Administration de la thérapeutique (2022-2023) PDF

Administration de la thérapeutique Module 09: Soins infirmiers de base -2 Enseignante: Safia KOBAA ISPITS de Tanger Option: Tronc commun Promotion: 2022-2025 Niveau: Semestre 2 Année universitaire 2022-2...

Administration de la thérapeutique Module 09: Soins infirmiers de base -2 Enseignante: Safia KOBAA ISPITS de Tanger Option: Tronc commun Promotion: 2022-2025 Niveau: Semestre 2 Année universitaire 2022-2023 1  Sommaire Objectifs du module................................................................................................................................. 4 Introduction................................................................................................................................................ 5 I. Principes d’exercice de l’administration sécuritaire des médicaments................................. 6 I.1. Évaluation de la condition clinique du patient....................................................................... 6 I.2. Vérification de l’ordonnance....................................................................................................... 6 I.3. Connaissance du médicament................................................................................................... 8 I.4. Surveillance Clinique.................................................................................................................... 8 I.5. Education, partenariat et consentement................................................................................. 9 I.6. Respect de l’ordonnance............................................................................................................. 9 I.7. Préparation et administration................................................................................................... 10 I.8. Communication............................................................................................................................ 10 I.9. Documentation............................................................................................................................. 11 II. Points importants lors de la préparation des médicaments.................................................. 11 II.1. Règles d’hygiène et d’asepsie................................................................................................ 11 II.2. Précautions à prendre avant l’administration d’un médicament................................... 12 II.3. Règle des 5 B............................................................................................................................... 12 III. Processus d’administration........................................................................................................... 14 III.1. Préparation du médicament à partir d’une prescription médicale ou d’un protocole thérapeutique....................................................................................................................................... 15 III.2. Vérification ou contrôle préalable des liens entre le produit, le patient et la prescription.......................................................................................................................................... 15 III.3. Administration proprement dite du médicament.............................................................. 16 III.4. Enregistrement de l’acte (traçabilité)................................................................................... 16 III.5. Surveillance................................................................................................................................. 17 IV. Voies d’administration.................................................................................................................... 18 IV.1. Voie entérale............................................................................................................................... 18 a. Voie orale..................................................................................................................................... 18 b. Voie buccale................................................................................................................................ 19 c. Voie rectale............................................................................................................................... 20 d. Lavement évacuateur............................................................................................................ 24 IV.2. Voie parentérale......................................................................................................................... 25 2  a. Voie intraveineuse.................................................................................................................. 26 b. Voie intramusculaire.............................................................................................................. 41 c. Voie sous-cutanée (S/C)....................................................................................................... 45 d. Voie intradermique................................................................................................................. 51 IV. 3. Voie cutanéo muqueuse......................................................................................................... 54 a. Voie cutanée............................................................................................................................ 54 b. Voie transcutanée...................................................................................................................... 55 c. Voie pulmonaire...................................................................................................................... 57 d. Voie nasale............................................................................................................................... 60 e. Voie oculaire............................................................................................................................ 63 f. Voie auriculaire....................................................................................................................... 65 i. Voie vaginale........................................................................................................................... 66 3  Objectifs du module 1. Appliquer et surveiller la thérapeutique prescrite au malade ; 2. Assurer la sécurité des malades par la promotion de l’entretien et la stérilisation du matériel 3. Collecter, analyser et interpréter les données concernant le malade pour agir adéquatement dans le cadre de son rôle propre ; 4. Appliquer les règles ergonomiques lors de la pratique des soins infirmiers ; 5. Promouvoir l’information, l’éducation et la communication au profit du malade et sa famille en fonction des soins qui lui sont nécessaires. 4  Introduction L’administration de médicaments, qu’elle soit per os, parentérale ou entérale, est l’activité qui revient le plus fréquemment dans le quotidien d’une infirmière. En plus d’un savoir- faire technique, ce travail nécessite pour le professionnel de santé les connaissances requises pour vérifier le traitement prescrit par le médecin. La sécurité du malade exige donc que l’infirmière respecte en tout temps et tout lieu, les principes de base d’administration du médicament concerné. Il s’agit d’une procédure clinique courante, mais importante. C’est une composante des soins infirmiers souvent sur prescription médicale. Un médicament est défini par sa formule galénique qui énumère en qualité et quantité les différents éléments qui entrent dans sa composition. On distingue : - Le principe actif (PA), seul ou en association, qui est le support de l'activité thérapeutique; - Les excipients ou adjuvants ou véhicules ou substances auxiliaires, dépourvus d'activité thérapeutique, qui sont destinés à faciliter la fabrication, l'administration ou la conservation du médicament. 5 I. Principes d’exercice de l’administration sécuritaire des médicaments I.1. Évaluation de la condition clinique du patient L’infirmier(e) doit évaluer, tout au long du processus d’administration du médicament, la condition clinique afin d’anticiper et de reconnaître les changements de l’état clinique du patient.  Règles - Posséder un portrait clinique du patient avant d’administrer le médicament. - Connaître les diagnostics et antécédents pertinents du malade en lien avec le médicament à donner, et vérifier ses allergies et intolérances avant de l’administrer. - Tenir compte des données objectives pertinentes ou requises avant d’administrer le médicament (ex. : signes vitaux, diurèse, poids, taille, résultats de laboratoire…). - Identifier les obstacles possibles à la prise du médicament (ex. : difficulté à avaler, problème visuel, tremblements, trouble cognitif) afin de mettre en place les conditions d’administration les plus appropriées. - Identifier les risques d’effets indésirables associés au médicament et les considérations cliniques spécifiques pour certains patients (ex. : femmes enceintes ou allaitantes, enfants, personnes âgées, immunosupprimés, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, un trouble de santé mentale). I.2. Vérification de l’ordonnance L’infirmier(e) doit prendre connaissance du médicament à administrer à partir de l’ordonnance originale la plus récente ou d’une source ayant fait l’objet d’un traitement par un pharmacien. Sinon, elle doit effectuer les vérifications nécessaires pour s’assurer de la validité de l’ordonnance. 6   Règles - Identifier la source d’ordonnance à utiliser dans son milieu de soins et s’y référer (ex. : ordonnance originale, étiquette émise par le pharmacien, formulaire d’administration des médicaments). - Démontrer une vigilance accrue lors des moments de transition qui sont propices à des modifications d’ordonnances (ex. : à l’admission, au changement de condition du patient ou de sa médication, lors d’un transfert, au congé) afin de s’assurer que le médicament à administrer est conforme à l’ordonnance la plus récente. - Valider tout doute quant à la validité d’une ordonnance (ex. : ordonnance à jour, prescripteur habilité) auprès du prescripteur ou du pharmacien. - L’infirmier doit s’assurer que l’ordonnance est complète, claire et appropriée pour le patient. Il clarifie toute ambiguïté auprès du prescripteur ou lui transmet toute préoccupation. - Contacter le prescripteur lorsque l’ordonnance est incomplète. - Connaître les abréviations, les acronymes et les symboles reconnus dans son milieu de soins et clarifier auprès du prescripteur toute ambiguïté liée à la lisibilité de l’ordonnance (ex. : abréviations, lettres, chiffres). 7 I.3. Connaissance du médicament L’infirmier(e) doit s’assurer d’avoir une connaissance suffisante du médicament, notamment ceux identifiés comme étant à risque dans son milieu de soins :  Règles Posséder suffisamment de connaissances sur le médicament pour pouvoir l’administrer, notamment : - La classe du médicament; - Le mécanisme et le pic d’action; - Les effets thérapeutiques recherchés; - Les principaux effets indésirables; - Les conditions d’administration; - La posologie usuelle ; - Les contre-indications ; - Les interactions médicamenteuses et alimentaires ; - Les éléments de surveillance clinique. I.4. Surveillance Clinique L’infirmier(e) doit déterminer, planifier et assurer la surveillance clinique de l’état de santé du patient à qui il administre un médicament. Il ajuste la surveillance au besoin.  Règles - Déterminer la surveillance requise selon le médicament à administrer, les réactions potentielles du patient, ses données cliniques, ses facteurs de risque (ex.: âge, obésité ou faible poids) et ses antécédents de santé. - Évaluer les effets attendus et surveiller s’il y a présence d’effets indésirables ou des signes de toxicité. - Ajuster la surveillance en considérant les réactions du patient, ses questions et ses préoccupations quant aux effets obtenus à la suite de l’administration d’un médicament. 8 I.5. Education, partenariat et consentement L’infirmier(e) doit transmettre les informations pertinentes au client tout au long du processus d’administration du médicament, puis s’assurer de son implication et de sa compréhension.  Règles - Considérer le patient comme un partenaire central et essentiel en vérifiant ses besoins, dans le but de répondre aux objectifs thérapeutiques visés et de prévenir les erreurs de médicaments. - Transmettre au malade des informations précises et adaptées à sa condition. - S’assurer de sa compréhension et de sa collaboration, notamment afin de prévenir les accidents liés à la médication. Utiliser les outils pertinents pour faciliter la transmission des informations. - S’assurer que le patient consent à recevoir le médicament et en comprend les effets attendus de même que les principaux effets indésirables possibles. En cas de refus, s’assurer qu’il comprend les répercussions possibles de sa décision. I.6. Respect de l’ordonnance L’infirmier(e) doit administrer le médicament en respectant tous les éléments précisés dans l’ordonnance :  Règles Administrer le médicament en conformité avec l’ordonnance quant ; - Au client ; - Au médicament ; - À la dose ; - À la voie d’administration ; - À l’heure ou à l’intervalle de temps ; - Aux indications et aux autres précisions, le cas échéant, contenues dans l’ordonnance (ex. : ne pas administrer si le pouls est inférieur à 60 battements/minute). 9 I.7. Préparation et administration L’infirmier(e) doit préparer et administrer le médicament selon les normes de pratique et les principes scientifiques généralement reconnus.  Règles - S’assurer d’avoir un environnement permettant l’administration d’un médicament dans des conditions sécuritaires, y compris les professionnels requis, le matériel d’urgence ainsi que les médicaments indiqués lors de situations à risque. - Identifier les facteurs intrinsèques (ex. : attention, fatigue, faible connaissance du médicament) et extrinsèques (ex. : interruptions, bruit) qui pourraient mener à un incident ou à un accident et prendre les moyens raisonnables afin de prévenir les risques potentiels. - Vérifier l’intégrité du médicament, en tenant compte des facteurs pouvant l’altérer (ex. : asepsie lors de la préparation, date de péremption, reconstitution, humidité, photosensibilité, chaîne de froid, exposition à la chaleur). - Préparer le médicament le plus près possible du moment de l’administration. - Administrer le médicament que l’infirmière a préparé elle-même et s’assurer qu’il est bien identifié avant de l’administrer. Dans le cas contraire, veiller à obtenir ou à préparer une nouvelle dose. - Utiliser de façon conforme le matériel approprié (ex. : stylo injecteur, inhalateurs) et les technologies lorsqu’elles sont disponibles (ex. : système de distribution automatisé). - Disposer du matériel de soin, des liquides biologiques à risque de contamination et des médicaments de façon sécuritaire (ex. : chimiothérapie). I.8. Communication L’infirmier(e) doit assurer la communication de l’information pertinente tout au long du processus d’administration du médicament.  Règles - Transmettre au patient les renseignements pertinents en lien avec tout changement lié à sa thérapie médicamenteuse. 10 - Communiquer aux professionnels et intervenants concernés les renseignements pertinents à la continuité des soins (ex. : dernière dose, changement de médication, surveillance requise) en utilisant les outils et les canaux de communication appropriés. I.9. Documentation L’infirmier(e) doit consigner les renseignements pertinents liés au processus d’administration du médicament dans les outils de documentation prévus à cet effet.  Règles - Inscrire les données sur l’administration du médicament le plus tôt possible après son administration. - Documenter les renseignements pertinents entourant, le cas échéant : - Le processus d’administration (ex. : vérifications faites auprès du prescripteur, refus de la médication); - Les interventions auprès du patient (ex. : éducation, administration); - L’évaluation et la surveillance (ex. : effets attendus, effets indésirables); - Le suivi clinique effectué (ex. : communication avec le prescripteur, élaboration et mise à jour du plan de soins). II. Points importants lors de la préparation des médicaments II.1. Règles d’hygiène et d’asepsie Il faut assurer la mise en œuvre des règles de bonnes pratiques de préparation, dont les règles d’hygiène et d’asepsie rigoureuse:  Lavage et désinfection des mains ;  Manipulation aseptique lors de la préparation ;  Équipements de protection individuelle (EPI) ; 11 II.2. Précautions à prendre avant l’administration d’un médicament Avant d’administrer un médicament, il faut contrôler : II.3. Règle des 5 B Cette règle est un outil de prévention, qui doit guider chaque action réalisée lors de l’administration des médicaments. L’une des conditions de réussite de la mise en œuvre de cette règle consiste à limiter les interruptions dans les tâches réalisées par les infirmiers.  Administrer au Bon patient, le Bon médicament, à la Bonne dose, sur la Bonne voie, au Bon moment.. 12  1. Bon patient  S’assurer de donner au bon patient, le médicament prescrit: L’identité du patient est vérifiée lors de chaque administration (nom, prénom, date de naissance, numéro d’admission …) : - si l’état du patient le permet, lui demander de se présenter (son nom, prénom et date de naissance). - si l’état du patient ne le permet pas, d’autres moyens peuvent être utilisés, comme le bracelet d’identification, la photo dans certains services, etc. 2. Bon médicament  L’étiquetage du médicament est vérifié ;  Le nom du médicament est clair ;  La prescription doit être rédigée pour le bon patient ;  La forme galénique ou la concentration...est précisée ;  Le produit préparé correspond à la prescription ; 3. Bonne dose  S’assurer d’administrer la bonne dose, concentration, ou dilution du médicament prescrit: - La dose est rédigée de façon précise ; - La dose prescrite est adaptée au patient (enfant, personne âgée, insuffisant rénal…) ; - Les unités de mesure sont connues ; - Les calculs de dose et de dilution réalisés sont vérifiés ; - Une double vérification est faite en cas de doute sur les calculs et systématiquement pour certains médicaments considérés à risque ; 13  4. Bonne voie  S’assurer d’utiliser la bonne voie prescrite:  La voie est indiquée et concorde avec la forme galénique;  Elle est appropriée et sécurisée ;  Les abréviations sont connues ;  Une confirmation est demandée au prescripteur pour certaines voies très à risque; 5. Bon moment  S’assurer que l’administration est réalisée au bon moment : L’horaire et la fréquence sont prescrits (ou vitesse de la perfusion… 2cpx3/J,1inj/j…) - Selon les besoins du patient, tenter de concilier, « son bon moment » avec les contraintes liées au traitement ou selon leurs contraintes pharmacocinétiques, certains médicaments sont administrés à certaines heures et fréquences spécifiques. III. Processus d’administration Le processus de l’administration se compose de 5 étapes: 1.Préparation du médicament à partir d’une prescription médicale ou d’un protocole thérapeutique. 2.Vérification ou contrôle préalable des liens entre le produit, le patient et la prescription. 3.Administration proprement dite du médicament. 4.Enregistrement de l’acte (traçabilité). 5.Surveillance du patient. 14 III.1. Préparation du médicament à partir d’une prescription médicale ou d’un protocole thérapeutique a. Prise de connaissance de la prescription médicale, écrite Vérifier concordance identité patient/prescription : - Qualité de la prescription : elle est lisible, datée, signée; - Analyse de la faisabilité : absence de contre-indication, allergies, état du patient, âge... b. Plan de soins Planifier les actes d’administration et les réévaluer en fonction de l’état clinique du patient, des examens éventuels et de la prescription médicale. c. Préparation ou reconstitution si nécessaire - Vérifier la concordance entre le médicament prélevé et la prescription, notamment sur le nom, le dosage, la forme galénique, la concentration et la voie d’administration; - Vérifier la date de péremption et l’aspect du médicament, les conditions de conservation, l’intégrité de l’emballage… - Réaliser la reconstitution dans le respect des conditions d’hygiène; - Réaliser les calculs de dose avec une Vigilance accrue; III.2. Vérification ou contrôle préalable des liens entre le produit, le patient et la prescription - Vérifier la concordance identité patient/prescription; - Vérifier la concordance médicament préparé/prescription; - Vérifier le calcul de dose; - Vérifier la limpidité de la solution; - Vérifier la cohérence entre le volume préparé et ceux habituellement utilisés pour le poids et l’âge du patient; - Vérifier l’étiquetage de la préparation; - Identifier les piluliers; - Vérifier l’aspect du médicament; - Prendre en compte des résultats biologiques si besoin (Créatinémie, INR, glycémie, etc.) et/ou cliniques; 15 III.3. Administration proprement dite du médicament Avant d’administrer un médicament, il faut : - S’assurer de la concordance identité patient/prescription/ médicament ; - Vérifier l’absence d’allergie(s) ; - Apprécier le niveau d’autonomie du patient et son état clinique ; - Relire attentivement l’étiquette ; Administrer selon l’horaire prévu : - Administrer selon la voie d’administration prescrite ; - Contrôler les voies d’abord ; - Veiller au respect des règles d’hygiène ; - S’assurer du réglage adapté du matériel d’administration (perfusion, aérosol, voie entérale…) ; - Informer le patient du traitement qu'il a à prendre, des modifications éventuelles, des consignes pour une bonne prise, des bénéfices et des effets secondaires éventuels ; - Rappeler au patient autonome l'intérêt de l'observance du traitement ; - Recueillir le consentement ; III.4. Enregistrement de l’acte (traçabilité) Assurer l’enregistrement en temps réel. Cet enregistrement comporte : - Le nom du médicament, la forme, la dose, la voie, la date, l’heure, le soluté de perfusion, la durée, la date d’arrêt s’il y a lieu, l’identification du personnel et sa signature ; - Tracer l’information donnée au patient ; - Tracer la non-administration et le motif ; - Tracer les effet(s) indésirable(s) ; - Tracer le(s) bénéfice(s) obtenu(s) ; - Informer le médecin si besoin ; - Support unique de prescription et d’administration ; - Dossier du patient 16 III.5. Surveillance - Surveiller la survenue d’effet(s) indésirable(s) ; - Vérifier le(s) bénéfice(s) obtenu(s) ; - Contrôler les voies d’abord ; - Surveiller le débit et la durée pour la perfusion continue ; - Contrôler les paramètres biologiques si besoin et cliniques ; - Tracer la surveillance ; - Mettre en place un dispositif d’alerte par le patient/entourage lors de la survenue d’événements Indésirables ; - Protocoles de soins ; - Plan de soins ; - Support de transmission ; - Dossier du patient ; 17 IV. Voies d’administration La voie d'administration indique la façon dont le médicament est administré au malade. C’est le lieu d’introduction d’un médicament dans l’organisme. Elle définit le mode d'acheminement du principe actif à son lieu d'action. IV.1. Voie entérale Les médicaments administrés par la voie entérale sont absorbés par le tube digestif, Elle comprend trois voies : - Voie orale; - Voie buccale; - Voie rectale. a. Voie orale Définition C’est l’administration d’un médicament par la bouche et correspond à la voie la plus souvent utilisée. Le médicament, après son passage dans l’estomac, atteint l’intestin grêle où s’effectue en grande partie la résorption. Les formes utilisées sont :  Les formes solides : comprimé, comprimé effervescent, capsule, gélule (capsule à enveloppe dure), granule, pastille, pilule, tablette ;  Les formes liquides : soluté buvable, suspension, gouttes buvables, sirop, émulsion. Avantages - Facile à utiliser - La mieux supportée - La mieux acceptée - Economique - Réversible en cas d’erreur - Le risque infectieux est minime - Possibilité de lavage gastrique en cas d'intoxication 18  Inconvénients - Possibilité d’altération des PA par contact avec les sécrétions du tube digestif, contenant des enzymes ou des bactéries de dégradation: Exemples : L’insuline est dégradée par la peptidase, l’héparine par l’hydrolase ; - Problème de flaveur des médicaments (goût et odeur) ; - Impossibilité d’usage en cas de vomissements ou de coma ; - La voie orale facilite l’automédication ; - Difficultés à avaler pour certains patients (sujets âgés…) ; - Variation interindividuel du pH ; - Interaction avec les substances alimentaires ou avec d’autres médicaments ; - Premier passage hépatique (biodisponibilité variable). b. Voie buccale Définition La voie buccale signifie que le principe actif est administré dans la bouche, l’action des médicaments peut être locale ou générale.  Dans le cas où l’action du médicament est générale, il existe deux voies d’administration : - La voie sublinguale est l’administration d’un médicament sur la muqueuse située sous la langue. Cette voie permet une action générale, rapide, et limite le premier passage hépatique ; - La voie perlinguale correspond à une résorption par la muqueuse de la langue et de la face interne des joues ; Les formes concernées sont : - Comprimés ; - Granules; - Solutions; - Sprays. 19  Avantages - Le principe actif parvient plus vite dans le sang, en 5 min puisque le sang veineux de la muqueuse buccale passe directement dans la veine cave supérieure ; - Dans la prise par voie buccale, au contraire, le premier passage par le foie est évité - Possibilité de prendre le médicament malgré des problèmes de déglutition ; - Rapidité d’action (crise d’angine de poitrine). Inconvénients - Goût parfois désagréable ; - Coopération obligatoire du malade ; - Résorption irrégulière des médicaments ; c. Voie rectale Définition La voie rectale est l’administration d’un médicament dans le rectum sur la muqueuse rectale, richement vascularisée. Cette voie permet une action générale (après résorption) ou locale. Les formes concernées sont : - Suppositoire : action locale et générale ; - Pommade: action locale; - Lavement à action locale. Mode d’action  Action mécanique Laxatif, ex : suppositoires à base de glycérine;  Action locale Calmant ou curatif ; action anti hémorroïdales ou anti parasitaire;  Action générale - Voie veineuse directe : les principes actifs passent rapidement dans les veines hémorroïdaires inférieure et moyenne qui irriguent l’ampoule rectale puis par 20  l’intermédiaire des veines iliaques, dans la veine cave inférieure puis dans le cœur, ils évitent donc le passage par le foie et peuvent exercer une action générale. - Voie veineuse indirecte : passage par les veines hémorroïdaires supérieures, la veine porte puis par le foie. Avantages Cette voie est commode en cas de malade inconscient ou incapable d’avaler, et aussi chez les nourrissons et les enfants ; - Efficace pour traiter les vomissements ; - N’irrite pas la partie supérieure du tube digestif ; - Le médicament n’est pas détruit par le suc digestif ; Inconvénients Cette voie d’administration peut pourtant : - Etre inconfortable et gênante pour le patient ; - Provoquer des irritations ; - Créer une résorption irrégulière (parfois rejet immédiat réflexe chez le nouveau-né) ; - Etre évitée en cas de fissures anales ;  Comment mettre un suppositoire Matériel : - Suppositoires prescrits ; - Paire de gant propre ; - Paire de ciseaux ; - Cupule ; - Lubrifiant ; - Matériel nécessaire pour la toilette et change du siège s’il s'agit un bébé. Technique : - Informer le patient de la pose du suppositoire ; - Lubrifier le suppositoire si nécessaire ; - Enfiler les gants ; 21 - Demander au patient de s’allonger sur son côté gauche et de ramener sa jambe droite vers son thorax ; - Ecarter les fesses pour exposer l’anus ; - Introduire le suppositoire dans l’ampoule rectale ; - Demander au patient de maintenir les fesses fermement serrées pendant quelques secondes prés l’insertion et de rester allonger pendant quelques minutes ; - Aider le patient à se réinstaller, retirer ses gants et se laver les mains ; - Agir avec tact et discrétion ; - Marquer le soin. 22 23  d. Lavement évacuateur Définition Le lavement évacuateur est un acte réalisé sur prescription médicale qui consiste à instiller par l'anus une solution dans le rectum ou le colon sigmoïde pour dégrader la masse fécale, étirer la paroi rectale et provoquée le réflexe de défécation. Indications Le lavement peut être évacuateur, thérapeutique, une préparation à un examen radiologique ou endoscopique ou intervention chirurgical. Evacuation du rectum lors de constipation ou de fécalome. Contre-indications - Perforation intestinale ; - Occlusion intestinale ; - Traumatisme de l’abdomen ; - Période post opératoire immédiate ; - Fissures anales ; 24 - Maladies inflammatoires de l'intestin (Recto Colite, Ulcéro Hémorragique, Crohn,) dans certains cas ; - Poussées hémorroïdaires dans certains cas ; - Abdomen aigu ; - Patient anorexique. Incidents et accidents - Irritations et lésions Ano-recto-coliques ; - Collapsus, arrêt cardiaque de par une stimulation du réflexe vagal ; - Perturbation électrolytique lors d’utilisation de lavement hypertonique ; - Attention aux patients présentant des hémorroïdes, le lavement peut être douloureux et traumatique. NB : Le lavement évacuateur doit être effectué à distance des repas et de préférence le matin (au moins deux heures avant et après un repas). Surveiller les signes de douleurs tout au long du soin. IV.2. Voie parentérale Définition Les voies d’administration parentérales permettent d’introduire directement les médicaments dans les tissus ou dans le sang. C’est la voie la plus directe, car elle met directement en contact le médicament avec le sang et évite le tractus digestif; La voie parentérale (du grec para, « à côté », et enteros, « tube digestif ») est une voie d'administration de médicament au moyen d'une injection, à côté du tube digestif, ce qui l'oppose à la voie entérale. Avantages - Effet rapide, surtout après administration intraveineuse. - Passage immédiat dans l’organisme. - Pas de destruction par les enzymes du tube digestif qu’elle permet d’éviter. - Injection possible au lieu désiré (par exemple injection intracardiaque). - Voie utile pour un malade inconscient ou incapable d’avaler. 25  Inconvénients - L’injection est parfois douloureuse. - Elle peut entraîner un risque d’infection. a. Voie intraveineuse Définition La voie intraveineuse est l’administration dans les veines superficielles d’un principe médicamenteux. Il existe plusieurs modalités: - Intraveineuse directe (IVD) : injection directe dans la veine plus ou moins rapidement (IVD lente ou IVD flash); - Intraveineuse IV profonde ou centrale lorsque la veine choisie est profonde et de gros calibre. - Perfusion intraveineuse : utilisée pour l'administration de volumes importants (à partir de 50 ml jusqu'à plusieurs litres par jour). La perfusion nécessite un dispositif adapté (tubulure à perfusion ou perfuseur). - Il est possible également d'injecter un médicament dans la tubulure à perfusion (par un robinet ou par un site d'injection en latex): on parle alors d'injection intra tubulaire (IT).  Les formes concernées sont au nombre de trois : - La préparation injectable : solution, émulsion présentée en ampoule, en ampoule bouteille ou en flacon en verre ; - La préparation pour perfusion : solution ou émulsion présentée en flacon en verre ou plastique ou en poche en plastique ; - La poudre pour préparation injectable (poudre lyophilisée à reconstituer) présentée sous forme de flacon en verre + solvant. Avantages Le médicament est efficace immédiatement pace qu'il est injecté directement dans le système circulatoire du malade. 26  Inconvénients - Elle nécessite d’être réalisée par un professionnel qualifié - compétent ; - C’est une voie onéreuse ; - Elle peut être douloureuse ; - Elle nécessite une asepsie totale pour éviter le risque infectieux ; - Elle peut entraîner des risques de surdosage et donc d’effets secondaires. Incidents et accidents  Hématome.  Douleur.  Choc anaphylactique : réaction allergique.  Extravasation (le passage de produits intraveineux d'un vaisseau sanguin vers les tissus environnants).  Brûlure dans la zone d'injection… Stopper l'injection, prévenir le médecin. Précaution à prendre - L’injection intraveineuse doit toujours être faite lentement ; - Le choc se traduit une demi-heure après l’injection par des frissons, un malaise général, une fièvre à 40 °C, une cyanose et une tachycardie ; - La toxicité des médicaments injectés par voie intraveineuse est d’autant plus grande que la vitesse d’injection est plus rapide ; - Pour pratiquer une injection intraveineuse, on choisit la veine la plus saillante du membre supérieur, dans la majorité des cas. - Cette veine est repérée avec le doigt ou par la vue, mais une bonne veine se palpe plus qu’elle ne se voit. On n’injecte jamais par cette voie : - Les liquides irritants pour l’endoveine en raison des risques de thrombose et de phlébite ; - Les suspensions et solutions huileuses car elles peuvent provoquer des embolies pulmonaires ; 27  - Les substances dont le mélange conduit à un précipité dans la seringue. Pour prévenir l’infection il faut: - Retirer immédiatement le liquide dès que l’ampoule est ouverte ; - Eviter de toucher la tige du piston; - Garder l’embout toujours recouvert par l’emballage de la seringue ou par l’aiguille. - Lors d’une injection intraveineuse le malade doit être toujours allongé En pratique Respecter strictement le mode d'administration préconisé de chaque médicament : - Intraveineuse directe (IVD) : 1 min - Intraveineuse lente (IVL) : 3 à 5 min - Intraveineuse Flash (IVD flash) : - Perfusion courte discontinue (15 à 30 min). - Perfusion + longue, parfois de longue durée (24 à 48 h en nutrition parentérale) - Perfusion à débit contrôlé : pousse seringue électrique ou seringue auto- pousseuse. Seringue auto-pousseuse (SAP) 28  Fiche technique de l’injection intraveineuse directe(IVD) Matériel - Produit à injecter. - Matériel pour la préparation du produit - Seringue stérile 1 cc à 20 cc en fonction de la quantité du produit à injecter. - Aiguille intraveineuse (souvent jaune : Gauge 20). - Garrot désinfecté. - Compresses non stériles ou boules de coton. - Antiseptique. - Pansement ou compresse et sparadrap. - Gants non stériles à usage unique. - Chariot multi-étage préalablement désinfecté. - Protection papier absorbante à usage unique. - Haricot. - Sac à élimination des déchets. - Conteneur à déchets contaminés piquants et tranchants. - Désinfectant de surface et chiffonnette. - Nécessaire à l'hygiène des mains. Réalisation technique - Vérifier l’identité du patient. - Informer et recueillir le consentement du patient, dans la mesure du possible. - Vérifier la prescription médicale. - Préparé en respectant les règles de préparation, le produit à injecter. - Installer le patient confortablement. - Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro alcoolique. - Installer le matériel après vérification des dates de péremption et de l’intégrité des emballages. - Installation sur une surface propre et désinfectée au préalable. 29 - Installer le haricot et le conteneur à déchets contaminés piquants loin du matériel propre. - Respecter le triangle d’hygiène, de sécurité et d'ergonomie: Propre (matériel) /Patient/ Sale (poubelles). - Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique. - Mettre le garrot et vérifier la présence d'un pouls artériel en contre bas (pouls radial), sinon, risque de thrombose. - Demander au patient de serrer le poing. - Choisir la veine (voir image): préférer une veine de gros calibre pour les injections. - Favoriser la vasodilatation de la veine, ce qui rend le geste plus facile: - Demander au patient de serrer le poing. - Mettre le bras en déclive. - Tapoter la veine. - Mettre un linge chaud sur l’avant-bras (si nécessaire). Les différents sites des injections intraveineuses 30 - Mettre les gants non stériles - Mettre la protection sous la zone de ponction. - Mettre les gants. - Pratiquer une antisepsie de la peau. - Procéder en partant du bas (de la main) et en allant vers le haut (vers le cœur) ce qui permet de désinfecter sous les poils et favoriser un afflux de sang. - Aller de l'extérieur vers l'intérieur = faire un côté, l'autre côté et terminer par le milieu (site de ponction). - Ne jamais repasser à un même endroit. - Utiliser une compresse par passage puis la jeter dans le sac à déchets - Respecter le temps de contact de l'antiseptique. - Introduire l'aiguille sous un angle de 30°, biseau vers le haut, dans la veine, puis abaisser légèrement l'aiguille parallèlement à la peau et pénétrer la veine sur une distance d'au moins 1 cm. - Vérifier le reflux sanguin en tirant légèrement le piston. - S'il n'y a pas de reflux sanguin, mobiliser l'aiguille pour l'introduire dans la veine. - Enlever le garrot, si présence d'un reflux sanguin. - Demander au patient de desserrer le poing. - Injecter le produit lentement. - Retirer l'aiguille et comprimer le point de ponction d'une compresse imbibée d'antiseptique. - Jeter immédiatement la seringue et l'aiguille dans le container à déchets contaminés piquants. - Mettre un pansement. - Jeter les gants. - Eliminer les déchets et désinfecter le matériel utilisé. - Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique. - Réinstaller le patient. - Enregistrer le soin. - Surveiller le point de ponction et l’apparition des réactions possibles chez le patient. 31 Remarque On peut également faire une IVD par un robinet à trois voies, quand le patient est perfusé. Dans ce cas, manipulation de la rampe avec des compresses imbibées d'antiseptiques en lever le bouchon et connecter la seringue ouvrir le robinet vérifier le reflux sanguin au niveau du cathéter si incompatibilité avec les perfusions en cours, rincer avec 10ml de sérum physiologique injecter lentement le produit bien rincer la tubulure pour éviter les interactions fermer le robinet, la perfusion coule, enlever la seringue et mettre un bouchon stérile. 32  Voie veineuse périphérique La pose d’une voie veineuse (perfusion) périphérique consiste en l’introduction d’un cathéter dans une veine afin de permettre l’administration de solutés ou de produits médicamenteux de façon continue ou discontinue. C’est un acte de soin réalisé sur prescription médicale écrite, datée et signée. La perfusion est un système clos entre 1 poche, 1 tubulure et 1 cathéter. Elle permet l'apport continu en intraveineuse de solution réhydratante salée ou sucrée, d'alimentation parentérale ou de médicaments. 33 34  Indications - Régulation de l’équilibre hydro électrolytique (Na, K, Mg…) et réhydratation ; - Nutrition parentérale partielle ou totale (glucides, lipides, protides) ; - Administration de médicaments ; - Certains examens complémentaires et/ou diagnostiques (ex : injection en perfusion d’un produit de contraste pour une angiographie) ; - Transfusion … etc ; Poche de nutrition parentérale Fiche technique Matériel - Chariot préalablement désinfecté ; - Garrot propre et désinfecté entre chaque patient ; - Gants stériles ; - Compresses stériles ; - Solution hydro-alcoolique ; - Collecteur à aiguilles ; - Sac à déchets ; - Le soluté de perfusion ; - Une tubulure avec robinet ; 35  - Une rampe de robinets à 2 ou 4 robinet set prolongateur selon le besoin ; - Cathéters courts selon le cas (tableau) ; - Protection sera installée sous le membre à ponctionner ; - Antiseptiques ; - Sérum physiologique ou eau stérile ; - Pansement sterile et sparadrap ; - Le choix du cathéter est en fonction: Du degré d’urgence (préférer un cathéter de gros calibre (16G) pour un remplissage vasculaire rapide) ; - Du capital veineux du patient ; - Il existe plusieurs tailles de cathéter ; - A chaque taille correspond une couleur et un diamètre en gauge et une longueur (Tableau) : 36  Sites d’insertion chez l’adulte - Privilégier un site d’insertion aux membres supérieurs plutôt qu’aux membres inférieurs. - Commencer systématiquement par la main puis remonter vers le pli du coude. - Il est recommandé de ne pas insérer un cathéter : en regard d’une articulation, à proximité de lésions cutanées infectieuses suintantes. - Il est fortement recommandé de ne pas insérer un cathéter sur un membre :  Sur lequel un curage ganglionnaire ou une radiothérapie a été réalisé,  Sur lequel une tumeur maligne a été diagnostiquée,  Sur lequel une fistule artério-veineuse a été réalisée,  Sur lequel une prothèse orthopédique a été posée,  Paralysé. Sites d’insertion chez l’enfant 37 Réalisation technique - Vérifier l’identité du patient - Informer et recueillir le consentement du patient, dans la mesure du possible. - S’assurer de la décontamination des surfaces de travail et du matériel à utiliser. - Procéder à un lavage antiseptique des mains. - Préparer de façon antiseptique et étiqueter les solutés et médicaments à administrer - Connecter les tubulures, rampes de robinets, prolongateur à la perfusion et les purger. - Veiller à garder l’extrémité du prolongateur stérile (le laisser dans son emballage lors de la purge). Prolongateur à la perfusion sites pour injection et pour perfusion - Installer le patient confortablement. - Poser la protection sous son bras. - Serrer le garrot et repérer la veine. - Préparer le matériel: ouvrir l’emballage des gants stériles, du cathéter, du pansement occlusif, des compresses stériles. - Imbiber les compresses d’antiseptique. - Désinfecter la peau. - Friction des mains avec une solution hydro-alcoolique. - Enfiler les gants stériles. - Introduire le cathéter (biseau vers le haut) : dès que le sang arrive dans le mandrin, faire glisser, sans forcer, le cathéter sur l’aiguille afin de le positionner dans la veine. 38  - D’une main, desserrer le garrot (attention ! cette main n’est plus stérile !) et maintenir le cathéter de l’autre. - Jeter le mandrin dans le collecteur à aiguilles. - Raccorder le prolongateur: prendre la tubulure de la perfusion de la main déstérilisée, mais connecter l’extrémité du prolongateur à l’aide de la main stérile. - Vérifier le débit et la perméabilité en ouvrant à grand débit le garde-veine. - Appliquer le pansement occlusif en couvrant bien le point de ponction. - S’assurer de son hermétisme. - Fixer la tubulure en boucle. - Régler le débit de la perfusion selon la prescription (voir exemple). - Réinstaller le patient. - Ranger et décontaminer l’environnement. - Transcrire sur le dossier de soins infirmiers : diamètre du cathéter, site de ponction, la date de pose du cathéter et les réactions du patient. NB: - Le renouvellement du cathéter doit avoir lieu toutes les 96 heures au maximum. Dans l’intervalle, si le pansement n’est plus occlusif ou s’il est souillé, un pansement stérile doit être refait. - Dans l’urgence (notamment quand il y a chute de tension / hypovolémie), pas de temps à perdre! Piquer la première grosse veine trouvée, même si c’est en pli de coude! Car l’état du patient risque de s’aggraver très rapidement, et les veines seront vite introuvables. Calcule du débit de la perfusion :  La prescription médicale : 1 litre de sérum salé isotonique à passer sur 24heures. 1 litre est égal à 1000ml sachant que pour le sérum 1ml=20gouttes 1000ml=20000 goutes 24h= 24×60 minutes, soit 1440 minutes. Le débit sera donc égal à 20000 gouttes sur 1440min soit 13,88 On arrondit donc au ml supérieur, soit 14gttes/min.  Solutés : 1ml=20gouttes Sang : 1ml=15gouttes 39  Retrait d’un cathéter périphérique - Se laver les mains. - Mettre des gants non stériles. - Retirer le pansement puis le cathéter. - Comprimer le point de ponction à l’aide d’une compresse. - S’assurer que le point de ponction ne saigne plus avant de laisser un pansement sec. - Noter le retrait du cathéter dans le dossier de soins. Voie veineuse centrale La voie veineuse centrale (VVC) est un dispositif médical permettant de cathétériser une veine de gros calibre; Un cathéter est dit central quand son extrémité est : - Dans la veine cave supérieure si sa pose se fait par la veine sous-clavière DT ou G, ou par la veine jugulaire DT ou G. - Dans la veine cave inférieure si sa pose se fait par la veine fémorale DT ou G.  Acte exclusivement médicale Cathéter central inséré par veine Cathéter central inséré par chambre s/c 40  b. Voie intramusculaire Définition C'est l'injection dans l'épaisseur du tissu musculaire, d’un médicament. Le tissu musculaire possède de nombreux vaisseaux sanguins et peu de terminaisons nerveuses sensorielles. Cette voie est à visée générale. A travers cette voie, le médicament est injecté directement dans un muscle profond avec une aiguille longue (40 mm). Les formes concernées sont : - Suspensions aqueuses ; - Solutions huileuses. Avantages - L'action rapide du principe médicamenteux ; - L'action de longue durée ; - L'administration possible quand le capital veineux est épuisé ; - Peu d'effets secondaires digestifs (peu de vomissements) ; - Une voie possible chez un patient inconscient ou incapable d'avaler. Inconvénients - Cette voie ne peut absolument pas être employée chez les patients sous héparinothérapie, anticoagulants oraux et fibrinolytiques ; - Voie difficile chez les personnes très maigres ou dénutrie; - Dangereuse en cas d'atteinte de nerf ou de veines et d'artères ; Incidents et accidents - Douleur au point d'injection pendant l'introduction du produit ; - Hématome : comprimer la zone atteinte et mettre en place un pansement alcoolisé ou appliquer une pommade hémostatique selon la prescription médicale ; - Réaction allergique ou anaphylactique au produit injecté: prévenir immédiatement le médecin ; 41 - Du sang revient dans la seringue lors de la ponction ; - Douleur extrêmement vive en cas de ponction du nerf sciatique; - Abcès autour du point d’injection. Sites d’injection intramusculaire Quadrant supérieur externe de la fesse Muscle deltoïde Muscle vaste externe de la cuisse 42  Fiche technique Matériel - Médicament prescrit ; - Aiguille de 20 à 25 Gauges et de 40 mm de longueur pour l’injection intramusculaire ; - le diamètre varie de 0.7 mm à 0.9 mm (les diamètres les plus importants sont réservés à des produits visqueux.) (Voir le tableau); - Seringue adaptée à la quantité à injecter ; - Compresses non stériles ou couton ; - Désinfectant : alcool à 70° ou polyvidone iodée ; - Collecteur à aiguilles souillées ; - Sac poubelle /haricot. Couleur, gauge et diamètre des aiguilles 43  Réalisation du soin - S’assurer que le patient ne reçoit pas de traitement anticoagulant ; - informer le patient ; - Pratiquer un lavage antiseptique des mains ; - Reconstituer le produit si nécessaire en injectant la quantité de diluant dans le flacon de manière aseptique (désinfecter le bouchon), mélanger le produit sans le secouer ; - Réchauffer le produit entre les mains si nécessaires ; - Choisir le site d’injection : muscle fessier dans le quart supéro-externe de la fesse, muscle vaste externe de la cuisse, muscle deltoïde pour des quantités de médicaments à injecter n’excédant pas 2 ml. - Désinfecter la zone de ponction avec compresse ou coton imbibée d’antiseptique ; - Tendre la peau sans tirer entre le pouce et l’index de la main non dominante. - Piquer perpendiculairement au plan de ponction (à 90°). - Lâcher la peau, une fois l’aiguille introduite. - Aspirer en tirant sur le piston afin de vérifier l’absence de reflux, puis injecter lentement le produit. En cas de reflux sanguin, retirer l’aiguille et préparer une autre seringue. - Oter l’aiguille d’un geste rapide à la fin de l’injection et appuyer doucement sur le site d’injection avec la compresse ou le coton imbibé d’antiseptique. - Masser légèrement afin de faciliter l’absorption du médicament. - Observer le site d’injection à la recherche d’un saignement ou d’un hématome. Dans ce cas comprimer pour faire cesser le saignement et placer de la glace pour limiter l’extension de l’hématome. - Eliminer l’aiguille en la désolidarisant de la seringue en utilisant le dispositif de désadaptation uni-manuelle du conteneur à évacuation des matériels souillés de sang. - Noter le soin. 44  Précautions à prendre - Respecter l’heure de l’injection ; - Ne jamais injecter dans un tissu rougi, enflé portant une cicatrice ou durci ; - Respecter le lieu de l’injection ; - Respecter les règles d’asepsie ; - Eviter l’injection IM chez les patients sous anticoagulant ; - Ne diluer les médicaments en poudre qu’au moment de l’emploi et injecter immédiatement ; c. Voie sous-cutanée (S/C) Définition La voie sous-cutanée est l'injection d'un médicament dans le tissu sous-cutané (l'hypoderme). Cette voie est plus profonde que la voie intradermique. Le produit est résorbé par le tissu conjonctif et le tissu adipeux. La voie SC est utilisée quand on veut que le médicament fasse lentement l’effet. C’est une voie générale. Indications Les principaux médicaments administrés par cette voie sont : - l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et calcique (anticoagulant) ; - l’insuline (injection SC ou pompe) ; - L’antibiothérapie (Nétilmicine); - Certains antalgiques morphiniques ; - L’adrénaline ; - Les vaccins. Avantage Cette voie peut être utilisée quand : - Le médicament est dégradé dans le tube digestif ; - Le malade est incapable d’avaler. 45  Contre-indications Il est préférable de ne pas administrer le médicament par voie sous cutanée en cas de : - Mauvaise irrigation sanguine ; - Mauvais état cutané (brulé, traumatisé…) ; - Volume important à injecter. Incidents et accidents - Lipodystrophies (réduction du tissu graisseux sous cutané) liées à des injections répétées au même site d’injection : minimisation en proposant une rotation des points de piqûres ; - Ecchymose ; - Douleur ; - Choc anaphylactique: réaction allergique ; - Altération de l'état cutané. Rôle de l’infirmier(e) Est l’éducation des patients, qui concerne : la préparation du produit, la région de l’injection, les gestes, la conservation des produits, le moment de l’injection, la surveillance des effets… car les traitements sont administrés à long terme (insuline, héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et calcique). Sites d’injection sous-cutanée - Face externe du bras. - Face externe de la cuisse. - Zone externe de l'abdomen. - Omoplate. - Etc. 46  Fiche technique Matériel - Chariot multiétages (deux au moins) ; - Plateau stérile si non propre à badigeonner par de l’alcool à 70°ou de la Bétadine ; - Seringue stérile convenable (taille d’aiguille propre à l’injection S/C et volume en fonction de la quantité du produit à injecter) ; - Solution hydro-alcoolique pour la désinfection des mains et le lieu d’injection ; - Coton ou compresse et sparadrap ; - Gants ; - Haricot (réniforme) ; - Poubelle ; - Conteneur jaune pour les objets tranchants. Réalisation technique - Vérifier la prescription médicale. - Préparé en respectant les règles de préparation, le produit à injecter. - Prévenir le patient du soin. - Effectuer un lavage simple des mains ou un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique. 47 - Installer le matériel après vérification des dates de péremption et de l’intégrité des emballages. - Installation sur une surface propre et désinfectée au préalable. - Installer le réniforme et le container à déchets loin du matériel propre. - Respecter le triangle d'hygiène/sécurité : propre (matériel) –patient -sale (poubelles). - Mettre les gants à usage unique. - Installer le patient confortablement. - Choisir la zone d’injection en évitant la zone œdémateuse, zone lésée, les tumeurs, … - Désinfecter la zone de ponction en "escargot": mouvement circulaire en partant du centre vers l'extérieur sur une zone de 5 cm afin de tuer et d'éloigner les germes du point de ponction. - Respecter le temps de contacte de l’antiseptique. - Pincer la peau en formant un pli. - Insérez l'aiguille dans la peau sous un angle de 45° par rapport à la couche de graisse. - Aspirer en tirant le piston à la recherche de reflux sanguin puis injecter doucement, en cas de reflux sanguin tirer l’aiguille et préparer une autre seringue. - Retirer l'aiguille d'un geste rapide et recouvrir le point de ponction d'une compresse imbibée d'antiseptique. - Placez l'aiguille et la seringue dans le contenant pour objets tranchants et piquants (ne jamais ré-capuchonné l’aiguille). - Mettre un pansement. - Jeter les gants. - Eliminer les déchets et désinfecter le matériel utilisé. - Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique. - Réinstaller le patient. - Enregistrer l’acte. 48  Remarques  La voie sous-cutanée ne peut pas être utilisée pour des produits irritants, en suspension, huileux : risque d’infiltration, d’escarre, d’abcès, nécrose…  Dans le cas des injections des anticoagulants : l'ensemble aiguille-seringue préparé à la dose à injecter contient une bulle d'air qu'il ne s'agit pas d'éliminer. Elle évite la formation d'un hématome sous-cutané, en chassant le produit profondément à distance des vaisseaux de l'épiderme.  Lors d'injection d'insuline ou d'héparine, il n'est pas nécessaire de rechercher un reflux sanguin puisqu'un passage faible de ces produits dans la circulation sanguine est sans conséquence.  Utilisation de stylo-injecteur (insulines…) : l’injection se fait à 90° sans réalisation du pli cutané.  Injections sous-cutanées répétées (insuline…) : effectuer une rotation des points d’injection pour éviter les risques (douleurs, infections…). 49  Rotation des points d’injection pour éviter les lipodystrophies 50  d. Voie intradermique Définition La voie intradermique est l’injection dans le derme de principes actifs dont il faut apprécier facilement la réaction à l’injection. Les résultats ne sont pas immédiats car les capillaires du derme ont une vitesse d’absorption plus lente que les tissus sous-cutanés ou les muscles. Indications Cette voie est généralement utilisée pour : - L’immunothérapie (vaccins, exemple du BCG); - Une antigénothérapie diagnostique cutanée (exemple de l’intradermoréaction à la tuberculine et les tests d’allergie). Inconvénients Il existe un risque de réaction allergique au produit qui peut être locale (prurit) ou générale (dyspnée, choc anaphylactique). Incidents et accidents - Peau d’orange non effectuée, la lecture du test sera irréalisable; Douleur en cas d’injection d’un volume important de produit. Sites d’injections intradermiques - La face interne de l’avant-bras, - La face externe du bras, - La face externe de la cuisse. - La poitrine. - Le dos. 51  Fiche technique Matériel - Chariot multi-étages (deux au moins) ; - Plateau stérile si non propre à badigeonner par de l’alcool à 70°ou de la Bétadine… - Seringue stérile avec une petite aiguille fine (+/-15mm) est nécessaire pour l’injection ID ; - Solution hydro-alcoolique pour la désinfection des mains et le lieu d’injection… ; - Coton ou compresse et sparadrap ; - Gants ; - Haricot (réniforme) ; - Poubelle ; - Conteneur jaune pour les objets tranchants. Réalisation technique Pour la réalisation d’une ID il faut: - Vérifier la prescription médicale. - Préparer en respectant les règles de préparation, le produit à injecter. Prévenir le patient du soin. - Effectuer un lavage simple des mains ou un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydroalcoolique. - Installer le matériel après vérification des dates de péremptions et de l’intégrité des emballages. - Installation sur une surface propre et désinfectée au préalable. - Installer le réniforme et le container à déchets loin du matériel propre. - Respecter le triangle d'hygiène/sécurité : Propre (matériel) -Patient -Sale (poubelles). - Effectuer un lavage antiseptique des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydroalcoolique. - Mettre les gants non stériles 52  - Désinfecter la zone de ponction en "escargot" : mouvement circulaire en partant du centre vers l'extérieur afin de tuer et d’éloigner les germes du point de ponction. - Tendre la peau légèrement. - Insérez l'aiguille dans la peau horizontalement d’un angle de 15°par rapport à la couche de graisse. - Injecter lentement le produit (la peau se soulève en une papule blanche) - Retirer l'aiguille délicatement sans tamponner - Placez l'aiguille et la seringue dans le conteneur jaune pour objets tranchants et piquants. - Enregistrer l’acte. - Laver les mains. Remarques - Le volume injectable doit être inférieur à 1ml avec une Seringue (à tuberculine) de 1ml et aiguilles de 25G à 27G - Informer le patient de ne pas toucher ni gratter cette papule et de ne pas laver ni appliquer un produit quelconque. - La papule disparait en15min presque. - S’il n’apparaît pas de papule, ne jamais administrer une seconde dose. Technique de l’IDR 53 IV. 3. Voie cutanéo muqueuse a. Voie cutanée Définition - La voie cutanée consiste à administrer un médicament en l’appliquant directement sur la peau. - Utilisée pour obtenir un traitement limité au niveau de l’épiderme (liquide antiseptique sur une plaie, gel anti-inflammatoire sur une articulation douloureuse) ou pour une action systémique on parle du système transdermique (patchs). Les formes concernées sont : - Pommades: dont l'excipient est un corps gras (vaseline, lanoline) qui tâche le linge, ne sont pas lavables à l'eau et sont difficiles à enlever. - Crèmes : dont l’excipient est un mélange d'huile et d'eau, qui sont de consistance douce et onctueuse. - Gel : dont l'excipient ne renferme pas de corps gras. - Pâtes dermiques : Ce sont des pommades renfermant une forte proportion de poudre (ex : pâte à l'oxyde de zinc). - Lotions, solutions, laits : Les lotions sont des préparations aqueuses, parfois alcoolisées, contenant le PA en solution ou en suspension. Elles sont très utiles pour les régions pileuses et pour les zones très étendues. - Poudres : Flacons poudreurs : talc, antifongiques... Remarques  A appliquer sur peau propre ou plaie nettoyée ;  Sur lesions sèches : pommade grasse (film occlusif) ;  Sur lesions suintantes : crème (jamais de pommade) ;  Attention : si peau altérée risqué de passage systémique du PA ; Fiche technique 54  - L'application doit toujours se faire sur une peau propre ou une plaie bien nettoyée. - Ouvrir le tube et poser le bouchon à l'envers. - Ne jamais toucher l'embout du tube. - Eliminer la 1 ère partie de la pommade à l’aide d’une compresse. - Sur des lésions sèches, on appliquera une pommade grasse, bien adhérente à la peau. - Sur des lésions suintantes, on appliquera une crème et jamais une pommade du fait de l'action occlusive. - Penser en cas d'altération importante de la surface cutanée, au risque de passage systémique du principe actif. - Appliquer la pommade avec des mains gantées ou à l’aide d’une compresse stérile en cas de besoin; si une nouvelle dose est nécessaire, changer de compresse pour prélever à nouveau. - Essuyer l’orifice et le tube à l’aide d’une compresse si nécessaire. - Fermer immédiatement le tube. - Enregistrer le soin. b. Voie transcutanée A partir d’un dispositif (ou patch) transdermique, le médicament pénètre progressivement à travers les différentes couches de la peau intacte puis est résorbé dans la circulation générale. Il existe deux types de dispositifs : - Une forme matricielle semi-solide ou solide : dans laquelle se trouvent dissous les principes actifs placés directement au contact de la peau, fixée au centre d’un support adhésif imperméable ; - Un réservoir : dont la paroi en contact avec la peau délivre le principe actif selon une cinétique bien définie de diffusion. 55  Types de dispositifs transdermiques Avantages Cette voie comporte de nombreux avantages : - Bonne observance (auto-administration aisée) ; - Efficacité longue (1à 8 jours selon les spécialités) ; - Stabilité des concentrations plasmatiques de médicaments de courte demi-vie ; - Court-circuit du premier passage hépatique (le métabolisme au niveau de la peau n’est pas nul, mais très modeste en comparaison). Les médicaments actuellement délivrés par cette voie sont les hormones (estradiol), les dérivés nitrés (trinitrine), la scopolamine et la nicotine (Nico patch) ; Inconvénients Ils sont mineurs : - Irritation locale liée au principe actif ou au dispositif ; - Coût élevé. Conseil : Lors du renouvellement, on conseille de mettre le nouveau patch à un autre endroit que le premier, un quart d’heure avant de retirer celui-ci. Dans le cas des dérivés nitrés (durée d’action 24 heures), on réalise en revanche une fenêtre journalière pour limiter les résistances. 56 Mode d’emploi - Ecrire la date et l’heure du soin sur le patch. - Se laver les mains. - Coller le patch sur une peau propre, saine, non pileuse. - Bien presser lors de l'application pour avoir une bonne adhérence sur toute la surface. - Changer d'emplacement à chaque mise en place pour éviter les irritations locales. - Surveiller l'état de la peau. - Noter le soin. Mise en place d’un patch c. Voie pulmonaire Définition C’est l’administration par voie respiratoire d’aérosols formés de fines particules, dont le diamètre permet, s’il est suffisamment faible, d’atteindre les bronchioles terminales et les alvéoles pulmonaires. L’administration est réalisée par le nez et la bouche. Selon que le PA franchit ou non les alvéoles pulmonaires, on a une action générale (ex : anesthésiologie) ou locale (ex : traitement antiasthmatique). Les formes concernées sont : 57  - Aérosol-doseur (spray) : d’utilisation pratique, il permet le traitement ambulatoire et un dosage précis par préréglage de substances actives. Potentialisation des effets lorsqu’il s’associe à une chambre d’inhalation ; - Générateur d’aérosol réutilisable surtout utilisé en milieu hospitalier (ou à domicile à long terme) ; - Nébulisation, action de créer un aérosol à partir d’un liquide. Générateur d’aérosol réutilisable On peut administrer par cette voie :  Médicaments sous forme gazeuse (protoxyde d'azote : gaz incolore a une odeur et un goût légèrement sucrés. Il est utilisé en anesthésie, en chirurgie, en odontologie, en pédiatrie comme adjuvant en mélange avec de l'oxygène pour ses propriétés anesthésiques et antalgiques) ;  Substances volatils (anesthésiques halogénés) pour provoquer une anesthésie générale ; Mode d’action - Les anesthésiques provoquent une perte de conscience et une absence de réactivité lors des stimulations douloureuses. Ils agissent au niveau du système nerveux central ; - Humidification des voies aériennes et fluidification des sécrétions ; - Entretien du surfactant alvéolaire ; 58  - Renforcement des défenses spécifiques de la muqueuse bronchique ; - Régulation de la motricité bronchique ; Technique d’utilisation L’administration par voie pulmonaire s’effectue en différentes étapes : - Vérifier la prescription médicale, la dose, la date, le nombre de séances, la durée prévue, le matériel à utiliser ; - Planifier le soin (loin des repas et des prélèvements) ; - Installer l’aérosol avant la visite du kinésithérapeute pour faciliter l’expectoration ; - Respecter un délai entre chaque aérosol médicamenteux différent ; - Ne jamais mélanger dans le nébuliseur des médicaments sans prescription médicale ; - Avertir le patient du soin ; - L’installer en position assise ou demi-assise ; - Prévoir mouchoir et crachoir : faire moucher et cracher le patient avant l’installation de l’appareil ; - Lui expliquer le but et le déroulement du soin ; - Brancher l’appareil et vérifier le bon fonctionnement (propulsion d’un brouillard médicamenteux) ; - Lui expliquer comment respirer : inspiration profonde par le nez, expiration par la bouche ; - Lui donner la sonnette ; - Noter l’heure du branchement, surveiller le patient les cinq premières minutes puis fréquemment. Surveiller les paramètres, pouls, TA ; - Après le soin, débrancher l’appareil, inciter le patient à cracher, noter dans les transmissions le soin, l’état du patient ; - Nettoyer l’appareil, le stériliser à froid, le laisser sécher à l’air libre. 59  d. Voie nasale Définition La voie nasale est la voie d'administration de médicaments au niveau du nez et des cavités nasales. L’action des médicaments pris par voie nasale peut être locale ou générale (systémique). L’utilisation de la voie nasale consiste en l’instillation d’un médicament liquide dans le nez du patient sous forme de gouttes ou d’aérosols. Les traitements sont à visée : décongestionnante, anti-inflammatoire, anti-infectieuse, antiseptique, antiallergique, hémostatique, anesthésique. Les formes concernées sont :  Gouttes nasales;  Aérosol / spray nasal ;  Solution pour lavage nasal ;  Poudre nasale ;  Pommades nasale ;  Mèches imprégnées. Effets thérapeutiques L’effet recherché par l’utilisation par voie nasale peut être un effet général, systémique, lorsque le principe actif délivré ne peut être administré par voie orale : c’est le cas par exemple, de la desmopressine, un agoniste de l’hormone antidiurétique, traitement du diabète insipide, des affections de coagulopahties. Avantages - La cavité nasale est recouverte d'une muqueuse mince qui est bien vascularisée ; - Une molécule de médicament peut être rapidement transférée dans la circulation sanguine systémique sans subir l’effet de premier passage hépatique et le métabolisme intestinal ; - L'effet est souvent atteint en 5 min pour les petites molécules de médicaments ; 60  - La voie nasale peut donc être utilisée comme une alternative à la voie orale si un effet rapide est souhaité ou si le médicament est fortement dégradé dans l'intestin ou le foie ; - Les médicaments qui présentent une faible capacité d'absorption peuvent aussi être administrés par cette voie. Inconvénients - La voie nasale est principalement appropriée pour des médicaments puissants ; - Les médicaments pour une administration continue et fréquente peuvent être moins appropriés puisque seul un volume limité peut être pulvérisé dans la cavité nasale ; - La voie nasale a également été associée à une grande variabilité dans la quantité de médicament absorbé. Cette variabilité peut être liée aux infections des voies respiratoires supérieures, à l'irritation sensorielle de la muqueuse nasale, aux différences dans la quantité de pulvérisation de liquide…etc Mode d’emploi - Faire moucher le patient pour chasser l’excès de mucosités ou faire les soins du nez en cas de nécessité ; - Ouvrir la narine en repoussant l’extrémité du nez, la tête du patient étant rejetée vers l’arrière ; - Introduire le compte- gouttes dans la narine en veillant à ne pas toucher la muqueuse nasale pour éviter une contamination. le compte –gouttes doit être maintenu dans l’axe du nez afin de permettre l’écoulement du médicament sur la paroi postérieure de la narine et non vers la gorge ; - Le patient doit maintenir sa tête inclinée vers l’arrière environ 5 minutes. 61 62  e. Voie oculaire Définition La voie oculaire est la voie d’application des médicaments destinés à traiter une affection de l’oeil, une infection de la conjonctive, de la cornée, des paupières, une endophtalmie, ou à préparer une intervention sur l’œil; Le traitement est à visée locale : antiseptique, antibiotique, anesthésique, mydriatique, cicatrisante ou humidifiante (larmes artificielles). N.B. Le passage dans la voie générale est possible, surtout en cas d'altération de la cornée ; Les formes pharmaceutiques concernées sont : - Collyres et solutés d’irrigation ; - Pommades ophtalmiques ; - Bains oculaires ; - Lentilles thérapeutiques (ou lentilles pansements permettant d'avoir une liberation prolongée du principe actif et une action locale plus longue) ; - Implants intraoculaires médicamenteux deliverant localement le principe actif ; Mode d’emploi  Les collyres sont instillés dans le cul-de-sac conjonctival.  Ils sont rapidement éliminés par les larmes et leur application doit être fréquemment répétée.  Les solutés doivent être réchauffés à température ambiante. Fiche technique Matériel - Médicament à administrer (pommade ou collyre) ; - Compresses stériles ; - Sérum physiologique en ampoules ; - Plateau stérile. - 63 Technique  Avant d’instiller prévenir le patient ;  Lavage simple des mains ;  S’il y a un pansement l’ôter et se relaver les mains ;  Il faut nettoyer les paupières et les cils avec des compresses stériles et du sérum physiologique ;  Le patient est en position demi-assise (ou assise), lui demander de pencher la tête en arrière ;  Faire regarder vers le haut ;  Ecarter la paupière inferieure ;  Le compte-gouttes ne doit pas venir au contact de la cornée ou de la paupière ;  Les gouttes doivent tomber dans le cul-de-sac conjonctival ;  Après l’instillation, relâchera la paupière ;  Eponger doucement l’excès de liquide sur les paupières et les joues avec une compresse ;  Demander au patient de fermer doucement les paupières (s’il les serre trop fort, il va expulser le collyre;  En cas de l’instillation de pommade, tirer légèrement sur la paupière inferieure ;  Exprimer doucement une petite quantité du tube en allant de l’angle interne de l’oeil sur la conjonction de la paupière inferieure ;  Masser doucement la paupière pour étaler la pommade ; 64  f. Voie auriculaire Définition La voie auriculaire consiste en l’administration de solutés dans le conduit auditif. Un tel traitement est toujours à visée locale. Les traitements sont à visée : anti-bouchon (céruménolytique), anti-infectieuse, antalgique, anti-inflammatoire. Les formes concernées sont : - Gouttes auriculaires : des produits qui pourront avoir une action mécanique (pour enlever un bouchon de cérumen) ou une action thérapeutique locale (antibiotiques, antianesthésiques locaux,anti-inflammatoires). - Lavages. - Pommades. Technique - Se laver les mains ; - Réchauffer le flacon 2 minutes entre les mains pour porter le médicament à la température du corps (agiter le flacon si cela est conseillé avant de l’ouvrir). - Tirer doucement le sommet de l’oreille vers le haut et vers l’arrière pour exposer le conduit auditif ; - Disposer le compte-gouttes au-dessus de l’oreille, en veillant à ne pas le toucher, afin d’éviter une contamination ; - Instiller le nombre de gouttes prescrites ; - Demander au patient de demeurer sur le côté environ 10 minutes ; - Demander au patient de maintenir une compresse sur le conduit afin d'absorber l'excès éventuel de produit ; - Se laver les mains ou réaliser une désinfection par friction hydroalcoolique ; - Enregistrer le soin ; 65  i. Voie vaginale Définition La voie vaginale est l’administration d’un médicament dans le vagin, généralement pour une action locale en raison de la perméabilité plus faible que celle des autres muqueuses. Les traitements sont à visée antiseptique, antibiotique, antifongique, antiparasitaire, hormonale, obstétricale ou contraceptive. Les formes pharmaceutiques concernées sont : Capsules vaginales ; Comprimés vaginaux (ovule sec) ; Ovules ; Crèmes et gelée vaginale. Mode d’emploi - Certains produits administrés à l’aide d’un applicateur, d’une canule ou d’une poire vaginale. - La patiente doit adopter une position adéquate (allongée de préférence s’il s’agit d’un ovule) pour permettre une application ou une introduction en profondeur dans le vagin. - Le traitement s’accompagne souvent de conseils d’hygiène (port de sous- vêtements en coton). - Les douches vaginales sont à proscrire ainsi que les toilettes intempestives. 66  - Le traitement ne doit pas être interrompu pendant les règles. L’emploi des tampons vaginaux doit être proscrit pendant le traitement. - L’utilisation de cette voie ne contre-indique pas les rapports sexuels. 67