Bolile Arterelor și Venelor - Facultatea de Medicină PDF

Facultatea de Medicină BOLILE ARTERELOR ȘI VENELOR PROGRAMUL DE STUDIU BALNEO - FIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE Șef lucrări Dr. Jeremias Zsuzsanna Pentru uz intern Este inte...

Facultatea de Medicină BOLILE ARTERELOR ȘI VENELOR PROGRAMUL DE STUDIU BALNEO - FIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE Șef lucrări Dr. Jeremias Zsuzsanna Pentru uz intern Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Noțiuni introductive: Circulația periferică – membre superioare și inferioare sistem arterial, venos și limfatic circulaţia cutanată are funcţia de a controla schimburile termice (vasoconstricție-vasodilatație) în condiții de confort termic – vasodilatația cutanată poate produce ischemie musculară ("furt„), exercițiile musculare o ameliorează Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.  Structura vaselor periferice arteriolă venă capilar valvă strat intern strat mediu intern strat extern ARTERĂ VENĂ Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. SISTEMUL ARTERIAL Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Anatomia circulației periferice arteriale Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Vascularizația arterială a membrelor superioare și inferioare Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Ateroscleroza - un proces lent care poate evolua ani de zile fără niciun simptom - colesterolul se depune pe pereţii arterelor şi produce stenoză (le îngustează) ⇒ efectul este de reducere a fluxului de sânge către o porţiune dintr-un organ (=ischemie). - la acest proces se pot adăuga evenimente acute trombotice (= formarea de cheaguri – trombi - suprapuse peste plăcile de aterom, care obstruează complet vasul - aterotromboză. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.  Evoluția aterosclerozei Celule spumoase Depozite de colesterol Aterom Leziune complicată - aterotromboză Disfuncție endotelială Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Ateroscleroza Ateroscleroza se poate manifesta în orice teritoriu vascular, producând simptome specifice teritoriului respectiv, de exemplu: artere coronare (inimă): angină pectorală, infarct miocardic artere carotide (care irigă creierul): accident vascular cerebral artere femurale, poplitee etc. (care irigă membrele inferioare): claudicaţie intermitentă (dureri cu caracter de crampă în muşchii membrelor inferioare la mers) ischemie acută al membrelelor inferioare (întreruperea bruscă a ciculației arteriale datorită trombozei arteriale) Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Ateroscleroza arterelor periferice = boala arterială periferică = arteriopatiile cronice obliterante Bolile arterelor (arteriopatiile) → modificări morfologice şi funcţionale ale peretelui arterial, care determină diminuarea calibrului vascular (sau chiar obliterarea completă) ⇒ irigaţia insuficientă (sau chiar lipsa de irigare) a ţesuturilor tributare trunchiului arterial respectiv arteriopatiile cronice obliterante şi trombangeita obliterantă sunt mai frecvente la bărbaţi, boala Raynaud şi acrocianoza predomină net la femeile tinere. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Manifestări clinice - durerea a) claudicaţia intermitentă apare la efortul de mers şi dispare la repaus este intensă, cu caracter constrictiv, descrisă ca o crampă localizată la nivelul musculaturii posterioare a gambei (în molet) obligă bolnavul să se oprească din mers → după o perioadă variabilă (minute) dispare → bolnavul poate relua mersul mecanismul de producere al durerii este ischemia musculară. durerea intermitentă la nivelul mâinilor sau picioarelor, dependentă de temperatură (expunere la frig), este întâlnită în sindromul şi boala Raynaud. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Manifestări clinice - durerea b) Durerea de repaus persistentă şi cu exacerbări intermitente, mai ales nocturn, se întâlneşte într-un stadiu mai avansat al arteriopatiei, când circulaţia prin artera afectată este total compromisă. o durere violentă, instalată brusc la un membru superior sau inferior, însoţită de absenţa pulsului arterial, răcirea tegumentelor şi paloarea lor progresivă, sugerează instalarea unei ocluzii arteriale acute alte simptome: parestezii sub formă de amorţeli, furnicături, senzaţie de răceală la nivelul membrului inferior – datorită Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Examenul obiectiv Atitudinea pacientului: poziția antalgică - preferă poziția declivă a membrului afectat (atârnat la marginea patului) Inspecția modificările de culoare ale tegumentelor diferă după gradul obliterării arteriale şi starea circulaţiei colaterale. paloarea apare când circulaţia colaterală este mult diminuată sau în ischemii acute eritrocianoza, când există o dilatare paralitică a venelor mici; tulburările trofice: minore (atrofia pielii şi dispariţia pilozităţii) majore (atrofia musculaturii, ulceraţii şi gangrenă) Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.  Examenul obiectiv Palparea pulsului puls diminuat sau absent sub nivelul obstacolului (regiunea inghinală – artera femurală, regiunea poplitee – artera poplitee, picior – arterele tibiale anterioare și posterioare Auscultatie sufluri sistolice la nivelul stenozelor arteriale datorită fluxului turbulent Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.  5P în ischemie acută ↑ ischemie acută de membru inferior → poziția preferată de pacienți în ischemie cronică critică Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Diagnostic Ultrasonografia Doppler (echo) arterială permite măsurarea vitezei de circulaţie la nivelul segmentelor normale și îngustate și localizarea stenozei sau obstrucţiei arteriale. AngioCT membre inferioare metode neinvazive care utilizează substanță de contrast AngioRMN membre inferioare Arteriografia - injectarea directă a substanţei de contrast într-o arteră şi efectuarea de radiografii – metodă invazivă este indicată înaintea intervenţiei chirurgicale, pentru precizarea sediului şi întinderii obliterării arteriale stenozele înguste se pot trata în cursul intervenției prin dilatare cu balon și/sau implantare de stent Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Diagnostic Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Principii de tratament renunțare la fumat regim alimentar hipolipidic cure de mers pentru dezvoltarea circulației colaterale – mers până la apariția durerii, reluarea mersului după cedarea durerii tratament medicamentos toată viața antiagregant plachetar (aspirina sau clopidogrel) statine – reduce nivelul colesterolului si stabilizează plăcile de colesterol deja existente vasodilatatoare – pentoxifilin, derivați de prostaglandină intervenții: angioplastie arterială sau by-pass chirurgical dacă acuzele persistă pe tratament medicamentos respectat Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Recuperarea în bolile arteriale periferice Examenul bilanț: proba mersului pe teren plat, pe covor rulant - se apreciază distanța parcursă determinarea indicelui gleznă-braț inclusiv după efort (în mod normal stagnează sau crește) scăderea valorii ≥ 50% după efort sau revenire ≥ 5 minute sunt indici de gravitate Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Recuperarea în bolile arteriale periferice - metode pasive protecție cutanată pentru prevenirea rănilor (au tendință slabă la vindecare datorită ischemiei) → purtarea de încălțăminte comodă → menținerea caldă a picioarelor - șosete din materiale naturale (lână) → igiena și inspecția zilnică a picioarelor, evitarea umezelii → evitarea traumatismelor – înțepături, tăieturi, etc. masaj în sensul circulaţiei arteriale şi venoase exerciții de postură (ridicarea și atârnarea membrului) Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Recuperarea în bolile arteriale periferice - metode pasive Metode fizice termoterapia: băi calde (25-28° C timp de 30-45 de minute), lampă de infraroșii, parafină NU pe zonele ischemice, ci doar pe zonele reflexe, de ex. regiunea lombară → se îmbunătățește circulația cutanată, scade tonusul simpatic (vasoconstrictor) mecanoterapia – aparate pneumatice hidroterapia Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Recuperarea în bolile arteriale periferice – metode active Mersul pe jos cu corijarea tulburărilor de mers pas inițiat cu călcâiul și terminat la vârful piciorului → solicită musculatura distală obstrucției se continuă până la apariția durerii și se reia după repaus și ameliorarea acesteia Gimnastică îmbunătățește oxigenarea locală de 2 ori pe zi, cu încălzire 10 minute triplă flexie pentru obstrucții înalte (aa. iliace comune, externe) – solicită musculatura bazinului și a coapsei mișcări care solicită musculatura gambei (de ex. ridicat pe vârfuri) pentru obstrucții mai joase (aa. femurale și poplitee) mișcări care solicită mușchii scurți ai picioarelor (de ex. deplasări pe degetele picioarelor (salt lateral) şi mişcări de rulare a unui tub sub picioare Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Recuperarea în bolile arteriale periferice – metode active Ergoterapia antrenamente progresive pe bicicleta ergometrică 25W timp de 5, apoi 10, apoi 15 minute/zi urmat de 50W timp de 5, apoi 10, apoi 15 minute/zi eficiente în leziunile înalte Exerciții musculare globale gimnastică – exerciții, jocuri cu mingea sport – bicicletă, baschet, ping-pong Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. BOLILE VENELOR Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.  Sistemul venos al membrelor întoarcerea sângelui către cord prin sistemul venos este mai degrabă pasivă și este controlată de mai mulţi factori contracţia muşchilor de la nivelul braţelor şi picioarelor (pompa musculară) sistemul de valvule din interiorul venelor. circulaţia în vene are loc la presiune scăzută ⇒ riscul de încetinire a fluxului de sânge şi de formare de cheaguri este mult mai mare decât la nivelul arterelor membrele inferioare au un sistem venos: superficial (vena safena mare și vena safenă mică) profund (vena femurală comună, vena femurală superficială și profundă, vena poplitee, vene gambiere) cele două sisteme venoase sunt unite la nivelul croselor venelor safene Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sistemul venos al membrelor Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.  Sistemul venos și circulația pulmonară Sângele venos se drenează în: vena cava inferioară (cap, gât, membre superioare, torace) vena cava inferioară (abdomen, pelvis, membre inferioare) ⇒ atriu drept → ventricul drept ⇒ artere pulmonare = circulația mică/pulmonară Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.  Patologii venoase frecvente trombozele venoase (formare de cheaguri) superficiale = tromboflebite (se pot propaga în sistemul profund prin crosele safenelor) profunde (se pot propaga prin venele cave în cord și arterele pulmonare → trombembolism pulmonar flebitele – inflamația venelor superficiale fără cheag venele varicoase – pot fi factori predispozanți pentru tromboflebite Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Patologii venoase frecvente vene reticulare flebite și tromboflebite superficiale varice membre inferioare Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Tromboza venoasă profundă (TVP) este rezultatul blocării circulaţiei venoase profunde de către un tromb formarea trombului poate fi determinată de una sau mai multe din urmatoarele: (triada Virchow) Staza venoasă: sângele înaintează cu viteză extrem de scăzută, datorită lipsei contracţiilor musculare (ex. în caz de imobilizare prelungită) sau prin compresia în amonte a venei (ex. în prezenţa unei tumori); Leziunea peretelui venos: în urma leziunii venei, reacţia de reparare a acesteia include formarea unui cheag de sânge, al cărui volum poate însă creşte suficient de mult încât să blocheze complet circulaţia sângelui (exemplu: lezarea în cursul unei intervenţii chirurgicale, posttraumatic, infectie de vecinatate); Tendinţa la coagulare spontană a sângelui: există afecţiuni care conduc la o tendinţă anormală a sângelui de a se coagula spontan. Acestea pot fi boli primare (se numesc trombofilii), sau pot fi secundare altor boli (exemplu: cancer) ori tratamente (exemplu: anticoncepţionale, tratamente hormonale, chimioterapie etc.). Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Patomecanismul trombembolismului venos Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Patomecanismul trombembolismului venos Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Factori de risc ai apariției TVP → intervenții chirurgicale ortopedice (proteză de șold sau genunchi) → fracturi osoase/imobilizare în aparat gipsat → orice intervenție chirurgicală abdominală sau pelvină majoră sau care necesită imobilizare prelungită → traumatisme majore → afecțiuni medicale cu imobilizare prelungită: insuficiența cardiacă, bronhopneumonie, etc. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Factori de risc ai apariției TVP neoplazii (cancere) sarcina/nașterea (în special prin cezariană),lăuzie stare după accident vascular cerebral consum de anticoncepționale orale antecedente familiale de TVP vârsta înaintată trombofilii ereditare (mutații genetice) călătorii prelungite (mașină, avion) boala varicoasă Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Factori de risc prezența uneia sau mai multor factori de risc crește riscul de TVP ⇒ metode de prevenţie !!! Fără profilaxie, incidenţa TVP apărută în spital este de: 10-40% la pacienţii cu afecţiuni medicale sau la cei supuşi unor intervenţii de chirurgie generală 40-60% după intervenţiile chirurgicale ortopedice majore (fractură de şold, proteză de şold sau de genunchi). Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Semne si simptome TVP creşterea de volum (umflarea) membrului afectat (edem asimetric) durere la acest nivel în special la mișcări de flexie ale piciorului piele caldă; roșie senzaţie de picior greu, obosit, de o singură parte. În TVP, edemul membrului este cel mai frecvent asimetrică (de exemplu o singură gambă), şi nu are un motiv clar (traumatism local, o înţepătură de insectă, o rană deschisă la acest nivel). Aceste semne sau simptome pot apărea atât la nivelul mebrelor inferioare (gambă şi/sau coapsă) sau, mai rar la nivelul membrelor superioare (antebraţ, braţ). Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Diagnosticul TVP D dimerii pozitivi – din sângele pacientului examinare utilă pentru a EXCLUDE tromboza – rezultat negativ = probabilitate mică de TVP Ultrasonografie Doppler venoasă - echo doppler venos este o metodă neinvazivă, cel mai frecvent utilizată în diagnosticul TVP. se urmăreşte cu ajutorul unui transductor care emite şi primeşte ultrasunete prezenţa unui tromb în vene şi fluxul de sânge de la nivelul venelor este metoda de electie folosita pentru diagnostic + în caz de suspiciune de trombembolism pulmonar – ecocoardiografie, angioCT de artere pulmonare Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.  Evoluție, complicații Evoluție recanalizare completă = resorbție completă a trombului si restabilirea circulației recanalizare parțială = resorbție parțială a trombului, circulație venoasă deficitară (sindrom posttrombotic) persistența trombului – factori compresivi? Complicații sindromul posttrombotic – staza venoasă prelungită, tulburări trofice cutanate, hiperpigmentare, tumefacție extinderea trombozei embolia pulmonară Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Embolia pulmonară Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.  Dislocarea trombilor venoși și embolizarea pulmonară după o contracție musculară bruscă în cazul creșterii bruște a presiunii venoase (strănut, tuse, defecație) la mers după manevre de reducere a unei fracturi la membrul inferior afectat după masaj efectuat intempensiv gimnastică medicală la membrul afectat ⇒Toate aceste manevre sunt CONTRAINDICATE la un pacient cu TVP în fază acută și subacută Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.  Tratamentul TVP Anticoagulante intravenos sau subcutanat (heparină nefracționată, heparine cu greutate moleculară mică – HGMM (Clexane, Fraxiparina, etc.) – în faza acută, primele zile Anticoagulare orală (anti-vitamine K - Sintrom, Trombostop, anticoagulante noi) 3-6 luni pentru anti-vitamine K se urmărește INR lunar pentru stabilirea eficienței anticoagulării (trebuie să fie între 2 si 3) unii pacienți cu risc crescut de recidivă (de ex. cei care suferă de trombofilii) ⇒ necesită tratament anticoagulant toată viața ciorap elastic compresiv mobilizare precoce, exceptând trombozele „înalte„ (iliace, femurale bilaterale) – risc de embolizare Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.  Tratamentul anticoagulant în timpul tratamentului anticoagulant pot apărea complicații hemoragice (sângerări) minore – gingivoragii la periajul dinţilor, epistaxis, echimoze cutanate importante - majore digestive (hematemeză – vărsătură cu aspect de zaț de cafea sau sânge proaspăt, melena – scaun negru) hematurie (în urină), hematoame importante hemoragie cerebrală La apariția unei hemoragii importante se întrerupe imediat tratamentul anticoagulant și se contactează medicul curant sau se apelează la serviciul de urgență! Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Recomandări pentru pacienții care urmează tratament anticoagulant → evitarea traumatismelor – lovituri, cădere, activități sportive care implică contact fizic puternic sau lovituri (lupte, box, etc.) → sunt interzise injecţiile intramusculare, deoarece cresc riscul de apariţie a unui hematom în muşchi → în caz de tratamente stomatologice sau chirurgicale, se anunţa medicul că urmaţi un tratament anticoagulant. → în caz de sarcină, anticoagulantele orale nu sunt indicate, deoarece acest tratament poate fi nociv pentru făt (pot apărea malformaţii sau hemoragii severe) Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.  Prevenția TVP evitarea imobilizării prelungite purtarea ciorapului compresiv la persoanele cu risc crescut anticoagulare profilactică postoperator, în caz de imobilizare prelungită, cancer mobilizare periodică, evitarea alcoolului (deshidratare) și consum hidric adecvat în caz de călătorii lungi Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Recuperarea în afecțiunile venoase Prevenția și tratamentul insuficienței venoase cronice și a sindromului posttrombotic masajul membrelor inferioare – în sens centripet cu evitarea traiectelor venoase mobilizarea pasivă a membrelor – ridicare deasupra planului patului în caz de imobilizare prelungită mobilizare activă alunecarea călcâiului pe planul patului, fără a ridica piciorul flexia plantară și dorsală a art. gleznei flexia gambei pe coapsă și a coapsei pe bazin gimnastică respiratorie diafragmatică – îmbunătățeste întoarcerea venoasă și oxigenarea Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Recuperarea în tromboflebite Kinetoterapie: în stadiu acut ridicarea membrului afectat la 15-20 ° mobilizare precoce în convalescență masaj ușor (FĂRĂ masaj profund și NU pe traiectul venelor) mobilizare activă și pasivă mersul pe jos Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.  Recuperarea în tromboflebite Fizioterapie în stadiul acut: comprese reci pe membru ionizări cu salicilat de Na în caz de recanalizare completă și vindecare fără sechele galvanizări curenți de frecvență joasă și medie raze UV în caz de recanalizare incompletă/sdr. posttrombotic: infiltrații paravenoase împachetări cu parafină sau nămol diatermie cu unde scurte (3-7 minute) în sindromul posttrombotic: băi alternative cu diferență mică de temperatură masaj subacval curenți Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.  Recuperarea în tromboflebite Balneoterapia la > 6 luni după episodul acut ape carbogazoase ape sărate Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sărbători fericite! Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.