Apparato Locomotore - Sistema Appendicolare PDF

Arti, Lezione 62, 29/04/2021 Prof. Claudio Celeghini **[APPARATO LOCOMOTORE - sistema APPENDICOLARE]** In questo modulo, si affronteranno le strutture scheletriche, muscolari, vascolari, nervose e a grandi linee linfatiche, proprie degli arti superiori e inferiori. Per comprendere tali strutture,...

Arti, Lezione 62, 29/04/2021 Prof. Claudio Celeghini **[APPARATO LOCOMOTORE - sistema APPENDICOLARE]** In questo modulo, si affronteranno le strutture scheletriche, muscolari, vascolari, nervose e a grandi linee linfatiche, proprie degli arti superiori e inferiori. Per comprendere tali strutture, è necessario associare una descrizione del cingolo toracico (o scapolare) e cingolo pelvico (o coxale). Quest'ultimi hanno il ruolo di unire, rispettivamente, l'arto superiore e l'arto inferiore allo scheletro assile. *Comincia ora la trattazione dell'arto superiore.* **Arto superiore - Generalità** Prima di approfondire il discorso, bisogna fare un distinguo tra il cingolo scapolare e la porzione di arto libero superiore. Il cinto scapolare (o toracico) viene fatto corrispondere allo scheletro della spalla; invece la porzione di arto libero superiore è suddivisibile in braccio (in cui si trova **l'omero**), l'avambraccio in cui si distinguono **radio** ed **ulna**, infine la mano formata da polso, palmo e dita. La mano, nello specifico, è divisibile in **carpo**, **metarcarpo** e **falangi**. I tratti ossei del braccio, avambraccio e mano sono circa una trentina e ad essi è associata la funzione prensile, la discriminazione tattile e hanno sicuramente un ruolo nell'equilibrio del corpo. Su questi tratti ossei, si inseriscono le principali strutture muscolari e le parti "molli" come la cute, sottocute e le fasce profonde. *Modello in parallelo all'immagine radiografica. Si nota molto bene la scapola, l'omero, la porzione debita all'avambraccio (radio e urla) e alla mano.* **Cinto scapolare** Come già citato in precedenza, esso connette la porzione di arto libero con il resto del corpo. I due tratti ossei che caratterizzano tale cinto sono la **clavicola** e la **scapola**. La clavicola è un segmento osseo posto ventralmente ed andrà ad articolarsi con il manubrio dello sterno, a livello dell'articolazione sterno-clavicolare. La scapola è collocata dorsalmente e si articola sia con la clavicola, a livello dell'articolazione acromio-clavicolare, sia con l'omero, tramite l'articolazione gleno-omerale. *Come si nota dall'immagine, il cinto scapolare non si articola direttamente con la colonna vertebrale e per questo, viene stabilizzato da muscoli che si estendono dalla colonna vertebrale e dalle coste, fino alla scapola.* **Clavicola** È un osso pari, simmetrico e presenta una forma allungata, con una leggera curvatura ad S. Si ha una curva mediale con convessità anteriore *(immagine 1a)* e una curva laterale con convessità posteriore *(immagine 1b).* Nonostante la sua forma allungata, dal punto di vista anatomico, non può essere considerata un osso lungo poiché contiene una cavità midollare soltanto nel 30% degli individui. In aggiunta, ha una modalità di ossificazione che le permette di essere classificata come un osso piatto. Presenta una struttura centrale di nome **corpo**, e due estremità che sono l'**estremità mediale** (detta sternale) e l'**estremità laterale** (detta acromiale). A livello dell'estremità acromiale, si nota una tuberosità ruvida detta **tubercolo deltoideo**. Esso rappresenta il punto di inserzione del muscolo deltoide. Vi è un ulteriore tubercolo detto **conoide** e una **linea trapezoidea o trapezoide**, che nell'insieme servono per l'inserzione del legamento coraco-claveare. Tale legamento si posizionerà tra la clavicola e il processo coracoideo della scapola. A livello dell'estremità mediale o sternale, si presenta una **faccetta articolare sternale** che promuove l'articolazione con il manubrio dello sterno. Anche l'estremità laterale o acromiale ha una faccetta articolare ma essa risulta più piatta e si articola con l'acromion della scapola. Per quanto riguarda il **corpo** della clavicola, esso appare appiattito lateralmente mentre nella porzione mediale, acquista una forma prismatica. Possiede due facce: faccia superiore e faccia inferiore. La **faccia superiore** presenta delle rugosità, le quali fungono da punti di inserzione per muscoli specifici: il muscolo deltoide e il muscolo trapezio. La **faccia inferiore** o superficie inferiore, presenta principalmente un solco centrale per il muscolo succlavio. Medialmente, si delinea l'impronta per il legamento costo-clavicolare *(in verde nell'immagine sovrastante)* mentre lateralmente, si trova la tuberosità del legamento coraco-claveare *(sempre in verde nella immagine)*, costituita dalla linea trapezoidea associata al tubercolo conoide. Le facce vengono delineate dai margini, sottili, superiore e inferiore, arrotondati medialmente. **Scapola** La scapola è un osso pari, simmetrico ed è posto sulla superficie dorsale del torace. Topograficamente, è collocato tra la terza e settimana costa (*nell'immagine a fianco lo si può vedere)*. La scapola ha una forma pressoché triangolare con una base superiore e un apice posto inferiormente. Presenta una **faccia costale** rivolta anteriormente e una **faccia posteriore**, rivolta dorsalmente. Si possono individuare **tre margini**: superiore, mediale e laterale *(visibili nell'immagine più a destra)*. Il primo di questi, ovvero il margine superiore, coincide con la base del triangolo ("triangolo" inteso come forma della scapola). Per il fatto che tali margini si incontrano, emergono **3 angoli**: - Angolo superiore: angolo tra il margine mediale e il margine superiore; - Angolo laterale: angolo tra il margine superiore e il margine laterale; - Angolo inferiore: rappresenta l'apice della struttura triangolare e si trova tra il margine laterale e il margine mediale; *Ora, si passa alla descrizione della **superficie costale** (anteriore).* Essa si trova appoggiata alla gabbia toracica ed è una superficie concava che presenta un'area denominata **fossa sottoscapolare**. Tale fossa presenta delle linee di inserzione muscolare chiamate **creste trasversali** ed esse hanno la funzione di indicare i punti di inserzione del muscolo sottoscapolare. La **superficie dorsale o posteriore**, invece, presenta delle caratteristiche diverse dalla precedente, viene infatti divisa da un robusto rilievo trasversale che prende il nome di **spina della scapola** e divide la superficie posteriore in un'area superiore e in un'area inferiore. L'area superiore prende il nome di **fossa sovraspinata** ed è la più piccola tra le due, da questa origina il muscolo sovraspinato. Al di sotto della spina della scapola, si trova la **fossa sottospinata** che è una porzione più ampia e da questa area prenderà origine il muscolo sottospinato. La spina della scapola prende origine da un'area triangolare, posta sul margine mediale e si dirige lateralmente, aumenta anche di altezza fino a raggiungere l'angolo acromiale, dove essa cambia direzione, portandosi anteriormente e termina con l'acromion. A questo livello, si trova la faccia articolare clavicolare che sarà necessaria per l'articolazione con l'estremità acromiale della clavicola. Si passa ora ad una trattazione più approfondita dei margini. *Per comprendere meglio, si consiglia di seguire l'immagine qui sotto riportata.* Osservando il **margine superiore**, lateralmente si trova un'incisura che prende il nome di incisura soprascapolare. Quest'ultima grazie ad un legamento, viene trasformata in un foro e permette il passaggio al nervo scapolare. Proseguendo lateralmente all'incisura, si nota un robusto processo detto coracoideo che darà inserzione al muscolo piccolo pettorale, al muscolo coraco-brachiale e al capo breve del bicipite brachiale. Il **margine mediale** risulta appiattito e si trova parallelamente alla colonna vertebrale. Nel tratto più alto di tale margine origina la spina scapolare che forma un angolo ottuso *(la professoressa fa riferimento alla terza immagine in basso)*. Il **margine laterale** è arrotondato, un po\' obliquo dall'alto verso il basso e si delinea il tubercolo infraglenoideo che darà origine al capo lungo del muscolo tricipite brachiale. Per terminare la descrizione anatomica della scapola, bisogna dare qualche informazione sugli angoli *(si fa sempre riferimento all'immagine soprastante*). **L'angolo superiore** è una struttura appuntita e sarà il punto di origine del muscolo elevatore della scapola; **l'angolo laterale** è dato dalla cavità glenoidea, una struttura concava totalmente rivestita da cartilagine, funzionale per l'articolazione con la testa dell'omero e questa sarà la sede dell'articolazione scapolo-omerale. Tra la cavità glenoidea e il corpo della scapola, vi è una porzione ristretta che prende il nome di collo della scapola. In aggiunta, al di sopra di questa cavità glenoidea si trova il tubercolo sopraglenoideo che darà origine al capo lungo del muscolo bicipite brachiale. Ultimo, è l'angolo inferiore, più arrotondato rispetto all'angolo superiore, e si trova a livello della settima costa. *Nell'immagine si può apprezzare la struttura del processo coracoideo e tutta la struttura, dall'origine fino all'estremità, della spina della scapola. Si osserva molto bene anche la struttura arrotondata del margine mediale.* *Si passa alla trattazione dei tratti ossei che costituiscono la porzione libera dell'arto superiore.* **Arto libero superiore** Si descrive la struttura ossea presente a livello del braccio, ossia l'**omero**. L'omero è un osso lungo; a livello prossimale, si va ad articolare con la cavità glenoidea della scapola e, a livello distale, si articola con ulna e radio. È formato da un corpo, la diafisi, e da due estremità, le epifisi distale e prossimale. Il corpo dell'omero *(immagine 1a)* si presenta con una conformazione cilindrica che diviene triangolare verso il basso. Presenta 3 facce: la faccia anterolaterale, la faccia anteromediale e la faccia posteriore. Ne conseguono due margini: laterale e mediale. A livello della faccia anterolaterale è visibile una cresta (in realtà è una doppia cresta) molto rugosa che prende il nome di **tuberosità deltoidea** *(riquadro verde immagine 1a)*. Questo sarà il punto di inserzione del muscolo deltoide. A livello della faccia anteromediale, in alto vi è la prosecuzione del solco bicipitale dell'epifisi prossimale mentre a metà della sua lunghezza si trova il **foro nutritizio**. Terminando, si ha la faccia posteriore che è tutta percorsa dal solco del nervo radiale. Per quanto riguarda i tre margini, il margine laterale va a terminare distalmente con la cresta sovraepicondiloidea laterale *(riquadro rosso immagine 1a)*; in posizione mediana, in basso si trova, invece, la cresta sopraepincodiloidea mediale *(riquadro rosso immagine 1b).* Infine nel margine anteriore, andando verso il basso, la linea si viene a biforcare e si crea una fossa detta fossa coronoidea *(riquadro azzurro immagine 1a).* **Epifisi prossimale** *Si passa ora a caratterizzare l'epifisi prossimale dell'omero.* È una porzione voluminosa e si continua con il corpo dell'omero a livello del cosiddetto **collo chirugico**. Si tratta di un restringimento che è posto distalmente rispetto ai tubercoli maggiore e minore; esso corrisponde alla zona di confine tra l'epifisi e la diafisi e deve il suo nome al fatto che spesso risulta essere sede di fratture. L'epifisi presenta una superficie emisferica rivestita da cartilagine che viene chiamata **testa**; si articola con la clavicola glenoidea della scapola e forma l'articolazione gleno-omerale. Essa termina con un restringimento che prende il nome di **collo anatomico** (*visibile nell'immagine soprastante)*, individuato da un solco obliquo. Lateralmente al collo anatomico, si trova la grande tuberosità o **tubercolo maggiore**, che presenta sempre 3 faccette (superiore, media, inferiore) per l'inserzione dei muscoli. Nella faccetta superiore si inserisce il muscolo **sopraspinato**, nella media il muscolo **infraspinato** e nella faccetta inferiore il muscolo **piccolo** **rotondo**. In aggiunta alla grande tuberosità, vi è un **tubercolo minore** (definito così per le sue dimensioni) su cui troverà inserzione il muscolo **sottoscapolare**. Tra i due tubercoli, maggiore e minore, si inserisce un **solco** detto **intertubercolare**. **Epifisi distale** Tale estremità presenta un aspetto più allargato e ha, sia lateralmente che medialmente, dei rilievi detti **epicondili**: epicondilo laterale e epicondilo mediale. Inoltre accanto all'epicondilo mediale, si nota il solco per il nervo ulnare. Tra i due epicondili, si ritrova una superficie rivestita da cartilagine che è funzionale per l'articolazione con radio e ulna. Lateralmente si trova il **condilo omerale** che si articola con il radio mentre medialmente, vi è la **troclea omerale** che si articolerà con l'ulna. In aggiunta, anteriormente al condilo omerale, vi è una depressione detta **fossa radiale**, destinata ad accogliere una parte della circonferenza del radio quando si ha la flessione dell'avambraccio. Al di sopra della troclea omerale si trova un'altra depressione, la **fossa coronoidea** che accoglie il processo coronoideo dell'ulna. Posteriormente e al di sopra della troclea, si trova la **fossa olecranica**, molto profonda, ed ha la funzione di accogliere l'olecrano dell'ulna, quando l'avambraccio si trova in massima estensione. **Avambraccio - radio e ulna** **Radio** Il radio è un osso lungo, pari, simmetrico, che occupa la posizione laterale dell'avambraccio. Prossimalmente, si va ad articolare con il condilo omerale e con l'ulna mentre distalmente, si articola con le ossa del carpo. Il radio presenta un corpo (la diafisi) e due estremità (l'epifisi prossimale e distale). Il corpo è prismatico, triangolare e presenta le 3 facce anteriore, posteriore e laterale, separate dagli altrettanti margini che si vengono a creare: margine anteriore, posteriore e il margine interosseo. Sulla faccia anteriore, si trova la **tuberosità del radio** che darà l'inserzione al tendine del muscolo bicipite brachiale e vi è anche il foro nutritizio per l'osso (sempre a tale livello). Sulla faccia laterale, si individua la **tuberosità pronatoria** che darà inserzione per il muscolo pronatore rotondo. Infine, si ha una superficie posteriore che è abbastanza pianeggiante e non ha peculiarità. Per quanto riguarda i margini, mentre quello anteriore e posteriore non sono ben evidenti, una porzione importante è riservata al margine interosseo, dove si trova la cresta omonima; essa ha la funzione di dare inserzione alla membrana interossea che si biforca ,verso il fondo, a formare l'incisura ulnare. **Epifisi prossimale e distale del radio** Per quanto riguarda l'epifisi **prossimale**, si trova la testa del radio con forma cilindrica e rivestita interamente da cartilagine ialina. La testa poi si articolerà con il condilo omerale. Il contorno della testa presenta una circonferenza che andrà ad articolarsi con l'incisura radiale dell'ulna. Distalmente alla testa del radio è presente un restringimento detto collo. L'epifisi **distale** presenta una superficie più ampia rispetto alla prossimale ed è coperta da cartilagine. È composta da una superficie articolare carpale che, grazie a una cresta sagittale, presenta due parti, una mediale e una laterale. La porzione mediale si articola con l'osso semilunare mentre la porzione laterale con l'osso scafoide del carpo. Prendendo in considerazione la superficie anteriore, essa è liscia e leggermente concava. Mentre la superficie posteriore presenta dei solchi ben marcati con funzione di inserzione per i tendini dei muscoli estensori (*essi vanno dalla porzione dell'avambraccio fino alla mano)*. In questo modo, si mettono in evidenza delle creste e la più sporgente è il tubercolo dorsale. Come si vede bene dall'immagine in alto, si nota l'incisura ulnare che si articola con la porzione distale dell'ulna. Per terminare, vi è un processo abbastanza corto e largo detto processo stiloideo del radio. **Ulna** L'ulna è un osso lungo, pari, simmetrico e si trova collocato nella porzione mediale dell'avambraccio. Presenta un corpo, la diafisi, e le due estremità, prossimale e distale. Quella prossimale va ad articolarsi con la troclea omerale mentre quella distale, si articola in modo indiretto con le ossa per carpo e con l'incisura ulnare del radio. Il corpo ha un aspetto prismatico costituito dalle **tre facce** (anteriore, posteriore e mediale) e dai **3 margini** che si formano. La faccia anteriore è formata dal foro nutritizio e verso l'estremità superiore, vi è un grosso rilievo detto **tuberosità dell'ulna** che servirà per l'inserzione del muscolo brachiale. Sulla faccia posteriore vi sono delle linee per l'inserzione dei muscoli dell'avambraccio mentre la faccia mediale, che è piana, è ricoperta dall'inserzione del muscolo flessore profondo delle dita. Ciò che è rilevante per i margini, è che il margine anteriore è arrotondato mentre quello posteriore origina a livello dell'olecrano, una struttura facilmente palpabile. Infine vi è il **margine interosseo** o detto anche cresta interossea, che dà inserzione alla membrana omonima e in alto a livello della incisura radiale, si sdoppia. Procedendo verso il basso, a livello prossimale, si trova la cresta per l'inserzione del muscolo supinatore. **Epifisi distale e prossimale dell'ulna** A livello di epifisi prossimale, si nota immediatamente la presenza di un grosso processo detto **olecrano** che ha il ruolo di dare inserzione al muscolo tricipite brachiale. Questo processo termina con un rilievo appuntito rivolto avanti. Al di sotto dell'olecrano, vi è un ulteriore processo, più piccolo, detto processo **coronoideo**. Tra i due processi appena citati, vi è una superficie ricoperta da cartilagine ialina che prende il nome di **incisura trocleare** e si articolerà con la troclea omerale. Lateralmente al processo coronoideo, vi è una depressione chiamata **incisura radiale** ed è funzionale per l'articolazione con la testa del radio. In epifisi distale, si è di fronte ad una superficie più piccola, arrotondata, che è rivestita da cartilagine ialina ed andrà a formare la **circonferenza articolare per il radio** che ha la funzione di articolarsi con l'incisura ulnare del radio. Inferiormente alla testa, che si rapporta con l'osso piramidale del carpo, si trova il piccolo **processo stiloideo** dell'ulna. ***Ulna e gomito*** *Nell'immagine più a sinistra, è apprezzabile la presenza dei due processi (olecranico e coronoideo) intermezzati dalla superficie dell'incisura trocleare. Al di sotto del processo coronoideo, vi è l'incisura radiale.* *In quella più a destra si notano le due strutture protagoniste dell'articolazione del gomito e la fossa olecranica con l'olecrano che si inserisce in questa cavità.* **Scheletro della mano - Capo, Metacarpo e Falangi** **Carpo** Il carpo è formato da 8 tratti ossei, in particolare ossa brevi, che si articolano, prossimalmente con le ossa dell'avambraccio mentre distalmente con le ossa del metacarpo. Le ossa del carpo si possono suddividere in due file. Una prima **fila** è detta **prossimale** che in senso latero-mediale, è formata da: scafoide, semilunare, piramidale e osso pisiforme. Quest'ultimo è posizionato sulla superficie ventrale dell'osso piramidale. La **fila distale**, ovvero la seconda, sempre in senso latero-mediale, è formata da: trapezio, trapezoide, il capitato e l'uncinato. Tutte le ossa appena citate, tranne il pisiforme che ha forma sferica, hanno una struttura simile ad un parallelepipedo. Infatti si distinguono sei facce: le due facce dorsali e palmari sono rugose perché danno inserzione a legamenti e muscoli, mentre le altre facce sono lisce e rivestite da cartilagine ialina, in quanto sono funzionali alle articolazioni reciproche. Le facce laterali e mediali delle ossa che sono poste ai margini del carpo sono lisce ma non sono ricoperte da cartilagine. Quindi le ossa del carpo sono tratti ossei con forma quadrangolare, che nel margine inferiore, sono più ristretti e si articolano con le ossa dell'avambraccio, mentre a livello del margine distale, più frastagliato, avviene l'articolazione con le ossa metacarpali. I margini laterale e mediale sono liberi. Il margine laterale è più evidente nei tubercoli dell'osso scafoide e del trapezio, mentre il margine mediale è a carico delle ossa come il pisiforme e l'uncinato, promuovendo da questo lato la formazione del solco del carpo o tunnel carpale. La faccia dorsale del carpo è più convessa mentre quella mediale è più concava. **Metacarpo** I tratti ossei metacarpali sono cinque e sono tutti classificati come ossa lunghe. Esse sono numerate in senso latero-mediale e per ciascuna di esse bisogna prendere in considerazione una **base prossimale**, un **corpo** e una **testa distale**. La base prossimale si va ad articolare con le ossa della fila distale del carpo mentre la testa si articola con le falangi prossimali delle dita. Il corpo ha una forma prismatica e presenta le classiche 3 facce e i 3 margini. In particolare a livello del primo metacarpale, il corpo è piuttosto appiattito. La base ha una forma a piramide quadrangolare e la sua faccia prossimale è rivestita da cartilagine, infatti si articola con le ossa del carpo; le sue facce laterale e mediale invece si articolano con le ossa metacarpali contigue. Il *primo* osso metacarpale presenta una faccia prossimale che è a forma di sella e che va ad articolarsi con il trapezio (osso carpale); il *secondo* osso metacarpale si articola con il trapezio, il trapezoide, il capitato e con il terzo metacarpale; quest'*ultimo* si articola con il capitato ed il quarto metacarpale; il *quarto* metacarpale si articola con il capitato, con l'uncinato ed il quinto metacarpale. Infine il *quinto* metacarpale si articola solo con l'uncinato. La testa delle ossa metacarpali è arrotondata e convessa, presenta una faccetta articolare che è necessaria per l'articolazione con la base delle falangi prossimali delle dita. **Falangi** Le falangi rappresentano lo scheletro delle dita e i tratti che compongono ciascun dito, dall'indice al mignolo, sono tre: **falange prossimale**, **falange media**, **falange distale**. Nel caso del pollice, la situazione è diversa in quanto si avranno solo una falange prossimale e una falange distale. La lunghezza delle falangi decresce in senso prossimo-distale; si tratta sempre di ossa lunghe che presentano una base prossimale, un corpo e una testa. In particolare, nelle falangi distali, la testa è rappresentata da una lamina più slargata per poter accogliere l'unghia. Il corpo è abbastanza appiattito mentre la base delle falangi prossimali presenta delle superfici articolari che sono funzionali per la testa delle ossa metacarpali corrispondenti. La base delle falangi medie e distali hanno una superficie articolare molto più estesa e corrisponde alla troclea della testa delle falangi corrispondenti. Per quanto riguarda la testa delle falangi prossimali e medie, è arrotondata e presenta una superficie articolare a forma di disco, detta **troclea falangea** che serve per l'articolazione con la base delle falangi medie e distali. A livello delle falangi distali, si avranno delle tuberosità loro caratteristiche. *Si possono apprezzare i diversi tratti ossei in immagine radiografica. In aggiunta, si nota molto bene la diversità morfologica, correlata a tutte le informazioni dette precedentemente.* *Un'altra immagine in cui si possono distinguere i diversi tratti ossei del carpo. Partendo dal numero 1, si ha:* 1. *Scafoide* 2. *Semilunare* 3. *Piramidale* 4. *Trapezio* 5. *Trapezoide* 6. *Capitato* 7. *Uncinato* *Ne manca uno che non si nota dall'immagine, ed è il pisiforme, in quanto appoggiato ventralmente all'osso piramidale.*  *Con queste immagini, possiamo ripassare il percorso dello studio dell'arto superiore. Siamo partiti dal cinto scapolare (clavicola e scapola) per poi proseguire con la superficie libera dell'arto superiore (braccio, avambraccio, mano).* *Nella lezione successiva, verranno trattate le articolazioni principali dell'arto superiore. Quindi articolazioni a livello del cinto scapolare e omero, tra braccio e avambraccio e poi a livello del polso.*