Appunti Di Psicopatologia DeLLO Sviluppo PDF

PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO 02.10.2024 Introduzione al corso 31 ottobre ’24 preappello 10 domande a risposta multipla e 2 domande aperte (durata 1 ora e mezza, in moodle metter...

PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO 02.10.2024 Introduzione al corso 31 ottobre ’24 preappello 10 domande a risposta multipla e 2 domande aperte (durata 1 ora e mezza, in moodle metterà simulazione di domande). La psicologia dello sviluppo affronta 4 grandi temi: 1. Descrive il cambiamento nel tempo, ovvero trovare le sequenze di sviluppo di varie abilità o funzioni a. Cosa viene prima e dopo? b. Con che ritmo si cambia? c. Ci sono sequenze universali? 2. Descrivere le differenze tra individui ma con riferimento al tempo, ai cicli di vita (si occupa di tutti i cicli di vita) a. Quali differenze si manifestano con la crescita e con l’invecchiamento? 3. Spiegare cambiamenti e differenze a. Quali cause che determinano lo sviluppo di tutti? b. Quali cause determinano le varianti individuali? 4. Contribuire a comprendere la natura umana a. Cos’è innato e acquisito? b. Quali sono le componenti “necessarie” dello sviluppo? Lo sviluppo della persona è influenzato da: - status socio-economico - dalla cultura (ridurre le aspettative e cercare di far emergere le intenzioni dalla persona stessa) - dal genere di appartenenza (se vi sono fratelli/sorelle si possono avere influenze diverse) - dalla corte (gruppo di persone che si caratterizzano per una determinata caratteristica) la psicopatologia dello sviluppo ha come focus l’esame dello sviluppo normale e patologico, non solo quest’ultimo à le traiettorie di sviluppo normale e patologico. Inoltre si occupa in parte anche dei genitori e la fase adolescenziale. Lo sviluppo è il cambiamento col crescere dell’età, che implica una crescente differenziazione delle parti ed integrazione gerarchica. È un cambiamento incrementale, ovvero i diversi sviluppi si integrano l’un l’altro à tutti insieme danno lo sviluppo del bambino. Tipi di cambiamento: - differenziazione delle parti e integrazione gerarchica à sono processi tipici dello sviluppo embrionale; criterio usato da Piaget per identificare gli stadi psicologici - incrementale vs decrementale à il primo aumenta dimensioni, la diversità e complessità dell’organizzazione, il secondo le riduce È una disciplina ibrida, multidisciplinare che studia lo sviluppo umano, cioè il processo di cambiamento che comincia con il concepimento e si dipana lungo l’intero ciclo della vita. È multidisciplinare e multidimensionale perché studia diversi processi: biologici (cambiamenti di natura fisica, chimica dell’individuo), cognitivi (cambiamenti nel pensiero, linguaggio) e socio-emotivi (cambiamenti della personalità, emotività e relazioni interpersonali). Vi sono diverse figure professionali che si occupano di questi temi: psicologi, educatori, sociologi, assistenti sociali, medici, biologi, neuroscienziati à per descrivere il cambiamento fisico non basta per comprendere lo sviluppo umano. Quali sono i fattori che inducono la diversità e il cambiamento? Lo studio dello sviluppo aiuta a scoprire le cause delle straordinarie differenze individuali, è il suo obiettivo come scienza. 1 Quali fattori definiscono il momento del cambiamento? Questo studio esplora le differenze individuali nei tempi di maturazione delle diverse tappe di sviluppo à in realtà siamo tutti diversi, perciò si esce dalla curva di Gauss. La psicologia dello sviluppo studia l’impatto delle abitudini così come dei cambiamenti prevedibili e quelli imprevedibili o atipici nello stile di vita che avvengono durante lo sviluppo. La psicopatologia La psicopatologia studia il modo in cui gli individui si sviluppano nel corso della vita, con un focus su come e quando i disturbi psicologici si sviluppano, come influenzano l’esisto o la totalità della vita, e si esamina assieme lo sviluppo normale e patologico. I pionieri sono Anna Freud, Melanie Klein, Erik Erikson, Donald Winnicott e John Bowlby. Questa scienza è importante perché aiuta ad identificare i bambini a rischio e creare interventi tempestivi per interrompere meccanismi disadattivi. I disturbi in età evolutiva emergono nelle prime fasi di sviluppo della persona che implicano compromissione dello sviluppo personale, sociale e scolastico/lavorativo. È importante fornire degli strumenti per riconoscere le difficoltà ed orientare verso gli specialisti adeguati. La psicopatologia valuta sia lo sviluppo normale e patologico à esaminare assieme per individuare i punti in cui divergono per intervenire per cambiare i possibili risvolti negativi. I modelli teorici principali sulla psicopatologia 1. modello organogenetico: è un modello medico-biologico, il sintomo visto come struttura che subisce un’alterazione 2. modello sociogenetico: disturbo psichico come reazione sana ad una società malata, comportamenti come influenza dell’ambiente sociale 3. modello psicogenetico: modello psicoanalitico, comportamentistico, cognitivista, sistemico. Il disturbo come esito di un conflitto psichico tra istanze contrapposte (es.: appagamento desiderio-divieto morale che si oppone) 4. modello biopsicosociale: è l’insieme dei modelli precedenti, importanza data a fattori biologici, psicologici e sociali nel determinare il disturbo mentale la prospettiva ecologica di Bronfenbrenner si articola in diversi sistemi: - microsistema: contesto specifico definito da tutte le relazioni, attività e ruoli - mesosistema: le interrelazioni tra due o più situazioni ambientali (es.: scuola/casa) - esosistema: situazioni ambientali in cui la persona non è coinvolta personalmente ma indirettamente (es.: lavoro dei genitori) - macrosistema: sistema di credenze, valori e ideologie narra in generale la crescita del bambino (crescita, contesto, aspettative del contesto sul bambino in sviluppo) 03.10.2024 Psicopatologie evolutive Sono state individuate due tipologie di disturbi: 1. disturbi esternalizzanti: includono comportamenti rivolti verso l’esterno (es.: aggressività, impulsività, iperattività, ribellione) 2. disturbi internalizzanti: Comprendono condotte dirette in maggiore misura all’interiorità (es.: depressione, ansia, isolamento sociale) è un continuum, sono uno spettro di disturbi perciò possono presentarsi entrambi à spesso possono essere l’uno la causa dell’altro (un bimbo è ansioso, fa fatica a relazionarsi e dimostra aggressivo). Il bambino non può essere diagnosticato solo con un disturbo, ad esclusione dell’altro. 2 La storia della psicopatologia non esiste da molto tempo, perché il bambino non veniva considerato come essere pensante. È nata negli anni 70, con il nome di Developmental psychopathology che si occupava di prevenzione del malessere psichico con strutturazione multidimensionale e degli interventi clinici. Ci si focalizza sul bambino e sul contesto familiare e ambientale in un setting clinico. Si lavorava sempre prima in ambito clinico, poi in famiglia per un contesto maggiormente naturale per poi ritornare in un ambiente clinico. Stern e Emde hanno sottolineato importanza nel contesto ambientale e familiare à hanno parlato sulla costellazione materna, ovvero il legame madre-bambino. Le teorie di riferimento odierne sono: Hanno permesso di capire i fattori di rischio e di protezione per favorire lo a. teoria dell’attaccamento sviluppo bambino. Hanno indagato b. neuroscienze: contributo importante alla vita prenatale anche gli aspetti clinici che influenzano c. infant research: acquisizione linguaggio, delle competenze cognitive lo sviluppo di qualche patologia L’interazione tra fattori di rischio e fattori di protezione può influenzare il processo evolutivo. John Bowlby (1969) è stato un padre fondatore della teoria dell’attaccamento. Usando come dati iniziali le OSSERVAZIONI relative al modo in cui i bambini piccoli si comportano in determinate situazioni tenta di descrivere certe fasi precoci del funzionamento della personalità, derivandone poi previsioni sull'evoluzione successiva. In particolare mi propongo di descrivere certi modelli di reazione che si verificano sistematicamente nella prima infanzia, per poi delineare come modelli di reazione simili possano ritrovarsi anche nelle susseguenti fasi. L’infant research ha studiato a livello osservativo il rapporto madre-bimbo in momenti di vita quotidiana. In quest’ottica è emerso che i protagonisti sono attivi nell’aspetto interattivo à il bambino è ben attivo, ricerca l’aggancio materno, le stimolazioni. Il focus è sato sulle primissime espressioni comunicative del bambino nelle interazioni diadiche in ambiente naturale e con ricerche specifiche in laboratorio. Le neuroscienze hanno contribuito nella formazione di teorie in merito allo sviluppo prenatale e della genitorialità. Sono le neuroscienze affettive che sottolineano come gli affetti primitivi sorgano dai circuiti cerebrali. La psicopatologia dello sviluppo sostiene che per ogni individuo esista un precorso di sviluppo specifico. Ogni esperienza traumatica avrà degli effetti specifici che dipenderanno dalla vulnerabilità e dalla resilienza della persona (capacità di adattamento alle situazioni). Perciò i disturbi psicopatologici non devono essere considerati come malattia ma come l’esito evolutivo proprio della storia di quell’individuo à bisogna capire il processo che ha portato ad un determinato problema (attraverso l’analisi del contesto familiare e ambientale). Collegato al concetto di ADATTAMENTO Se ci sono disturbi psicologici: ci sono disturbi relazionali, che possono essere precursori della psicopatologia individuale. I bambini hanno bisogno di relazioni affettive con qualcuno, e se ci sono disturbi vuol dire che vi sono problemi relazionali che sfociano in disturbi psicopatologici individuali. I problemi evolutivi non sono considerati solo come problemi del bambino, al contrario devono essere considerati come problemi nella relazione tra bambino e ambiente. se il contesto non offre esperienze di regolazione, il bambino non riuscirà a creare relazioni. Perturbazioni relazionali nelle prime fasi di sviluppo à ad esempio se vi è una depressione post-partum il bambino può crescere in condizioni evolutive a rischio con interazioni incoerenti e insensibili à se perdurano possono evolvere in psicopatologia individuale o relazionale. 3 Il bambino e la relazione madre/adulto-bambino definiscono il nuovo paziente prototipico. Attualmente genitori e bambini con problemi rappresentano una NUOVA popolazione clinica. Non sono i problemi ad essere nuovi ma il modo in cui sono identificati e classificati. Nelle classificazioni si deve guardare il contesto in ottica punitiva (giudicando) perché, spesso, si tratta di problematiche transgenerazionale. Partorire, avere un bambino e avere problemi con il bambino sono normali eventi di vita, i genitori hanno una struttura psicologica diversa dalle altre popolazioni cliniche La relazione genitore-bambino ha un aspetto interpersonale e un aspetto intrapsichico (chi sono, chi sono diventato). Le madri, quando hanno un bambino, sviluppano rapidamente un’organizzazione psicologia diversa, che viene definita costellazione materna [Stern, 1995]. Con il concetto di costellazione materna (Stern, 1991; 1995; 2004), Stern elabora l’idea di una condizione benignamente psicologica che la donna raggiunge durante la gravidanza, in particolar modo la prima, e che permane approssimativamente, durante il primo anno di vita del figlio (i padri sarebbe segnati da questa condizione solo in parte e solo dopo diverse settimane) à situazione psicologia di predisposizione che permane per tutta la vita. Con la costellazione materna si forma un organizzatore psichico che determinerà una nuova serie di azioni, tendenze, sensibilità, fantasie, paure e desideri. Costringe i clinici ad adottare un diverso indirizzo terapeutico, con diverso tipo di alleanza terapeutica. Questa nuova organizzazione è molto variabile, mesi o anni. Ma durante questo periodo, diventa la linea organizzativa dominante per la vita psichica della madre e mette in secondo piano le precedenti organizzazioni nucleari, o complessi, che hanno svolto un ruolo centrale à non comprensione totale da parte del padre e la sua conseguente esclusione parziale. La madre di pone diverse domande su: ® tema della vita-crescita: la madre è in grado di garantire la vita e la crescita del bambino? ® Tema della riorganizzazione dell’identità: la madre sarà in grado di trasformare la sua identità del Sé per permettere e facilitare queste funzioni? ® Tema della matrice di supporto: la madre saprà come creare e permettere ai necessari sistemi di supporto di adempiere a queste funzioni? ® Tema della relazionalità primaria: la madre è in grado di impegnarsi emotivamente con il bambino in modo autentico, e quell’impegno assicurerà lo sviluppo psichico del bambino verso il bambino che lei vuole? Una mamma è madre con il bambino, donna come madre, madre della madre. Il padre può essere una figura di supporto per la madre. 04.10.2024 Introduzione alla psicopatologia dell’infanzia È importante una diagnosi precoce per un’azione preventiva à la ricerca clinica porta ad un intervento clinico La psicopatologia dello sviluppo È un modello sviluppato da Sameroff. Secondo lui, lo sviluppo dell’individuo unisce il modello individuale, contestuale (contesto ambientale), relazionale e della rappresentazione (il bambino cosa si rappresenta e cosa ci rappresentiamo del bambino). Perciò lo sviluppo del bambino è dinamicamente interconnesso su 4 modelli interpretativi, che offrono una visione complessiva delle componenti multiple che favoriscono lo sviluppo umano. è una visione complessiva con componenti multiple che favoriscono lo sviluppo umano. Questo modello deriva dal concetto di bambino ricostruito, ovvero la ricostruzione a partire dal resoconto dei genitori e dall’anamnesi dell’infanzia da parte dell’adulto. Successivamente si bambini sono entrati in un setting clinico in cui non ci focalizzava solo sul genitore/adulto ma anche sull’osservazione sistemica del paziente/bambino e del suo mondo relazionale. 4 Con l’ingresso nel setting clinico del nuovo paziente prototipico (il bambino clinico) negli anni ’70 la Developmental Psychopathology diviene disciplina d’eccellenza per: - Definire lo sviluppo evolutivo - Rilevarne deviazioni - Programmare interventi L’agire terapeutico si aziona in un’ottica fondamentalmente orientata alla prevenzione primaria del malessere psichico, o nella strutturazione multidimensionale dell’intervento clinico che tenga conto degli assunti di base e i parametri di definizione della nuova disciplina (come modificare al meglio la vita del bambino e del suo ambiente relazionale). Perciò, otre il setting clinico e gli interventi specifici si riconosce l’importanza degli interventi sul contesto relazionale. Se il disturbo nasce nella relazione, allora è la relazione che deve essere curata. La MEMORIA IMPLICITA è un sistema pre-simbolico di memoria che si organizza a partire dagli scambi comunicativi tra il bambino e il genitore. Sono le prime comunicazioni che creano il primo sistema di memoria. Questi processi di autoregolazione e regolazione interattiva generano schemi che il bambino impara a riconoscere, ricordare e prevedere. È tutto materiale che si trova dentro il bambino grazie ai meccanismi relazionali che verranno utilizzati anche al di fuori della famiglia (automatismi che determineranno le relazioni future). Questa è la modalità che Stern e collaboratori hanno chiamato conoscenza relazionale implicita. La COMUNICAZIONE IMPLICITA come mezzo espressivo maggiormente usato dai bambini nelle prime fasi di sviluppo. Il bambino non è una tabula rasa ma è un agente attivo con proprie competenze interattive. (es.: bambino con autismo che utilizza comunicazione non verbale ed implicita per interagire). La comunicazione implicita, così importante nello scambio con l’altro, è il mezzo espressivo maggiormente utilizzato dai bambini nelle fasi precoci dello sviluppo, ed è quello che orienta il processo diagnostico incentrato sul bambino allo scopo di rilevare i segni di disagio nel paziente che «non può parlare» [Fraiberg, Adelson e Shapiro 1975]: «siamo cablati per far corrispondere i nostri stati affettivi» [Hill 2015] La developmental psychopathology è una prospettiva multifattoriale che si focalizza su concetti chiave rilevanti quali equifinalità e multifinalità, fattori di rischio e di protezione e continuità-discontinuità. Tutto questo orienta sui fattori di rischio e di protezione à L’attaccamento sicuro è un fattore di resilienza (focus interventi clinici su una riparazione – ridefinizione – rieducazione). “Le relazioni sono sistemi che interagiscono dinamicamente, se alcune parti della relazione cambiano, ciò dovrebbe influenzare la totalità della relazione e, cosa ancora più importante per ciò che ci interessa, la salute mentale attuale e futura del bambino” Modelli della developmental psychopathology Tutte le considerazioni precedenti valgono ma, nello specifico ci sono atri tre modelli: a. Modello del tratto parte dalla considerazione del modo del bambino del percepire, organizzare pensieri e rapportarsi con gli altri; consente di prevedere lo sviluppo successivo a un tempo dato, non ha carattere interattivo. b. Modello ambientale: l’ambiente è responsabile della crescita e dello sviluppo, connesso alle capacità genitoriali. c. Modello transazionale (quello più accreditato, unisce l’aspetto interno che quello esterno): comprende le caratteristiche del bambino + le caratteristiche ambientali = sviluppo del bambino. È una teoria unificata dello sviluppo che rende possibile la comprensione globale delle caratteristiche, dei bisogni e delle necessità dei bambini nei diversi momenti di crescita. 5 Questi modelli seguono la storia della nascita della psicopatologia. All’interno della psicopatologia dello sviluppo secondo questa prospettiva transazionale, il processo ontogenetico viene concepito come costituito da una serie di compiti evolutivi. Esempio: bimbo di IV primaria frustrato dalla situazione di attività e violenza verso gli oggetti. Le insegnanti lo ignorano mentre i compagni ridono à aprire un dialogo, accogliere le emozioni valorizzare i propri sentimenti e aprire la discussione anche agli altri compagni, far emergere la sua presenza. Non si può ignorare un aspetto del genere, non si può sottovalutare anche perché la pre-adolescenza si è abbassata ai 10 anni. La funzione genitoriale È un aspetto molto importante e fa parte dell’aspetto ambientale per il rapporto col bambino. La genitorialità ha diverse funzioni: - Protettiva - Affettiva (provare dei sentimenti e manifestazioni di vario tipo), alcuni genitori sono più o meno affettuosi - Regolativa: aspetto della regolazione delle emozioni, dei comportamenti à data per imitazione - Rappresentativa: relativa all’aspetto interno del sé, chi sono, chi voglio diventare - Fantasmatica/proiettiva: il genitore proietta l’immagine del figlio - Mentalizzante: aspetto relativo alla mente del genitore che aiuta a far comprendere al bambino alcune dinamiche e aspetti Lo sviluppo si articola su di organizzazione strutturale dello sviluppo sono: 1. Base genetica (personale e predeterminata, già nel grembo materno): alcuni bambini sono più/meno disposti a delle patologie 2. Relazioni precoci, ovvero l’attaccamento e mondo interno à intersoggettvità 3. Ambiente, avvenimenti, traumi, lutti o momenti difficili Contemporaneamente alla traiettoria evolutiva del bambino, si sviluppa anche la transizione alla genitorialità (in maniera precoce per la mamma, più tardiva per il papà) à genitori si diventa, non si nasce, è un processo. I processi che regolano lo sviluppo sono il sistema di regolazione interno del bambino (caratteristiche e sue capacità), sistema di regolazione esterno e la regolazione genetica maturativa (cambia nel corso del tempo) che regola i sistemi di bambini e genitori. Perciò, l’area della salute mentale del bambino fa riferimento ai fattori individuali (interni ed esterni, comportamento, carattere, ecc.), alla famiglia e al supporto sociale che essa riceve, alla società e all’ambiente (dipende dall’ecologia più vasta in cui cresce il bambino) e allo sviluppo di sé (capire se il sé si sta sviluppando in modo armonico o con difficoltà). L’equilibrio psicofisiologico nell’età dello sviluppo Nei primi 6 mesi il ruolo è esclusivo della madre, successivamente subentra il padre per l’esplorazione à tutti i bimbi che hanno ansia da separazione perché non hanno risolto le tappe verso l’autonomia e dipende dal rapporto con la mamma. In queste fasi, vi possono già essere aspetti di psicopatologia on questi anni di cui si accorgono i pediatri e le educatrici del nido tramite l’osservazione. Inoltre, è difficile il coinvolgimento del genitore quando vengono rilevate le difficoltà. 6  09.10.2024 GENITORIALITA’ È una funzione complessa (ad esempio: accudimento, protezione, interpretazione e risposta ai bisogni, trasversale alle situazioni…). Essa è una funzione: - In parte biologicamente determinata - Trascende il legame biologico - Osservabile attraverso i comportamenti nell’interazione Caratteristiche della funzione genitoriale: - Autonoma: c’è l’aspetto della coppia, ma è una sperimentazione che la persona fa in autonomia con la sua soggettività ed è esente da grandi condizionamenti, anche se ci possono essere dei supporti esterni, è il genitore che si relaziona con il bambino. - Processuale: diventare genitori è un processo - Intersoggettiva importante dare strategie di parenting in cui si aiuta nel diventare genitori, ma non bisogna mai sostituirsi a loro. Belsky presume che la funzione genitoriale sia direttamente influenzata dalle caratteristiche del singolo genitore (la sua personalità), del singolo figlio (caratteristiche dell'individualità del figlio) e dal più ampio contesto sociale in cui il rapporto di genitore-bambino è inserito, in particolare, le relazioni coniugali, le reti sociali e le esperienze professionali dei genitori. VULNERABILITÀ E RISCHIO PSICOPATOLOGICO Quando si osserva l’organizzazione della personalità del bambino non stabile, so deve considerare il malessere del bambino, in particolare la - Transitorietà - Gradiente di profondità (quanto il malessere influenza profondamente il bambino) Per la psicopatologia la vulnerabilità intesa come deviazione dal percorso tipico verso la salute mentale può rallentare, modificare o bloccare lo sviluppo di aree di funzionamento mentale a seconda del gradiente sintomatico. Es. regolazione delle emozioni non stabileàbambino dovrà trovare delle strategie per risolvere il problema e potrebbe avere dei problemi a livello psichico (ansia, depressione, ADHD…) Nello sviluppo del bambino è importante considerare una continuità tra normalità e patologia! MODELLO SINTOMATOLOGICO di ANDERS, 1989: - Perturbations =turbe di sviluppo; sintomo breve, alterazioni passeggere, non ci sono alterazioni relazionali del sonno (sono più fisiologiche nel bambino e più tipiche, a differenza delle altre due) - Disturbances =relazionali; sintomo lungo 1-3 mesi, il danno è limitato a specifiche aree di sviluppo es. disturbo del comportamento solo al rientro della madre iperprotettiva - Disorders =disturbi relazionali; durata superiore a tre mesi, modelli disfunzionali rigidi di comportamento, interessano più campi funzionali e contesti interattivi es. difficoltà ad interagire coi pari DIAGNOSI In qualsiasi valutazione diagnostica del bambino, il professionista deve chiedersi se ha a che fare con un'organizzazione di tipo regressivo o conflittuale, o se è ancora sufficientemente flessibile per poter evolvere in senso favorevole qualora il bambino sia liberato dalle pressioni che pesano sul suo funzionamento psichico C’è uno sviluppo normale che potrebbe sfociare in uno sviluppo patologico! 7 Nello sviluppo mentale ci sono varie aree (cognitiva, sociale, affettiva…) che sono interconnesse e procedono insieme. Nello sviluppo ci possono essere dei segni, che potrebbero sfociare nei sintomi e portare alla patologia. È comunque una condizione reversibile, se si interviene adeguatamente si può tornare alla condizione di normalità, soprattutto nel bambino che è più flessibile dell’adulto. Approccio sul bambino Non è più un bimbo ricostruito, ma è osservato mediante osservazione nei contesti di realtà. Il bimbo è clinico, cos’è successo nel continuum normalità e patologia. Principali sistemi diagnostici - DSM5 Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentalià è più descrittivo e meno settoriale - Diagnostic Classification of Mental Health and Development Disorders of Infancy and Early Chilhood- Zero to Three - ICD10 International Classification of Diseaseàserve per fare certificazioni, linguaggio medico - PDMàManuale Diagnostico Psicodinamico DIAGNOSI: Indica sia il processo per mezzo del quale (dia-) cerchiamo di conoscere (gnosis) il funzionamento psichico di un soggetto e la sua denominazione. La diagnosi può cambiare nel tempo ed emerge in un contesto relazionale. Valutazione diagnostica avviene attraverso: 1. Osservazione clinica 2. Colloquio psicologico non strutturato 3. Intervista strutturata 4. test psicodiagnostici Diagnosi a scuola dal 2018 ad oggià si usa il Profilo di funzionamento necessario per predisposizione PEIàTale profilo definisce le competenze professionali e la tipologia delle misure di sostegno e risorse strutturali necessarie per inclusione scolastica. È redatto da un medico specialista o esperto condizione salute, un terapista riabilitazione e un assistente sociale o rappresentante ente locale di competenza. Il sistema DSM Il Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali (DSM), nato nel 1952 ma diffusosi successivamente a partire dalla terza edizione [DSM-III, 1980], si è posto l’obiettivo di applicare alla psichiatria una metodologia di classificazione il più possibile condivisa per esigenze epidemiologiche, statistiche e cliniche, integrando e uniformando a livello globale le conoscenze scientifiche settoriali, teoriche, cliniche e di ricerca, diffuse a livello internazionale. È un manuale che si aggiorna in base alla società, in quanto cambia. La struttura organica del DSM si modula sull’obiettivo specifico di ottenere una definizione del disturbo mentale definendo: - i criteri di inclusione/esclusione basati sulla presenza/assenza di segni clinici specifici à a seconda di ogni disordine psicopatologico vi sono presenza/assenza di determinati sintomi - sulla durata temporale della manifestazione patologica - sull’esordio e la comorbidità con i diversi quadri clinici 10.10.24 Successivamente, grazie all’evolversi delle ricerche, è stata data semrpe più importanza ai disturbi diagnosticati in infanzia, fanciullezza e adolescenza: - nel 1980 vi erano pochi inquadramenti - nel 1994 è stata realizzata una sezione specifica - nel 2000 e nel 2013 le sezioni sono state ampliate 8 vi è un’altra classificazione, detta zero to three (sistema DC); è un team di lavoro per un nuovo sistema diagnostico specifico per la prima infanzia nel 1987 con diverse versioni: - DC 0-3 nel 1994 - DC 0-3 revised nel 2005 - DC 0-5 nel 2016: elaborazione della classificazione DC 0-3R nella direzione di uno sforzo di maggiore specificità nella definizione dei disturbi, piuttosto che riferirsi ad altri quadri nosografici presenti in altri sistemi diagnostici. In questo manuale vi è molta descrizione clinica (anche dati osservativi), criteri di osservazione del disagio, e anche links di corrispondenza con DSM5 d con ICD-10 I nuovi quadri diagnostici nella fascia 0-5 sono: - Disturbo precoce dello spettro dell’autismo - Disturbo di disregolazione della rabbia e dell’aggressività - Disturbo specifico della relazione nella prima infanzia - Disturbo del deficit di attenzione e iperattività Il manuale diagnostico psicodinamico PDM Il PDM [Manuale Diagnostico Psicodinamico], uscito negli Stati Uniti nel 2006, e tradotto in Italia, nel 2008, è il frutto del lavoro di una task force costituita da un ampio gruppo di psicoanalisti, coordinati daGreenspan (1941-2010), che ne è stato il presidente, McWilliams e Wallerstein, e da esperti appartenenti a diverse importanti Associazioni cliniche di matrice psicoanalitica e/o psicodinamica. È stato realizzato un nuovo manuale da psicoanalisti in cui molti sintomi si avvicinano a diagnosi precedenti ma l’orientamento è improntato a quello psicoanalitico. Hanno realizzato anche una seconda versione, PDM in cui vi è l’enucleazione della salute mentale versus la psicopatologia lungo il ciclo di vita tenendo conto della specificità delle singole fasi temporali. Presenta sei sezioni cliniche: (I) Adulto, (II) Adolescenza, (III) Infanzia, (IV) Neonati e Prima Infanzia, (V) Vecchiaia, (VI) Valutazione e Illustrazioni cliniche. La sezione dedicata ai bambini e agli adolescenti viene separata in due aree diagnostiche: una per l’infanzia (4-11 anni) e una per l’adolescenza (12-19 anni). Le principali categorie diagnostiche nei bambini 0-3 anni sono diversi: disturbi del sonno, della nutrizione e dell’alimentazione, dell’evacuazione, d’ansia, della sfera e della stabilità emotiva, depressivi, dell’umore, reazione prolungata del lutto, dell’adattamento, da stress traumatico. Reattivi dell’attaccamento e del comportamento rirompente, delle incongruenze di genere, regolatori dell’elaborazione sensoriale e neuro-evolutivi della relazione e della comunicazione. AFFETTO E REGOLAZIONE Cos’è l’affetto? L’affetto è regolato e ottimizza la flessibilità e la capacità di risposte adattive alle domande mutevoli dell’ambiente e le necessità del sé à non è un aspetto passivo, richiede azione ovvero agentività (il bambino agisce verso gli altri, è pronti ad agire), deve essere autentico, deve prevedere la presenza e il benessere. Perciò l’aspetto che assumerà il bambino sarà quello di avere consapevolezza delle azioni basandosi sull’esperienza precedente grazie alla possibilità di attingere a ricordi pertinente à vi è il ricordo degli affetti quando il bambino cerca una soluzione in una relazione affettiva. Se avrà ricevuto rigidità, il bambino avrà difficoltà nel ricordare un episodio da usare come esempio, anche se possiede la memoria implicita. Se l’affetto è regolato, l’organismo è integrato e capace di rispondere in maniera flessibile all’ambiente, interno ed esterno. Si parla di affetto primario legato alla rappresentazione somatica dello stato dell’organismo, poi viene fatta una valutazione esperienziale-cognitiva e si valuta quello che sta avvenendo e si sviluppa l’affetto secondario o categoriale che è quello a cui si pensa quando si parla di emozioni ed è l’effetto della valutazione fatta. Inizialmente, c’è l’affetto somatico, imparare 9 a piangere e cc. (segnali biologici), poi facendo esperienza gli affetti si legano ad elementi esperienziale e tutto si registra nella memoria implicita. Se gli stati affettivi sono regolati, si ha un senso di sicurezza e si è più disponibili a connettersi con gli altri, al gioco e all’esplorazione –> se vi è regolazione vi è disponibilità di relazione il funzionamento è ottimale. Se gli stati affettivi sono disregolati si crea senso di insicurezza e una scarsa disponibilità a connettersi con il mondo circostante e il funzionamento compromesso. La regolazione affettiva – relazione, affetto e regolazione Attraverso le relazioni di attaccamento, il bambino apprende specifici stili di regolazione emozionale, facendo riferimento alla disponibilità emotiva del genitore. Perciò il sistema di attaccamento diviene organizzazione interna stabile che permetto di creare nuovi rapporti interpersonali. Si osserva quanto il caregiver riesce a rispondere ai segnali del bambino e anche alle differenze individuale del bambino e le sue variazioni costituzionali à è una conoscenza reciproca per l’attaccamento a quel bambino con quel genitore/caregiver. La regolazione affettiva dei bambini - < 12 mesi: dipendente dai genitori - 12 mesi: primi pattern di regolazione differenziata - 18 mesi: pattern emozionali al centro della loro personalità e modi di relazionarsi regolano i passaggi da stati di disregolati a stati regolati e si relazionano con gli altri e iniziano a ricordare (sviluppo dei primi schemi emozionali) La regolazione affettiva di dimostra/sviluppa in varie situazioni, come ad esempio: - In ambiente nuovo in compagnia del caregiver - Persona estranea in presenza del caregiver - Persona estranea in assenza del caregiver - Da solo/a - Ritorno del caregiver Cosa bisogna osservare nel bambino: utilizza adattivamente l’adulto per regolarsi? Come si pone il genitore? Lo consola? Quanto tempo ci impiega per ritornare ad uno stato regolato? Riesce a focalizzarsi sul gioco? Attaccamento sicuro à Si ha quando vi è un equilibrio tra comportamento esplorativo e attaccamento. Il caregiver è disponibile, il bambino mostra angosciato ma acquisisce una sicurezza interna, maggiore fiducia in sé stesso, migliore adattamento, maggiore competenza sociale e affettiva e capacità di mantenere relazioni strette e intime. Le strategie di regolazione emotiva sono basate sulla possibilità e capacità di esprimere i propri affetti e richiedere vicinanza.Tornato allo stato di calma, riprende a giocare in modo interessato. Così facendo, in futuro, saprà regolare il proprio comportamento, esprimersi e cosi via. Narrazione della propria esperienza affettiva in modo autentico. Attaccamento evitante (relazione evitante-distanziante) à quando non c’è fiducia nella risposta del caregiver e quest’ultimo non è disponibile efficacemente (es.: minimizza o si spazientisce), inoltre, il bambino dimostra distacco dalla figura e non è interessato alla relazione; dimostra isolamento, sfiducia e poca consapevolezza dei propri affetti. Le strategie di regolazione emotiva si basano sulla ricerca di strategie alternative per modificare le espressioni delle emozioni e per ridurre l’indisponibilità del caregiver; sono strategie di evitamento; e la qualità del gioco apatica (poco vitale). Attaccamento ambivalente-resistente à il bambino non riesce ad utilizzare il caregiver come base sicura e fa fatica ad esplorare ciò che lo circonda. Il caregiver è disponibile emotivamente in modo incostante, i propri bisogni ed emozioni sono prioritari rispetto a quelli del bambino/a che amplifica sentimenti di rabbia o impotenza; controllo sulla relazione; esprimono esageratamente vicinanza e dipendenza oppure ambivalenza e ostilità. L’esplorazione del bambino è contenuta e presenta difficoltà con i pari. 10 Le strategie di regolazione emotiva si basano sull’amplificazione delle espressioni emozionali per ottenere una risposta (difficilmente regolabile affettivamente). Il bambino è incapace di regolarsi adattivamente e riprendere le attività di gioco (gioca solo se presente la figura di riferimento) à ostacolano il raggiungimento della propria autonomia e fiducia in sé stessi. Attaccamento disorganizzato à presenta una rottura di una strategia organizzata, non è coerente. I bambini possono mostrare comportamenti atipici e avere mondi rappresentazionali e affettivi contraddittori e frammentati. La disregolazione emotiva consiste in una mancanza di una regolazione emozionale. Arrivano dei messaggi completamento contraddittori à non riesce a regolare l’aspetto emotivo. Spesso si sviluppa in situazioni di maltrattamento Organizzazione/disorganizzazione dell’attaccamento La classificazione “disorientato-disorganizzato” indica mancanza di coerenza e integrazione tra le strategie di attaccamento di fronte alle separazioni dalle figure di riferimento e, in generale, ai momenti di tensione. L’attaccamento disorganizzato costituisce una strategia non funzionale frequentemente associata a diverse forme di disturbi psicopatologici. La disorganizzazione è inoltre piuttosto frequente nei bambini istituzionalizzati con un’incidenza del 78% (fino all’82% nei bambini maltrattati = attaccamento disorganizzato). IPOTESI su attaccamento disorganizzato e vulnerabilità può comportare questi disturbi: - Disturbi da comportamento dirompente Problematiche esternalizzanti - Sintomi e disturbi dissociative - Disturbo borderline (tipico pattern affettivo): estrema suscettibilità a stati emotivi negativi e ambivalenza verso le figure di riferimento Una persona potrebbe avere uno stile di attaccamento con diverse caratteristiche ma, per la classificazione, si tende ad osservare gli aspetti prevalenti. La regolazione diatica implica la capacità di regolazione sia con il genitore che in autonomia. Stato di attivazione dell’organismo (arousal), quando una persona ha subito traumi oppure maltrattamenti vi è un’attivazione repentina, è una reazione esagerata, un’adrenalina continua (iperarausal). Nel bambino si tratta di agitazione, pianto. L’ipoarausal è la poca mobilità, apaticità, quasi depressione. La resilienza affettiva (regolazione affettiva resiliente) è definita come la capacità degli individui di recuperare il proprio funzionamento dopo l’esposizione a disregolazione indotta da stress. Viene definita come capacità di regolazione affettiva che tende a passare dal caregiver primario al bambino nelle relazioni di attaccamento. L’alfabetizzazione affettiva ha la funzione di aiutare il bambino a regolarsi in autonomia. Questo stato di regolazione dipende dalla relazione di attaccamento sia con i genitori sia con gli educatori. Vi sono dei fattori di rischio aspecifici che dipendono dall’assenza di relazioni di attaccamento significativo o disorganizzato. Essi comportano: - Difficoltà nei primi legami di attaccamento - Influenza sull’mergere della psicopatologia - Se insorgenza nei primi 5 anni, sono persistenti ma reattivi ai cambiamenti nelle circostanze ambientali (cambiamento del parenting o nella relazione con il bambino) 11  L’ATTACCAMENTO Non si parla solo di madre, ma anche di caregiver ovvero coloro che si occupano del bambino e del suo accudimento. Le relazioni di attaccamento sono qualcosa al contempo di simile ma anche di diverso dagli altri legami affettivi. L’attaccamento si fonda sulla vulnerabilità fisica ed emotiva del bambino, sul suo bisogno di protezione e sostegno da parte di tutti à non è solo avere affetto, bensì è necessità di accudimento e protezione, sostegno. Il primo ad aver istituzionalizzato la teoria dell’attaccamento è stato Bowlby. I suoi lavori vennero pubblicati insieme ad altri contributi teorici di notevole rilevanza riguardo a questo tema, in particolare quelli di A. Freud e René Spitz. Video Se Freud si interessa di più all’infanzia, alle pulsioni, al modello meccanicistico timolo-risposta, focus su fantasia e là e allora, psicopatologia come modello di fissazione, regressione modello del conflitto, non considera le differenze culturali, Bowlby si interessa alla relazione madre-figlio, alle relazioni oggettuali, la motivazione primaria è l’attaccamento e usa il modello relazionale, focus sulla realtà e sul qui e ora, la psicopatologia è un modello di costruzione continua e considera le differenze culturali. Trilogia Attaccamento e perdita in 3 volumi di Bowlby 1. Attaccamento alla madre: formazione del legame di attaccamento tra il bambino e l’adulto caregiver (solitamente la madre), che è geneticamente determinato, indipendente dal nutrimento, ma ciò che cerca è il calore e la protezione dell’animale adulto 2. La separazione della madre: osservazione che le separazioni, anche se temporanee, provocano nel bimbo ansia e rabbia, le proteste sono funzioni adattive messe in atto, ma non portano a psicopatologie se il bimbo sente la madre come base sicura 3. La perdita della madre: le conseguenze che i bambini hanno per la perdita definitiva della madre. Il bimbo deve avere una figura materna permanente (non per forza madre biologica) in cui trovare calore e gioia. Fasi dell’attaccamento 1. 0-2 mesi: comportamenti non intenzionali e biologicamente determinati (pianto, sorriso endogeno, aggrapparsi) 2. 2-6 mesi: comportamenti verso una o più persone, specialmente la madre 3. 6-18 mesi: legame di attaccamento vero e proprio e esplorazione dell’ambiente, con la madre come base sicura 4. Dai 18: rapporto corretto secondo lo scopo=conforto e vicinanza, il bimbo tollera la lontananza della madre Modelli operativi interni (MOI) = rappresentazioni mentali di sé e della figura di attaccamenti basati su modelli ripetuti e esperienze relazionali con la madre. Psicopatologia dipende dal tipo di attaccamento instaurato e dalle dinamiche dell’ambiente genitoriale cui è esposto il bimbo. Procedura sperimentale classica è la strange situation strutturata in 8 fasi: 1. familiarizzazione ambiente 2. mamma e bimbo giocano insieme 3. entra estranea e si siede 4. mamma esce e bimbo rimane solo con estranea 5. mamma rientra e estranea esce 6. mamma esce e bimbo rimane da solo 7. estranea rientra 8. rientra mamma e estranea esce è il metodo valuta equilibrio di attaccamento e volontà del bimbo di esplorazione dell’ambiente: o attaccamento sicuro: buon equilibrio tra le due bimbo quando la mamma c’è esplora l’ambiente, quando va via piange, ma quando torna è felice e riprende l’esplorazione la mamma è sensibile e supportiva, è base sicura, il bimbo si sente degno di essere al mondo 12  o attaccamento insicuro evitante disequilibrio verso l’esplorazione mamma ha atteggiamento intrusivo o eccessivamente stimolante o evasivo, il bimbo non si sente degno di vivere, non riceve aiuto e va verso il mondo perché non ha una base sicura o attaccamento insicuro ambivalente: disequilibrio verso l’attaccamento mamma non riesce a connettersi con il bambino, il bimbo non si sente degno di essere amato e il mondo lo vede come un posto ambivalente dove ognuno pensa per sé, si attacca alla mamma o attaccamento disorganizzato: fallimento della costruzione del legame con la madre, il bimbo non sa dove andare perché è disorganizzato la mamma infonde paura e rappresenta il pericolo (es. bimbi abusati e maltrattati, mamme drogate…), il bimbo non è degno di essere amato, il bimbo va verso la figura, ma poi torna indietro e ha paura. SENSIBILITÀ MATERNA (Bowlby): capacità della madre di percepire i segnali fisici e motivi del bimbo e rispondervi in modo adeguato MIND-MINDNESS: capacità della madre di rappresentarsi il bambino come agente mentale, cioè dotato di una mente e quindi in grado di avere e comprendere stati mentali FUNZIONE RIFLESSIVA MATERNA: capacità della madre di rappresentarsi gli stati mentali propri e altrui. Le prime osservazioni Si inizia a parlare di attaccamento tra il 1937 e il 1943 ci si accorse di un fenomeno inquietante: bambini il cui comportamento ed il cui mondo interiore sembrava ruotare esclusivamente intorno a loro stessi. Questi bambini erano cresciuti in strutture, in cui avevano avuto pochi contatti sociali. La loro giovinezza era contrassegnata frequentemente da episodi di delinquenza minorile. Sono state registrate manifestazioni analoghe in altre categorie di bambini, ad esempio gli orfani. Bowlby descrisse questi bambini come privi di partecipazione, depressi, disturbati emotivamente e con sviluppo atipico à sembrava che non costruissero legami affettivi comparabili con quelli dei pari. René Spitz condusse una serie di ricerche sugli effetti della privazione delle cure materne. Dalle videoregistrazioni emergono in modo inequivocabile che questi bimbi avevano dei ritardi nello sviluppo rispetto ai pari cresciuti in un ambiente accogliente à il tasso di mortalità era del 37% nei primi due anni di vita e, i bambini, sembravano non aver voglia di vivere. I bambini osservati mostravano reazioni depressive e una tristezza prolungata, non avevano voglia di vivere = depressione anaclitica. Rischi per lo sviluppo à le persone pensavano che i bambini sarebbero cresciuti in modo normale se in orfanotrofio avessero ricevuto un accudimento fisico adeguato. Queste ricerche contribuirono a migliorare le politiche di cura all’infanzia in quanto si divenne consapevoli che i bambini erano esposti ad un grave rischio di sviluppo se non avessero ricevuto le cure che consentivano di costruire relazioni socio-emotive significative. René Spitz definì la sintomatologia identificata come depressione anaclitica (causata dalla deprivazione emotiva breve). Non appena veniva ristabilito il contatto con la madre i sintomi decrescevano ma, se la separazione durava più di 5 mesi, il quadro evolveva verso l’ospitalismo (disturbi fisici e psicologici conseguenti a una totale assenza di un rapporto del piccolo con la madre). Risultati di una lunga separazione dalla madre à le videoregistrazioni testimoniano che la vita dei bambini che avevano subito una lunga separazione dalla madre era gravemente compromessa. Una separazione più lunga di 5 mesi portava quasi certamente ad esiti nefasti. Spitz confrontò: 220 bambini istituzionalizzati da madri detenute, 91 bambini in orfanotrofio di madri senza precedenti, bambini di famiglie con elevata scolarizzazione e bambini di ceto medio-basso. Il QI si abbassa progressivamente in base al ceto sociale e allo sviluppo. 13 Esiti della ricerca: Spitz osservò i bambini fino alla fine del secondo anno di vita e quando avevano compiuto 4 anni A 2 anni il loro quoziente di sviluppo era come quello degli idioti A 4 anni la maggior parte non erano in grado di stare seduti, di correre e di parlare 34 dei 91 bambini erano morti, mentre solo 2 dei 220 del primo gruppo erano incorsi in decesso Perciò il bambino non ha bisogno di sole cure materiali, tra i bisogni primari c’è la necessità di stabilire un forte legame affettivo: il bisogno di attaccamento. 14  16.10.24 LA TEORIA DELL’ATTACCAMENTO La teoria dell’attaccamento è stata elaborata da J. Bowlby e da M. Ainsworth. L’attaccamento è la propensione innata a cercare o dare protezione ad un membro della propria specie à il legame e duale e duplice ovvero non solo in una direzione, ma è bidirezionale (genitore-bambino; bambino-genitore). Lo scopo primario è quello di fornire protezione attraverso la vicinanza ad un membro adulto che viene considerato protettivo ed affidabile. Quali aspetti della cura rientrano nell’attaccamento? Non tutti i compiti di accudimento sono legati all’attaccamento. I caregiver si occupano dei bimbi in molti modi, i più rilevanti sono quelli che consentono di superare le difficoltà legate alla malattia, alla fame e alla stanchezza = consolazione del bambino che prova del disagio. Quando comincia l’attaccamento? Inizia con l’inizio della vita, ma dai 6 mesi sono evidenti le reazioni emotive che coinvolgono gli adulti significativi, i bambini richiedono la presenza dell’adulto e quando i comportamenti sono ingestibili, sono il segno che il bambino ha sviluppato un legame significativo à difficile per il genitore ma comporta lo sviluppo del legame. Già Freud aveva parlato dell’attaccamento socio-emotivo che inizia molto presto, ed è di votale importanza per il bimbo. La madre costituisce il primo oggetto d’amore. Quando si può parlare di attaccamento? Già nella vita pre-natale: ® un paio d'ore dopo la nascita, il bambino distingue sua madre dalla voce di un'altra donna; ® Dopo 2 giorni esibisce reazioni inequivocabili al suo viso; ® Dopo 14 giorni conosce anche il suo odore. Sono questi i segni della presenza di un legame di attaccamento? Questi sono i primi legami biologici ma a partire dai 6-7 mesi il bambino mostra di preferire determinate persone ad altre. I bambini sviluppano attaccamento verso quella persona che si occupa di loro (la madre, ma anche il padre), in genere di più verso la madre perché allatta e se ne occupa di più. Il legame emotivo è presente anche in assenza di cura fisica, non necessariamente la stessa persona si occupa della cura fisica (legame si forma ugualmente attraverso le coccole). Gli indicatori dell’attaccamento: 1. Bisogno di vicinanza e contatto fisico con la persona significativa 2. Cerca consolazione in questa persona quando prova agitazione, paura, turbamento e diffidenza (attaccamento sicuro) 3. Cerca la persona quando ha bisogno di aiuto, ha bisogno di rassicurazione o sostegno 4. Quando non si sente pronto ad esplorare in autonomia Ainsworth, prima persona che ha studiato questi attaccamenti, si è interrogata sulle condizioni di partenza per sviluppare legami socio-emotivi sicuri o insicuri. I. Sicurezza nell’attaccamento è l’aspetto che maggiormente influenza lo sviluppo del bambino a. Sicurezza = fiducia che il bambino sviluppa nella disponibilità del caregiver di intervenire in caso di bisogno à il bambino non deve verificare ansiosamente la disponibilità del genitore in caso di bisogno e la sua volontà ad aiutarlo (se il bambino ricerca l’attenzione, l’attaccamento non è sicuro) b. Sicurezza = fiducia che dal genitore otterrà sostegno Le conseguenze di un attaccamento sicuro sono che il bambino non prova ansia, non inibisce il disagio (non rimane interno o non è esagerato), avverte il genitore come porto sicuro e si riprende velocemente dal disagio = riprende le esplorazioni dopo le difficoltà superate. L’attaccamento insicuro si distingue in tre diversi stili: 15  a. Attaccamento insicuro evitante b. Insicuro ambivalente – resistente c. Attaccamento disorganizzato Il comportamento viene studiato attraverso la strange situation procedure. È una procedura standardizzata, consistente in una serie di separazioni e ricongiungimenti e viene applicata a partire dai 12 mesi. Il bambino viene sottoposto ad una situazione di stress moderato ma incrementale che si svolge in un contesto non familiare (in laboratorio). Lo sperimentatore osserva le reazioni comportamentali del bambino e si sviluppa in 8 episodi consecutivi. Questa procedura misura la qualità del legame di attaccamento, non informa rispetto ad altri legami con altri adulti significativi e non informa rispetto ai comportamenti di cura in situazioni naturali (= i risoltati non sono applicabili al contesto familiare, fa riferimento solo al contesto clinico). Fasi: 1. La madre entra con il suo bambino in uno spazio sconosciuto (specchio unidirezionale e videoregistrazioni) 2. La madre si siede, e il bambino ha l‘opportunità di esplorare gli oggetti che si trovano a disposizione nella stanza. 3. Uno sconosciuto entra nella stanza, dapprima si tiene in disparte (non troppo stress) e poi prova a giocare con il bambino 4. Nel quarto episodio la madre lascia la stanza (primo momento di stress in cui smette di giocare). 5. La madre ritorna e lo sconosciuto esce. 6. La madre lascia di nuovo la stanza; il bambino viene lasciato solo (forte stress, pianto) 7. Lo sconosciuto torna nuovamente nella stanza. Tenta di consolare il bambino (accetta di essere consolato, ma non è del tutto tranquillo/a) 8. Dopo che la madre è rientrata nella stanza lo sconosciuto se ne va (controlla dove si colloca, va a farsi consolare e poi ritorna a giocare). Ainsworth ha identificato queste tipologie di attaccamento organizzato, solo in seguito è stato inserito l’attaccamento disorganizzato teorizzato da Main & Solomon (1986). La qualità del legame viene valutata a partire dalle reazioni che il bambino manifesta in assenza dalla madre. Hanno realizzato uno studio longitudinale con misure ripetute si è visto che gli stili di attaccamento sono rimasti relativamente stabili nel tempo. Probabilmente le prime esperienze col caregiver hanno contribuito a creare un "modello operativo interno” del legame, che influenza anche i rapporti intimi futuri. In particolare hanno visto che circa il 58% dei bambini, quando il caregiver tornava nella stanza si calmava subito e ricominciava a giocare con i giocattoli = attaccamento sicuro, le cui caratteristiche sono: In presenza del caregiver manifestano desiderio di vicinanza, contatto fisico ed interazione Con il caregiver presente il bambino appare autonomo nell’esplorazione Piangevano nella situazione di separazione dalla madre Attivavano comportamenti di ricerca attiva delle madri In assenza del caregiver mostravano pochi comportamenti di esplorazione Al momento del ricongiungimento cercavano il contatto fisico e l‘interazione con la madre. Il solo ritorno della madre dà conforto e consolazione al bambino Preferivano la madre all‘estraneo Questi bambini si lasciavano facilmente confortare dalle madri. L’attaccamento insicuro-evitante oltre il 30% del campione esibì un attaccamento insicuro-evitante nei confronti della mamma. Quando rimanevano soli, i bambini non mostravano segni di disagio, al momento del ricongiungimento evitavano qualsiasi tipo di contatto con la mamma à non è un comportamento sano (più esplorazione e poco attaccamento). Le caratteristiche sono: Disagio quasi assente negli episodi di separazione Piangevano meno in confronto ai bambini degli altri stili di attaccamento Nessuna ricerca di vicinanza oppure di interazione nel ricongiungimento con la madre. Esibivano comportamenti di evitamento 16  Attenzione per i giocattoli L‘estraneo viene trattato nello stesso modo con cui viene trattata la madre. Nei ricongiungimenti sembrano assorti nelle loro attività. Esibiscono indipendenza ed autonomia non esprimono o reprimono un bisogno psicologico Sono bambini che non mostrano segni di disagio in situazioni che dovrebbero evidenziare bisogni di attaccamento ( -> abbondono della stanza), evitano il contatto con il genitore o lo ignorano, quando si ricongiunge a loro dopo un allontanamento. Al di là delle apparenze il bambino è esposto ad una condizione di stress à comprende la difficoltà ma sa che rivolgersi al genitore non è una soluzione L’attaccamento insicuro-ambivalente (poca esplorazione e più attaccamento) I bambini di questo gruppo non volevano essere separati dalla madre. D'altra parte non mostrarono chiaramente alcuna manifestazione di gioia al ricongiungimento con la madre. Le caratteristiche sono: Questi bambini mostrano ansia da separazione; sono molto attaccati al caregiver ed esplorano poco. Negli episodi di separazione piangono e mostrano disagio. Minore capacità di recupero nella ricongiunzione: sono ambivalenti nei confronti della madre. Il bambino manifesta alternativamente ricerca di vicinanza e contatto con la madre così come significativa resistenza al contatto (Ainsworth et al., 1978; Bowlby, 2009). Questi bambini mostrano di non essere sicuri che il caregiver sia disponibile nelle situazioni in cui ne avranno bisogno. Per questo motivo mostrano ansia da separazione. Il sistema di attaccamento in questi bambini è iperattivato (con la madre, in continuo movimento) IPERARAUSAL La rabbia è dovuta all’incertezza delle cure sperimentate Desiderio di conforto, sentimento di impotenza Paura di abbandono si trasforma in un’espressione esagerata dei bisogni Sono bambini molto ansiosi riguardo alla disponibilità del genitore e a vedere soddisfatti i propri bisogni di attaccamento. In situazioni che elicitano i bisogni di attaccamento mostrano disagio (come attaccamento sicuro), ma le reazioni sono estreme. I bimbi con questo pattern di attaccamento si solito restano agitati anche dopo i tentativi di consolazione del genitore, faticano a riprendere le esplorazioni. L’attaccamento disorientato-disorganizzato questi bambini, circa il 5% mostravano comportamenti contraddittori. Sembravano confusi. Si sentivano attratti dalla madre, ma al contempo avevano paura di lei. La contraddittorietà nei piani di comportamento del bambino si manifesta con: ® Ricerca di contatto e sua interruzione improvvisa, ® Movimenti ed espressioni non mirati inadatti, incompleti e interrotti ® Stereotipie comportamentali ® “congelamento” dei movimenti ® Segni di preoccupazione o paura del caregiver ® Manifestazioni dirette di disorganizzazione, confusione à L‘estraneo viene salutato amichevolmente (in qualche modo è preferito al genitore) I bambini o non hanno uno schema di reazione definito, oppure se lo schema adottato assomiglia ad uno degli altri pattern, risulta particolarmente disorganizzato. I comportamenti adottati sono insoliti e non sembrano finalizzati al soddisfacimento dei bisogni di attaccamento. Questo tipo di reazioni vengono considerate insicure per l’angoscia esibita dal bambino nel manifestare i bisogni di attaccamento Come nascono le diverse forma di attaccamento? - L’attaccamento sicuro nasce dalla sensibilità genitoriale (reazione pronta ed appropriata ai bisogni del bambino). - L’attaccamento insicuro-evitante nasce dall’indifferenza del caregiver che non è sensibile sul piano emotivo - L’attaccamento insicuro-ambivalente nasce dalle reazioni incoerenti da parte del caregiver (genitori delle psicopatologie) - L’attaccamento disorganizzato, il caregiver come minaccia, anche se dovrebbe offrire protezione 17 La sensibilità materna viene definita come la capacità di percepire i segnali del bambino, di interpretarli correttamente, mettere in atto azioni appropriate e contingenti (prontezza e velocità). La responsività genitoriale è uno dei fattori che maggiormente influenza la sicurezza nell’attaccamento. Il genitore responsivo è colui che riesce ad interpretare e a rispondere in modo sensibile ai bisogni del bambino. La SENSIBILITA’ = è data dalla somma di alcuni fattori come disponibilità, accettazione, prontezza nel fornire una risposta, adeguatezza della risposta al bisogno. Reazioni adattive ai bisogni di attaccamento La ricerca ha dimostrato che esiste un collegamento tra stili di accudimento e tipi di attaccamento dei bambini: - Accudimento sensibile à attaccamento sicuro - Accudimento insensibile à attaccamento insicuro Questo perché le reazioni dei bambini sono risposte adattive ai loro bisogni di attaccamento! Per quanto riguarda gli stili di accudimento e i tipi di attaccamento, essi sono collegati: - Attaccamento evitante: i genitori non sono a loro agio nel contatto fisico, con stile di accudimento invadente con eccessivo controllo - Attaccamento ambivalente-resistente: il genitore è incostante nell’accudimento sensibile o è poco coinvolto - Attaccamento disorganizzato: i genitori hanno comportamenti che spaventano i bambini 18.10.24 La sensibilità genitoriale e la sicurezza dell’attaccamento è una relazione causale confermata da tre ordini di risultati ottenuti dalla ricerca scientifica: 1. Il tipo di attaccamento che verrà sviluppato è indipendente dalle caratteristiche del bambino (temperamento), in quanto ogni bambino sviluppa tipi di attaccamento differenti con persone che con lui intrattengono relazioni qualitativamente diverse 2. Il tipo di attaccamento che il bambino svilupperà con il genitore può essere ragionevolmente previsto, prima ancora che il bambino venga al mondo, studiando il modo con cui il genitore considera e valuta i bisogni di attaccamento dei bambini 3. Training di potenziamento della sensibilità genitoriale aumentano la probabilità di attaccamento sicuro à si deve agire in ottica preventiva, sono sufficienti solo consigli sulla cura fisica ma anche sulla dimensione emotiva e relazionale del bambino. Questo training deve avvenire già nelle prime fasi della gravidanza. Il ruolo delle caratteristiche del bambino à il temperamento del bambino può influenzare in modo indiretto il tipo di attaccamento (un temperamento difficile non vuol dire attaccamento insicuro, tuttavia può influenzare la relazione e richiede alla madre e a al padre un’attenzione maggiore). Con temperamento s’intendono le reazioni comportamentali ed emozionali stabili in termini di durata, intensità oppure regolarità. Le modalità di reazione possono essere osservate già abbastanza presto ed essere messe in relazione con i comportamenti prenatali. Dagli studi emerge che le modalità di reazione sono in larga misura geneticamente determinate à il bambino è stato osservato in maniera clinica in diverse situazioni (attraverso controlli della salute e diari redatti dai genitori). Una definizione di temperamento: “Insieme di disposizioni comportamentali presenti sin dalla nascita le cui caratteristiche definiscono le differenze individuali nella risposta all’ambiente. Il temperamento riflette dunque una variabilità biologica” (Lingiardi, 1996) à variabilità insita nell’organismo. Chess e Thomas (due pediatri di New York) hanno studiato il temperamento in un momento storico, in cui dominava l’influenza dell’ambiente. Loro, tramite le osservazioni, rintracciano degli elementi di predisposizione genetica. Condussero 18 uno studio longitudinale (New York Longitudinal Study, NYLS-1956) per stabilire in base a quali caratteristiche comportamentali i neonati si differenziassero (hanno visto 140 bambini dalla nascita all’adolescenza in vari momenti). Hanno osservato i comportamenti dei bambini nelle fasi dell’addormentamento, del bagnetto, nelle situazioni alimentari à diversi comportamenti/atteggiamenti). Da questo studio, capiscono che i bambini si possono diversificare in 9 categorie in base a: - Capacità di adattamento - Capacità di distrarsi o di concentrarsi - Reazioni Dai comportamenti hanno classificato: - Bambini facili (40%) à si abituavano senza problemi a nuovi ritmi, abitudini, persone - Bambini difficili (10%) à bisogno di molto tempo a diversi contesti (sputare il nuovo cibo, esigenti a livello alimentare, intervalli regolari del sonno, riluttanza al bagnetto, difficoltà nel calmarsi nel pianto) - Bambini che si attivano lentamente (15%) à se veniva offerto un tempo sufficiente riuscivano ad adattarsi - Il restante 35% non rientrava in nessun altro gruppo Inoltre, hanno cercato di capire se queste caratteristiche rimanessero stabili nel tempo col passare degli anni e hanno riscontrato che il temperamento rimane stabile nel corso del tempo (non tutti i bambini in analisi, ma la maggior parte veniva riclassificata nella medesima categoria). Con questi studi sono diventati importanti altri studi cross-culturali: stessa metodologia ma in culture diverse. Un esempio è lo studio di Vries (1984) sulla popolazione Masai dell’africa dell’est. Lo studio ha coinvolto 48 bambini di 4-5 mesi (10 facili, 10 difficili). Tuttavia, dopo alcune settimane ne erano sopravvissuti solo 13 (7 deceduti, 6 facili e 1 difficile). I bambini più difficili, magari avevano più probabilità di sopravvivere perché protestavano di più per il cibo. Perciò, l’aspetto culturale risulta importante per la sopravvivenza. Il temperamento del bambino condiziona anche l’ambiente circostante, soprattutto quello materno Il ruolo dello stile educativo è significativo secondo Thomas e Chess, in quanto le azioni messe in atto dai genitori possono determinare uno sviluppo futuro del bambino. Thomas & Chess (1977): riferiscono di una ragazza “difficile”, aveva spesso scoppi d’ira, era aggressiva con i coetanei, e veniva severamente punita. All’età di 10 anni la ragazza sviluppa un interesse crescente per la musica e la recitazione e gli insegnanti riconoscono le sue abilità e comincia ad accettare le sue capacità. Perciò questi problemi comportamentali si attenuano (lo stile educativo dei genitori si attenuano). La mancanza di adattamento presente nei primi anni scomparse quando i genitori si dimostrarono pronti e capaci a modificare le loro aspettative in funzione delle caratteristiche temperamentali della bambina. Non necessariamente un aspetto comportamentale difficile può evolvere in psicopatologia, si possono trovare degli ambiti che favoriscono lo sviluppo normale. Il legame affettivo emozionale con il genitore può non nascere fin da subito, ma è fondamentale il cambiamento di atteggiamento. Kibbuz à nei kibbuz israeliani il modello di cura è di tipo collettivo. I bambini sono affidati ad una comunità femminile che si prende cura di loro mentre i genitori fanno visita ai bambini alla sera e nei fine settimana per giocare un po’ con il bambino. Perciò i bambini sviluppano attaccamento anche verso altre persone che si prendono cura di loro? Si pensava che non sviluppassero attaccamento nei confronti della madre, in realtà si sviluppava sia per le figure educanti sia per la madre (nonostante l’assenza per lavoro = è importante la qualità del rapporto) L’attaccamento ha effetti a lungo termine sullo sviluppo e sul benessere emotivo del bambino. La letteratura mostra che le relazioni di attaccamento nella prima infanzia influenzano il modo di percepire se stessi e le proprie relazioni in generale. I metodi di ricerca sull’attaccamento si devono tenere conto dell’età, attraverso l’osservazione. Si possono usare tecniche proiettive (dai 3 anni) con bambolotti per esemplificare e narrare le storie, anche con disegni. Si possono valutare gli aspetti dell’attaccamento attraverso le reazioni che il bambino ha nel momento della lettura, o analizzando le sequenze della storia. 19 Grazie a queste tecniche si possono aiutare i bambini ospedalizzati a far emergere sentimenti e situazioni difficili. I bambini con attaccamento sicuro mostrano una migliore comprensione delle emozioni, in particolare di quelle negative à alla scuola dell’infanzia accade spesso e i bambini sicuri aiutano coloro che fanno fatica a regolarsi. Dalla ricerca emerge anche che le relazioni di attaccamento influenzano la qualità dei rapporti che vengono intrecciati con le persone significative anche oltre l’infanzia à i bambini con attaccamento sicuro avranno relazioni più durature e ricercheranno più spesso il supporto sociale, i bambini con attaccamento insicuro, invece tendono ad evitare perché le relazioni vissute non sono state del tutto positive. I bambini adottati in fascia d’età preadolescenziale/adolescenziale fanno fatica a sviluppare attaccamento sicuro e a sviluppare relazioni sane. Attaccamento e problemi comportamentali à Uno studio con 6000 bambini mostra che la probabilità di esibire problemi comportamentali è più alta in bambini con attaccamento insicuro (c’è una predisposizione, un rischio, ma non è una certezza). I problemi di esternalizzazione sono più frequenti in bambini con attaccamento disorganizzato (M > F). i sintomi internalizzanti vengono esibiti di più dalle bambine ma possono presentarsi anche nei bambini. Influenza delle condizioni di accudimento à Grande importanza hanno le condizioni in cui avviene l’accudimento. Se le condizioni cambiano ci sono buone opportunità che la qualità dell’accudimento migliori. Uno studio negli Stati Uniti mostra come bambini con attaccamento insicuro che ricevono cure genitoriali più sensibili riducono le manifestazioni comportamentali di esternalizzazione (Rutter et al., 2012). Sostegni alla genitorialità à è una priorità offrire sostegno ai genitori. Questo supporto ha effetti indiretti sullo sviluppo del bambino. In passato i programmi di intervento si concentravano sul migliorare l’accudimento sensibile, oggi i programmi di intervento chiedono ai genitori di pensare all’esperienza del figlio à sono programmi di mentalizzazione (avere in mente la mente dell’altro; sono programmi di sviluppo dell’empatia). Si utilizzano tecniche di riflessione attraverso il video feedback à aiuta a sostenere la comunicazione con il bambino. Analisi di caso - Tommaso di 3 anni, linguaggio poco sviluppato (si esprime a gesti) à perché la mamma non lo ha mai coinvolto - Mamma che si prende cura dei bisogni fisici ma non molto disponibile a livello emotivo (non lo coinvolge) - Tommaso non manifesta ansia da separazione - Tommaso preferisce la presenza degli adulti ai coetanei - Mamma: Tommaso è un bambino pulito, controllato, un po’ fastidioso Vedi file Tommaso è un po’ resistente evitante: ha imparato ad arrangiarsi molto presto, l’assenza di relazione con la madre lo porta ad avere un linguaggio ritardato tuttavia è abile nei giochi con la palla e di costruzione. Che strategie utilizzare per l’inserimento? Potenziare le routine, favorire l’intervento degli esperti per il linguaggio. Favorire l’attaccamento con l’educatore, prestando ascolto, favorire l’espressione delle emozioni e la gestione emotiva = aumento interazione (anche con flashcards). Il primo periodo è complesso, è importante essere in gruppo per avere supporto perché lo sviluppo è in piccolo ritardo Un inserimento sereno e attività mirate, favorire lo sviluppo anche del gruppo 20