Principe de Prise en Charge en Addictologie PDF

1-LES MOYENS PREVENTIFS 2-LA REDUCTION DES RISQUES 3-LES MOYENS THERAPEUTIQUES Elaboré par : MR ADIL AMINE LA PREVENTION PRINCIPE ET STADE MOYENS PRÉVENTIFS OBJECTIFS DE LA PRÉVENTION la prévention des dépendances vise soit la non-entrée en consommation, s...

1-LES MOYENS PREVENTIFS 2-LA REDUCTION DES RISQUES 3-LES MOYENS THERAPEUTIQUES Elaboré par : MR ADIL AMINE LA PREVENTION PRINCIPE ET STADE MOYENS PRÉVENTIFS OBJECTIFS DE LA PRÉVENTION la prévention des dépendances vise soit la non-entrée en consommation, soit la prévention des phénomènes suivants : la consommation précoce la consommation excessive les conséquences négatives de la consommation la consommation chronique à risque la dépendance Ces objectifs sont pertinents pour les problèmes en lien avec une substance psychoactive ou avec certains comportements (cyberdépendance, jeux de hasard, etc.). LA PRÉVENTION (approche classique) la classification la plus courante des mesures de prévention s’effectuait selon trois catégories d’inspiration médicale : prévention primaire, secondaire et tertiaire. La prévention primaire : a pour but d’empêcher l’apparition d’un symptôme prévention secondaire : s’occupe du dépistage précoce et cherche à éviter l’aggravation des symptômes, ou tout au moins à améliorer les perspectives d’avenir des personnes touchées et de leur entourage. la prévention tertiaire : elle tend à empêcher les complications des troubles déjà existants, elle comprend également la prévention de la rechute.  LA PREVENTION (approche contemporaine) La prévention universelle : promotion et éducation pour la santé, concerne les interventions destinées à la population générale ou à des groupes, quel que soit leur état de santé. La prévention sélective : s'adresse à des sujets, ou sous-groupes d'individus, particulièrement exposés et ayant un risque significativement plus élevé que la moyenne. La prévention ciblée : concerne les interventions destinées à des individus qui ont des facteurs de risque supplémentaires ou des signes d'appel, dans le but d'améliorer le suivi des traitements, réduire les conséquences et les dommages de la maladie.  I. LES MOYENS PRÉVENTIFS I. LE REPÉRAGE PRECOCE II. L’INTERVENTION BRÈVE III. DEVELLOPEMENT DES COMPÉTENCES PSYCHOSOCIALES IV. LA PRÉVENTION DE LA RECHUTE V. L’ÉDUCATION POUR LA SANTÉ I. LE REPÉRAGE PRECOCE l’intervention précoce est une notion qui renouvelle la conception classique en addictologie, centrées seulement sur le traitement de la dépendance. il permet ainsi le repérage des usage problématiques Le constat: Les usagers ne sont pas demandeurs d’aide tant qu’il ne perçoivent pas les dommages ou les difficulté lié à leur consommations Par contre ils sont intéressés par les démarches d’aide à l’appréciation de leur propre consommation Les professionnel (médecin ,soignant, éducateurs, etc). on du mal à trouver les mots et les circonstances pour aborder les question lié a l’usage en l’absence de demande ou de signe particulière l’utilité du repérage précoce: L’intervention précoce évoque l’intérét de repérer les usages avant qu’il ne deviennent problématique, excessifs ou dangereux un moyen de distinction avant que la dépendance ne soit installée entre les situation d’usage et les situation d’abus Les outils de repérage (grille d’entretien) dans le cadre d’une relation singulière peuvent aider a aborder systématiquement et rapidement les questions Les question évoque plusieurs aspect quantitative ,sanitaire ,psychologique, sociale, point de vu de l’individu et de son entourage II. L’intervention brève La thérapie brève fait référence aux stratégies comportementalistes visant a modifier rapidement Un comportement dont les conséquences sont perçues comme nocives Elle vise a évaluer la consommation pour informer sur les risque ,rappeler les seuils de prudence, donner des conseils pour réduire la consommation CRITÈRES D’EFFICACITÉ DE «L'INTERVENTION BRÈVE»ACRONYME « F-R-A-M-E-S ». WR MILLER F = Feedback Restitution au patient de l'information relative à la fréquence et à la quantité de sa consommation d'alcool. R = Responsibility La responsabilité du changement de comportement appartient exclusivement au patient et non au thérapeute. A =Advice Un conseil de modération est clairement donné au patient. M = Menu Un choix ou menu, offrant différentes options relatives à la quantité, au délai et au rythme de la consommation d'alcool, est donné au patient. E = Empathy Le thérapeute fait preuve d'empathie, il évite la condescendance, les jugements de valeur et valorise les efforts et les acquis du patient. S= Self-efficacy Le thérapeute cherche à renforcer chez son patient les ressources personnelles en faveur du changement. III. DEVELLOPEMENT DES COMPÉTENCES PSYCHOSOCIALES Définition de l’OMS « division de la santé mentale et de la prévention des toxicomanies – 1993 » Les compétences psychosociales sont la capacité d'une personne à répondre avec efficacité aux exigences et aux épreuves de la vie quotidienne. C'est l'aptitude d'une personne à maintenir un état de bien-être mental, en adoptant un comportement approprié et positif à l'occasion des relations entretenues avec les autres, sa propre culture et son environnement." - compétences sociales : Communication (expression, écoute) Résister à la pression (affirmation de soi, négociation, gestion des conflits) Empathie coopération et collaboration en groupe Plaidoyer (persuasion, influence) - compétences cognitives Prise de décision, résolution de problème Pensée critique, auto-évaluation (conscience de soi et des influences) - compétences émotionnelles : Régulation émotionnelle (colère, anxiété, coping) Gestion du stress (gestion du temps, pensée positive, relaxation) Confiance en soi, estime de soi L’ÉDUCATION POUR LA SANTÉ L’OMS la définit comme l’ensemble des moyens permettant d’aider les individus et les groupes à adopter des comportements favorables à leur santé. L’éducation pour la santé ne se résume pas à une information pour la santé. Elle va plus loin, en cherchant à donner aux individus à la fois les savoirs, savoir-être et savoir-faire, nécessaires afin de pouvoir, s’ils le souhaitent, changer de comportement ou renforcer des comportements favorables à leur santé et à celle de la communauté. on distingue trois principales approche : L’approche injonctive ou persuasive: qui a pour objectif la modification systématique des comportements des individus et des groupes ; L'approche informative et responsabilisante: qui recherche la prise de conscience par les individus de ce qui est bon pour eux ; L’approche participative : qui vise l’implication, la participation des individus et des groupes pour un meilleur contrôle de leur santé. DIMENSION DE L’ÉDUCATION POUR LA SANTÉ Elle vise l’acquisition du : savoirs (ou connaissances) : ensemble d’informations assimilées par l’individu. Exemple : connaissance des effets du produit consommé ; savoir-faire (ou pratiques) : les pratiques ou capacités à agir, à réaliser une tâche. Ils peuvent être dissociés du savoir. On peut savoir faire sans savoir pourquoi cela fonctionne (savoir-faire empirique), on peut également savoir sans savoir faire (savoir en théorie comment effectuer une tâche, mais ne jamais l’avoir effectuée en pratique et en être incapable). Exemple : savoir utiliser un éthylotest, un préservatif féminin, un « roule ta paille » ; savoir-être (ou attitudes) : manières habituelles et plutôt stables par lesquelles les individus perçoivent, éprouvent et jugent, pour eux-mêmes ou pour d’autres, des actions, des idées, et leur environnement social et physique. Les attitudes régissent la perception et l’action. Elles ont des composantes affectives, cognitives et comportementales. Les attitudes sont en grande partie socialement déterminées. Changer les attitudes qui sont des barrières à des modes de vie plus sains ou à une politique plus saine est un des objectifs majeurs des interventions en éducation pour la santé et en promotion de la santé. Le travail sur le savoir-être passe aussi par le développement des compétences psychosociales. Exemple : savoir refuser une première cigarette. LA PRÉVENTION DE LA RECHUTE Le modèle médical classique relie la guérison à l’abstinence. La rechute est l’équivalent direct de l’échec de traitement, le seul critère de diagnostique était la (consommation du produit) la consommation de drogue n’étant que le produit final ou la partie visible de la problématique,  la prévention de la rechute regroupe 1. le maintien de l’abstinence 2. le changement de style de vie globale 3. apprendre au patient à être plus attentif aux signaux précurseurs de rechute, 4. la collaboration active du patient Moyens et procédures Déterminer les situations a haut risque(SHR) émotionnelles : transitoire ou chronique négative ou positive ex (euphorie ou colère, conflit conjugale, frustration), relations interpersonnelles, environnementales ex(publicité) Style de vie : l’un des facteurs décisifs dans la rechute, les contraintes externe sont plus importante que les activités du plaisirs « je dois > je veux => autofrustration + distorsion cognitive = rationalisation (plaisir mérite) » Identifier les épisode de l’envies intenses ou craiving : manifestations clinique intensité et temporalité circonstance Identifier le faux pas : les pensées engendrées par le faux pas doivent être recueillit, le patient est informé de l’apparition de ces pensés automatique en cas de faux pas de ne pas céder à leur caractère contraignant le sujet est encourager à percevoir ce faux pas comme l’occasion de développer d’une meilleur capacité de coping Repérer la Rationalisation et déni : justification pour excuser un faux pas ces mécanismes interviennent lorsque le sujet a une envie, la rationalisation sous forme de déni consiste à refuser les raisons objective de la rechute et scotomiser les aspects dérangeants d’une situation donnée Identifier La banalisation des actes : une série de décision appelée « apparemment sans conséquence » lie au style de vie, la rationalisation et le déni vont simultanément diminuer la motivation a résister a la consommation et expose le sujet au SHR Renforcer les Capacités de coping : « ensemble des pensées des actes développés par une personne pour résoudre les problèmes aux quelle il est affronté et ainsi de réduire le stress qu’il engendre ».  Un patient ayant des stratégies de coping spécifique pour affronter des SHR est moins susceptible de rechuter.  Il est donc primordial de relever les réactions t’elle « la gestion des frustrations, la gestion des conflits sociale, défaut d’assertivité(capacité à s’exprimer et à défendre ses droit) qui empêche le refuse de la consommation » Utilisation Balance décisionnelle : les consommateurs généralement privilégient les effets immédiats des substances pour faire face aux situations avec effet renforçateur aux dépens de l’effet nocif au long terme. Ces attentes immédiats et effet nocif doivent être évoqués et leur opposition utilise comme outil motivationnel II. LA REDUCTION DES RISQUES LIES AUX DROGUES INJECTABLES (RDR)  Le concept de la réduction des risques s’est développée depuis un peu plus d’une quarantaine d’années dans de nombreux pays d’Europe, en Amérique du Nord et en Australie. Afin de minimiser le risque d’infections en lien avec l’usage de drogues , cette politique a été mise en place dans un contexte d’urgence, marqué par l’épidémie de sida au milieu des années 1980, dont l’usage de drogues par voie intraveineuse constitue un facteur de risque majeur. ce dispositif a fait preuve de son efficacité sur la diminution de la transmission du VIH chez les usagers de drogues et doit actuellement faire face à l’épidémie d’hépatite C. Le principe est soumis à des débats relatifs à son positionnement vis-à- vis de l’objectif d’abstinence, à la dimension de l’évaluation, et à la place de la morale, de la politique et de la loi « Si vous le pouvez, ne vous droguez pas. Sinon, essayez de sniffer au lieu d’injecter. Sinon, utilisez une seringue propre. Sinon, réutilisez la vôtre. Au pire, si vous partagez une seringue, nettoyez la à l’eau de Javel ». Message anglo-saxon CHAMP D’APPLICATION La mise en œuvre du concept s’est élargir à la réduction de l’ensemble des risques que sont censés courir les usagers de drogues lors de la pratique de consommation : risques sanitaires élargis (overdoses, infections diverses, comorbidités psychiatriques) ; risques économiques ; risques sociaux (ruptures familiales, délinquance, marginalisation) ; risques relationnels (désaffiliation, mise à distance des relations sociales antérieures et restriction de la sociabilité à l’univers des drogues) ; objectif la prévention des usages de substances psychoactives (prévention du passage à l’injection), la prise en charge de la dépendance sous toutes ses formes (sevrage, psychothérapie, divers traitements...), la réduction du risque infectieux : l’accés au matériel stérile pour consommer des drogues par injection (seringues, filtres,cupules, eau stérile...) , la mise en place de dispositifs dits à bas seuil d’exigence, ou allant à la rencontre des individus, et n’attendant pas que les usagers de drogues soient prêts à faire la démarche. Au maroc Le Plan d’action RDR plan stratégique national 2012/2016 a touché la population spécifique des personnes qui s’injectent des drogues (PID), a apporté des réponses adaptées à de nombreux questions des usagers en souffrance, Mise en œuvre de l’approche pour une prévention combinée : programme d’échange de seringues PES distribution des préservatifs traitement de substitution aux opiacés bien implantés TSO PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE PREVENTION ET DE PRISE EN CHARGE DES TROUBLES ADDICTIFS 2018-2022.AXE 3 doter toutes les structures de RDR d’un point de dépistage VIH, VHC, tuberculose et de vaccination VHB. Renforcer le travail de proximité et de rue. Rendre accessibles les TSO sur tous les sites à usage problématique au niveau national d’ici 2022 Assurer l’accès aux services de RDR et à la TSO en milieu pénitentiaire dans toutes les régions disposant de ce type de service. Réduire les risques d’overdose. Introduire de nouveaux services RDR en réponse à d’autres produits.  III. Moyens thérapeutiques 1. Moyens médicamenteux 2. Moyen non médicamenteux  L’objectif générale du traitement de la dépendance est de permettre à l’individue de retrouver Un fonctionnement satisfaisant sur le plan physique , psychologique et sociale il s’agie donc d’un Objectif de qualité de vie. pour approcher il faux passer par des objectifs thérapeutique intermédiaires variable selon le terrain prémorbide les caractère de la conduite addictive et les conséquence psychosociale LES OBJECTIFS THERAPEUTIQUES SONT La maturation motivationnelle La réduction ou l’arrét de la consommation Le traitement des trouble cognitifs Le traitement des trouble relationnels Le traitement des troubles sociaux La prévention de la rechute Le Traitement de la comorbidité psychiatrique Le Traitement de la comorbidité somatique  Fumeursesentantnon concerné parl’arrêt Arrêt définitive = Pré-intention liberté Pense à arrêté de fumé l’intention rechute Planifie l’arrêt de fumé préparation maintien L’arrêt de fumé action Model Transthéorique du changement de prochaska et diclemente 1. LES MOYENS MÉDICAMENTEUX L’ agent pharmacologique participe au traitement d'une addiction, il doit avoir la propriété d'apaiser significativement l'envie puissante et envahissante de consommer, un élément clé de la clinique de l'addiction qui qui nécessite du temps afin de libéré le sujet du lien pathologique qui l'unit à la substance Même si les doses suffisantes pour réduire les signes de sevrage ne sont pas efficaces pour réduire l'envie/besoin de la substance, mais elles permette au patient d'investir dans d’autres champs de la prise en charge On distingue: Medicament addictolytique : nouveaux agent qui cible un mécanisme neurobiologique mis en evidence dans les addiction Les médicament agoniste ou produit de substitution Différences entre médicament de « remplacement » et «addictolytique ». Propriété du médicament de substitution Pas d'effort ou de contraintes particulières pour le patient Conduite addictive inchangée Expérience euphorique Compatible avec la consommation de la substance de dépendance Supprime les symptômes de sevrage , sans supprimer l'envie/besoin de substances Ne modifie pas les autres usages de substances ou les augmente Propriété du Médicament addictolytique Engagement et efforts importants pour le patient ; nécessite préalablement d'être dans une démarche active de chercher à arrêter Conduite addictive supprimée Pas d'effets euphoriques Compatible avec la consommation de la substance de dépendance, mais en supprime l'effet renforçant Supprime l'envie/besoin de substances et aussi les symptômes de sevrage Réduit les autres usages de substances Traitement de la dépendance au tabac A. substitution nicotinique 1. patchs de nicotine : 1 cigarette = 1 mg de nicotine. Donc par exemple, un patient fumant 20 cigarettes par jour recevra un patch de 21 mg/j pour commencer 2. Gommes a nicotine : évaluer le degré de dépendance à la nicotine. le test de « Fagerström ». dépendance faible ou moyenne (moins d’un paquet par jour) le dosage à 2 mg des gommes à mâcher sera le plus adapté. forte dépendance (plus de 20 cigarettes par jour) le dosage à 4 mg sera le plus adapté en début de sevrage tabagique. Il sera conseillé, diminuer le dosage par la suite pour permettre un arrêt progressif des substituts nicotiniques en passant par le dosage 2 mg. Conseille d’utilisation 3. Varénicline : agoniste partiel des récepteurs nicotiniques du système nerveux central. La spécialité qui contient ce principe actif est proposée à la vente dans le monde sous le nom de Champix, (Chantix aux États-Unis, depuis février 2006 ). B. Addictolytique Le bupropion : un antidépresseur « inhibiteur de recapture de la dopamine et de la norépinephrine (IRDN)» prescrit pour les gros fumeurs qui ont pris la décision d'arrêter de fumer mais qui se sont trouvés en échec avec les substituts nicotiniques Le traitement de la dépendance à l'alcool 1. Médicament du traitement du sevrage : essentiellement les benzodiazépine 2. Les agents aversive et dissuasifs : Le disulfirame : est un inhibiteur de nombreuses enzymes. L'inhibition de l'acétaldéhyde-déshydrogénase entraîne une élévation de la concentration en acétaldéhyde, métabolite de l'alcool éthylique responsable de manifestations déplaisantes « bouffées congestives du visage, nausées et vomissements, sensation de malaise, tachycardie, hypotension ». Qui doit être intégrer à la prise en charge cognitivo– comportemental à visé de renforcement motivationnel 3. Traitement de la comorbidité psychiatrique : comme l’anxiété et la dépression primaire ou secondaire 3. Agents addictolyiques l'acamprosate : antagoniste du glutamate agit en diminuant le craving.et remplit l’indication des sevré desirant maintenir une abstinence de long duré 12 mois la naltrexone : atténue l'effet renforçant de l'alcool indique chez les «binge drinker» intoxication alcoolique aiguë ou alcoolisation massive Traitement de la dépendance aux opiacés les traitements disponibles sont TSO ou TAO « la méthadone et la buprénorphine » ;  Il n'existe pas aujourd'hui de médicaments pour les autres addictions. Cependant, des essais thérapeutiques sont en cours. Il est indispensable, chez un patient traité pour une dépendance principale, de suivre attentivement l'évolution des autres consommations de substances, qui doivent diminuer au cours de la prise en charge et de l'installation d'une abstinence stable. 2. LES MOYENS NON MÉDICAMENTEUX L’APPROCHE PSYCHO DYNAMIQUE D’INSPIRATION ANALYTIQUE postule que les difficultés actuelles du client tirent leur origine dans des conflits refoulés et non résolus de son histoire personnelle. sont efficacité et difficile a évalué la cure type ne semble pas être indiqué dans les conduite addictive (nadeau2000,nowinski1996, orsel2001, rigaud 2001) L’APPROCHE SYSTÉMIQUE/INTERACTIONELLE postule que les problèmes personnels proviennent d’interactions dysfonctionnelles entre le client et le groupe dans lequel il évolue. Deux thérapies on montrer leur efficacité dans le traitement des conduite addictives qui peuvent ce faire en entretien individuelle , groupe de patient , couple , groupe familial la Thérapie conjugale , familiale (McKay,1996) les trouble relationnelle en particulier intra-familiaux peuvent être un facteur déclenchant de la conduite addictive mais peuvent également en être les conséquence Thérapie d’affirmation de soi (morgan,1996) L'affirmation de soi peut se définir comme un comportement qui permet à une personne d'agir au mieux de son intérêt, de défendre son point de vue sans anxiété excessive, l'expression efficace sincère et directe de ce que l’on pense, ce que l’on veut, ce que l’on ressent et d'exercer ses droits sans dénier ceux des autres. L’APPROCHE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE postule que les problèmes psychologiques sont appris et se manifestent par des pensées et des comportements inadaptés ou dysfonctionnels.  La thérapie cognitivo-comportementale vise à 1. analyser les comportements et les pensées le milieu de vie de la personne. 2. montrer des comportements plus adaptés et des façons de penser réalistes qui pourront générer des émotions positives.  indication Alcoolisme : analyse des facteurs déclenchant et les attentes du patient Apprendre au patient des alternatives comportementale Tenter de modifier les attentes cognitive par desTechniques de restructuration cognitive Ex : refuser le premier verre proposé dans de très nombreuses situation Addiction au cannabis : l’information Développement des compétences sociale restructuration cognitive Addiction au Tabac Le réapprentissage de la vie sans tabac qui peut concerner la plupart des situation sociale La gestion des symptômes anxieux et dysphorique et de prise de poids liés au sevrage Jeux pathologique L’information sur la nature exacte du jeux correction des croyances et Restructuration cognitive Entrainement aux habilité social lui permettant de refuser certaine sollicitation stimulation cognitive (exercice de mémoire ,l’attention) un déficits cognitive souvent consécutive à la consommation excessive des produits surtout l’alcool et les tranquillisants  L’ENTRETIENT MOTIVATIONNELLE « Miller et Rollnick » Une méthode directive centrer sur le patient dans le but d’augmenter sa motivation intrinsèque vers le changement en l’aidant à explorer et résoudre son ambivalence il semble aujourd'hui être la plus efficace pour faire progresser les patient dans les stades de changement  Esprit de l’ EM: La motivation au changement vient du patient et n’est pas imposer par le thérapeute La tache du patient est d’explorer et résoudre sons ambivalence Le thérapeute est directive en aidant le patient a explorer et résoudre sons ambivalence La persuasion n’est pas efficace pour résoudre l’ambivalence La disposition au changement est un état fluctuant réagie au interaction interpersonnelles La relation thérapeutique est un partenariat Le thérapeute ne prescrit pas de de méthode ni de technique spécifique Les patient sont responsable de leurs progrès  Principes EM L’Empathie = l'acte par lequel le thérapeute sort de lui-même pour comprendre quelqu'un d'autre sans pour autant éprouver les mêmes émotions. Le Soutien de l’efficacité personnel = encourager, féliciter la démarche pour atteindre l’objectif Composer avec la résistance = « contourner et incité au nouvelle perspective , évité l’argumentation en faveur du changement , imposer le point de vue » Développer les discordances = l’écart entre la situation actuelle et celle souhaité  Technique d’EM Résumées par l’acronyme « OARS » Open-ended = questions ouvertes « question ou le patient ne peut pas réponde par oui ou non » Affirmation = renforcement « relever les effort et les force du patient » Réflective listening = écoute réflective Summaries = résumés La durée : entre une et six séances 1ER Etape : Ouverture de la première séance Annoncer le temps disponible pour l’entretien Donner une explication du rôle du thérapeute Donner une description du rôle du patient Donner un aperçu des point qui devront être régler Début par une question ouvert La première séance vise a réalisé un portrait globale de la situation et a faire progresser le patient vers une décision de changement 2EME Etape : vise a consolider la décision de changement poser des question portant sur la motivation Ex : qu’est ce qui vous inciterait a changer Explorer la balance décisionnelle Permettre au patient d’élaborer sur sa situation Demander au patient ce qu’il peut arriver de pire si il continue Demander au patient de regarder dans le passer Ex: « progrès accomplie ,modification de comportement réalisé » L’aider a explorer ses objectifs