Corazón - Sistema Cardiovascular PDF

858 Sistema cardiovascular Corazón El corazón está compuesto por dos mitades funcionalmente diferenciadas, por lo cual se describen un “corazón derecho” y Pulmón un “corazón izquierdo”. En cada una de estas mitades hay dos cavi...

858 Sistema cardiovascular Corazón El corazón está compuesto por dos mitades funcionalmente diferenciadas, por lo cual se describen un “corazón derecho” y Pulmón un “corazón izquierdo”. En cada una de estas mitades hay dos cavidades: un atrio [aurícula] y un ventrículo. Mientras que el corazón derecho y el corazón izquierdo están separados por V. pulmonares un tabique, cada uno de los atrios [aurículas] comunica con el Tronco pulmonar ventrículo correspondiente por un orificio provisto de válvulas que aseguran, en cada mitad del corazón, una circulación san- Atrio [aurícula] guínea en sentido único. A los atrios [aurículas] llegan las venas, Atrio [aurícula] izquierda de los ventrículos parten las arterias. derecha Ventrículo Ventrículo izquierdo derecho Vasos Aorta – Arterias. Distribuyen la sangre en todo el organismo. V. hepáticas – Venas. Conducen hacia el corazón la sangre proveniente de Hígado los diversos órganos. – Capilares. Están interpuestos entre las arterias y las venas. En A. hepática ellos se producen los intercambios entre la sangre y los teji- V. porta dos; estos se establecen sea en el sentido sangre-tejido (nutri- hepática A. mesentérica superior ción) o en el sentido tejido-sangre (eliminación). El resultado de estos intercambios es la transformación de la “sangre arte- V. cava inferior Intestino rial”, rica en oxígeno, en “sangre venosa”, cargada de dióxido de carbono. Se considera que la unión entre las arterias y los Vénulas Arteriolas capilares, por una parte, entre los capilares y las venas, por otra, constituye una zona intermediaria que se denomina: uniones arteriolocapilar y capilarovenular. LibrosMedicina.org Existen, además, vasos que reúnen directamente las arteriolas a las vénulas estableciendo un pasaje que forma un cortocircuito al territorio capilar (cortocircuitos arteriovenosos). Fig. XIV-1. Esquema de la circulación de la sangre. El corazón derecho y el corazón izquierdo han sido artificialmente – Vías linfáticas. Constituyen un sistema particular que se estu- separados. No se ha esquematizado la circulación de diará en un capítulo especial. cuello, cabeza y miembros superiores, que integran la gran circulación. ESQUEMA GENERAL DE LA CIRCULACIÓN DE LA SANGRE La sangre circula en los vasos “con sentido único”: se aleja del corazón en las arterias y se dirige hacia él en las venas. En William Harvey (1628) fue quien descubrió que la sangre cir- el corazón mismo, motor de la circulación sanguínea, el curso cula en el organismo a partir del ventrículo izquierdo (fig. XIV-1). de la sangre está guiado por las válvulas atrioventriculares Su contracción impulsa la sangre arterial a la aorta y a partir de [auriculoventriculares]: estas se oponen al reflujo de la san- esta se reparte hacia el resto del cuerpo, excepto los pulmones. gre desde los ventrículos hacia los atrios [aurículas]. Las válvulas En los diferentes órganos y en los capilares se establecen in- pulmonar y aórtica evitan el reflujo de la sangre desde de las tercambios fisicoquímicos que aseguran la vida de los diferentes arterias (pulmonar y aorta) hacia los ventrículos. tejidos. El resultado de estos intercambios es transportado por La figura XIV-2 esquematiza la circulación de la sangre en las la sangre de los capilares. Esta es recogida por las venas que la cavidades cardíacas. conducen al atrio [aurícula] derecho, por intermedio de las Se distinguen, por lo tanto: venas cavas superior e inferior. Del atrio [aurícula] derecho la sangre pasa al ventrículo de- – La gran circulación, general o sistémica, que comprende: recho, que impulsa, por su contracción, la sangre venosa al tron- el ventrículo izquierdo, la aorta y todas las arterias que de ella co pulmonar y de allí a los dos pulmones. se originan, los capilares y las venas que conducen la sangre al En los pulmones, la sangre venosa elimina al exterior el dióxi- atrio derecho. En esta circulación desembocan los vasos linfá- do de carbono y se enriquece en oxígeno. ticos: el conducto torácico a la izquierda y el conducto linfático La sangre así oxigenada vuelve al corazón por las venas pul- derecho a la derecha. monares que terminan en el atrio [aurícula izquierdo]. – La pequeña circulación o circulación pulmonar, que inclu- Del atrio izquierdo, la sangre oxigenada pasa al ventrículo ye: el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y sus ramas, los izquierdo: queda así cerrado el circuito sanguíneo. capilares pulmonares, las venas pulmonares y el atrio izquier- Se opone así el corazón derecho, que contiene sangre car- do. En esta circulación, las arterias contienen sangre carboxi- boxigenada, la cual envía a los pulmones, al corazón izquierdo, genada y las venas, sangre oxigenada: es lo contrario de lo que que recibe sangre oxigenada, la que reparte al resto del cuerpo. sucede en la circulación sistémica.  Sistema cardiovascular 859 V. pulmonar superior izquierda Aorta ascendente V. pulmonar inferior izquierda Tronco pulmonar Atrio [aurícula] izquierdo V. cava superior Ventrículo izquierdo V. cava inferior Atrio [aurícula] derecho Ventrículo derecho Fig. XIV-2. Esquema de la circulación intracardíaca. Corte a través de las cavidades cardíacas. Algunos casos particulares se pueden comprobar: vena porta hepática, que termina en el hígado. Después de haber pasado por el hígado, donde sufre profundas A. Pulmones. En ellos existe una doble circulación: la circu- modificaciones de orden químico, la sangre llega a la vena lación funcional, que es la circulación pulmonar prove- cava inferior conducida por las venas hepáticas. El hígado, como el pulmón, dispone pues de una doble circulación: LibrosMedicina.org niente del ventrículo derecho, y una circulación nutricia perteneciente a la circulación sistémica, que proviene del circulación arterial sistémica, que proviene de la aorta por ventrículo izquierdo, por intermedio de las arterias bron- la arteria hepática y circulación funcional, sangre transpor- quiales, ramas de la aorta. tada por la vena porta hepática, procedente de los otros B. Corazón. Se halla irrigado por arterias provenientes de órganos digestivos abdominales y el bazo. la aorta: las arterias coronarias. Sus venas desembocan directamente en el atrio derecho sin pasar por las venas Se estudiarán sucesivamente: el corazón, las arterias, los capi- cavas: el seno coronario y las pequeñas venas del corazón. lares, las venas y los linfáticos. C. Tubo digestivo. Dispone, en su parte abdominal, de una La vascularización de los órganos del sistema nervioso de la circulación de retorno (circulación venosa) de un tipo es- vida de relación, de las glándulas de secreción interna y de los ór- pecial. En este sistema, la sangre venosa es recogida por la ganos genitourinarios se estudian juntamente con estos órganos. 76 Corazón El corazón es un órgano muscular hueco que circunscribe fragma; por arriba, por la abertura torácica superior, a través de cavidades en las cuales circula la sangre. Cuando se relaja (diás- la cual se comunica con los diferentes planos del cuello. tole), atrae hacia sí, por diferencias de presión, la sangre que cir- Se lo divide, con fines de estudio topográfico, mediante un cula en las venas. Cuando se contrae (sístole), expulsa la sangre plano horizontal, que va desde el ángulo esternal hasta la cara hacia las arterias: aorta o tronco pulmonar. Está formado por un inferior de la 4.ª vértebra torácica, separando un mediastino su- músculo con propiedades particulares, el miocardio, tapizado perior de un mediastino inferior. interiormente por el endocardio y exteriormente por el epi- La presencia del corazón en el mediastino inferior permite cardio. El corazón está rodeado por el pericardio, membrana diferenciar: fibroserosa que lo separa de los órganos vecinos. – Un mediastino anterior, entre el cuerpo del esternón y el pericardio. Situación general – Un mediastino medio, que contiene el pericardio, el corazón El corazón está situado en el tórax, detrás de la pared ester- y las estructuras ubicadas por delante del plano de la bifurca- nocondrocostal, en la parte inferior del mediastino (fig. 76-1). ción traqueal y por detrás del mediastino anterior. El mediastino es una región que se encuentra situada cen- – Un mediastino posterior, ubicado entre la división traqueal tralmente en el tórax, entre las regiones pleuropulmonares dere- y la columna vertebral. cha e izquierda. El corazón se encuentra entre ambos pulmones, rodeados Está limitado: por adelante, por la cara posterior del ester- por sus pleuras, por encima del diafragma, delante de la columna nón, de los cartílagos costales y de los espacios intercondrales; vertebral. Se proyecta en el segmento comprendido entre el 4.º por atrás, por la cara anterior de la columna vertebral desde T1 y el 8.º proceso [apófisis] espinoso de las vértebras torácicas (vér- LibrosMedicina.org hasta L1; a los lados, por las pleuras, porciones mediastínicas, tebras cardíacas). Situado en la línea mediana, se desarrolla sobre derecha e izquierda; por abajo, por la porción mediana del dia- todo a la izquierda de esta línea y ligeramente hacia la derecha. V. cava superior Pericardio seroso Aorta ascendente Tronco pulmonar Receso aórtico Receso anterior del pericardio Pericardio seroso Aurícula [orejuela] izquierda Seno transverso del pericardio Pericardio seroso Pericardio fibroso Tronco pulmonar Aurícula [orejuela] derecha Pericardio fibroso Aorta ascendente Pericardio seroso Cono arterioso Pericardio fibroso Fig. 76-1. Vista anterior del corazón una vez abierta la cavidad pericárdica y seccionados la aorta y el tronco pulmonar. Se han separado los extremos de los cortes. En azul, el atrio derecho; en rosa, el atrio izquierdo.  Corazón 861 Lo mantienen en su situación los grandes vasos que llegan a él o CONFIGURACIÓN EXTERNA que de él parten. Abajo, las conexiones entre la vena cava inferior y el diafragma constituyen un elemento de fijación importante. Se considera que el corazón tiene cuatro caras, tres bordes, Por intermedio del pericardio está unido a las diferentes estruc- una base y un vértice. turas de la pared torácica o del mediastino. En el interior del pe- ricardio, el corazón está libre, pero mantenido en su posición por su continuidad con los grandes vasos y además, por el pericardio Caras del corazón fibroso y por las inserciones diafragmáticas de este. Los derrames Las caras son: anterior o esternocostal, inferior o diafragmá- de sangre o de otros líquidos (o aire) en el interior del tórax oca- tica, pulmonar izquierda y pulmonar derecha. sionan el desplazamiento en masa del corazón y del pericardio, siguiendo los movimientos del mediastino. Cara anterior o esternocostal Un surco oblicuo, el surco coronario [surco auriculoventri- Forma y orientación cular], separa los atrios [aurículas] de los ventrículos (figs. 76-1 Se considera el corazón fijado y mantenido en su lugar (in y 76-2). Este surco limita dos sectores: el sector atrial [auricular]y situ) dentro del tórax por los grandes vasos. Tiene la forma de un el sector ventricular. cono o una pirámide. En él pueden reconocerse: Sector atrial [auricular] – Una base, dirigida hacia atrás, arriba y algo a la derecha. – Un vértice o punta (ápex), situado adelante y a la izquierda. Este sector se encuentra oculto por la emergencia, por en- cima del sector ventricular, del tronco pulmonar y de la arteria La línea que une el vértice del corazón al centro de su base aorta. Si se seccionan estos dos vasos a su salida del corazón, se está orientada de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás. puede ver la cara anterior de los atrios [aurículas] que forman El eje general del corazón se acerca más a la horizontal que a una superficie cóncava hacia adelante, prolongada medialmen- la vertical. En este caso se trata del tipo más frecuente: oblicuo. te y hacia adelante por las aurículas [orejuelas] de los atrios. El Según la forma del tórax, el corazón puede ser transversal, o me- conjunto de atrios y aurículas se aplica a los dos grandes vasos nos transversal en los individuos longilíneos. cuya cara anterior está parcialmente oculta por las aurículas de los atrios. El límite entre los atrios [aurículas] derecho e izquierdo Aspecto es apenas marcado. LibrosMedicina.org Las aurículas [orejuelas] son prolongaciones de los atrios, El corazón vivo está animado por contracciones enérgicas. divertículos cuya forma es diferente a la derecha y a la izquierda: Su tejido muscular varía del rosado al rojo oscuro. En su su- perficie, importantes cúmulos de tejido adiposo se ubican en – La aurícula [orejuela] derecha es cónica. Su base, sobre el los surcos del órgano. Su consistencia es variable: en los atrios atrio derecho, es vertical y lateral. Su vértice, dirigido medial- [aurículas], que son delgados, el corazón aparece blando. Los mente, se encuentra por delante de la aorta. Por su cara cón- ventrículos son más resistentes, más elásticos, sobre todo el cava, se aplica sobre la cara anterior y derecha de la aorta. izquierdo. El corazón es duro durante su período de contrac- Su borde inferior corresponde al surco coronario y a la arteria ción (sístole). Está más blando y distendido durante la relaja- coronaria derecha, ubicada en este surco. ción ventricular (diástole). Su consistencia varía también con la – La aurícula [orejuela] izquierda prolonga la parte anterola- edad, con la magnitud del volumen sanguíneo en su interior, teral del atrio izquierdo hacia adelante y a la izquierda, situán- así como con ciertas enfermedades que la aumentan o la dis- dose delante de la vena pulmonar superior izquierda. Dirigida minuyen. hacia adelante y a la derecha, sus bordes son a menudo muy El volumen y el peso varían de acuerdo con el sexo y con irregulares. Su vértice, tanto agudo como redondeado, está la edad: el corazón del hombre es más voluminoso que el de la aplicado contra el tronco pulmonar. Entre esta arteria y el mujer. Al nacer, pesa aproximadamente 25 g; a los 10 años, entre atrio izquierdo se abre el orificio izquierdo del seno trans- 100 y 125 g y en el adulto entre 200 y 250 g. Este peso aumenta verso del pericardio (véase Pericardio). El borde inferior de la con la talla y con la capacidad torácica. El volumen depende del aurícula corresponde a la porción izquierda del surco corona- trabajo muscular y de los esfuerzos físicos a los que el individuo rio, que contiene a la rama circunfleja de la arteria coronaria está sometido; de modo semejante a los músculos estriados de izquierda y a la vena cardíaca magna. La aurícula del atrio iz- la vida de relación, el esfuerzo produce un aumento de su vo- quierdo sirve de vía de acceso al atrio y a la válvula atrioven- lumen debido a la hipertrofia del miocardio: el “corazón grande de los deportistas” no es un corazón distendido ni fatigado sino, tricular izquierda [mitral] en la “comisurotomía mitral”, cirugía a corazón cerrado. por el contrario, un órgano más robusto y mejor adaptado al es- fuerzo. El volumen del corazón aumenta durante el embarazo y disminuye después del parto. Sector ventricular Su capacidad interesa menos que el gasto de sangre a tra- Se trata del sector de la cara esternocostal que se halla por de- vés de las cavidades cardíacas. El gasto cardíaco es el volumen bajo y a la izquierda del surco coronario. Lo divide en dos el sur- de sangre que el corazón bombea por minuto. El gasto de las co interventricular anterior, situado más próximo a la parte iz- cavidades izquierdas debe ser igual al de las cavidades derechas. quierda de esta cara. Desciende hasta el borde anteroinferior del Si el gasto del corazón derecho es superior al gasto del corazón corazón a 1 o 2 cm por detrás de su vértice. Este surco contiene a izquierdo se produce una estasis sanguínea (estancamiento) la arteria interventricular anterior y a la vena que la acompa- entre el corazón derecho y el corazón izquierdo, es decir, en los ña, rodeadas por tejido adiposo. Los dos tercios derechos de esta pulmones, lo que causa un edema pulmonar. cara corresponden al ventrículo derecho. La parte superior, muy 862 Sistema cardiovascular V. cava superior Aorta Tronco pulmonar Pliegue aórtico Aurícula [orejuela] V. cava superior izquierda Aurícula [orejuela] Cono arterioso derecha V. interventricular Surco coronario anterior Ventrículo izquierdo Atrio [aurícula] Pericardio derecho Centro tendinoso Vértice del LibrosMedicina.org corazón Diafragma Fig. 76-2. Vista anterior del corazón y de los grandes vasos. El pericardio ha sido abierto y reclinado. convexa, precede a la salida del tronco pulmonar. Oblicua hacia La porción izquierda del surco coronario contiene la termi- arriba, a la izquierda y atrás, esta región corresponde en profun- nación de la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda, didad al cono arterioso [infundíbulo pulmonar] del ventrículo oculta por la vena cardíaca magna, que se transforma en seno derecho. El tercio izquierdo del sector ventricular corresponde al coronario. Su dirección general, en el corazón ubicado en su ventrículo izquierdo. lugar, es oblicua hacia arriba y a la derecha. El segmento atrial, menos extenso, corresponde a la parte Cara inferior o diafragmática inferior de los atrios, en especial al atrio derecho. Esta se aplica sobre el diafragma (fig. 76-3). Para poder verla es necesario levantar el vértice del corazón, y así se puede com- Cara pulmonar izquierda probar que tiene forma triangular, dividida por el surco coro- En el corazón aislado, esta cara difícilmente se identifica, pues nario en dos partes muy diferentes: una parte ventricular, an- los bordes que la limitan adelante y atrás son poco marcados terior, que representa los cuatro quintos de esta cara; una parte (fig. 76-4). En el corazón ubicado en su lugar, por el contrario, atrial [auricular] derecha, posterior, que representa el quinto es más fácil definirla como la parte del corazón que está en con- restante de la superficie de esta cara cardíaca. tacto, a través del pericardio y de la pleura, con la cara medial del El segmento ventricular está dividido en sentido longitu- pulmón izquierdo (de allí su nombre). Esta cara comprende una dinal por el surco interventricular posterior, que se origina parte inferior y anterior, ventricular, que pertenece enteramen- algo a la derecha del vértice del corazón y se dirige hacia atrás en te al ventrículo izquierdo, y una parte superior y posterior que dirección al surco coronario. A la izquierda de este surco se en- corresponde al atrio izquierdo. De la parte anterolateral de este cuentran los tres cuartos del segmento ventricular, superficie que segmento atrial se desprende la aurícula [orejuela] izquierda. pertenece al ventrículo izquierdo. A la derecha, la superficie que corresponde al ventrículo derecho es menos extensa. En el surco Cara pulmonar derecha interventricular posterior transcurren las ramas terminales de la Esta cara está formada por la porción convexa de la pared la- arteria coronaria derecha. teral del atrio [aurícula] derecho que se encuentra en relación  Corazón 863 Ventrículo derecho A. coronaria derecha V. cava inferior Pulmón R. marginal izquierda Diafragma Ventrículo izquierdo Seno coronario V. interventricular posterior Esófago R. circunfleja de la a.coronaria izquierda Fig. 76-3. Cara inferior del corazón, vista después de la resección del diafragma y del pericardio. con la cara medial del pulmón derecho, a través del pericardio y Estos orificios están reunidos por el seno de las venas cavas, que la pleura. Hacia arriba del atrio derecho se encuentra la llegada corresponde a la porción sinusal del atrio derecho. LibrosMedicina.org de la vena cava superior y, por abajo, el corto recorrido intrape- La parte izquierda de la base del corazón corresponde a ricárdico de la vena cava inferior. Los orificios de las dos venas la cara posterior del atrio izquierdo. Está marcada por la llegada cavas están reunidos en la cara lateral por el surco terminal del de las cuatro venas pulmonares: las venas pulmonares derechas atrio derecho, de dirección prácticamente vertical. El surco ter- ocultan el surco interatrial. Las venas pulmonares izquierdas se minal marca la separación de las dos partes del atrio de origen encuentran en la unión de la cara izquierda del corazón con la embriológico distinto, el seno de las venas cavas, que queda base. ubicado por atrás, y la porción anterior del atrio derecho, que La configuración externa de la base depende, en gran parte, se continúa hacia la cara anterior del corazón. de la desembocadura de las venas pulmonares, cuya disposición es bastante variable. Bordes Se describen tres (figs. 76-2 y 76-4). Vértice (ápex) – Borde derecho [inferior]. Separa la cara anterior de la cara in- Es la punta del corazón, que es redondeada, regular y per- ferior del corazón. Este borde es muy neto y bastante cortante. tenece en su totalidad al ventrículo izquierdo. Los surcos inter- – Borde superior. Separa la cara anterior de la cara pulmonar ventriculares, anterior y posterior, se continúan el uno con el izquierda. Es extremadamente redondeado y poco marcado. otro a 1 o 2 cm a la derecha de la punta del corazón, formando la – Borde izquierdo. Separa la cara izquierda del corazón de la escotadura del vértice del corazón. El vértice o punta del co- cara inferior. Este borde es también redondeado y poco mar- razón representa la parte más superficial del órgano. Se proyecta cado. a nivel del 4.º o 5.º espacio intercostal izquierdo, a la altura de la – La cara pulmonar derecha del corazón no presenta un borde línea mamilar izquierda (medioclavicular). que la separe de la cara anterior. El examen exterior del corazón revela la distinción que se puede efectuar entre las cuatro cavidades: los dos atrios y los dos ventrículos. Base La base del corazón es una verdadera cara. Es posterior y – El surco interatrial es muy poco marcado y el límite no resul- está formada por la cara posterior de los dos atrios, esencialmen- ta evidente entre los atrios cuando se examina la superficie del te por el izquierdo (fig. 76-5). La base es ligeramente convexa corazón. en sentido transversal y en sentido vertical. Está dividida en dos – El surco coronario, por el contrario, separa de manera muy partes desiguales por el surco interatrial posterior; este surco evidente el conjunto de los atrios del conjunto de los ventrícu- es muy poco marcado. No contiene ningún vaso y está oculto en los. En el corazón in situ, este surco se dispone según un plano parte por las venas pulmonares derechas. fuertemente oblicuo abajo y a la derecha, de modo tal que el A su derecha se encuentra la cara posterior del atrio derecho, conjunto ventricular está situado delante y a la izquierda del limitada arriba y abajo por los orificios de las dos venas cavas. conjunto atrial. Este surco es más marcado porque contiene 864 Sistema cardiovascular Aorta V. cava superior V. ácigos A. pulmonar izquierda R. interventricular anterior A. pulmonar derecha de la a. coronaria izquierda Aurícula izquierda V. pulmonar superior izquierda V. pulmonar superior derecha V. pulmonar inferior izquierda V. pulmonar inferior derecha R. marginal izquierda Grasa epicárdica V. cava inferior Ventrículo izquierdo Seno coronario LibrosMedicina.org Ventrículo derecho V. cardíaca magna V. marginal izquierda R. circunfleja de la a. coronaria izquierda Fig. 76-4. Cara pulmonar izquierda del corazón. vasos de diámetro importante: las arterias coronarias y el izquierdo poseen, cada uno, dos cavidades: un atrio y un ven- voluminoso seno coronario. Adelante, el surco coronario trículo, separadas por un orificio denominado atrioventricular, pasa por detrás del origen del tronco pulmonar y de la aorta provisto de una válvula atrioventricular. y se continúa a la derecha de aquella, debajo de la aurícula Se estudian sucesivamente: los septos del corazón, el corazón [orejuela] derecha (fig. 76-2). derecho y el corazón izquierdo. – Los surcos interventriculares tienen una dirección general cóncava hacia atrás, situados según un plano bastante sagital. Pasan a la derecha de la punta del corazón y están limitados en Septos del corazón cada extremo por el surco coronario. En la cara inferior, el surco Se distinguen tres estructuras de espesor diferente, dispues- interventricular posterior se encuentra con el surco conorario tas de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante, que son (fig. y contribuye a la formación del surco cruciforme (fig. 76-3), 76-6): cruz cuya rama superior (surco interatrial) es muy poco marca- da. El surco interventricular anterior contiene a la arteria 1. El septo [tabique] interatrial. interventricular anterior y a la vena cardíaca magna. Desde la 2. El septo [tabique] interventricular. cara inferior, la arteria interventricular posterior, origina- 3. La porción intermedia, el septo [tabique] atrioventricular. da de la arteria coronaria derecha y acompañada por la vena cardíaca media, se dirige hacia adelante al encuentro de los Septo interatrial precedentes. Está orientado de arriba hacia abajo, de atrás hacia adelan- te y de derecha a izquierda. Su cara derecha mira adelante, a la derecha y algo hacia arriba. Merced a esta disposición, el atrio iz- CONFIGURACIÓN INTERNA. CAVIDADES quierdo está situado no solamente a la izquierda, sino también CARDÍACAS netamente detrás del atrio derecho. El espesor del septo interatrial varía: es relativamente grueso El corazón, órgano hueco, está dividido en dos mitades, de- a nivel de su circunferencia (3 a 4 mm), pero se reduce a un milí- recha e izquierda, por un tabique: el septo [tabique] del cora- metro y a veces a menos en su centro, que corresponde a la fosa zón. De cada lado de este septo, el corazón derecho y el corazón oval del atrio derecho.  Corazón 865 A. carótida común izquierda Tronco braquiocefálico Arco aórtico V. cava superior V. ácigos A. pulmonar izquierda Aurícula [orejuela] izquierda A. pulmonar derecha V. pulmonar superior izquierda V. pulmonar superior derecha Atrio [aurícula] izquierdo V. pulmonar inferior derecha V. pulmonar inferior izquierda Surco terminal V. cardíaca magna Ventrículo izquierdo V. oblicua del atrio [aurícula] izquierdo Atrio [aurícula] derecho V. atrial izquierda Seno coronario Surco interauricular V. cava inferior Fig. 76-5. Base del corazón. Septo interventricular LibrosMedicina.org Separa los dos ventrículos. Es triangular, con un vértice ante- rior, inferior e izquierdo. Su base, posterior y superior, continúa Características comunes a las cavidades derechas e izquierdas abajo y adelante al septo interatrial. Atrios No es sagital, sino fuertemente convexo hacia la derecha, tanto Tanto el atrio [aurícula] derecho como el izquierdo son ca- que el ventrículo izquierdo forma una convexidad en el interior del vidades de paredes delgadas cuya musculatura no aparece en ventrículo derecho. Su cara izquierda, por el contrario, es cóncava y forma de relieve dentro de sus paredes. Esta superficie es lisa, mira hacia el interior del ventrículo izquierdo (fig. 76-7). pero se engruesa y enriquece con columnas carnosas a nivel de Esta parte del septo del corazón es muy gruesa y puede llegar las aurículas [orejuelas], que se presentan como divertículos a 10 o 12 mm en la vecindad de la punta del corazón. anteriores, cuya forma varía tanto a la derecha como a la izquier- da. Los orificios de los atrios son numerosos y, a la derecha, a Septo atrioventricular menudo están provistos de válvulas rudimentarias. Se halla comprendido entre el septo interatrial, que está atrás y arriba, y el septo interventricular, que se encuentra adelante y Ventrículos abajo (fig. 76-8). Corresponde a la inserción de la valva septal de Son cavidades extremadamente irregulares, con numerosas la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] y de la val- salientes y relieves musculares. Se comunican con el atrio [aurícu- va anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral]. la] respectivo por un orificio denominado orificio atrioventricu- Estas dos valvas se insertan a niveles diferentes; la de la válvula lar [auriculoventricular], mientras que la sangre sale de los ven- atrioventricular derecha [tricúspide] está más abajo que la de trículos por un tronco arterial grueso: el tronco pulmonar, para el la válvula atrioventricular izquierda [mitral]. De esta disposición ventrículo derecho, y la arteria aorta, para el ventrículo izquierdo. resulta que la parte derecha de este septo atrioventricular Los orificios de llegada y de salida de la sangre que atraviesa el corresponde al atrio derecho por encima de la válvula atrio- ventrículo están provistos de dispositivos valvulares que se opo- ventricular derecha, mientras que su cara izquierda corresponde nen al retorno del flujo sanguíneo y le imponen un sentido único. al ventrículo izquierdo, por debajo de la válvula atrioventricu- Estas válvulas y los músculos anexados a ellas se hallan situados en lar izquierda. Esta parte del septo del corazón es delgada y su el interior de los ventrículos y deben estudiarse de manera detalla- porción inferior, que se reúne con el septo interventricular, es da. La descripción de estos aparatos valvulares se realiza con cada considerada parte de este: lleva el nombre de porción mem- uno de los ventrículos. Nos limitaremos aquí a mencionar algunos branosa. Esta parte del septo del corazón está recorrida, inme- elementos anatómicos generales. diatamente por encima de la valva septal de la válvula atrioven- tricular derecha, por el fascículo ventricular que pertenece al sistema de conducción del corazón. Este se divide aquí en dos Aparatos valvulares atrioventriculares [auriculoventriculares] ramas situadas en una y otra cara del septo interventricular. Están anexados a los orificios atrioventriculares (fig. 76-9). 866 Sistema cardiovascular Atrio izquierdo R. circunfleja de la a. coronaria izquierda Septo interatrial Válvula atrioventricular izquierda Tabique atrioventricular Ventrículo izquierdo Atrio derecho Porción muscular del septo interventricular Válvula atrioventricular derecha [tricúspide] A. coronaria derecha Ventrículo derecho Fig. 76-6. Septos del corazón. Corte transversal oblicuo que pasa por detrás de los grandes vasos. Comprenden una zona de fijación conjuntivo-fibrosa donde se tes y nacaradas, se distinguen en cuerdas de primero, segundo y insertan las válvulas en forma de anillo, a menudo incompleto. tercer orden según su longitud, su solidez y, sobre todo su punto de inserción en las valvas que forman la válvula (Marc See). Las LibrosMedicina.org – Cada válvula atrioventricular [auriculoventricular] apare- cuerdas tendinosas de las valvas se insertan sobre las paredes del ce como una membrana blanquecina, delgada, flexible, cuyo ventrículo y sobre todo en los músculos papilares del corazón. borde libre es muy irregular. Constituye un cono cuya base está – Los músculos papilares [pilares de primer orden] pertene- fijada sobre el contorno del orificio atrioventricular y cuyo vér- cen al aparato valvular. Son salientes musculares cónicas, cuya tice se hunde en el ventrículo. Vista desde el atrio, la válvula, al base forma parte de la pared del corazón y cuyo vértice está parecer, continúa en pendiente suave a las paredes del atrio. En libre en la cavidad cardíaca. Se agrupan, en general, en varios el ventrículo, por el contrario, aparece amarrada de manera muy músculos papilares que forman un conjunto anterior, poste- sólida a las paredes de este, del que se halla separada por el rior o lateral, correspondiente a cada valva. surco perivalvular. Cada válvula está dividida en un determinado número de valvas [cúspides]: tres para la válvula derecha y dos Interior de los ventrículos para la izquierda. Las valvas se reúnen entre sí cerca de la inser- ción de la valva en puntos denominados comisuras. Dentro de cada ventrículo se nota la existencia de refuerzos – Del lado del ventrículo, cada válvula está unida a las paredes musculares dispuestos en: musculares por cuerdas tendinosas. Estas están insertadas so- bre el borde libre y sobre la cara ventricular de la valva, lo que deja – Trabéculas carnosas que constituyen puentes musculares libre y perfectamente lisa la cara de la valva expuesta al pasaje [pilares de segundo orden], cuya parte media está libre entre directo de la sangre. Estas cuerdas tendinosas, muy finas, brillan- dos inserciones más o menos alejadas. Trabécula septomarginal M. papilar anterior M. papilar anterior M. papilar septal M. papilar posterior M. papilar posterior Porción muscular del septo interventricular Ventrículo izquierdo Fig. 76-7. Corte perpendicular al eje mayor del corazón que pasa por la parte baja de los dos ventrículos.  Corazón 867 Pared del atrio [aurícula] derecho Pared de la aorta ascendente Tabique atrioventricular [auriculoventricular] Porción membranosa del tabique interventricular Válvula atrioventricular Válvula atrioventricular izquierda [mitral] derecha [tricúspide] Porción muscular del tabique interventricular Fig. 76-8. Corte coronal del septo [tabique] del corazón (según Bargmann y Doerr). – Trabéculas carnosas, que son espesamientos de la pa- tivamente. Estas dos válvulas están formadas por un sistema de red [pilares de tercer orden], particularmente numerosas en tres valvas cada una, denominadas valvas semilunares. Las la vecindad del vértice del ventrículo o bien orientadas en el válvulas, así como los orificios, se describirán en cada uno de los LibrosMedicina.org sentido de la corriente sanguínea, en la proximidad del orificio ventrículos considerados. arterial. En medio de estas trabéculas carnosas se ven a veces El interés del estudio de los ventrículos recae en gran medida cuerdas finas y blancas, nacaradas, sin ninguna relación con el sobre las válvulas: estas son el asiento más frecuente de altera- aparato valvular; son las cuerdas tendinosas falsas. ciones patológicas (valvulopatías), algunas de las cuales son con- génitas pero en su mayoría son adquiridas (lesiones reumáticas, Orificios de salida de los ventrículos infecciosas, específicas e inespecíficas). La cirugía de estas valvu- El orificio del tronco pulmonar (en el ventrículo derecho) y lopatías se ha desarrollado de modo considerable en los últimos el orificio de la aorta (en el ventrículo izquierdo) están provistos años y se apoya en un conocimiento preciso de la anatomía de de válvulas: la válvula pulmonar y la válvula aórtica, respec- las válvulas. Pared anterior del ventrículo derecho Pared anterior del ventrículo derecho Fibras musculares Fibras musculares penetrando en la valva penetrando en la valva Cuerda tendinosa Borde libre de la valva Cuerda tendinosa Valva Borde libre de la valva M. papilar del ventrículo derecho M. papilar del ventrículo derecho Fig. 76-9. Inserción de las cuerdas tendinosas en las valvas. Valva anterior de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide]. 868 Sistema cardiovascular Corazón derecho – Segmento medio: está marcado por las salientes musculares que constituyen los músculos pectíneos del atrio derecho, Está constituido por el atrio [aurícula] y el ventrículo dere - dirigidos en sentido anteroposterior. chos. – Segmento medial: corresponde a la aurícula [orejuela] derecha. Esta aurícula es un embudo bastante estrecho, cuyo Atrio [aurícula] derecho interior está ocupado por un sistema muscular de columnas Es una cavidad irregular de paredes delgadas en la que se carnosas entrecruzadas, dispuestas de tal modo que el acceso observan numerosos orificios venosos, unos muy voluminosos al atrio derecho, por el interior de la aurícula [orejuela] y utiliza- (venas cavas) y otros más pequeños (seno coronario y venas car- do a veces por el cirujano, es bastante difícil. Su comunicación díacas mínimas) (fig. 76-10). con el atrio puede estar marcada interiormente por un relieve Según los tratados clásicos, se describen en el atrio seis ca- muscular muy notable. ras, descripción que es bastante artificial. Es preferible, desde el punto de vista de la anatomía práctica, describir en el corazón in Pared superior situ una pared anterolateral, de exploración, y el fondo del atrio, Es el techo del atrio. Presenta esencialmente el orificio de la donde se ven el resto de las paredes (Henry). vena cava superior, que es oblicuo abajo y atrás y cuyo eje prin- cipal es anteroinferior. Esta pared es exigua y se continúa sin de- Pared anterolateral marcación evidente con las estructuras adyacentes. Corresponde a las paredes lateral, anterior y posterior clásicas. Es la pared del acceso al atrio derecho. Se pueden describir allí Pared interatrial [interauricular] tres segmentos: posterior o sinusal, medio o pectíneo, medial Es la pared posteromedial (izquierda) del atrio, que lo separa o de la aurícula [orejuela]. de su homólogo. Presenta los siguientes elementos: en el centro, se encuentra la fosa oval del atrio derecho, extremadamente – Segmento posterior: comprende las caras lateral y posterior delgada, circunscrita por el limbo de la fosa oval [anillo de de la descripción clásica. Se extiende entre los dos orificios de Vieussens], a veces incompleto, muy delgado en su parte ante- terminación de las venas cavas. Está marcado por la saliente de rior e inferior. Aquí se sitúan, sea a nivel de la fosa oval del atrio la cresta terminal (representación interna del surco terminal), derecho o adelante y debajo de esta, las comunicaciones intera- de dirección vertical. El seno de las venas cavas, que se en- triales congénitas. LibrosMedicina.org cuentra por detrás de la cresta terminal, presenta una pared posterior que a veces está levantada por la “saliente” del tu- Pared inferior bérculo intervenoso [tubérculo de Lower]. En la parte supe- Presenta un segmento lateral y un segmento medial. rior de esta región y en la pared del atrio se encuentra el nodo sinoatrial, primer elemento del sistema de conducción del – Lateralmente: se encuentra el orificio de la vena cava inferior, corazón. oblicuo de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo. Este Atrio [aurícula] derecho V. cava superior Orificio de v. cardíacas mínimas Valva anterior de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] Tendón de la válvula de la v. cava inferior Cresta terminal Limbo de la fosa oval Valva septal de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] Fosa oval V. cardíacas mínimas Orificio del seno coronario V. cava inferior Válvula de la v. cava inferior Válvula del seno coronario Fig. 76-10. Atrio [aurícula] derecho. La pared anterior del atrio derecho ha sido seccionada y reclinada.  Corazón 869 orificio está rodeado adelante y medialmente por la válvula – La trabécula septomarginal [banda moderadora], es una de la vena cava inferior [de Eustaquio], muy incompleta, sin columna carnosa insertada por abajo y adelante en la base del valor funcional apreciable en el adulto. músculo papilar anterior. Se dirige hacia arriba, algo atrás y a – Medialmente: entre el borde posterior del orificio atrioven- la izquierda, para alcanzar la pared medial en la vecindad del tricular [auriculoventricular], la parte inferior del limbo de la músculo papilar septal. fosa oval y el orificio de la vena cava inferior se extiende un – La cresta supraventricular [de His o espolón de Wolff ], es un espacio triangular marcado por el orificio del seno coro- fascículo carnoso que se origina del septo interventricular. De nario: circular, limitado por la válvula del seno corona- allí se dirige en forma oblicua hacia abajo y lateralmente, para rio [válvula de Tebesio]. Inmediatamente por detrás de él y perderse en la pared anterior del ventrículo. Esta saliente mus- tendido desde el limbo de la fosa oval hasta la válvula de la cular está en la porción superior de la cavidad ventricular, y se vena cava inferior, se ve el tendón de la válvula de la vena verá más adelante la parte que desempeña en la constitución cava inferior [tendón de Todaro]. Esta región contiene, en el de las diferentes cámaras del ventrículo derecho. espesor de su pared, el nodo atrioventricular, prolongado medialmente por la parte inicial del sistema de conducción, Pared inferior o diafragmática el fascículo atrioventricular. Cuando se abre el corazón por su cara anterior es difícil verla, pues se halla oculta por la válvula atrioventricular derecha [tri- Pared atrioventricular [auriculoventricular] cúspide]. Está marcada por un gran número de relieves muscu- Corresponde al orificio atrioventricular derecho, provisto de la lares, pero se nota allí especialmente, la saliente inferior y medial válvula atrioventricular derecha [tricúspide]. Vista del lado de los músculos papilares posteriores. Estos por lo general en del atrio, esta pared es lisa, constituida por el embudo de la vál- número de dos, están menos desarrollados que el músculo pa- vula atrioventricular derecha. pilar anterior. A veces se encuentran agrupados en una saliente muscular única (músculo papilar posterior). Este músculo papilar Ventrículo derecho envía sus cuerdas tendinosas a la valva posterior de la válvula Esta cavidad tiene la forma de una pirámide irregular cuyo eje atrioventricular derecha [tricúspide]. mayor está dirigido hacia abajo, adelante y a la izquierda (fig. 76- 11). Sus bordes son poco marcados, aunque pueden distinguirse Base. Orificio atrioventricular y válvula atrioventricular tres paredes, una base y un orificio de salida: derecha [tricúspide] LibrosMedicina.org El plano del orificio atrioventricular derecho es sensible- – Pared anterior o esternocostal. mente vertical (fig. 76-12). Está rodeado por un anillo fibroso, – Pared medial o septal. situado en la unión de las musculaturas atrial y ventricular. De – Pared inferior o diafragmática. este anillo está suspendida la válvula atrioventricular derecha, en – Una base: la válvula atrioventricular derecha [tricúspide]. la cual es necesario describir también las cuerdas tendinosas – Un orificio de salida: la válvula pulmonar. y los músculos papilares de los cuales provienen. Se trata, en efecto, de un conjunto: el aparato atrioventricular derecho Pared anterior [tricuspídeo], que asegura la abertura y el cierre del orificio Es una pared relativamente delgada, cuyas fibras muscula- atrioventricular. res están dirigidas hacia arriba, a la izquierda y de adelante ha- cia atrás. En el ser vivo, está sometida a una depresión marcada A. Anillo fibroso derecho: es particularmente grueso en su en el momento de la diástole. En su parte inferior se insertan las parte anterior (filum coronarium derecho). Es más delgado la- formaciones musculares que constituyen el músculo papilar teralmente y atrás. Se deben recordar también las relaciones anterior [pilar anterior del aparato tricuspídeo]. De esta saliente íntimas de la parte anterior del anillo con la arteria coronaria muscular parten numerosas cuerdas tendinosas que llegan a la derecha, que transcurre por la cara externa del corazón, y las valva anterior de la válvula atrioventricular derecha. de su parte posteromedial con el sistema de conducción, fas- Esta pared es la vía de acceso quirúrgico del ventrículo dere- cículo atrioventricular, contenido en el miocardio atrial. cho. Cuando se practica una incisión, es necesario no sobrepasar B. Válvula atrioventricular derecha [tricúspide]: constituye una línea paralela al surco coronario, situada a mitad de distancia un embudo blanco, nacarado, que se introduce en el ventrícu- entre este y la punta del corazón. Por debajo de esta línea se lo derecho. Este embudo presenta tres escotaduras que per- encuentra, en efecto, la parte del ventrículo derecho que corres- miten distinguir tres valvas (de donde proviene el nombre de ponde al músculo papilar anterior y a formaciones musculares esta válvula). Estas valvas tienen dimensiones diferentes: gruesas e imbricadas. – La valva anterior es la más amplia. Es cuadrilátera y está insertada en toda la parte anterior del anillo y a veces so- Pared medial o septo [tabique] interventricular bre su parte inferior. Su borde libre es muy irregular. Recibe Esta es convexa hacia el interior del ventrículo. Corresponde cuerdas tendinosas que se originan en el músculo papi- al septo [tabique] interventricular. Está erizada de pequeños pila- lar anterior, muchas de las cuales se prolongan sobre la res unidos a la valva septal de la válvula atrioventricular derecha. cara lateral de la valva anterior, es decir, sobre la que mira a Entre ellos forman el músculo papilar septal [de Luschka], que la pared cardíaca (fig. 76-11). está cerca del orificio del tronco pulmonar. – La valva posterior se inserta sobre la parte posterior e Las paredes anterior y medial se reúnen a nivel del orificio del inferior del anillo. Es menos amplia, menos alta que la val- tronco pulmonar. Esta unión está marcada por el encuentro de va anterior. Sus cuerdas provienen del músculo papilar dos formaciones musculares muy importantes y salientes: posterior. 870 Sistema cardiovascular Valva semilunar anterior M. papilar septal Valva semilunar izquierda Trabécula del cono arterioso Valva semilunar derecha M. papilar septal Tronco pulmonar Pared septal Trabécula septomarginal Pared anterior seccionada y rebatida Pared anterior seccionada y rebatida Cresta supraventricular Valva septal Valva anterior M. papilar anterior M. papilar posterior Pared inferior Fig. 76-11. Ventrículo derecho. Aparato valvular atrioventricular derecho [tricuspídeo] y cono arterioso. LibrosMedicina.org – La valva septal también tiene dimensiones pequeñas. Se in- serta sobre el tabique interventricular, a la altura de la por- ción membranosa y corresponde a la parte alta del ventrículo posee tres comisuras que son: lateral, posteromedial y ante- romedial. Cuando las tres valvas están aplicadas una contra la otra en posición de cierre y se las observa por su cara auricular, izquierdo. A esta inserción siguen atrás y arriba, el sistema de su línea de contacto tiene la forma de una Y cuya rama vertical conducción y el fascículo atrioventricular. Las cuerdas tendi- está dirigida hacia abajo y atrás en dirección a la comisura lateral nosas “amarran”esta valva al músculo papilar septal. (fig. 76-12). En la estenosis tricuspídea (congénita o adquirida), las El espacio que separa las valvas entre sí en general no llega a comisuras pueden extenderse hasta el borde libre de la valva. su línea de inserción. El puente valvular así constituido se deno- Esta disposición puede ser modificada por la comisurotomía mina comisura. La válvula atrioventricular derecha [tricúspide] tricuspídea. Valva septal de la atrioventricular Trígono fibroso derecho derecha [tricúspide] Valva anterior de la atrioventricular Orificio de la aorta derecha [tricúspide] Valva anterior de la atrioventricular Valva posterior de la atrioventricular izquierda [mitral] derecha [tricúspide] Valva posterior de la atrioventricular izquierda [mitral] Fig. 76-12. Válvulas atrioventriculares cerradas. Vista superior (según Netter).  Corazón 871 Orificio del tronco pulmonar contacto de los nódulos de las valvas semilunares; la sangre no Se encuentra en la extremidad de lo que puede denominar- puede refluir hacia el ventrículo salvo en condiciones patoló- se la porción de salida del ventrículo derecho. El orificio del gicas. tronco pulmonar está próximo a la pared anterior del ventrículo, dirigido hacia arriba, a la izquierda y atrás, prolongado por el eje Circulación de la sangre en el ventrículo derecho. Cámaras mismo del tronco pulmonar. Comprende una porción ventricu- de entrada y de salida lar y el orificio arterial propiamente dicho. La sangre que proviene del atrio [aurícula] derecho penetra primero en la cámara de entrada (fig. 76-13). Esta está situada – La porción ventricular se apoya atrás y medialmente sobre la atrás y abajo. Su eje mayor, perpendicular al del orificio atrioven- pared septal, donde se reúnen la trabécula septomarginal y la tricular, se confunde con el del ventrículo derecho. Sus dimen- cresta supraventricular. Está cerrada adelante por la pared ante- siones están aumentadas por el cierre atrioventricular que hace rior, y esta región se denomina cono arterioso [infundíbulo]. ascender la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] hacia el – El orificio del tronco pulmonar está señalado por la existen- atrio derecho. Las paredes de esta cámara son irregulares y están cia de las tres valvas semilunares [sigmoideas pulmonares] erizadas de músculos papilares y de trabéculas carnosas, sobre (figs. 76-11 y 76-18). Están constituidas por una delgada lá- todo en la punta del ventrículo, donde aquellas adquieren un mina de tejido fibroso insertada siguiendo una línea semilunar aspecto esponjoso. en la pared muscular del ventrículo. Esta lámina está tapizada La cámara de salida es anterior e izquierda. Su eje mayor es por una hoja endotelial, que proviene del endocardio, recubre oblicuo hacia arriba, a la izquierda y atrás, y configura un ángulo la totalidad del eje conjuntivo de la válvula sobre sus dos ca- recto con el eje mayor de la cámara de entrada, como se ve muy ras y se continúa arriba, con el endotelio del tronco pulmonar bien en las angiografías. Sus paredes son más lisas que las de la (Mazzella). El borde libre de las valvas está reforzado por los cámara de entrada. nódulos de las valvas semilunares [de Morgagni]. De las El límite entre las dos cámaras está constituido por la valva tres valvas semilunares pulmonares, una es anterior y las anterior de la válvula atrioventricular derecha [tricúspi- otras dos posteriores, una a la derecha y otra a la izquier- de] y la cresta supraventricular, lateralmente y arriba; por la da. En el momento de la sístole ventricular, las valvas están trabécula septomarginal y el músculo papilar anterior, me- aplicadas contra la pared arterial, lo que asegura la apertura dialmente y abajo. del orificio. Durante la diástole, las valvas caen hacia el eje Esta angulación en el interior del ventrículo derecho puede del conducto. Se aplican una contra la otra por su borde libre. dificultar la progresión de la cánula en el curso del cateterismo LibrosMedicina.org El cierre hermético de este “piso sigmoideo” se refuerza por el cardíaco, cuando se desea introducirla en el tronco pulmonar. Es, V. cava superior Tronco pulmonar Cresta supraventricular Cono arterioso Atrio [aurícula] derecho V. cava inferior Pared anterior del Valva anterior de la válvula ventrículo derecho atrioventricular derecha [tricúspide] Trabécula septomarginal M. papilar anterior Ventrículo derecho Fig. 76-13. Cámaras del corazón derecho. Vista esquemática. 872 Sistema cardiovascular Aorta ascendente A. pulmonar izquierda V. cava superior A. pulmonar derecha Aurícula [orejuela] izquierda R. interventricular anterior Ventrículo izquierdo V. pulmonar superior derecha Atrio [aurícula] izquierdo V. pulmonar inferior derecha V. cardíaca mínima M. papilares Tabique interatrial Pared ventricular Valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] Fig. 76-14. Pared interna del atrio [aurícula] izquierdo, sección que interesa al atrio y al ventrículo izquierdo, vista posterior izquierda. LibrosMedicina.org por otra parte, favorable para la retención de los coágulos san- guíneos provenientes de una trombosis venosa periférica (em- bolias cardiopulmonares). verdaderos pequeños divertículos, cada una de las cuales está rodeada por un manguito pericárdico. Pared superior Corazón izquierdo Es redondeada, estrecha, y forma el techo del atrio. Su ver- tiente anterior se relaciona con la aorta y el tronco pulmonar, de Lo constituyen el atrio [aurícula] y el ventrículo izquierdos. los que está separada por el seno transverso del pericardio (fig. 76-2). Atrio [aurícula] izquierdo Es una cavidad con eje mayor transversal (figs. 76-6 y 76-14). Pared inferior Recibe las cuatro venas pulmonares y se abre en el ventrícu- Reúne con una pendiente suave la pared posterior con la re- lo izquierdo por un orificio provisto de una válvula: la válvula gión del orificio atrioventricular (fig. 76-14). Puede estar levan- atrioventricular izquierda [mitral]. Está situada a la izquierda tada por la saliente del seno coronario. y por detrás del atrio derecho, de la que la separa el septo [tabi- que] interatrial. Aun cuando posee la forma de una ampolla o Pared interatrial [interauricular] de un amplio divertículo situado en la parte posterior del cora- zón, se considera que tiene seis paredes. Es anterior y derecha, muy delgada a nivel de la fosa oval del atrio derecho, y se engruesa a su alrededor. Está a veces marcada por vestigios del “septum secundum” pequeña medialuna supe- Pared posterior rior con concavidad inferior (fig. 76-14). Lisa, regularmente vertical, es ligeramente convexa hacia atrás donde se relaciona con el seno oblicuo del pericardio. Esta Pared anterior pared es cuadrilátera; sus cuatro ángulos están marcados por la llegada de las cuatro venas pulmonares, dos a la derecha y Es el orificio atrioventricular izquierdo, cerrado durante dos a la izquierda. Los orificios izquierdos son algo más posterio- la sístole ventricular por la válvula atrioventricular izquierda res que sus homólogos derechos. Además, las venas pulmonares [mitral] (fig. 76-12). superiores, derecha e izquierda, son más anteriores que las venas inferiores. Estos cuatro orificios están desprovistos de válvulas. Pared lateral Por último, es necesario notar las relaciones íntimas de los orifi- Aurícula [orejuela] izquierda. Es la parte superior, anterior e iz- cios de las venas pulmonares derechas con el septo interatrial quierda del atrio izquierdo, marcada por el orificio de la aurícula. [tabique interauricular]. Conectadas en forma estrecha a las raí- Los músculos pectíneos se entrecruzan formando pequeñas cel- ces pulmonares, estas cuatro venas traccionan hacia esas raíces, das donde se acumulan a veces coágulos en caso de estrechez  Corazón 873 de la válvula atrioventricular izquierda [mitral], pero siempre es Pared inferior o diafragmática posible encontrar una luz que comunica ampliamente con el Está marcada por numerosos músculos papilares entre los atrio. que se destacan el músculo papilar posterior, que forma con La aurícula [orejuela] izquierda es la vía de acceso más directa la pared lateral un conjunto cóncavo hacia adelante y hacia la que utilizan los cirujanos para alcanzar el atrio izquierdo y la vál- derecha. vula atrioventricular izquierda [mitral], pero también es posible alcanzarlos por la vía derecha a través del septo interatrial, por Pared medial, septal o interventricular [auriculotomía] directa o bien por la vía de la vena pulmonar su- perior izquierda. Corresponde al tabique interventricular (fig. 76-16). Las dimensiones del atrio izquierdo pueden estar aumenta- Mucho más lisa que las precedentes, deja entrever, bajo el en- das de manera considerable cuando la válvula atrioventricular iz- docardio, estrías pálidas que corresponden a la rama izquierda quierda [mitral] se halla estrechada. En esos casos, protruye hacia del fascículo atrioventricular. Se continúa arriba y atrás con atrás y lateralmente, desplazando al esófago, lo que ensancha la la pared aórtica. Marcadamente cóncava, completa el aspecto sombra radiológica del corazón. circular del ventrículo izquierdo. Ventrículo izquierdo Vértice Es muy diferente del ventrículo derecho, sobre todo por el Está formado por la reunión de las tres paredes precedentes espesor de sus paredes y por la proximidad de sus orificios de que convergen en el vértice del corazón. Este está ocupado por entrada y de salida (figs. 76-6, 76-15 y 76-16). Cónico, con vér- trabéculas carnosas que le dan un aspecto esponjoso. tice izquierdo e inferior (punta del corazón), se presenta circular en el corte (fig. 76-7), pero se pueden distinguir tres paredes: Base. Válvula atrioventricular izquierda [mitral] y orificio lateral o izquierda, inferior o diafragmática, medial o interventri- atrioventricular izquierdo cular (septal). Se describen, además, un vértice, una base (orificio Orientada hacia arriba, atrás y a la derecha, está representada atrioventricular [auriculoventricular]) y el orificio de la aorta. por el orificio atrioventricular, que es posterior e izquierdo. Está orientada según un plano oblicuo de arriba hacia abajo, de ade- Pared lateral o izquierda lante hacia atrás y de derecha a izquierda. Dispone de un siste- Es la cara quirúrgica del ventrículo izquierdo. Se extiende en su- ma de cierre constituido por una zona de fijación; una válvula perficie (fig. 76-4) desde el surco interventricular anterior hasta la atrioventricular, tradicionalmente denominada mitral (Vesalio), LibrosMedicina.org rama marginal izquierda de la rama circunfleja. En su parte inferior, debido a su forma, y un conjunto de músculos papilares y de en la cavidad ventricular, se inserta el músculo papilar anterior. cuerdas tendinosas. Tronco pulmonar Aurícula [orejuela] izquierda Aorta ascendente V. cardíaca magna R. circunfleja de la a. coronaria izquierda Pared anterior Valva anterior M. papilar anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] Tabique interventricular M. papilar posterior Pared inferior Terminación de la r. interventricular anterior Fig. 76-15. Ventrículo izquierdo después de la ablación de su cara izquierda y de la valva posterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral]. 874 Sistema cardiovascular A. coronaria izquierda Valva semilunar aórtica Valva semilunar aórtica A. coronaria derecha Aorta ascendente Aurícula [orejuela] izquierda V. coronaria magna R. circunfleja de la a. coronaria izquierda Valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] Pared anterior Valva semilunar aórtica M. papilar anterior Pared interventricular Valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] M. papilar posterior, seccionado Pared inferior Terminación de la r. interventricular anterior M. papilar posterior, seccionado Fig. 76-16. Septo [tabique] interventricular, desde el ventrículo izquierdo. LibrosMedicina.org A. Anillo fibroso (fig. 76-18): se interpone entre las muscula- dos valvas en el momento de la sístole ventricular contacta no turas atrial y ventricular. Su espesor es variable. Adelante y a la solo por sus bordes sino también por una parte de su cara atrial derecha del anillo se encuentran los trígonos fibrosos del (Detry) (fig. 76-17). corazón, derecho e izquierdo, sólidos y gruesos. La línea Las dos valvas están unidas por dos comisuras, izquierda y posterior que los une (filum coronarium izquierdo) es delga- derecha. Esos dos puentes valvulares les impiden a las escotadu- da. La línea anterior y derecha llega al origen de la aorta, entre ras que separan las valvas alcanzar el anillo atrioventricular. las valvas semilunares posterior e izquierda. Aquí el anillo es casi inexistente. B. Válvula atrioventricular izquierda [mitral]: tiene la forma de un cono truncado que se inserta en el anillo fibroso atrio- Tronco pulmonar Cono arterioso ventricular izquierdo y se hunde en el ventrículo, donde está A. coronaria derecha unida a los músculos papilares. A. coronaria Aorta ascendente C. Comprende dos valvas muy desiguales: izquierda – La valva anterior [mayor] de la válvula atrioventricu- lar izquierda [mitral] (fig. 76-15) es anterior y derecha. Se inserta en la parte aórtica del anillo fibroso, sobre el trígono fibroso izquierdo y sobre el septo interatrial interauricular, más atrás. Estas inserciones son muy flexibles en su conjun- to, lo que le confiere una gran movilidad. De forma rectan- gular, es lisa en sus dos caras. Esta valva anterior constitu- ye la pared que separa la cámara de entrada, de la cámara de salida del ventrículo izquierdo. La sangre se desliza sobre Pared del atrio sus caras atrial y ventricular. Las cuerdas tendinosas de la [aurícula] derecho valva anterior se fijan solo sobre su borde libre. Valvas de la válvula atrioventricular – La valva posterior [menor] de la válvula atrioventri- Válvula atrioventricular derecha [tricúspide] cular izquierda [mitral] (fig. 76-6), posterior e izquierda. izquierda [mitral] Septo interatrial Se inserta en el trígono fibroso derecho y en el filum coro- Pared posterior del atrio nario izquierdo (fig. 76-19). Su cara anteroderecha es lisa, [aurícula] izquierdo mientras que su cara izquierda recibe numerosas cuerdas que ascienden a menudo hasta el anillo fibroso. Fig. 76-17. Esquema de la disposición que adoptan las válvulas atrioventriculares al cerrarse y las válvulas aórtica y La superficie de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] es pulmonar al abrirse. mayor que la del orificio atrioventricular: el acoplamiento de las  Corazón 875 En la estenosis mitral, las comisuras pueden extenderse tral], es irregular y erizada de relieves musculares. La cámara de hasta el borde libre de las valvas. El orificio del embudo está re- salida es anterior y derecha. Su eje mayor es oblicuo arriba, atrás ducido y la esclerosis lo priva de su elasticidad. Este estado pue- y a la derecha. Está circunscrita por la valva anterior de la válvu- de corregirse por la comisurotomía mitral. En la insuficiencia la atrioventricular izquierda [mitral] a la izquierda y por la pared mitral, por el contrario, los bordes esclerosos, retraídos, se opo- septal a la derecha. Cuando la válvula atrioventricular derecha as- nen al afrontamiento correcto de las valvas en el momento de la ciende hacia el atrio, en el momento de la sístole ventricular, las sístole. Se debe entonces proceder al reemplazo de la válvula dos cámaras comunican ampliamente y la sangre no encuentra por una prótesis o un injerto. obstáculo en su curso hacia la aorta. Los músculos papilares (fig. 76-16) son dos: un músculo papilar anterior, redondeado y convexo, y un músculo papi- lar posterior, cóncavo, que se adosan entre sí durante la sístole. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA Aplicados sobre la pared ventricular por numerosas trabéculas car- DEL CORAZÓN nosas, originan, por su vértice, las cuerdas que los unen a las dos valvas de la válvula atrioventricular izquierda [mitral]. Se ha visto El corazón está constituido, esencialmente, por un músculo que la valva anterior de esta válvula solo recibe cuerdas de primer muy particular, el miocardio, que está sustentado sobre forma- orden, insertadas en su borde libre, mientras que la valva posterior ciones conjuntivas. Su cara superficial está cubierta por el epi- dispone de cuerdas de primero, segundo y tercer orden. Los dos cardio (lámina visceral del pericardio seroso). Su cara profunda, músculos papilares no reparten sus cuerdas de igual manera en intracardíaca, está tapizada por el endocardio. las dos valvas. La longitud de las cuerdas varía, pero la extremidad inferior del embudo valvular queda siempre a 2 cm, por lo menos, por encima de la punta de los músculos papilares. Zonas conjuntivas de fijación del corazón Orificio de la aorta Se denomina así a las formaciones de tejido conectivo que Está situado adelante, arriba y a la derecha del orificio atrio- rodean los orificios atrioventriculares, aórtico y pulmonar (fig. ventricular izquierdo (fig. 76-18). Su forma es circular. Está pro- 76-18). La porción membranosa del septo [tabique] del corazón visto de tres valvas semilunares, posterior, derecha e izquier- también forma parte de aquellas. da. Más gruesas que sus homólogas pulmonares, presentan en su borde libre el nódulo de las valvas semilunares [cuerpos Zonas fibrosas atrioventriculares LibrosMedicina.org de Arancio]. Este asegura el cierre perfecto del “piso sigmoideo” durante la diástole ventricular. Encima de las valvas semilunares, Se interponen entre las musculaturas atrial y ventricular. Están constituidas, esencialmente, por dos espesamientos conectivos la parte inicial de la aorta está dilatada para formar los senos fibrosos resistentes, los trígonos izquierdo y derecho del co- aórticos [de Valsalva]. En los senos derecho e izquierdo se abren los orificios de las arterias coronarias, derecha e izquierda. razón. El trígono derecho se prolonga adelante y a la derecha por el filum coronarium derecho. El trígono izquierdo, más superficial, se prolonga atrás y a la izquierda por el filum coro- Circulación de la sangre en el ventrículo izquierdo. Cámaras narium izquierdo que bordea, atrás, al orificio atrioventricular de entrada y de salida izquierdo. Por fuera de los trígonos y de los filos coronarios no La sangre llega al ventrículo a través del orificio atrioventricu- existe sino un tejido conectivo laxo que cierra muy mal lo que lar izquierdo (fig. 76-19). Ocupa entonces la cámara de entra- Lower denominó “anillos fibrosos del corazón”. Se ha visto cómo da, que es posterior e inferior; limitada adelante y a la derecha las válvulas atrioventriculares se fijan sobre esos anillos fibrosos por la valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mi- incompletos. Tronco pulmonar A. coronaria derecha A. coronaria izquierda Aorta ascendente Valva anterior de la válvula