultáneo comparativo (hemicuerpo dominante). - Exploraciones dinámicas. - Estudios morfológicos, morfométricos y funcionales del sistema M-E: grosores, áreas, distancias, ángulos y análisis cuantitativos de la ecogenicidad (valores de normalidad). ANATOMÍA ECOGRÁFICA DE LA PIEL - Dermis =\> propiedades mecánicas: resistencia + extensibilidad + estabilidad + elasticidad. - Grosor variable: 0.5-4 mm. *Depende tanto de la zona corporal (zonas como genitales o párpados tienen la piel más estrecha, y otras como el abdomen, más gruesa), como de la propia persona.* - Líneas de elevada ecogenicidad y pequeño grosor. - E**pidermis:** fina banda hipoecogénica muy regular (plantas de los pies, eminencia hipotenar). *La epidermis se va a ver un poquito más hipoecogénica con respecto a la dermis.* - Con frecuencias superiores a 10 MHz distinguimos bien entre la dermis y epidermis. - Normalmente los estudios específicos de la piel se realizan con equipos de ultra-alta frecuencia (de 20-100 MHz) y se utiliza, principalmente, en tumores para ver el grado de invasión en profundidad. ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO - Imagen hipoecoica compuesta de grasa (lóbulos grasos) y que presenta en su interior finos septos lineales, paralelos o ligeramente oblicuos, de tejido conectivo (hiperecoicos). - Límite inferior =\> fascia superficial: hiperecoica. *La primera línea blanca muy marcada.* - Grosor según zona, sexo, y grado de adiposidad.  ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL MÚSCULO *La unidad fisiológica funcional del músculo es la fibra muscular. Cada fibra está rodeada de una caja de tejido conjuntivo denominada endomisio͘ A su vez, varias fibras se van a agrupar en fascículos, y cada uno de ellos se va a rodear de otra capa de tejido conjuntivo que los engloba, perimisio. Todos esos fascículos musculares se englobarían en el vientre muscular o músculo rodeado por esa fascia superficial, llamada epimisio.* - **Fibra muscular:** anecoica o hipoecoica. *Negra o tirando a negra*. - **Fondo muscular:** ecoico o hipoecoico por el contenido de la propia fibra muscular (*tirando a negro).* - **Capas de tejido conjuntivo:** hiperecoicas *(blancas).* - **Epimisio**: permite diferenciar unos músculos de otros. *La capa más externa, más superficial, permite diferenciar músculos y vientres superficiales, se va a ver más gruesa, más blanca, es la que tenemos que buscar.* - El **endomisio y perimisio** dan las imágenes típicas de musculo: - [Imagen en cielo estrellado]: corte transversal (puntos). *Fondo oscuro/negro (muscular) con puntitos blancos (capitas de tejido conectivo). Es la imagen típica para buscar en corte transversal.* - [Imagen en pluma de ave]**:** corte longitudinal (bandas) *Como una flecha, se ven todas las capitas de tejido conjuntivo rodeando la fibra y esas cosas* **CONSIDERACIONES:** - Prestar atención a la presión de la sonda. Va a modificar el volumen del músculo y su ecogenicidad, por tanto, dependiendo de la presión no sería una medición muy objetiva. Puede modificar de manera importante los grosores, repercutiendo a la hora de comparar imágenes en diferentes sesiones. - Exploración: cortes transversales y longitudinales. - Imágenes en reposo y en contracción voluntaria (deportistas). Los de los deportistas se van a ver más hipoecogénicos que los de una persona normal porque el tejido de envolver es el mismo, pero las fibras crecen, y se ve más oscuro. Asimismo, cuando el músculo se contrae, se va a ver más negro, más hipoecoico, y es normal. - Pueden aparecer fenómenos de anisotropía (cortes transversales). - Frecuencias para músculos superficiales: 10-20 MHz. - Frecuencias para músculos profundos o personas obesas: 5-7.5 MHz.   ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL TENDÓN - El tendón se encuentra constituido por: - Células: tenoblastos, tenocitos. - Sustancia fundamental: agua en un 80%, proteoglicanos en un 2-4% del total de la matriz extracelular. - Fibras: colágeno tipo I en un 65-85% y elastina en un 1-2% del peso seco del\ tendón. - Las fibras de colágeno, en los tendones de músculos cortos, se orientan paralelas al eje del tendón; mientras que en los músculos largos adquieren una forma espiroidal. Este hecho, junto con el conocimiento de la trayectoria del tendón por debajo de la piel, son factores para tener en cuenta en la posible aparición de la anisotropía. - En los estudios tendinosos hay que modificar la oblicuidad de la sonda con el objetivo de adquirir la imagen más clara y con menor riesgo de error en la lectura. El tendón tiene una estructura similar a la del músculo, pero la nomenclatura varía un poco. Las fibras tendinosas están envueltas por el **endotendón o peritendón interno**. Éstas se van a agrupar en fascículos, rodeados de tejidos conectivo llamado **epitendón o peritendón externo**. La agrupación de esos fascículos va a estar envuelta también por otra capa de tejido conectivo, el paratendón. Es decir, que tenemos dos nomenclaturas: o bien endotendón, epitendón y paratendón o peritendón interno, peritendón externo y paratendón. - Fibra de colágeno: hipoanecoica. Como siempre, con respecto a otras estructuras. - Tejido conjuntivo: hiperecoico (endotendón, epitendón, paratendón). - Corte longitudinal: - Tendón delimitado por el paratendón. - Fondo hipoecoico. - Bandas hiperecoicas (endotendón y epitendón). - Corte transversal: - Tendón demilitado por el paratendón. - Fondo hipoecoico. - Puntos hiperecoicos (endotendón y epitendón). **CONSIDERACIONES:** - Las exploraciones del tendón se inician con cortes longitudinales (excepción: porción larga del bíceps*, se encuentra en la corredera*). - Tendones con vaina: *la vaina es anecoica, se verá una línea hiperecogénica (tendón) y una pequeña banda negra que lo rodea y que sería líquido sinovial. Se ven tal que así: estructura redondeada/ovalada rodeada de algo negro.* - Unión miotendinosa: - Músculo hipoecoico. - Tendón hiperecoico. - Inserción tendinosa  ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL LIGAMENTO Y CÁPSULA - **Cápsula articular:** banda hiperecoica. - La constitución del ligamento es muy similar a la del tendón, aunque sus fibras de colágeno están más entrelazadas =\> es más irregular. - **Ligamento:** bandas lineales hiperecoicas de 2-3 mm de grosor - Exploración con ligera tensión. En relajación se abomba y es difícil de coger. - Pueden ser extra o intracapsulares (lectura más dificultosa). *Si son ligamentos intracapsulares cuesta más verlos que a los extracapsulares.* - Exploración en corte longitudinal. *Siempre en corte longitudinal y teniendo muy claro dónde está, incluso palpando antes y demás, porque es difícil de pillar incluso así.* - Frecuencia de exploración siempre superior a 5 MHz. *Siempre frecuencias altas, que están superficiales.*  ANATOMÍA ECOGRÁFICA DE LA BOLSA SINOVIAL - Estructuras saculares cuyo interior se encuentra revestido por tejido sinovial y en condiciones normales contienen muy pequeña cantidad de líquido. - Funciones: - Permiten deslizamiento de tendones y músculos, protegiéndolos de superficies óseas. - Disminuyen rozamiento. - Facilitan el deslizamiento entre estructuras sin fricción. - Ecográficamente, las que podemos visualizar, dan una imagen hipoanecoica de 1-2 mm, revestida por 2 líneas hiperecoicas que representan la interfaz entre el líquido del interior y las estructuras de alrededor. En casos patológicos, se observa anecoica ya que presenta líquido. [Nota**:**] Excepción en receso suprapatelar, se observa una cantidad de líquido superior, que cuando hay lesión de rodilla se explora para ver si está inflamado o no. ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL HUESO - Superficie ósea es hiperreflectante. *Refleja todos los ecos, se va a ver muy muy muy blanco.* - Ecográficamente: línea uniforme de máxima ecogenicidad bien definida, con fuerte sombra acústica posterior y algunos artefactos de reverberación.  ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL CARTÍLAGO **CARTÍLAGO HIALINO:** - El **cartílago hialino (articular y costal)** es de grosor variables siendo más grueso en puntos de mayor stress. *Zona de mayor grosor y donde se ve es en la rótula, por detrás, porque es donde se desliza mucho y hay más estrés.* - Proporciona un mayor grado de elasticidad y absorción de choques, y ayuda a dispersar la presión a través de una articulación (colágeno tipo II = resistencia a la compresión). - Aneural y avascular *(se nutre a través del líquido sinovial y hueso subcondral). Lesiones no dolorosas donde el hueso subcondral o liquido sinovial son los que tiene que nutrir.* - En ultrasonidos se visualiza como una banda hipo-anecoica homogénea/anecoico, de borde nítido y yuxtapuesta al hueso subcondral (gran cantidad de proteoglicanos). Normalmente se observa anecoica (color negro). - Su grosor es variable dependiendo del tamaño y tipo de articulación, oscilando de 1.2 a 1.0 mm en zonas que soportan peso. **FIBROCARTÍLAGO:** - El **fibrocartílago** es una mezcla variable de tejido fibroso y tejido cartilaginoso con un gran componente de fibras de colágeno. - Proporciona estabilidad y flexibilidad. - Se encuentra en los meniscos (ATM, rodillas, art. esternoclavicular), labrum glenoideo y de la cadera, fibrocartílago triangular de la muñeca y en uniones tendinosas y ligamentosas con el hueso. - Ecográficamente el fibrocartílago se observa hiperecoico con márgenes bastante definidos. - Por su posición dentro de las articulaciones, no siempre es accesible en su totalidad y debe ser explorado mediante RM. CARTÍLAGO HIALINO FIBROCARTÍLAGO ------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------- Una ola grande Descripción generada automáticamente con confianza media  - *El nervio tiene una estructura similar a la del músculo y el tendón. Su unidad funcional son las fibras nerviosas, rodeadas de una primera capa de tejido conectivo, el **endoneuro**. Todas ellas están agrupadas en fascículos, rodeados a su vez de **perineuro**, y todos ellos conforman el nervio, envuelto por el **epineuro**. Entonces tenemos tres capas de tejido conectivo, como en el músculo.*  - El **nervio** es hiperecoico con respecto del tejido conjuntivo que lo rodea. - Corte longitudinal, tiene forma de cordón, en corte transversal es redondeado u ovalado. - Formados por fascículos hipoecogénicos ennegrecidos por una envoltura hiperecogénica. - Presentan menos anisotropía que otros tejidos. - Son blandos, flexibles y pueden cambiar de forma, de redondeado a oval, dependiendo de la anchura de la estructura anatómica. - Pueden ser móviles y desplazarse discretamente al comprimirlos con el transductor. *Vimos una imagen del nervio mediano a su llegada al túnel carpiano en un corte longitudinal y otra en un corte transversal. En corte longitudinal tiene una estructura similar, y en el corte transversal siempre se verá hiperecogénico con respecto a las estructuras que tiene al lado.* CORTE LONGITUDINAL CORTE TRANSVERSAL ------------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------------------------------- Interfaz de usuario gráfica Descripción generada automáticamente  ANATOMÍA ECOGRÁFICA VASCULAR **ARTERIAS** - Corte longitudinal, se visualizan 2 líneas de alta ecogenicidad paralelas que delimitan una zona central anecoica de grosor variable, correspondiente a la luz del vaso. - Corte transversal, estructura más o menos redondeada, anecoica, que se halla\ rodeada por un halo hiperecoico. **VENAS** - Pared más hipoecoica con respecto a la de las arterias, no son pulsátiles (laten por el pulso de las arterias). - A la presión moderada sobre ellas, se colapsan. Imagen en blanco y negro Descripción generada automáticamente con confianza baja TEMA 4: ECOGRAFÍA ABDOMINAL MUSCULATURA ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN **ESTUDIO MORFOLÓGICO O CUALITATIVO** La línea semilunar es una línea hiperecogénica que aparece donde se empieza a observar el pico del transverso del abdomen (TrA). En esta imagen observaremos de superficial a profundo: hipodermis, oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. En la imagen se usó una sonda lineal, que salvo que vayamos a recoger datos, se usaría la convex. Como es musculatura superficial se ve mejor con la lineal, aunque la imagen sea más estrecha. Cuando hacemos el estudio morfológico tenemos que observar el grosor y la ubicación de los vientres musculares, ya que si no guardan una proporción idónea o no se ubican donde deberían estar, sospecharíamos que su funcionalidad está alterada. El primer vientre que nos encontramos desde el recto anterior del abdomen es el oblicuo interno y por encima y por debajo nos encontramos con el oblicuo externo y el transverso del abdomen. En cuanto al grosor, el recto anterior es el más grueso, presentando un grosor similar al del oblicuo interno. Así mismo, el oblicuo externo va a poseer un poco más de grosor que el transverso del abdomen. Con la sonda tipo convex se nos permite una visión dual, lo que nos permite comparar si inician en el mismo lugar y si existe una relación entre el grosor de ambos lados. **ESTUDIO CUANTITATIVO** - [Distancia entre rectos abdominales] sin coger la línea alba que hay en el medio. La distancia óptima es de 0,5 cm aproximadamente. - Distancias superiores a 1 cm se correlaciona con dolor lumbar. - Distancias superiores a 2,5 cm se considera diástasis abdominal. - [Grosor del recto abdominal] mirando el diámetro vertical de mayor grosor, coincidiendo normalmente con la zona media. *se mide en donde esté el mayor diámetro de grosor visible.* - [Grosor de cada uno de los vientres laterales (4)], medirlo y ver si guardan las proporciones que se comentó antes. Lo medimos a 3 cm desde el pico del transverso siguiendo la dirección de las fibras. *No se mide la interfase de tejido conectivo se mide por dentro de los vientres.* Tenemos como referencia: - RA 35%. - OI 28%. - OE 21%. - TrA 14%. **ANÁLISIS FUNCIONAL CUALITATIVO** [Impacto de la respiración]: Con el paciente en decúbito supino con cuña y almohada, solicitamos una inspiración profunda y una espiración lenta y prolongada hasta echar todo el aire y nos avise con un gesto cuando llegue este momento. Al final de la espiración debería existir un aumento proporcional (contracción) del grosor de OI y TrA. Debe ser una contracción proporcional y deben entrar ambos músculos al mismo tiempo. *Se puede complementar con test respiratorios o cuestionarios.* [Contracción analítica del transverso] Solicitamos otra vez la inspiración profunda y, después, durante la espiración le indicamos la orden verbal típica "lleva el ombligo hacia la camilla y un poco hacia la cabeza" o "meter la barriga para entrar en unos pantalones pequeños" en el momento de la espiración. Deberíamos observar un aumento del TrA únicamente, de manera que si se activa el OI quiere decir que no es capaz de contraer aisladamente el TrA. - Resultado ausente - Resultado de normalidad - Resultado de disfuncionalidad (hay algún tipo de alteración) [Sinergia con suelo pélvico] Solicitamos una contracción del suelo pélvico con el comando verbal "cortar pis". En condiciones normales, debería existir una sinergia y una contracción automática del TrA. Todo lo que difiera de esta respuesta se consideraría una disfunción. Si entran OI u OE querría decir que está alterado. La sinergia a la inversa no lo tiene todo el mundo (al contraer transverso no todo el mundo contrae suelo pélvico). [Test de elevación de la pierna recta] Retiramos la cuña de las rodillas para permitir la extensión de las piernas del paciente. Cuando le demos la señal, le solicitamos que eleve el pie de la camilla una cuarta. Esto genera una solicitación espinal, un desequilibrio. En condiciones normales, debemos observar una contracción rápida, proporcional e inmediata de OI y TrA simultánea en el momento de la solicitación. En caso de que uno de ellos entre antes debería ser siempre el TrA. Es decir, cualquier cosa que no sea la entrada rápida, inmediata y simultánea se considera un test alterado. Todas las pruebas las haremos en los 2 lados y 3 repeticiones y valorar contralateral (en el de ELP le pedimos que eleve las 2 piernas de cada lado). Cuando guardamos las imágenes de reposos tenemos que hacerlo siempre en el mismo tiempo respiratorio que en el que pedimos la contracción. MUSCULATURA DEL SUELO PÉLVICO **MORFOLOGÍA Y POSICIONAMIENTO DE LA VEJIGA EN REPOSO** Si hacemos una visión centrada podremos observar si la vejiga está desplazada en algunos de los dos sentidos. Tiene forma redondeada, con forma de bañera (más alta que ancha). En la zona central se corresponde con el músculo pubococcígeo y los laterales con los iliococcígeos. En función de la zona que observemos que claudica más, podemos saber cuáles son los más afectados. Sonda por encima del pubis (exploración transabdominal) y a través de la vejiga exploraremos el suelo pélvico. La vejiga tiene que estar llena de líquido. *Le pedimos que luego vaya al baño y ver si vacía del todo o queda orina residual.* **MOVIMIENTO AL SOLICITAR LA CONTRACCIÓN DEL SUELO PÉLVICO** - En un corte transversal tomaremos de referencia el pubis con una inclinación hacia los pies. - En un corte longitudinal se debe ver la espina del pubis y la vejiga. Después vamos a pedir una contracción selectiva del suelo pélvico (cortar pis y mantener un poco). En condiciones normales, toda la base de la vejiga debería ascender al unísono. Puede pasar que ascienda solo la parte media o solo uno o ambos laterales (esto nos indica cual es el músculo más afectado). Se pueden medir los cm de contracción. **MOVIMIENTO DE LA VEJIGA AL SOLICITAR CONTRACCIÓN** Le pedimos al paciente una contracción del suelo pélvico, que la mantenga y una maniobra de Valsalva. Lo que vamos a observar es si durante la maniobra de Valsalva la musculatura es competente y por lo tanto la vejiga se mantendrá en su posición y no descenderá. La sinergia con el transverso no siempre es en los dos sentidos, es decir, que con una contracción del transverso no siempre se consigue una contracción del suelo pélvico, pero si al revés, es decir, una contracción del suelo pélvico siempre genera una contracción de transverso. MUSCULATURA POSTERIOR A nivel de L4, primero con corte transversal analizamos la morfología de los multífidos lo normal es que sea más ovalado (*diferenciar entre superficial y profundo que será más negro)* y luego en longitudinal observamos ambos vintres por encima de la lámina y pedimos diferentes pruebas: - Contracción analítica (observar si en global se contrae y fijarnos en que la profunda contraiga bien que es la más importante). - Prueba de solicitación espinal. TEMA 5: ECOGRAFÍA PATOLÓGICA DEL SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO PATOLOGÍA DE LA PIEL Y EL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO - **Edema**: hiperecoicos, pudiendo aparecer vasos linfáticos distendidos por líquido (anecoicos). *Es una imagen más homogénea donde perderíamos los detalles.* - **Celulitis**: aumento difuso de ecogenicidad de la grasa subcutánea y, a veces, con Doppler, un aumento de la vascularización. *Imagen difusa en cuanto a ecogenicidad.* - **Localización de cuerpos extraños**: focos hiperecogénicos, con o sin sombra acústica posterior y, a veces, con reverberación posterior o cola de cometa. - **Tumores pequeños**: no palpables pueden identificarse ecográficamente debido a su vascularización.  PATOLOGÍA DE LA FASCIA - Es común a nivel del tibial anterior (rotura). La fascia superficial pierde continuidad y el músculo se hernia hacia fuera. - En la fascia plantar existen 2 patologías fasciales que pueden dar una imagen ecogénica similar: - Fasciosis plantar: degeneración crónica de la fascia plantar. - Fibromatosis plantar: frecuentemente es benigna. - Síndrome de la cintilla iliotibial: no siempre es una bursitis, sería más el cizallamiento de la propia cintilla sobre el epicóndilo. Común en personas corredoras, con mucha tensión a este nivel (fútbol, baloncesto...deportes con impacto). - La imagen característica de cintilla iliotibial no se verá en ecógrafo a no ser que sea en fase aguda. - *Una de las más comunes es en el tibial anterior que se hernia hacia fuera. En la imagen se ve una pérdida de continuidad en la fascia.* - *Fascia plantar: imagen de la bailarina que a nivel de inserción de la fascia estaba más ancha e hipercogénica.* - *Fibromatosis plantar: en la ecografía se ve el nódulo, pero se puede confundir con otras patologías a este nivel (anamnesis + exploración es clave)* - *Síndrome de la cintilla iliotibial. Esta imagen solo se vería en casos agudos.* **Rotura fascia plantar** **Fibromatosis plantar** --------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------- 284\. Fascia plantar. Rotura. -- Ecografía Fácil  **Síndrome de la cintilla iliotibial (imagen no patológica)** **Síndrome cintilla (imagen patológica solo fase aguda)** 276\. Síndrome de la Cintilla Iliotibial -- Ecografía Fácil  PATOLOGÍA DEL HUESO - No hay duda de que la radiografía es la primera opción (prueba de referencia) para evaluar patología ósea. - Fracturas. - Ecografía es aplicable al examen de enfermedades reumáticas, traumatismo e infecciones. - La ecografía muestra claramente el grosor del periostio. El engrosamiento del periostio es un hallazgo inespecífico de fracturas, osteomielitis, tumores. Fractura del metatarsiano Fractura del peroné ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ -------------------------------------------------------------------------- Ecografía fractura metatarsiano pie - AIRE-MB  Fractura costal **Fractura por estrés metatarsiano** Ecografía de la pared costal, realizada por dolor y ante la sospecha de\... \| Download Scientific Diagram  PATOLOGÍA DEL CARTÍLAGO - Se comienza a degenerar a partir de los 35 años. - Las lesiones del cartílago se asocian a: - Lesiones ligamentosas. - Lesiones meniscales. - Traumatismos. - Alteraciones biomecánicas - Cuando el cartílago está degenerado, los ligamentos quedan distendidos y la articulación presenta inestabilidad. Podemos presentar una gran degeneración sin dolor o viceversa. - La presencia de irregularidades, adelgazamiento docas o generalizado son signos de afectación del cartílago hialino. - En las patologías cartilaginosas, ecográficamente el edema del cartílago es el signo más precoz seguido por la mala definición de los márgenes, eco-estructura heterogénea y aumento de grosor. Expertos Invitados - Posteriormente adelgazamiento de irregularidad de la superficie del cartílago que puede verse en la artrosis y artritis inflamatorias cuya evolución puede seguirse con ecografías periódicas.  - En el caso de los depósitos cálcicos como en la condrocalcinosis se pueden observar pequeños focos hiperecoicos en su interior, hallazgo más difícil de ver en RM. - **Tratamiento de fisioterapia en procesos artrósicos**. Abordar: - Pérdida propioceptiva objetivable. - Inestabilidad por distensión de ligamento y cápsula. - Degeneración del cartílago. - Deficiencia muscular: - Primaria: provoca mayor exigencia de las estructuras pasivas y, por tanto, artrosis. - Secundaria: la artrosis genera dolor y, por tanto, dejo de emplear tanto la musculatura PATOLOGÍA DEL FIBROCARTÍLAGO - Roturas meniscales *pasa como en las fracturas óseas, si las veo es que la hay pero el no verlas no significa que no las haya.* - Quistes parameniscales. Quiste parameniscal -- Ecografía Fácil PATOLOGÍA DEL MÚSCULO - Utilidad que tiene la ecografía en la lesión muscular: - Confirmar la sospecha clínica de una lesión. - Localización de la lesión. - Valorar su extensión. - Realizar un pronóstico. - Recomendar el tratamiento más adecuado. - Seguir su evolución hacia la curación o la vuelta a la actividad laboral o deportiva - En la detección de pequeñas lesiones o lesiones profundas, la RM es superior a la ecografía. - El diagnóstico con ecografía se debe posponer o, al menos, repetir de 24 a 48 horas después de producirse la lesión. *Para que el edema esté instaurado porque yo haré el diagnóstico según la medición del edema (mejor 48h).* **ALTERACIONES MUSCULARES** Lesiones como: Agujetas (DOMS), calambres, contracturas o sobrecarga. No se ve nada. **PATOLOGÍA MUSCULAR PROPIAMENTE DICHA** - La mayoría de la patología muscular es de origen traumático, ya sea en el curso de actividades laborales o deportivas. - Las lesiones traumáticas de los músculos según su mecanismo de producción se dividen en intrínsecas (contracción simultánea con una elongación en un determinado músculo) y extrínsecas (contusión, herida penetrante). - Localización: intramusculares (afectan al vientre muscular), o bien pueden localizarse en las interfases del músculo con las fascias o el tendón (*zonas más débiles)*. **ROTURA MUSCULAR (LESIÓN POR DISTENSIÓN)** - En la rotura muscular se produce una disrupción de la arquitectura fibrilar normal. - Es una lesión muy común. - [Fase aguda:] La ecogenicidad del hematoma puede dificultar la evaluación de la extensión de la lesión, pues puede aparecer hiperecogénico por la hemorragia intersticial. o Lo ideal es esperar 48-72 horas desde la lesión, pues la colección de líquido se vuelve anecoica o hipoecogénica (haciéndose evidente el hematoma), permitiendo valorar la extensión real de la lesión. - Las ecografías de seguimiento muestran un relleno progresivo de la lesión con tejido ecogénico desde la periferia hacia el centro, pues el tejido cicatricial es hiperecogénico. **GRADO I (MÁS LEVE)** - Elongación, tirón o distensión muscular. - Esta entidad es indistinguible de una contractura muscular. - Se produce una pequeña extravasación líquida, apareciendo pequeñas zonas más oscuras (Doppler color energía). - Lesiones microscópicas que afectan a menos del 5% de la sustancia muscular. - Una ecografía de control a las 2 semanas de la lesión demuestra el restablecimiento de la arquitectura muscular normal. *Ya no se observaría la lesión en esas 2 semanas e incluso en menos tiempo.* - [Interrogatorio]: - Paciente no consciente del movimiento anormal causante. Le fue apareciendo poco a poco la molestia. - Puede continuar actividad, aunque normalmente la cesan. En fútbol por ejemplo suelen cesarla, pero generalmente pueden continuar. - Las molestias se presentan un tiempo después del supuesto mal gesto - [Inspección**:** ]no hay hematoma ni equimosis (tardaría mucho en externalizarse). - [Signos. Palpación: ] - Banda tensa de contractura que dificulta la palpación de la lesión (contractura perilesional). - A veces no hay puntos precisos de dolor, sino que es una zona amplia la que molesta. - No siempre hay dolor al estiramiento pasivo. - Isométricos posibles, a veces dolorosos. *Si hay sospecha de lesión muscular, por muy pequeña que sea, empezar por contracciones suaves en rango seguro y probando poco a poco con más intensidad.* - No hay disminución de la función muscular. - Dolor y espasmo después del ejercicio. - Dolor difuso o localizado en actividades de alta velocidad. - Se resuelve en pocos días y con escasa disminución de la actividad deportiva. **GRADO II (*LAS MÁS COMUNES EN CLÍNICA)*** - Rotura parcial, lesión más extensa que afecta a más del 5% de la sustancia muscular, pero no a toda su sección transversal. - Podemos distinguir 3 subgrados dependiendo de las dimensiones del derrame: - **Subgrado I**: derrame ≤ 1 cm de diámetro - **Subgrado II**: derrame de 1 a 3 cm de diámetro - **Subgrado III:** derrame de \> 3cm de diámetro. - Ecográficamente se identifica un hueco hipoecogénico en el seno de la sustancia muscular. - Signo de badajo de campana. - [Signos ecográficos: ] - Cavidad hipoecogénica dentro de la sustancia muscular. *Incluso anecoica.* - Signo de badajo de campana. - Pared gruesa e hiperecogénica. Bíceps femoral Gemelo interno -------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------  Vídeo ECOGUIADA ROTURA FIBRILAR \| Fisiolution Rotura semitendinoso **Rotura bíceps femoral (1 semana)**  Rotura recto femoral dual **Rotura gemelo interno (frecuentes)**  Rotura gemelo interno corte longitudinal Rotura gemelo interno corte transversal  - [Interrogatorio: ] - Dolor que aparece de forma instantánea. - Nota un pinchazo muy localizado, agudo, vivo. - Impotencia funcional: se ve obligado a detener la actividad deportiva. - Dolor aumentará con la deambulación y persistirá en reposo. - [Inspección: ] - En poco tiempo (minutos o pocas horas) aparece tumefacción circunscrita al lugar de la lesión. - Puede existir un aumento global de la extremidad. Ya debería ser una rotura importante (igual a un grado 3 sí). - [Signos-palpación: ] - Existe un punto doloroso selectivo - Podemos notar el decalaje muscular. Podríamos llegar a notar esa rotura muscular, o deberíamos con la palpación. - Dolor al estiramiento pasivo. - Los movimientos pasivos pueden estar alterados si la lesión es muy evidente. Si fuese una lesión importante, depende del grado. - Dolor a la contracción isométrica. - Test de movilidad, tanto activos como contra resistencia, dolorosos. **GRADO III (ROTURA PRÁCTICAMENTE COMPLETA CIRUJÍA)** Rotura total, lesión grave en la que hay una afectación del 70-80% del grosor del músculo e implica una casi segura cirugía. - [Ecográficamente: ] - Se observa la separación completa y la retracción muscular - La porción distal del músculo retraído puede hacer relieve simulando una masa de partes blandas. - El hueco que dejan los extremos musculares retraídos es ocupado por un hematoma. - La fascia puede estar intacta, sin embargo, la extensión del hematoma a través de una discontinuidad de la fascia es lo más habitual. - [Interrogatorio: ] - Movimiento brusco de gran intensidad, con sensación de desgarramiento. - Impotencia funcional. No puede seguir, pero para nada. Es un dolor muy intenso. - Dolor una vez instaurado, no disminuye. - Dolor es vivo, agudo, lacerante y violento - [Inspección: ] - Tumoración y hachazo. - Equimosis posterior es una constante. - [Signos. Palpación: ] - Interrupción de los haces musculares. - Tumoración. - Test de movilización imposibles - Masa palpable y dolorosa. - La masa muscular se retrae con la contracción activa del músculo **CONTUSIÓN MUSCULAR** - Lo más común son en el cuádriceps y el bíceps. - El músculo es golpeado violentamente, pudiendo estallar capilares en el choque y aparecer hematoma - Es hay que tener mucho cuidado con la presión de la sonda, pues puede enmascarar la lesión. - [Imagen ecográfica:] la hemorragia activa puede ser hiperecogénica en un primer momento, pero pocas horas más tarde, el sangrado aparecerá hipoecogénico de forma homogénea. **HERNIA MUSCULAR** - Se produce una rotura de la aponeurosis (epimisio) y se hernia el músculo durante la contracción muscular, corrigiéndose cuando cesa dicha contracción. *Ecografía en dinámico.* - Uno de los músculos más afectados es el tibial anterior. **MIOSITIS OSIFICANTE** - Se producen por contracción muscular, se produce una calcificación y posterior osificación del hematoma intramuscular. *El hematoma en lugar de reabsorberse se va osificando.* - Mayor incidencia en deportes de contacto, se da principalmente en muslo y pelvis. - el traumatismo desencadenante no es muy severo, de hecho el 40% de los casos la lesión no puede relacionarse con ningún traumatismo. - Es importante diagnosticarla porque su crecimiento es una causa de dolor crónico. - Las zonas de miositis osificante tienen un aspecto de pseudotumor, que se detecta mucho antes en la ecografía que con radiografías convencionales. - La [maduración] de estas lesiones tarde 5 a 6 meses: - 3 primeras semanas: se identifica una masa de partes blandas con arquitectura interna heterogénea y desorganizada. - **3-4 semanas del traumatismo**: aparecen las primeras calcificaciones, se identifican en ecografía mucho antes de que sean evidentes en radiografías convencionales. - Tiene lugar la osificación y es en este proceso de maduración cuando aparece la sombra acústica posterior. **SÍNDROME COMPARTIMENTAL** [Síndrome compartimental agudo: ] - Rotura muscular. - Fractura - Contusión si ay extravasación importante - Vendaje compresivo. *Avisar de que si lo nota rígido que lo retire.* - Torniquete [Síndrome compartimental crónico: ] - Hipertrofia muscular. Se agrava durante la actividad y alivia en reposo. PATOLOGÍA DEL TENDÓN **CLASIFICACIÓN** - Tendinosis: degeneración intratendinosa, sin signos clínicos o histológicos de respuesta inflamatoria (envejecimiento, microtraumas, alteración vascular...). La mayoría de los casos. Son los casos más cronificados. - Tendinitis (rotura parcial): degeneración sintomática del tendón con interrupción vascular y respuesta inflamatoria reparadora. No tanto a ese estado inflamatorio y demás, sino más bien a una rotura parcial (que lógicamente conlleva una respuesta inflamatoria de reparación asociada). - Paratendinitis: inflamación de la capa más externa del tendón (paratendón), estando rodeado de sinovial o no. Es lo que algunos llaman tendinitis a veces. - Paratendinitis con tendinosis: paratendinitis asociada a degeneración intratendinosa. Son estos casos agudos inflamatorios en un tendón que ya de por sí está degenerado. *Tendinosis rotuliana: se ven dos zonas negras de lesión.* **PARATENDINITIS** - Engrosamiento del tendón - Proliferación sinovial - Líquido peritendinoso - Hiperplasia vascular en la sinovial afectada - Sobre todo, se va a observar el signo clínico inflamatorio en el paratendón. **ROTURA TOTAL** - Retracción de los extremos rotos. - Sombra tangencial. - Maniobras de provocación para separar extremos rotos. **LUXACIÓN DEL TENDÓN** - Puede ser permanente o transitoria. - Se evidencia mediante una exploración dinámica. - Causa: patología congénita o adquirida en el canal óseo por el que transcurre. **CALCIFICACIÓN TENDINOSA** - Hiperecogénica. - Se observan mejor que con RM. **Tendinosis tendón rotuliano** ------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------  **Tendinitis aquílea**  **Tendinosis rotuliana (corte longitudinal)** **Tendinosis rotuliana (corte transversal)**  **Paratendinitis aquílea** **Paratendinitis tendón porción larga bíceps**  **Paratendinitis de Quervain (lado sano vs. afecto)** **Calcificación SE** **Rotura total PLB (hay derrame aumento volumen)**  **Rotura supraespinoso (corte transversal)** **Rotura total PLB (imagen afecta)**  **Calcificación en tendón rotuliano** **Calcificaciones tendón Aquiles**  **Calcificaciones inserción tendón Aquiles** **Calcificación supraespinoso**  **Osteofito tendón Aquiles (dual)**  PATOLOGÍA DE LA BOLSA SINOVIAL **BURSITIS** Inflamación de la bolsa por mecanismo de fricción o de otro tipo (se produce líquido, aumenta de tamaño y su pared engrosa). Grosor o diámetro \> 2 mm. [Principales bolsas valoradas:] - Suprarrotuliana. - Infrarrotuliana. - Subdeltoidea - Semimembranoso (quiste de Baker). - Retrocalcánea (*en cn no se visualiza solo cuando hay líquido y por tanto patología* - Otras superficies, como la prerrotuliana u olecraniana *comunes en porteros de fútbol sala se ve como un codo con bultito hacia fuera)*. **Bursitis suprapatelar** --------------------------- --------------------------------------  **Bursitis subdeltoidea** **Bursitis suprapatelar**  **Bursitis olecraniana** **Bursitis prepatelar/suprapatelar**  **QUISTE SINOVIAL O GANGLIÓN** - Asociados a artropatías o problemas en la vaina del tendón. *Muy típico de fisioterapeutas (gente que trabaja mucho con los dedos, manos, muñecas...), más común asociado a problemas de la vaina del tendón en este caso.* - Etiología desconocida: - Traumatismos previos: especialmente microtraumatismos de repetición. - Artropatías inflamatorias. - Degeneración sinovial. - Quistes de retención. - Herniación sinovial (comunicación del quiste con el espacio sinovial del que proviene). - Localización frecuente en muñeca, dedos, tobillo, codo y hueco poplíteo. - Forma redondeada u oval. - Pueden ser dolorosos o no a la palpación. **QUISTE DE BAKER** - Bursa gastrocnemio *(gemelo interno)-*semimembranoso. - Acumulación de líquido por efecto de válvula de paso unidireccional. - Asociado normalmente a roturas de menisco y artritis inflamatorias. - Forma de boomerang. - Valorar proximidad al paquete vásculo-nervioso *(puede generar síndrome compartimental; siempre valorar con ecografía que no haya compresión).* - Descartar tumor y trombosis profunda. [Rotura del quiste:] - Hematoma. - Inflamación. - Dolor agudo e intenso en la cara posterior, irradiando a la pantorrilla (síndrome de pseudo-tromboflebitis) =\> *peligro de que se rompa; tener cuidado.* [Signo de Foucher:] - Dolor a la extensión de rodilla que alivia en flexión. - *Cuando hacemos la extensión forzada, todo el líquido se desplaza hacia esa zona, se comprime y duele. En la flexión se relaja la zona y se alivia =\> m.i. prueba exploratoria.* PATOLOGÍA DEL LIGAMENTO Y CÁPSULA **ESGUINCE:** **Grado I:** - Intensidad leve. - Alteración estructural: insignificante (menos del 5%). - Exploración: - Sin lesión visible. - Dolor local a la palpación. - Ligero edema. - Articulación estable. - Interrupción de la actividad: desde mínima a unos pocos días. - Ecográficamente podemos observar edema en el ligamento o bien rodeándolo (si lo hubiese), pro en cualquier caso podemos seguir la continuidad del mismo. **Grado II:** - Intensidad moderada. - Alteración estructural parcial. - Exploración: - Tumefacción visible. - Notable dolor con la palpación o incluso el reposo. - Estabilidad alterada. - Interrupción de la actividad: hasta 6 semanas. - Ecográficamente observamos un ligamento desflecado (rotura parcial). **Grado III:** - Intensidad grave. - Alteración estructural completa. - Exploración: - Gran tumefacción. - Dolor intenso con la palpación. - Inestabilidad. - Postura antiálgica. - Interrupción de la actividad: indefinido, mínimo 6-8 semanas. - Ecográficamente observamos una rotura total siempre y cuando el edema no nos tape el ligamento. PATOLOGÍA DEL NERVIO **SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO:** - [Localización]: a su paso por túneles osteofibrosos (cambio de dirección o paso por articulación). - [Clínica:] inespecífica, dolor, parestesias, alteraciones de la sensibilidad cutánea, alteraciones en la fuerza muscular, atrofia, etc. - [Causas:] - Alteraciones congénitas en la morfología del túnel. - Engrosamiento del retináculo que hace de techo del túnel. - Alteraciones en la alineación ósea: fracturas o por inestabilidad articular. - Lesiones ocupantes de espacio: gangliones, hematomas, tumores, bursitis... - Inflamaciones de las estructuras que rodean al nervio. - Compresión dinámica de causa fibrosa, muscular o bandas tendinosas. - Alteraciones secundarias a cambios hormonales. - [Ecográficamente] podríamos observar: - Aumento del calibre del nervio. - Disminución de su ecogenicidad. - Pérdida del patrón ecográfico normal en el punto de compresión y proximal al mismo. - Los nervios tienen forma redondeada, por tanto, ante un aumento de su anchura podemos sospechar de una posible compresión nerviosa. Se han realizado estudios que determinan los valores de normalidad de referencia del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo. De esta forma, se considera patológica una anchura del nervio mediano superior a 15 mm en un corte proximal al túnel del carpo. *Este dato es de gran interés, ya que permitiría establece run diagnóstico sin necesidad de una electromiografía.* **LESIONES TRAUMÁTICAS:** - [Tracción:] *posible avulsión de raíces.* - [Contusión:] *zonas donde el nervio discurre justo a superficies óseas y en sitios de poca movilidad.* - *No suele condicionar alteraciones detectables en ecografía.* - *Si es repetido o de mucha intensidad causando alteraciones morfológicas podremos observar engrosamiento o hipoecogenicidad.* - [Laceración:] - *Completa: se observa disrupción de los fascículos y separación entre extremos nerviosos.* - *Parcial: el neuroma hipoecoico puede englobar todos los fascículos o sólo los afectados.* *En estas lesiones la ecografía ayuda a decidir si es necesaria una cirugía precoz o bien se puede optar por un manejo conservador.* **LESIONES TUMORALES:** - Benignas: Schwannoma y neurofibroma. - Malignas: tumores de la vaina del nervio periférico. **LUXACIONES:** - Estudio dinámico (nervio cubital): Esto puede verse si le hacer un estudio dinámico y se ve si se luxa (si "salta" /"sale de su recorrido"). **PRINCIPALES NERVIOS VALORADOS:** - Mediano. - Ciático. **NEUROMA DE MORTON:** - Lesión del nervio interdigital plantar entre el 3º y el 4º dedo, que cursa con engrosamiento y dolor *(parecido al síndrome de atrapamiento).* - Etiología desconocida: - Posicionamieinto anormla de los dedos. - Uso de calzado apretado o tacnoes altos. - Pie plano. - Arcos elevados. - Juanetes o dedos en martillo, etc. PATOLOGÍA VASCULAR *Aunque no es nuestro campo a nivel diagnóstico a nivel vascular, como es frecuente es importante identificarlos par a derivar rápido. El vaso aumentado también puede lucir obstruido*. **Vasos gemelo interno D (trombosis venosa profunda) vs. gemelo interno izquierdo** ------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------- **Trombosis venosa profunda vena subclavia** **Identificar vascularización en lesiones tendinosas**  Ecografía músculo-esquelética - AR Ecografía **Doppler + a nivel tendón rotuliano (rótula)** **Doppler + a nivel tendón rotuliano (tibia)**  TEMA 6: ANATOMÍA ECOGRÁFICA DE LA RODILLA CARA ANTERIOR - PP: DS con cuña debajo de la rodilla para generar una ligera tensión tendinosa. **TENDÓN CUADRICIPITAL:** - [CORTE LONGITUDINAL]: - Ver: pico de la rótula, inserción, donde cambia (anisotropía; lo vemos perpendicular). Por debajo vemos una zona oscura que sobresale hacia fuera de la rótula (BURSA), a la que nos referimos como [receso suprapatelar] y que comunica con el espacio intraarticular. - Busa se inflama en lesiones intraarticulares y en otro tipo de patologías a este nivel. - Si nos desplazamos hacia caudal, sobre el tendón hay grasa. - Podemos observar, en algunos casos, varios fascículos en el tendón---más superficial a más profundo: - Recto femoral (+ superficial)---vastos lateral y medial (capa medial)---crural (profundidad). - Se unen en un tendón común, pero a veces se diferencian varios niveles. - Capa superficial: recto femoral. - Capa media: continuación vastos lateral y medial. - Capa profunda: tendón del crural. - [CORTE TRANSVERSAL]: - Textura similar a la grasa que tiene alrededor; muy difícil de diferenciar. - Estructura ovalada rodeada y delimitada de grasa por encima y por debajo). **RÓTULA:** - CORTE LONGITUDINAL: - Expansión del tendón cuadricipital, realizando diferentes contracciones para poder diferenciar la expansión del tendón de la piel y la grasa. - Observar movimiento de la expansión. - CORTE TRANSVERSAL: - Se ve la expansión, pero no tanto el movimiento como en el corte longitudinal. - Localizar bursa pre-rotuliana: encima de la rótula y debajo del tejido subcutáneo. - A veces se inflama por repetidos traumatismos -\> pequeño bulto que indica bursitis (jugadores fútbol sala). **TENDÓN ROTULIANO:** - CORTE LONGITUDINAL: - Parte proximal: rótula de referencia, observando grasa de Hoffa. A nivel del tendón, zona que más sufre es la zona que llega a la rótula; si existe alguna patología (lesión, calcificación...) suele ser en la unión miotendinosa-osteotendinosa. - Parte distal: zona que más sufre es la que llega a la tibia. Observamos hasta donde llega el tendón; llega hasta la TTA (muy abajo). - Donde finaliza la tibia y por debajo del tendón =\> bursa infrarrotuliana. Si hubiera una bursitis, se observaría líquido en este nivel. - CORTE TRANSVERSAL: - Se ve ovalado, haciendo un barrido transversal por todo el tendón. - Se observa como el tendón engrosa y se vuelve hipoecoica -\> pasa desapercibido en corte longitudinal. **CARTÍLAGO A NIVEL DE LA TRÓCLEA FEMORAL:** - PP: DS con máxima flexión de rodilla con la planta del pie apoyada en la camilla; para desplazar la rótula y observar la tróclea femoral. - Ecógrafo colocado de forma transversal. - CORTE TRANSVERSAL: Observamos la tróclea + capa de cartílago por encima. **RETINÁCULO MEDIAL Y LATERAL**: - Forma hiperecogénica. - Expansiones vastos lateral y medial =\> lateral: más estrecho. **CINTILLA ILIOTIBIAL:** - Aumenta grosor hacia distal. - Delgada hacia proximal. CARA MEDIAL **LIGAMENTO LATERAL INTERNO + MENISCO INTERNO:** - CORTE LONGITUDINAL: - Puede coincidir que ambas estructuras salgan en la misma imagen, pero es mejor hacer una para cada una. **TENDÓN DE LA PATA DE GANSO:** - Sartorio + semitendinoso + aductor (grácil). - No se observa muy bien =\> CORTE LONGITUDINAL: - Siguiendo recorrido similar al LLI, pero más distal. - Muy pegadito al hueso. - NO transversal porque la zona en donde se localiza no se observa muy bien. CARA LATERAL **LIGAMENTO LATERAL EXTERNO:** - Marcar origen + inserción + lgto =\> va desde peroné al cóndilo lateral externo. - Introducir un poco de tensión con RI. **MENISCO EXTERNO:** - Superficie triangular situado a nivel de la interlínea. - Color gris clarito. **CINTILLA ILIOTIBIAL:** - 2 niveles: - Parte distal: vemos como engrosa. - 1/3 medio cara lateral del muslo: más fina y ver cómo se estrecha. **TENDÓN POPLÍTEO:** - Superficie ovalada en la fosa supracondílea con textura homogénea. - Corte longitudinal lgto -\> fácil conseguir corte transversal tendón poplíteo =\> son casi perpendiculares. CARA POSTERIOR **BURSA GASTROCNEMIO-SEMIMEMBRANOSO:** - Bursa del Quiste de Baker. - Localizada entre gemelo interno y semimembranoso. - CORTE TRANSVERSAL: - Si existe quiste -\> tb corte longitudinal. - Para diferenciar: nos colocamos transversal y vamos hacia proximal---2 tendones: - Semimembranoso: empieza a engrosarse. - Semitendinoso: se engrosa más arriba. - Gemelo interno: desde donde estoy me voy hacia distal hasta que aparece =\> así son 3 estructuras. - Zona de separación entre uno y otro =\> zona de la BURSA (donde aparece el quiste). **TENDÓN POPLÍTEO:** - CORTE LONGITUDINAL: - Cara interna, a nivel posterior. - Vemos gemelo interno y el poplíteo (junto a la tibia). TEMA 7: ANATOMÍA ECOGRÁFICA DEL HOMBRO [5 articulaciones:] - 2 importantes: glenohumeral (enartrosis) (+++) + escápulo-torácica (falsa articulación). - Glenohumeral: - Verdadera articulación. - Tiene una falsa articulación accesoria =\> espacio subdeltoideo/subacromial (desplazamiento entre planos musculares) - Escápulo-torácica: - Falsa articulación. - Tiene 2 verdaderas articulaciones. - 3 accesorias. TENDÓN DE LA PORCIÓN