Antagonistas del Calcio 4.pdf

BLOQUE V. FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR TEMA 19. FÁRMACOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO 1. CONCEPT O DE GRUPO Los antagonistas del calcio son un grupo bastante heterogéneo químicamente, únicamente comparten su mecanismo de acción, siendo sus indicaciones clín...

BLOQUE V. FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR TEMA 19. FÁRMACOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO 1. CONCEPT O DE GRUPO Los antagonistas del calcio son un grupo bastante heterogéneo químicamente, únicamente comparten su mecanismo de acción, siendo sus indicaciones clínicas variadas. Muchos de ellos fueron comercializados sin conocerse su mecanismo de acción, pero más adelante fueron incluidos en este grupo farmacológico. Su caracterización como grupo específico se produjo en los años 80 del pasado siglo. Fue en ese momento cuando se comercializaron los primeros principios activos que específicamente se incluyeron dentro del grupo. Más adelante se vio que sustancias que ya estaban comercializadas tenían este mismo mecanismo de acción y fueron incluidas también en este grupo farmacológico. 2. MECANISMO DE ACCI ÓN Los efectos de los antagonistas del calcio dependen de su capacidad para impedir el paso de este ion al interior de las células musculares, tanto las del corazón como las de los vasos periféricos. Sus acciones imitarían el déficit del calcio a nivel intracelular, tanto en el musculo liso vascular como en el estriado cardiaco. Desde un punto de vista molecular, lo que hacen es bloquear los canales del calcio tipo L (lentos). Esto produce una falta de penetración intracelular del calcio que produce un déficit de este en esa localización. Esta disminución del calcio intracelular tiene acciones importantes a nivel de: - Corazón:  Efecto inotrópico negativo: disminuye la fuerza de contracción del corazón.  Efecto cronotrópico negativo: disminuye el número de impulsos que puede tener el corazón.  Efecto dromotrópico negativo: disminuyen la velocidad de conducción del impulso cardiaco a través de las distintas localizaciones. - Vascular: ese déficit de calcio produce una relajación del musculo liso, la cual tiene un potente efecto vasodilatador. El efecto de los distintos componentes del grupo no es homogéneo a nivel cardiaco y vascular, algunos tienen un efecto fundamentalmente vascular, mientras que otros solo cardiaco; algunos tienen un efecto mixto. 3. CLASIFICACIÓN Desde una perspectiva química se agrupan en 4 grupos: - Fenilalquilaminas: el prototipo es el verapamilo, y tiene un efecto fundamentalmente centrado en la musculatura cardiaca. Otros: bepridilo. - Dihidropiridinas: hay un gran número de ellas comercializadas y sintetizadas. Tienen un efecto fundamentalmente localizado en el musculo liso vascular. Este grupo tiene la ventaja de que todos tienen la misma terminación –PINO.  Nifedipino.  Nicardipino.  Nimodipino.  Lacidipino.  Amlodipino.  Felodipino  Nitrendipino  - Benzodiacepinas: diltiazem (se trata del prototipo). Se encuentra un poco en el medio de verapamilo y las dihidropiridinas, ya que tiene un efecto importante en el musculo cardiaco, pero también una marcada acción a nivel vascular. - Piperacinas: son los antagonistas del calcio que estaban comercializados antes de que el grupo se definiera como tal. Cinarizina y flunarizina. Son principios activos bastante antiguos y sus indicaciones son difíciles de perfilar. Tienen fundamentalmente acción a nivel vascular con un mayor efecto sobre los vasos del SNC. 4. FARMACOCINÉT ICA Todos estos fármacos tienen formulaciones que permiten su administración por vía oral; pero algunos de ellos, como verapamilo, diltiazem y nimodipino, tienen presentaciones para administración parenteral. Lacidipino, amlodipino y felodipino son los principios activos que tienen una semivida más larga y permiten su administración en dosis única diaria, mientras que el resto tiene semividas cortas y requieren presentaciones de liberación sostenida para poder administrarse en una sola dosis al día. Tienen un metabolismo de primer paso alto, es decir, su biodisponibilidad no supera el 50% para prácticamente ningún antagonista del calcio. Se eliminan por metabolismo hepático y sus metabolitos son excretados por vía renal. 5. USOS CLÍNICOS Y CARACT ERÍST ICAS Sus indicaciones son extensas y variadas; algunas de ellas las comparten todos los del grupo de antagonistas del calcio, mientras que otras son más específicas de un subgrupo e, incluso, de un principio activo en concreto. Hipertensión arterial: es una indicación que comparten un gran número de principios activos, probablemente solo las piperacinas (cinarizina y flunarizina) no tienen específicamente autorizada este tipo de interacción terapéutica. La elección del agente antihipertensivo es un paciente concreto muchas veces depende del resto de enfermedades que padezca el paciente y de la comodidad de la posología. Antiguamente se decía que los antagonistas del calcio estaban particularmente indicados en los pacientes diabéticos, ya que no producían alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono. Sin embargo, en la actualidad se considera que no son fármacos de primera elección, pues en diversos estudios se ha visto un incremento de la mortalidad en pacientes diabéticos tratados con estos productos. En general, hay muchos que tienen presentación de liberación sostenida, y este tipo de productos son los que se consideran de primera elección en los pacientes diabéticos. Cardiopatía isquémica/angor: es otra de las indicaciones que comparten los tres grandes grupos de antagonistas del calcio, exceptuando las piperacinas. La cardiopatía isquémica y el dolor anginoso dependen de un desequilibrio entre la cantidad de oxígeno que llega al musculo cardiaco y las necesidades de oxígeno que tiene dicho músculo. Los antagonistas del calcio, por diversos mecanismos, mejoran ese desequilibrio. En primer lugar, producen vasodilatación coronaria (de esta forma puede llegar más sangre al miocardio) y en segundo lugar producen vasodilatación periférica (disminuyen así la fuerza la poscarga, el gasto, y la necesidad de oxígeno, pues disminuyen el trabajo que tiene que hacer el corazón para bombear la sangre al torrente circulatorio). Algunos de ellos, como el verapamilo y diltiazem, producen bradicardia, y esta también se acompaña de una disminución del consumo miocárdico de oxígeno. Es importante recordar que las dihidropiridinas, por su potente acción vasodilatadora, van a estar indicadas en la angina vasoespástica, pero pueden originar taquicardia refleja que incremente el consumo de oxígeno y paradójicamente empeore la situación isquémica del paciente. Estos principios activos no han demostrado efectos en la prevención secundaria, es decir, no disminuyen la mortalidad o la probabilidad de que aparezcan nuevos infartos en pacientes que ya habían tenido previamente esta situación clínica. Arritmias supraventriculares: los antagonistas del calcio tienen una importante acción a nivel cardiaco; y se usan con dos objetivos - Por vía oral, para disminuir la FC en las taquiarritmias auriculares; bloquean/disminuyen el paso a nivel del nodo AV y esto hace que pasen menos impulsos de la aurícula al ventrículo. - El verapamilo y el diltiazem (este con menos frecuencia), administrados por vía IV, se utilizan en los episodios de taquicardia supraventricular paroxística (para hacer que desaparezcan). Hemorragia cerebral: el nimodipino, administrado por vía IV, reduce la magnitud del sangrado en las hemorragias cerebrales y reduce también el riesgo de resangrado; aunque la relevancia clínica de estos efectos no es muy importante (hemorragia subaracnoidea). Migraña: las migrañas dependen de cambios en la dinámica vascular de los vasos del sistema nervioso. Muchos antagonistas del calcio modifican esas alteraciones y por ello se utilizan en la prevención de las migrañas. Los que tienen una indicación más afinada son la flunarizina y el nimodipino, los cuales reducen de una manera significativa el número de episodios de migrañas que desarrollan los pacientes. Enfermedad de Raynaud: se caracteriza por una vasoconstricción intensa que puede llegar a producir necrosis en las zonas distales de las extremidades. Los antagonistas del calcio, concretamente las dihidropiridinas, por su marcado efecto vasodilatador periférico, tienen un efecto muy significativo en esta enfermedad. Cuando los pacientes tienen muchos episodios es necesario administrarlos de manera mantenida en el tiempo. Espasmo esofágico: su acción relajante en el músculo liso hace que también las dihidropiridinas (Nifedipino, concretamente) se utilicen en el espasmo esofágico difuso. Esta situación clínica cursa con una contracción muy intensa de la musculatura esofágica que impide la correcta deglución, y las dihidropiridinas son capaces de revertir esta situación. Deterioro cognitivo. Insuficiencia vertebro-basilar: algunos antagonistas del calcio estaban comercializados antes de que se constituyese el grupo como tal, estos fueron las piperacinas. Estos principios activos se utilizaban con frecuencia en situaciones de insuficiencia vertebro-basilar (alteración del riesgo a nivel de las arterias vertebro-basilares), que cursaban con cuadros de deterioro cognitivo. Los ensayos clínicos en estas situaciones no han demostrado claramente su utilidad, lo que hace que debamos tener cuidado en prescribir estos fármacos en estas indicaciones. Vértigo: se han utilizado es episodios de vértigo, donde siguen teniendo cierta utilidad en la práctica clínica. Hipertensión pulmonar idiopática: es una situación clínica poco frecuente. En ella los antagonistas del calcio, fundamentalmente diltiazem y nifedipina, en dosis altas, pueden producir una disminución de la TA pulmonar. Sin embargo, el efecto en la supervivencia de estos productos no está claramente determinado. 6. PROBLEMAS Principales problemas que conlleva su utilización: - Por su acción vasodilatadora pueden producir cefaleas, sofocos, palpitaciones, edema maleolar, etc. - Por su acción en el músculo liso del esófago pueden producir reflujo gastroesofágico. - Las dihidropiridinas pueden producir taquicárdica refleja que incremente el consumo de oxígeno y que puede resultar contraproducente en numerosas situaciones. - El verapamilo y el diltiazem pueden producir bloqueo AV y empeorar situaciones de IC congestiva. - El verapamilo tiene un potente efecto inotrópico negativo y es el que con más frecuencia puede empeorar los cuadros de IC. - Deben utilizarse con precaución en los pacientes con edad avanzada (ancianos), empezando con dosis iniciales más bajas de las habituales, para luego ir ajustando en función de las respuestas. - Mayor parte de ellos se eliminan por metabolismo hepático, y en enfermos con insuficiencia hepática la dosificación debe ajustarse de manera individualizada. 7. INT ERACCIONES - El verapamilo puede aumentar las concentraciones de digoxina y quinidina. - El orlistat (fármaco que se utiliza en el tratamiento de la obesidad, puede venderse como medicamento publicitario y en consecuencia no necesita receta médica para venderse en las farmacias) disminuye la biodisponibilidad de las dihidropiridinas. - Verapamilo y diltiazem tienen la capacidad de bloquear la conducción auriculo-ventricular, y si se administran otros fármacos con el mismo efecto pueden desarrollarse así bloqueos. - Distintos inhibidores o inductores enzimáticos pueden aumentar la eliminación de los antagonistas del calcio, o bien reducirla modificando de manera significativa la magnitud de su efecto.