Anatomía del Corazón - 2do. Ciclo - PDF

ANATOMIA INTERCICLO CORAZON El corazón, algo más grande que un puño cerrado, es una bomba doble de presión y succión, autoadaptable, cuyas partes trabajan al unísono para impulsar la sangre a todo el organismo. El lado derecho del corazón (corazón derecho) recibe sangre poco oxigenada (venosa) procedente del cuerpo a través de la VCS y la VCI, y la bombea a través del tronco y las arterias pulmonares hacia los pulmones para su oxigenación. El lado izquierdo del corazón (corazón izquierdo) recibe sangre bien oxigenada (arterial) procedente de los pulmones, a través de las venas pulmonares, y la bombea hacia la aorta para su distribución por el organismo. El corazón tiene cuatro cavidades: atrios (aurículas) derecho e izquierdo y ventrículos derecho e izquierdo. ciclo cardíaco: El ciclo empieza con un período de elongación y llenado ventricular (diástole) y finaliza con un período de acortamiento y vaciado ventricular (sístole). fonendoscopio pueden oírse dos tonos o ruidos cardíacos: un ruido lub (1.º) cuando la sangre pasa desde el atrio a los ventrículos, y un ruido dub (2.º) cuando los ventrículos expelen la sangre del corazón. Formado por: 1. El endocardio, una delgada capa interna (endotelio y tejido conectivo subendotelial), o membrana de revestimiento del corazón, que también cubre sus valvas. 2. El miocardio, una gruesa capa media helicoidal, formada por músculo cardíaco. 3. El epicardio, una delgada capa externa (mesotelio) formada por la lámina visceral del pericardio seroso. Las fibras musculares se fijan en el esqueleto fibroso del corazón. Este complejo armazón fibroso de colágeno denso constituye cuatro anillos fibrosos que rodean los orificios de las valvas, los trígonos fibrosos derecho e izquierdo (formados por conexiones entre los anillos) y las porciones membranosas de los tabiques interatrial e interventricular. El esqueleto fibroso del corazón: Mantiene permeables los orificios de las valvas atrioventriculares y semilunares. Proporciona la inserción para las válvulas y cúspides de las valvas. Proporciona inserción para el miocardio. Forma un «aislante» eléctrico al separar los impulsos desde los atrios y los ventrículos. los atrios están separados de los ventrículos por el surco coronario (surco atrioventricular), y los ventrículos derecho e izquierdo se separan uno de otro por los surcos interventriculares (IV), anterior y posterior. El vértice del corazón: Está formado por la porción inferolateral del ventrículo izquierdo. Se sitúa posterior al 5.º espacio intercostal izquierdo en los adultos, generalmente a 9 cm del plano medio (la anchura de una mano). Suele permanecer inmóvil a lo largo de todo el ciclo cardíaco. Es el punto donde los ruidos del cierre de la valva atrioventricular izquierda (mitral) son máximos (choque de la punta); el vértice está debajo del lugar donde el latido puede auscultarse en la pared torácica. La base del corazón: Constituye la cara posterior del corazón (opuesta al vértice). Está formada principalmente por el atrio izquierdo, con una contribución menor del derecho. Se orienta posteriormente hacia los cuerpos de las vértebras T6-T9 y está separada de ellas por el pericardio, el seno oblicuo del pericardio, el esófago y la aorta. Se extiende superiormente hasta la bifurcación del tronco pulmonar e inferiormente hasta el surco coronario. Recibe las venas pulmonares en los lados izquierdo y derecho de su porción atrial izquierda, y las venas cavas superior e inferior al nivel de los extremos superior e inferior de su porción atrial derecha. Las cuatro caras del corazón son: Cara anterior (esternocostal) Cara diafragmática (inferior) Cara pulmonar derecha Cara pulmonar izquierda Los cuatro bordes del corazón son: Borde derecho Borde inferior Borde izquierdo Borde superior El tronco pulmonar, de unos 5 cm de largo y 3 cm de ancho, es la continuación arterial del ventrículo derecho y se divide en las arterias pulmonares derecha e izquierda. El tronco y las arterias pulmonares transportan sangre poco oxigenada hacia los pulmones para su oxigenación ATRIO DERECHO: El atrio derecho forma el borde derecho del corazón y recibe sangre venosa de la VCS, la VCI y el seno coronario. La orejuela derecha, semejante a una oreja, es un pequeño saco muscular cónico que se proyecta desde el atrio derecho como un espacio adicional que incrementa la capacidad del atrio cuando se solapa con la aorta ascendente. El interior del atrio derecho tiene: Una porción posterior lisa, de pared delgada (el seno de las venas cavas), donde desembocan la VCS, la VCI y el seno coronario, transportando sangre pobre en oxígeno hacia el interior del corazón. Una pared muscular rugosa compuesta por músculos pectinados. Un orificio AV derecho a través del cual el atrio derecho descarga hacia el interior del ventrículo derecho la sangre pobre en oxígeno que ha recibido. La VCS desemboca en la porción superior del atrio derecho a nivel del 3. er cartílago costal derecho. La VCI desemboca en la porción inferior del atrio derecho casi en línea con la VCS, cerca del nivel del 5.º cartílago costal. El orificio del seno coronario, un corto tronco venoso que recibe la mayoría de las venas cardíacas. VENTRÍCULO DERECHO: El ventrículo derecho forma la mayor porción de la cara anterior del corazón, una pequeña parte de la cara diafragmática y casi la totalidad del borde inferior del corazón. El interior del ventrículo derecho tiene unas elevaciones musculares irregulares denominadas trabéculas carnosas. Una gruesa cresta muscular, la cresta supraventricular. La porción de entrada del ventrículo derecho recibe sangre del atrio derecho a través del orificio atrioventricular derecho (tricúspide). La valva atrioventricular derecha o tricúspide cierra el orificio AV derecho. Las cuerdas tendinosas se insertan en los bordes libres y las caras ventriculares. Las cuerdas tendinosas se originan en los vértices de los músculos papilares. Los músculos papilares empiezan a contraerse antes que el ventrículo derecho. mediante las cúspides de la válvula se bloquea el reflujo de sangre (flujo de sangre retrógrado) desde el ventrículo derecho hacia el atrio derecho durante la sístole ventricular. En el ventrículo derecho hay tres músculos papilares que se corresponde con las cúspides de la valva atrioventricular derecha. El músculo papilar anterior El músculo papilar posterior El músculo papilar septal El tabique interventricular (TIV), constituido por las porciones membranosa y muscular, es una división robusta dispuesta oblicuamente entre los ventrículos derecho e izquierdo. La trabécula septomarginal (banda moderadora) es un haz muscular curvado que atraviesa la cavidad ventricular derecha desde la porción inferior del TIV hacia la base del músculo papilar anterior. Esta trabécula es importante, ya que conduce parte de la rama derecha del fascículo atrioventricular. El atrio derecho se contrae cuando el ventrículo derecho está vacío y relajado. La sangre entra en el ventrículo derecho (tracto de entrada) posteriormente, y cuando el ventrículo se contrae, la sangre sale hacia el tronco pulmonar (tracto de salida). ATRIO IZQUIERDO: forma la mayor parte de la base del corazón. La orejuela izquierda, tubular y musculosa, con una pared trabeculada por los músculos pectinados, forma la porción superior del borde izquierdo del corazón y se superpone a la raíz del tronco pulmonar. El interior del atrio izquierdo posee: Una porción más grande de pared lisa y una orejuela muscular más pequeña que contiene músculos pectinados. Cuatro venas pulmonares (dos superiores y dos inferiores). Una pared ligeramente más gruesa que la del atrio derecho. Un tabique interatrial que se inclina posteriormente y hacia la derecha Un orificio AV izquierdo a través del cual el atrio izquierdo vierte la sangre oxigenada, que recibe de las venas pulmonares, en el interior del ventrículo izquierdo. VENTRÍCULO IZQUIERDO: forma el vértice del corazón y la mayor parte de la cara diafragmática. El interior del ventrículo izquierdo tiene: Paredes que son entre dos y tres veces más gruesas que las del ventrículo derecho. trabéculas carnosas. músculos papilares anterior y posterior mayores que los del ventrículo derecho. Una valva AV izquierda o valva mitral, con dos válvulas que cierra el orificio AV izquierdo. Un orificio aórtico de la valva aórtica; la aorta ascendente tiene su origen en el orificio aórtico. La valva atrioventricular izquierda (mitral) tiene dos cúspides, anterior y posterior. La valva atrioventricular izquierda se localiza posterior al esternón al nivel del 4.º cartílago costal. La valva aórtica semilunar, entre el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente, está situada oblicuamente. Se localiza posterior al lado izquierdo del esternón al nivel del 3. er espacio intercostal. VALVAS SEMILUNARES: Cada una de las tres válvulas semilunares de la valva pulmonar (anterior, derecha e izquierda), al igual que las válvulas semilunares de la valva aórtica (posterior, derecha e izquierda). Las válvulas semilunares no tienen cuerdas tendinosas que las sostengan. El borde de cada válvula se engrosa en la región de contacto, formando la lúnula; el vértice del borde angulado libre se engrosa adicionalmente formando el nodo. El orificio de entrada a la arteria coronaria derecha está en el seno aórtico derecho; el de la coronaria izquierda está en el seno aórtico izquierdo, y en el seno aórtico posterior (no coronario) no se origina ninguna arteria. VASCULARIZACIÓN DEL CORAZÓN: Los vasos sanguíneos del corazón comprenden las arterias coronarias y las venas cardíacas, que llevan sangre hacia y desde la mayor parte del miocardio. El endocardio y parte del tejido subendocárdico localizado inmediatamente externo al endocardio reciben oxígeno y nutrientes por difusión o directamente por microvascularización desde las cavidades del corazón. La inervación de los vasos sanguíneos del corazón corresponde tanto al sistema simpático como al parasimpático. Irrigación arterial del corazón: Las arterias coronarias, las primeras ramas de la aorta, irrigan el miocardio y el epicardio. Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan de los correspondientes senos aórticos en la parte proximal de la aorta ascendente, justo por encima de la valva aórtica. irrigan tanto los atrios como los ventrículos. La arteria coronaria derecha (ACD) se origina en el seno aórtico derecho de la aorta ascendente y pasa al lado derecho del tronco pulmonar, discurriendo por el surco coronario. la ACD normalmente da origen a una rama para el nodo sinoatrial (SA): irriga el nodo SA. La ACD desciende entonces por el surco coronario y da origen a la rama marginal derecha, que irriga el borde derecho del corazón a medida que discurre hacia el vértice (aunque no lo alcanza). continúa por el surco coronario hacia la cara posterior del corazón. la ACD da origen a la rama para el nodo atrioventricular (AV), que irriga el nodo AV. El predominio de la ACD es lo más habitual (en un 67 % de los sujetos). la ACD da origen a una rama grande, la rama interventricular posterior, que desciende en el surco IV (interventricular) posterior hacia el vértice del corazón esta rama irriga áreas adyacentes de ambos ventrículos y envía ramas septales interventriculares perforantes para el TIV (tabique interventricular). la ACD irriga la cara diafragmática del corazón. Habitualmente, la ACD irriga: El atrio derecho. La mayor parte del ventrículo derecho. Parte del ventrículo izquierdo (la cara diafragmática). Parte del TIV (normalmente el tercio posterior). El nodo SA (en un 60 % de la población). El nodo AV (en un 80 % de la población). La arteria coronaria izquierda (ACI) se origina en el seno aórtico izquierdo. En un 40 % de las personas, aproximadamente, la rama del nodo SA se origina de la rama circunfleja de la ACI y asciende por la cara posterior del atrio izquierdo hacia el nodo SA. la ACI se divide en dos ramas, la rama interventricular anterior (los clínicos siguen utilizando el término DAI, abreviatura de arteria «descendente anterior izquierda») y la rama circunfleja. La rama interventricular anterior. irriga porciones adyacentes de ambos ventrículos y, a través de ramas septales IV, los dos tercios anteriores del TIV. En muchas personas, la rama IV anterior da origen a una rama lateral (arteria diagonal). desciende por la cara anterior del corazón. La rama circunfleja de la ACI borde izquierdo del corazón hasta la cara posterior de este. La rama marginal izquierda de la rama circunfleja sigue el borde izquierdo del corazón e irriga el ventrículo izquierdo. Habitualmente, la ACI irriga: El atrio izquierdo. La mayor parte del ventrículo izquierdo. Parte del ventrículo derecho. La mayor parte del TIV (normalmente sus dos tercios anteriores), incluido el fascículo AV del tejido de conducción, a través de sus ramas septales IV perforantes. El nodo SA (en un 40 % de la población). Variaciones de las arterias coronarias: En el patrón dominante derecho, más común, que presenta un 67 % de las personas. Circulación coronaria colateral: se consideran arterias terminales funcionales (arterias que irrigan regiones del miocardio que carecen de suficientes anastomosis con otras ramas grandes para mantener viable el tejido en caso de oclusión). La posibilidad de desarrollo de circulación colateral existe, probablemente, en la mayoría de los corazones, si no en todos. Drenaje venoso del corazón: es drenado sobre todo por venas que desembocan en el seno coronario y parcialmente por pequeñas venas que desembocan en el atrio derecho. El seno coronario (vena principal): recibe a la vena cardíaca magna en su extremo izquierdo y a las venas cardíacas media y menor en el derecho La vena posterior del ventrículo izquierdo y la vena marginal izquierda también desembocan en el seno coronario. La vena cardíaca magna. la vena interventricular anterior. La vena cardíaca media (vena interventricular posterior) acompaña a la rama interventricular posterior. Una vena cardíaca menor. La vena oblicua del atrio izquierdo (de Marshall). Varias pequeñas venas cardíacas anteriores: desembocan directamente en el atrio derecho. Las venas cardíacas mínimas: desembocan directamente en las cavidades del corazón, sobre todo en los atrios. Drenaje linfático del corazón: Los vasos linfáticos del miocardio y el tejido conectivo subendocárdico se dirigen hacia el plexo linfático subepicárdico. SISTEMAS DE ESTIMULACIÓN, CONDUCCIÓN Y REGULACIÓN DEL CORAZÓN Sistema de estimulación y conducción del corazón: El sistema de conducción del corazón genera y transmite los impulsos que producen las contracciones coordinadas del ciclo cardíaco El sistema de conducción está formado por tejido nodal que inicia el latido y coordina las contracciones de las cuatro cavidades cardíacas, y por fibras de conducción, altamente especializadas, que las conducen rápidamente a las diferentes áreas del corazón. Los impulsos se propagan entonces por las células del músculo estriado cardíaco, de forma que las paredes de las cavidades se contraen simultáneamente. El nodo SA está situado a nivel anterolateral justamente profundo al epicardio en la unión de la VCS y el atrio derecho, cerca del extremo superior del surco terminal. El nodo SA —una pequeña acumulación de tejido nodal, fibras musculares cardíacas especializadas, y tejido conectivo fibroelástico asociado — es el marcapasos del corazón. El nodo SA inicia y regula los impulsos para las contracciones del corazón, proporcionando un impulso unas 70 veces por minuto en la mayoría de las personas. La señal de contracción desde el nodo SA se propaga de forma miógena (a través del músculo) de ambos atrios. El nodo SA es estimulado por la división simpática del sistema nervioso autónomo para acelerar la frecuencia cardíaca y es inhibido por la división parasimpática para volver o aproximarse a la frecuencia basal. El nodo atrioventricular es una agrupación más pequeña de tejido nodal que la del nodo SA. Está localizado en la región posteroinferior del TIV, cerca del orificio del seno coronario. La señal generada por el nodo SA pasa a través de las paredes del atrio derecho y se propaga por el músculo cardíaco (conducción miógena), que transmite la señal rápidamente desde el nodo SA al nodo AV. A continuación, el nodo AV distribuye la señal hacia los ventrículos a través del fascículo atrioventricular. La estimulación simpática acelera la conducción y la estimulación parasimpática la lentifica. El fascículo AV, el único puente de conducción entre los miocardios atrial y ventricular, pasa desde el nodo AV a través del esqueleto fibroso del corazón y a lo largo de la porción membranosa del TIV. En la unión de las porciones membranosa y muscular del TIV, el fascículo AV se divide en las ramas derecha e izquierda del fascículo. Estas ramas pasan por cada lado de la porción muscular del TIV profundas al endocardio y luego se ramifican en ramas subendocárdicas (fibras de Purkinje), que se extienden por las paredes de los ventrículos respectivos. Las ramas subendocárdicas de la rama derecha estimulan el músculo del TIV, el músculo papilar anterior a través de la trabécula septomarginal (banda moderadora), y la pared del ventrículo derecho. La rama izquierda se divide cerca de su origen en, aproximadamente, seis haces más pequeños, que dan lugar a ramas subendocárdicas que estimulan el TIV, los músculos papilares anterior y posterior, y la pared del ventrículo izquierdo. El nodo AV está irrigado por la arteria del nodo atrioventricular una rama de la ACD en el 80 % de las personas, Así, la irrigación arterial tanto del nodo SA como la del AV procede normalmente de la ACD. La generación del impulso y su conducción pueden resumirse del siguiente modo: El nodo SA inicia un impulso que es conducido rápidamente hacia las fibras musculares cardíacas de los atrios y provoca su contracción. El impulso se propaga mediante conducción miogénica, que transmite el impulso rápidamente desde el nodo SA al nodo AV. La señal se distribuye desde el nodo AV a través del fascículo AV y sus ramas derecha e izquierda, que pasan por cada lado del TIV para dar ramas subendocárdicas a los músculos papilares y a las paredes de los ventrículos. Inervación del corazón: por fibras nerviosas autónomas procedentes del plexo cardíaco está formado por fibras simpáticas y parasimpáticas conducen fibras reflejas y nociceptivas La inervación simpática procede de fibras presinápticas, cuyos cuerpos celulares residen en los núcleos intermediolaterales (astas laterales) de los cinco o seis segmentos torácicos superiores de la médula espinal, y de fibras simpáticas postsinápticas con cuerpos celulares en los ganglios paravertebrales cervicales y torácicos superiores de los troncos simpáticos. Las fibras postsinápticas atraviesan los nervios esplácnicos cardiopulmonares y el plexo cardíaco, y terminan en los nódulos SA y AV, y se relacionan con las terminaciones de las fibras parasimpáticas en las arterias coronarias. La estimulación simpática aumenta la frecuencia cardíaca, la conducción del impulso y la fuerza de contracción, y al mismo tiempo aumenta el flujo a través de los vasos coronarios para soportar este aumento de la actividad. La estimulación adrenérgica directa estimulación hormonal suprarrenal indirecta, aumentan la contractilidad atrial y ventricular. La inervación parasimpática del corazón procede de fibras presinápticas de los nervios vagos. Los cuerpos celulares parasimpáticos postsinápticos (ganglios intrínsecos) se localizan en la pared atrial y en el tabique interatrial, cerca de los nódulos SA y AV, y a lo largo de las arterias coronarias. La estimulación parasimpática disminuye la frecuencia cardíaca, reduce la fuerza de contracción y constriñe las arterias coronarias. Mediastino superior y grandes vasos: El mediastino superior es superior al plano transverso del tórax, que pasa a través del ángulo del esternón y la unión (disco intervertebral) de las vértebras T4 y T5. Mediastino contiene: El timo. Los grandes vasos, con las venas (braquiocefálicas y VCS) anteriores a las arterias (arco de la aorta y las raíces de sus ramas principales —el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común izquierda y la subclavia izquierda) y nervios relacionados (vagos y frénicos, y el plexo nervioso cardíaco). La continuación inferior de las vísceras cervicales (anteriormente la tráquea y posteriormente el esófago) y nervios relacionados (nervio laríngeo recurrente izquierdo). El conducto torácico y troncos linfáticos. TIMO: órgano fundamentalmente linfoide. Es una glándula plana con lóbulos en forma de frasco que se sitúa posterior al manubrio del esternón y se extiende hacia el interior del mediastino anterior, anterior al pericardio fibroso. La rica vascularización arterial del timo procede sobre todo de las ramas intercostales anteriores y las ramas mediastínicas anteriores de las arterias torácicas internas. Las venas del timo desembocan en las venas braquiocefálica izquierda, torácicas internas y tiroidea inferior. Los vasos linfáticos del timo drenan en los nódulos linfáticos paraesternales, braquiocefálicos y traqueobronquiales. GRANDES VASOS: Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda: se forman posteriores a las articulaciones esternoclaviculares. Al nivel del borde inferior del 1. er cartílago costal derecho, las venas braquiocefálicas se unen para formar la VCS. La vena braquiocefálica izquierda: es algo más del doble de larga que la derecha, ya que cruza desde el lado izquierdo al derecho. Las venas braquiocefálicas derivan sangre de la cabeza, el cuello y el miembro superior izquierdo al atrio derecho. La vena cava superior: retorna la sangre de todas las estructuras superiores al diafragma, excepto los pulmones y el corazón, entra en el atrio derecho. La VCS se sitúa en el lado derecho del mediastino superior, anterolateral a la tráquea y posterolateral a la aorta ascendente. El nervio frénico derecho se encuentra entre la VCS y la pleura mediastínica. La aorta ascendente: de aproximadamente 2,5 cm de diámetro, empieza en el orificio aórtico. Sus únicas ramas son las arterias coronarias. El arco de la aorta, la continuación curva de la aorta ascendente empieza posterior a la 2. a articulación esternocostal derecha, al nivel del ángulo del esternón. El arco finaliza cuando se convierte en la aorta torácica (descendente). El arco de la vena ácigos: ocupa una posición que se corresponde con la de la aorta en el lado derecho de la tráquea sobre la raíz del pulmón derecho, aunque la sangre circula en dirección opuesta. El ligamento arterioso, el vestigio del conducto arterioso fetal. Las ramas del arco son habitualmente el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda. El tronco braquiocefálico: la primera y más grande de las ramas del arco, se origina posterior al manubrio del esternón, donde se sitúa anterior a la tráquea y posterior a la vena braquiocefálica izquierda para alcanzar el lado derecho de la tráquea y la articulación esternoclavicular derecha, donde se divide en las arterias carótida común derecha y subclavia derecha. La arteria carótida común izquierda: origina posterior al manubrio del esternón, ligeramente posterior al tronco braquiocefálico y a la izquierda de este. Entra en el cuello tras pasar posterior a la articulación esternoclavicular izquierda. La arteria subclavia izquierda: se origina en la parte posterior del arco, justo posterior a la arteria carótida común izquierda. no tiene ramas en el mediastino. pasa posterior a la articulación esternoclavicular izquierda. NERVIOS DEL MEDIASTINO SUPERIOR Los nervios vagos salen del cráneo y descienden a través del cuello, posterolaterales a las arterias carótidas comunes. El nervio vago derecho entra en el tórax anterior a la arteria subclavia derecha, dando origen al nervio laríngeo recurrente derecho. para inervar la laringe. se divide en muchos ramos que contribuyen al plexo pulmonar derecho. Normalmente, el nervio vago derecho abandona este plexo como un sólo nervio y continúa hasta el esófago, donde vuelve a dividirse y da fibras para el plexo (nervioso) esofágico. El nervio vago derecho también da lugar a nervios que contribuyen a formar el plexo cardíaco. El nervio vago izquierdo al nivel del borde inferior del arco de la aorta, da origen al nervio laríngeo recurrente izquierdo. El nervio vago izquierdo pasa posterior a la raíz del pulmón izquierdo, donde se divide en numerosos ramos que contribuyen a formar el plexo pulmonar izquierdo. El nervio vago izquierdo abandona este plexo como un tronco único y se dirige hacia el esófago, donde se une a fibras del nervio vago derecho en el plexo (nervioso) esofágico Los nervios frénicos: inervan el diafragma mediante fibras motoras y sensitivas dan fibras sensitivas para el pericardio y la pleura mediastínica El hecho de que los nervios frénicos pasen anteriores a las raíces de los pulmones nos permite distinguirlos de los nervios vagos que pasan posteriores a las raíces. El nervio frénico derecho: pasa a lo largo del lado derecho de la vena braquiocefálica derecha, la VCS y el pericardio que cubre el atrio derecho. También pasa anterior a la raíz del pulmón derecho y desciende por el lado derecho de la VCI hasta el diafragma. El nervio frénico izquierdo: desciende entre las arterias subclavia izquierda y carótida común izquierda. desciende anterior a la raíz del pulmón izquierdo y discurre a lo largo del pericardio fibroso, superficial al atrio y el ventrículo izquierdos del corazón, donde perfora el diafragma a la izquierda del pericardio. TRÁQUEA La tráquea desciende anterior al esófago y entra en el mediastino superior, ligeramente inclinada hacia la derecha del plano medio. La tráquea termina al nivel del ángulo del esternón dividiéndose en los bronquios principales derecho e izquierdo. ESÓFAGO El esófago es un tubo fibromuscular que se extiende desde la faringe hasta el estómago El esófago entra en el mediastino superior entre la tráquea y la columna vertebral, donde se sitúa anterior a las vértebras T1-T4. Suele estar aplanado anteroposteriormente. En el mediastino superior, el conducto torácico se sitúa normalmente en el lado izquierdo del esófago y profundo (medial) al arco de la aorta. Inferior al arco, el esófago se inclina de nuevo hacia la izquierda a medida que se aproxima y atraviesa el hiato esofágico del diafragma. El esófago desciende desde el mediastino superior hacia el mediastino posterior, pasando posterior y a la derecha del arco de la aorta y posterior al pericardio y el atrio izquierdo. El esófago constituye la principal relación. posterior de la base del corazón. Luego, se desvía hacia la izquierda y atraviesa el hiato esofágico del diafragma a nivel de la vértebra T10, anterior a la aorta. tres impresiones, o «constricciones» El esófago está comprimido por tres estructuras: el arco de la aorta el bronquio principal izquierdo el diafragma. Mediastino posterior El mediastino posterior (la parte posterior del mediastino inferior) se localiza inferior al plano transverso del tórax, anterior a las vértebras T5-T12, posterior al pericardio y el diafragma, y entre la pleura parietal de ambos pulmones. El mediastino posterior contiene la aorta torácica, el conducto torácico y los troncos linfáticos, los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores, las venas ácigos y hemiácigos, el esófago y el plexo nervioso esofágico. AORTA TORÁCICA La aorta torácica es la continuación del arco de la aorta. Se inicia en el lado izquierdo del borde inferior del cuerpo de la vértebra T4 y desciende por el mediastino posterior sobre el lado izquierdo de las vértebras T5-T12. la aorta torácica se aproxima al plano medio y desplaza al esófago hacia la derecha. Está rodeada por el plexo aórtico torácico, una red de nervios autónomos. Su nombre cambia al de aorta abdominal anterior al borde inferior de la vértebra T12 y entra en el abdomen a través del hiato aórtico del diafragma. En un patrón que será más evidente en el abdomen, las ramas de la aorta descendente se originan y discurren en tres «planos vasculares». Un plano anterior, plano de la línea media de las ramas viscerales impares para el intestino (tubo digestivo embrionario) y sus derivados Planos laterales de las ramas viscerales pares que irrigan otras vísceras (diferentes al intestino) y sus derivados. Planos posterolaterales de las ramas parietales pares (segmentarias) para la pared corporal. En el tórax, las ramas viscerales impares del plano vascular anterior son las arterias esofágicas —normalmente dos, aunque puede haber hasta cinco. Las ramas viscerales pares del plano lateral están representadas en el tórax por las arterias bronquiales. Las ramas parietales pares de la aorta torácica que se originan posterolateralmente son las nueve arterias intercostales posteriores que irrigan todos los espacios intercostales, excepto los dos espacios superiores, y las arterias subcostales. CONDUCTO TORÁCICO Y TRONCOS LINFÁTICOS: El conducto torácico es el conducto linfático más largo del cuerpo. En el mediastino posterior, el conducto torácico se sitúa sobre la cara anterior de los cuerpos de las siete vértebras torácicas inferiores. El conducto torácico conduce la mayor parte de la linfa del organismo hacia el sistema venoso, desde los miembros inferiores, la cavidad pélvica, la cavidad abdominal, el lado izquierdo del tórax, el lado izquierdo de la cabeza y el cuello, y el miembro superior izquierdo. Es decir, toda la linfa excepto la del cuadrante superior derecho El conducto torácico se origina en la cisterna del quilo, en el abdomen, y asciende a través del hiato aórtico del diafragma. troncos linfáticos yugulares, subclavios y broncomediastínicos El conducto torácico suele desembocar en el sistema venoso cerca de la unión de las venas yugular interna y subclavia izquierdas. VASOS Y NÓDULOS LINFÁTICOS DEL MEDIASTINO POSTERIOR Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores se sitúan posteriores al pericardio relación con el esófago y la aorta torácica. Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores reciben linfa del esófago, la cara posterior del pericardio y el diafragma, y de los espacios intercostales posteriores medios. El sistema de las venas ácigos, a cada lado de la columna vertebral, drena el dorso y las paredes toracoabdominales. La vena ácigos (del griego azygos, impar) y su principal tributaria, la vena hemiácigos, suelen originarse de «raíces» en la cara posterior de la VCI y/o la vena renal izquierda, respectivamente, que se fusionan con las venas lumbares ascendentes. La vena ácigos forma una vía colateral entre la VCS y la VCI, y drena sangre de las paredes posteriores del tórax y el abdomen. unirse a la VCS La vena ácigos recibe también las venas mediastínicas, esofágicas y bronquiales. La vena hemiácigos se origina en el lado izquierdo por la unión de las venas subcostal izquierda y lumbar ascendente. Asciende por el lado izquierdo de la columna vertebral, posterior a la aorta torácica hasta la vértebra T9. Aquí cruza hacia la derecha, posterior a la aorta, el conducto torácico y el esófago, y se une a la vena ácigos. La vena hemiácigos recibe las tres venas intercostales posteriores inferiores, las venas esofágicas inferiores y varias pequeñas venas mediastínicas. La vena hemiácigos accesoria. Recibe tributarias de las venas de los espacios intercostales 4.º-8.º y, a veces, de las venas bronquiales izquierdas. NERVIOS DEL MEDIASTINO POSTERIOR Los troncos simpáticos y sus ganglios asociados forman una porción importante del sistema nervioso autónomo. Los troncos simpáticos torácicos se continúan con los troncos simpáticos cervicales y lumbares. Los nervios esplácnicos torácicos inferiores —conocidos también como nervios esplácnicos mayor, menor e imo— forman parte de los nervios esplácnicos abdominopélvicos, ya que inervan vísceras inferiores al diafragma. Aportan inervación simpática para la mayoría de las vísceras abdominales. Mediastino anterior El mediastino anterior se continúa con el mediastino superior al nivel del ángulo del esternón, y está limitado inferiormente por el diafragma. Está constituido por tejido conectivo laxo (ligamentos esternopericárdicos), grasa, vasos linfáticos, algunos nódulos linfáticos y ramas de los vasos torácicos internos. Anatomía de superficie del corazón y las vísceras del mediastino El corazón y los grandes vasos se encuentran aproximadamente en el centro del tórax, rodeados lateral y posteriormente por los pulmones, y limitados anteriormente por el esternón y la parte central de la caja torácica. La silueta del corazón puede trazarse sobre la cara anterior del tórax mediante las referencias siguientes. El borde superior El borde derecho El borde inferior El borde izquierdo Las valvas se localizan posteriormente al esternón; sin embargo, los ruidos que producen se proyectan hacia los focos auscultatorios, pulmonar, aórtico, mitral y tricúspide El choque (latido) de la punta es un impulso que se produce porque el vértice se ve forzado contra la pared torácica anterior cuando se contrae el ventrículo izquierdo. La localización del choque de la punta (área mitral) varía en su posición y puede localizarse en los espacios intercostales 4.º o 5.º, a unos 6-10 cm de la línea media anterior del tórax. Focos de auscultación La sangre tiende a transportar el sonido en la dirección de su flujo; por ello, cada foco está situado superficialmente respecto a la cavidad o vaso a donde se dirige la sangre y en línea directa con el orificio valvular. El triángulo carotídeo es un área vascular limitada por el vientre superior del omohioideo, el vientre posterior del digástrico y el borde anterior del ECM. Este triángulo es importante porque la arteria carótida común asciende por él. Su pulso puede auscultarse o palparse comprimiéndola ligeramente contra los procesos transversos de las vértebras cervicales. A nivel del borde superior del cartílago tiroides, la arteria carótida común se divide en las arterias carótidas interna y externa. Dentro del triángulo carotídeo se localizan: El seno carotídeo: nervio del seno carotídeo, es un barorreceptor (receptor de presión) que reacciona a los cambios de la presión arterial. El glomus (cuerpo) carotídeo: una masa pequeña de tejido de forma ovoide y color marrón rojizo en vivo, que se sitúa en el lado medial (profundo) de la bifurcación de la arteria carótida común, en íntima relación con el seno carotídeo. Inervado principalmente por el nervio del seno carotídeo (NC IX) y por el NC X, es un quimiorreceptor que controla la concentración de oxígeno en la sangre. Bajas concentraciones de oxígeno en sangre lo estimulan e inicia un reflejo que incrementa la frecuencia y la profundidad de la respiración, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Las estructuras vasculonerviosas del triángulo carotídeo están rodeadas por la vaina carotídea: las arterias carótidas medialmente, la vena yugular interna lateralmente y el nervio vago posteriormente. Superiormente, la carótida común es sustituida por la arteria carótida interna. ARTERIAS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR sistema arterial carotídeo, compuesto por la arteria carótida común y sus ramas terminales, las arterias carótidas interna y externa. También contiene la VYI y sus tributarias, y las venas yugulares anteriores. La arteria carótida interna no tiene ramas en el cuello.| La arteria carótida común derecha: empieza en la bifurcación del tronco braquiocefálico. la arteria carótida común izquierda: asciende por el cuello. Las arterias carótidas internas: límite superior del cartílago tiroides. La porción proximal de cada arteria carótida interna es donde se localiza el seno carotídeo. El glomus (cuerpo) carotídeo se localiza en la hendidura entre las arterias carótidas interna y externa. Las arterias carótidas internas entran en el cráneo a través de los conductos carotídeos de las porciones petrosas de los huesos temporales. Las arterias carótidas externas: irrigan la mayoría de las estructuras externas al cráneo; la órbita y parte de la frente, y la piel cabelluda, irrigadas por la arteria supraorbitaria una cierta distribución profunda (p. ej., la arteria meníngea media). Cada arteria carótida externa discurre posterosuperiormente por la región entre el cuello de la mandíbula y el lóbulo de la oreja, donde está rodeada por la glándula parótida y termina por dividirse en dos ramas: la arteria maxilar y la arteria temporal superficial seis arterias se originan de la arteria carótida externa: La arteria faríngea ascendente La arteria occipital La arteria auricular posterior La arteria tiroidea superior La arteria lingual La arteria facia Después de dar lugar a la arteria palatina ascendente y a una arteria tonsilar Regla mnemotécnica para las seis ramas de la arteria carótida: 1-2-3 —una rama se origina medialmente (faríngea ascendente), dos ramas se originan posteriormente (occipital y auricular posterior), y tres ramas se originan anteriormente (tiroidea superior, lingual y facial). VENAS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR: La mayoría de las venas de la región cervical anterior son tributarias de la VYI, normalmente la vena más grande del cuello. La VYI drena sangre del encéfalo, la parte anterior de la cara, las vísceras cervicales y los músculos profundos del cuello. Empieza en el foramen yugular en la fosa craneal posterior como continuación directa del seno sigmoideo. Desde una dilatación en su origen, el bulbo superior de la vena yugular interna, la vena desciende en la vaina carotídea, acompañando a la arteria carótida interna, superior a la bifurcación carotídea, y la arteria carótida común y el NC X inferiormente. La vena se sitúa lateral dentro de la vaina, con el nervio localizado posteriormente. El tronco simpático cervical se sitúa posterior a la vaina carotídea. La VYI abandona la región cervical anterior pasando profunda al ECM. El extremo inferior de la vena pasa profundo al espacio entre las cabezas esternal y clavicular de este músculo. Posterior a la extremidad esternal de la clavícula, la VYI se une con la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica. El extremo inferior de la VYI también se dilata para formar el bulbo inferior de la vena yugular interna. Este bulbo tiene una válvula bicúspide que permite que la sangre fluya hacia el corazón e impide su retorno hacia la vena. Las tributarias de la VYI son el seno petroso inferior y las venas facial y lingual (habitualmente mediante un tronco común), faríngeas y tiroideas superior y media. La vena occipital suele drenar en el plexo venoso suboccipital, drenado a su vez por la vena cervical profunda y la vena vertebral, aunque también puede hacerlo en la VYI. El seno petroso inferior abandona el cráneo a través del foramen yugular y entra en el bulbo superior de la VYI. La vena facial desemboca en la VYI. Las venas linguales forman una única vena desde la lengua, que desemboca en la VYI a la altura del origen de la arteria lingual. Las venas faríngeas se originan del plexo venoso de la pared faríngea y desembocan dentro de la VYI al nivel del ángulo de la mandíbula. Las venas tiroideas superior y media salen de la glándula tiroides y drenan en la VYI. ARTERIAS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL son las ramas del tronco tirocervical, la tercera porción de la arteria subclavia y parte de la arteria occipital El tronco tirocervical, rama de la arteria subclavia, habitualmente da lugar a la arteria supraescapular y a la arteria cervical transversa desde sus caras laterales; sus ramas terminales son la arteria cervical ascendente y la tiroidea inferior. La arteria supraescapular irrigar los músculos de la cara posterior de la escápula. la arteria cervical transversa (tronco cervicodorsal). se bifurca de nuevo en la arteria cervical superficial y la arteria dorsal de la escápula. dando ramas para sus vasa nervorum (vasos sanguíneos de los nervios). La arteria dorsal de la escápula: músculos elevador de la escápula y romboides, irrigando ambos y participando en la anastomosis arterial que rodea la escápula. La arteria occipital, una rama de la arteria carótida externa. irrigar la mitad posterior de la piel cabelluda. La arteria subclavia: irriga el miembro superior Se encuentra oculta en la porción inferior de la región cervical lateral, posterosuperior a la vena subclavia. La tercera porción de la arteria es la porción más larga y más superficial. Descansa sobre la 1. a costilla. La arteria está en contacto con la 1. a costilla cuando pasa posterior al músculo escaleno anterior; en consecuencia, la compresión de la arteria subclavia contra la costilla puede controlar una hemorragia en el miembro superior. Las ramas que se originan ocasionalmente de la tercera porción (arteria supraescapular, arteria dorsal de la escápula). VENAS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL: La vena yugular externa empieza cerca del ángulo de la mandíbula (justo inferior a la oreja) mediante la unión de la división posterior de la vena retromandibular con la vena auricular posterior. La VYE cruza oblicuamente el ECM, profunda al platisma. y termina en la vena subclavia. La vena subclavia, el principal conducto venoso de drenaje del miembro superior. se une en el borde medial del músculo con la VYI para formar la vena braquiocefálica, posterior a la extremidad esternal de la clavícula. Inmediatamente por encima de la clavícula, la VYE recibe las venas cervicales transversas (cervicodorsales), supraescapulares y yugular anterior. ARTERIAS DE LA RAÍZ DEL CUELLO: El tronco braquiocefálico está cubierto anteriormente por los músculos esternohioideo y esternotiroideo derechos; es la rama más grande del arco de la aorta. Se origina en la línea media desde el comienzo del arco de la aorta, posterior al manubrio. Pasa superolateralmente hacia la derecha, donde se divide posterior a la articulación esternoclavicular en las arterias carótida común derecha y subclavia derecha. Las arterias subclavias irrigan los miembros superiores; además, envían ramas al cuello y al encéfalo. La arteria subclavia derecha se origina en el tronco braquiocefálico. La arteria subclavia izquierda se origina en el arco de la aorta, aproximadamente 1 cm distal a la arteria carótida común izquierda. Cuando las arterias subclavias cruzan el borde externo de las primeras costillas, sus nombres cambian y se convierten en las arterias axilares. Las pleuras cervicales, los vértices de los pulmones y los troncos simpáticos se sitúan posteriores a la primera porción de las arterias. Las ramas de la arteria subclavia son: La arteria vertebral, la arteria torácica interna y el tronco tirocervical. El tronco costocervical. La arteria dorsal de la escápula. La porción cervical de la arteria vertebral se origina en la primera porción de la arteria subclavia y asciende. la arteria pasa profundamente para discurrir a través de los forámenes transversos de las vértebras C1-C6. Esta es la porción vertebral de la arteria vertebral. En un 5 % de la población la arteria vertebral se origina del arco de la aorta. La porción suboccipital (atloidea) de la arteria vertebral discurre por un surco en el arco posterior del atlas antes de entrar en la cavidad craneal a través del foramen magno. La porción craneal de la arteria vertebral aporta ramas para la médula oblongada y la médula espinal, porciones del cerebelo y la duramadre de la fosa craneal posterior. En el borde inferior del puente en el tronco del encéfalo, las arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar, que participa en la formación del círculo arterial del cerebro. La arteria torácica: interna se origina arteria subclavia y pasa a el interior del tórax. El tronco tirocervical: se origina primera porción de la arteria subclavia Tiene cuatro ramas: la más importante es la arteria tiroidea inferior, la principal arteria visceral del cuello, que irriga la laringe, la tráquea, el esófago y las glándulas tiroides y paratiroides, así como músculos adyacentes. Las otras ramas del tronco tirocervical son la arteria cervical ascendente, la arteria supraescapular y el tronco cervicodorsal (arteria cervical transversa). Las ramas terminales del tronco tirocervical son las arterias tiroidea inferior y cervical ascendente. El tronco costocervical: se origina de la cara posterior de la segunda porción de la arteria subclavia y se divide en las arterias intercostal superior y cervical profunda, que irrigan los dos primeros espacios intercostales y los músculos cervicales posteriores profundos, respectivamente. VENAS DE LA RAÍZ DEL CUELLO Las dos grandes venas que terminan en la raíz del cuello son la VYE, que drena la sangre proveniente sobre todo de la piel cabelluda y la cara, y la variable vena yugular anterior. las venas yugulares anteriores derecha e izquierda se unen generalmente a través de la línea media para formar el arco venoso yugular en el espacio supraesternal. La vena subclavia: la continuación de la vena axilar termina cuando se une con la VYI. La vena subclavia pasa sobre la 1. a costilla anterior al tubérculo escaleno en paralelo a la arteria subclavia. La VYI termina posterior a la extremidad esternal de la clavícula, uniéndose con la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica. Normalmente, esta unión se denomina ángulo venoso. la VYI está rodeada por la vaina carotídea. Vasos superficiales de la cara y la piel cabelluda La cara se halla ricamente irrigada por arterias superficiales y venas externas, como resulta evidente por los fenómenos de rubefacción y palidez. anastomosis a través de la línea media con sus homónimas del lado opuesto. ARTERIAS SUPERFICIALES DE LA CARA derivan de ramas de la arteria carótida externa. La arteria facial: proporciona la principal irrigación arterial a la cara. Se origina en la arteria carótida externa y discurre junto al borde inferior de la mandíbula. La arteria facial envía ramas a los labios superior e inferior (las arterias labiales superior e inferior), asciende por el lado de la nariz y se anastomosa con la rama nasal dorsal de la arteria oftálmica. Distalmente a la arteria nasal lateral al lado de la nariz, la parte terminal de la arteria facial toma el nombre de arteria angular. La arteria temporal superficial: es la rama terminal más pequeña de la arteria carótida externa; la otra rama es la arteria maxilar. La arteria temporal superficial emerge en la cara entre la articulación temporomandibular y la oreja, penetra en la fosa temporal y finaliza en la piel cabelluda al dividirse en sus ramas frontal y parietal. La arteria transversa de la cara (facial transversa): surge de la arteria temporal superficial dentro de la glándula parótida. Se divide en numerosas ramas que irrigan la glándula parótida y su conducto, el masetero y la piel de la cara. Las arterias supraorbitaria y supratroclear: ramas de la arteria oftálmica, acompañan a los nervios homónimos a través de las cejas y la frente. La arteria supraorbitaria: continúa e irriga la piel cabelluda anteriormente al vértice. La arteria mentoniana: la única rama superficial derivada de la arteria maxilar, acompaña al nervio homónimo en el mentón. ARTERIAS DE LA PIEL CABELLUDA Las arterias se anastomosan libremente con otras arterias adyacentes, y cruzando la línea media con las arterias contralaterales. Las paredes arteriales se hallan firmemente unidas al tejido conectivo denso en el cual yacen, lo que limita su capacidad para contraerse cuando se seccionan. Por consiguiente, las hemorragias por heridas en la piel cabelluda son profusas. La irrigación arterial proviene de las arterias carótidas externas a través de las arterias occipitales, auriculares posteriores y temporales superficiales, y de las arterias carótidas internas a través de las arterias supratrocleares y supraorbitarias. VENAS EXTERNAS DE LA CARA La mayoría de las venas externas de la cara drenan en venas que acompañan a las arterias de la cara. Las vías alternativas incluyen vías superficiales (por las venas facial y retromandibular/yugular externa) y profundas (por las anastomosis con el seno cavernoso, el plexo venoso pterigoideo y la vena yugular interna). Las venas faciales, que discurren con las arterias faciales o paralelamente a ellas, son venas sin válvulas que realizan el principal drenaje superficial de la cara. Las tributarias de la vena facial incluyen la vena facial profunda, que drena el plexo venoso pterigoideo de la fosa infratemporal. Inferiormente al borde de la mandíbula, la vena facial se une con la rama (comunicante) anterior de la vena retromandibular. La vena facial drena directa o indirectamente en la vena yugular interna. En el ángulo medial del ojo, la vena facial comunica con la vena oftálmica superior, que drena en el seno cavernoso. La vena retromandibular es una vena profunda de la cara, formada por la unión de la vena temporal superficial y la vena maxilar. Cuando emerge desde el polo inferior de la glándula parótida, la vena retromandibular se divide en una rama anterior, que se une con la vena facial, y una rama posterior, que se une con la vena auricular posterior para formar la vena yugular externa y desemboca en la vena subclavia. VENAS DE LA PIEL CABELLUDA las venas suprarobitaria y supratroclear. Las venas temporales superficiales y las venas auriculares posteriores drenan la piel cabelluda anterior y posterior a las orejas, respectivamente. La vena auricular posterior a menudo recibe una vena emisaria mastoidea desde el seno sigmoideo, un seno venoso de la duramadre. Las venas occipitales drenan la región occipital de la piel cabelluda. venas temporales profundas, tributarias del plexo venoso pterigoideo. SENOS VENOSOS DE LA DURAMADRE Los senos venosos de la duramadre son espacios revestidos de endotelio situados entre las capas perióstica y meníngea de la duramadre. Las grandes venas de la superficie del encéfalo drenan en estos senos, y la mayor parte de la sangre del encéfalo drena a través de ellos en las venas yugulares internas. El seno sagital superior se sitúa en el borde convexo de adhesión de la falce del cerebro. Se inicia en la crista galli y finaliza cerca de la protuberancia occipital interna en la confluencia de los senos, lugar de encuentro de los senos sagital superior, recto, occipital y transversos. El seno sagital superior recibe las venas cerebrales superiores y se comunica a cada lado, a través de orificios semejantes a hendiduras, con las lagunas venosas laterales, expansiones laterales del seno sagital superior. Las granulaciones aracnoideas: Protruyen en los senos venosos de la duramadre e influyen en el paso del LCE al sistema venoso. El aumento de tamaño de las granulaciones aracnoideas (a menudo denominadas cuerpos de Pacchioni) puede erosionar el hueso y formar depresiones en la calvaria denominadas fositas granulares. Las granulaciones aracnoideas están adaptadas estructuralmente para el transporte de LCE desde el espacio subaracnoideo hasta el sistema venoso. El seno sagital inferior: es mucho más pequeño que el seno sagital superior. Discurre por el borde libre cóncavo inferior de la falce del cerebro y finaliza en el seno recto. El seno recto está formado por la unión del seno sagital inferior con la vena cerebral magna. Discurre inferoposteriormente a lo largo de la línea de unión de la falce del cerebro con el tentorio del cerebelo, donde se une a la confluencia de los senos. Los senos transversos: discurren lateralmente desde la confluencia de los senos y forman un surco en cada hueso occipital y los ángulos posteroinferiores de los huesos parietales. Los senos transversos cursan a lo largo de los bordes posterolaterales de unión del tentorio del cerebelo y luego se transforman en los senos sigmoideos La sangre que llega a la confluencia de los senos drena en los senos transversos. Los senos sigmoideos: siguen un recorrido en forma de S en la fosa craneal posterior y atravesar el foramen yugular. El seno occipital: se sitúa en el borde de adhesión de la falce del cerebelo y finaliza superiormente en la confluencia de los senos. El seno occipital: comunica inferiormente con el plexo venoso vertebral interno. Los senos cavernosos: grandes plexos venosos, se sitúan a cada lado de la silla turca en la cara superior del cuerpo del esfenoides, El seno cavernoso se compone de un plexo venoso de venas con paredes extremadamente delgadas Recibe sangre de las venas oftálmicas superior e inferior, la vena cerebral media superficial y el seno esfenoparietal. Los conductos venosos de los senos cavernosos comunican entre sí a través de los senos intercavernosos. Los senos cavernosos drenan posteroinferiormente a través de los senos petrosos superior e inferior, y por medio de venas emisarias en los plexos basilar y pterigoideos. Dentro del seno cavernoso se halla la arteria carótida interna, con sus pequeñas ramas, rodeada por el plexo carotídeo nervioso simpático y el nervio abducens (NC VI) (fig. 8-31 C). Los nervios oculomotor (NC III) y troclear (NC IV), así como dos de las tres divisiones del nervio trigémino (NC V). Los senos petrosos superiores: discurren desde los extremos posteriores de las venas que componen los senos cavernosos hasta los senos transversos en el punto donde estos senos se incurvan inferiormente para formar los senos sigmoideos. Los senos petrosos inferiores: también comienzan en el extremo posterior de cada seno cavernoso. El seno petroso inferior drena el seno cavernoso directamente en la transición del seno sigmoideo a la vena yugular interna en el foramen yugular. El plexo basilar: conecta los senos petrosos inferiores y comunica inferior-mente con el plexo venoso vertebral interno Venas emisarias: conectan los senos venosos de la duramadre con venas situadas fuera del cráneo y el flujo en las venas emisarias habitualmente se aleja del encéfalo. Una vena emisaria frontal: está presente en los niños y algunos adultos y conecta el seno sagital superior con las venas del seno frontal y las cavidades nasales. vena emisaria parietal: conecta el seno sagital superior con las venas externas a él, particularmente las de la piel cabelluda. vena emisaria mastoidea: conecta cada seno sigmoideo con la vena occipital o auricular posterior. vena emisaria condílea posterior: conecta el seno sigmoideo con el plexo venoso suboccipital. VASCULARIZACIÓN DE LA DURAMADRE Las arterias de la duramadre aportan más sangre a la calvaria que a la duramadre. El mayor de estos vasos, la arteria meníngea media, es una rama de la arteria maxilar. donde se divide en las ramas anterior y posterior: La rama frontal de la arteria meníngea media La rama parietal de la arteria meníngea media ramas meníngeas de las arterias oftálmicas, ramas de las arterias occipitales y pequeñas ramas de las arterias vertebrales. Las venas de la duramadre acompañan a las arterias meníngeas, a menudo por pares. Las venas meníngeas medias acompañan a la arteria meníngea media, abandonan la cavidad craneal a través del foramen espinoso o el foramen oval, y drenan en el plexo venoso pterigoideo. Irrigación arterial del encéfalo Aunque sólo constituye cerca del 2,5% del peso del cuerpo, el encéfalo recibe aproximadamente la sexta parte del gasto cardíaco y una quinta parte del oxígeno que consume el organismo en reposo. El aporte sanguíneo al encéfalo proviene de las arterias carótidas internas y vertebrales, cuyas ramas terminales se sitúan en el espacio subaracnoideo. El drenaje venoso desde el encéfalo se realiza a través de las venas cerebrales y cerebelosas que drenan en los senos venosos de la duramadre adyacentes. ARTERIAS CARÓTIDAS INTERNAS Las arterias carótidas internas se originan en el cuello a partir de las arterias carótidas comunes. La porción cervical de cada arteria asciende verticalmente a través del cuello, sin ramificarse hasta la base del cráneo. Penetra en la cavidad craneal a través del conducto carotídeo en la porción petrosa del hueso temporal. Además de la arteria carótida interna, el conducto carotídeo contiene plexos venosos y plexos carotídeos de nervios simpáticos. La arteria carótida interna discurre anteriormente a través del seno cavernoso, con el nervio abducens (NC VI) y en estrecha proximidad con los nervios oculomotor (NC III) y troclear (NC IV), que cursan en el surco carotídeo sobre el lado del cuerpo del esfenoides. Las ramas terminales de la arteria carótida interna son las arterias cerebrales anterior y media. circulación anterior del encéfalo. Las arterias cerebrales anteriores se conectan entre sí mediante la arteria comunicante anterior. Cerca de su terminación, las arterias carótidas internas se unen a las arterias cerebrales posteriores mediante las arterias comunicantes posteriores, lo que completa el círculo arterial del cerebro alrededor de la fosa interpeduncular, la depresión profunda situada sobre la cara inferior del mesencéfalo, entre los pedúnculos cerebrales. ARTERIAS VERTEBRALES Las arterias vertebrales comienzan en la raíz del cuello como las primeras ramas de la primera porción de las arterias subclavias. Las dos arterias vertebrales suelen tener tamaños desiguales: la izquierda es de mayor calibre que la derecha. Las porciones cervicales de las arterias vertebrales ascienden a través de los forámenes transversos de las seis primeras vértebras cervicales. Las porciones atloideas de las arterias vertebrales (en relación con el atlas, vértebra C1) perforan la duramadre y la aracnoides, y atraviesan el foramen magno. Las porciones intracraneales de las arterias vertebrales se unen en el borde caudal del puente para formar la arteria basilar. El sistema arterial vertebrobasilar y sus ramas a menudo se denominan clínicamente circulación posterior del encéfalo. La arteria basilar, así llamada por su estrecha relación con la base del cráneo, asciende por el clivus. Finaliza al dividirse en las dos arterias cerebrales posteriores. ARTERIAS CEREBRALES Las ramas corticales de: La arteria cerebral anterior irriga la mayor parte de las superficies medial y superior del cerebro y el polo frontal. La arteria cerebral media irriga la superficie lateral del cerebro y el polo temporal. La arteria cerebral posterior irriga la superficie inferior del cerebro y el polo occipital. CÍRCULO ARTERIAL DEL CEREBRO El círculo arterial del cerebro (de Willis) pentagonal situado en la superficie ventral del encéfalo. entre las cuatro arterias (dos vertebrales y dos carótidas internas), en dirección anteroposterior, por: La arteria comunicante anterior. Las arterias cerebrales anteriores. Las arterias carótidas internas. Las arterias comunicantes posteriores. Las arterias cerebrales posteriores. Drenaje venoso del encéfalo Las venas que drenan el encéfalo, de paredes delgadas y desprovistas de válvulas, perforan la aracnoides y la capa meníngea de la duramadre para finalizar en los senos venosos de la duramadre más próximos. Las venas cerebrales superiores, en la cara superolateral del encéfalo, drenan en el seno sagital superior; las venas cerebrales inferior y media superficial, de las superficies inferior, posteroinferior y profunda de los hemisferios cerebrales, drenan en los senos recto, transverso y petroso superior. La vena cerebral magna (de Galeno) es una vena única situada en la línea media; se forma en el interior del encéfalo por la unión de dos venas cerebrales internas y finaliza al unirse con el seno sagital inferior para formar el seno recto. El cerebelo está drenado por las venas cerebelosas superior e inferior, que drenan las caras respectivas del cerebelo y desembocan en los senos transverso y sigmoideo. MIEMBROS SUPERIORES Arteria axilar La arteria axilar se inicia en el borde lateral de la 1. a costilla como continuación de la arteria subclavia, y termina en el borde inferior del redondo mayor y se convierte en la arteria braquial cuando cruza el borde inferior del redondo mayor. se divide en tres porciones: La primera porción de la arteria axilar: está encerrada en la vaina axilar y da origen a una rama: la arteria torácica superior. La segunda porción de la arteria axilar: tiene dos ramas: las arterias toracoacromial y torácica lateral. La tercera porción de la arteria axilar: da tres ramas: la arteria subescapular (que es la mayor rama de la arteria axilar) y, con un origen opuesto a esta, las arterias circunflejas humerales anterior y posterior, que en ocasiones parten de un tronco común. La arteria torácica superior: irriga al subclavio, los músculos del 1. er y el 2. o espacios intercos-tales, las digitaciones superiores del serrato anterior y los músculos pectorales que la recubren. Se anastomosa con las arterias intercostales y/o torácica interna. La arteria toracoacromial: se divide en cuatro ramas (acromial, deltoidea, pectoral y clavicular). La arteria torácica lateral: irriga el pectoral, el serrato anterior, los músculos intercostales, los nódulos linfáticos axilares y la cara lateral de la mama. La arteria subescapular: termina al dividirse en las arterias circunfleja de la escápula y toracodorsal. La arteria circunfleja de la escápula: Participa en las anastomosis en torno a la escápula. La arteria toracodorsal: continúa el trayecto general de la arteria subescapular hacia el ángulo inferior de la escápula e irriga los músculos adyacentes. La arteria circunfleja humeral anterior. La arteria circunfleja humeral posterior. Vena axilar: La vena axilar se sitúa inicialmente (distalmente) en el lado anteromedial de la arteria axilar, pero en su parte terminal es anteroinferior a esta. se forma a partir de la unión de las venas braquiales y la vena basílica en el borde inferior del redondo mayor. dividen la vena axilar en tres porciones, que se corresponden con las tres porciones de la arteria axilar. La vena axilar (primera porción) termina en el borde lateral de la 1. a costilla, donde se convierte en la vena subclavia. La vena axilar recibe vasos tributarios que generalmente se corresponden con ramas de la arteria axilar, con unas pocas excepciones importantes: Las venas correspondientes a las ramas de la arteria toracoacromial no se fusionan para entrar como una tributaria común; algunas entran de forma independiente en la vena axilar, pero otras drenan en la vena cefálica, que a su vez lo hace en la vena axilar superior al pectoral menor, cerca de su transición a la vena subclavia. La vena axilar recibe, directa o indirectamente, a la(s) vena(s) toracoepigástrica(s). Estas venas constituyen una vía colateral que permite el retorno venoso en presencia de una obstrucción de la vena cava inferior. Arteria braquial La arteria braquial es la continuación de la arteria axilar y constituye la principal fuente de irrigación arterial del brazo. Se inicia en el borde inferior del redondo mayor y termina en la fosa del codo frente al cuello del radio, donde recubierta por la aponeurosis bicipital se divide en las arterias radial y ulnar. Al principio se sitúa medialmente en relación con el húmero, en el surco bicipital medial Y palpar sus pulsaciones. en dirección inferolateral, la arteria braquial acompaña al nervio mediano, que la cruza por delante. da origen a numerosas ramas musculares innominadas y a la arteria nutricia del húmero.: Las principales ramas de la arteria braquial: son la arteria braquial profunda y las arterias colaterales ulnares superior e inferior. ARTERIA BRAQUIAL PROFUNDA La arteria braquial profunda es la mayor rama de la arteria braquial. Acompaña al nervio radial a lo largo del surco del nervio radial. termina cuando se divide en las arterias colaterales media y radial. ARTERIA NUTRICIA DEL HÚMERO La principal arteria nutricia del húmero se origina en la arteria braquial, aproximadamente en la mitad del brazo, y entra por el conducto nutricio situado en la superficie anteromedial del húmero. ARTERIA COLATERAL ULNAR SUPERIOR se origina en la cara medial de la arteria braquial cerca de la mitad del brazo y acompaña al nervio ulnar. Ahí se anastomosa con la arteria recurrente ulnar posterior y la arteria colateral ulnar inferior, de modo que participa en las anastomosis arteriales periarticulares del codo. ARTERIA COLATERAL ULNAR INFERIOR La arteria colateral ulnar inferior se origina en la arteria braquial, aproximadamente a 5 cm de la flexura del codo en dirección proximal y se anastomosa con la arteria recurrente ulnar anterior. Venas del brazo dos grupos de venas del brazo, superficiales y profundas Las venas superficiales se encuentran en el tejido subcutáneo, y las profundas acompañan a las arterias. las venas están dotadas de válvulas, pero estas son más numerosas en las profundas que en las superficiales. VENAS SUPERFICIALES Las dos principales venas superficiales del brazo, la cefálica y la basílica. VENAS PROFUNDAS vena braquial y acompañan a la arteria braquial La vena braquial se inicia en el codo a partir de la unión de las venas satélites de las arterias ulnar y radial, y termina cuando se fusiona con la vena basílica para formar la vena axilar. M VENOSA DEL BRAZO ARTERIA ULNAR Las pulsaciones de la arteria ulnar se pueden palpar en la cara lateral del tendón del flexor ulnar del carpo. El nervio ulnar se sitúa en el lado medial de la arteria ulnar e irrigan músculos del antebrazo medial y central, la vaina común de los músculos flexores, y los nervios ulnar y mediano. Las arterias recurrentes ulnares anterior y posterior se anastomosan con las arterias colaterales ulnares inferior y superior y anastomosis arteriales periarticulares del codo. La arteria interósea común y se divide casi inmediatamente en las arterias interóseas anterior y posterior. La arteria interósea anterior discurre distalmente, directamente sobre la cara anterior de la membrana interósea y junto con el nervio interóseo anterior, mientras que la arteria interósea posterior lo hace entre las capas superficial y profunda de los músculos extensores en compañía del nervio interóseo posterior. Ramas musculares de la arteria ulnar innominadas irrigan músculos del lado medial del antebrazo, en particular los del grupo flexor-pronador. La arteria ulnar entra en la mano anterior al retináculo de los músculos flexores entre el pisiforme y el gancho del ganchoso, y a través del conducto ulnar (de Guyon) lateralmente al nervio ulnar. Se divide en dos ramas terminales: el arco palmar superficial y el arco palmar profundo. El arco palmar superficial (terminación principal de la arteria ulnar) da origen a tres arterias digitales palmares comunes que se anastomosan con las arterias metacarpianas palmares procedentes del arco palmar profundo. Cada arteria digital palmar común se divide en un par de arterias digitales palmares propias, que discurren a lo largo de los lados adyacentes de los dedos 2 a 4. ARTERIA RADIAL Las pulsaciones de la arteria radial se pueden notar en toda la longitud del antebrazo, lo cual la convierte en un útil elemento demarcador de los compartimentos flexor y extensor del antebrazo. La arteria radial descansa bajo el músculo hasta que alcanza la parte distal del antebrazo. Allí pasa a situarse sobre la cara anterior del radio recubierta sólo por la piel y la fascia; gracias a ello, esta localización es ideal para tomar el pulso radial. Cuando la arteria radial deja el antebrazo, gira alrededor de la cara lateral del carpo y cruza el suelo de la tabaquera anatómica. La arteria recurrente radial participa en las anastomosis arteriales periarticulares de alrededor del codo, ya que se une a la arteria colateral radial, una rama de la arteria braquial profunda. Las ramas palmar y dorsal del carpo de la arteria radial participan en las anastomosis arteriales periarticulares del carpo, ya que se unen con las ramas correspondientes de la arteria ulnar y con ramas terminales de las arterias interóseas anterior y posterior para formar los arcos palmar y dorsal del carpo. Las ramas musculares de la arteria radial innominadas irrigan músculos de las caras adyacentes (anterolaterales) de los compartimentos flexor y extensor. La arteria radial se curva dorsalmente alrededor del escafoides y el trapecio, y cruza el suelo de la tabaquera anatómica. La arteria radial termina cuando se anastomosa con la rama profunda de la arteria ulnar para formar el arco palmar profundo. da origen a tres arterias metacarpianas palmares y a la arteria principal del pulgar. La arteria radial del índice pasa a lo largo de la cara lateral del dedo índice; normalmente se origina de la arteria radial. Arterias de la mano numerosas posiciones distintas, con frecuencia mientras agarra o aplica presión, y por ello está dotada de numerosas arterias profusamente ramificadas y anastomosadas para que todas sus partes dispongan en general de sangre oxigenada en todas las posiciones. debajo de una piel capaz de sudar, característica que permite la disipación del exceso de calor. Para evitar una pérdida indeseable de calor en un entorno frío, las arteriolas de las manos pueden reducir su flujo sanguíneo en la superficie y en las puntas de los dedos. Venas del antebrazo venas superficiales y profundas. VENAS SUPERFICIALES VENAS PROFUNDAS se originan en el arco venoso palmar profundo anastomótico de la mano. De la cara lateral del arco se originan venas radiales pares que acompañan a la arteria radial; de la cara medial se originan venas ulnares pares que acompañan a la arteria ulnar. Venas de la mano Los arcos venosos palmares superficial y profundo, relacionados con los arcos (arteriales) palmares superficial y profundo, drenan en las venas profundas del antebrazo. Las venas digitales dorsales drenan en tres venas metacarpianas dorsales, que se unen para formar una red venosa dorsal de la mano. Superficialmente al metacarpo, esta red se prolonga proximalmente hacia la cara lateral y se convierte en la vena cefálica. La vena basílica se origina del lado medial de la red venosa dorsal de la mano. Vascularización de la pared torácica ARTERIAS DE LA PARED TORÁCICA La irrigación arterial de la pared torácica deriva de: La aorta torácica, a través de las arterias intercostales posteriores y subcostal. La arteria subclavia, a través de las arterias torácica interna e intercostal suprema. La arteria axilar, a través de las arterias torácicas superior y lateral. Las arterias intercostales discurren por la pared torácica entre las costillas. Con la excepción de los espacios intercostales 10.º y 11.º, cada espacio intercostal es irrigado por tres arterias: una gran arteria intercostal posterior (y su rama colateral) y un par de pequeñas arterias intercostales anteriores. Las arterias intercostales posteriores: Del 1. er y 2.º espacios intercostales se originan de la arteria intercostal suprema (superior), una rama del tronco costocervical de la arteria subclavia. De los espacios intercostales 3.º-11.º se originan posteriormente de la aorta torácica. Todas emiten una rama posterior que acompaña al ramo posterior del nervio espinal para irrigar la médula espinal, la columna vertebral, los músculos del dorso y la piel. Acompañan a los nervios intercostales a través de los espacios intercostales. las arterias entran en los surcos de las costillas, donde se sitúan entre la vena y el nervio intercostales. se anastomosan anteriormente con las arterias intercostales anteriores. Las arterias torácicas internas (históricamente, arterias mamarias internas): Se originan en la raíz del cuello, en las caras inferiores de las primeras porciones de las arterias subclavias. Descienden sobre la cara interna del tórax ligeramente laterales al esternón y posteriores a los sextos cartílagos costales superiores y los músculos intercostales internos interpuestos y entran en contacto con la pleura parietal posteriormente. Terminan en el 6.º espacio intercostal dividiéndose en las arterias epigástrica superior y musculofrénica. Dan lugar directamente a las arterias intercostales anteriores que irrigan los seis espacios intercostales superiores. Los pares homolaterales de arterias intercostales anteriores: Irrigan las porciones anteriores de los nueve espacios intercostales superiores. Las de los espacios intercostales 7.º-9.º proceden de las arterias musculofrénicas, que también son ramas de las arterias torácicas internas. Irrigan los músculos intercostales y dan ramas que, a través de ellos, van a irrigar los músculos pectorales, las mamas y la piel. VENAS DE LA PARED TORÁCICA Las venas intercostales acompañan a las arterias y a los nervios intercostales y se sitúan más superiores en los surcos de las costillas. A cada lado hay 11 venas intercostales posteriores y una vena subcostal. Las venas intercostales posteriores se anastomosan con las venas intercostales anteriores. Las mayoría de las venas intercostales posteriores (4-11) termina en el sistema venoso ácigos/hemiácigos, que conduce sangre venosa hacia la vena cava superior (VCS). Las venas intercostales posteriores del 1. er espacio intercostal suelen entrar directamente en las venas braquiocefálicas derecha e izquierda. Las venas intercostales posteriores de los espacios intercostales 2.º y 3.º (y algunas veces el 4.º) se unen formando un tronco, la vena intercostal superior. La vena intercostal superior derecha es habitualmente la tributaria final de la vena ácigos, antes de que desemboque en la VCS. La vena intercostal superior izquierda, sin embargo, drena normalmente en la vena braquiocefálica izquierda. recibe las venas bronquiales izquierdas y puede recibir también la vena pericardiofrénica izquierda. Típicamente, comunica inferiormente con la vena hemiácigos accesoria. Las venas torácicas internas son las venas satélites de las arterias torácicas internas. VASCULARIZACIÓN DE LA MAMA La irrigación arterial de la mama: Ramas mamarias mediales de las ramas perforantes y ramas intercostales anteriores de la arteria torácica interna. Arterias torácica lateral y toracoacromial. Arterias intercostales posteriores. El drenaje venoso de la mama se dirige principalmente a la vena axilar, aunque también drena una parte en la vena torácica interna. El drenaje linfático de la mama es importante debido a su papel en las metástasis de células cancerosas. La linfa pasa desde el pezón, la areola y los lóbulos de la glándula hacia el plexo linfático subareolar, y desde ahí: La mayor parte de la linfa (> 75 %), en especial la de los cuadrantes laterales de las mamas, drena hacia los nódulos linfáticos axilares, nódulos pectorales o anteriores e incluso a los nódulos interpectorales, deltopectorales, supraclaviculares o cervicales profundos inferiores. de la linfa a de los cuadrantes mamarios mediales, drena hacia los nódulos linfáticos paraesternales o hacia la mama opuesta, mientras que la linfa de los cuadrantes inferiores puede pasar profundamente hacia nódulos linfáticos abdominales (nódulos linfáticos frénicos inferiores subdiafragmáticos). La linfa de los nódulos axilares drena en los nódulos linfáticos claviculares (supraclaviculares e infraclaviculares) y desde estos en el tronco linfático subclavio. La linfa de los nódulos paraesternales entra en los troncos linfáticos broncomediastínicos, que drenan. el tronco linfático yugular terminación en el conducto torácico en el lado izquierdo. Sin embargo, en muchos casos (si no en la mayoría) los troncos desembocan independientemente en la unión de las venas yugular interna y subclavia, los ángulos venosos derecho o izquierdo, que forman las venas braquiocefálicas derecha e izquierda. AORTA ABDOMINAL arterias que irrigan la pared posterior del abdomen se originan de la aorta abdominal sin embargo, las arterias subcostales proceden de la aorta torácica y se distribuyen inferiores a la 12.ª costilla. La aorta abdominal, de unos 13 cm de largo, empieza en el hiato aórtico del diafragma, a la altura de la vértebra T12, y termina al nivel de la vértebra L4, donde se divide en las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda. En los niños y los adultos delgados, la porción inferior de la aorta abdominal está lo bastante cerca de la pared anterior del abdomen. Las arterias ilíacas comunes divergen y corren inferolateralmente, siguiendo el borde medial de los músculos psoas hacia la línea terminal. En esta, cada arteria ilíaca común se divide en las arterias ilíacas interna y externa. La arteria ilíaca interna entra en la pelvis. La arteria ilíaca externa sigue el músculo iliopsoas. la arteria ilíaca externa da origen a las arterias epigástrica inferior y circunfleja ilíaca profunda, que irrigan la pared anterolateral del abdomen. Relaciones de la aorta abdominal: De superior a inferior, las importantes relaciones anteriores de la aorta abdominal son: El plexo y el ganglio celíacos. El cuerpo del páncreas y la vena esplénica. La porción horizontal del duodeno. Asas del intestino delgado. Las venas lumbares izquierdas pasan posteriores a la aorta para alcanzar la VCI. A la derecha, la aorta se relaciona con la vena ácigos, la cisterna del quilo, el conducto torácico, el pilar derecho del diafragma y el ganglio celíaco derecho. A la izquierda, la aorta se relaciona con el pilar izquierdo del diafragma y el ganglio celíaco izquierdo. Ramas de la aorta abdominal: describirse como originadas y situadas en tres «planos vasculares», y pueden clasificarse como viscerales o parietales, y pares o impares. Las ramas parietales pares de la aorta irrigan el diafragma y la pared posterior del abdomen. la arteria sacra media, una rama parietal impar. se origina en la cara posterior de la aorta. ramas laterales, las pequeñas arterias lumbares y las ramas sacras laterales. VENAS DE LA PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN Las venas de la pared posterior del abdomen son tributarias de la VCI, excepto la vena testicular u ovárica izquierdas, que desembocan en la vena renal izquierda en lugar de hacerlo en la VCI. La VCI, la vena más grande del cuerpo, carece de válvulas, excepto una variable y no funcional que se encuentra en su orificio de entrada en el atrio (aurícula) derecho del corazón. La VCI retorna sangre poco oxigenada desde los miembros inferiores, la mayor parte del dorso, las paredes abdominales y las vísceras abdominopélvicas. La sangre de las vísceras pasa a través del sistema venoso porta y del hígado antes de entrar en la VCI a través de las venas hepáticas. La vena cava inferior: se forma anterior a la vértebra L5 por la unión de las venas ilíacas comunes. La VCI asciende por el lado derecho de los cuerpos de las vértebras L3-L5 y sobre el músculo psoas mayor derecho, a la derecha de la aorta. pasando a través del foramen de la vena cava en el diafragma para entrar en el tórax a nivel de la vértebra T8. a longitud total de la VCI es de 7 cm más que la aorta abdominal. recoge sangre. miembros inferiores y sangre extra-portal del abdomen y la pelvis. Casi toda la sangre del tubo digestivo drena en el sistema porta hepático y pasa a la VCI a través de las venas hepáticas. Las venas tributarias de la VCI se corresponden con las ramas parietales y viscerales pares de la aorta. En cambio, las que se corresponden con las ramas viscerales impares de la aorta son tributarias de la vena porta hepática. Las ramas que se corresponden con las ramas viscerales pares de la aorta abdominal son la vena suprarrenal derecha, las venas renales derecha e izquierda, y la vena gonadal (testicular u ovárica) derecha. Las venas suprarrenal y gonadal izquierdas drenan indirectamente en la VCI, ya que son tributarias de la vena renal izquierda. Las ramas parietales pares de la VCI son las venas frénicas inferiores, las venas lumbares 3.ª (L3) y 4.ª (L4), y las venas ilíacas comunes. Las venas lumbares ascendentes y ácigos conectan la VCI con la vena cava superior. Arterias de la pelvis: La pelvis posee una rica irrigación arterial. En la mujer, en la pelvis menor entran seis arterias principales: las arterias ilíacas internas y ováricas, pares, y las arterias sacra media y rectal superior, impares. Como las arterias testiculares no entran en la pelvis menor, en el hombre sólo hay cuatro arterias principales que entren en la pelvis menor. ARTERIA ILÍACA INTERNA es la principal arteria de la pelvis, y proporciona la mayor cantidad de sangre para las vísceras pélvicas y parte de la porción musculoesquelética de la pelvis; sin embargo, también aporta ramas para la región glútea, las regiones mediales de los muslos y el periné. longitud aproximada de 4 cm, se inicia a medida que la arteria ilíaca común se bifurca dando las arterias ilíacas interna y externa a nivel del disco intervertebral situado entre las vértebras L5 y S1. El uréter cruza la arteria ilíaca común o sus ramas terminales en el punto de la bifurcación o inmediatamente distal a esta. La arteria ilíaca interna está separada de la articulación sacroilíaca por la vena ilíaca interna y el tronco lumbosacro. División anterior de la arteria ilíaca interna: La arteria ilíaca interna suele finalizar en el borde superior del foramen isquiático mayor, bifurcándose en una división (tronco) anterior y otra posterior. Las ramas de la división anterior de la arteria ilíaca interna son fundamentalmente viscerales (es decir, irrigan la vejiga, el recto y los órganos reproductores), pero también hay ramas parietales que pasan hacia el muslo y la nalga. Arteria umbilical Antes del nacimiento y prolongación de las arterias ilíacas internas. En la vida intrauterina, las arterias umbilicales transportan sangre pobre en oxígeno y nutrientes hasta la placenta. secciona el cordón umbilical. se obliteran. Las porciones obliteradas forman cordones fibrosos que se conocen como ligamentos umbilicales mediales. Arteria obturatriz: nace cerca del origen de la arteria umbilical, donde se cruza con el uréter. emite ramas musculares, una arteria nutricia para el ilion y una rama púbica. La rama púbica se origina justo antes de que la arteria obturatriz abandone la pelvis. anastomosarse con su homóloga del otro lado y con la rama púbica de la arteria epigástrica inferior, una rama de la arteria ilíaca externa. En una variación frecuente (> 20 %), de la arteria epigástrica inferior nace una arteria obturatriz accesoria o aberrante, que desciende al interior de la pelvis por el recorrido habitual de la rama púbica. Arteria vesical inferior: sólo se encuentra en el hombre Arteria uterina: que suele nacer directamente y por separado en la arteria ilíaca interna. Puede originarse en la arteria umbilical. alcanzar la unión del útero y la vagina, donde el cuello del útero protruye dentro de la porción superior de la vagina. Mientras discurre medialmente, la arteria uterina pasa directamente superior al uréter. La relación entre el uréter y la arteria suele recordarse con la frase «El agua (orina) pasa bajo el puente (arteria uterina)». Cuando alcanza el lado del cuello del útero, la arteria uterina se divide en una rama vaginal descendente, más pequeña, que irriga el cuello del útero y la vagina, y una rama ascendente, más grande, que discurre a lo largo del borde lateral del útero, irrigándolo. La rama ascendente se bifurca en ramas ováricas y tubáricas, que siguen irrigando los extremos mediales del ovario y la tuba uterina, y se anastomosan con las ramas ovárica y tubárica de la arteria ovárica. Arteria vaginal: homóloga de la arteria vesical inferior del varón. Suele originarse en la porción inicial de la arteria uterina. emite numerosas ramas para las caras anterior y posterior de la vagina y para el fondo y cuello de la vejiga. Arteria rectal media: partir de la arteria ilíaca interna. Arteria pudenda interna: pasando a través de la porción inferior del foramen isquiático mayor. entra en la fosa isquioanal a través del foramen isquiático menor. la arteria pudenda interna se divide en sus ramas terminales, la arteria perineal y las arterias dorsales del pene o del clítoris. Arteria glútea inferior: Irriga los músculos y la piel de la nalga y de la cara posterior del muslo. División posterior de la arteria ilíaca interna: Arteria iliolumbar: la arteria se divide en una rama ilíaca, que irriga el músculo ilíaco y el ilion, y una rama lumbar, que irriga los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar. Arterias sacras laterales: Estas arterias, superior e inferior. Las arterias sacras laterales pasan medialmente y descienden anteriores a las ramas sacras anteriores, emitiendo ramas espinales e irrigan las meninges espinales que envuelven las raíces de los nervios sacros. e irrigan los músculos erectores de la columna en el dorso y la piel que recubre el sacro. Arteria glútea superior: irriga los músculos glúteos en las nalgas. ARTERIA OVÁRICA: nace en la aorta abdominal, inferior a la arteria renal pero considerablemente superior a la arteria mesentérica inferior. entrar en la pelvis menor. dividiéndose en una rama ovárica y una rama tubárica, que irrigan el ovario y la tuba uterina. ARTERIA SACRA MEDIA arteria impar y nace en la cara posterior de la aorta abdominal. discurre en o cerca de la línia media anterior a los cuerpos de la última o las dos últimas vértebras lumbares, el sacro y el cóccix. a veces emite un par de arterias de L5. da lugar a pequeñas ramas parietales (sacras laterales) pequeñas ramas viscerales a la parte posterior del recto. ARTERIA RECTAL SUPERIOR la continuación directa de la arteria mesentérica inferior. se divide en dos ramas, que descienden a cada lado del recto y lo irrigan hasta el esfínter interno del ano. Venas de la pelvis Los plexos venosos pélvicos están formados por la interconexión de venas que rodean las vísceras de la pelvis. Los diversos plexos de la pelvis menor (rectal, vesical, prostático, uterino y vaginal) se unen y drenan, principalmente, en tributarias de las venas ilíacas internas, aunque algunos drenan a través de la vena rectal superior en la vena mesentérica inferior del sistema porta hepático, o a través de las venas sacras laterales en el plexo venoso vertebral interno. Existen vías adicionales, relativamente menores, para el drenaje de la pelvis menor, como la vena sacra media parietal y, en las mujeres, las venas ováricas. las venas iliolumbares: procedentes de las fosas ilíacas de la pelvis mayor suelen drenar en las venas ilíacas comunes. Las venas ilíacas internas se fusionan con las venas ilíacas externas para formar las venas ilíacas comunes, que se unen a nivel de la vértebra L4 o L5 para formar la vena cava inferior. Las venas glúteas superiores: tributarias de las venas ilíacas internas, excepto durante el embarazo, cuando las venas uterinas son mayores. Las venas sacras laterales: grandes en las angiografías. Se anastomosan con el plexo venoso vertebral interno, formando una vía colateral alternativa para alcanzar la vena cava inferior o la superior. También pueden proporcionar una vía para las metástasis de neoplasias prostáticas o uterinas hacia localizaciones vertebrales o craneales. ARTERIA FEMORAL la continuación de la arteria ilíaca externa. es la principal arteria del miembro inferior. Entra en el triángulo femoral profunda. lateral a la vena femoral. El pulso de la arteria femoral se palpa en el triángulo femoral gracias a su posición relativamente superficial. La arteria epigástrica superficial, la arteria circunfleja ilíaca superficial (y a veces la profunda), y las arterias pudendas externas superficial y profunda, se originan de la cara anterior de la parte proximal de la arteria femoral. La arteria femoral profunda (arteria profunda del muslo): es la mayor de las ramas de la arteria femoral y la principal arteria del muslo. Se origina de la cara lateral o posterior de la arteria femoral en el triángulo femoral. da origen a 3-4 arterias perforantes que se enrollan alrededor de la cara posterior del fémur. Las arterias perforantes irrigan los músculos de los tres compartimentos fasciales (aductor mayor, isquiotibiales y vasto lateral). Las arterias circunflejas femorales rodean la parte más superior del cuerpo del fémur y se anastomosan entre sí y con otras arterias, irrigando los músculos del muslo y el extremo superior (proximal) del fémur. La arteria circunfleja femoral medial: aporta la mayor parte de la sangre para la cabeza y el cuello del fémur a través de sus ramas, las arterias retinaculares posteriores. desgarran con frecuencia cuando se fractura el cuello del fémur o cuando la articulación coxal se luxa. La arteria circunfleja femoral lateral Arteria obturatriz: irrigación de los músculos aductores a través de ramas anterior y posterior, que se anastomosan. La rama posterior da origen a una rama acetabular que irriga la cabeza del fémur. VENA FEMORAL La vena femoral es la continuación de la vena poplítea proximal al hiato del aductor. se sitúa posterior a la arteria femoral y termina por detrás del ligamento inguinal, donde se convierte en la vena ilíaca externa. En la parte inferior del triángulo femoral, la vena femoral recibe la vena femoral profunda, la vena safena magna y otras venas tributarias. La vena femoral profunda: formada por la unión de tres o cuatro venas perforantes, desemboca en la vena femoral. ARTERIAS DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR DE LA PIERNA La arteria tibial anterior irriga las estructuras del compartimento anterior. Es la rama terminal de la arteria poplítea de menor tamaño, y se inicia en el borde inferior del músculo poplíteo. parte superior de la membrana interósea para descender sobre la cara anterior de esta, entre los músculos tibial anterior y extensor largo de los dedos. En la articulación talocrural, a mitad de camino entre los maléolos, la arteria tibial anterior cambia de nombre y se convierte en la arteria dorsal del pie (pedia). VASOS SANGUÍNEOS DEL COMPARTIMENTO LATERAL DE LA PIERNA su irrigación y su drenaje venoso dependen de ramas perforantes y de venas satélites, respectivamente. Proximalmente, ramas perforantes de la arteria tibial anterior ramas perforantes de la arteria fibular. ARTERIAS DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR La arteria tibial posterior: es la mayor y más directa rama terminal de la arteria poplítea, y la estructura que aporta irrigación al compartimento posterior de la pierna y al pie. la arteria tibial posterior da origen a su mayor rama, la arteria fibular, que discurre lateralmente y paralela a ella, también dentro del subcompartimento profundo. va acompañada del nervio y las venas tibiales. La arteria circula posteriormente al maléolo medial. la arteria tibial posterior se divide en las arterias plantares medial y lateral (las arterias de la planta del pie). La arteria fibular: que es la rama mayor y más importante de la arteria tibial posterior. Desciende oblicuamente hacia la fíbula. La arteria aporta ramas musculares para el poplíteo y otros músculos de los compartimentos posterior y lateral de la pierna. También da origen a la arteria nutricia de la fíbula. la arteria fibular da origen a una rama perforante y a las ramas. terminales maleolar lateral y calcáneas laterales. La rama perforante atraviesa la membrana interósea y se dirige al dorso del pie, donde se anastomosa con la arteria arqueada. Las ramas calcáneas laterales irrigan el talón, y la rama maleolar lateral se une a otras ramas maleolares para formar la red arterial articular del tobillo. La arteria circunfleja fibular: hacia la red arterial articular de la rodilla. La arteria nutricia de la tibia: que es la mayor arteria nutricia del cuerpo. ARTERIAS DE LAS REGIONES GLÚTEA Y POSTERIOR DEL MUSLO Las arterias de la región glútea nacen, directa o indirectamente, de las arterias ilíacas internas. 1) la arteria glútea superior. 2) la arteria glútea inferior. 3) la arteria pudenda interna. Arteria glútea superior: se divide sus ramas superficial y profunda. La rama superficial irriga el glúteo mayor y la piel La rama profunda irriga los glúteos mediano y menor y el tensor de la fascia lata. La arteria glútea superior se anastomosa con las arterias glútea inferior y circunfleja femoral medial. Arteria glútea inferior: irriga el glúteo mayor, el obturador interno, el cuadrado femoral y las partes superiores de los músculos isquiotibiales. Se anastomosa con la arteria glútea superior. Todos estos vasos participan en la irrigación de las estructuras proximales de la parte posterior del muslo. la arteria glútea inferior es la arteria principal del compartimento posterior, al que atraviesa en toda su longitud y se continúa luego con la arteria poplítea. la arteria satélite del nervio isquiático. Arteria pudenda interna: entra en el periné. Paralelamente al nervio pudendo, irriga la piel, los genitales externos y los músculos de la región perineal. No irriga ninguna estructura de las regiones glútea o posterior del muslo. Arterias perforantes: hay cuatro arterias perforantes procedentes de la arteria femoral profunda; tres de ellas se originan en el compartimento anterior, y la cuarta es la rama terminal de la arteria femoral profunda propiamente dicha. En las intervenciones practicadas en el compartimento posterior del muslo, el cirujano debe identificar estas arterias para evitar lesionarlas inadvertidamente. Para llegar al compartimento posterior, perforan la porción aponeurótica de la inserción distal del aductor mayor. Dan ramas para los músculos isquiotibiales y ramas anastomóticas para unirse con las ramas que surgen superior o inferiormente de las otras arterias perforantes o de las arterias glútea inferior y poplítea. arterias perforantes atraviesan el tabique intermuscular lateral y penetran en el compartimento anterior, donde irrigan el músculo vasto lateral. VENAS DE LAS REGIONES GLÚTEA Y POSTERIOR DEL MUSLO Las venas glúteas son tributarias de las venas ilíacas internas que drenan la sangre de la región glútea. Las venas glúteas superior e inferior acompañan a las arterias correspondientes. Comunican con tributarias de la vena femoral, y por lo tanto constituyen vías alternativas para el retorno de la sangre del miembro inferior si la vena femoral está ocluida o debe ligarse. Las venas pudendas internas: acompañan a las arterias pudendas internas y se unen para formar un solo tronco que desemboca en la vena ilíaca interna. Estas venas drenan la sangre de los genitales externos. Las venas perforantes, que acompañan a las arterias homónimas, drenan la sangre del compartimento posterior del muslo hasta la vena femoral profunda. comunicarse inferiormente con la vena poplítea y superiormente con la vena glútea inferior. Vasos sanguíneos de la fosa poplítea: La arteria poplítea, que es continuación de la arteria femoral. La arteria poplítea discurre inferolateralmente a través de la fosa y termina en el borde inferior del poplíteo cuando se divide en las arterias tibiales anterior y posterior. Ci

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