Semiologia Vascular - Cleinaldo PDF

Clínica Cirúrgica II Aula 04 - (13/03/18) Transc: Ítala Ariane Propedêutica Vascular e Pé Diabético PROPEDÊUTICA VASCULAR Propedêutica: adjetivo preliminar; que serve de introdução; Antecede a semiologi...

Clínica Cirúrgica II Aula 04 - (13/03/18) Transc: Ítala Ariane Propedêutica Vascular e Pé Diabético PROPEDÊUTICA VASCULAR Propedêutica: adjetivo preliminar; que serve de introdução; Antecede a semiologia, ou seja, é preliminar. A propedêutica compreende meios para se chegar ao diagnóstico e inclui anamnese, exame físico e exames complementares. Consulta Vascular: Considerações iniciais: o Queixa principal o Sintomas e sinais clínicos: o que ele percebe o que enxergamos no exame físico do paciente o Tempo de evolução da doença: saber a diferença entre doenças de evolução crônicas e agudas, pois algumas dessas lesões poderão levar a morte ou perda de extremidades. o Quantificar o prejuízo funcional: a cirurgia vascular lida com o aparelho locomotor e isso pode representar algum grau de prejuízo funcional. ▪ Relacionado ao tempo de evolução da doença o Começa-se utilizando exames não invasivos; e se houver necessidade ou indicação de cirurgia utiliza-se exames invasivos, como angiografia (geralmente indicação clínica para cirurgia). Pontos importantes na história da doença vascular Experiência: somada ao conhecimento para melhorar o planejamento terapêutico e reduzir erros. Julgamento: tomada de decisão frente ao paciente de acordo com a experiência e conhecimento. Discernir o certo e o errado é importante para o médico: “Primum non nocere”. Diagnóstico: a maior parte dos diagnósticos em cirurgia vascular é obtida com anamnese e exame físico bem realizados. 90% do diagnóstico vascular está nas mãos do médico: o História o Exame Físico DIVIDE-SE A DOENÇA VASCULAR EM 3 GRANDES GRUPOS: o Arteriosclerose: vinculada à formação de placa de ateroma o Tromboflebites: qualquer inflamação de parede venosa, qualquer trombo que se forme dentro de uma veia. o Linfangites/linfedema: inflamação/infecção do sistema linfático e edema permanente (linfedema) Obs.: Pode acontecer em associação, mas pedagogicamente é dividido. A DOR NA EXTREMIDADE PODE SER: o Arterial o Venosa o Ortopédica/Reumatológica o Neurológica: exemplo, dor referida por compressão de raiz nervosa OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA DOR: Houve a formação de um trombo, por qualquer motivo, e ele se deslocou. Ele vai migrar até o diâmetro da artéria que tem o diâmetro do trombo, ele fecha o sistema arterial troncular e a primeira estrutura anatômica que percebe a hipóxia é o nervo, logo, o paciente sentirá dor. PALIDEZ DA EXTREMIDADE: pois não há perfusão adequada de extremidades AUSÊNCIA DE PULSOS DEVIDO A OCLUSÃO DA ARTÉRIA TRONCULAR PARESTESIA: devido a hipóxia do membro. PARALISIA: parestesia que passa de 6 horas e há dano neurológico permanente. o Às vezes evolui para uma amputação de extremidade INTERFERIR DE FORMA AGUDA: abrir a artéria e tirar o trombo através do cateterismo e lavar a artéria com heparina (procedimento conhecido por tromboembolectomia INSUFICIÊNCIA ARTERIAL CRÔNICA Claudicação intermitente o É “intermitente” porque o paciente anda, sente dor e para. A dor cessa e ele volta a andar mais ou menos no mesmo trajeto, a dor volta, ele para, a dor cessa, segue em frente. o Distância inicial é grande, aproximadamente 300 metros. o Pode ser reversível o Progressiva: ao aumentar o volume da(s) placa(s), diminui o lúmen arterial, diminui o fluxo, a marcha vai encurtando/regredindo. Tempo médio de 3 a 4 anos. o Fase tardia: diminuição ou ausência de pulso.  importante examinar pulso. o Tem recuperação completa se não houver ausência de pulsos, há uma diminuição importante, mudança do estilo de vida, correção de dislipidemia, hipertensão e diabetes, dieta adequada, atividade física regular, cessação do fumo. Doente forma placa de ateroma lentamente (crônico) subintimal (por baixo da íntima, entre as túnicas íntima e média) o Íons cálcio tem tropismo pela gordura, gerando a calcificação das placas de ateroma. o Origem: micela coloidal de gordura atravessa o endotélio, o monócito atravessa o endotélio e se transforma em macrófago e fagocita a micela. Por não conseguir retornar à luz do vaso, morre entre a túnica média e a íntima. Vários deles formam uma degeneração de células espumosas. Ao depositar cálcio, a placa começa a endurecer. A placa é excêntrica, ou seja, é fora do centro do vaso, assim começa a deformar o vaso, tornando-o tortuoso. E ao mesmo tempo começa a fechar o lúmen do vaso, ocorrendo diminuição da perfusão. Ocorre o aumento da velocidade do fluxo no início, mas chega a um ponto crítico que a perfusão fica diminuída. Assim, quando o doente anda, o fluxo que seria adequado para a perna não acontece por causa das placas e começa a ter uma demanda metabólica que ele não consegue atender, isso gera dor devido a hipóxia, aí ele para de andar. Ao parar, metabolismo diminui, diminui a demanda metabólica, diminui a dor e ele volta a andar, mais ou menos, a mesma distância até parar novamente devido a dor (claudicação intermitente) Dor isquêmica de repouso: fase tardia da doença. Só de ficar deitado com a perna na horizontal (não há suprimento arterial suficiente para aguentar a perna) já gera dor. Então deixa a perna pendente para que a gravidade ajude na perfusão. Essa postura prejudica o retorno venoso e ocorre o extravasamento de líquido/plasma para o interstício e faz edema. O edema afasta o capilar do tecido que ele oferta oxigênio e aumenta a isquemia do doente. Prevenção: alimentação saudável, atividade física regular e ausência de tabaco. Dor quando anda no ritmo normal → Claudicação intermitente Sobre o local onde há o desconforto: quanto mais alto o local da dor, maior o grau de comprometimento arterial. Questionário aplicado sobre desconforto ou dor nas pernas quando anda para confirmar ou afastar o diagnóstico de claudicação intermitente. Dor quando anda no ritmo normal → Claudicação intermitente Sobre o local onde há o desconforto: quanto mais alto o local da dor, Quanto maior o grau de comprometimento arterial. PALPAÇÃO DOS PULSOS Avaliar graus de perfusão. Grau de perfusão significa enchimento capilar em menos de 2 segundos. Pulso Carotídeo Borda medial do m. esternocleidomastoideo, com o rosto do paciente voltado lateralmente. Nunca palpar os dois lados ao mesmo tempo Indicador e dedo médio Também é possível palpar o subclávio na fossa subclávia, supraclavicular e infraclavicular. Pulso Axilar: Linha média para anterior na axila, perto da borda de inserção do grande dorsal há a artéria axilar Fácil de palpar Indicador e dedo médio Pulso Braquial Palpar no sulco biceptal na inserção do bíceps Na prega cubital se divide em a. radial e a. ulnar. Pulso Radial Fácil de ser palpado por ser superficial Pulso ulnar é mais delicado de palpar porque tem massa muscular por cima dele. Para fazer sua palpação, deve-se adentrar com os dedos. MEMBRO INFERIOR: Ao cruzar o ligamento inguinal → a. femoral → fura para trás no canal dos adutores → a. poplítea → tronco tíbiofibular e a. tibial anterior (fura para a frente fazendo um J invertido e fura a membrana interóssea) Tronco tíbiofibular segue posteriormente e se divide em a. fibular e a. tibial posterior (passa atrás do maléolo tibial/medial) Pulso Femoral Ligamento inguinal Ponto médio passando pelo meio da coxa, procurar um pouco mais lateral. Pulso Poplíteo Paciente com a perna fletida e relaxada Colocar os dois polegares na tuberosidade tibial anterior para ter apoio e palpar com ambos segundos e terceiros dedos Linha média no alinhamento intercondilar Paciente obeso: pulso tibial (se tiver pulso tibial, deverá ter pulso poplíteo) ou paciente em decúbito ventral, paciente flete a perna e palpa-se a fossa poplítea Pulso Tibial Anterior Linha do segundo pododáctilo: sempre próximo da proeminência óssea Pulso Tibial Posterior Atrás do maléolo tibial, na curva Sinais de Isquemia Avançada Claudicação severa: paciente claudica em poucos metros, dentro de casa para ir ao banheiro Atrofia muscular (assimétrica): devido ao pouco uso da extremidade Alterações dos anexos cutâneos: rarefação de pelos e onicomicose devido à pouca defesa Enchimento capilar retardado: elevar os dois pés por 30 segundos a 1 minuto, há palidez instantânea sobretudo na extremidade acometida, evolui para uma fase violácea. (mudando o canal) SINAIS DE INSUFICIÊNCIA VENOSA O sangue se movimenta dentro das veias contra a gravidade e, dentro delas, há válvulas para impedir que haja refluxo. Se essas válvulas estiverem danificadas, ocorrerá refluxo em maior ou menor grau. Varizes (não é doença, é um sinal) Há macro, micro, grandes, pequenas Classificação de CEAP: delicada no aspecto 2 porque não diferencia o que é pouca de muita, varize troncular de reticular. Veias tributárias do sistema venoso superficial Tromboflebite superficial Erisipela Trombose Venosa Profunda Infeccioso Causada por Streptococcus, saprófita de pele. Qualquer lesão na pele permite que ela avance para o subcutâneo e ocasione a Erisipela. Se houver presença de antibiótico (penicilina benzatina) ela esporula e eclode, se ainda tiver antibiótico, ele matará a bactéria na forma de esporos. Por isso a importância de tratar o doente por 21 dias, manter por 6 meses. Acomete tecido linfático e quanto mais houver, mais tecido linfático será danificado, e pode causar linfedema. Linfangite de repetição. Edema de Membros Inferiores Pressão venosa (intrínseca e extrínseca): o vaso tem uma condição de osmolaridade (devido aos elementos figurados, líquido e variações de pressão coloidal), quando a pressão dentro do vaso for maior que no interstício, o vaso ficará túrgido. A veia é muito complacente, se houver muito líquido, força a parede da veia e há escoamento de linfa para o interstício através dos poros e fenestrações sinusoidais, ocorrendo edema. Um mecanismo que pode influenciar na força de extravasamento do líquido para o interstício é a meia de compressão. Proteínas: Não há apenas extravasamento de líquido, há também extravasamento de proteínas. Se houver concentração maior de proteínas fora do vaso, acarretará um acúmulo maior de líquido fora do vaso. Permeabilidade Posição: Ao se elevar o membro do paciente, há o retorno mais rápido do líquido para dentro do vaso, mas não há retorno imediato das proteínas. Essa quantidade de proteína que ficará ao longo do tempo é que leva ao edema crônico. O que está acima da lâmina é sistema venoso superficial, o que está abaixo é sistema venoso profundo. Veias perfurantes comunicam o sistema superficial com o profundo. 20% do fluxo é superficial. Se houver pressão aumentada dentro do sistema venoso profundo, começa a comprometer primeiro as válvulas no sistema nervoso profundo. A medida que a pressão venosa fica muito aumentada, começa a forçar o fluxo contra as veias perfurantes. Inverte o fluxo e rompe as válvulas das perfurantes. Fluxo vai para as veias superficiais, que não são feitas para aguentar pressão devido a sua parede muito delgada/fina. Assim, ocorrem as varizes. Gráfico: Em condições normais, quando estamos parados, a pressão do fêmur ao tornozelo é de 100 mmHg. Ao começar a andar, a panturrilha está contraindo e há um retorno venoso em uma alta velocidade, o que gera um gradiente de pressão negativo dentro do vaso, essa pressão cai para 20 mmHg. Quando parar, a pressão volta para 100 mmHg. Já em pessoas com varizes, não há esvaziamento com menos de 70-80 mmHg, mesmo caminhando. Agora um paciente com TVP, ocluiu uma veia troncular da perna e seu retorno venoso é muito prejudicado, sua pressão não fica muito longe de 100 mmHg mesmo caminhando. Tratamento: meia de compressão. Trombose Venosa Profunda (TVP) o Formação de um trombo/coágulo dentro da veia. o Diagnóstico ▪ Clínico: 50%▪ Duplex-scan: 95% Alteração do fluxo, consegue demonstrar que há trombo dentro do vaso o Sinal da Bandeira: Fletir um pouco a perna e balançar a panturrilha. As panturrilhas normais balançarão, as “emborrachadas” permanecerão rígidas. o Sinal dorsiflexão positiva: Ao distender a musculatura da panturrilha, há dor. o Compressão da panturrilha seguida de dor: Sinal de Bancroft ÚLCERA DE PERNA Isquêmica: o Fase de doença arterial muito grave, qualquer machucado na pele não consegue cicatrizar porque não há artérias suficientes para ofertar oxigênio para cicatrizar aquela extremidade. o Pode levar a perda do membro Neurotrófica: o Se o doente tiver uma lesão neurológica importante de extremidade, acarreta em mudança do arcabouço ósseo, proeminências ósseas com posição viciosa ao solo e alteração de sensibilidade plantar. o Muito característico no doente diabético o Lesões surgirão e o doente não sentirá e levará a uma ulceração De estase o Estase venosa: hipertensão venosa por muito tempo e sem cuidar o Começa a haver isquemia da pele devido a ▪ Dois capilares: um arterial e um venoso. O venoso está cheio e não esvazia. O oxigênio não consegue chegar ao destino, o que gera hipóxia e, quando repetida, isquemia do tecido. o A isquemia pode levar a uma série de alterações do ponto de vista hemobiológico e terá adesão de leucócitos à parede do vaso ▪ Diapedese desses leucócitos ▪ Liberação de lisossomos. Suas enzimas destruirão o tecido hipóxico, isquêmico. Gerando uma úlcera venosa. São de difíceis cicatrização. Resumo: Doente/Doença Conhecimento Experiência Bom senso Boa prática médica/Vascular  Clínica Cirúrgica II Aula 07 - (13/03/18) PÉ DIABÉTICO Transc: Ítala Ariane ALTERAÇÕES VASCULARES NO DOENTE DIABÉTICO Epidemiologia Brasil: 13 milhões de diabéticos, Metade desconhece que é diabético 10ª causa de morte no Brasil Fator de risco para aterosclerose coronariana e periférica: o 2 vezes maior em homens, o 3 vezes maior em mulheres Pé diabético: o USA: US$ 1 bilhão/ano o Brasil: ▪ RJ: 1990-96- 2823 amputados (em 6 anos houve 3000 amputados) ▪ 13,8 amputações/100000 hab. → Trauma ou tumor ósseo ou vasculite que consumiu o membro ▪ 180,6 amputações de Diabéticos/100000 hab. Como a prevenção não é tão visada quanto o tratamento, o paciente diabético amputa uma perna e um tempo depois amputa a outra perna. ▪ Manaus: 20 novos casos de lesão na perna/mês e esse número tende a aumentar. Mais da metade dos doentes fazem monoterapia com hipoglicemiantes orais. ¼ não trata a diabetes, ou porque não sabe ou porque não tem acesso. Doentes informam uso de hipoglicemiantes orais e a Glibenclamida é a que mais predomina. Medicações pouco eficazes. 68% dos pacientes ganham até um salário mínimo, ou seja, está associado à pobreza. O foco atual é o Tratamento, porém não é o ideal. Deve-se investir no diagnóstico precoce e prevenção. Um projeto de pesquisa feito na UEA revelou que de 200 pacientes 54% foram amputados. É uma doença que não tem voz no Brasil porque não é doença de rico Grave do ponto de vista de saúde pública Em Manaus, amputa-se, aproximadamente, 2 pernas por dia. O mesmo que no Rio de Janeiro. A diferença é que no RJ tem 9 milhões de habitantes e em Manaus 3 milhões de habitantes. Dar ênfase na prevenção, no diagnóstico precoce Amputação menor = dedo Amputação maior = perna e coxa Diagnóstico: HISTÓRIA: o Neuropatia → Se tiver pulsos palpáveis: paciente deve ter microangiopatia (capilar) o Claudicação intermitente → normalmente há diminuição ou ausência de pulsos. o Antecedentes → histórico de diabetes tipo 2 na família. o Hábitos → obesidade, dislipidêmico, diabético, sedentário, fumante. o Traumatismos → graves pois o paciente tem sensibilidade diminuída. o Infecção. EXAME FÍSICO: o Palpação dos pulsos o Doppler o Monofilamento de 10 g → testar a sensibilidade o Diapasão 128 Hz no Hálux o Reflexo Aquileu o Palito e algodão Duplex-scan: o Exame não invasivo o Utiliza-se para quantificar a doença, ver se tem placa, grau de estenose Arteriografia o Risco benefício, exemplo: um idoso que está acamado há 10 anos. Se arteriografar ele não melhorará sua qualidade de vida, ele não vai voltar a andar. Então não tem porque fazer o procedimento nele. Se ele dirigir seu próprio carro, tiver uma namorada e que recebe seu salário todo mês, há motivo para a realização da arteriografia, pois melhorará sua qualidade de vida. Paciente tem pulso femoral mas não tem pulso poplíteo → doença está na femoral Paciente tem pulso poplíteo mas não tem pulso tibial anterior e posterior → doença está na poplítea Pé Diabético →Classificação de Texas 0 → Sem alteração 1 → Neuropatia (sensitiva) 2 → Neuropatia + Deformidade no pé o Com o avanço da neuropatia há reabsorção óssea, consequente deformidade óssea 3 → Neuropatia + Deformidade no pé + Ulceração História e Exame Clínico - Aspectos importantes: 1. Valorização das queixas relativas ao pé 2. Questionamento ativo de problemas de extremidade: às vezes o paciente não fala porque não sente o pé. Por isso, deve-se perguntar. 3. Valorização da referência a mudanças no aspecto do pé ou de lesões antigas: Uma úlcera que cicatrizou, mas está reabrindo, por exemplo. 4. Exame sistêmico e local independente da queixa 5. Palpação de todos os pulsos 6. Inspeção de lesão plantar crônica com instrumento estéril para detecção de exposição óssea e diagnóstico de osteomielite. Palmilhas Objetivo: distribuir o peso ao redor do ponto de maior pressão para que ele não ulcere. Ponto que sofre maior pressão ulcera Normalmente os pontos de maior pressão são o calcâneo e a ponta dos dedos. Não permite que os dedos fiquem “em martelo” Agravo do pé diabético: Perda da sensibilidade nos pés (neuropatia sensorial periférica – monofilamento) Deformidade causa aumento da pressão plantar → úlcera História da ulceração e amputação recente Principais causas de morte: Doença coronariana o 1 em cada 4 pacientes tem doença coronariana grave AVC Insuficiência Renal Crônica Retinopatia diabética: não é causa de morte, mas o paciente vai perdendo a visão Paciente diabético: 3 x cineangiocoronariografia 3,6 x cirurgia cardíaca 2,84 cirurgia vascular 1,97 x exames não invasivos Tratamento cirúrgico: Limpeza cirúrgica Revascularização: preferencialmente parar por aqui o Acesso femoral, acesso poplíteo e uma ponte femuro-poplítea (ponte safena) Amputação Antibioticoterapia Infecção leve: Ceph 1 ou Clinda ou AM/CL Infecção grave: Ceph 3 + Clinda ou Metro Problemas: Pobreza: maior problema de todos Condutas divergentes: vários profissionais dão um diagnóstico diferente, não seguem diagnóstico Não integração dos serviços Ação conjunta na educação Resumo de alta – Follow-up Reabilitação Dimensionar o custo de ambulatório: Endocrinologia Cirurgia vascular Fisioterapia/órtese e prótese X Internação por mais de 30 dias