Les 3 PDF

17/10/2024 ONGEVALLEN-, ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERINGEN 1 Hoofdstuk 2 ZIEKTEKOSTEN-VERZEKERING Health is not valued till sickness comes. Thomas Fuller 2 1 ...

17/10/2024 ONGEVALLEN-, ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERINGEN 1 Hoofdstuk 2 ZIEKTEKOSTEN-VERZEKERING Health is not valued till sickness comes. Thomas Fuller 2 1  17/10/2024 OEFENING Kira is net afgestudeerd en kan meteen aan de slag bij een KMO. Ze vraagt je wat ze kan doen met de hospitalisatieverzekering van het werk van haar moeder, waar ze als sinds haar geboorte verzekerde is. A. niets want die moet worden stopgezet B. niets want die loopt gewoon verder C. ze moet privé een nieuwe polis onderschrijven D. ze kan zonder voorwaarden deze polis privé verder zetten 3 OEFENING Kira is net afgestudeerd en kan meteen aan de slag bij een KMO. Ze vraagt je wat ze kan doen met de hospitalisatieverzekering van het werk van haar moeder, waar ze als sinds haar geboorte verzekerde is. A. niets want die moet worden stopgezet B. niets want die loopt gewoon verder C. ze moet privé een nieuwe polis onderschrijven D. ze kan zonder voorwaarden deze polis privé verder zetten 4 2  17/10/2024 1.5. WETGEVING e. Individuele voortzetting bijverzekerde (Art 207) ̶ Bijverzekerde (= gezinslid hoofdverzekerde) kan het contract individueel verder zetten ̶ Procedure moet gevolgd worden 5 1.5. WETGEVING 1.5.2.4. Individuele voortzetting van beroeps- gebonden ziekteverzekeringsovereenkomsten a. Toekenningsvoorwaarden (Art 208) ̶ Individuele voortzetting zonder nieuw medische formaliteiten ̶ Voorwaarde: men moet 2 jaar aangesloten zijn ̶ Procedure moet gevolgd worden 6 3  17/10/2024 1.5. WETGEVING b. Voorfinanciering (Art 209) : de wachtpolis ̶ Vermijden premieverhoging bij het individueel verderzetten à age at entry ̶ Aanvullende premies betalen (= voorfinanciering) à premieleeftijd start voorfinanciering ̶ Informatieplicht bij de verzekeraar en de WG ̶ Er bestaan contracten met voorfinanciering betaald door WG 7 OEFENING Eline wordt 65 en gaat op pensioen. Ze wil de hospitalisatieverzekering die ze bij haar werkgever had verderzetten. Eline heeft, toen ze 40 was, een wachtpolis onderschreven. De collectieve hospitalisatieverzekering voorziet de mogelijkheid om bij pensionering de verzekering verder te zetten aan het tarief van een 65jarige. Welke polis kan Eline krijgen ? A. polis aan het tarief van een 40jarige, met dezelfde voorwaarden als de collectieve hospitalisatieverzekering B. polis aan het tarief van een 65jarige, met de voorwaarden van de wachtpolis C. polis aan het tarief van een 40jarige, met de voorwaarden van de wachtpolis D. polis aan het tarief van een 65jarige, met dezelfde voorwaarden als de collectieve hospitalisatieverzekering 8 4  17/10/2024 OEFENING Eline wordt 65 en gaat op pensioen. Ze wil de hospitalisatieverzekering die ze bij haar werkgever had verderzetten. Eline heeft, toen ze 40 was, een wachtpolis onderschreven. De collectieve hospitalisatieverzekering voorziet de mogelijkheid om bij pensionering de verzekering verder te zetten aan het tarief van een 65jarige. Welke polis kan Eline krijgen ? A. polis aan het tarief van een 40jarige, met dezelfde voorwaarden als de collectieve hospitalisatieverzekering B. polis aan het tarief van een 65jarige, met de voorwaarden van de wachtpolis C. polis aan het tarief van een 40jarige, met de voorwaarden van de wachtpolis D. polis aan het tarief van een 65jarige, met dezelfde voorwaarden als de collectieve hospitalisatieverzekering 9 1.5. WETGEVING c. Waarborgen (Art 210) Waarborgen voortgezette overeenkomst moeten gelijkwaardig zijn aan de beroepsgebonden overeenkomst de praktijk : wat als de collectieve hospitalisatieverzekeraar geen privé polissen onderschrijft ? 10 5  17/10/2024 1.5. WETGEVING d. Premie van de voortgezette verzekering (Art 211) ̶ Premie volgens leeftijd op ogenblik individuele voortzetting ̶ Ogenblik beoordeling risico: ziektekostenverzekering: bij toetreding beroepsgebonden contract overige ziekteverzekeringen: bij individuele verderzetting ̶ Wijziging beroep, statuut en inkomen kan een rol speken 11 1.5. WETGEVING 1.5.3. Wetgeving mbt medische informatie ̶ Art 61 Verzekeringswet ̶ Bij sluiten contract: informatie door arts van de verzekerde aan arts verzekeraar à enkel pertinente informatie doorgeven aan verzekeraar op basis huidige gezondheidstoestand verzekerde ̶ Overlijden: informatie doodsoorzaak ̶ Art 46 1/, 2/, 3/ 12 6  17/10/2024 ACCEPTATIE VERZEKERINGSWET: ALGEMENE PRINCIPES Gezondheidstrackers ̶ Waarom (Wet 10/12/2020) privé leven beschermen hyperindividualisering risico’s vermijden: o kanssolidariteit gereduceerd tot één persoon o ≠ verzekering meer bescherming verzekeringssector indien overname door groot technologiebedrijf* ̶ Wat: nieuwe tekst in verzekeringswet 13 ACCEPTATIE VERZEKERINGSWET: ALGEMENE PRINCIPES Gezondheidstrackers: definitie (art 46/1 – 3) Toestel met het internet verbonden dat informatie verzamelt inzake levensstijl of de gezondheid van de verzekerde verzamelt 14 7  17/10/2024 ACCEPTATIE VERZEKERINGSWET: ALGEMENE PRINCIPES Gezondheidstrackers ̶ Wat: nieuwe titel III Art 46/2: Geen sanctie bij weigering. Art 46/3: Geen verplichting tot aankoop toestel. Art 46/3: Verbod op gebruik data. 15 KANSSOLIDARITEIT VERSUS SUBSIDIËRENDE SOLIDARITEIT Subsidiërende solidariteit Kanssolidariteit Concurrentie : jacht op goede chauffeur Technisch : juiste premie voor welomschreven risico Maatschappelijk : limiet solidariteit. Geen draagvlak hogere premie (zelfs < 20 €) Streven naar evenwicht tussen premie en risico = evenredigheid tussen bijdrage en schade 16 8  17/10/2024 KANSSOLIDARITEIT VERSUS SUBSIDIËRENDE SOLIDARITEIT het verschil kanssolidariteit / subsidierende solidariteit de casus van de ziekteverzekering bron : Time Magazine, 9/3/2020 17 1.5. WETGEVING 1.5.4. Wetgeving mbt dekking terrorisme ̶ Wet van 1 april 2007 à verzekering schade door terrorisme ̶ vzw TRIP à 1 miljard euro (dec. 2005 = 100) ̶ Verplichte dekking voor aantal verzekeringen (o.a. ongevallen, ziekte en hospitalisatie) 18 9  17/10/2024 OVERZICHT HOOFDSTUK 2 2.1 De verplichte ziekteverzekering 2.1.1 De verzekerden 2.1.2 Voorwaarden 2.1.3 Verhoogde tegemoetkoming 2.1.4 Recht op terugbetaling 2.1.5 Tussenkomst gewone geneeskundige hulp 2.1.6 Tussenkomst voor geneesmiddelen 2.1.7 Tussenkomst bij ziekenhuisopname 19 OVERZICHT HOOFDSTUK 2 2.2 Aanvullende ziektekostenverzekeringen 2.3 Hospitalisatieverzekering 2.4 Ziektekostenverzekering ambulante zorgen 2.5 Aanvullende verzekering tandzorgen 2.6 Beroepsgebonden ziektekostenverzekering 2.7 Fiscaliteit 20 10  17/10/2024 2.1. DE VERPLICHTE ZIEKTEVERZEKERING 2.1.1 De verzekerden à rechthebbende = verzekerde in de wettelijke verzekering geneeskundige verzorging - gerechtigde = inkomstenbron gezin - persoon ten laste = band met gerechtigde § Kinderen jonger dan 25 jaar (onderhoud en zelfde dak) § Echtgenoot, samenwonende of ascendent met lage- of geen beroeps- en/of vervangingsinkomens 21 2.1. DE VERPLICHTE ZIEKTEVERZEKERING 2.1.2 Voorwaarden ̶ Aangesloten zijn bij ziekenfonds (of hulpkas) ̶ Bijdragen sociale zekerheid betalen (verplicht) Sommige gerechtigden betalen een wettelijk vastgelegde bijdrage aan ziekenfonds https://www.riziv.fgov.be/nl/themas/kost- terugbetaling/verzekerbaarheid/Paginas/persoonlijke- bijdragen.aspx 22 11  17/10/2024 OEFENING Matteo heeft 2 kinderen uit een vorig huwelijk. Hij woont nu samen met Merry, die zelf ook 2 kinderen heeft uit een vorige relatie. De kinderen van Matteo zijn ten laste van zijn ex-partner, terwijl de kinderen van Merry ten laste zijn van Merry zelf. Matteo heeft werk als bediende, zijn ex is werkloos en steungerechtigde van het OCMW. Matteo en Merry zijn wettelijk samenwonend. Bij wie zijn de kinderen van Matteo rechthebbende op medische zorgen ? A. Bij Matteo omdat hij werkt en bijdragen betaalt B. Bij Merry omdat Matteo en Merry wettelijk samenwonen en Merry het kindergeld van de 4 kinderen krijgt C. Bij de ex van Matteo omdat de kinderen daar ten laste zijn D. Dat maakt niet uit, alle kinderen zijn sowieso rechthebbende 23 OEFENING Matteo heeft 2 kinderen uit een vorig huwelijk. Hij woont nu samen met Merry, die zelf ook 2 kinderen heeft uit een vorige relatie. De kinderen van Matteo zijn ten laste van zijn ex-partner, terwijl de kinderen van Merry ten laste zijn van Merry zelf. Matteo heeft werk als bediende, zijn ex is werkloos en steungerechtigde van het OCMW. Matteo en Merry zijn wettelijk samenwonend. Bij wie zijn de kinderen van Matteo rechthebbende op medische zorgen ? A. Bij Matteo omdat hij werkt en bijdragen betaalt B. Bij Merry omdat Matteo en Merry wettelijk samenwonen en Merry het kindergeld van de 4 kinderen krijgt C. Bij de ex van Matteo omdat de kinderen daar ten laste zijn D. Dat maakt niet uit, alle kinderen zijn sowieso rechthebbende 24 12  17/10/2024 2.1.3 VERHOOGDE TEGEMOETKOMING ̶ met inkomensvoorwaarde bruto belastbaar gezinsinkomen (jaar voordien) lager dan Bron: https://www.riziv.fgov.be/nl/thema-s/verzorging- kosten-en-terugbetaling/financiele- toegankelijkheid/verhoogde-tegemoetkoming- grensbedragen-van-de-inkomsten 25 2.1.3 VERHOOGDE TEGEMOETKOMING ̶ met inkomensvoorwaarde bruto belastbaar gezinsinkomen (jaar voordien) lager dan personen die behoren tot bepaalde groepen: bruto belastbaar maandinkomen van het gezin gepensioneerden weduwen / weduwnaars … 26 13  17/10/2024 2.1.4 RECHT OP TERUGBETALING 2.1.4.1 Algemeen ̶ Lid ziekenfonds (of hulpkas) = deel uitgaven gezondheidszorg terugbetaald ̶ Bedrag terugbetaling verschillend Aard verstrekking Statuut Kwalificatie van zorgverlener – Geconventioneerd? Geaccrediteerd? 27 2.1.4 RECHT OP TERUGBETALING 2.1.4.1 Algemeen ̶ Erkende prestaties = prestaties opgenomen in nomenclatuur à worden terugbetaald ̶ Conventionering = zorgverstrekkers die de tarieven respecteren ̶ Accreditering à kwaliteit garanderen ̶ Supplementen à ten laste van de patiënt ̶ Wettelijk remgeld = honorarium – terugbetaling ziekenfonds à ten laste van de patiënt 28 14  17/10/2024 2.1.4 RECHT OP TERUGBETALING Voorbeeld: 29 2.1.4 RECHT OP TERUGBETALING Voorbeeld 2: 30 15  17/10/2024 2.1.4 RECHT OP TERUGBETALING ̶ Derdebetalersregeling Automatisch in apotheek en ziekenhuis Huisartsen: verplicht indien verhoogde tegemoetkoming (niet voor huisbezoeken) ̶ Grote en kleine risico’s Klein: ambulante geneeskundige zorgen Groot: ziekenhuisopname 31 2.1.4.2 MAXIMUMFACTUUR (MAF) ̶ Basisprincipes: beperking medische kosten gezin tot een bepaald bedrag (plafond) ̶ Kosten die in aanmerking komen: remgelden ̶ Indien plafond overschreden à automatische terugstorting door ziekenfonds ̶ (wet 2002) 32 16  17/10/2024 2.1.4.2 MAXIMUMFACTUUR (MAF) Plafondbedragen (vanaf 1 jan. 2023): ̶ sociale MAF: wie recht heeft op verhoogde tegemoetkoming à plafond = 516 EUR ̶ inkomens-MAF: afhankelijk van inkomen Cijfers voor 2024 Inkomensschijven Maximumbedragen van 0,00 tot 12.681,18 EUR 254,99 EUR van 12.681,19 tot 22.687,05 EUR 516,92 EUR van 22.687,06 tot 34.877,09 EUR 746,66 EUR van 34.877,1 tot 47.067,18 EUR 1.148,7 EUR van 47.067,19 tot 58.749,33 EUR 1.608,18 EUR vanaf 58.749,34 EUR 2.067,66 EUR ̶ kinderen (< 19j) à plafond = 746 EUR ̶ MAF chronische zieken à plafond = 516 EUR 33 2.1.4.2 MAXIMUMFACTUUR: VOORBEELD 34 17  17/10/2024 OEFENING Mozes is een heel nauwkeurige man. Hij houdt zorgvuldig alle dokterskosten per jaar bij. Op een dag rekent hij na dat hij in 2024 in totaal 2 800 EUR aan medische kosten heeft moeten betalen. Heeft hij recht op de maximumfactuur ? Mozes verdient als zelfstandige 65 000 EUR. A. Neen, want hij verdient te veel B. Ja, hij krijgt het volledige bedrag terugbetaald C. Ja, hij krijgt 2 800 EUR – 2.067,66 EUR terugbetaald. D. Ja, hij krijgt 2 800 EUR - 516 EUR terugbetaald 35 OEFENING Mozes is een heel nauwkeurige man. Hij houdt zorgvuldig alle dokterskosten per jaar bij. Op een dag rekent hij na dat hij in 2024 in totaal 2 800 EUR aan medische kosten heeft moeten betalen. Heeft hij recht op de maximumfactuur ? Mozes verdient als zelfstandige 65 000 EUR. ld ! e re mg A. Neen, want hij verdient te veel n het e Alle B. Ja, hij krijgt het volledige bedrag terugbetaald C. Ja, hij krijgt 2 800 EUR – 2.067,66 EUR terugbetaald. D. Ja, hij krijgt 2 800 EUR - 516 EUR terugbetaald 36 18  17/10/2024 PAUZE Foto gemaakt met AI 37 2.1.4.3 VOORBEELD TERUGBETALING 38 19  17/10/2024 2.1.4.3 GLOBAAL MEDISCH DOSSIER (GMD) ̶ Voordeel: Vermindering remgeld met 33% Centraal medisch dossier Zelf lezen? ➼ mijngezondheid.be ̶ Kostprijs: gratis (dokter krijgt rechtstreeks vergoeding) ̶ Verandering van arts: GMD overdragen ̶ Verlenging: automatisch 39 2.1.5 TUSSENKOMST GEWONE GENEESKUNDIGE HULP ̶ Raadpleging bij de huisarts ̶ Huisbezoeken huisarts ̶ Raadpleging specialist ̶ Andere ̶ Hoeveel: zie dit : https://www.riziv.fgov.be/nl/themas/kost-terugbetaling/door- ziekenfonds/individuele-verzorging/honoraires/Paginas/arts-deel1.aspx 40 20  17/10/2024 2.1.5 TUSSENKOMST GEWONE GENEESKUNDIGE HULP Raadpleging bij de huisarts 41 2.1.5 TUSSENKOMST GEWONE GENEESKUNDIGE HULP Raadpleging specialist 42 21  17/10/2024 2.1.6 TUSSENKOMST GEWONE GENEESKUNDIGE HULP ̶ Farmaceutische specialiteiten: worden geproduceerd door de farmaceutische industrie à A, B, C, Cs, Cx en D à principe van de referentieterugbetaling ̶ Generische geneesmiddelen ̶ Magistrale bereidingen 43 2.1.7 TUSSENKOMST ZIEKENHUISOPNAME 2.1.7.1 Opname ̶ Formaliteiten ̶ Overzicht supplementen Type kamer Suppl. Ereloon Ereloon niet– kamer geconv. arts geconv. arts Gemeen- - - - schappelijk Twee- - - - persoons Eén- Vrije keuze Vrije keuze Vrije keuze persoons 44 22  17/10/2024 2.1.7 TUSSENKOMST ZIEKENHUISOPNAME 2.1.7.1 Opname ̶ Supplementen zijn verboden bij eenpersoonskamer als: De gezondheidstoestand van de patiënt die vereist Er geen ander kamertype beschikbaar is De opname in intensieve zorgen of spoed is Opname van kind met ouder zonder uitdrukkelijke toestemming eenpersoonskamer ZOV - Hoofdstuk 2 45 2.1.7 TUSSENKOMST ZIEKENHUISOPNAME 2.1.7.2 De ziekenhuisfactuur Model “patiëntenfactuur” 1. Verblijfskosten 2. Forfaitaire bedragen 3. Apotheekkosten 4. Honoraria 5. Andere leveringen 6. Ziekenvervoer 7. Diverse kosten 8. BTW op esthetische ingrepen 46 23  17/10/2024 2.1.7 TUSSENKOMST ZIEKENHUISOPNAME 2.1.7.2 De ziekenhuisfactuur: voorbeeld Voorbeelden: AG Totaalkost Ten laste Ten laste Terugbetaald van van patiënt door ziekenfonds verzekeraar Hospitaalkosten Verblijfskost € 226,74 € 106,74 € 120,00 € 120,00 Erelonen, inclusief supplementen € 2.459,95 € 1.383,94 € 1.076,01 € 1.076,01 Medicatie € 150,95 € 150,95 € 0,00 € 0,00 Prothese € 2.798,74 € 0,00 € 2.798,74 € 2.798,74 Diverse kosten € 16,00 € 0,00 € 16,00 € 0,00 Pre en post Medicatie € 359,89 € 316,58 € 43,31 € 43,31 hospitalisatie Consultatie en zorgen door huisarts en specialist € 352,16 € 278,95 € 73,21 € 73,21 Kinesitherapie € 605,40 € 369,60 € 235,80 € 235,80 Totaal € 6.969,83 € 2.606,76 € 4.363,07 € 4.347,07 47 2.1.7 TUSSENKOMST ZIEKENHUISOPNAME 2.1.7.2 De ziekenhuisfactuur: voorbeeld Voorbeelden: regionaal ziekenhuis / heupprothese / 7 dagen gemeenschappelijke kamer eenpersoonskamer verblijfskost en forfait € 168,82 € 588,82 medicatie € 52,50 € 52,50 Implantaten en med. hulpmiddelen € 469,97 € 469,97 Fysische geneeskundige en medische beeldvorming € 21,28 € 21,28 Honoraria € 26,01 € 26,01 Supplementen € 0,00 € 1.735,83 Diverse kosten € 16,00 € 16,00 totaal € 754,58 € 2.910,41 48 24  17/10/2024 2.1.7 TUSSENKOMST ZIEKENHUISOPNAME 2.1.7.2 De ziekenhuisfactuur: voorbeeld Voorbeelden: universitair ziekenhuis / hartklepimplantaat / 12 dagen gemeenschappelijke eenpersoons kamer kamer verblijfskost en verblijfskost en forfait forfait € 232,00 € 232,00 kamersupplement € 0,00 € 900,00 Honoraria Honoraria € 95,00 € 95,00 suppplementen honoraria € 0,00 € 6.200,00 apotheekkosten farmaceutische en parafarmaceutische kosten € 165,00 € 165,00 medische hulpmiddelen € 300,00 € 300,00 Diverse kosten € 0,00 € 0,00 totaal € 792,00 € 7.892,00 49 2.1.7 TUSSENKOMST ZIEKENHUISOPNAME a. Verblijfskosten ̶ Persoonlijk aandeel à wettelijk vastgelegd Eerste 2e tot Vanaf opnamedag 90e dag 91e dag Verzekerden met verhoogde tegemoetkoming Met of zonder personen ten laste 5,55 5,55 5,55 Langdurig werklozen (langer dan 12 maanden) Met of zonder personen ten laste 32,82 5,55 5,55 Andere verzekerden Zonder personen ten laste 42,89 15,62 15,62 Met personen ten laste of die 42,89 15,62 5,55 alimentatie betalen Hun kinderen ten laste 32,82 5,55 5,55 50 25  17/10/2024 2.1.7 TUSSENKOMST ZIEKENHUISOPNAME ̶ Kamersupplementen Gemeenschappelijke Geen. kamer Tweepersoonskamer Geen. Eénpersoonskamer Kamersupplement VRIJ bepaald door het ziekenhuis toegelaten. 51 2.1.7 TUSSENKOMST ZIEKENHUISOPNAME ̶ Kamersupplementen Gemeenschappelijke Geen. kamer Tweepersoonskamer Geen. Eénpersoonskamer Kamersupplement VRIJ bepaald door het ziekenhuis toegelaten. In principe 1 x, maar sommige denken er anders over 52 26  17/10/2024 2.1.7 TUSSENKOMST ZIEKENHUISOPNAME b. Forfaitaire bedragen ̶ Klinische biologie: 7,44 euro ̶ Medische beeldvorming: 6,20 euro ̶ Medische wachtdienst en technische verstrekkingen: 16,40 euro ̶ Geneesmiddelen: 6,20 euro per verblijfsdag 53 2.1.7 TUSSENKOMST ZIEKENHUISOPNAME c. Apotheekkosten ̶ Geneesmiddelen o Farmaceutische producten o Parafarmaceutische producten ̶ Implantaten, prothesen en niet-implanteerbare hulpmiddelen o Implantaten à afleveringsmarge o Prothesen o Niet-implanteerbare medische hulpmiddelen à afleveringsmarge o Niet-vergoedbare producten 54 27  17/10/2024 2.1.7 TUSSENKOMST ZIEKENHUISOPNAME d. Honoraria ̶ Honoraria - volledig ten laste van ziekenfonds - met remgeld en/of ereloonsupplement - niet terugbetaalbare prestaties ̶ Ereloonsupplementen Geconv. arts Niet-geconv. arts Gemeensch. kamer Geen Geen Tweepersoonskamer Geen Geen Eénpersoonskamer Toegelaten Toegelaten 55 2.1.7 TUSSENKOMST ZIEKENHUISOPNAME e. Andere leveringen Gedeeltelijk of volledig ten laste van de patiënt f. Ziekenvervoer ̶ Niet-dringend ziekenvervoer: vrij ̶ Dringend ziekenvervoer: wettelijk bepaald - Dienst 112 - MUG - Helikopter 56 28  17/10/2024 2.1.7 TUSSENKOMST ZIEKENHUISOPNAME g. Diverse kosten Geen tussenkomst ziekenfonds h. Verstrekkingen met BTW Esthetische ingrepen: 21% BTW esthetische ingreep wegens medische noodzaak = gewone medische zorg 57 2.1.7 TUSSENKOMST ZIEKENHUISOPNAME 2.1.7.3 Ontslag uit het ziekenhuis ̶ arts beslist over duur verblijf ̶ eigen wens is vertrek op eigen risico ̶ aanrekening op basis van aantal nachten 58 29  17/10/2024 2.2 AANVULLENDE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING 2.2.1 Algemene inleiding ̶ Forfaitaire polissen à dagvergoeding hospitalisatie ̶ Kostendekkende polissen: 1) ziekenhuiskosten (of hospitalisatie) 2) ambulante zorgen 3) tandzorgen Telkens na (theoretische) tussenkomst van het ziekenfonds 59 2.2 AANVULLENDE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING Twee aanbieders ̶ MOB § Geen medische keuring § Voorbestaande aandoeningen § Beperkte tussenkomst § Nauwelijks tussenkomst in buitenland § Lage premie § Niet mogelijk voor ondernemingen ̶ Privé verzekeraars § Medische keuring § Voorbestaande aandoeningen § Ruime tot onbeperkte tussenkomst, ook in buitenland § Hogere tot hoge premie § Ook voor werkgevers 60 30  17/10/2024 2.2 AANVULLENDE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING Derde vorm ? o Premie door verzekeringnemer betaald o Premie terugbetaald door werkgever o Wetsvoorstel ingediend (2019, 55K0607001 ) 61 2.2 AANVULLENDE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING 2.2.2. Definities 2.2.2.1 Ziekte, bevalling, ongeval en palliatieve zorgen ̶ Ziekte = “niet door een ongeval” à symptomen objectiveerbaar, diagnose, therapie ̶ Bevalling à foetus levensvatbaar ̶ Ongeval = plotselinge gebeurtenis met uitwendige oorzaak, onafhankelijk wil, medisch objectiveerbaar, diagnose, therapie ̶ Palliatieve zorgen à terminale levensfase 62 31  17/10/2024 2.2 AANVULLENDE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING 2.2.2.2 Ziekenhuis, ziekenhuisopname en daghospitalisatie ̶ Ziekenhuis = erkende instelling voor geneeskunde, heelkunde en verloskunde ̶ Ziekenhuisopname à één overnachting ̶ Daghospitalisatie à zonder overnachting 63 2.2 AANVULLENDE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING OEFENING Monika moet een medische ingreep ondergaan. Ze moet 3 weken opgenomen worden in een universitair ziekenhuis, daarna 3 weken in een sanatorium en dan thuis nog 6 weken verzorgd worden. Welke medische kosten worden vergoed als je weet dat Monika een hospitalisatieverzekering bij een privé verzekeraar heeft onderschreven. A. Alle kosten B. Alleen de kost van het sanatorium C. Alleen de kost van het universitair ziekenhuis D. Dit hangt af van de algemene voorwaarden 64 32  17/10/2024 NIEUW: WET 21 APRIL 2024 - SUICIDE ̶ Marktanalyse : overal uitsluiting tot 1 november 2024 ̶ Vb: CM: Kosten ten gevolge van een opzettelijke daad DKV: uitsluiting van: o een opzettelijke of roekeloze daad. De opzettelijke daad is de vrijwillig en bewust gestelde handeling met de bedoeling om schade te veroorzaken o een poging tot zelfdoding en zelfdoding AG: uitsluiting van een opzettelijk veroorzaakt schadegeval door de verzekerde of van een poging tot zelfmoord KBC: zijn evenmin verzekerd, de medische kosten die het gevolg zijn van poging tot zelfmoord. 65 NIEUW: WET 21 APRIL 2024 - SUICIDE ̶ Marktanalyse : overal uitsluiting tot 1 november 2024 ̶ Vb: CM: Kosten ten gevolge van een opzettelijke daad DKV: uitsluiting van: o een opzettelijke of roekeloze daad. De opzettelijke daad is Samengevat: de vrijwillig uitsluiting en bewust gestelde zelfdoding: handeling met de bedoeling om schade te veroorzaken Ofwel o een poging rechtstreekse tot zelfdoding vermelding en zelfdoding AG: uitsluiting van een opzettelijk veroorzaakt schadegeval Ofwel via uitsluiting opzettelijke daad door de verzekerde of van een poging tot zelfmoord; 66 33  17/10/2024 NIEUW: WET 21 APRIL 2024 - SUICIDE ̶ In voege: 1 november 2024 ̶ Definitie: een niet-habitueel gedrag zonder dodelijke afloop dat de persoon initieert en uitvoert met de verwachting van, of het risico om, te overlijden of lichamelijke schade te veroorzaken, met als doel gewenste veranderingen te bewerkstelligen ➟ nieuw artikel 5, 61° ̶ Toepassing: ziektekosten Dus niet: gewaarborgd inkomen ! Zie verder 67 NIEUW: WET 21 APRIL 2024 - SUICIDE ̶ Verbod tot uitsluiting zelfdoding (art. 201/1, §1) ̶ Verbod tot bijpremie of uitsluiting (art. 201/1, §2) Op basis van voorafgaande poging Geen termijn inzake voorafgaande poging o Probleem antiselectie ! ̶ Mededelingsplicht blijft bestaan (art. 201/1, §3) 68 34  17/10/2024 NIEUW: WET 21 APRIL 2024 - SUICIDE ̶ Mededelingsplicht blijft bestaan (art. 201/1, §3) Binnen 1 jaar na poging mag verzekeraar o poging in acht nemen o maar geen bijpremie o maar geen uitsluiting Hoe dan in acht nemen ? Antiselectierisico ? ➟ Geen antwoord in MvT te vinden 69 35