PFS: Patellofemoral Pain Syndrome PDF

PATELLAFEMORAL AĞRI SENDROMU Ankara Dr. Fzt. Ömer Osman PALA Patellafemoral Ağrı Sendromu ◻ ◻ Ön Diz Ağrısı olarak da bilinir. Fiziksel olarak aktif bireylerin ¼’ü PFS (Boling et al. 2009). ◻ PFS aktif genç bayanlardaki en yaygın alt ekstremite problemi (Wilson et el 2008). Patellafemoral A...

PATELLAFEMORAL AĞRI SENDROMU Ankara Dr. Fzt. Ömer Osman PALA Patellafemoral Ağrı Sendromu ◻ ◻ Ön Diz Ağrısı olarak da bilinir. Fiziksel olarak aktif bireylerin ¼’ü PFS (Boling et al. 2009). ◻ PFS aktif genç bayanlardaki en yaygın alt ekstremite problemi (Wilson et el 2008). Patellafemoral Ağrı ◻ ◻ ◻ Patellafemoral eklem oldukça kompleks bir yapıdadır. Hem statik hem de dinamik stabilizatörlere fazlaca iş düşmektedir. Ön diz ağrısı altta yatan birçok problemi kapsamaktadır ve tekbir tedavi algoritması içinde tedavi edilmesi çoğunlukla mümkün olamamaktadır. Patellafemoral Ağrı Yapabilirler…! ◻ Akut patellar dislokasyon ◻ Patella baja ◻ Kronik patellar subluksasyon ◻ Patella alta ◻ Reccurent patellar dislokasyon ◻ Gout / Pseudogout ◻ Patellar tendinit (Jumper’s Knee) ◻ Patellafemoral artrit ◻ Osgood_Schlatter ◻ Patella kırığı ◻ Sinding-Larsen-Johansson sendr. ◻ Tibial tuberisitas kırığı ◻ Excessive lateral patellar kompresyon sendromu (ELPS) ◻ YANSIYAN AĞRI ◻ Global patellar basınç sendromu (GPPS) ◻ Hoffa’s Disease (inflame fat pat) ◻ Bursitis … Kondromalazi ◻ Diz önü ağrısı için kullanılan genel bir tanıdır. ◻ Artiküler kartilajdaki patalojik değişiklikler için kullanılır. ◻ Ancak PFS ◻ Çünkü çoğunlukla femoral troklea ve patellanın artiküler Kondromalazi kartilajı sağlam olurken, ağrı patellar retinaculum veya sinovyumdan orjin almaktadır. Homostaz ◻ ◻ ◻ Dye ve ark. 1996’da ekstensör mekanizmanın aşırı yüklenmesinden sonra normal doku homostazının kaybolduğunu dair bir konsept yayınlamış. Vücut kapasitesini aşan biyomekanik yüklenmeler enerjiyi absorbe ederek mikrotravma, doku hasarı ve ağrıya sebep sebep olur. Dye’a göre, aşırı tek bir yükleme veya tekrarlı submaximal yükleme dokunun fizyolojik limitlerini zorlayarak homostazı bozar. FTR Temel Prensibi ◻ Homostazisi koruyucu yani; Submaximal Ağrısız PFRK arttırmadan Uygulanan fizyoterapi programı PFS rehabilitasyonunun önemli bir parçasıdır. Etyopatolojisi patellar malalignment during knee flexion and knee extension extensor mechanism disorder PFS anatomical patella abnormalities VastusLateralis vs VastusMedialis Pelvis genişliği vs Femur uzunlğ Q açısı PFRK Patellar İnstabilite Patellar Disfonksiyon Aktivite Esnasında Aktivite Sonrasında Bu bilgi ışığında 2 tedavi grubuna ayrılmakta; 1. Ağrı kontrolü 2. Patellar stabilizasyon AĞRI AĞRI Kalça Malalignment Diz Malalignment Patellar Malalignment Ayak Malalignment VL vs VMO Ateşlem e & Kuvvet Vastus L a teralis Vastus M ed ialis Obl icus Ateşleme Hızı ◻ Diz ön ağrılı hastalar ve asemptomatik bireyler karşılaştırıldığında, VL’nin VMO’dan daha önce ateşlediği görülmüştür (Cowan et al. 2003). PFS & Kalça ◻ PFS’li bayanlarda ipsilateral kalça kuvvetinde azalma tespit edilmiştir (Willson 2008, Ireland 2003, Robinson 2007). ◻ Kalça çevresi kuvvet değerlendirmesi ve eğitimi tedavinin içinde yer almalıdır. PFS & Kalça ◻ Fukuda et al. (2010) yaptıkları çalışmada diz ekstansör kuvvetlendirmeye kombine kalça adb ve eks rot kuvvetlendirilmesinin merdiven inerken oluşan diz ağrısını azalttığını bildirmiştir. PFS & Pelvik Drop ◻ PFS’li kadınlara uygulanan pelvik drop testi sonucunda konralateral taraf pelvik dropta artma bulunmuştur. ◻ Bu durumda, kalça abduktör yetmezliği veya kalça adduksiyon artışı olarak değerlendirilmiştir. ◻ Kalça adduksiyon artışı 2 şekilde PFS oluşumuna zemin oluşturmaktadır. PFS & Kalça ADD 1. Kalça adduksiyon artışı Q açısında artışa sebep olarak PFS’ zemin hazırlar. 2. Kalça adduksiyon artışı iliotibial bantta gerginliğe sebep olurken, bu gerililim de lateral retinaculum üzerinde yüklenmelere neden olabilmektedir. NORMAL ADD Q açısı ◻ Kadınların Q açısı erkeklerden büyüktür, ancak Q açısı ölçümleri diz önü ağrısının varlığı ve şiddeti (ciddiyeti) ile korele değildir. PFS & Gluteus Maximus ◻ Pollards ve ark. 2009’da PFS’de gluteus maximus kasına kuvvet eğitimi verilmesi gerektiğini söylemektedir. ◻ Gluteus maximus sagital düzlemde dize gelen yüklenmelerde Quadriceps kompansasyonuna olan ihtiyacı azaltabilir. PFS & Gövde Kalça abduktör ve eksternal rotatör ve Gövde lateral fleksölerinde zayıflık Ağırlık aktarma sırasında kalçanın adduksiyon ve internal rotasyona gidişini arttırır Kalça internal rotasyonu da retropatella stressi arttırmaktadır Gövdenin kuvveti ve kontrolü PFS rehabilitasyonunda PFS & OA ◻ Literatürde PFS’li bireylerde patellafemoral OA gelişme ihtimalinden bahsedilmektedir. ◻ Utting ve ark. 2005’te patellafemoral OA’lı 118 bireyin 22’sinin adölesan çağda retropatellar diz ağrısı çektiğini bildirmiştir. X0.5 X3-4 X7-8 Rehabilitasyonun Başarısı DETAYLI HİKAYE FİZİK MUAYENE Hasta Terapist Hikaye ◻ İnstabilite: Hastalar daha çok yön değiştirme ve dönme esnasında ‘giving way’ den şikayet ederler. ◻ Oweruse: Kişi obez olabilir, gün boyu merdiven çıkması veya squat yapması gereken bir işi olabilir. ◻ Ağrının Lokalizasyonu: Patellar tendon, medial, retinaculum veya lateral retinaculum ◻ Krepitasyon: Altta yatan patoloji sıklıkla artiküler kartilaj hasarı olmaktadır, ancak yumuşak doku sıkışması (impingement) da sebep olabilmektedir. Birçok kişi merdiven inip çıkarken krepitasyondan bahseder ama asemptomatiktir. Hikaye Arttırıcı aktiviteler: ◻ Yokuş çıkarken oluşan ağrı ITB sendromuna işaret edebilir. ◻ Merdiven çıkma, oturma veya diz çökmeden ayağa kalkma (tiyatro işareti) sırasında oluşan ağrı patellafemoral artiküler kartilaj veya retinaculumdan kaynaklanmaktadır. Şişlik: ◻ Patellafemoral ağrı ile birlikte şişlik genellikle sinovit vaya yağ yastıklarının inflamasyonu olabilir. ◻ Patella dislokasyonunda da büyük bir efüzyon görülebilir ancak bu tip bir efüzyon diğer intra-artiküler patalojilere de işaret edebilir. Hikaye ◻ Ağrıya ikincil kuvvet kaybı Quadriceps inhibisyonunu veya ekstansör mekanızmanın hasarını (patellar tendon rüptürü, patellar dislokasyon, patellar kırık) gösterebilir. Gece ağrısı veya aktivite ile ilişkili olmayan ağrılar; tümör, ileri artrit veya enfeksiyona işaret edebilir. Fleksibilte ◻ ◻ ◻ Quadriceps fleksibilte defisiti PFS’li bireylerde yaygın olarak görülmektedir. ITB, Quadriceps, Hamstring ve Gastrocnemius kaslarının kısalıklarının değerlendirilmesi gerekmektedir. Esnekliğin restorasyonu (IT band, Quadriceps, Hamstring) sıklıkla göz ardı edilebilmektedir özellikle Quadriceps ama bu uygulamalar da oldukça etkindir. Kas Testi ◻ ◻ ◻ ◻ Ön diz ağrılı hastalarda sıklıkla ekstansör grup kaslarda zayıflık olabilir. Tablo genelde zayıf ekstansör grup ve normal fleksör grup şeklindedir. İzokinetik test yaparken çok dikkatli olmamız gerekli. Patellar hipermobilitesi olan vakalarda 90o/sn üzerindeki açısal hızlarda ekzentrik test yapmak subluksasyon hatta dislokasyonlara sebep olabilir. VMO Atrofisi ◻ ◻ Hastaların çoğu için VMO kuvvetlendirmek ana hedef olmaktadır. VMO’nun aktivasyon zamanlaması ve yoğunluğunun arttırılması PFS rehabilitasyonun da anahtar rol oynamaktadır. Tüm ekstansör grubun kas eğitimine başlamadan önce VMO ile VL dengesinin restore edilmesi gerekmektedir. VMO & Patella ◻ VMO’nun patellanın PF eklem içinde stabilitasini arttırmada ve diz fleksiyon – ekstansiyon sırasında patellayı mediale çekerek lateral subluksasyonları önlemede birincil rolü olduğunu düşünülmektedir. Patellar Mobilite Patellanın Pozisyonu ◻ ◻ ◻ Patellanın femura göre oryantasyonunu değerlendirmek son derece önemlidir. Patellanın optimal pozisyonu 20 derecelik diz fleksiyonda iken iki femur kondili arasında olmalıdır. Patellar uzun aksın femur uzun aksına paralel olması ideal pozisyondur. Fonksiyonel Testler ◻ ◻ Hastanın semptomlarının açığa çıkarmak için kullanılmaktadır. Merdiven inip çıkma, tek bacak – çift bacak squat, sandalyeden kalkma, tek bacak üzerinde oturma gibi aktiviteler VAS ile skorlanarak yapılabilir. Werner’in fonksiyonel diz skoru; 0-50 arasında. 47+ points = excellent, 42–46 points = good, 33–41 points = fair, and 32- points = poor. Rehabilitasyona Giriş ◻ ◻ En hızlı ağrı kesici ağrıyı provake eden aktivitelerden kaçınmak olacaktır. Thomee´ tarafından geliştirilen bir sistemde aktivitelere ağrı oluşturma durumuna göre VAS skoru verilmiş. 0-2 güvenli, 2-5 kabul edilebilir, 5+ yüksek riskli aktiviteler olarak sınıflanmış. Rehabilitasyon Faz I Amaç; ◻ Ağrıyı azaltmak ◻ Ödemi konrtol altına almak ◻ VMO/VL oranını düzeltmek ◻ Esnekliğin arttırılması ◻ Normal yürüyüşün restorasyonu ◻ Patella femoral ekleme binen yükleri azaltmak Soğuk Uygulama VMO Elektirik Stimilasyonu ◻ ES VMO fonksiyonunu arttırması ve selektif kontraksiyon almanın en ideal yoludur. VMO & Elektrik Stimülasyonu ◻ Steadman et al. VMO ES’nin patellayı PF eklem içinde uygun pozisyonda tutmak için kullanılabileceğini bildirmiştir. ◻ Werner et al. bilgisayarlı tomografi ile yaptıkları çalışmalarında VMO’ya uygulanan ES sonrasında VL’de değişiklik olmaksızın, VMO alanının arttığını rapor etmişler. Bu vakaların 3’te 2‘sinde günlük ES uygulanan 10 hafta sonrasında fonsiyonel seviyelerinde artış gözlenmiş. Aynı vakaların 1 ve 3.5 yıllık takiplerinde ise bu iyileşmeyi korudukları tespit edilmiş. Patellar Mobilizasyon Bantlama ◻ Hasta iyileştikçe ve semptomlar azaldıkça patellar destek aşamalı olarak azaltılmalıdır. Patellar Bantlama ◻ ◻ ◻ Whittingham et al. (2004) egzersizle kombine patellar bantlamanın sedece egzersizden daha üstün olduğu bildirmişir. Gilleard et al. (1998) patellar bantlama yapılan grupla patella desteği olmayan grubu karşılaştırdığında, bantlı olan grupta VMO ateşlemesinin daha önce olduğunu bulmuşlar. Christou et al. (2004) medial patellar bantlanın VMO aktivitesini arttırırken, VL aktivitesini düşürdüğünü bildirmiştir. Patellar Bantlama ◻ ◻ Powers et al. (1997) McConnell’a göre yaptıkları patellar bantlamanın ağrı ve fonksiyon üzerine %78’lik bir iyileştirici etkisi olduğunu savunurken, Kowall et al. (1996) aynı rehabilitasyon programına tabi tutulan ve patellar bant uygulanan ve bantsız grubu karşılaştırıldıklarında, her iki grubunda banttan bağımsız şekilde iyileştiğini bildirmişleridir. İlio Tibal Bant Germe Hamstring Germe Quadriceps Germe Gastrocnemius Germe Alignment Subtalar Pronasyona Destek Ayakkabı Seçimi AĞRI YENİ FAZ ÖDEM Rehabilitasyon Faz II Amaç; ◻ Alt ekstremite dengesinin arttırılması ◻ Quadriceps kas kuvvetinin arttırılması ◻ Kalça kas kuvvetinin arttırılması ◻ Diz fonksiyonlarının restore edilmesi Denge & Kordinasyon ◻ VMO restorasyonu tamamlandıktan sonra alt ekstremite denge ve koordinasyon eğitimine geçilmelidir. Denge & Kordinasyon AKZE & KKZE ◻ AKZE 40-90o flek ◻ KKZE 30o - 40o flek ve tam ekstansiyonda AKZE & KKZE ◻ ◻ Kapalı kinetik egzersizlerde diz fleksiyon açısı arttıkça PFRKs artmaktadır. Squat, leg press gibi egzersizlerin dar açılı olarak kullanılması semptomlarda artışa sebep olmadan kuvveti arttırmakta etkin olarak kullanılabilir. Squat Squat Leg Press İzokinetik Eğitim İzokinetik Egzersizler ◻ Konsentrik formda eklem yüzeyine binecek kompresif kuvvetleri minimize etmek adına 120o/sn’den büyük hızlarda, ◻ Ancak egzersizler ekzentrik formda ise 90o/sn’den küçük hızlarda çalışılması önerilmektedir. Bisiklet Kalça Çevresi Kuvvetlendirme Core Stabilizasyon ◻ Quadriceps kasının kuvvetinin artması, ekstansör mekanızmanın dengede olması, fleksibilitenin düzenlenmesi ile ağrı ve şişlikte yoksa aşamalı olarak fonksiyonel ve spora özgü aktivitelere geçilebilir. walking jogging running stair-climbing jumping Rehabilitasyon Faz III Amaç; ◻ ÖNCEKİ FİZİKSEL AKTİVİTE SEVİYESİNE DÖNÜŞ Aktiviteye Dönüş EN AZ 3 AY Soru ve Katkı Teşekkür ederim…