Anatomia Patologica L02 CP (03-03-2023).pdf

ANATOMIA PATOLOGICA 03.03.2023 Sbobinatore 1: Anna Api Sbobinatore 2: Bianca Varaldo Lezione 02 – Prof. Mastracci L’AUTOPSIA Oggi dovremo aff...

ANATOMIA PATOLOGICA 03.03.2023 Sbobinatore 1: Anna Api Sbobinatore 2: Bianca Varaldo Lezione 02 – Prof. Mastracci L’AUTOPSIA Oggi dovremo affrontare due argomenti: iniziamo con l’autopsia, che è un argomento molto generale; il prof. Fiocca vi ha già detto nella lezione precedente che oggi queste pratiche vengono effettuate meno frequentemente rispetto a qualche decina di anni fa, ma non hanno perso d’importanza, infatti le poche effettuate sono estremamente importanti. Cercherò di spiegarvi il perché questa pratica sia stata fondamentale nella storia della medicina e come ci abbia permesso e ci permetta tutt’ora di comprendere molte nozioni fondamentali. Poiché è del tutto impossibile portarvi di persona ad assistere a un’autopsia ve ne mostrerò una svolta da me, per illustrarvi più facilmente cosa s’intenda per tecnica autoptica, che ruolo ha l’anatomopatologo durante un’autopsia e anche il suo ruolo quando deve avere a che fare con pezzi anatomici. Infatti, è vero che l’anatomia patologica è nata dallo studio del cadavere, ma attualmente si è spostata anche sullo studio di campioni chirurgici, biopsie ed esami citologici. Ciò che viene detto nell’ambito delle alterazioni di tessuti nel processo della morte, vale anche per qualsiasi altro tessuto nel momento in cui il chirurgo clampa i vasi e si verifica un ischemia a freddo e quell’organo, o quella parte di organo o semplicemente biopsia, inizia ad avere dei fenomeni cadaverici. È importante saperlo perché in buona parte delle ore di lezione che verranno svolte, soprattutto in queste prime ore, si parlerà di come trattare un pezzo chirurgico o una biopsia, come mandarlo al patologo e cosa vi aspettate che quest’ultimo possa dirvi di quel materiale. È ovvio che la parte pre-analitica, ovvero quello che faranno i clinici prelevando il campione dai pazienti e inviandolo al patologo, è estremamente importante, perché sbagliare qualche cosa in questo processo di conservazione e di invio, vuol dire non dare al patologo la possibilità di fare una diagnosi corretta e completa, il che può avere anche conseguenze penali. Nell’ambito di una medicina che sta diventando sempre più difensiva bisogna essere molto consci di quello che si sta facendo. Iniziamo da una parte molto generale e cioè dalla definizione di Autopsia, che è un termine che deriva dal greco, in particolare Autos = stesso e Opsis = vista, quindi è ciò che io stesso riesco a vedere direttamente nel cadavere; questo vuol dire vedere direttamente le lesioni e cercare di capire quale sia la sequenza cronologica degli eventi che ha portato alla morte del paziente, andando quindi a individuare una causa iniziale, una intermedia e una terminale che hanno poi portato al decesso. La finalità principale di un’autopsia clinico-patologica è quella di andare a stabilire quale sia la causa della morte del paziente. Figura 1 1 Storia dell’autopsia Figura 3 Figura 2 Non mi ci soffermerò molto in quando è stata già trattata dal prof. Fiocca nella lezione inaugurale. Si inizia più o meno nel 1400, in cui troviamo molti personaggi importantissimi che conoscete di nome, in quanto spesso hanno dato il loro nome a organi o a processi fisiologici, che utilizzavano l’autopsia più a scopo di descrizione anatomica, siamo infatti ancora lontani dal capire l’importanza di questa pratica per fini clinico-patologici. Fu Giovanni Battista Morgagni che creò la medicina moderna: ebbe infatti l’idea di effettuare delle autopsie sui suoi pazienti, in cui potè correlare quelli che lui conosceva come segni e sintomi con la lesione morfologica. È importante sottolineare che Morgagni non era un patologo, in quanto all’epoca non esisteva ancora il concetto di anatomia patologica, ma esisteva solo il concetto di medicina in cui il medico faceva tutto, quindi curava e seguiva i propri pazienti durante il loro percorso patologico raccogliendo i segni e i sintomi che si manifestavano. Quest’opera di Morgagni (fig.5 e 6) fu alla base di tutta Figura 4 la pratica medica del Settecento; nella fig. 7 si vede l’anfiteatro di Acquapendente a Padova, bisogna immaginarlo come una struttura molto alta e stretta all’interno di un edificio, senza finestre e illuminato esclusivamente da candele; era quindi presente un odore terribile, anche perché lo stesso cadavere poteva essere sezionato per giorni e giorni. I cadaveri all’epoca provenivano dalla vicina Venezia, perché era presente un concordato tra le due città che prevedeva la messa a disposizione di almeno un cadavere di sesso maschile e uno di sesso femminile, rappresentati soli1tamente da prigionieri che morivano nelle Figura 5 galere di Venezia, dovevano essere inviati a Padova per la dissezione anatomica. Figura 7 Figura 6 2 A seguito degli studi del Morgagni, le autopsie divennero una pratica clinica diffusissima, soprattutto nei paesi più nordici, ma anche in Italia, data appunto la sua origine italiana; perciò tutti i soggetti che in quel periodo morivano in ambito di contesti di strutture sanitarie venivano sottoposti ad autopsia. Nel corso degli anni, man mano che migliorava la conoscenza dalla medicina, queste pratiche iniziano a diventare desuete, tranne per qualche eccezione: infatti intorno agli anni ’90 del secolo scorso ci fu un picco (fig.8), in questo periodo iniziarono ad esserci i primi casi di AIDS, di cui all’inizio si capiva molto poco, addirittura non si sapeva fosse causato da un virus, si sapeva solamente che aveva una distribuzione molto particolare che comprendeva soggetti giovani, maschi, omossessuali, però non si capivano quali fossero le cause che portavano a morte. Le autopsie riuscirono ad evidenziare che in questi soggetti si avevano Figura 8 molte manifestazioni infettive e neoplastiche (leucemie, linfomi e sarcoma di kaposi), si cercò di unire tutti i puntini per poi arrivare a quello che noi conosciamo oggi in merito a questa infezione. Tutto ciò per evidenziare come l’autopsia sia uno strumento importantissimo ogni volta che ci imbattiamo in una patologia nuova di cui non si hanno minime conoscenze. Altri picchi si ebbero alla fine del 2000, soprattutto in Inghilterra, per lo studio di prioni; ed è successo tre anni fa per l’infezione da Sars-Cov 19, in particolare le autopsie effettuate sui primi soggetti infettati da covid 19 sono state fondamentali per capire la presenza di interessamento polmonare ma l’assenza del virus a livello del polmone, infatti questo è presente più a monte, ma va a stimolare una cascata di citochine che inducevano questa patologia polmonare; grazie a tutte queste scoperte è stato possibile stabilire quale fosse la terapia più idonea quando ancora non si aveva nessun strumento specifico. Tutto questo discorso serve per sottolineare l’importanza che ha avuto in passato e che ha ancora oggi l’autopsia. Siamo in un paese mediterraneo, per cui è importante sottolineare come nelle culture mediterranee ci sia un grandissimo rispetto per il cadavere: infatti in moltissimi casi i clinici che richiedono l’esame autoptico, riscontrano frequentemente un’opposizione da parte dei parenti del defunto, in quanto si ritiene che sia quasi un oltraggio andare a dissezionare un cadavere. In realtà ci dà delle informazioni indispensabili e, inoltre, come stabilisce la legge, è Figura 9 un diritto del cadavere stesso che siano note le sue cause di morte e spesso la pratica che riesce a dare più chiarezza è proprio l’autopsia. I tipi di Autopsia Dobbiamo stabilire quali siano i tipi di autopsia, ovvero riconosciamo: Clinico-patologica: svolta dall’anatomopatologo insieme al medico curante (colui che in quel momento sta curando il pz, ovvero il medico che lo seguiva nel reparto in cui è avvenuto il decesso) che ha richiesto l’autopsia. Questa viene effettuata quando si Figura 10 deve ragionare su una morte che avviene per 3  cause naturali, si tratta quindi di soggetti ospedalizzati oppure di soggetti che non sono ospedalizzati, ma il cui decesso avviene ad esempio durante il trasporto verso l’ospedale o all’arrivo in pronto soccorso; oppure per soggetti deceduti un strutture sanitari che sono convenzionate con l’ospedale dove è disponibile la sala autoptica. È importante sottolineare che questo tipo di autopsia non viene MAI effettuata per un motivo di dolo o di sospetto che l’operato svolto dal reparto in cui è avvenuto il decesso possa aver influito sulla morte del paziente. Fetale: è quella che viene svolta nella maggior parte dei casi, infatti quasi il 70% delle autopsie che vengono svolte dal patologo sono fetali. Intendiamo per autopsia fetale quella pratica che viene svolta su un prodotto del concepimento che abbia superato il primo trimestre di gravidanza (quando si ha lo spartiacque tra quello che è l’embrione e quello che è il feto); quindi, se una donna ha un aborto spontaneo dopo il Figura 11 primo trimestre di gravidanza, questo deve essere indagato. Tutto ciò rientra in quelle che sono le grandi trasformazioni della nostra società: fino a 50-60 anni fa le coppie che avevano figli avevano un’età media decisamente bassa (tra i 19 e i 26 anni); oggi invece la situazione è totalmente cambiata, perché è molto difficile che una coppia decida di avere un figlio prima dei 30 anni, il che può essere un problema per quanto riguarda la fertilità della donna, perché sabbiamo che una donna dopo i 30 anni è sempre fertile ma molto meno rispetto a una donna di 20 anni. Per questo motivo avere un aborto superata quest’età è naturale, ma è chiaro che questo può essere una problematica nella coppia, perché diminuiscono la possibilità di avere altre gravidanze andando avanti con l’età, man mano che si invecchia la fertilità va a diminuire. Capire se l’aborto è dovuto a cause materne, a cause fetali o a cause genetiche è importantissimo perché si riesce a dare alla coppia una risposta effettiva sul rischio che questa cosa possa risuccedere alla prossima gravidanza. Quindi questo tipo di autopsie serve a dare delle risposte ed è per questo che normalmente sono seguite da un colloquio con i genitori, proprio per spiegare quali sono stati i rilievi e quali sono eventualmente le possibilità che in una successiva gravidanza si riverifichi un episodio analogo. Medico-Legale: questo tipo di autopsia non riguarda l’anatomopatologo, ma il medico legale, che è una figura che non ha lo scopo di andare a ricercare con esattezza la causa di morte, ma ha soprattutto la funzione di capire quali siano le responsabilità dietro a quella causa di morte. Sono quindi pratiche che vengono effettuate in caso di sospetto di dolo o di atto criminoso e tutto ciò comporta un tipo di autopsia più particolare, che prevede la raccolta di prelievi (sangue, urine, ecc. per Figura 12 verificare la presenza di particolari sostanze come droghe, veleni ecc.), cosa che non avviene mai nell’ambito dell’anatomia patologica. È, quindi, una modalità diversa che richiede una figura diversa e specifica. 4 N.B. È importante quindi evidenziare che nell’ambito dell’Anatomia Patologica si farà sempre riferimento ad autopsie clinico-patologiche su adulto e autopsie fetali. La legge non è cambiata tantissimo, risale agli anni ’70 e non ci sono state grosse novità, eccetto nel 2017. Perché è importante avere nozioni su queste leggi riguardanti l’autopsia? Perché (vi verranno chieste) quando comunicherete ai parenti di un soggetto deceduto di aver richiesto un riscontro diagnostico bisognerà anche spiegare loro il perché; ci sono delle leggi che regolamentano la richiesta di riscontro diagnostico che dovete conoscere. La prima (fig. 13) stabilisce che è un diritto di ciascuno di noi che sia nota la nostra causa di morte quando moriamo; quando si ha davanti un quadro clinico che non Figura 13 permette di emettere con esattezza una data causa di morte, in scienza e coscienza, è OBBLIGATORIO, richiedere il riscontro diagnostico. (es. non serve a nulla scrivere sulla scheda di refertazione di un decesso che questo è avvenuto per arresto cardio-circolatorio, perché tutti come causa terminale muoiono per questa causa, ma la cosa importante è capire cosa ha causato quell’arresto). NON è necessario il consenso dei parenti e il richiedente del riscontro diagnostico è ESCLUSIVAMENTE il medico che in quel momento ha la responsabilità su quel soggetto deceduto, ovvero il medico che Figura 14 lo aveva in cura (fig. 14). Gli alti capitoli della nostra legge dicono poco o niente: serve effettuare l’autopsia su soggetti che decedono in ambito sanitario, per il controllo della diagnosi, ma serve anche per chiarire motivi o ragioni di tipo clinico scientifico. Se si ricerca sul web parole chiave come “autopsia” o “riscontro diagnostico” risulteranno molteplici ricerche e studi recenti che confermano come ancora oggi questa tecnica possa essere molto utile a fini clinico-diagnostici. Quali sono le eccezioni? - Se un soggetto decede nel proprio domicilio ma c’è il sospetto di malattia infettiva contagiosa (escludiamo per un momento il covid-19); è necessario capire se alla base ci sia effettivamente una patologia infettiva, perché questo può provocare un rischio di contagio nelle persone che sono venute a contatto con quel soggetto. in questi casi e per questi motivi può essere disposta l’autopsia dell’individuo deceduto anche se il decesso non è avvenuto in un ambiente ospedaliero, ma a domicilio. - Dobbiamo evitare qualsiasi mutilazione o dissezione inutile, per quanto riguarda il nostro Figura 15 Paese; in Germania, per esempio, una pratica comune è quella della conservazione di alcune parti del corpo (braccia, mani, organi interni, ecc.) al termine dell’autopsia, queste andranno poi a costituire un patrimonio su cui vengono effettuati esercitazioni di microchirurgia o di dissezioni o che comunque vengono utilizzati dalla scuola di medicina; ciò avviene per quei soggetti che decidono di donare il proprio cadavere alle università. In Italia, invece, si possono esclusivamente effettuare manovre e 5  prelievi che consentono di arrivare a una diagnosi, dopodiché tutto quello che è stato eviscerato deve essere rimesso all’interno del cadavere, che a questo punto potrà essere tumulato. Quando possiamo fare l’autopsia? N.B. È importante sappiate che per legge bisogna aspettare almeno 24 ore dalla constatazione di decesso del cadavere (tempo di osservazione), NON dall’ora del decesso vero e proprio! Un soggetto di per sé può morire anche ore prima rispetto a quando viene scoperto poi il suo cadavere; quindi, il tempo di osservazione della salma inizia nel momento in cui voi con l’atto medico ne constatate la morte. Figura 16 Prima di fare qualsiasi cosa (mettere il cadavere nella bara, nelle celle frigorifere, effettuare iniezioni conservative, come la formalina, autopsia) bisogna aspettare che passino le 24 ore. Tutto ciò fa capo a un retaggio di storie che raccontano di soggetti che venivano sepolti subito dopo la morte, dopodichè si ritrovavano in posizioni diverse, graffi ecc.; quindi lo Stato ha decretato che bisogna aspettare questo periodo di osservazione per scongiurare le morti apparenti. L’unica eccezione, che permette di non rispettare questo intervallo di tempo, è quello di effettuare quello che viene definito Zanatos (anche se secondo me è Thanatos= morte), ovvero si pratica ECG della durata di almeno 20 minuti, che deve risultare totalmente piatto. Anche questo è molto importante da sapere perché, se mai doveste effettuare un elettrocardiogramma su un cadavere, è fondamentale che nessuno sfiori il letto, poichè ciò potrebbe influire sul tracciato e bisogna rifare tutto da capo. Questa pratica è stata svolta frequentemente nel periodo iniziale della pandemia, perché ciò permetteva di svolgere analisi più precise, dato che nel cadavere non erano ancora iniziati quei processi trasformativi che alterano i tessuti. - La legge stabilisce che, se si sospetta una morte apparente, possiamo aspettare anche fino a 48 ore; inoltre, possiamo non aspettare né 24 nè 48 ore se il soggetto è decapitato (è difficile che possa essere una morte apparente) o se viene ritrovato in avanzata fase di decomposizione. - La legge stabilisce che in caso di malattia diffusiva può essere ridotto il periodo di osservazione (nei pz covid questo periodo era quasi del tutto azzerato, per cui questi soggetti venivano subito disposti nei sacchi di plastica e chiusi per evitare il contagio). Figura 17 6 Cosa è cambiato di recente? Questa è la legge che è stata vagamente modificata nel 2017; in realtà nella fig.18 è stato copiato quanto detto prima, con la sola aggiunta (che dovete sapere) che stabilisce che i parenti del soggetto deceduto, in accordo con la direzione sanitaria, possano richiedere l’esecuzione dell’autopsia per un riscontro diagnostico e anche la presenza di un perito di parte nominato dai parenti stessi. Tutto ciò fa parte del discorso che facevamo prima in merito Figura 18 alla medicina difensiva, ma anche sulla possibilità di dare ai congiunti di un individuo che decede in ospedale, che abbiano qualche dubbio sull’effettiva efficacia delle cure attuate, di effettuare un’autopsia per capire se ci siano state o meno delle responsabilità. Figura 19 Quando si richiede un’autopsia, bisogna compilare una richiesta di esame autoptico, istologico o citologico. L’unica cosa importante da evidenziare è che questa è un documento ufficiale (come la cartella clinica), è ciò che si porta in tribunale qualora ci sia una qualsiasi contestazione. I punti fondamentali sono: - Dati anagrafici (nome, cognome e data di nascita) - Data e ora del decesso (importanti perché servono al patologo per capire a che ora effettuare l’autopsia) - Notizie cliniche e la presunta diagnosi clinica (da tenere conto che il medico richiedente il riscontro diagnostico molto spesso è presente durante l’autopsia, un po’ perché fa parte del processo di educazione continua in medicina, ma soprattutto perché viene facilitato il lavoro del patologo e del clinico perché si mettono insieme le osservazioni dell’uno e dell’altro) Figura 20 - Reparto richiedente - Firma leggibile del medico richiedente Molto spesso accade che ci siano delle pressioni da parte dei parenti per annullare la richiesta di riscontro autoptico, si può cedere o meno e questo dipende dal medico, in ogni caso chi ha richiesto l’autopsia è l’unica persona in grado di annullare tale domanda. L’annullamento della richiesta di riscontro autoptico deve essere motivata, bisognerà scrivere sul documento: “Non ritengo più necessario che venga eseguito Figura21 un riscontro autoptico, perché nel frattempo sono venuti 7 disponibili i seguenti risultati di esami strumentali, clinici, colturali, ecc. che mi hanno dato una ragione sulla causa di morte del pz, per cui non è più indispensabile il riscontro autoptico.” Il patologo, ogni volta che fa un’autopsia, anche se non è un medico legale, ha un occhio di riguardo per quanto riguarda la responsabilità: quindi qualora ci fosse qualcosa che non va (es. pz che dopo poco tempo da un intervento chirurgico decede e il patologo durante l’autopsia riscontra una garza che è stata dimenticata) bisogna avvisare il direttore sanitario che a quel punto attiverà la medicina legale. Quali sono le finalità? La finalità principale è la diagnostica: cioè capire la causa di morte; c’è, poi, una finalità scientifica, una didattica e anche una medico-legale e ora le affrontiamo brevemente. Figura 22 Finalità diagnostica: - capire la causa di morte (verifica diagnostica). Ci interessa perché quando decede un soggetto bisogna compilare una scheda ISTAT, che deve essere riferita all’istituto e che è cosa obbligatoria; si dovranno riferire le cause di morte, le quali vengono aggiornate dall’Istituto di Statistica Italiano, in maniera tale che ogni anno vengano riportate quali sono le principali cause di decesso nel sesso femminile e in quello maschile (Fig. 24). Tutto ciò è molto importante a livello sanitario nazionale (aldilà Figura 23 della morte del singolo) per capire quale sia la tendenza alla frequenza delle malattie nella nostra popolazione; tutto questo servirà per capire dove andare ad agire, ovvero sulle patologie a più alta letalità; sulle quali si cercherà si agire spendendo le poche risorse che vengono stanziate ogni anno dal nostro Stato per la ricerca e per l’innovazione scientifica. Avere, quindi, ben chiare quali siano le cause di morte è fondamentale. Figura 24 - L’individuazione di patologie contagiose: infatti a volte può capitare che soggetti giovani muoiano per sospetta malattia infettiva prima che vengano effettuati prelievi di sangue, quindi prima che venga accertata tale infezione; questo vale soprattutto per i casi di Meningite (che causa molte morti ogni anno). Quindi, nel caso in cui ci sia la morte di un soggetto di età scolare o comunque molto giovane, viene effettuata l’autopsia e in contemporanea viene intrapresa la profilassi in tutte quelle persone che abbiano avuto un contatto con il deceduto. Figura 25 8 - Accertamento malattie professionali: rappresentano ancora una grossissima problematica; in realtà saremmo dovuti uscire dal picco di insorgenza di queste patologie ormai da alcuni anni, soprattutto per quanto riguarda la malattia legata ad asbebstosi, in particolare in termini di mesotelioma. Ve ne parlerò meglio in seguito, quando tratteremo i tumori della pleura; voglio solamente sottolineare che dalla scoperta della cancerogeneità delle fibre di amianto sono passati circa 70 anni e che il periodo tra l’esposizione e lo sviluppo del tumore può anche essere molto lungo (30-40 anni); inoltre, nonostante la lavorazione e l’utilizzo dell’asbesto sia stato bandito, oramai, da qualche decina di anni, siamo ancora nel pieno della curva per quanto riguarda il mesotelioma. Questo perché, oggigiorno, abbiamo un problema riguardante l’asbestosi ambientale, soprattutto in alcune zone d’Italia Figura 26 (fig.26), principalmente la Liguria (La Spezia) e il basso Piemonte. Il numero di soggetti affetti da mesotelioma che vengono curati al San Martino ogni anno è sempre molto alto, spesso questi soggetti muoiono prima che venga fatta diagnosi e comunque molto spesso viene richiesta l’autopsia anche solo per verificare che ci sia un collegamento tra la patologia e l’attività professionale o l’esposizione ambientale. - Riconoscimento malattie eredo-familiari: altro motivo per cui può essere più utile un’autopsia, ovvero è in grado di darci delle informazioni in più. Vi faccio un esempio di ciò che mi è capitato quando ero agli inizi della mia carriera: durante la notte di capodanno, un ragazzo di 17 anni muore improvvisamente a casa correndo per le scale insieme a dei suoi cuginetti, quindi si accascia a terra e muore. Viene richiesta l’autopsia, svolta in questo caso dal patologo, perché in quell’ospedale non era presente un reparto di medicina legale; e, dal riscontro autoptico, si evidenzia la presenza di un cuore estremamente grande (data l’età del ragazzo), che ,quindi, viene prelevato e inviato al reparto di Anatomia Patologica di Pavia, dove si trovano dei patologi specializzati in cardiomiopatie, i quali diagnosticano una cardiomiopatia ipertrofica su base genetica. Tutto ciò fu importante perché il padre era da molto tempo in cura da un cardiologo, perché soggetto a cardiomegalia, la nonna paterna nel frattempo decede in ospedale; per cui vennero effettuati dei prelievi sia sulla nonna che sul padre e inviati a Pavia, dove vennero analizzati e dove si riscontrò la stessa mutazione. Il ragazzo aveva, però, una sorellina (9-10 anni), su cui venne effettuato il prelievo di sangue e in cui si riscontrò nuovamente la stessa mutazione e perciò messa subito nella lista di trapianto di cuore (unica soluzione possibile). Tutto questo per sottolineare come a volte l’autopsia possa dare informazioni in più rispetto alla causa di morte in sé, cioè può darci informazioni su una patologia su base genetica, che può anche riguardare eventualmente la parentela, su cui noi possiamo andare ad agire preventivamente cercando di attuare profilassi. - Controllo/verifica delle condizioni ambientali: ad esempio se, in una realtà sociale piuttosto ristretta e in un determinato periodo di tempo, aumentano il numero delle morti e aumentano determinate tipologie di cancro, può esserci un’alterazione dell’ambiente che è cangerogenetica che determina quell’aumento della mortalità. 9 Quindi, con l’autopsia, stabiliamo la causa iniziale di morte (causa primaria), che è quella che interessa di più; poi, stabiliamo quali siano gli eventi intermedi che si sono verificati (causa intermedia), e infine stabiliamo quale sia la causa terminale, immediata, ovvero se si siano verificate delle concause che hanno accelerato il processo. Ad esempio, se considero un soggetto che è affetto da un carcinoma del polmone (causa primaria), questo non morirà per il tumore in sé, ma perché quest’ultimo scatenerà delle concause che porteranno alla morte, come ad esempio, si potrà verificare un versamento pleurico, che porterà a insufficienza respiratoria (causa di morte terminale) e poi a morte (fig 28). Il soggetto, che invece, è anziano diabetico, iperteso, immunodepresso, ecc. ,, avrà delle cause secondarie, che accelereranno il processo di morte, ma che non faranno parte della causa primaria in sé, cioè aggraveranno solamente la situazione. Figura 28 Figura 27 Finalità scientifica: - Definizione ed inquadramento di nuove malattie: ogni volta che si ha una nuova malattia, l’autopsia può tornarci veramente molto utile, soprattutto nella fase iniziale (come abbiamo visto per il caso della pandemia da Covid 19). Bisogna tenere, però, conto che cambia la società, cambiano le malattie in relazione a tanti elementi diversi: la terapia, terapie croniche che non erano disponibili anni fa, adesso sono la regola; oppure gli anziani che sono sottoposti a multipli trattamenti (ipertensivi, diabetici,, ecc.). non abbiamo ancora le idee molto chiare sul ruolo Figura 29 che possono avere tutte queste terapie a lungo termine nel creare eventuali altre patologie, quindi è un argomento che deve essere studiato. Inoltre, le malattie cambiano nel tempo: se fino al secolo scorso l’età media era 60-65 anni, mentre oggi si aggira intorno agli 80-85 anni, è chiaro che questo abbia comportato un cambiamento, per esempio, nel tipo di neoplasie che possono insorgere, tipiche dell’anziano (es. la neoplasia della prostata nel secolo scorso si vedeva molto meno rispetto ad oggi). - L’autopsia non da solo informazioni sulle nuove malattie (lo rivela una ricerca uscita da pochi mesi). Questo studio mostra quali siano le differenze dal punto di vista dello stato dei polmoni, ma anche del cuore, nei soggetti che decedono per Covid-19 che non sono stati vaccinati, rispetto a quelli che invece si sono vaccinati. Nel primo caso abbiamo lo stesso quadro che vedevamo all’inizio della pandemia (danno alveolare diffuso, ve ne parlerà meglio il prof. Fiocca); nel secondo caso (che abbiano avuta una o più dosi) il quadro cambia notevolmente, perché non si ha più quella catena di eventi che porta alla formazione delle membrane ialine (cosa che avviene nei pz non vaccinati), ma più spesso si tratta di soggetti fragili in cui il Covid non è il diretto responsabile, ma crea una situazione che favorisce lo sviluppo di altre infezioni batteriche e quindi si hanno polmoniti, piuttosto che alterazioni vascolari. 10  Finalità didattica: questo è un po’ un punto dolente perché, in teoria, la facoltà di medicina dovrebbe farvi assistere e farvi effettuare un’autopsia (pratica che veniva attuata fino a qualche decina di anni fa); la legge stabilisce che, in realtà, ogni ospedale dovrebbe sottoporre ad autopsia almeno il 25% dei soggetti che decedono nella struttura sanitaria, proprio per questa finalità didattica, ma in pratica ciò non avviene, perché tutto questo costa molto. La pratica autoptica è Figura 30 un’operazione che di per sè costa tanto in termini economici, in termini di tempo tecnico, di occupazione di una sala e di personale. Quindi, se si ha già in mano una diagnosi, perché avete tutto ciò che vi serve per fare una diagnosi di causa di morte, si cerca di non effettuare un’autopsia proprio per queste motivazioni economiche. Figura 31 Finalità Medico-Legale: è praticamente sempre presente, ne teniamo conto se sospettiamo qualcosa; in realtà la situazione si è invertita, perché non è il patologo a “fare le pulci” al collega clinico, ma, semmai, il patologo garantisce che tutto quello che doveva essere fatto su quel pz deceduto in ospedale, sia stato fatto in maniera corretta e completa (siamo sempre più sul difensivo). Figura 32 I tempi dell’autopsia Figura 33 11 ESAME ESTERNO: 1. La prima cosa che si usa fare, anche se molto banale, è controllare il braccialetto del cadavere per verificarne l’identità corretta (se dovessero esserci degli scambi o errori d’identità si potrebbe incorrere in denunce) 2. Valutazione formale del cadavere: valutiamo se ha un età apparente corrispondente all’età anagrafica, se ha aspetto cachettico/obeso ecc.. diamo quindi una valutazione generale (sesso, età, costituzione, stato di nutrizione…) 3. Valutazione dei fenomeni cadaverici, che si dividono in 3 parti: Immediati, Figura 34 Successivi e Trasformativi. FENOMENI CADAVERICI IMMEDIATI Non riguardano l’anatomopatologo, ma il clinico che scrive la constatazione di morte. Bisogna verificare l’assenza delle funzioni vitali, ovvero pz ha: - assenza di polso - assenza di attività elettrica, non risponde agli stimoli - assenza di attività respiratoria, N.B. l’assenza di questi 3 segni cardinali fa fare la constatazione di morte Figura 35 FENOMENI CADAVERICI SUCCESSIVI Conseguenza dei fenomeni cadaverici immediati si instaurano entro le prime ore dal decesso. Consistono in: diminuzione della temperatura, disidratazione, ipostasi, rigor mortis, acidosi post-mortale e coagulazione del sangue. 12 Diminuzione della temperatura Interessa maggiormente il medico legale che in base alla temperatura, umidità, ecc., può stabilire l’ora del decesso. L’anatomo patologo in realtà non ci sofferma molto, perché il cadavere che dovrà esaminare si trova a temperatura ambiente. Disidratazione Non riguarda il patologo; riscontrabile principalmente sulle sclere, mucose, ecc. Figura 36 Ipostasi Il sangue tende a raccogliersi per gravità nelle regioni declivi, quindi inizialmente andrà a confluire nei vasi più grossi che si trovanno più in basso; tutto ciò comporta un colore cutaneo violaceo con macchie cutanee color rosso-bluastro (macchie ipostatiche), a eccezione delle zone su cui il cadavere appoggia (natiche, dorso, nuca). Le macchie ipostatiche sono mobili nelle prime ore (se si appoggia un dito, la cute tende a ritornare di un colore roseo, ma quando si termina la pressione le macchie tornano); dopo qualche ora queste macchie diventano stabili, cioè permangono alla digitopressione. Tutto ciò non interessa particolarmente al patologo, ma al medico legale si: se per esempio un soggetto viene ucciso e viene lasciato in una posizione per alcune ore, avrà ipostasi secondo la posizione in cui viene lasciato; se dopo qualche ora l’omicida torna sul luogo del delitto e sposta il cadavere, si Figura 37 formeranno nuove macchie, che non saranno compatibili con quelle che si erano formate in origine, e quindi si potrà constatare che il cadavere è stato spostato. Tutto questo avviene abbastanza di frequente, anche perché spesso la vitta è vestita e non ci si rende conto della presenza di queste macchie e il fatto che siano una traccia che permette di ricostruire quello che è accaduto. 13 Rigor mortis Il rigor mortis è un fenomeno dovuto al fatto che il calcio non viene più mobilizzato e quindi non è più disponibile per la contrazione muscolare, di conseguenza i muscoli rimangono estremamente contratti e questo può essere un impedimento durante l’esecuzione dell’autopsia. Generalmente comunque già dopo 24 ore esso tende a risolversi. Coagulazione È un fenomeno dovuto al fatto che il sangue coagula all’interno dei grossi vasi ma anche esso generalmente si Figura 38 risolve dopo le 24 ore. Sia la risoluzione del rigor mortis che quella della coagulazione, ma anche il fatto che le macchie ipostatiche diventino stabili, sono dovute al fatto che intervengono i fenomeni cadaverici trasformativi. FENOMENI CADAVERICI TRASFORMATIVI I fenomeni cadaverici trasformativi sono 3 e sono importanti perché interessano anche i campioni chirurgici che vengono prelevati durante le autopsie. Autolisi Nel momento in cui il soggetto muore gli enzimi contenuti all’interno dei lisosomi e che servono alla cellula per il suo metabolismo vengono liberati e iniziano un processo di autodistruzione cellulare. Autodigestione L’autodigestione riguarda quegli organi (colecisti, duodeno, stomaco…) che sono a contatto con gli enzimi dell'apparato digerente quindi saliva, succo gastrico, Figura 39 succo biliare e succo pancreatico i quali iniziano a digerire le loro cellule. 14 Putrefazione La putrefazione è un fenomeno mediato dalla flora batterica la quale, in vita, è tenuta sotto controllo dal nostro sistema immunitario ma con la morte del soggetto, soprattutto quella saprofita, inizia a proliferare in modo incontrollato distruggendo i tessuti in cui si trova. Questo si verifica soprattutto a livello di quegli organi, come l’intestino, che hanno delle connessioni con l’esterno e che quindi possiedono una flora batterica maggiore. Figura 40 A livello del fegato (fig.40) questo fenomeno comporta che dopo le 24 ore le cellule siano quasi tutte morte; come si può vedere in figura non si osserva più il dettaglio di nucleo-citoplasma tipico sia dei tessuti sani che di quelli tumorali ma le cellule sono invece molto alterate. È importante fare queste considerazioni perché se fossero trattati male i campioni derivati dalle biopsie l’anatomia patologica non potrebbe fare diagnosi di malattia su di essi. 15 ESAME INTERNO A questo punto della lezione il professore mostra il video di un’autopsia, commentandolo mano a mano. La prima cosa che viene fatta dal tecnico della sala autoptica è un taglio che va da clavicola a clavicola a cui segue poi un taglio trasversale longitudinale che arriva fino alla sinfisi pubica. Il protocollo anatomopatologico prevede una prima fase dell’autopsia in cui lo scopo è quello di rimuovere tutti gli organi uno per uno; essi verranno poi osservati e pesati in un secondo momento. Un’altra regola generale è che l’autopsia è sempre completa: anche se si trovasse la causa di morte a livello del cuore bisogna procedere comunque con l’ispezione sistematica di tutti gli organi. Per prima cosa, dopo aver eseguito il taglio, bisogna preparare il cadavere per l’ispezione, andando a scollare i tessuti molli dalla gabbia toracica ed eseguendo un'incisione a livello della cavità addominale in modo da tagliare l'intera parete. Dopodiché si tagliano le cartilagini costali e si tolgono i legamenti che collegano il manubrio dello sterno alle strutture del collo. Facendo fare poi un movimento alla spalla del cadavere viene riconosciuta l’articolazione tra la clavicola e il manubrio dello sterno e si procede eseguendo un’incisione con la punta del bisturi a livello di essa, in modo che sia possibile poi rimuovere il piastrone sternale. L’osservazione del cadavere inizia sempre considerando la componente toracica dal momento che le cause di morte più frequenti sono quelle cardiache e, quindi, ci interessa vedere se il cuore presenta delle alterazioni oppure no. Sempre utilizzando il bisturi si rimuovono a questo punto i tessuti molli della parete toracica anteriore in modo da poter visualizzare i polmoni. Per quanto riguarda il pericardio, esso viene invece inciso effettuando una Y verso il basso: si visualizza in questo modo il sacco pericardico ed è importante verificare la presenza e la quantità di liquido al suo interno. A questo punto si guarda il cuore alzandolo verso l’alto e si tagliano tutti i vasi che emergono da esso (polmonari, aorta, cave) in modo da poter procedere con la sua rimozione. Si passa poi alla rimozione dei polmoni: essi vengono ribaltati verso l’alto in modo che sia visibile l’ilo polmonare per poterlo recidere. Una volta rimossi sia il cuore che i polmoni si ispeziona la cavità toracica andando ad osservare quanto liquido è presente a livello delle pleure ed eventuali anomalie. A questo punto si passa poi alla cavità addominale dove, per prima cosa, viene ribaltato il grande omento in modo da rendere visibili le anse intestinali le quali devono essere svolte. 16 Il punto di partenza è il legamento del Treitz e la manovra viene eseguita da due persone contemporaneamente: viene prima clampato l’intestino in modo che non possa fuoriuscire il suo contenuto e poi la prima persona effettua un’incisura continua in corrispondenza dell’emergenza del mesentere mentre, la seconda persona, lo palpa e man mano lo deposita in un catino. In questo modo durante la resezione si effettua anche un’accurata ispezione che permette di evidenziare eventuali neoplasie o anomalie, anche se esse sono molto rare a livello del piccolo intestino. Srotolando le anse del piccolo intestino si arriva così alla valvola ileo cecale e si prosegue sezionando il grande intestino. Per quanto riguarda, poi, la cornice colica essa possiede quattro punti di fissazione che la collegano alla parete addominale e che è necessario sezionare per poter eseguire la sua rimozione. Il primo punto è dato dal fatto che il cieco e l’inizio del colon ascendente non sono completamente rivestiti da sierosa ma sono legati proprio alla parete addominale, la quale deve essere quindi incisa. Il secondo punto di fissazione è invece la flessura colica destra, la quale si trova subito sotto il fegato; rimosso questo punto è già possibile rimuovere tutto il colon trasverso. Proseguendo con il terzo punto, ovvero la flessura splenica, si riesce a rimuovere il colon discendente. Infine l'ultimo punto di ancoraggio è dato dal retto, il quale è avvolto completamente nel tessuto adiposo che si trova localizzato all'interno della fossa pubica. Non si arriva mai a resecare a livello del canale anale a meno che non vi sia un sospetto noto da andare ad indagare; questo è importante per far si che si riesca poi a ricomporre il cadavere in maniera corretta. A questo punto si può passare ad ispezionare gli altri organi e si parte dalla milza che, secondo il protocollo, è appunto l’organo da rimuovere subito dopo l’intestino dal momento che essa è molto fragile e ha un elevato rischio di sanguinare. Dopodiché si vanno a rimuovere i due reni, i quali sono organi retroperitoneali per cui sono completamente avvolti dal tessuto adiposo e tendenzialmente vengono asportati assieme ai surreni. Si esegue poi, subito dopo, la resezione dell’uretere. Arrivati a questo punto si passa, invece, ad esaminare un blocco che è costituito da tiroide, trachea, esofago e aorta fino alla biforcazione delle iliache e che viene asportato tutto insieme. Si parte sentendo palpatoriamente la cartilagine cricoidea ed effettuando un’incisione a questo livello; dopodiché si infila un dito all'interno della laringe e si iniziano a tagliare i tessuti molli che si trovano intorno e tengono bloccato l’esofago, la trachea e l’aorta. Una volta che siamo riusciti ad incidere i tessuti molli, rimanendo rasenti alla colonna vertebrale, si tira via tutto il blocco arrivando fino al diaframma. A questo punto bisogna incidere il diaframma, che rimarrà poi in sede, in modo da poter sollevare gli altri organi addominali non ancora asportati. Rimangono infatti da asportare lo stomaco, la seconda e terza porzione del duodeno, il pancreas e il fegato. Per quanto riguarda la vescica generalmente essa si ispeziona in sede eseguendo una piccola incisione sulla parte alta, ovvero a livello del tetto, e andando con le dita ad eseguire l’ispezione in corrispondenza dell’orifizio. Nel caso del soggetto maschile si palpa anche la prostata ma, se non ci sono grosse lesioni nodulari, non si asportano questi due organi. 17 Infine si arriva alla parte del cranio e si esegue un’incisione da orecchio a orecchio in modo da togliere la cute di questa regione per poi procedere con l’incisione della calotta cranica: non si esegue mai un taglio perfettamente tondo ma serve che esso sia spigoloso per fare poi una corretta ricomposizione del cadavere. Rimossa la calotta cranica è visibile la dura madre e si prosegue con l’asportazione di encefalo e cervelletto arrivando fino al midollo allungato: generalmente si esegue un taglio a livello del ponte, a meno che il clinico non dia particolari indicazioni. Arrivati a questo punto, può così iniziare la seconda parte dell’autopsia, la quale consiste nell’analisi dei singoli organi che, nello stesso ordine con cui sono stati estratti, vengono pesati, misurati e descritti. Inoltre essi possono essere tagliati per osservare al loro interno ed eventualmente possono essere prelevati campioni per eseguire studi più approfonditi. Man mano che ciò avviene, gli organi, vengono poi reinseriti all’interno del cadavere senza curarsi della loro posizione originale dato che non avrebbe alcun senso ai fini della ricomposizione del cadavere. Iniziando l’analisi partendo dal cuore esso viene aperto seguendo il flusso ematico: si parte dall’atrio di destra, proseguendo con il ventricolo per poi passare al ventricolo sinistro e terminare con l’atrio. Vengono esaminati l’endocardio, l’apparato valvolare, i muscoli papillari, si cercano eventuali emboli a sella, si osservano le dimensioni delle pareti e quindi se vi sono casi di ipertrofia ed eventualmente si possono anche andare ad esaminare le singole coronarie tramite una dissezione. Un’altra componente importante da ispezionare sono poi le auricole, in quanto a questo livello si trovano frequentemente coaguli che possono essere stati la causa di morte È importante, inoltre, ricordare che generalmente un infarto miocardico acuto non è visibile in quanto, se la morte avviene nell’arco di 20 minuti, non vi sono rilievi morfologici ma ci vogliono giorni perché si abbiano delle lesioni più evidenti. A questo punto si può passare ai polmoni. I polmoni del soggetto del video erano dei polmoni patologici che infatti rappresentavano la causa di morte. Un esempio di polmone patologico è un polmone congesto, voluminoso, pesante. La prima cosa che viene eseguita è l’apertura del bronco principale, a cui seguono poi le diramazioni principali, dal momento che una possibile causa di morte potrebbe essere una polmonite ab ingestis. Dopo aver esaminato il bronco principale si procede andando ad aprire il sistema vascolare perché anche in questo caso si possono trovare grossi emboli che potrebbero darci un’indicazione sulla causa di morte. Successivamente si va a tagliare il polmone seguendo l'andamento dei lobi, in modo da esaminare prima il posteriore e poi quello inferiore. Bisogna tenere presente che i lobi superiori sono molto più areati mentre quelli inferiori sono molto più vascolarizzati, quindi ci aspetteremo che i primi siano di consistenza inferiore mentre i secondi siano molto più congesti. Inoltre, un’altra prova che viene effettuata, è andare a indagare la presenza di edema polmonare acuto eseguendo un taglio sul polmone e schiacciandolo: se fuoriesce un liquido schiumoso si esegue diagnosi. Per quanto riguarda i reni si parte dall’uretere utilizzando una forbice chiamata coronarotomo, la quale possiede una punta particolare che permette di non danneggiare i tessuti e si esamina la via urinaria arrivando fino al bacinetto renale in modo da indagare eventuali neoplasie di questi tratti. 18 A questo punto si deve scapsulare il rene: un concetto di base per capire se vi è una patologia renale è andare a vedere se la capsula renale si scolla facilmente oppure no infatti, se vi fosse una patologia infiammatoria del rene, la capsula rimarrebbe adesa. Dopodiché si esegue un taglio a libro ovvero un taglio che, partendo dall’asse convesso del rene, lo divide in due metà: in questo modo possiamo analizzarne la morfologia, ovvero la colorazione della corticale, le piramidi più chiare, la confluenza verso l’ilo dove si trova il bacinetto renale ecc… Si procede andando ad esaminare il blocco eseguendo prima un’ispezione generale per escludere anomalie macroscopiche; dopodiché si parte dall’alto con la tiroide andando a dissezionarla per indagare eventuali noduli. A questo punto abbiamo l’esofago e la trachea, si parte da quest’ultima dal momento che essa si trova anteriormente e si taglia fino ad arrivare alla biforcazione bronchiale, ispezionando le sue pareti. Ribaltando il campione sulla faccia posteriore troviamo l’esofago, il quale è rivestito da un epitelio squamoso stratificato per cui assume un colore biancastro e, partendo da esso, si può procedere dirigendosi verso lo stomaco. Tendenzialmente l’esofago non assume particolari alterazioni dopo la morte dal momento che non entra a contatto con grandi quantità di enzimi digestivi. Arrivando dunque allo stomaco, lo si posiziona in modo che il materiale contenuto al suo interno possa finire all’interno di un lavandino e si procede effettuando un taglio in corrispondenza della grande curvatura, per poi continuare fino al piloro e successivamente fino alla terza porzione del duodeno. Per quanto riguarda lo stomaco, inoltre, è possibile osservare delle puntinature rossastre caratteristiche di una condizione chiamata gastromalacia acida post mortale, la quale è dovuta all’autodigestione legata agli enzimi gastrici. Dopodiché quello che ci interessa esaminare sono le vie biliari e, in particolare, se esse siano pervie oppure no. Quindi, una volta che si è inciso il duodeno, si va a ricercare la papilla mentre contemporaneamente si schiaccia in corrispondenza della colecisti: se le vie biliari sono pervie si dovrebbe vedere fuoriuscire il succo duodenale della colecisti dalla papilla maggiore e, se questo avviene, abbiamo la certezza che non vi sono neoplasie che le ostruiscono. A questo punto si passa a esaminare il pancreas, tagliandolo partendo dalla coda fino ad arrivare alla testa. Per quanto riguarda il surrene, invece, si possono osservare due diverse colorazioni per il suo parenchima: la corticale assume un colore arancione dovuto all’abbondanza di corticosteroidi mentre, la midollare, ha un colore più brunastro. Arrivando poi al fegato vengono eseguite anche a questo livello varie sezioni dello spessore di 1/2 cm e si vanno ad indagare eventuali lesioni primitive, lesioni metastatiche ecc… 19 Per quanto riguarda la colecisti essa può essere ispezionata in sede oppure separatamente, eseguendo dei prelievi che vengono analizzati in seguito. Si potrebbero trovare a questo livello delle plachette giallastre determinate da colesterolosi, ovvero si potrebbero avere aggregati di materiale colesterinico che costituiscono i nuclei di concrezione da cui poi si sviluppano i calcoli della colecisti, una patologia assolutamente frequentemente. Infine vengono esaminati separatamente l’encefalo e il cervelletto: essi sono molto friabili e quello che bisogna fare è togliere la pia madre che li riveste per poi effettuare delle sezioni sagittali con uno strumento apposito chiamato encefalotomo. Possono essere inoltre prelevati dei campioni in rappresentanza dei vari lobi (frontale, parietali, temporali e occipitale) ma, se non vi sono indicazioni particolari da parte dei clinici, ci si limita a questo. Ricomposto il cadavere, si inseriscono all’interno degli stracci assorbenti e infine con lo spago (non vengono utilizzati i fili da sutura perché troppo costosi) si ricuce il taglio iniziale. Riassumendo L'esame interno ha quindi lo scopo di esaminare tutti gli organi. Alla fine dell’autopsia si stende il protocollo anatomopatologico ovvero si scrive la descrizione obbiettiva degli organi e di quello che è stato trovato senza trarre alcuna conclusione. Se abbiamo osservato una lesione ne descriveremo quindi la sede, il diametro, l’aspetto e tutte le sue caratteristiche. La fase successiva è invece l’epicrisi ovvero il momento dell'autopsia in cui si devono mettere insieme i dati clinici e i dati macroscopici patologici; si traggono quindi le conclusioni di quello che si è visto tenendo in considerazione quelli che sono i sintomi e i segni e si cerca di formulare un giudizio diagnostico che tenga conto non solo della causa terminale ma sia della causa primaria che di quelle secondarie. La diagnosi definitiva si raggiunge invece circa 30 giorni dopo rispetto la diagnosi provvisoria ed è formulata dall’unione di quello che si è visto macroscopicamente con i rilievi microscopici, derivati dai prelievi presi durante l’autopsia e studiati successivamente al microscopio. 20 Figura 41 Figura 42 Figura 44 Figura 43 21