Anatomia da Pelve e Períneo PDF

INTRODUÇÃO À PELVE E AO PERÍNEO No uso comum, a pelve é a parte do tronco posteroinferior ao abdome e é a área de transição entre o tronco e os membros inferiores. A cavidade pélvica é a parte inferior da cavidade abdominopélvica. Anatomicamente, a pelve é a parte do corpo circundada pelo cíngulo do...

INTRODUÇÃO À PELVE E AO PERÍNEO No uso comum, a pelve é a parte do tronco posteroinferior ao abdome e é a área de transição entre o tronco e os membros inferiores. A cavidade pélvica é a parte inferior da cavidade abdominopélvica. Anatomicamente, a pelve é a parte do corpo circundada pelo cíngulo do membro inferior (pelve óssea), parte do esqueleto apendicular do membro inferior (Figura 3.1). A pelve é subdividida em pelves maior e menor. A pelve maior é circundada pela parte superior do cíngulo do membro inferior. A pelve maior é ocupada pelas vísceras abdominais inferiores, protegendo-as mais ou menos como as vísceras abdominais superiores são protegidas pela parte inferior da caixa torácica. A pelve menor é circundada pela parte inferior do cíngulo do membro inferior, que forma a estrutura óssea dos compartimentos da cavidade pélvica e do períneo no tronco, separados pelo diafragma da pelve, uma estrutura musculofascial. A parte externa da pelve é coberta ou envolvida pela parede abdominal anterolateral inferior anteriormente, a região glútea do membro inferior posterolateralmente, e o períneo inferiormente. O termo períneo1 refere-se tanto à área da superfície do tronco entre as coxas e as nádegas, que se estende do cóccix até o púbis, quanto ao compartimento de pequena profundidade situado profundamente (superior) a essa área, mas inferior ao diafragma da pelve. O períneo inclui o ânus e os órgãos genitais externos: o pênis e o escroto no homem e o pudendo feminino. CÍNGULO DO MEMBRO INFERIOR O cíngulo do membro inferior é um anel ósseo, em forma de bacia, que une a coluna vertebral aos dois fêmures. As principais funções do cíngulo do membro inferior são: Sustentar o peso da parte superior do corpo nas posições sentada e ortostática Transferir o peso do esqueleto axial para o esqueleto apendicular inferior para ficar de pé e caminhar Proporcionar fixação aos fortes músculos da locomoção e postura, bem como àqueles da parede abdominal, resistindo às forças geradas por suas ações. Consequentemente, o cíngulo do membro inferior é forte e rígido, principalmente em comparação com o cíngulo do membro superior. Outras funções do cíngulo do membro inferior são: Conter e proteger as vísceras pélvicas (partes inferiores do sistema urinário e dos órgãos genitais internos) e as vísceras abdominais inferiores (intestinos) e, ao mesmo tempo, permitir a passagem de suas partes terminais (e, em mulheres, de um feto a termo) via períneo Proporcionar sustentação para as vísceras abdominopélvicas e o útero grávido Proporcionar fixação para os corpos eréteis dos órgãos genitais externos Proporcionar fixação para os músculos e membranas que auxiliam as funções citadas anteriormente, formando o assoalho pélvico e preenchendo espaços existentes nele ou ao seu redor. Ossos e características do cíngulo do membro inferior No indivíduo maduro, o cíngulo do membro inferior é formado por três ossos (Figura 3.2A): Figura 3.1 Pelve e períneo. A e B. A pelve (verde) é o espaço no cíngulo do membro inferior, superposto externamente pelas regiões abdominal e glútea, períneo e região lombar. Assim, a pelve não tem área de superfície externa. A pelve maior (verde- claro) é pélvica em virtude de seus limites ósseos, mas abdominal em termos de conteúdo. A pelve menor (verde-escuro) proporciona a estrutura óssea (esqueleto) para a cavidade pélvica e a parte profunda do períneo. Ossos do quadril direito e esquerdo: ossos grandes, de formato irregular; cada um deles é formado pela fusão de três ossos, ílio, ísquio e púbis Sacro: formado pela fusão de cinco vértebras sacrais, originalmente separadas. As faces internas (medial ou pélvica) dos ossos do quadril limitam a pelve, formando suas paredes laterais; essas faces dos ossos são destacadas aqui. As faces externas, associadas principalmente à fixação dos músculos dos membros inferiores, são analisadas no Capítulo 5. Como fazem parte da coluna vertebral, o sacro e o cóccix são discutidos detalhadamente no Capítulo 4. Em lactentes e crianças, os ossos do quadril são formados por três ossos separados unidos por uma cartilagem trirradiada no acetábulo (Figura 3.2B), a depressão caliciforme na face lateral do osso do quadril, que se articula com a cabeça do fêmur. Após a puberdade, o ílio, o ísquio e o púbis fundem-se para formar o osso do quadril. Os dois ossos do quadril são unidos anteriormente na sínfise púbica, uma articulação cartilagínea secundária. Os ossos do quadril articulam-se posteriormente com o sacro nas articulações sacroilíacas para formar o cíngulo do membro inferior. O ílio é a parte superior, em forma de leque, do osso do quadril (Figura 3.2B e C). A asa do ílio corresponde à abertura do leque; e o corpo do ílio, ao cabo. Em sua face externa, o corpo do ílio participa da formação do acetábulo. A crista ilíaca, a borda do leque, tem uma curva que segue o contorno da asa entre as espinhas ilíacas anterossuperior e posterossuperior. A face côncava anteromedial da asa forma a fossa ilíaca. Posteriormente, a face sacropélvica do ílio tem uma face auricular e uma tuberosidade ilíaca, para articulação sinovial e sindesmótica com o sacro, respectivamente. O ísquio tem um corpo e um ramo. O corpo do ísquio ajuda a formar o acetábulo e o ramo do ísquio forma parte do forame obturado. A grande protuberância posteroinferior do ísquio é o túber isquiático. A pequena projeção posteromedial pontiaguada perto da junção do ramo e do corpo é a espinha isquiática. A concavidade entre a espinha isquiática e o túber isquiático é a incisura isquiática menor. A concavidade maior, a incisura isquiática maior, é superior à espinha isquiática e parcialmente formada pelo ílio. O púbis é um osso angulado que tem um ramo superior, o que ajuda a formar o acetábulo, e um ramo inferior, que ajuda a formar o forame obturado. Um espessamento na parte anterior do corpo do púbis é a crista púbica, que termina lateralmente como uma elevação proeminente, o tubérculo púbico. A parte lateral do ramo superior do púbis tem uma estria oblíqua, a linha pectínea do púbis. A pelve é dividida em pelves maior (falsa) e menor (verdadeira) pelo plano oblíquo da abertura superior da pelve (Figuras 3.1A e 3.2A). A margem óssea que circunda e define a abertura superior da pelve é a margem da pelve, formada por: Promontório e asa do sacro (face superior de sua parte lateral, adjacente ao corpo do sacro) As linhas terminais direita e esquerda formam juntas uma estria oblíqua contínua, composta por: Linha arqueada na face interna do ílio Linha pectínea do púbis e crista púbica, formando a margem superior do ramo superior e corpo do púbis. O arco púbico é formado pelos ramos isquiopúbicos (ramos inferiores conjuntos do púbis e do ísquio) dos dois lados (Figura 3.2A e C). Esses ramos encontram-se na sínfise púbica e suas margens inferiores definem o ângulo subpúbico (Figura 3.3). A largura do ângulo subpúbico é determinada pela distância entre os túberes isquiáticos direito e esquerdo, que pode ser medida com os dedos enluvados na vagina durante um exame pélvico. Figura 3.2 Cíngulo do membro inferior. A e B. Imagens anatômica (A) e radiográfica (B) das características do cíngulo do membro inferior. O cíngulo do membro inferior é formado pelos dois ossos do quadril (do esqueleto axial inferior) anterior e lateralmente e pelo sacro (do esqueleto axial) posteriormente. C. O osso do quadril está em posição anatômica quando a espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) e a face anterior do púbis estão no mesmo plano vertical. O osso do quadril no pré-adolescente é formado por três ossos — ílio, ísquio e púbis — que se encontram no acetábulo caliciforme. Antes da fusão, os ossos são unidos por uma cartilagem trirradiada ao longo de uma linha em formato de Y (azul). D. O osso do quadril direito do adulto na posição anatômica mostra os ossos quando fundidos. (A imagem B é cortesia do Dr. E. L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) A abertura inferior da pelve é limitada por (Figuras 3.1A e 3.2A): Arco púbico anteriormente Túberes isquiáticos lateralmente Margem inferior do ligamento sacrotuberal (seguindo entre o cóccix e o túber isquiático) posterolateralmente Extremidade do cóccix posteriormente. A pelve maior (pelve falsa) é a parte da pelve (Figura 3.1): Superior à abertura superior da pelve Limitada pelas asas do ílio posterolateralmente e a face anterossuperior da vértebra S I posteriormente Ocupada por vísceras abdominais (p. ex., o íleo e o colo sigmoide). A pelve menor (pelve verdadeira) é a parte da pelve: Situada entre as aberturas superior e inferior da pelve Limitada pelas faces pélvicas dos ossos do quadril, sacro e cóccix Que inclui a cavidade pélvica verdadeira e as partes profundas do períneo (compartimento perineal), especificamente as  fossas isquioanais (Figura 3.1B) Que tem maior importância obstétrica e ginecológica. A face superior côncava do diafragma da pelve musculofascial forma o assoalho da cavidade pélvica verdadeira, que assim é mais profunda na parte central. A face inferior convexa do diafragma da pelve forma o teto do períneo, que, portanto, é mais superficial no centro e profundo na periferia. Suas partes laterais (fossas isquioanais) estendem-se bem para cima até a pelve menor. Os termos pelve, pelve menor e cavidade pélvica muitas vezes são usados incorretamente, como se fossem sinônimos. Orientação do cíngulo do membro inferior Quando uma pessoa está em posição anatômica, as espinhas ilíacas anterossuperiores (EIAS) direita e esquerda e a face anterior da sínfise púbica situam-se no mesmo plano vertical (Figura 3.2B e C). Quando o cíngulo do membro inferior nessa posição é observado anteriormente (Figura 3.2A), a extremidade do cóccix aparece próxima do centro da abertura superior da pelve, e os púbis e a sínfise púbica constituem mais um assoalho de sustentação de peso do que uma parede anterior. Na vista medial (Figura 3.1A), o promontório sacral está localizado diretamente superior ao centro da abertura inferior da pelve (local do corpo do períneo). Consequentemente, o eixo curvo da pelve cruza o eixo da cavidade abdominal em um ângulo oblíquo. Os cíngulos dos membros inferiores de homens e mulheres diferem em vários aspectos (Figura 3.3; Quadro 3.1). Essas diferenças sexuais estão relacionadas principalmente com a constituição mais pesada e aos músculos maiores da maioria dos homens e à adaptação da pelve (sobretudo a pelve menor) nas mulheres para o parto. Ver, no boxe azul, “Variações nas pelves masculina e feminina”, adiante. Articulações e ligamentos do cíngulo do membro inferior As principais articulações do cíngulo do membro inferior são as articulações sacroilíacas e a sínfise púbica (Figura 3.4A). As articulações sacroilíacas unem o esqueleto axial (o esqueleto do tronco, formado pela coluna vertebral nesse nível) e o esqueleto apendicular inferior (esqueleto do membro inferior). As articulações lombossacras e sacrococcígeas, embora sejam articulações do esqueleto axial, estão diretamente relacionadas com o cíngulo do membro inferior. Fortes ligamentos sustentam e fortalecem essas articulações. ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS As articulações sacroilíacas são compostas, fortes, que sustentam peso, formadas por uma articulação sinovial anterior (entre as faces auriculares do sacro e do ílio, cobertas por cartilagem articular) e uma sindesmose posterior (entre as tuberosidades desses ossos) (Figura 3.4B). As faces auriculares dessa articulação sinovial têm elevações e depressões irregulares mas congruentes que se encaixam (Figura 3.5A a C). As articulações sacroilíacas diferem da maioria das articulações sinoviais porque a mobilidade é limitada, uma consequência de seu papel na transmissão de peso da maior parte do corpo para os ossos do quadril. O peso é transferido do esqueleto axial para os ílios através dos ligamentos sacroilíacos (Figura 3.4A) e depois para os fêmures, na posição de pé, e para os túberes isquiáticos, na posição sentada. Enquanto for mantida a firme aposição entre as faces articulares, as articulações sacroilíacas permanecem estáveis. Diferentemente de uma pedra fundamental no topo de um arco, na verdade o sacro está suspenso entre os ossos ilíacos e firmemente unido a eles pelos ligamentos sacroilíacos posterior e interósseo (Figura 3.5A). Os delgados ligamentos sacroilíacos anteriores são apenas a porção anterior da cápsula fibrosa da parte sinovial da articulação (Figuras 3.5A e 3.6). Os amplos ligamentos sacroilíacos interósseos (que estão situados profundamente entre as tuberosidades do sacro e ílio e ocupam uma área de aproximadamente 10 cm2) são as principais estruturas associadas à transferência de peso da parte superior do corpo do esqueleto axial para os dois ílios do esqueleto apendicular (Figura 3.5A). Os ligamentos sacroilíacos posteriores são a continuação externa posterior da mesma massa de tecido fibroso (Figuras 3.5A e 3.6). Como as fibras dos ligamentos interósseos e sacroilíacos posteriores seguem do sacro obliquamente para cima e para fora, o peso axial que empurra o sacro para baixo, na verdade, empurra os ílios para dentro (medialmente), de modo que comprimam o sacro entre eles, unindo as faces irregulares, mas congruentes das articulações sacroilíacas. Os ligamentos iliolombares são ligamentos acessórios desse mecanismo (Figura 3.6). Inferiormente, os ligamentos sacroilíacos posteriores são unidos por fibras que se estendem da margem posterior do ílio (entre as espinhas ilíacas posterossuperior e posteroinferior) e a base do cóccix para formar o substancial ligamento sacrotuberal (Figura 3.6). Esse grande ligamento segue da parte posterior do ílio e da parte lateral do sacro e do cóccix até o túber isquiático, transformando a incisura isquiática do osso do quadril em um grande forame isquiático. O ligamento sacroespinal, que segue da parte lateral do sacro e cóccix até a espinha isquiática, subdivide esse forame nos forames isquiáticos maior e menor. Na maioria das vezes, o movimento da articulação sacroilíaca é limitado a leves movimentos de deslizamento e rotação pelo entrelaçamento dos ossos que se articulam e os ligamentos sacroilíacos (Figura 3.5D). Ao aterrissar após um grande salto ou ao levantar peso na posição de pé, há excepcional transmissão de força através dos corpos das vértebras lombares para a extremidade superior do sacro. Como essa transferência de peso ocorre anteriormente ao eixo das articulações sacroilíacas, a extremidade superior do sacro é empurrada em direção inferior e anterior. Entretanto, a rotação da parte superior do sacro é neutralizada pelos fortes ligamentos sacrotuberais e sacroespinais que fixam a extremidade inferior do sacro ao ísquio, impedindo sua rotação superior e posterior (Figuras 3.5D e 3.6). A possibilidade de apenas um pequeno movimento superior da extremidade inferior do sacro em relação aos ossos do quadril proporciona resiliência à região sacroilíaca quando a coluna vertebral sofre súbitos aumentos da força ou peso. Figura 3.3 Cíngulos do membro inferior masculino e feminino. Arcos púbicos ou ângulos subpúbicos típicos de cada sexo (homem = vermelho; mulher = verde) podem ser calculados aproximadamente afastando os dedos indicador e médio (mostrando o ângulo subpúbico estreito da pelve masculina) ou o polegar e o dedo indicador (mostrando o ângulo subpúbico maior da pelve feminina). Quadro 3.1 Comparação entre as pelves ósseas masculina e feminina. Pelve óssea Masculina (♂) Feminina (♀) Estrutura geral Compacta e pesada Delgada e leve Pelve maior Profunda Rasa Pelve menor Estreita e profunda, afunilada Larga e rasa, cilíndrica Abertura superior da pelve Em forma de coração, estreita Oval e arredondada; larga Abertura inferior da pelve Comparativamente pequena Comparativamente grande Arco púbico e ângulo subpúbico Estreitos (< 70°) Largos (> 80°)  Forame obturado Redondo Oval Acetábulo Grande Pequeno Incisura isquiática maior Estreita (~70°); V invertido Quase 90° Figura 3.4 Articulações do cíngulo do membro inferior. A. As articulações sacroilíacas unem os esqueletos axial e apendicular inferior. As articulações lombossacrais e sacrococcígeas são articulações do esqueleto axial diretamente relacionadas ao cíngulo do membro inferior. B. As faces auriculares e tuberosidades do ílio e do sacro são mostradas em uma vista “em livro aberto”. Figura 3.5 Articulações sacroilíacas e sínfise púbica com ligamentos associados. A. Metade posterior do cíngulo do membro inferior em secção coronal e suas articulações sacroilíacas. Os fortes ligamentos sacroilíacos interósseos situam-se profundamente (anteroinferiores) aos ligamentos sacroilíacos posteriores e consistem em fibras mais curtas que unem a tuberosidade do sacro à tuberosidade do ílio, suspendendo o sacro a partir dos ílios (ílio esquerdo e direito), do mesmo modo que a parte central de uma ponte pênsil é suspensa pelos mastros em cada ponta. B. TC das porções sinovial e sindesmótica da articulação sacroilíaca. C. Como as superfícies articulares são irregulares e levemente oblíquas, as partes anterior e posterior da articulação aparecem separadamente em uma radiografia AP. D. O peso do corpo é transmitido ao sacro anteriormente ao eixo de rotação da articulação sacroilíaca. A tendência do aumento de peso ou força a rodar a parte superior do sacro anterior e inferiormente é resistida pelos fortes ligamentos sacrotuberais e sacroespinais que fixam a parte inferior do sacro e o cóccix ao ísquio. Figura 3.6 Ligamentos do cíngulo do membro inferior. Os ligamentos da articulação do quadril (mostrados, mas não rotulados) são identificados no Capítulo 5 (Membro Inferior). SÍNFISE PÚBICA A sínfise púbica consiste em um disco interpúbico fibrocartilagíneo e ligamentos adjacentes que unem os corpos dos ossos púbis no plano mediano (Figura 3.7). O disco interpúbico geralmente é mais largo em mulheres. Os ligamentos que unem os ossos são espessos nas margens superior e inferior da sínfise, formando os ligamentos púbicos superior e inferior. O ligamento púbico superior une as faces superiores dos corpos do púbis e disco interpúbico, estendendo-se lateralmente até os tubérculos púbicos. O ligamento púbico inferior é um arco espesso de fibras que une as faces inferiores dos componentes articulares, arredondando o ângulo subpúbico quando forma o ápice do arco púbico (Figura 3.3). As fibras decussadas das fixações tendíneas dos músculos reto do abdome e oblíquo externo do abdome também fortalecem a sínfise púbica anteriormente (ver Capítulo 2). ARTICULAÇÕES LOMBOSSACRAIS As vértebras L V e S I articulam-se na sínfise intervertebral anterior formada pelo disco L V/S I entre seus corpos (Figura 3.4A) e nas duas articulações dos processos articulares posteriores entre os processos articulares dessas vértebras (ver Figura 3.1). Os processos articulares na vértebra S I estão voltados posteromedialmente, entrelaçando-se com os processos articulares inferiores, voltados anterolateralmente, da vértebra L V, o que impede o deslizamento anterior da vértebra lombar sobre a inclinação do sacro. Essas articulações são ainda mais fortalecidas por ligamentos iliolombares que se irradiam dos processos transversos da vértebra L V até os ílios (Figura 3.6). ARTICULAÇÃO SACROCOCCÍGEA A articulação sacrococcígea é uma articulação cartilagínea secundária (Figura 3.4A) com um disco intervertebral. A fibrocartilagem e os ligamentos unem o ápice do sacro à base do cóccix. Os ligamentos sacrococcígeos anterior e posterior são longos filamentos que reforçam a articulação (Figura 3.6). Figura 3.7 Sínfise púbica. A. A sínfise púbica é uma articulação cartilagínea secundária entre os corpos dos púbis. B. Radiografia da sínfise púbica em posição anatômica. Nessa posição, os corpos do púbis são quase horizontais, e a articulação parece encurtada. CÍNGULO DO MEMBRO INFERIOR Variações nas pelves masculina e feminina Embora as diferenças anatômicas entre as pelves masculina e feminina geralmente sejam claras, a pelve de qualquer pessoa pode ter algumas características do sexo oposto. Os tipos pélvicos mostrados na Figura B3.1A e C são mais comuns em homens, B e A em mulheres brancas, B e C em mulheres negras, enquanto o tipo D é raro em ambos os sexos. A pelve ginecoide é o tipo feminino mais comum (Figura B3.1B); a abertura superior da pelve tem um formato oval arredondado e um grande diâmetro transversal. A pelve platipeloide ou acentuadamente androide (masculina ou afunilada) em uma mulher implica riscos para o parto vaginal bem-sucedido de um feto (Figura B3.1A). Em medicina forense (aplicação do conhecimento médico e anatômico para fins legais), a identificação de restos ósseos humanos geralmente inclui a determinação do sexo. Um importante foco de atenção é o cíngulo do membro inferior porque, em geral, as diferenças sexuais são claramente visíveis. Até mesmo fragmentos do cíngulo do membro inferior são úteis na determinação do sexo. Diâmetros pélvicos O tamanho da pelve menor é muito importante em obstetrícia porque esse é o canal ósseo que o feto atravessa durante um parto vaginal. Para determinar a adequação da pelve feminina para o parto, os diâmetros da pelve menor são avalidos por exame radiológico ou manualmente durante um exame pélvico. O diâmetro anteroposterior (AP) mínimo da pelve menor, o diâmetro verdadeiro (obstétrico) do meio do promontório da base do sacro até a margem posterossuperior (ponto mais próximo) da sínfise púbica (Figura B3.2A e B), é a menor distância fixa que a cabeça do feto precisa atravessar em um parto vaginal. No entanto, essa distância não pode ser medida diretamente durante um exame pélvico em razão da bexiga urinária. Consequentemente, o diâmetro diagonal (Figura B3.2B) é medido palpando-se o promontório da base do sacro com a extremidade do dedo médio, usando a outra mão para marcar o nível da margem inferior da sínfise púbica na mão do examinador (Figura B3.2C). Após a retirada da mão do examinador, mede-se a distância entre a extremidade do dedo indicador (1,5 cm mais curto do que o dedo médio) e o nível marcado pela sínfise púbica para avaliar o diâmetro verdadeiro, que deve ser de 11,0 cm ou mais. Em todos os cíngulos do membro inferior, as espinhas isquiáticas estendem-se em direção uma à outra, e a distância interespinal é normalmente a parte mais estreita do canal pélvico (a passagem através da abertura superior da pelve, pelve menor e abertura inferior da pelve) através da qual a cabeça do feto precisa passar (Figura B3.2B), mas não é uma distância fixa (ver, no boxe azul, “Relaxamento dos ligamentos pélvicos e aumento da mobilidade articular na gravidez avançada” adiante). Durante um exame pélvico, se os túberes isquiáticos estiverem suficientemente afastados para permitir a entrada de três dedos na vagina um ao lado do outro, o ângulo subpúbico é considerado suficientemente largo para permitir a passagem da cabeça de um feto médio a termo. Fraturas pélvicas A compressão anteroposterior da pelve ocorre durante acidentes por esmagamento (p. ex., quando um objeto pesado cai sobre a pelve, Figura B3.3A). Esse tipo de traumatismo costuma causar fraturas dos ramos do púbis. Quando a pelve é comprimida lateralmente, os acetábulos e ílios são pressionados em direção uns aos outros e podem ser fraturados. Figura B3.1 Figura B3.2 As fraturas do anel pélvico ósseo são quase sempre fraturas múltiplas ou uma fratura associada à luxação. Para ilustrar isso, experimente quebrar um biscoito pretzel em apenas um ponto. Algumas fraturas pélvicas resultam da ruptura do osso pelos fortes ligamentos associados às articulações sacroilíacas. (Esses ligamentos são mostrados nas Figuras 3.3 e 3.4A.) As fraturas pélvicas podem resultar de trauma direto dos ossos pélvicos, como ocorre durante um acidente automobilístico (Figura B3.3A), ou podem ser causadas por forças transmitidas dos membros inferiores para esses ossos durante quedas de pé (Figura B3.3B). As áreas fracas da pelve, onde as fraturas são frequentes, são os ramos do púbis, os acetábulos (ou a área imediatamente ao redor deles), a região das articulações sacroilíacas e as asas do ílio. As fraturas pélvicas podem causar lesão dos tecidos moles pélvicos, vasos sanguíneos, nervos e órgãos. As fraturas na área pubo-obturadora são relativamente comuns e não raro são complicadas em razão de sua relação com a bexiga urinária e a uretra, que podem se romper ou sofrer lacerações. Quedas de pé ou de nádegas de uma escada alta podem empurrar a cabeça do fêmur através do acetábulo para a cavidade pélvica, lesando vísceras pélvicas, nervos e vasos. Nos jovens com menos de 17 anos pode haver fratura do acetábulo através da cartilagem trirradiada em suas três partes de desenvolvimento (Figura 3.2C) ou ruptura das margens acetabulares ósseas. Relaxamento dos ligamentos pélvicos e aumento da mobilidade articular na gravidez avançada A cavidade maior do disco interpúbico nas mulheres (Figura 3.3) aumenta de tamanho durante a gravidez. Essa mudança de tamanho aumenta a circunferência da pelve menor e contribui para aumentar a flexibilidade da sínfise púbica. Níveis aumentados de hormônios sexuais e o hormônio relaxina causam relaxamento dos ligamentos pélvicos durante a segunda metade da gravidez, permitindo maior movimento das articulações pélvicas. O relaxamento das articulações sacroilíacas e da sínfise púbica permite aumento de até 10 a 15% dos diâmetros (principalmente transverso, inclusive a distância interespinal; Figura B3.2A), facilitando a passagem do feto através do canal pélvico. O cóccix também pode se movimentar posteriormente. O único diâmetro que não é afetado é o diâmetro verdadeiro (obstétrico) entre o promontório da base do sacro e a face posterossuperior da sínfise púbica (Figura B3.2A e B). O relaxamento dos ligamentos sacroilíacos torna menos eficaz o mecanismo de encaixe da articulação sacroilíaca, permitindo maior rotação da pelve e contribuindo para a postura lordótica (“arqueada”) adotada com frequência durante a gravidez com a modificação do centro de gravidade. O relaxamento dos ligamentos não é limitado à pelve, e a possibilidade de luxação articular aumenta no final da gravidez. Espondilólise e espondilolistese A espondilólise é um defeito em que parte de um arco vertebral (a projeção posterior do corpo vertebral que circunda o canal vertebral e sustenta os processos articulares, transversos e espinhosos) se separa do seu corpo. A espondilólise da vértebra L V resulta na separação do corpo vertebral da parte de seu arco vertebral que sustenta os processos articulares inferiores (Figura B3.4A). Os processos articulares inferiores de L V normalmente se encaixam nos processos articulares do sacro. Quando o defeito é bilateral, o corpo de L V pode deslizar anteriormente sobre o sacro (espondilolistese) e se superpor ao promontório da base do sacro (Figura B3.4B a C). A intrusão do corpo de L V na abertura superior da pelve reduz o diâmetro AP dessa abertura, o que pode interferir no parto. Também pode comprimir nervos espinais, causando dor lombar ou nos membros inferiores. Figura B3.3 Os obstetras pesquisam a espondilolistese passando os dedos ao longo dos processos espinhosos lombares. A proeminência anormal do processo de L V indica que a parte anterior da vértebra L V e a coluna vertebral superior a ela podem ter se deslocado anteriormente em relação ao sacro e ao arco vertebral de L V. São solicitados exames de imagem, como a ressonância magnética (RM) sagital, para confirmar o diagnóstico e medir o diâmetro AP da abertura superior da pelve. Figura B3.4 A. Comparação entre uma vértebra L V normal com os processos articulares intactos que impedem a espondilolistese e uma vértebra L V com espondilólise (A) resultando em espondilolistese (B). B. Figura de interpretação da radiografia (C) mostrando espondilólise e espondilolistese. Pontos-chave PELVE E CÍNGULO DO MEMBRO INFERIOR Pelve: A pelve é o espaço circundado pelo cíngulo do membro inferior, que é subdividido em pelve maior (a parte inferior da cavidade abdominal, que recebe a proteção das asas dos ílios) e pelve menor (o espaço no anel ósseo da pelve inferior à margem da pelve). ♦ A pelve menor estabelece a estrutura óssea da cavidade pélvica e do períneo, que são separados pelo diafragma da pelve musculofascial. ♦ O termo períneo designa a região que inclui o ânus e os órgãos genitais externos e um compartimento raso profundamente àquela área. ♦ A porção inferior da parede anterolateral do abdome, a região glútea e o períneo superpõem-se à pelve. Cíngulo do membro inferior: O cíngulo do membro inferior é um anel ósseo articulado, formado pelo sacro e dois ossos do quadril. Embora o cíngulo do membro inferior seja parte do esqueleto apendicular do membro inferior, o sacro também faz parte do esqueleto axial, contínuo com as vértebras lombares superiormente e o cóccix inferiormente. ♦ Os ossos do quadril são formados pela fusão do ílio, do ísquio e do púbis. ♦ As principais funções do cíngulo do membro inferior são sustentação e transferência de peso; as funções secundárias incluem proteção e sustentação das vísceras abdominopélvicas e abrigo e fixação para estruturas dos sistemas genital e urinário. ♦ O cíngulo do membro inferior está em posição anatômica quando seus três pontos anteriores (EIAS direita e esquerda e face anterior da sínfise púbica) situam-se no mesmo plano vertical. ♦ As pelves masculina e feminina são distintas. Os aspectos característicos da pelve feminina normal (ginecoide) refletem o fato de que o feto precisa atravessar o canal pélvico durante o parto. ♦ Como as pelves femininas atípicas podem não permitir um parto vaginal, a determinação dos diâmetros pélvicos é clinicamente importante. Articulações da pelve: As articulações sacroilíacas são articulações sinoviais e sindesmóticas compostas especializadas, cujas estruturas refletem as funções primárias (sustentação de peso/transferência de peso e estabilidade) e secundária (parto) da pelve. ♦ Os fortes ligamentos interósseos e sacroilíacos posteriores suspendem o sacro entre os ílios, transferindo o peso e estabilizando o anel ósseo da pelve. ♦ As articulações sinoviais permitem movimento pequeno, mas significativo durante o parto, quando a sínfise púbica e os ligamentos são relaxados por hormônios. ♦ Para neutralizar o peso da parte superior do corpo e as forças adicionais geradas por atividades como saltar e sustentar peso, que são recebidas pela parte superior do sacro anterior ao eixo de rotação das articulações sacroilíacas, a extremidade inferior do sacro é fixada ao ísquio pelos grandes ligamentos sacrotuberal e sacroespinal. CAVIDADE PÉLVICA A cavidade abdominopélvica estende-se superiormente para o interior da caixa torácica e inferiormente para o interior da pelve, de forma que suas partes superior e inferior são relativamente protegidas (Figura 3.8A). Portanto, as feridas perfurantes do tórax ou da pelve podem acometer a cavidade abdominopélvica e seu conteúdo. A cavidade pélvica afunilada — o espaço limitado perifericamente pelas paredes e assoalho ósseos, ligamentares e musculares da pelve — é a parte inferoposterior da cavidade abdominopélvica. A cavidade pélvica é contínua com a cavidade abdominal na abertura superior da pelve, mas angulada posteriormente em relação a ela (Figura 3.8A e C). Embora sejam contínuas, as cavidades abdominal e pélvica são descritas separadamente para fins descritivos, facilitando a abordagem regional. A cavidade pélvica contém as partes terminais dos ureteres, bexiga urinária, reto, órgãos genitais pélvicos, vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Além dessas vísceras pélvicas distintas, contém o que poderia ser considerado um transbordamento de vísceras abdominais: alças de intestino delgado (principalmente íleo) e, muitas vezes, intestino grosso (apêndice vermiforme e colo transverso e/ou sigmoide). A cavidade pélvica é limitada inferiormente pelo diafragma da pelve musculofascial, que está suspenso acima (mas desce centralmente até o nível) da abertura inferior da pelve, formando um assoalho pélvico semelhante a uma tigela. A cavidade pélvica é limitada posteriormente pelo cóccix e a parte inferior do sacro, e a parte superior do sacro forma um teto sobre a metade posterior da cavidade (Figura 3.8A e B). Os corpos dos púbis, e a sínfise púbica que os une, formam uma parede anteroinferior cuja profundidade é muito menor (mais curta) do que a parede posterossuperior e o teto formados pelo sacro e cóccix. Consequentemente, o eixo da pelve (uma linha no plano mediano definida pelo ponto central da cavidade pélvica a cada nível) é curvo, girando em torno da sínfise púbica (Figura 3.8A). A forma curva do eixo e a desigualdade na profundidade entre as paredes anterior e posterior da cavidade são fatores importantes no mecanismo de passagem fetal através do canal pélvico. Figura 3.8 Cavidades torácica e abdominopélvica. A e C. Esses cortes do tronco mostram a relação entre as cavidades torácica e abdominopélvica. Embora a pelve maior e a cavidade pélvica sejam realmente contínuas, são demarcadas pelo plano da abertura superior da pelve (definida pela margem da pelve). B. O diafragma da pelve é uma barreira dinâmica que separa a pelve menor e o períneo, formando o assoalho da primeira e o teto do segundo. Paredes e assoalho da cavidade pélvica A cavidade pélvica tem uma parede anteroinferior, duas paredes laterais, uma parede posterior e um assoalho (Figura 3.9A). Os músculos que formam as paredes e o assoalho da cavidade pélvica são mostrados na Figura 3.10, e as fixações proximais e distais, a inervação e as principais ações dos músculos são descritas no Quadro 3.2. PAREDE ANTEROINFERIOR DA PELVE A parede anteroinferior da pelve (mais um assoalho para sustentação de peso do que uma parede anterior na posição anatômica) é formada principalmente pelos corpos e ramos dos púbis e pela sínfise púbica (Figuras 3.7 e 3.9B a D). Participa na sustentação do peso da bexiga urinária. PAREDES LATERAIS DA PELVE As paredes laterais da pelve são formadas pelos ossos do quadril direito e esquerdo, e cada um deles tem um forame obturado fechado por uma membrana obturadora (Figuras 3.8C e 3.9B). As fixações carnosas dos músculos obturadores internos cobrem e, assim, protegem, a maior parte das paredes laterais da pelve (Figuras 3.9C e 3.10A). As fibras carnosas de cada músculo obturador interno convergem posteriormente, tornam-se tendíneas, fazem uma curva acentuada e seguem lateralmente, deixando a pelve menor, através do forame isquiático menor, para se fixarem no trocanter maior do fêmur. As faces mediais desses músculos são cobertas pela fáscia obturatória, espessada centralmente como um arco tendíneo que oferece fixação para o diafragma da pelve (Figura 3.9D). PAREDE POSTERIOR (PAREDE POSTEROLATERAL E TETO) Na posição anatômica, a parede posterior da pelve consiste em uma parede e um teto ósseos na linha mediana (formados pelo sacro e cóccix) e nas paredes posterolaterais musculoligamentares, formadas pelos ligamentos associados às articulações sacroilíacas e músculos piriformes (Figura 3.9A a C). Os ligamentos incluem o sacroilíaco anterior, o sacroespinal e o sacrotuberal. Os músculos piriformes originam-se da parte superior do sacro, lateralmente a seus forames pélvicos (Figuras 3.9A e 3.10A). Os músculos seguem lateralmente, deixando a pelve menor através do forame isquiático maior para se fixarem na margem superior do trocanter maior do fêmur (Figura 3.10B). Esses músculos ocupam grande parte do forame isquiático maior, formando as paredes posterolaterais da cavidade pélvica (Figura 3.9A). Imediatamente profundos (anteromediais) a esses músculos (muitas vezes incrustados nas fibras carnosas) estão os nervos do plexo sacral (Figura 3.9D). Uma abertura na margem inferior do músculo piriforme permite a passagem de estruturas neurovasculares entre a pelve e o membro inferior (região glútea). ASSOALHO PÉLVICO O assoalho pélvico é formado pelo diafragma da pelve, em forma de tigela ou funil, que consiste nos músculos isquiococcígeo e levantador do ânus e nas fáscias que recobrem as faces superior e inferior desses músculos (Figuras 3.9A, 3.10C e 3.11; Quadro 3.2). O diafragma da pelve situa-se na pelve menor, separando a cavidade pélvica do períneo, ao qual serve como teto. A fixação do diafragma à fáscia obturatória divide o músculo obturador interno em uma porção pélvica superior e uma porção perineal inferior (Figura 3.11B). Situados medialmente às partes pélvicas dos músculos obturadores internos estão os nervos e vasos obturatórios e outros ramos dos vasos ilíacos internos. Os músculos isquiococcígeos originam-se nas faces laterais da parte inferior do sacro e cóccix, suas fibras carnosas situam-se sobre a face profunda do ligamento sacroespinal e se fixam a ela (Figura 3.9B e C). O músculo levantador do ânus (uma lâmina muscular larga) é a parte maior e mais importante do assoalho pélvico. Está fixado aos corpos dos púbis anteriormente, às espinhas isquiáticas posteriormente, e a um espessamento na fáscia obturatória (o arco tendíneo do músculo levantador do ânus) entre os dois pontos ósseos de cada lado. Assim, o diafragma da pelve estende-se entre as paredes anterior, lateral e posterior da pelve menor, conferindo-lhe a aparência de uma rede suspensa por essas fixações, fechando grande parte do anel do cíngulo do membro inferior. Uma abertura anterior entre as margens mediais dos músculos levantadores do ânus de cada lado — o hiato urogenital — dá passagem à uretra e, nas mulheres, à vagina (Figura 3.9A). O músculo levantador do ânus tem três partes, em geral mal demarcadas, mas denominadas de acordo com as fixações e o trajeto das fibras (Figuras 3.9A e D, 3.10C e 3.11): Puborretal: a parte medial, mais estreita e mais espessa do músculo levantador do ânus, que consiste em fibras musculares contínuas entre as faces posteriores dos corpos dos púbis direito e esquerdo. Forma uma alça muscular em formato de U (alça puborretal) que passa posteriormente à junção anorretal (Figura 3.12) e delimita o hiato urogenital. Essa parte tem um papel importante na manutenção da continência fecal  Pubococcígeo: a parte intermediária mais larga, porém menos espessa, do músculo levantador do ânus, com origem lateral ao músculo puborretal, a partir da face posterior do corpo do púbis e arco tendíneo anterior (Figuras 3.9A e D, 3.10C e 3.11). Segue posteriormente em um plano quase horizontal; suas fibras laterais fixam-se ao cóccix e suas fibras mediais fundem-se às do músculo contralateral para formar uma rafe fibrosa ou lâmina tendínea, parte do corpo anococcígeo entre o ânus e o cóccix (muitas vezes denominada clinicamente como “placa do músculo levantador do ânus”). Alças musculares mais curtas do músculo pubococcígeo que se estendem medialmente e se fundem à fáscia ao redor de estruturas na linha mediana são denominadas de acordo com a estrutura próxima de seu término: pubovaginal (mulheres), puboprostático (homens), puboperineal e puboanal Figura 3.9 Assoalho e paredes da pelve. A. O assoalho da pelve é formado pelo diafragma da pelve, circundado e parcialmente suspenso da sínfise púbica e ossos púbicos anteriormente, os ílios lateralmente, e o sacro e cóccix posteriormente. As partes B a D mostram a reconstrução em estágios das estruturas parietais da hemipelve direita. B. Posterolateralmente, o cóccix e a parte inferior do sacro estão fixados ao túber isquiático pelo ligamento sacrotuberal e à espinha isquiática pelo ligamento sacroespinal. A membrana obturadora, formada por fortes fibras entrelaçadas, preenche o forame obturado. C. São acrescentados os músculos da pelve menor. O músculo obturador interno acolchoa a parede lateral da pelve, suas fibras convergem para sair posteriormente através do forame isquiático menor (ver parte B). D. O músculo levantador do ânus é acrescentado, suspenso em um espessamento na fáscia obturatória (o arco tendíneo), que se estende do corpo do púbis até a espinha isquiática. Figura 3.10 Músculos das paredes e do assoalho pélvico. A e B. Os Mm. obturador interno e piriforme atuam no membro inferior, mas também são componentes das paredes da pelve. C. Os músculos levantador do ânus e isquiococcígeo constituem o diafragma da pelve que forma o assoalho da cavidade pélvica. A fáscia que cobre a face inferior do diafragma da pelve forma o “teto” do períneo. Quadro 3.2 Músculos das paredes e do assoalho da pelve. Fixação Limite Músculo Fixação proximal Inervação Principal ação distal Roda a coxa Faces pélvicas do Nervo para o Trocanter lateralmente; ajuda Obturador ílio e ísquio; M. obturador Parede lateral maior do a manter a cabeça interno membrana interno (L5, fêmur do fêmur no obturatória S1, S2) acetábulo Face pélvica dos segmentos S2–S4; Roda a coxa margem superior Trocanter Ramos lateralmente; abduz Parede Piriforme da incisura maior do anteriores de a coxa; ajuda a posterossuperior isquiática maior e fêmur S1 e S2 manter a cabeça do ligamento fêmur no acetábulo sacrotuberal Forma pequena Ramos dos parte do diafragma Extremidade nervos da pelve que Assoalho Isquiococcígeo Espinha isquiática inferior do espinais S4 e sustenta as vísceras sacro e cóccix S5 pélvicas; flete o cóccix Corpo do Forma a maior parte períneo; Nervo para o do diafragma da Levantador do cóccix; corpo M. levantador Corpo do púbis; pelve que ajuda a ânus anococcígeo; do ânus arco tendíneo da sustentar as vísceras (puborretal, paredes da (ramos de fáscia obturatória; pélvicas e resiste a pubococcígeo e próstata ou S4), nervo espinha isquiática aumentos da iliococcígeo) vagina, reto e anal inferior e pressão intra- canal anal plexo coccígeo abdominal  Iliococcígeo: a parte posterolateral do músculo levantador do ânus, que se origina na parte posterior do arco tendíneo e na espinha isquiática. É fina, em geral pouco desenvolvida (parecendo mais aponeurótica do que muscular) e também se funde ao corpo anococcígeo posteriormente. Figura 3.11 Diafragma da pelve e anorreto in situ. A e B. Os componentes do diafragma da pelve (músculos levantador do ânus e isquiococcígeo) formam o assoalho da cavidade pélvica e o teto do períneo. B. A semelhança a uma bacia, que deu origem ao nome da pelve, fica evidente nesse corte coronal. As fossas isquioanais do períneo, preenchidas por tecido adiposo, também estão situadas no anel ósseo da pelve menor. O músculo levantador do ânus forma um assoalho dinâmico para sustentar as vísceras abdominopélvicas. Na maior parte do tempo, mantém contração tônica para sustentar as vísceras abdominopélvicas e ajudar a manter a continência urinária e fecal. Há contração ativa desse músculo em situações como expiração forçada, tosse, espirro, vômito e fixação do tronco durante fortes movimentos dos membros superiores (p. ex., ao levantar objetos pesados), basicamente para aumentar a sustentação das vísceras durante períodos de aumento da pressão intra-abdominal e talvez também para contribuir para o aumento da pressão (para ajudar a expulsão). O músculo levantador do ânus é afunilado e perfurado no centro pelo canal anal, e o músculo puborretal, que tem formato de U, forma uma alça ao redor do “bico do funil”. A contração tônica do M. levantador do ânus causa o encurvamento anterior do canal anal. A contração ativa da porção puborretal (voluntária) é importante para a manutenção da continência fecal imediatamente após o enchimento do reto ou durante a peristalse, quando o reto está cheio e o músculo esfincteriano involuntário é inibido (relaxado). O músculo levantador do ânus tem de relaxar para permitir a micção e a defecação. O aumento da pressão intra-abdominal para defecação é garantido pela contração do diafragma (torácico) e dos músculos da parede anterolateral do abdome. Agindo juntas, as partes do músculo levantador do ânus elevam o assoalho pélvico após seu relaxamento e a consequente descida do diafragma da pelve que ocorre durante a micção e a defecação. Figura 3.12 Músculo puborretal. A maior parte do púbis esquerdo foi removida para mostrar que essa parte do músculo levantador do ânus é formada por fibras musculares contínuas que seguem um trajeto em forma de U ao redor da junção anorretal. Assim, o músculo puborretal forma uma alça puborretal, cujo tônus é responsável pela manutenção do ângulo anorretal (flexura perineal). Peritônio e cavidade peritoneal da pelve O peritônio parietal que reveste a cavidade abdominal continua inferiormente até a cavidade pélvica, mas não chega ao assoalho pélvico. Ao contrário, é refletido sobre as vísceras pélvicas, permanecendo separado do assoalho pélvico pelas vísceras pélvicas e a fáscia da pelve adjacente (Quadro 3.3). Com exceção dos ovários e das tubas uterinas, as vísceras pélvicas não são completamente revestidas pelo peritônio, estando na maior parte situadas inferiormente a ele. Apenas as faces superior e superolateral são revestidas por peritônio. Somente as tubas uterinas (com exceção de seus óstios, que são abertos) são intraperitoneais e suspensas por um mesentério. Os ovários, embora suspensos na cavidade peritoneal por um mesentério, não são revestidos pelo peritônio brilhante; em vez disso, são recobertos por um epitélio de células cúbicas especial e relativamente fosco (epitélio germinativo). Uma camada areolar (adiposa) frouxa entre a fáscia transversal e o peritônio parietal da parte inferior da parede abdominal anterior permite que a bexiga urinária se expanda entre essas camadas ao ser distendida por urina. A região superior à bexiga urinária (1 no Quadro 3.3) é o único local onde o peritônio parietal não está firmemente aderido às estruturas subjacentes. Consequentemente, o nível da reflexão do peritônio sobre a face superior da bexiga urinária, que cria a fossa supravesical (2 no Quadro 3.3), é variável e depende do enchimento da bexiga urinária. A reflexão do peritônio da parede abdominopélvica sobre as vísceras e a fáscia da pelve faz surgir uma série de pregas e fossas (2 a 7 no Quadro 3.3). Nas mulheres, quando o peritônio situado na linha mediana ou perto dela chega à margem posterior do teto da bexiga urinária, reflete-se sobre a face anterior do útero no istmo (ver “Órgãos genitais internos femininos”, mais adiante); desse modo, não tem relação com a parte anterior do fórnice da vagina, cuja localização é subperitoneal. O peritônio passa sobre o fundo do útero, segue por toda a face posterior do útero até sobre a parede posterior da vagina antes de se refletir superiormente sobre a parede anterior da parte inferior do reto (ampola retal). A “bolsa” assim formada entre o útero e o reto é a escavação retouterina (fundo de saco de Douglas) (6 no Quadro 3.3C). Muitas vezes a escavação retouterina mediana é descrita como o extremo inferior da cavidade peritoneal na mulher, mas muitas vezes suas extensões laterais de cada lado do reto, as fossas pararretais, são mais profundas. Estrias peritoneais proeminentes, as pregas retouterinas, formadas por ligamentos fasciais subjacentes, demarcam os limites laterais das fossas pararretais (Quadro 3.3A). Quando o peritônio ascende e passa sobre o útero no meio da cavidade pélvica, uma prega peritoneal dupla, o ligamento largo do útero, estende-se entre o útero e a parede lateral da pelve de cada lado, formando uma divisória que separa as fossas paravesicais e fossas pararretais de cada lado. As tubas uterinas, os ovários, os ligamentos dos ovários e os ligamentos redondos do útero estão envolvidos pelos ligamentos largos. As subdivisões do ligamento largo relacionadas com essas estruturas serão discutidas junto com o útero, mais adiante, neste capítulo. Lembre-se de que a cavidade peritoneal pélvica feminina comunica-se com o meio externo através das tubas uterinas, do útero e da vagina. Nos homens e nas mulheres submetidas à histerectomia (retirada do útero), a parte central do peritônio desce por uma curta distância (até 2 cm) pela face posterior (base) da bexiga urinária e a seguir é refletida superiormente sobre a face anterior da parte inferior do reto, formando a escavação retovesical. Normalmente, a escavação retouterina feminina é mais profunda (estende-se mais caudalmente) do que a escavação retovesical masculina. No homem, há formação de uma pequena prega ou estria peritoneal, a prega interuretérica, quando o peritônio ascende e passa sobre o ureter e o ducto deferente (o ducto secretor do testículo) de cada lado da parte posterior da bexiga urinária, separando as fossas paravesical e pararretal; nesse aspecto, é o equivalente masculino do ligamento largo. Posteriormente às pregas uretéricas e lateralmente à escavação retovesical central, muitas vezes o peritônio desce caudalmente o suficiente para cobrir as extremidades superiores ou as faces superoposteriores das glândulas seminais e ampolas dos ductos deferentes. Com exceção desses locais (e do testículo em sua túnica vaginal, que é derivada do peritônio), os órgãos reprodutivos masculinos não estão em contato com o peritônio. Em ambos os sexos, o terço inferior do reto está abaixo dos limites inferiores do peritônio (i. e., é subperitoneal), o terço médio é coberto por peritônio apenas em sua face anterior, e o terço superior é coberto em suas faces anterior e lateral. A junção retossigmoide, perto da margem da pelve, é intraperitoneal. Quadro 3.3 Reflexões peritoneais na pelve.a Homem (Figura B) Mulher (Figuras A e C) 1. Desce a parede anterior do abdome (a fixação frouxa 1. Desce a parede anterior do abdome (a fixação frouxa permite a inserção da bexiga urinária quando se enche) permite a inserção da bexiga urinária quando se enche) 2. Reflete-se sobre a face superior da bexiga urinária, 2. Reflete-se sobre a face superior da bexiga urinária, criando a fossa supravesical criando a fossa supravesical 3. Cobre a face superior convexa da bexiga urinária e desce 3. Cobre a face superior convexa da bexiga urinária e desce pelas laterais do teto para ascender na parede lateral da pelas laterais do teto para ascender na parede lateral da pelve, criando uma fossa paravesical de cada lado pelve, criando uma fossa paravesical de cada lado 4. Reflete-se do teto da bexiga urinária sobre o corpo do 4. Desce na face posterior da bexiga urinária por até 2 cm útero, formando a escavação vesicouterina 5. Cobre o corpo e o fundo do útero e a parte posterior do fórnice da vagina; estende-se lateralmente do útero como  Lateralmente, forma prega sobre os ureteres (prega uma dupla prega ou mesentério — ligamento largo que 5. interuretérica), o ducto deferente e as extremidades envolve as tubas uterinas, os ovários e os ligamentos redondos do útero, além de suspender os ovários superiores das glândulas seminais 6. Reflete-se da bexiga urinária e das glândulas seminais 6. Reflete-se da vagina sobre o reto, formando a escavação por sobre o reto, formando a escavação retovesical retouterina 7. A escavação retovesical estende-se lateral e 7. A escavação retouterina estende-se lateral e posteriormente para formar uma fossa pararretal de cada posteriormente para formar uma fossa pararretal de cada lado do reto lado do reto 8. Ascende no reto; no sentido inferossuperior, o reto é 8. Ascende no reto; no sentido inferossuperior, o reto é subperitoneal e, depois, retroperitoneal subperitoneal e, depois, retroperitoneal 9. Envolve o colo sigmoide a partir da junção retossigmoide 9. Envolve o colo sigmoide a partir da junção retossigmoide a Os números referem-se às figuras do quadro. Fáscia da pelve A fáscia da pelve é o tecido conjuntivo que ocupa o espaço que está situado entre o peritônio membranáceo e as paredes e o assoalho pélvico musculares e que não é ocupado pelas vísceras pélvicas. Essa “lâmina” é uma continuação da fáscia endoabdominal comparativamente fina (exceto ao redor dos rins), situada entre as paredes musculares abdominais e o peritônio superiormente. Segundo a descrição tradicional, a fáscia da pelve é formada pelos componentes parietal e visceral (Figura 3.13). FÁSCIA MEMBRANÁCEA DA PELVE | PARIETAL E VISCERAL A fáscia parietal da pelve é uma lâmina membranácea de espessura variável que reveste a face interna (profunda ou pélvica) dos músculos que formam as paredes e o assoalho da pelve — obturador interno, piriforme, isquiococcígeo, levantador do ânus e parte dos músculos esfíncteres da uretra. As partes específicas da fáscia parietal recebem o nome do músculo que cobrem (p. ex., fáscia obturatória). Essa lâmina é contínua superiormente com as fáscias transversal e iliopsoas. A fáscia visceral da pelve consiste na fáscia membranácea que reveste diretamente os órgãos pélvicos, formando a lâmina adventícia de cada um. As lâminas parietal e visceral, membranáceas, tornam-se contínuas no local onde os órgãos penetram o assoalho pélvico (Figuras 3.13A e C e 3.14). Aí a fáscia parietal se espessa, formando o arco tendíneo da fáscia da pelve, uma faixa bilateral contínua que segue do púbis até o sacro ao longo do assoalho pélvico adjacente às vísceras (Figura 3.14A e B). A parte anterior desse arco tendíneo (ligamento puboprostático nos homens; ligamento pubovesical nas mulheres) une a próstata ao púbis no homem ou o fundo (base) da bexiga ao púbis na mulher. A parte posterior da faixa segue como os ligamentos sacrogenitais do sacro na lateral do reto para se fixar à próstata no homem ou à vagina na mulher. Nas mulheres, a união lateral da fáscia visceral da vagina com o arco tendíneo da fáscia da pelve é o paracolpo (Figura 3.13A). O paracolpo fica suspenso na vagina entre os arcos tendíneos, ajudando a vagina a sustentar o peso do fundo da bexiga. Figura 3.13 Fáscia da pelve: fáscia parietal da pelve e ligamentos fasciais. Cortes coronais e transversais das pelves feminina (A e B) e masculina (C e D) mostrando as fáscias muscular e visceral da pelve e a fáscia endopélvica entre elas, com seus componentes ligamentares e areolares frouxos. Figura 3.14 Ligamentos fasciais pélvicos. A. O peritônio e a fáscia endopélvica areolar frouxa foram removidos para mostrar os ligamentos fasciais pélvicos encontrados inferiormente ao peritônio, mas superiormente ao assoalho pélvico feminino (diafragma da pelve). O arco tendíneo do músculo levantador do ânus é um espessamento da fáscia obturatória (parietal), que propicia a fixação anterolateral do músculo levantador do ânus. O arco tendíneo da fáscia da pelve (destacado em verde) é um espessamento no ponto de reflexão da fáscia membranácea parietal sobre as vísceras pélvicas, quando se torna fáscia membranácea visceral. B. Ligamentos fasciais que sustentam a vagina e o colo do útero. Como a parte posterior da bexiga urinária apoia-se sobre a parede anterior da vagina, o paracolpo sustenta a vagina e contribui para a sustentação da bexiga urinária. FÁSCIA ENDOPÉLVICA | FROUXA E CONDENSADA Em geral, o tecido conjuntivo abundante existente entre as lâminas parietal e visceral membranáceas é considerado parte da fáscia visceral, mas, às vezes, é identificado como fáscia parietal. Provavelmente é mais realista considerar essa fáscia remanescente apenas como fáscia endopélvica subperitoneal ou extraperitoneal (Figura 3.13A e C), adjacente às fáscias membranáceas parietal e visceral. Essa fáscia forma uma matriz de tecido conjuntivo ou material para acondicionamento das vísceras pélvicas (Figura 3.13B e D). Varia muito em densidade e conteúdo. Parte dela é formada por tecido areolar (adiposo) extremamente frouxo, relativamente desprovido de vasos linfáticos e nutrícios, com exceção dos pequenos. Na dissecção ou cirurgia, os dedos podem ser introduzidos nesse tecido frouxo com facilidade, criando espaços reais para dissecção romba; por exemplo, entre o púbis e a bexiga urinária anteriormente e entre o sacro e o reto posteriormente. Esses espaços potenciais, normalmente formados apenas por uma camada de tecido adiposo frouxo, são os espaços retropúbico (ou pré-vesical, que se estende posterolateralmente como paravesical) e retrorretal (ou pré-sacral), respectivamente. O tecido conjuntivo frouxo nesse local acomoda a expansão da bexiga urinária e da ampola retal quando se enchem.  Embora esses tipos de fáscia endopélvica não sejam muito diferentes em sua aparência macroscópica, a consistência de outras partes da fáscia endopélvica é muito mais fibrosa, contendo abundância de colágeno e fibras elásticas, além de fibras musculares lisas dispersas. Essas partes costumam ser descritas como “condensações fasciais” ou “ligamentos” pélvicos. Por exemplo, durante a dissecção, se você introduzir os dedos de uma mão no espaço retropúbico e os dedos da outra mão no espaço pré-sacral e tentar aproximá-los ao longo da parede lateral da pelve, constatará que eles não se encontram nem passam de um espaço para o outro. Eles encontram a bainha hipogástrica, uma espessa faixa de fáscia da pelve condensada. Essa condensação fascial não é uma simples barreira que separa os dois espaços virtuais. Ela dá passagem a praticamente todos os vasos e nervos que seguem da parede lateral da pelve para as vísceras pélvicas, junto com os ureteres e, no homem, o ducto deferente. Ao se estender medialmente a partir da parede lateral, a bainha hipogástrica divide-se em três lâminas (camadas) que seguem até os órgãos pélvicos ou entre eles, conduzindo estruturas neurovasculares e proporcionando sustentação. Graças a essa última função, também são denominados ligamentos. A lâmina anterior, o ligamento lateral vesical, segue até a bexiga urinária, conduzindo as artérias e veias vesicais superiores. A lâmina posterior (ligamento lateral do reto) segue até o reto, conduzindo a artéria e veia retais médias. No homem, a lâmina média forma uma divisória fascial relativamente fina, o septo retovesical (Figura 3.13D), entre a face posterior da bexiga urinária e a próstata anteriormente e o reto posteriormente. Na mulher, a lâmina média é bem maior do que as outras duas e segue medialmente até o colo do útero e a vagina como o ligamento transverso do colo do útero (Figuras 3.13B e 3.14A e B). Em sua parte superior, na base do ligamento largo peritoneal, a artéria uterina segue medialmente em direção ao colo do útero enquanto os ureteres passam imediatamente inferiores a elas. Os ureteres passam de cada lado do colo do útero anteriormente em direção à bexiga urinária. Essa relação (“água sob a ponte”) é muito importante para os cirurgiões (ver, no boxe azul, “Lesão iatrogênica dos ureteres”, adiante). O ligamento transverso do colo e a forma como o útero normalmente se “apoia” no topo da bexiga urinária garantem a principal sustentação passiva do útero. Os músculos do períneo proporcionam sustentação dinâmica para o útero contraindo-se durante períodos de aumento da pressão intra-abdominal (espirro, tosse etc.). Juntas, as sustentações passiva e dinâmica resistem à tendência do útero de cair ou ser empurrado através do tubo oco formado pela vagina (prolapso uterino). O ligamento transverso do colo tem conteúdo fibroso suficiente para a fixação de alças de sutura largas durante reparos cirúrgicos. Além das fossas isquioanais inferiores ao diafragma da pelve (isto é, no períneo) (Figura 3.13A e C), há um espaço pelvirretal virtual, importante do ponto de vista cirúrgico, no tecido conjuntivo extraperitoneal frouxo superior ao diafragma da pelve (Figura 3.13D). Esse espaço é dividido em espaço retouterino anterior (feminino) ou espaço retovesical anterior (masculino) e espaços retrorretais (pré-sacrais) posteriores pelos ligamentos laterais do reto (retossacrais), que são as lâminas posteriores das bainhas hipogástricas. Esses ligamentos unem o reto à fáscia parietal da pelve nos níveis de S II a S IV (Figura 3.13B e D). As artérias retais médias e os plexos nervosos retais estão inseridos nos ligamentos laterais do reto. CAVIDADE PÉLVICA Lesão do assoalho pélvico Durante o parto, o assoalho pélvico sustenta a cabeça fetal enquanto o colo do útero se dilata para permitir a saída do feto. Pode haver lesão do períneo, do músculo levantador do ânus e dos ligamentos da fáscia da pelve durante o parto (Figura B3.5A). Os músculos pubococcígeo e puborretal, as partes principais e mediais do músculo levantador do ânus, são os que se rompem com maior frequência (Figura B3.5B). Essas partes do músculo são importantes porque circundam e sustentam a uretra, a vagina e o canal anal. O enfraquecimento do músculo levantador do ânus e da fáscia da pelve (p. ex., ruptura do paracolpo), por distensão ou ruptura durante o parto, pode diminuir a sustentação de vagina, bexiga urinária, útero ou reto ou, ainda, alterar a posição do colo da bexiga e da uretra. Essas alterações podem causar incontinência urinária de esforço, caracterizada por gotejamento de urina quando há elevação da pressão intra-abdominal, ao tossir e levantar peso, por exemplo, ou acarretar o prolapso de um ou mais órgãos pélvicos (ver, no boxe azul, “Cistocele | Hérnia da bexiga urinária”, adiante). Figura B3.5 Treinamento de “relaxamento” pré-natal para o parto participativo Os pais que desejam participar ativamente no parto podem receber treinamento pré-natal (p. ex., método Lamaze) que, entre outras coisas, procura ensinar as mulheres a relaxar voluntariamente os músculos do assoalho pélvico e, ao mesmo tempo, aumentar a pressão intra-abdominal mediante contração do diafragma e dos músculos da parede anterolateral do abdome. O objetivo desse método é facilitar a passagem do feto através do canal de parto, empurrando ativamente (“fazendo força para baixo”) para auxiliar as contrações uterinas que expulsam o feto sem a resistência (talvez minimizando as rupturas obstétricas) causada pela contração dos músculos pélvicos. Exceto ao defecar ou urinar, o reflexo natural é contrair a musculatura pélvica em resposta ao aumento da pressão intra-abdominal. Pontos-chave CAVIDADE PÉLVICA, PERITÔNIO PÉLVICO E FÁSCIA DA PELVE Cavidade pélvica: A cavidade pélvica, situada entre a abertura superior da pelve acima e o diafragma da pelve inferiormente, contém as partes terminais dos sistemas urinário e digestório, os órgãos genitais internos, as estruturas vasculares associadas e os nervos que suprem a pelve e os membros inferiores. ♦ A sínfise púbica e os ossos da pelve menor limitam a cavidade; eles o fazem diretamente na região da linha mediana anteriormente e posterossuperiormente. ♦ As paredes laterais são cobertas pelos músculos obturadores internos. ♦ Os ligamentos sacrotuberal e sacroespinal formam o forame isquiático maior nas paredes posterolaterais. Esse forame é preenchido pelas estruturas que o atravessam, inclusive o músculo piriforme. ♦ O assoalho dinâmico da cavidade pélvica é o diafragma da pelve, semelhante a uma rede, formado pelos músculos levantador do ânus e isquiococcígeo. ♦ O músculo levantador do ânus é uma lâmina muscular afunilada, tripartida, formada pelos músculos puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo. ♦ Além do papel geral do músculo levantador de sustentar as vísceras abdominopélvicas como parte do diafragma da pelve, o músculo puborretal está particularmente envolvido na manutenção da continência fecal. ♦ A capacidade de relaxamento e distensão do assoalho pélvico musculofascial é fundamental para a defecação e o parto. Peritônio: O peritônio que reveste a cavidade abdominal continua até a cavidade pélvica, refletindo sobre as faces superiores da maioria das vísceras pélvicas (apenas os comprimentos das tubas uterinas, mas não suas extremidades livres, são completamente intraperitoneais e têm um mesentério). Ao fazer isso, o peritônio cria diversas pregas e fossas. ♦ Como não há união firme entre o peritônio e a parede abdominal suprapúbica, a bexiga urinária pode se expandir entre o peritônio e a parede abdominal anterior durante seu enchimento, elevando as fossas supravesicais. ♦ A escavação retovesical e suas extensões laterais, as fossas pararretais, são as extensões inferiores da cavidade peritoneal em homens. ♦ Nas mulheres, o útero está localizado entre a bexiga urinária e o reto, criando as escavações vesicouterina e retouterina. ♦ As extensões laterais da prega peritoneal que envolvem o fundo do útero formam o ligamento largo, uma duplicação transversal do peritônio que separa as fossas paravesical e pararretal. ♦ A escavação retouterina e suas extensões laterais, as fossas pararretais, são as extensões inferiores da cavidade peritoneal em mulheres. Fáscia da pelve: A fáscia membranácea parietal da pelve, contínua com a fáscia que reveste a cavidade abdominal, recobre as paredes da pelve e reflete-se sobre as vísceras pélvicas, formando a fáscia visceral da pelve. ♦ As linhas direita e esquerda de reflexão espessam-se e formam as faixas fasciais paramedianas que se estendem do púbis até o cóccix, os arcos tendíneos da fáscia da pelve. ♦ O espaço subperitoneal entre as fáscias parietal e visceral da pelve é ocupado por fáscia endopélvica adiposa. Essa matriz fascial tem partes areolares frouxas, que ocupam espaços virtuais, e tecido fibroso condensado, que circunda estruturas neurovasculares em trânsito para as vísceras, enquanto também aprisiona (sustenta) as vísceras. ♦ As duas partes da fáscia endopélvica são iguais na aparência, mas têm texturas bastante diferentes. ♦ As condensações fasciais primárias formam as bainhas hipogástricas ao longo das paredes posterolaterais da pelve. ♦ À medida que essas bainhas fasciais estendem-se em direção às vísceras, são formadas três lâminas, inclusive o ligamento lateral vesical anteriormente e os ligamentos laterais do reto posteriormente. ♦ Nas mulheres, a lâmina média é o ligamento transverso do colo do útero, que sustenta passivamente a vagina e o colo, enquanto dá passagem à sua rede neurovascular. ♦ Nos homens, a lâmina média é o septo retovesical. ESTRUTURAS NEUROVASCULARES DA PELVE As principais estruturas neurovasculares da pelve são extraperitoneais, situadas adjacentes às paredes posterolaterais. Os nervos somáticos situam-se lateralmente (adjacentes às paredes) e as estruturas vasculares, medialmente a eles. Em geral, as veias situam-se lateralmente às artérias (Figura 3.15). Os linfonodos pélvicos agrupam-se principalmente ao redor das veias pélvicas, e a drenagem linfática costuma ser paralela ao fluxo venoso. Na dissecção da cavidade pélvica em direção às paredes da pelve, primeiro encontram-se as artérias pélvicas, seguidas pelas veias pélvicas associadas e, a seguir, os nervos somáticos da pelve. Artérias pélvicas A pelve é ricamente irrigada por artérias, entre as quais ocorrem múltiplas anastomoses, o que proporciona significativa circulação colateral. A Figura 3.16 e o Quadro 3.4 apresentam informações acerca da origem, do trajeto, da distribuição e das anastomoses das artérias da pelve. O texto a seguir oferece outras informações que não constam do quadro. Seis artérias principais entram na pelve menor das mulheres: duas artérias ilíacas internas, duas artérias ováricas, uma artéria sacral mediana e uma artéria retal superior. Como as artérias testiculares não entram na pelve menor, apenas quatro artérias principais entram na pelve menor dos homens. ARTÉRIA ILÍACA INTERNA A artéria ilíaca interna é a mais importante da pelve, principal responsável pela vascularização das vísceras pélvicas e por parte da vascularização da porção musculoesquelética da pelve; entretanto, também envia ramos para a região glútea, regiões mediais da coxa e períneo (Figura 3.15). Cada artéria ilíaca interna, com cerca de 4 cm de comprimento, começa como a artéria ilíaca comum e bifurca-se nas artérias ilíacas interna e externa no nível do disco entre as vértebras L V e S I. O ureter cruza a artéria ilíaca comum ou seus ramos terminais na bifurcação ou imediatamente distal a ela. A artéria ilíaca interna é separada da articulação sacroilíaca pela veia ilíaca interna e pelo tronco lombossacral. Desce posteromedialmente até a pelve menor, medialmente à veia ilíaca externa e ao nervo obturatório, e lateralmente ao peritônio. Figura 3.15 Relações neurovasculares da pelve. Estruturas neurovasculares da pelve masculina. Em geral, as veias pélvicas situam-se entre as artérias pélvicas (localizadas medial ou internamente) e os nervos somáticos (localizados lateral ou externamente). Figura 3.16 Artérias e anastomoses arteriais na pelve. As origens, os trajetos e a distribuição das artérias e anastomoses arteriais são descritos no Quadro 3.4. Quadro 3.4 Artérias da pelve. Artéria(s) Origem Trajeto Distribuição Anastomoses Gonadal Desce retroperitonealmente; Parte abdominal do Testicular atravessa o canal inguinal e entra A. cremastérica, A. ureter, testículo e (♂) no escroto do ducto deferente Parte epidídimo abdominal da aorta Parte abdominal e/ou pélvica do ureter, cruza a margem da pelve, desce A. uterina via ramos Ovárica (♀) ovário e extremidade no ligamento suspensor do ovário tubário e ovárico ampular da tuba uterina Continuação Cruza os vasos ilíacos comuns A. retal média; A. Retal da A. esquerdos e desce para a pelve Parte superior do retal inferior (A. superior mesentérica entre camadas de mesocolo reto pudenda interna) inferior sigmoide Face posterior Desce perto da linha mediana Vértebras lombares A. sacral lateral (via Sacral da parte sobre as vértebras L IV e L V, inferiores, sacro e ramos sacrais mediana abdominal da sacro e cóccix cóccix mediais) aorta Passa medialmente sobre a Principal margem da pelve e desce até a vascularização para Ilíaca A. ilíaca cavidade pélvica; muitas vezes os órgãos pélvicos, interna comum  forma as divisões anterior e Mm. glúteos e posterior períneo Divisão Passa anteriormente ao longo da Vísceras pélvicas, anterior da A. ilíaca parede lateral da pelve, dividindo- músculos da parte A. ilíaca interna se nas Aa. viscerais, obturatória e medial superior da interna pudenda interna coxa e períneo Face superior da Segue um trajeto pélvico curto, bexiga urinária e, em Divisão dá origem às Aa. vesicais alguns homens, (Ocasionalmente a Umbilical anterior da A. superiores e depois se fecha, ducto deferente (via parte pérvia da A. ilíaca interna formando o ligamento umbilical Aa. vesicais umbilical) medial superiores e A. do ducto deferente) Face superior da bexiga urinária; em (A. umbilical Vesical Geralmente múltiplas; seguem até alguns homens, A. vesical inferior proximal superior a face superior da bexiga urinária ducto deferente (via (♂); A. vaginal (♀) pérvea) artéria para o ducto deferente) Músculos pélvicos, Segue anteroinferiormente sobre artéria nutrícia para o A. epigástrica inferior a fáscia obturatória da parede ílio, cabeça do fêmur Obturatória (via ramo púbico); lateral da pelve, saindo da pelve e músculos do A. umbilical através do canal obturado compartimento medial da coxa Face inferior da bexiga urinária Passa subperitonealmente no masculina, parte Vesical ligamento lateral vesical, dando pélvica do ureter, A. vesical superior inferior (♂) origem à A. prostática (♂) e, às próstata e glândulas vezes, à A. do ducto deferente seminais; às vezes, ducto deferente A. do ducto (A. vesical Segue subperitonealmente para o A. testicular; deferente superior ou Ducto deferente ducto deferente A. cremastérica (♂) inferior) Ramos (A. vesical Descem nas faces posterolaterais Próstata e parte A. perineal profunda prostáticos inferior) da próstata prostática da uretra (A. pudenda interna) (♂) Segue anteromedialmente na base do ligamento largo/parte superior Útero, ligamentos do do ligamento transverso do colo útero, partes mediais A. ovárica (via ramos Uterina (♀) do útero, dá origem ao ramo da tuba uterina e tubários e ováricos); vaginal, depois cruza o ureter ovário, e parte A. vaginal superiormente para chegar à face superior da vagina lateral do colo do útero Ramo vaginal: parte Divide-se nos ramos vaginal e inferior da vagina, vesical inferior, o primeiro desce bulbo do vestíbulo e Ramo vaginal da A. Vaginal (♀) (A. uterina) sobre a vagina, o segundo vai até reto adjacente; ramo uterina, A. vesical  a bexiga urinária vesical inferior: superior fundo da bexiga Sai da pelve através da parte Principal artéria do infrapiriforme do forame períneo, incluindo (A. umbilical; ramos isquiático maior, entra no períneo Pudenda músculos e pele das prostáticos da A. (fossa isquioanal) através do interna regiões anal e vesical inferior em forame isquiático menor, segue urogenital, corpos homens) através do canal do pudendo até a eréteis região urogenital Parte inferior do Divisão Desce na pelve até a parte inferior reto, glândulas Aa. retais superior e Retal média anterior da A. do reto seminais, próstata inferior ilíaca interna (vagina) Diafragma da pelve (Mm. isquiococcígeo e levantador do A. femoral profunda Sai da pelve através da parte ânus), Mm. piriforme Glútea (via Aa. circunflexas infrapiriforme do forame e quadrado femoral, inferiora femorais medial e isquiático maior porção superior dos lateral) Mm. isquiotibiais, M. glúteo máximo e N. isquiático Divisão posterior da A. ilíaca Segue posteriormente e dá Parede da pelve e A. ilíaca interna origem aos ramos parietais região glútea interna Ascende anteriormente à articulação sacroilíaca e Mm. psoas maior, A. circunflexa ilíaca e b posteriormente aos vasos ilíacos ilíaco e quadrado do Iliolombar 4a A. lombar comuns e músculo psoas maior, lombo; cauda equina (inferior) dividindo-se em ramos ilíaco e no canal vertebral lombar M. piriforme, Sacral Divisão Segue na face anteromedial do M. estruturas no canal Aa. sacrais mediais lateral posterior da A. piriforme para enviar ramos para sacral, M. eretor da (da A. sacral (superior e ilíaca interna os forames sacrais pélvicos espinha e pele mediana) inferior) sobrejacente Aa. sacral lateral, Segue entre o tronco glútea inferior, lombossacral e o ramo anterior M. piriforme, os três Glútea pudenda interna, do nervo espinal S1 e sai da pelve Mm. glúteos e M. superior circunflexa femoral através da parte suprapiriforme tensor da fáscia lata profunda, circunflexa do forame isquiático maior femoral lateral a Pode ocorrer na forma de ramo terminal da divisão posterior da A. ilíaca interna. b Com frequência sai diretamente da A. ilíaca interna, proximal às divisões. Divisão anterior da artéria ilíaca interna. Embora as variações sejam comuns, a artéria ilíaca interna geralmente termina na margem superior do forame isquiático maior, dando origem às divisões (troncos) anterior e posterior. Os ramos da divisão anterior da artéria ilíaca interna são principalmente viscerais (isto é, irrigam a bexiga urinária, o reto e os órgãos genitais), mas também incluem ramos parietais que seguem até a coxa e a nádega (Figura 3.17A e B). A disposição dos ramos viscerais é variável. Artéria umbilical. Antes do nascimento, as artérias umbilicais são a principal continuação das artérias ilíacas internas. Elas seguem ao longo da parede lateral da pelve, ascendem pela parede anterior da pelve, chegam ao anel umbilical e atravessam-no até o cordão umbilical. No período pré-natal, as artérias umbilicais levam o sangue pobre em oxigênio e nutrientes até a placenta, onde é feita a reposição. Quando o cordão umbilical é seccionado, as partes distais desses vasos não funcionam mais e são ocluídas distalmente aos ramos que seguem até a bexiga urinária. As partes ocluídas formam cordões fibrosos chamados ligamentos umbilicais medianos (Figuras 3.16 e 3.17A e B). Os ligamentos elevam pregas de peritônio (as pregas umbilicais medianas) na face profunda da parede anterior do abdome (ver Capítulo 2). No período pós-natal, as partes pérvias das artérias umbilicais seguem anteroinferiormente entre a bexiga urinária e a parede lateral da pelve. Artéria obturatória. A origem da artéria obturatória é variável; em geral surge perto da origem da artéria umbilical, onde é cruzada pelo ureter. Segue anteroinferiormente sobre a fáscia obturatória na parede lateral da pelve e passa entre o nervo e a veia obturatórios (Figuras 3.16 e 3.17A e B). Na pelve, a artéria obturatória emite ramos musculares, uma artéria nutrícia para o ílio e um ramo púbico. O ramo púbico origina-se logo antes da artéria obturatória deixar a pelve. Ascende na face pélvica do púbis para se anastomosar com seu companheiro do lado oposto e o ramo púbico da artéria epigástrica inferior, um ramo da artéria ilíaca externa. Em uma variação comum (20%), uma artéria obturatória aberrante ou acessória origina-se da artéria epigástrica inferior e desce até a pelve ao longo da via habitual do ramo púbico (Figuras 3.15 e 3.16). Os cirurgiões que realizam reparos de hérnias não devem se esquecer dessa variação comum. A distribuição extrapélvica da artéria obturatória é descrita junto com o membro inferior. Artéria vesical inferior. A artéria vesical inferior é encontrada apenas nos homens (Figuras 3.16 e 3.17A), sendo substituída pela artéria vaginal nas mulheres (Figuras 3.16 e 3.17B). Artéria uterina. A artéria uterina é outro ramo da artéria ilíaca interna em mulheres, geralmente com origem separada e direta da artéria ilíaca interna (Figuras 3.16 e 3.17B). Pode originar-se da artéria umbilical. É o homólogo embriológico da artéria para o ducto deferente no homem. Desce sobre a parede lateral da pelve, anterior à artéria ilíaca interna, e segue medialmente para chegar à junção do útero com a vagina, onde há protrusão do colo do útero na parte superior da vagina (Figura 3.18A e B). Ao seguir medialmente, a artéria uterina passa diretamente acima do ureter. A relação entre o ureter e a artéria costuma ser lembrada pela expressão “A água (urina) passa sob a ponte (artéria uterina)”. Ao chegar ao lado do colo, a artéria uterina divide-se em um ramo vaginal descendente menor, que irriga o colo e a vagina, e um ramo ascendente maior, que segue ao longo da margem lateral do útero, irrigando-o. O ramo ascendente bifurca-se em ramos ovárico e tubário, que continuam a suprir as extremidades mediais do ovário e da tuba uterina e anastomosam-se com os ramos ovárico e tubário da artéria ovárica. Artéria vaginal. A artéria vaginal é o homólogo da artéria vesical inferior em homens. Não raro origina-se da parte inicial da artéria uterina em vez de se originar diretamente da divisão anterior. A artéria vaginal dá origem a vários ramos para as faces anterior e posterior da vagina (Figuras 3.16, 3.17B e 3.18). Artéria retal média. A artéria retal média pode originar-se independentemente na artéria ilíaca interna, ou pode ter uma origem comum com a artéria vesical inferior ou a artéria pudenda interna (Figuras 3.16 e 3.17). Figura 3.17 Artérias da pelve. As divisões anteriores das artérias ilíacas internas geralmente fornecem a maior parte do sangue para as estruturas pélvicas. Figura 3.18 Artérias uterinas e vaginais. A. Origem das artérias da divisão anterior da artéria ilíaca interna e distribuição para o útero e a vagina. B. As anastomoses entre os ramos ovárico e tubário das artérias ovárica e uterina e entre o ramo vaginal da artéria uterina e a artéria vaginal são possíveis vias de circulação colateral. Essas comunicações ocorrem, e o ramo ascendente segue entre as camadas do ligamento largo. Artéria pudenda interna. A artéria pudenda interna, maior nos homens do que nas mulheres, segue inferolateralmente, anterior ao músculo piriforme e ao plexo sacral. Deixa a pelve entre os músculos piriforme e isquioccoccígeo, atravessando a parte inferior do forame isquiático maior. A artéria pudenda interna então passa ao redor da face posterior da espinha isquiática ou do ligamento sacroespinal e entra na fossa isquioanal através do forame isquiático menor. A artéria pudenda interna, junto com as veias pudendas internas e ramos do nervo pudendo, atravessa o canal pudendo na parede lateral da fossa isquioanal (ver Figura 3.11B). Quando sai do canal do pudendo, medialmente ao túber isquiático, a artéria pudenda interna divide-se em seus ramos terminais, as artérias profunda e dorsal do pênis ou clitóris. Artéria glútea inferior. A artéria glútea inferior é o maior ramo terminal da divisão anterior da artéria ilíaca interna (Figura 3.18A), mas pode originar-se da divisão posterior (Figura 3.17). Segue posteriormente entre os nervos sacrais (geralmente S2 e S3) e deixa a pelve através da parte inferior do forame isquiático maior, inferiormente ao músculo piriforme (Figura 3.16). Irriga os músculos e a pele das nádegas e a face posterior da coxa. Divisão posterior da artéria ilíaca interna. Quando a artéria ilíaca interna dá origem às divisões anterior e posterior, a divisão posterior normalmente dá origem às três artérias parietais a seguir (Figura 3.17A e B):  Artéria iliolombar: essa artéria segue superolateralmente de forma recorrente (voltando-se para trás bruscamente em direção à sua origem) até a fossa ilíaca. Na fossa, a artéria divide-se em um ramo ilíaco, que supre o músculo ilíaco e o ílio, e um ramo lombar, que supre os músculos psoas maior e quadrado do lombo Artérias sacrais laterais: as artérias sacrais laterais superior e inferior podem originar-se como ramos independentes ou através de um tronco comum. As artérias sacrais laterais seguem medialmente e descem anteriormente aos ramos sacrais anteriores, emitindo ramos espinais, que atravessam os forames sacrais anteriores e irrigam as meninges vertebrais que envolvem as raízes dos nervos sacrais. Alguns ramos dessas artérias seguem do canal sacral através dos forames sacrais posteriores e irrigam os músculos eretores da espinha no dorso e a pele sobre o sacro Artéria glútea superior: essa artéria, o maior ramo da divisão posterior, irriga os músculos glúteos nas nádegas. ARTÉRIA OVÁRICA A artéria ovárica origina-se da parte abdominal da aorta inferiormente à artéria renal, mas bem superiormente à artéria mesentérica inferior (Figura 3.16). Enquanto segue inferiormente, a artéria ovárica adere ao peritônio parietal e passa anteriormente ao ureter na parede abdominal posterior, geralmente emitindo ramos para ele. Ao entrar na pelve menor, a artéria ovárica cruza a origem dos vasos ilíacos externos. A seguir, continua medialmente, dividindo-se em um ramo ovárico e um ramo tubário, que irrigam o ovário e a tuba uterina, respectivamente (Figura 3.18B). Esses ramos anastomosam-se com os ramos correspondentes da artéria uterina. ARTÉRIA SACRAL MEDIANA A artéria sacral mediana é uma pequena artéria ímpar que geralmente se origina na face posterior da parte abdominal da aorta, imediatamente superior à sua bifurcação, mas pode originar-se na face anterior (Figura 3.16). Esse vaso segue anteriormente aos corpos da última ou duas últimas vértebras lombares, do sacro e do cóccix e termina em um