Antibiothérapie intraveineuse ambulatoire à domicile (ATIVAD 1) 2024 PDF

Cellulite SARM Morsures animales humaines Pied diabétique...

Cellulite SARM Morsures animales humaines Pied diabétique Ostéomyélite Antibiothérapie intraveineuse ambulatoire à domicile (ATIVAD 1) Infection des tissus mous et ostéomyélite 2024 Michel Gagnon, pharmacien, B.Sc., B.Pharm., Pharm.D. (cumul), D.E.S.S. Faculté de pharmacie, Université Laval © Michel Gagnon 2024 Conflits d’intérêts Je n’ai aucun conflit d’intérêt à déclarer. © Michel Gagnon 2024 Selon l’article 49 du Règlement disciplinaire à l’intention des étudiants et étudiantes de l’Université Laval il est strictement interdit de « Capter, enregistrer, avec image ou non, photographier ou filmer une personne membre de l’Université à son insu et sans son consentement, à l’occasion d’une activité d’enseignement, de recherche ou de création, de même que conserver ou diffuser un tel enregistrement, photographie, film ou image. ». Toute infraction à ce règlement peut faire l’objet d’une dénonciation au Comité de discipline de l’Université Laval. © Michel Gagnon 2024  Note: Dans les tableaux des traitements antibiotiques pour les différents sujets de cette présentation, les antibiotiques ne sont pas nécessairement classés par lignes préférentielles de traitement. Il n’y a pas nécessairement de 1re intention dans les infections des tissus mous ni ostéomyélite. Outre la couverture (spectre), d’autres considérations sont à prendre en compte. Plan de la présentation oL’évaluation du patient et vue d’ensemble du traitement oL’érysipèle et la cellulite oLes infections au SARM oLes morsures animales et humaines oLe pied diabétique oL’ostéite (ou ostéomyélite) oL’antibiothérapie intraveineuse à domicile (ATIVAD) o Les considérations pratiques o Le programme régional d’ATIVAD (Capitale nationale) © Michel Gagnon 2024 Infection de la peau et des tissus mous Évaluation du patient Vue d’ensemble du traitement © Michel Gagnon 2024 Évaluation du patient Le questionnaire o Signes et symptômes; o Trauma, morsures ou chirurgie récente; o Porte d’entrée… o Statut immunitaire; o VIH, cancer, immunosuppresseurs o Comorbidités; dénutrition - manque nutriments pour bien guérir blessure prend longtemps à guérir o Diabète, dénutrition, insuffisance veineuse, MVP maladie vasculaire périphérique / artérielle périphérique : plus fréquent o Voyage récent; o Pays visités; peut-être bébite qu’on voit moins ici o Hx pharmacologique: o Antibiotiques reçus dans les derniers mois (quoique rotation d’AB non nécessaire ici); moins nécessaire qu’en urinaire et autres o Grossesse. o Habitudes de vie, passe-temps. o Ex. milieu aquatique, pêche, spa, sports, etc. Dynamed 2016, sections « Cellulitis » et « Erysipelas ». © Michel Gagnon 2024 Évaluation du patient LA PORTE D’ENTRÉE oTrauma o Piqûres d’insectes; Liste non exhaustive o Lésions cutanées, blessures; o Plaie chirurgicale (S.aureus); o Morsures; oInflammation o Eczéma, psoriasis, surface irradiée; oInfections pré-existantes o Pied d’athlète (tinea pedis); o Impétigo ; o Varicelle; o IVRS récente (érysipèle). strept groupe A - prélude Dynamed 2016, sections « Cellulitis » et « Erysipelas ». © Michel Diapo adaptée des notes de cours de Marylin Hudon, pharmacienne, HEJ Gagnon 2024 Infection de la peau et des tissus mous DIAGNOSTIC oDx basé sur les manifestations cliniques oSi cellulite non purulente, culture pratiquement impossible o Culture en particulier chez: o Infections secondaires aux morsures animales ; o Infections suivant exposition en milieu aquatique; o Infections très sévères (sepsis); o Cellulite persistante ou récurrente; o Patients immunosupprimés; o Si plaie profonde, cellulite purulente ou cellulite avec abcès; o Possibilité d’anaérobes, SARM, etc. Dynamed 2016, sections « Cellulitis » et « Erysipelas ». © Michel Gagnon 2024 Diapo adaptée des notes de cours de Marylin Hudon, pharmacienne, HEJ Infection de la peau et des tissus mous DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL se ressemblent même allergies o Cellulite; o Érysipèle; o Fasciite nécrosante; o Infection très sévère, progression rapide o Abcès cutané; o Parfois seul traitement = drainage. o Arthrite septique, bursite, ostéite; o Dermatite de contact; o TVP; o Herpès zoster; o Crise de goutte; o Réactions médicamenteuses. Dynamed 2016, sections « Cellulitis » et « Erysipelas ». © Michel Gagnon 2024 Diapo adaptée des notes de cours de Marylin Hudon, pharmacienne, HEJ ATIVAD en général VUE D’ENSEMBLE DU TRAITEMENT Choix d’AB selon: oType d’infection; oPathogènes impliqués ou suspectés; oPropriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques o Interactions, ajustement en IR; oStabilité de l’antibiotique (conservation); oFréquence d’administration; o Ex. Uniquotidienne = moins de manipulations; oMode d’administration; o Ex. IV direct = plus rapide. © Michel Diapo adaptée des notes de cours de Marylin Hudon, pharmacienne, HEJ Gagnon 2024 Infection de la peau et des tissus mous VUE D’ENSEMBLE DU TRAITEMENT o Vaccination prn o Tétanos PRN srt avec morsure o Même si calendrier vaccinal à jour, si moment inconnu de la dernière dose, on ne prendra pas de chances… o Aide à la décision prophylaxie antitétanique o https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/vaccination/piq-vaccins/aide-a-la-decision-pour-la-prophylaxie-antitetanique/ o Rage lorsque nécessaire. o Durée de traitement: + analgésie et élévation du membre si pertinent o Total de 5-10 jours (IV + PO); o Traitement plus long peut être requis si infection sévère (morsures, pied diabétique, ostéite, etc.). o Réponse au traitement: o ↓ des symptômes en 1 à 2 jrs après le début ATB o Érythème peut progresser au tout début; o Enzymes libérés lors de la destruction bactérienne → inflammation locale. Guideline IDSA 2014 (durée de tx) © Michel UpToDate, 2024 Acute Gagnon cellulitis 2024 and erysipelas in adults: Treatment Plan de la présentation oL’évaluation du patient et vue d’ensemble du traitement oL’érysipèle et la cellulite oLes infections au SARM oLes morsures animales et humaines oLe pied diabétique oL’ostéite (ou ostéomyélite) oL’antibiothérapie intraveineuse à domicile (ATIVAD) o Les considérations pratiques o Le programme régional d’ATIVAD (Capitale nationale) © Michel Gagnon 2024 Érysipèle et cellulite © Michel Gagnon 2024 VRAI OU FAUX La pénicilline G est un excellent anti-staphylocoque non © Michel Gagnon 2024 Rappel: comparaison entre la cellulite et l’érysipèle Cellulite Érysipèle Pathologie Inflammation aigue d’origine Infection de la peau superficielle infectieuse de la peau et des tissus mous Couches cutanées Derme inférieur Épiderme + derme supérieur atteintes Tissus sous-cutanées graisseux Vaisseaux lymphatiques Zones Membres inférieurs Membres inférieurs (75 à 90 %) préférentielles Visage Initiation Brèche au niveau cutanée (souvent) mais lésion parfois indétectable Âges de la vie Tous les âges Jeunes enfants et adultes plus âgés Aspect visuel Zone diffuse (faible démarcation) Lésion rouge vif limite claire peau d’orange Érythème Démarcation franche Applied therapeutics 2001, chapitre 65, p. 65-1 à 65-9 Œdème de la région atteinte Œdème (plaque indurée) Dynamed 2016, sections « Cellulitis » et « Erysipelas ». Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2007 Sep;16(3):123 © Michel Gagnon 2024  Cellulite http://giz-img.blogspot.ca/2014/03/cellulitis-post-3.html http://www.goldbamboo.com/pictures-t2704.html © Michel Gagnon 2024  Erysipèle © Michel Gagnon 2024 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0025798/ http://www.gponline.com/clinical-review-cellulitis-erysipelas/allergic-disorders/urticaria-other-allergies/article/1106149 Rappel: comparaison entre la cellulite et l’érysipèle Cellulite Érysipèle Signes et Érythème diffus pas de prodrome Prodrome (Début soudain) : symptômes Sensibilité locale Fièvre et frisons Œdème Malaise général Chaleur Suivi de l’apparition: De plus, généralement légers: Lésion rouge vif, bien démarquée Douleur Œdème (plaque indurée) Fièvre (généralement légère) Chaleur / douleur Adénopathies régionales (ganglions lymphatiques) Adénopathies régionales Applied therapeutics 2001, chapitre 65, p. 65-1 à 65-9 Dynamed 2016, sections « Cellulitis » et « Erysipelas ». © Michel Gagnon 2024 Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2007 Sep;16(3):123 Rappel: comparaison entre la cellulite et l’érysipèle Cellulite Cellulite Érysipèle Non purulente purulente Pathogènes Gram + (le plus souvent) Staphylocoque aureus Gram + suspectées Streptocoques β hémolytique (SASM) Streptocoques β Groupe A (surtout) Souvent seul hémolytique Groupes B, C, F et G purulente = STAPH Groupe A (surtout) Groupes B, C, et G SARM si fx de risques * Staphylocoque aureus (SASM) Moins commun mais possible Moins fréquent: Streptocoque Autres (rares en absence de facteurs de complication) *Les facteurs de risques incitant à la couverture du SARM seront abordés plus loin. Applied therapeutics 2001, chapitre 65, p. 65-1 à 65-9 © Michel Gagnon 2024 Dynamed 2016, sections « Cellulitis » et « Erysipelas ». Guide de l’INESSS 2017 sur la cellulite. Quand faut-il envisager la voie IV ? Traitement IV lors d’infection plus sévère: o Signes systémiques d’infection infx peut être localisée mais créer sx sys o Exemples: Hospitalisation o Fièvre élevée (> 38oC); confusion; parfois nécessaire o Tachycardie (> 90 bpm); tachypnée (> 24 rpm); hypotension; o ↑↑ GB; ↑↑ Protéine C-réactive. o Progression rapide de l’infection; o Absence d’amélioration avec voie orale; o Impossibilité d’utiliser la voie orale; o Atteinte au visage (Voie IV à considérer); o Individu immunodéprimé Décision basée sur un ensemble de facteurs et l’état général, selon jugement clinique Dynamed 2016, sections « Cellulitis » et « Erysipelas ». Guidelines IDSA, 2014 © Michel Gagnon 2024 Up to date 2019, Cellulitis and skin in adults: Treatment Cellulite non purulente - Stade modéré TRAITEMENT EMPIRIQUE – VOIE IV Choix IV privilégiés selon INESSS: Antibiotique Posologie IV Remarque Céfazoline 1à2gq8h Céfazoline et cloxacilline couvrent bien les bactéries 1 à 2 g q 24 h + pb 1-2 g PO DIE 30-60 min avant céphalo de 1ère gen (avis d’experts, guide de INESSS 2017) suspectées. comme keflex en PO Strep, staph, normalement q8h ou q24h avec PO gram + Ceftriaxone 1 à 2 g q 24 h céphalo de 3e : excellent gram - on couvre trop Ceftriaxone couvre large pour rien moyen sur staph, bon strep inutilement large. spectre semblable Cloxacilline 2 g IV q 6 h couvre strep et staph, pénicilline, QID ( moins pratique), tendance faire occlusions et phlébites pas notre fav dernier recours, C diff Clindamycine 900 mg q 8 h ex. allergie pénicilline très sévère Si B-lactames C-I Ŧ Pen G suggérée dans les recommandations IDSA mais plusieurs experts favorisent une couverture qui inclut le staph. Durée tx = 5-10 jours Guideline IDSA 2014 Grayson M. et al. Once-daily, intravenous cefazoline Plus oral probenecid is equivalent to once-daily intravenous ceftriaxone plus oral © adults placebo for the treatment to moderete to severe cellulitis in Michel Gagnon 2024 Guide de l’INESSS 2017 (ajout de cloxacilline p/r IDSA)  Cellulite non purulente – Relai oral TRAITEMENT EMPIRIQUE – VOIE ORALE (RAPPEL PHASE 2) Voie orale si: Cas typique de cellulite sans signe systémique d’infection Choix privilégiés selon INESSS: Antibiotique* Posologie orale Commentaires Cloxacilline 500 mg q 6h Couverture des Streptocoques et Céphalexine 500-1000 mg q 6 h S. Aureus (sensible à la méthicilline) Durée tx = chaîne semblable à pen Cefadroxil 500 - 1000 mg BID 5-10 jours Amox/clav a une couverture étendue par Amox/clav. 875/125 mg BID rapport aux autres options. Clindamycine 300-450 mg q 6 h Si B-lactamines C-I + Pen V et amoxicilline suggérées dans les recommandations IDSA mais plusieurs experts favorisent une couverture qui inclut le staph. Guideline IDSA 2014 © Michel Gagnon 2024 Dynamed 2016, cellulitis Érysipèle TRAITEMENT EMPIRIQUE – VOIE IV IV si: érysipèle au visage ou surface étendue Choix IV privilégiés selon IDSA: Antibiotique Posologie IV Remarque Penicilline G 2 à 4 millions d’UI q 4 à 6h Ceftriaxone couvre inutilement large. Céfazoline 1gq8h Durée tx = 5-10 jours Ceftriaxone 1 à 2 g q 24 h au total (IV et PO) Clindamycine 900 mg q 8 h alternative en cas allergie Guideline IDSA 2014 © Michel Gagnon 2024 Erysipèle TRAITEMENT EMPIRIQUE – Relai ORAL (RAPPEL PHASE 2) Voie orale si: Cas d’érysipèle autre que visage, bon état général Durée tx = Choix privilégiés selon IDSA: 5-10 jours Antibiotique Posologie orale Couverture Pen V 300-600 mg q 6 h Streptocoques Pen V de choix si diagnostic d’érysipèle est certain Amoxicilline 500 mg q 8 h Céphalexine 500 mg q 6 h Streptocoques et S. aureus (sensible à la méthicilline) Clindamycine 300-450 mg q 6 h Guideline IDSA 2014 © Michel Gagnon 2024 Dynamed 2016, cellulitis  PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS STAPH NON PURULENTES PURULENTES Cellulite Abcès cutané Drainage pour tous les stades LÉGÈRE Léger: SÉVÈRE MODÉRÉE ponction pus (IV)* (PO)* Drainage suffit dans abcès Lavage et CÉPHALEXINE Pour les stades modérés à sévères: débridement CEFAZOLINE Culture indiquée si nécrose CEFADROXIL Le staphylocoque doit être couvert. CEFTRIAXONE De plus, selon présence (ou non) de Traitement CLOXACILLINE facteurs de risques de SARM et/ou CLOXACILLINE évolution, on gardera en tête la empirique AMOX/CLAV possibilité du SARM… (Ex. Tazocin + CLINDA CLINDA (Voir section tx du SARM) Vancomycine) Si absence de SARM: TX ORAUX Céphalexine ou cloxacilline céfadroxil possible aussi TX IV * Pour l’érysipèle, voir précédemment diapos concernées Céfazoline Diapo adaptée du Guidelines IDSA + guide de l’INESS 2017 © Michel Gagnon 2024 En complément – Cellulites purulentes On ajoute une antibiothérapie pour les stades modérés à sévères: Facteurs à considérer dans la décision: Lésion > 5 cm; Lésion qui s’étend ou plusieurs lésions; Signes systémiques d’infection Fièvre, tachycardie, tachypnée, GB élevés Comorbidités ou immunosuppression; Échec à drainage. Guideline IDSA 2014, texte figure 1 Up to date, MRSA, notion du 5 cm Ann Emerg Med. 2018 Jan;71(1):21-30, Subroup analisis of treatment of skin abcesses © Michel Gagnon 2024 Plan de la présentation oL’évaluation du patient et vue d’ensemble du traitement oL’érysipèle et la cellulite oLes infections au SARM oLes morsures animales et humaines oLe pied diabétique oL’ostéite (ou ostéomyélite) oL’antibiothérapie intraveineuse à domicile (ATIVAD) o Les considérations pratiques o Le programme régional d’ATIVAD (Capitale nationale) © Michel Gagnon 2024  Le SARM https://www.verywell.com/mrsa-information-998301 SARM = staph http://www.bacteriainphotos.com/VRSA.html © Michel Gagnon 2024 VRAI OU FAUX Les tests de sensibilité sont toujours recommandés lors du traitement du SARM. VRAI : prélèvement © Michel Gagnon 2024 SARM Quand faut-il le couvrir ? prélèvement nasal oInfection à SARM documentée; facteurs de risque oATCD d’infection ou colonisation chez patient ou sa famille; oInfection sévère et état critique; o Absence de couverture empirique → risque inacceptable. probs ajouter vanco au dessus de tx de base oPrévalence locale élevée (ex. ≥ 30 à 50 %); o Pas le cas au Québec à ce jour… oRéponse insuffisante à un traitement ne le couvrant pas. oPatient avec facteurs de risque (au moins en tenir compte): o UDIV, sports de contact, etc. IDSA 2012 p. e 149 https://www.inspq.qc.ca/infections-nosocomiales/spin-sarm/surveillance-2014-2015 © Michel Gagnon 2024  SARM FACTEURS DE RISQUE Rapportés dans la littérature: http://www.ibtimes.com/mrsa-infections-continue-plague-nfl-2136444 o UDIV; o Sports de contacts o Hémodialyse o Diabète (ce seul facteur ne justifie pas la couverture empirique du SARM) o Prisonniers, militaires o HARSAH; o VIH; Selon l’INESSS, guide 2017: Up to date 2016, section MRSA Epidemiology Dynamed 2016, section MRSA (risks factors) Guide de l’INESSS 2017 Rapport en soutien, p. 22: © Michel Gagnon 2024 https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/GUO/Cellulite/INESSS-Rapport_GUO_Cellulite.pdf SARM-AC VS SARM-H À titre informatif milieu de soins acquis en communauté plus résistant SARM-AC SARM-H Survient en absence Survient > 48 h après d’exposition à des soins l’hospitalisation ou dans Définitions les 12 mois suivant l’exposition à des soins Jeunes Hospitalisation Autochtones Soins intensifs Population à risques Sports de contact Chirurgie récente (non exhaustif) UDIV CHSLD HARSAH Hémodialyse Militaires, prisonniers Note: les souches de SARM-H tendent à être multi-résistantes aux ATB Up to date 2016, section MRSA Epidemiology © Michel Gagnon 2024 Infection des tissus mous à SARM PRISE EN CHARGE Lorsque le SARM est suspecté: o Approche selon le type d’infection et sévérité de l’infection oDrainage (ex. si cellulite purulente) o Peut être le seul traitement si abcès simple < 5 cm ou furoncle; o Culture et test de sensibilité à réaliser si possible. oAntibiothérapie empirique du SARM: o Selon susceptibilité locale. Up to date 2016, section MRSA Epidemiology © Michel Gagnon 2024  Infections des tissus mous / ostéomyélite à SARM TRAITEMENT EMPIRIQUE* – VOIE IV Voie IV si, par exemple: o Infection étendue; o Signes systémiques d’infection; généralement - vanco est premier choix de tx en IV o Immunosuppression; Antibiotique Posologie IV Commentaire Vancomycine 15-20 mg/kg q8-12h Traitement de choix si voie IV (Jamais PO car non absorbée) Linézolide 600 mg q 12 h Alternative à la vanco biod presque 100% PO IV seulement si voie PO inutilisable en cellulite donc PO préférable à IV car excellente biodisponibilité, même oral Daptomycine 4 mg/kg q 24 h Alternative à la vanco 6 mg/kg si ostéomyélite *Un test de sensibilité devrait confirmer le choix empirique. Durée de traitement 5-10 jours si cellulite Up to date 2016, section MRSA treatment of skin and soft tissue IDSA 2011 p. 2 Plus long si ostéite © Michel Gagnon 2024 Lexicomp, (doses ) SARM VANCOMYCINE IV oVancomycine 15-20 mg/kg q8-12h o Réservoir élastomérique (Intermate) si q 12h, si q 8 h via pompe intermate = biberon o Ajustement requis selon dosage ; o Ratio ASC/CMI pour infections à SARM ou creux vanco nécessite monitorage (ASC/CMI) o Irritation +++ des veines lors d’une utilisation par voie périphérique; o EI: red-man syndrome relié à la vitesse d’administration (viser 1 g à l’heure max); o Prudence en IR (amplifie la néphrotoxicité); o Neutropénie possible si traitement se prolonge. Au-delà du SARM: o Excellent anti-gram +; o Alternative lors d’allergie ou si résistance aux autres agents en cellulite: o Excellente couverture des Gram +. red man n’est pas allergique mais dû à libération histamine : pas dépasser 1g à l’heure ussually safe neutropénie surtout avec tx prolongé Lexicomp © Michel Gagnon 2024 SARM LINÉZOLIDE – oral ou IV o Linézolide 600 mg q 12 h PO/IV o Excellente biodisponibilité orale (100%); en communautaire - donné PO o Seule recette ATIVAD = gravité (rarement utile) o Médicament d’exception RAMQ o En présence de SARM o Si vanco inefficace, non tolérée ou C-I. o Si poursuite d’un tx IV (ex. vanco) amorcé à l’hôpital. o Excellente couverture des GRAM + en général. o EI : thrombocytopénie*, anémie, leucopénie, neuropathie périphérique  Limiter utilisation à < 2 semaines faire attention plaquettes o Interactions o Risque de syndrome sérotoninergique lors d’association avec agents sérotoninergiques (ISRS) IMAO même plus de risque, si pas le choix de donner linézolide - cesser ISRS o Aucun ajustement requis en IR. Lexicomp © Michel Gagnon 2024 SARM DAPTOMYCINE IV oDaptomycine 4-6 mg/kg IV q24h pas couvert sauf pt d’exception oSeringue : IV direct sur 5 minutes oSi allergie, intolérance ou C-I à la vanco et au linézolide o Patient d’exception (RAMQ) o Excellente couverture des GRAM + en général. oAjustement en IR o Clcr < 30 mL/min = espacer q 48 h oRisque de myopathie (suivi CPK) o Mesurer CPK avant de débuter puis suivi hebdomadaire pendant tx; o Utilisation concomitante avec des statines est déconseillé. suspendre statine pendant utilisation de dapto Lexicomp © Michel Gagnon 2024 Autres options ? Bof.. pas réponse d’examen ou de cas Dalbavancine (Xydalba) Désormais en Rx d’exception Posologie à dose unique proposée (Inobservance ?) Pas de recette proposée sur le site du CIUSSSS (car donné à l’hôpital x 1 dose) Pas les patients qu’on verra en communautaire… Ceftobiprole (Zevtera) céphalo de 5e Pas couvert RAMQ pour infection des tissus mous: Rx d’exception si pneumonie nosocomiale à SARM non acquise sous ventilation Et autres options (vanco et linézolide) sont C-I Tigecycline Proche parent des tétracyclines RAMQ: sont souvent CI, bcp EI Infection cutanée si nécessite couverture du SARM et gram – Et que vanco en combinaison avec un anti-gram - est C-I Mal toléré au digestif No/vo ad 20 % © Michel Gagnon 2024 Infection des tissus mous à SARM-AC TRAITEMENT EMPIRIQUE* – Relai par VOIE ORALE (rappel) Antibiotique Posologie orale Commentaire TMP-SMX DS DS: 1 à 2 co mg BID Couverture du SARM Doxycycline 100 mg BID Ne couvre pas bien le strep. β Hémolytique gr. A lors d’un tx empirique mais en relai PO, Minocycline 100 mg BID on sait déjà que c’est du SARM… Linézolide 600 mg BID Bonne couverture du SARM et S. gr A pas comme premier choix : trop puissant Si autres choix inefficaces ou non tolérés Très dispendieux et toxicité possible Clindamycine ? 300 à 450 mg q 6 à 8 h Non recommandé empiriquement par Bof… l’INESSS Résistance possible Excellente pénétration tissulaire et os *Un test de sensibilité devrait confirmer le choix empirique Durée de traitement Up to date 2016, section MRSA treatment of skin and soft tissue = 5-10 jours IDSA 2011 p.2 © Michel Gagnon 2024 Plus long si ostéïte.. Plan de la présentation oL’évaluation du patient et vue d’ensemble du traitement oL’érysipèle et la cellulite oLes infections au SARM oLes morsures animales et humaines oLe pied diabétique oL’ostéite (ou ostéomyélite) oL’antibiothérapie intraveineuse à domicile (ATIVAD) o Les considérations pratiques o Le programme régional d’ATIVAD (Capitale nationale) © Michel Gagnon 2024 Morsures animales et humaines http://tailandfur.com/tips-to-stop-your-cat-from-biting/ © Michel Gagnon 2024 http://www.institut-europeen-main.eu/pg_infos/morsure.html VRAI OU FAUX Les morsures de chiens ont beaucoup plus tendance à évoluer vers une infection que les morsures de chats. faux © Michel Gagnon 2024 Morsures ÉPIDÉMIOLOGIE o1% des visites à l’urgence en Amérique du Nord; o Secondaires à une morsure animale; oAd 50 % de la population est mordue par un chien dans sa vie; o90 % des morsures → chien; o + chez garçons 5-9 ans o10 % → chat; o + chez femmes adultes oTaux d’infections de 7 % (chien), 50 % (chat) oEnviron 5 % lié à l’emploi. Dynamed, section Mammalian bite © Michel Gagnon 2024 Up to date Animal bites, 2022 Morsures animales BACTÉRIES SUSPECTÉES Issues de la flore cutanée humaine o Gram + vient svt de peau humaine o Staphylococcus aureus Liste non exhaustive o Streptocoques β-hémolytique o Moins fréquent: aussi strep. du groupe viridans Issues de la flore orale animale o Gram – viennent de salive d’animal o Pasteurella sp (dont Pasteurella multocida) o Capnocytophaga canimorsus (surtout immunosupprimé mais infection sévère) o Anaérobes o Fusobacterium sp o Peptostreptoccus sp o Bacteroides sp o Porphyromonas o Prevotella Dynamed 2016, sections « Mammalian bite ». Guidelines IDSA, 2014 © Michel Gagnon 2024 Guide de l’INESSS 2017 Morsures humaines BACTÉRIES SUSPECTÉES  Issues de la flore cutanée humaine o Gram + o Staphylococcus aureus o Streptocoque Liste non exhaustive  Issues de la flore orale humaine o Gram + o Streptocoque du groupe A o Gram – o Eikenella corrodens o Anaérobes o Bacteroides sp o Fusobacterium sp o Porphyromonas o Prevotella o Peptostreptoccus sp Aussi... Transmission possible de virus: o Ex. hépatite, VIH et herpès simplex Dynamed 2016, sections « Mammalian bite ». Guidelines IDSA, 2014 © Michel Gagnon 2024 Morsures PATHOGÉNÈSE Une morsure n’évolue pas toujours vers une infection… Probabilité influencée par: o Immunosuppression; o Type de blessures o Lacération ou plaie ouverte vs simple contusion (écrasement); o Site impliqué: près d’un os ou articulation; o Mains o Infection ad 30 à 40 % o Vs avascularité des tendons o Pathogènes. o Ex. Infection à P. multocida se développe en 24 h et – o Animal impliqué; o Morsures félines o Survenue d’infection plus fréquente et plus rapide que canines o Souvent plus profondes: ↑ risques d’ostéite, ténosynovite, arthrite septique Dynamed 2016, sections « Mammalian bite ». Guidelines IDSA, 2014 © Michel Gagnon 2024 Sanford 2016, p.52 Morsures MANIFESTATIONS CLINIQUES Jusqu’à 24 à 48 heures avant d’apparaître: Signes et symptômes: o Érythème / rougeur o Enflure o Sensibilité o Pus o Abcès sous-cutané (20%) o Lymphadénopathie régionale o Signes systémiques d’infection (ad 72h h avant d’apparaître) o Ex. Fièvre, tachycardie, ↑ GB Dynamed 2016, sections « Mammalian bite ». Guidelines IDSA, 2014 © Michel Gagnon 2024 Morsures PRISE EN CHARGE o Soins de plaie o Bien nettoyer rapidement quand ça arrive, avec savon antiseptique. o Irrigation avec normal salin stérile mieux de laisser plaie ouverte sauf si a/n visage o Jet puissant; points de sutures ralentissent guérison vs au visage : va vouloir recoudre pour l’esthétique o +/- Débridement; o Sutures au visage surtout. o Vaccination o Tétanos (PIQ 2017: rappels entre 4-6 ans, 14-16 ans puis à 50 ans) srt morsure animal o +/- rage prn (ex. si animal errant ou sauvage) svt chien et chat, aussi raton laveur humain : vrm pas bon pronostic, une fois sx commencés, trop tard o Analgésie prn vaccin rage + immunoglobuline + analgésie Dynamed 2016, sections « Mammalian bite ». © Michel Gagnon 2024 Diapo adaptée des notes de cours de Marylin Hudon, pharmacienne, HEJ Morsures PRISE EN CHARGE o Prophylaxie indiquée en fonction de la morsure : o Profonde (ex. morsure de chats) o Suture ou chirurgie nécessaire; o Près d’une articulation ou un os; o À la main, au pied, visage, organes génitaux ; o Patients immunosupprimés ou aspléniques; o Chirurgie requise. Généralement Amox/clav 875/125 mg PO BID x 3 à 5 jours Dynamed 2016, sections « Mammalian bite ». Up to date, 2022 Guidelines IDSA, 2014 © Michel Gagnon 2024  Morsures +, -, anaérobe TRAITEMENT EMPIRIQUE – VOIE IV IV si blessure profonde et sévère + voir critères IV Antibiotique Posologie IV Commentaires Piperacilline/tazo 4,5 g q 8 h ou 3,375 g q 6 h couvrent +, -, anaérobes Ertapenem 1 g q 24 h ne couvre pas pseudomonas et enterocoques : pas usually nécessaire en morsures Ok en monothérapie Meropenem 1gq8h 500 mg q 6 h (Intermate) Imipénem (stabilité médiocre pour Imipenem-cilastatin couverture un peu large ATIVAD) Ceftriaxone 1 à 2 g q 24 h + 2e ATB pour couvrir les anaérobes : devrait ajouter Ciprofloxacine 400 mg q 12 h Métronidazole 500 mg IV (ou PO) q 8 h quelque couvre pas bien gram + (500 mg PO q 12h si PO dispo) chose quinolones devenus dernier recours pour À noter que les quinolones sont rarement anaérobes Lévofloxacine 500-750 mg q 24 h (ou PO) données IV si voie PO disponible un peu mieux avec gram + clinda : gram + et anaérobes Durée tx totale (IV+PO) = Dynamed 2016, sections « Mammalian bite ». 5-10 jours (ad 14 jours) Guidelines IDSA, 2014 © Michel Gagnon 2024 Up to date 2016 Morsures TRAITEMENT EMPIRIQUE – VOIE IV « Nouvel » antibiotique pour cette indication Amoxicilline sodique-clavulanate IV (Sandoz) Forme IV disponible au Canada depuis 2020 Indiqué Infection des tissus mous et ostéomyélite Cellulite, en morsure, etc. Évite la couverture inutile du Pseudomonas Non couvert RAMQ en ambulatoire (mais couvert – Hôpital) Problème majeur pour l’ATIVAD: 4 h au frigo 60 min. T pièce (oups..) pas pratique pour antivad Trop court pour pompe et gravité Pas de donnée pour seringues et Intermate En pratique: préparé et administré stat par l’infirmière à l’hôpital Dose : 1000/200 mg q 8 h (5:1) ou 2000/200 mg q 12 (10:1) Monographie Sandoz amoxiciline clavulanate, 2020 Recette Clavulin IV CIUSSS Capitale-Nationale © Michel Gagnon 2024 Morsures TRAITEMENT EMPIRIQUE – Relai ORAL Antibiotique Posologie orale Commentaires Amox/clav. 875/125 mg BID 1er choix, ok en monothérapie si pas d’allergie c’est comme du pip tazo oral Céfuroxime 500 mg BID TMP-SMX 160/800 mg BID Lévofloxacine 750 mg DIE + un 2e ATB pour couvrir les anaérobes : Ciprofloxacine 500 à 750 mg BID Clinda 300 mg QID ou métronidazole 500 mg TID ajouter couverture vs anaérobes avec bactrim, lévo, cipro, moxi, doxy Moxifloxacine 400 mg DIE Note: la couverture des anaérobes par la moxifloxacine et doxycycline n’est pas optimale, alors une association est Doxycycline 100 mg BID probablement préférable, même si suggérées en monothérapie par IDSA Rappel: couverture requise : flagyl couvre anaérobes et protozoaires : autre que ça - rien Staph.+ strep. ↳ métronidazole Gram – (dont Pasteurella) Anaérobes Pen ? Dynamed 2016, sections « Mammalian bite ». Guidelines IDSA, 2014 © Michel Gagnon 2024 Up to date, 2016 Plan de la présentation oL’évaluation du patient et vue d’ensemble du traitement oL’érysipèle et la cellulite oLes infections au SARM oLes morsures animales et humaines oLe pied diabétique oL’ostéite (ou ostéomyélite) oL’antibiothérapie intraveineuse à domicile (ATIVAD) o Les considérations pratiques o Le programme régional d’ATIVAD (Capitale nationale) © Michel Gagnon 2024 Le pied diabétique http://www.wsiat.on.ca/english/mlo/diabetic.htm © Michel Gagnon 2024 Pied diabétique De quoi on parle au juste ? Toute infection du pied d’un patient diabétique, allant de la plaie superficielle à l’ostéomyélite, en passant par la cellulite. très variable Dynamed 2016, Diabetic foot infection © Michel Gagnon 2024  pen g couvre bien pasterella (gram -) ajouter cloxa pour couvrir staph VRAI OU FAUX Le Pseudomonas aeruginosa est fréquemment rencontré en présence d’un pied diabétique. Faux : il n’y en a pas tant © Michel Gagnon 2024 Pied diabétique chiffre 25 est important 25% des gens qui se font amputé sont des diabétiques ÉPIDÉMIOLOGIE oMorbidité et mortalité importantes: o 25 % des hospitalisations chez les diabétiques; o Amputation; o 2/3 amputations non traumatiques (États-Unis); o Mortalité péri- et postopératoire. oAd 25% des diabétiques (type I ou II); o → ulcère au pied au cours de leur vie; o80% associée à une neuropathie périphérique. complication du diabète Up to date, 2016 Evaluation of the diabetic foot et Management of the diabetic foot ulcers © Michel Gagnon 2024 Pied diabétique FACTEURS DE RISQUES o ATCD d’ulcères du pied; o ATCD d’amputation; o Neuropathie diabétique; o Atteinte vasculaire périphérique (MVAS); o Déformation du pied; difficulté examiner les pieds (excès de poids, flexibilité, âge) o Blessure au pied (trauma); pas de sensation sys immunitaire - plus faible chez diabétique mal contrôlé : o Ex. Souliers mal ajustés phagocytose et production de cytokines se fait moins bien o Infection o Ex. hygiène des pieds déficiente Un mauvais contrôle des glycémies est un facteur prédisposant ! Up to date 2016, Evaluation of the diabetic foot Dynamed 2016, Diabetic foot infection © Michel Gagnon 2024 Pied diabétique DIAGNOSTIC D’INFECTION oBasé sur les manifestations cliniques: o Présence de ≥ 2 signes d’inflammation parmi les suivants: o Purulence; o Érythème; o Chaleur; o Douleur, sensibilité; o Induration. Dynamed 2016, sections « Diabetic foot infection ». Guidelines IDSA, 2012, p. e142 Up to date 2022, Clinical manifestations, diagnosis and management of diabetic © Michel infections Gagnon 2024 of the lower extremeties Pied diabétique SÉVÉRITÉ DE L’INFECTION Plusieurs systèmes de classification; L’un d’eux est celui de l’IDSA inf diseases society of america 3 niveaux de sévérité: Légère, modérée et sévère Guidelines IDSA, 2012, p e141-142 © Michel Gagnon 2024 Pied diabétique SÉVÉRITÉ DE L’INFECTION oLégère -durcissement din s o Œdème local ou induration o Érythème > 0,5 ou < 2 cm autour de l’ulcère; o Infection limitée à la peau ou tissus sous-cutanés superficiels; o Ulcère peu profond; o Pas d’atteinte osseuse; o Chaleur de la zone, sensibilité ou douleur localisée; o Décharge purulente. IDSA 2023, Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections, tableau 1 © Michel Gagnon 2024 Pied diabétique SÉVÉRITÉ DE L’INFECTION oModérée o Cellulite étendue, érythème ≥ 2 cm de l’ulcère; o Infection étendue au tissus sous-cutanés profonds; o Atteinte d’un muscle , tendon, articulation ou os; o Abcès, infection arthrite septique; des articulations o Pas de symptôme systémique; modéré chevauche souvent sévère o Stable hémodynamiquement. IDSA 2023, Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections, tableau 1 © Michel Gagnon 2024 Pied diabétique SÉVÉRITÉ DE L’INFECTION oSévère oPrésence d’au moins 2 symptômes systémiques d’infection: o Fièvre > 38oC ou T < 36oC, frissons o Tachycardie (FC > 90 bpm) o Hypotension o Tachypnée (FR > 20 bpm) o Leucocytose (> 12 000 GB/mm3) o Confusion, vomissement Chevauchement fréquent de 2 niveaux de sévérité IDSA 2023, Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections, tableau 1 © Michel Gagnon 2024 Pied diabétique OSTÉOMYÉLITE ASSOCIÉE oSuspicion d’ostéite si: o Os visible ou possibilité de le palper; o Ulcère de plus de 2 cm2; o Présence de l’ulcère depuis plus de 1-2 semaines; o Vitesse de sédimentation des érythrocytes > 70 mm/h. Up to date 2022, Clinical manifestations, diagnosis and management (p.6 et 7) © Michel Gagnon 2024 Pied diabétique OSTÉOMYÉLITE ASSOCIÉE oOstéomyélite ↑ risques de chirurgie (amputation); o Résection chirurgicale osseuse requise dans 15 à 25% des cas; o Ex. progression de l’infection ou détérioration de l’os malgré ATB oAugmente le risque d’infections récurrentes; pieds diabétiques et infx de l’os oTx antibiotiques similaires à pied diabétique (modéré à sévère) o Mais ↑ la durée du traitement; Up to date 2022, Clinical manifestations, diagnosis and management (p.6 et 7) Diapo adaptée des notes de cours de Marylin Hudon, pharmacienne, HEJ © Michel Gagnon 2024 Pied diabétique CLASSIFICATION DES ULCÈRES – À titre informatif Système de l’Université du Texas: pas besoin d’apprendre GRADE 0 = pré ou ulcère superficiel GRADE 1 = ulcère (localisée au niveau de la peau) GRADE 2 = ulcère profond, atteinte ligament et muscle STADES  pas d’abcès, os non atteint (à tous les grades) A : non infecté GRADE 3 = ulcère profond, ostéomyélite B : infecté peut avoir ulcère sans infection C : ischémique D : infecté et ischémie © Michel Gagnon 2024 Up to date 2022, Clinical manifestations, diagnosis and Management of diabetic foot ulcers Diapo de la présentation de Marylin Hudon, pharmacienne, HEJ  Pied diabétique BACTÉRIES SUSPECTÉES Varient selon la présentation: oInfection légère / superficielle o Et pas reçu AB récents et résident en Amérique du Nord oGram + o Staphylococcus aureus (SASM), SARM si facteurs de risques de SARM o Streptocoque β-hémolytique (S.pyogenes) o Streptococcus agalactiae o Staphylocoque coagulase-négative (S. epidermidis) Up to date 2024, Diabetic foot infection, including osteomyelitis: Clinical manifestations and diagnosis IDSA 2023, Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related© Foot Infections, Michel Gagnontableau 20244 + recommendation 14 p. 3  Pied diabétique BACTÉRIES SUSPECTÉES o Ulcères profonds ou o Infection chronique ou o Patients ayant déjà été traités avec antibiotiques - + pas confondre entérocoques et entérobactéries o Gram + o Staphylocoques et streptocoques (voir détails diapo précédente); o Entérocoques; généralement TD, se rend au pied pas mauvais essuyage o Gram – o Entérobactéries (E. coli, Klebsiella,...); o Pseudomonas aeruginosa pas fréquent o Couverture empirique non requise de routine en Amérique du Nord (voir plus loin) o Anaérobes aussi possibles o Ex. Fusobacterium sp, Peptostreptoccus sp, Prevotella sp Up to date 2024, Diabetic foot infection, including osteomyelitis: Clinical manifestations and diagnosis IDSA 2023, Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot ©Infections Michel Gagnon 2024 Pied diabétique BACTÉRIES SUSPECTÉES svt causé par anaérobes o Malodorantes (formation de gaz), plaie ischémique, nécrose o Signes systémiques de toxicité o Gram + +, - et anaérobes comme morsures va utiliser les mêmes ATB o Gram – entérobactéries o Anaérobes, incluant potentiellement: o Bacteroides sp o Clostridium sp Up to date 2021, Clinical manifestations, diagnosis and management of diabetic infections of the lower extremeties © Michel Gagnon 2024 Pied diabétique PRISE EN CHARGE oSoins de plaie + Élévation du membre drainer liquide interstitiel et diminuer l’inflammation o Débridement; o Culture si infection modérée à sévère ou suspicion de résistance. oMesures non pharmacologiques o Soins des pieds; chaussures bien adaptés o Alimentation saine; o Arrêt tabagique; o Contrôle glycémique; oAntibiotiques IDSA 2012 p. e 135 et e136 paragraphe 42 Up to date 2016, Clinical manifestations, diagnosis and management + Evaluation of the diabetic foot Diapo tirée des notes de cours de Marylin Hudon, pharmacienne, HEJ © Michel Gagnon 2024 Pied diabétique TRAITEMENT EMPIRIQUE – INFECTION LÉGÈRE Rappel o Infection légère o Antibiotique par voie orale o Gram + : S. Aureus* (SASM: sensible à la méthicilline) et streptocoque Antibiotique Posologie orale Commentaire Cephalexine 500 mg QID Bonne couverture des Gram + Amox/clav. 875/125mg BID peut être un peu large pour rien, mais bien Clindamycine 300 mg QID Dernier recours *Envisager couverture SARM (en ajout) si facteurs de risques de SARM IDSA 2012 p. e 149 et e151 Up to date 2016, Clinical manifestations, diagnosis and management (tableau p.13) © Michel Gagnon 2024 Pied diabétique TRAITEMENT EMPIRIQUE – INFECTION MODÉRÉE À SÉVÈRE Rappel o Infection modérée à sévère o Antibiotique IV (peut passer à PO quand patient va mieux) o Gram + *, Gram -, anaerobes plus de chance d’enterocoque (imiopenem est champion) peut être même pseudo contrairement aux morsues Antibiotique Posologie IV Commentaires Piperacilline/tazo 4,5 g q 8 h ou 3,375 g q 6 h + VOIR LES COMBOS À LA Ertapenem 1 g q 24 h zéro couverture enterocoque et pseudomonas Ok en monothérapie PROCHAINES Meropenem 1 g IV q 8 h DIAPOS Imi.. Bof vs ATIVAD Imipenem-cilastatin 500 mg IV q 6 h Moxifloxacine 400 mg q PO/IV 24 h Dernier recours et IV peu donné *Envisager couverture SARM (en ajout) si facteurs de risques de SARM ajouter vanco IDSA 2012 p. e 149 et e151 © Michel Gagnon 2024 Up to date 2016, Clinical manifestations, diagnosis and management (tableau p.15) Pied diabétique TRAITEMENT EMPIRIQUE – INFECTION MODÉRÉE à SÉVÈRE o Infection modérée à sévère (suite) o Antibiotique IV (peut passer à PO quand patient va mieux) Antibiotique* Posologie IV Commentaires Métronidazole 500 mg PO ou IV q 8 h Couvre les anaérobes + 1 choix parmi: Ceftriaxone 1 à 2 g IV q 24 h Ceftriaxone parfois seule si infection modérée (idéalement, antibiogramme pour le confirmer) Ciprofloxacine 400 mg q 12 h (ou 500-750 mg PO q 12h) Clinda pourrait remplacer le MTZ pour couvrir les anaérobes (peu fait en pratique) Lévofloxacine 750 mg PO ou IV q 24 h *Envisager couverture SARM (en ajout) si facteurs de risques de SARM © Michel Gagnon 2024 IDSA 2012 p. e 149 et e151 Up to date 2016, Clinical manifestations, diagnosis and management (tableau p.15) Pied diabétique TRAITEMENT – INFECTION MODÉRÉE à SÉVÈRE (Relai oral) Rappel o Infection modérée o Gram + : S. aureus* (SASM) et streptocoque o Gram – et anaérobes possibles Antibiotique Posologie orale Commentaire On aura souvent Amox/clav. 875/125mg BID Ok en monothérapie l’opportunité de + 2e ATB pour couvrir Gram – moduler l’AB Clindamycine 300 mg QID Cipro 500 à 750 mg BID selon ou antibiogramme Lévofloxacine 750 mg DIE veut spectre le plus étroit possible Moxifloxacine 400 mg Monothérapie proposée mais pour minimiser risque de résistance couverture des anaérobes non optimale *Envisager couverture SARM (en ajout) si facteurs de risques de SARM IDSA 2012 p. e 149 et e151 © Michel Gagnon 2024 Up to date 2016, Clinical manifestations, diagnosis and management (tableau p.13)  Pied diabétique DURÉEs DE TRAITEMENT (IDSA 2023) SÉVÉRITÉ VOIE D’ADMINISTRATION DURÉE DE LA THÉRAPIE* Légère PO 1 à 2 semaines PO Modérée – Sévère 2 à 4 semaines Début IV puis PO (Généralement) amputation En pratique, Aucune résection de l’os infecté on verra 4 à 6 6 semaines sem., au Résection incomplète de l’os infecté jugement de Si os atteint Début IV puis PO l’infectiologue 3 semaines avant : 4 sem IV et finir avec PO Marche aussi bien si on passe plus Résection complète de l’os infecté rapidement à PO et plus simple pour pt 2-5 jours post-résection *Ad résolution de l’infection (mais pas nécessaire ad guérison de la plaie) Up to date 2024, Diabetic foot infection, including osteomyelitis: Treatment IDSA 2023, Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related© Foot Infections, Michel Gagnon tableau 20244 + recommendation 14 p. 3 VRAI OU FAUX L’ertapemem est un excellent anti-pseudomonas non, il y a pas souvent de pseudomonas voyage, spa dans pied diabétique : rarement ca qu’est responsable de l’infx © Michel Gagnon 2024 Pied diabétique Pseudomonas aeruginosa Prévalence pour le pied diabétique o Plus souvent suspecté dans les climats tropicaux; o Dans notre climat tempéré; o Rare, isolé chez < 10 % des plaie; o Lorsqu’isolé, souvent non responsable de l’infection; o Suspicion si pieds en milieux humides, trempage, macération (ex. spa). o ↑ suspicion si échec à ATB ne couvrant pas le Pseudomonas ou si infection sévère Traitement o Essentiellement IV; o Seuls antibiotiques PO = ciprofloxacine ou lévofloxacine o Double couverture ??? o Exceptionnellement: o Si fx de risques de résistance, pourrait favoriser double couverture (mais pas d’évidences) IDSA 2012 p. e 149 Up to date 2016, Clinical manifestations, diagnosis and management (p.2) © Michel Gagnon 2024 https://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/960_ContaminationMicroSpasQc.pdf Pied diabétique TRAITEMENT – Pseudomonas aeruginosa Antibiotique Posologie Commentaires Piperacilline/tazo 4,5 g IV q 6 h Ceftazidime 2 g IV q 8 h Cefepime 2 g IV q 8 h Ciprofloxacine 400 mg IV q 8 h Aussi 750 mg PO BID Levofloxacine 750 mg IV q 24 h Aussi 750 mg PO DIE Aminosides variable Surtout utilisés afin de potentialiser Gentamycine un autre antibiotique Tobramycine Amikacine Note: parmi les carbapénèmes, le méropénème et imipénème couvre le P. Aeruginosa IDSA 2012 p. e 152 (fin du tableau en haut de la page) Up to date 2016, Clinical manifestations, diagnosis and management (tableau p.15) Lexicomp 2020 © Michel Gagnon 2024 Plan de la présentation oL’évaluation du patient et vue d’ensemble du traitement oL’érysipèle et la cellulite oLes infections au SARM oLes morsures animales et humaines oLe pied diabétique oL’ostéite (ou ostéomyélite) oL’antibiothérapie intraveineuse à domicile (ATIVAD) o Les considérations pratiques o Le programme régional d’ATIVAD (Capitale nationale) © Michel Gagnon 2024 L’ostéite (ou ostéomyélite) https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Ostermyelitis_Tibia.jpg © Michel Gagnon 2024 Ostéomyélite PHYSIOPATHOLOGIE oInfection du tissu osseux par une ou plusieurs bactéries; oPathogénèse 1. Par voie hématogène; Habituellement une seule bactérie impliquée; 2. Par une infection de la peau et des tissus mous sous-jacente; 3. Par contamination secondaire à un trauma ou à une chirurgie. oBactéries suspectées o Staphylococcus aureus, S. epidermidis; o Gram - ex. E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp; o Plus rarement: streptocoques, enterocoques et anaérobes. Up to date 2016, Overview of osteomyelitis in adults © Michel Gagnon 2024 Ostéomyélite MANIFESTATIONS CLINIQUES Aigue Chronique État de l’os Absence de séquestres* Présence de séquestres petites parties de l’os qui meurt et détache Évolution Quelques jours ou semaines Quelques mois ad années Signes et sx Douleur sourde (parfois seul sx) Douleur Sensibilité Érythème Chaleur Enflure Érythème Fistule avec écoulement Enflure petit corridor entre os et peau Fièvre et frissons *Pièce de tissu osseux nécrosé qui se détache de l’os sain. Dynamed 2016, osteomyelitis Up to date 2016, Overview of osteomyelitis in adults © Michel Gagnon 2024 Ostéomyélite DIAGNOSTIC – à titre informatif Standard pied diabétique - quand os est visible : probablement atteint o Identification d’une bactérie sur une biopsie osseuse; o Signes d’inflammation et nécrose; Autres méthodes possibles: o Examen radiologique o Médecine nucléaire (scintigraphie osseuse) o Tests de laboratoire o Leucocytose, ↑ marqueurs inflammation (sédimentation GR, protéine C réactive) o Os palpable chez un diabétique o Facteurs prédisposants: o Diabète, maladie vasculaire, chirurgie ex. matériel prosthétique, trauma récent (ex. fracture ouverte), ATCD d’ostéomyélite. Up to date 2016, Overview of osteomyelitis in adults, p. 3 © Michel Gagnon 2024 Ostéomyélite PRISE EN CHARGE o Chirurgicale (dans certains cas) o Retrait du matériel (amputation); o Débridement; gratter partie de os infecter sans amputation o Antibiothérapie IV o Couverture empirique vs pathogènes les plus probables; o Selon résultats de culture si disponible; o Durée de traitement en pratique: 4 à 6 semaines en général; o Parfois recommandé ad 8 semaines si SARM dans les guides. o En pratique, plus 4 à 6 que 8 sem… à moins d’ostéite chronique où ça peut se prolonger quelques mois. o Adéquat d’utiliser le PO pour compléter le traitement. IDSA Guideline for MRSA infections p. 20, paragraphe 40 Dynamed 2016, osteomyelitis (treatment: amputation) © Michel Gagnon 2024 Up to date 2016, Overview of osteomyelitis in adults dosage ATB dans os - pas facile à faire Ostéomyélite - TRAITEMENT (non exhaustif) différence entre les ANTIBIOTIQUES Posologie Couverture / distribution osseuse (À titre indicatif) Commentaires linézolide, clinda, quinolones sont les Céfazoline 2 g IV q 8 h Surtout Gram + (dont SASM) meilleures à se distribuer dans l’os Gram+ et Gram - Ceftriaxone* 2 g q 24 h Pratique car q 24 h Ceftazidime* 2 g IV q 8 h Si suspecte Pseudomonas Des Ertapenem 1 g IV q 24h Infections polymicrobiennes combinaisons Meropenem 1 g IV q 8h Infections polymicrobiennes peuvent être Pip/tazo 4,5 g q 8h (couvre P. aeruginos et E. feacalis) requises Vancomycine 15-20 mg/kg q 12 h Gram + en général dont le Linézolide* 600 mg q 12h PO/IV SARM * = AB avec les Daptomycine 6-10 mg/kg q 24h meilleures 600 à 900 mg q8h IV distributions Clindamycine* Gram +, anaérobes 300 à 450 mg QID PO osseuses même si distribution pas super on Lévofloxacine* 750 mg DIE PO/IV a quand même assez bonne réponse clinique donc nous 750 mg PO BID Gram+ (Cipro pas terrible !) empêche pas d’utiliser autres ATB Ciprofloxacine* aussi 400 mg IV q 12 h Meilleurs sur Gram – Moxifloxacine* 400 mg DIE PO/IV Évoqué en association pour SASM, surtout si © Michel Gagnon 2024 Rifampicine 300-450 mg PO BID biofilm si matériel prothétique mais rare en Up to date 2020, Overview of osteomyelitis in adults Dynamed 2017, osteomyelitis (treatment) Lexicomp 2017 (posologies) Plan de la présentation oL’évaluation du patient et vue d’ensemble du traitement oL’érysipèle et la cellulite oLes infections au SARM oLes morsures animales et humaines oLe pied diabétique oL’ostéite (ou ostéomyélite) oL’antibiothérapie intraveineuse à domicile (ATIVAD) o Les considérations pratiques o Le programme régional d’ATIVAD (Capitale nationale) © Michel Gagnon 2024 ATIVAD – Considérations pratiques Ceci est une brève introduction aux modes d’administration parentéraux. Sera vu en détail à l’hiver. © Michel Gagnon 2024 ATIVAD ACCÈS VEINEUX 2 types d’accès: moins compliqué important de remplacer tubulures à tous les 4-6 jours o Voie périphérique sinon plus de risque d’infx o Durée de traitement courte (< 2 semaines); o Changer aux 72-96 heures ; o Maximum 6 jours si accès à l’infirmière difficile. o Voie centrale (ex. Picc-line) o Durée de traitement (> 1-2 semaines); o Laisser en place pour toute la durée du traitement. o Installée en radiologie. ad jonction oreillette droite et veine cave supérieure plus invasif personnel plus spécialisé o Les voies d’accès requièrent :  Des fournitures et des techniques spécifiques d’installation:  Maintien de la perméabilité de la voie par des solutions d’irrigations; Programme régional d’antibiothérapie à domicile, 2009 © Michel Gagnon 2024  pas tous les ATB peuvent être donnés par les 4 voies 4 modes d’administration o Gravité; o Seringue (IV direct); rapide q24h plus rare 1ml = 15 goutte o Perfuseur élastomérique ou biberon (Intermate); o Pompe; on ne peut pas donner par mode pour lequel il n’y a pas de données de stabilité il faut utiliser recettes dispo Si recette = il y a des données de stabilité biberon balloune dans milieu : ATB dans balloune, résistance des parois détermine vitesse d’administration 30-60 minutes pompe recettes sont programmées dans le système comme un ordi © HEJ Diapo tirée des notes de cours de Marylin Hudon, pharmacienne, Michel Gagnon 2024 ATIVAD PARTICULARITÉS POUR LA POMPE o Les critères justifiant l’utilisation d’une pompe sont : o Fréquence répétée des doses de médicament; TID-QID comme pip tazo o Durée d’administration du médicament; o Durée de traitement; o Incapacité physique, cognitive. o Aspects techniques o Sac o Éviter les bulles d’air o Contient habituellement les doses requises pour 24 h; o Changement de pile (aux 2-3 jours); o Changement de la tubulure (2 fois par semaine); o GVO. garder la veine ouverte un petit peu d’ATB continue à sortir entre les administrations Diapo tirée des notes de cours de Marylin Hudon, pharmacienne, HEJ © Michel Gagnon 2024 ATIVAD POMPE AMBULATOIRE Pompe CADD prizm oProgrammation (exemple cefazoline) o Volume résiduel : 305 ml o Volume/dose : 93 ml o Durée de perfusion : 1 heure o Intervalle : aux 8 heures o GVO : 0,5 ml/h Pompe CADD SOLIS oQu’est-ce qui déclenche l’alarme ? o Pile faut lui dire qu’on a changé le sac o Volume o Haute pression © Michel Gagnon 2024 Diapo tirée des notes de cours de Marylin Hudon, pharmacienne, HEJ Un client arrive avec une Rx d’ATIVAD… Qu’est-ce que je dois faire ? Normal d’être inconfortable au début… Rx ATIVAD = Rx d’antibiotique Seule la forme pharmaceutique est différente… Analyse habituelle du dossier nécessaire Valider le nb de sacs que le client a envers lui (fournis par l’hôpital) Permet d’évaluer le temps qu’on a devant soi et enlever un peu de pression… Établit la quantité de sacs à commander Pour l’informatisation Saisir en tant que magistrale Ne pas oublier d’inclure les frais de transport (remboursé par la RAMQ pour patients assurés au RPAM) © Michel Gagnon 2024 Un client arrive avec une Rx d’ATIVAD… Qu’est-ce que je dois faire ? Sur réception des sacs; même si on est pharmacie distributrice et non préparatrice Valider la conformité du contenu des sacs avec l’ordonnance; Valider que la magistrale est informatisée telle que préparée; Valider l’intégrité des sacs; Étiqueter avec étiquettes de la pharmacie distributrice et préparatrice Les étiquettes des 2 pharmacies doivent demeurer en place sur les sacs; Donner les conseils appropriés Entrevue bidirectionnelle Préciser les éléments sur la conservation du produit Instaurer un suivi sortir sac environ 30 minutes avant de s’administrer : froid = inconfortable Faire un suivi complémentaire au suivi de l’efficacité clinique par MD; Rôle en communautaire → surtout tolérance et adhésion; Noter au dossier la date des suivis à l’hôpital à venir. Impact sur la préparation de sacs supplémentaires © Michel Gagnon 2024 Plan de la présentation oL’évaluation du patient et vue d’ensemble du traitement oL’érysipèle et la cellulite oLes infections au SARM oLes morsures animales et humaines oLe pied diabétique oL’ostéite (ou ostéomyélite) oL’antibiothérapie intraveineuse à domicile (ATIVAD) o Les considérations pratiques o Le programme régional d’ATIVAD (Capitale nationale) © Michel Gagnon 2024 À faire AVANT la séance pour ATIVAD dans PHA-2077 Le programme régional En préparation des cas cliniques du PHA-2077 que vous réaliserez « live » et afin de vous donner une idée générale du fonctionnement de l’ATIVAD et des rôles des différents https://www.ciusss- intervenants, vous devez consulter le site web capitalenationale.gouv.qc.ca/personnel- suivant. Portez attention à : sante/pharmaciens/crsp/ativad - Recettes - Vidéos sur la trajectoire - Feuillets Info-médicament destinés aux patients. Survoler aussi les guides dans la section du PHA-2077 prévue pour ATIVAD. © Michel Gagnon 2024 Merci de votre attention ! © Michel Gagnon 2024