CLASIFICACIÓN PARA EL DX DE LOS TRASTORNOS DE LA ATM PDF

234 Parte II n Etiología e identificación de los trastornos funcionales del sistema masticatorio lógica de estos trastornos que fue adoptada por la American Dental CUADRO 10-1 Sistema de clasificación para el diagnóstico de los Association21 con pocas modificaciones....

234 Parte II n Etiología e identificación de los trastornos funcionales del sistema masticatorio lógica de estos trastornos que fue adoptada por la American Dental CUADRO 10-1 Sistema de clasificación para el diagnóstico de los Association21 con pocas modificaciones. De hecho, se ha convertido trastornos de la articulación temporomandibular en una «hoja de ruta» que permite a los clínicos llegar a un diagnós­ tico preciso y bien definido. I. Trastornos de los músculos masticatorios En este capítulo se presenta la clasificación básica de los TTM A. Cocontracción protectora (11.8.4)* B. Dolor muscular local (11.8.4) desarrollada por Bell, pero se incorporan algunas modificaciones C. Dolor miofascial (11.8.1) adicionales que hemos realizado. La American Academy of Orofacial D. Mioespasmo (11.8.3) Pain ha seguido una clasificación similar en las dos últimas ediciones E. Mialgia de mediación central (11.8.2) de sus directrices22,23. Se empieza dividiendo todos los TTM en cuatro II. Trastornos de la articulación temporomandibular grandes grupos con características clínicas similares: trastornos de los A. Alteración del complejo cóndilo-disco músculos masticatorios, de la articulación temporomandibular, de la hi­ 1. Desplazamientos discales (11.7.2.1) pomovilidad mandibular crónica y del crecimiento. Cada uno de estos 2. Luxación discal con reducción (11.7.2.1) grupos se subdivide, a su vez, en función de las diferencias clínicamente 3. Luxación discal sin reducción (11.7.2.2) identificables. El resultado es un sistema de clasificación relativamen­ B. Incompatibilidad estructural de las superficies estructurales te intrincado, que inicialmente podría parecer casi demasiado complejo. 1. Alteración morfológica (11.7.1) a. Disco Sin embargo, esta clasificación es importante, puesto que el tratamiento b. Cóndilo que está indicado para cada subcategoría es muy diferente. De hecho, c. Fosa el tratamiento indicado en una de ellas puede estar contraindicado en 2. Adherencias (11.7.7.1) otra. Es importante, pues, identificar estas subcategorías y definirlas a. De disco a cóndilo claramente a fin de instaurar un tratamiento apropiado. b. De disco a fosa Los fracasos en el tratamiento se atribuyen con frecuencia a la 3. Subluxación (hipermovilidad) (11.7.3) utilización de una modalidad terapéutica para todos los pacientes 4. Luxación espontánea (11.7.3) de una de esas categorías generales. Sin embargo, esto demuestra C. Trastornos inflamatorios de la ATM que la técnica diagnóstica es incorrecta y casi siempre conduce al 1. Sinovitis/capsulitis (11.7.4.1) fracaso. Establecer un diagnóstico correcto es clave para el éxito del 2. Retrodiscitis (11.7.4.1) 3. Artritis (11.7.6) tratamiento. La odontología está en deuda con el doctor Bell por su a. Osteoartritis (11.7.5) importante contribución a la clasificación diagnóstica de los TTM. b. Osteoartrosis (11.7.5) Cada categoría general puede describirse en función de los sín­ c. Poliartritis (11.7.4.2) tomas que son comunes a ella, mientras que las diversas subdivi­ 4. Trastornos inflamatorios de estructuras asociadas siones se diferencian por determinadas características clínicas que a. Tendinitis del temporal las distinguen de las demás. En este capítulo se comentará cada b. Inflamación del ligamento estilomandibular trastorno según su etiología, historia clínica y signos de exploración III. Hipomovilidad mandibular crónica que permiten establecer el diagnóstico. Una vez establecido, deberá A. Anquilosis (11.7.6) aplicarse el tratamiento apropiado. El tratamiento de cada trastorno 1. Fibrosa (11.7.6.1) se comenta en los apítulos 11 al 16. La clasificación utilizada para 2. Ósea (11.7.6.2) B. Contractura muscular (11.8.5) diagnosticar los TTM se resume en el cuadro 10-1. 1. Miostática 2. Miofibrótica TRASTORNOS DE LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS C. Choque coronoideo Ciertamente, el síntoma más frecuente que refieren los pacientes con IV. Trastornos del crecimiento alteraciones funcionales del sistema masticatorio es el dolor muscular A. Trastornos óseos congénitos y del desarrollo (es decir, mialgia). Es frecuente que describan un dolor asociado a 1. Agenesia (11.7.1.1) actividades funcionales, como la masticación, la deglución y el ha­ 2. Hipoplasia (11.7.1.2) bla. El dolor se acentúa con la palpación manual o la manipulación 3. Hiperplasia (11.7.1.3) funcional de los músculos. La limitación del movimiento mandibular 4. Neoplasia (11.7.1.4) es también una manifestación común. El dolor muscular es de origen B. Trastornos musculares congénitos y del desarrollo 1. Hipotrofia extracapsular y puede estar inducido principalmente por los efectos 2. Hipertrofia (11.8.6) inhibidores del estímulo doloroso profundo. Lo más frecuente es que 3. Neoplasia (11.8.7) la limitación no esté relacionada con ninguna alteración estructural del músculo en sí. A veces estos síntomas musculares se acompañan Adaptado de Okeson JP: Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, de una maloclusión aguda. Es característico que el paciente describa and Management; 3.ª ed. Chicago: Quintessence; 1996:45-52. *El número de código que se indica después de cada trastorno ha sido establecido un cambio en su mordida. Como se ha indicado anteriormente, los por la American Academy of Orofacial Pain en colaboración con la International Headache trastornos miálgicos pueden alterar la posición de la mandíbula en Society. reposo, de tal forma que, cuando se ponen en contacto los dientes, el paciente percibe un cambio en la oclusión. y la mialgia de mediación central se observan con menos frecuencia. No todos los trastornos de los músculos masticatorios son iguales Dado que la mayoría de estos trastornos de los músculos masticatorios clínicamente. Se conocen al menos cinco tipos diferentes, y la capa­ aparecen y se resuelven en un período de tiempo relativamente corto, cidad de diferenciarlos es importante, ya que el tratamiento de cada generalmente se consideran trastornos miálgicos agudos. Cuando no uno de ellos es muy distinto. Los cinco tipos son la cocontracción se resuelven pueden aparecer alteraciones dolorosas más crónicas que protectora (es decir, fijación muscular), el dolor muscular local, el suelen ser más difíciles de tratar. La mialgia de mediación central y dolor miofascial (puntos gatillo), el mioespasmo y la mialgia de me­ la fibromialgia son ejemplos de trastornos miálgicos crónicos. En diación central. Hay un sexto trastorno, denominado fibromialgia, que algunos pacientes, el dolor mioaponeurótico puede volverse también también es preciso comentar. Los tres primeros trastornos (es decir, crónico. El dolor mioaponeurótico crónico y la mialgia de mediación cocontracción protectora, dolor muscular local y dolor miofascial) se central son trastornos miálgicos regionales, mientras que la fibromial­ observan con frecuencia en la consulta odontológica. El mioespasmo gia es un trastorno miálgico crónico sistémico. La fibromialgia no es  Capítulo 10 n Diagnóstico de los trastornos temporomandibulares 235 FIGURA 10-18 Modelo de los músculos masticatorios (se describe detalladamente en el capítulo 8). principalmente un problema masticatorio, por lo que el odontólogo en condiciones experimentales estrictas. Este aumento de la actividad debe ser capaz de identificarlo para poder remitir al paciente al es­ EMG es mucho menor que el error clínico que se produce por la pecialista indicado. variabilidad del paciente y la colocación de los electrodos (cap. 9). En el capítulo 8 se ha descrito un modelo de los músculos mas­ Etiología. Hay tres trastornos que pueden dar lugar a una cocon­ ticatorios en el que se mostraba la relación entre los trastornos miál­ tracción protectora: gicos agudos y ciertas alteraciones experimentadas por el sistema 1. Alteración de los estímulos sensitivos o propioceptivos. La cocontracción masticatorio. Este modelo describe también la forma en que un tras­ protectora puede ser iniciada por cualquier cambio en el estado torno miálgico agudo que no se resuelve puede convertirse en crónico oclusal que altere de manera significativa los estímulos sensitivos, cuando se dan determinados factores de perpetuación (fig. 10-18). como la introducción de una corona mal ajustada. Si se coloca Este modelo no se revisa aquí; se puede consultar en el capítulo 8. A una corona con un contacto oclusal alto, esto altera bruscamente continuación se presenta una descripción detallada de cada trastorno los estímulos sensitivos y propioceptivos que llegan al SNC. con el fin de que el clínico pueda establecer el diagnóstico correcto. En consecuencia, los músculos elevadores (es decir, temporal, masetero y pterigoideo medial) pueden presentar una cocon­ Cocontracción protectora (fijación muscular) tracción protectora en un intento de evitar que la corona contacte La primera respuesta de los músculos masticatorios a una de las altera­ con el diente opuesto. La cocontracción protectora puede deberse ciones antes descritas es la cocontracción protectora. Ésta es una res­ también a cualquier hecho que altere las estructuras bucales, puesta del sistema nervioso central (SNC) a la lesión o a su amenaza. como una apertura excesiva o una intervención odontológica Antiguamente, esta respuesta recibía el nombre de fijación muscular20. prolongada. Puede producirse después de una inyección dentaria En presencia de una alteración, la actividad de los músculos corres­ que haya causado traumatismos en los tejidos. pondientes parece modificarse para proteger de una ulterior lesión la 2. Estímulo doloroso profundo constante. Como ya se ha comentado, parte dañada24-28. Como se ha descrito (cap. 2), todos los músculos la presencia de un estímulo doloroso profundo percibido en es­ se mantienen en un estado de contracción leve denominado tono. tructuras locales puede producir una cocontracción protectora de El tono persiste sin producir una fatiga gracias a las contracciones los músculos asociados (fig. 10-19). Este fenómeno se produce a y relajaciones alternas de las fibras musculares, que mantienen la través de los efectos de excitación central descritos en el capítu­ longitud global del músculo inalterada y evitan una distensión brusca. lo 2. Es importante señalar que el origen del dolor profundo no Cuando se produce una cocontracción protectora, el SNC au­ tiene que ser necesariamente el propio tejido muscular, sino que menta la actividad del músculo antagonista durante la contracción puede estar en cualquier estructura asociada, como los tendones, del agonista. Es importante tener en cuenta que la cocontracción29 los ligamentos, las articulaciones o los dientes. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. se observa durante muchas actividades funcionales normales, como 3. Aumento del estrés emocional. Las observaciones clínicas indican apoyar el brazo al intentar realizar una tarea con los dedos. Sin em­ claramente que el estrés emocional puede influir de manera bargo, en presencia de una alteración de los estímulos sensitivos o importante en la actividad de los músculos masticatorios31-35 de dolor, los grupos musculares antagonistas parecen presentar una (cap. 7). Cuando un individuo experimenta un nivel elevado descarga durante el movimiento, en un intento de proteger la parte de estrés emocional, una respuesta frecuente es que el sistema lesionada. Así, por ejemplo, en el sistema masticatorio, un paciente gammaeferente altere la sensibilidad de los husos musculares. Esto que experimenta una cocontracción protectora presenta un ligero aumenta la sensibilidad del músculo a la distensión, dando lugar a aumento de la actividad muscular de los músculos elevadores durante un incremento de la tonicidad del mismo. La respuesta clínica del la apertura de la boca26,30. Durante el cierre de la boca, se observa un músculo se observa en forma de una cocontracción protectora. El aumento de la actividad en los músculos depresores. Esta actividad aumento del estrés emocional puede iniciar también actividades tipo reflejo no es un trastorno patológico, sino que constituye un parafuncionales, como el bruxismo nocturno y las acciones de mecanismo normal de protección o defensa, que debe ser identificado apretar los dientes. Como ya se ha comentado, estas actividades y apreciado por el clínico. Es importante tener presente que este dan lugar con frecuencia a síntomas musculares. aumento de la actividad muscular es muy leve y, por tanto, no es Historia clínica. La explicación aportada por el paciente re­ identificable clínicamente mediante electromiografía (EMG), excepto vela una alteración reciente asociada a una de las etiologías que 236 Parte II n Etiología e identificación de los trastornos funcionales del sistema masticatorio FIGURA 10-19 A, Este paciente refería síntomas de una cocontracción protectora. El tejido blando que rodeaba el segundo molar y el tercer molar en erupción estaba inflamado y manifestaba sensibilidad a la palpación (es decir, pericoronitis). B, El paciente se mordía repetidamente los tejidos blandos de la mejilla. Esta lesión tisular es muy dolorosa e induce una cocontracción protectora. acabamos de comentar. El paciente puede indicar un aumento del ante una cocontracción protectora continuada. Este trastorno mus­ estrés emocional o la presencia de un foco de dolor profundo. La cular agudo es el trastorno doloroso muscular más común observado clave de la historia clínica es que la alteración ha sido muy reciente, en la práctica odontológica general. Todos los odontólogos han tenido generalmente entre 1 y 2 días antes. pacientes que han referido este trastorno doloroso, sin poder identi­ Características clínicas. La mialgia, aunque a menudo está ficarlo en estos términos. Mientras que la cocontracción constituye presente, no suele ser el principal síntoma asociado a la cocon­ una respuesta muscular inducida por el SNC, el dolor muscular local tracción muscular protectora. Las siguientes cuatro características corresponde a un cambio del entorno local de los tejidos musculares. clínicas identifican este trastorno clínico: Este cambio puede ser consecuencia de una cocontracción prolongada 1. Disfunción estructural. En presencia de una cocontracción protec­ o de un uso excesivo del músculo, lo que produce fatiga40,41. Cuando tora, la velocidad y la amplitud del movimiento mandibular se la causa es un uso superior al habitual, los síntomas pueden diferirse reducen. Esto se debe a la cocontracción, como ya se ha descrito. (dolor muscular diferido42-44). Este trastorno puede deberse también a Cualquier limitación del movimiento mandibular es secundaria a una lesión tisular directa (p. ej., un bloqueo del nervio alveolar inferior dolor; por tanto, una apertura lenta y cuidadosa de la boca pone que ha dañado el músculo pterigoideo medial). de relieve a menudo una amplitud de movimiento casi normal. Etiología. Hay cuatro trastornos principales que pueden dar 2. Ausencia de dolor en reposo. Los individuos que experimentan una lugar a un dolor muscular local: cocontracción protectora tienen poco o ningún dolor cuando se 1. Cocontracción prolongada. Como ya se ha descrito, la cocontracción deja el músculo en reposo. La cocontracción puede representar un continuada dará lugar a un dolor muscular local. Esto puede aumento muy leve de la tonicidad; no obstante, un aumento de ser el resultado de una alteración súbita en el estímulo sensorial la tonicidad, especialmente durante un corto período de tiempo, asociado con una estructura local, como una corona alta. no produce mialgia. Como ya se ha indicado, es improbable que 2. Dolor muscular profundo. Cualquier origen de dolor profundo este ligero aumento de la actividad pueda detectarse mediante puede producir una cocontracción muscular protectora, lo que EMG, en especial si se tiene en cuenta la gran variabilidad de la da lugar a un dolor muscular local. Cuando sucede esto, puede actividad en reposo entre los distintos pacientes36-39. producirse una alteración clínica importante. El dolor muscular 3. Aumento del dolor con la función. Los individuos que experimentan local puede producir entonces un dolor profundo, que, a su una cocontracción protectora refieren a menudo un aumento del vez, produce una mayor cocontracción protectora. Esta cocon­ dolor miógeno durante la función de los músculos afectados. tracción produce más dolor muscular. Se crea con ello un círculo Cuando el individuo intenta realizar una función de manera vicioso por el cual el dolor muscular local produce mayor cocon­ normal, la fijación o cocontracción aumenta, y constituye una tracción y así sucesivamente. Este dolor muscular se conoce como resistencia que se opone al movimiento mandibular. Esta activi­ dolor muscular cíclico y se estudió en el capítulo 2. dad antagonista puede provocar síntomas miálgicos. A menudo El clínico debe conocer las complicaciones que esto podría aca­ es sólo con la función cuando el individuo nota la alteración rrear. Así, por ejemplo, un traumatismo en un músculo producirá del estado muscular. Aunque el dolor minimice la función man­ un dolor muscular local. El dolor experimentado produce, a su dibular, el paciente puede llegar a efectuar un amplio rango de vez, una cocontracción protectora. Dado que ésta puede dar lugar movimientos mandibulares. a un dolor muscular local, se inicia un círculo vicioso. Durante 4. Sensación de debilidad muscular. Los individuos que experimentan éste, la lesión tisular inicial, producida por el traumatismo, puede una cocontracción protectora refieren a menudo una sensación resolverse. Cuando la reparación del tejido es completa, el origen de debilidad muscular. Frecuentemente indican que les parece del dolor se elimina, pero el paciente puede continuar presentan­ que los músculos se les cansan enseguida. Sin embargo, no se ha do un trastorno doloroso muscular cíclico. Dado que la causa encontrado ninguna prueba clínica de que los músculos estén original del dolor ha dejado de formar parte del cuadro clínico, realmente debilitados. esto llevará con facilidad a confusión durante la exploración. El clínico debe tener en cuenta que, a pesar de que se haya resuelto Dolor muscular local (mialgia no inflamatoria) la causa original, existe un trastorno doloroso muscular cíclico que El dolor muscular local es un trastorno doloroso miógeno primario debe ser tratado. Este trastorno es un hallazgo clínico que motiva no inflamatorio. A menudo es la primera respuesta del tejido muscular muy frecuentemente un tratamiento incorrecto del paciente.  Capítulo 10 n Diagnóstico de los trastornos temporomandibulares 237 3. Traumatismo. Existen al menos dos tipos de traumatismos que mucho más complejo. En muchos casos, la actividad del SNC puede puede sufrir el músculo: influir en el dolor muscular o ser verdaderamente el origen del mismo. a. Lesión tisular local. Como ya se ha comentado, la lesión local del Esto puede ser secundario a una aferencia dolorosa profunda mante­ tejido puede producirse por inyecciones o distensiones tisulares. nida o a una alteración de las aferencias sensitivas, o aparecer como b. Uso no habitual. Pueden producirse traumatismos en el tejido consecuencia de influencias centrales como la hiperestimulación muscular como consecuencia de un uso abusivo o no habitual del sistema nervioso autónomo (p. ej., estrés emocional). Esto es lo del mismo42-46. Esto puede deberse a episodios de bruxismo o de que ocurre cuando las condiciones existentes en el SNC excitan las apretamiento de los dientes, o incluso al hecho de mascar chicle neuronas sensitivas periféricas (aferentes primarias), lo que induce la de manera inusual. Este uso no habitual de los músculos da lugar liberación antidrómica de sustancias algogénicas en los tejidos periféri­ con frecuencia a un dolor muscular diferido. Los síntomas apare­ cos y provoca dolor muscular (es decir, inflamación neurógena)47,51-53. cen normalmente entre 24 y 48 horas después del episodio. Los Estos efectos excitatorios centrales pueden también producir efectos individuos que han experimentado un dolor muscular diferido en motores (a través de eferentes primarios), lo que induce un aumento otros músculos están familiarizados con este fenómeno. Por ejem­ de la tonicidad muscular (es decir, cocontracción)54. plo, si una persona realiza un uso excesivo de los músculos de la Desde el punto de vista terapéutico, es importante que el clínico espalda por un trabajo no habitual durante el fin de semana, se comprenda que ahora el dolor muscular tiene un origen central. El SNC producirá rigidez y dolor al cabo de 1 o 2 días. Es lógico suponer, responde así secundariamente a: a) la existencia de aferencias dolorosas pues, que una actividad no habitual, como el bruxismo, pueda profundas mantenidas, b) el aumento de los niveles de estrés emocional producir dolor 1 o 2 días después de haberse realizado. (es decir, la hiperestimulación del sistema nervioso autónomo) o c) los 4. Aumento del estrés emocional. Como ya hemos explicado, el man­ cambios en el sistema inhibitorio descendente, que reducen la capacidad tenimiento de un nivel elevado de estrés emocional puede dar para contrarrestar el impulso aferente, ya sea nociceptivo o no. lugar a una cocontracción prolongada y dolor muscular. Ésta es Desde el punto de vista terapéutico, los trastornos dolorosos mus­ una causa muy frecuente y puede ser difícil de controlar. culares influenciados por el SNC se dividen en trastornos miálgicos Una consideración adicional con respecto al dolor muscular es agudos (como el mioespasmo) y trastornos miálgicos crónicos, que a su que aún queda mucho por aprender. Debería incluirse un origen vez se dividen en trastornos miálgicos regionales y trastornos miálgicos idiopático del dolor miógeno en este análisis, puesto que en la ac­ sistémicos. Los trastornos miálgicos regionales se subdividen en dolor tualidad no disponemos de un conocimiento completo del dolor mioaponeurótico y mialgia crónica de mediación central. Un ejemplo de muscular47. A medida que se amplíen nuestros conocimientos podrá trastorno miálgico sistémico es la fibromialgia. explicarse mejor su origen. Historia clínica. La historia aportada por el paciente generalmen­ Mioespasmo (mialgia de contracción tónica) te revela que el dolor comenzó varias horas o un día después de un El mioespasmo es una contracción muscular tónica inducida por el suceso relacionado con uno de los factores etiológicos que hemos SNC. Durante muchos años se creyó que los mioespasmos eran una comentado. El paciente puede explicar que el dolor comenzó tras un causa importante de dolor miógeno. Es cierto que los mioespasmos pro­ aumento del estrés emocional o con la aparición de dolor profundo ducen dolor, pero estudios recientes indican que los mioespasmos no procedente de otro origen. son un origen muy habitual de dolor muscular. Es razonable prever Características clínicas. Un paciente que experimente un dolor que un músculo en espasmo o en contracción tónica presentará un muscular local presentará las siguientes características clínicas: nivel relativamente elevado de actividad EMG (un calambre muscular). 1. Disfunción estructural. Cuando los músculos masticatorios experi­ Sin embargo, los estudios realizados no confirman que los músculos mentan un dolor muscular local se produce una disminución en la dolorosos presenten un aumento significativo de su actividad EMG54-56. rapidez y la amplitud del movimiento mandibular. Esta alteración Estos estudios nos han obligado a reconsiderar la clasificación del do­ es secundaria al efecto inhibidor del dolor (es decir, cocontracción lor muscular y a diferenciar los mioespasmos de otros trastornos protectora). Sin embargo, a diferencia de la cocontracción, una dolorosos musculares. Aunque se producen realmente espasmos en apertura lenta y cuidadosa de la boca continúa poniendo de los músculos masticatorios, este trastorno no es frecuente y, cuando manifiesto una limitación en la amplitud del movimiento. Si se da, suele identificarse fácilmente por sus características clínicas. el examinador efectúa un estiramiento pasivo, a menudo puede Etiología. La etiología de los mioespasmos no está bien docu­ conseguir un margen de movimiento más normal (tope blando). mentada. Es probable que se combinen varios factores para facilitar 2. Mínimo dolor en reposo. El dolor muscular local generalmente no su aparición. se manifiesta cuando el músculo está en reposo. 1. Trastornos musculares locales. Estos trastornos parecen favorecer 3. Aumento del dolor con la función. Los individuos que presentan un ciertamente los mioespasmos; comportan una fatiga muscular y dolor muscular local refieren un aumento del dolor durante la alteraciones del equilibrio electrolítico local. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. función del músculo afectado. 2. Trastornos sistémicos. Parece que algunos individuos son más pro­ 4. Debilidad muscular real. El dolor muscular local da lugar a una pensos a los mioespasmos que otros. Esto puede deberse a algún reducción general de la fuerza de los músculos afectados48,49. factor sistémico o inherente o a la presencia de otros trastornos Esta reducción de la fuerza parece deberse a la presencia de dolor musculoesqueléticos57. y vuelve a la normalidad cuando éste se elimina49,50. Este fenó­ 3. Estímulo doloroso profundo. La presencia de un estímulo doloroso meno es otro efecto de cocontracción protectora. profundo puede facilitar los mioespasmos. Este dolor profundo 5. Sensibilidad muscular local. Los músculos afectados presentan un puede tener su origen en un dolor muscular local, un dolor exa­ aumento de la sensibilidad y el dolor a la palpación. Por lo general, gerado por puntos gatillo o una patología en cualquier estructura toda la masa corporal del músculo afectado es sensible a la palpación. asociada (ATM, oído, diente, etc.). Historia clínica. Dado que los mioespasmos dan lugar a un Efectos del sistema nervioso central sobre el dolor muscular acortamiento brusco de un músculo, sus manifestaciones son evi­ Los trastornos dolorosos musculares que hemos descrito hasta ahora dentes en la historia clínica. El paciente referirá una aparición súbita son relativamente simples y se originan predominantemente en los de dolor o tensión y a menudo un cambio en la posición de la tejidos musculares locales. Por desgracia, el dolor muscular puede ser mandíbula. El movimiento mandibular puede resultar muy difícil. 238 Parte II n Etiología e identificación de los trastornos funcionales del sistema masticatorio dolor muscular cíclico pasa a ser un factor importante que perpetúa el trastorno. Otros trastornos similares se presentan en el capítulo 8. Según la definición clásica, se considera dolor crónico al dolor que ha estado presente durante 6 meses o más. Sin embargo, la duración del dolor no es el único factor que determina su cronicidad. Algunos dolores se experimentan durante años sin que nunca lleguen a ser trastornos dolorosos crónicos. De la misma forma, algunos trastornos dolorosos pasan a ser clínicamente crónicos en cuestión de meses. El factor adicional que debe tenerse en cuenta es la continuidad del dolor. Cuando la experiencia dolorosa es constante, sin períodos de alivio, las manifestaciones clínicas de cronicidad aparecen rápidamen­ te. En cambio, si el dolor es interrumpido por períodos de remisión (es decir, ausencia de dolor), pueden no desarrollarse nunca las caracterís­ ticas clínicas de un trastorno doloroso crónico. Así, por ejemplo, la migraña es un trastorno neurovascular extraordinariamente doloroso que puede durar años y que nunca se manifiesta como un trastorno doloroso crónico. El motivo son los períodos importantes de alivio entre los episodios de dolor. Y a la inversa, el dolor constante asociado a la mialgia de mediación central, si no se trata, puede presentar manifestaciones clínicas de cronicidad en unos meses. FIGURA 10-20 Esta paciente está experimentando un espasmo en el músculo El odontólogo debe tener presente que, cuando los síntomas pterigoideo lateral inferior. Esta actividad espástica es muy dolorosa y fuerza la mandíbula a un movimiento lateral izquierdo extremo. miálgicos progresan de un trastorno agudo a otro más crónico, la eficacia del tratamiento local se reduce notablemente. La razón de este fracaso del tratamiento es que el trastorno tiene un origen más Características clínicas. Los individuos que experimentan central. Los trastornos dolorosos crónicos requieren a menudo un mioespasmos presentan las siguientes características clínicas: abordaje terapéutico multidisciplinar. En muchos casos, el odontó­ 1. Disfunción estructural. Existen dos signos clínicos que se observan logo no está preparado para tratarlos él solo. Es importante, pues, en relación con la disfunción estructural: que identifique los trastornos dolorosos crónicos y remita a dichos a. Hay una notable limitación de la amplitud del movimiento pacientes a un equipo de terapeutas que esté en mejor disposición que viene determinada por el músculo o músculos que sufren de tratar el trastorno doloroso. El odontólogo también puede entrar el espasmo. Así, por ejemplo, si se produce un espasmo de un a formar parte de un equipo multidisciplinar para tratar el dolor. músculo elevador como el masetero, se producirá una notable limitación de la apertura de la boca. Trastornos miálgicos regionales b. La disfunción estructural puede manifestarse también por una Existen dos tipos de trastornos miálgicos regionales, el dolor miofas­ maloclusión aguda. Esto supone un cambio brusco del patrón cial y la mialgia de mediación central. Estos dos trastornos producen de contacto oclusal de los dientes secundario a un trastorno. síntomas periféricos, pero están muy influenciados por el SNC. Para Esto puede deberse a un mioespasmo del músculo pterigoideo poder tratarlos convenientemente es esencial conocerlos bien. lateral inferior. Un espasmo y el consiguiente acortamiento de Dolor miofascial (mialgia por puntos gatillo). El dolor miofas­ este músculo pterigoideo lateral inferior producirán un des­ cial es un trastorno doloroso miógeno regional caracterizado por áreas plazamiento de la mandíbula hacia una posición excéntrica locales de bandas duras hipersensibles de tejido muscular denomina­ derecha (fig. 10-20). Esto dará lugar a un contacto oclusal das puntos gatillo. Este trastorno a veces se denomina dolor por puntos intenso de los dientes anteriores derechos y a una pérdida del gatillo miofasciales. Es un tipo de trastorno muscular que no está lo contacto oclusal entre los dientes posteriores izquierdos. suficientemente identificado ni se ha comprendido completamente, 2. Dolor en reposo. Los mioespasmos producen generalmente un dolor aunque se presenta con frecuencia en pacientes con síntomas miálgi­ importante cuando la mandíbula está en reposo. cos. En un estudio58, a más del 50% de los pacientes que acudieron 3. Aumento del dolor con la función. Cuando un paciente intenta que a una unidad del dolor se les diagnosticó este tipo de dolor. actúe un músculo que sufre un espasmo, el dolor aumentará. En algunos casos, el dolor miofascial puede aparecer periódica­ 4. Sensibilidad muscular local. La palpación del músculo o músculos mente y, por tanto, puede constituir un trastorno miálgico agudo. que sufren el mioespasmo pone de manifiesto una sensibilidad Sin embargo, el dolor miofascial puede acompañarse también de notable. otros trastornos dolorosos persistentes y convertirse en un cuadro 5. Tensión muscular. El paciente refiere una tensión súbita de todo doloroso crónico cuya resolución requiere más medidas terapéuticas. el músculo. La palpación del músculo o músculos que sufren el Para poder prescribir el tratamiento más adecuado, el clínico debe mioespasmo pone de manifiesto su gran dureza. averiguar, basándose en la historia, si es un trastorno agudo o crónico. El dolor por puntos gatillo miofasciales fue descrito por primera Trastornos musculares agudos y crónicos vez por Travell y Rinzler59 en 1952, pero las comunidades odontoló­ Los trastornos miálgicos que se han descrito anteriormente se obser­ gica y médica han tardado en apreciar su trascendencia. En un impor­ van con frecuencia en la práctica odontológica general y suelen ser tante artículo publicado en 1969, Laskin60 transmitió a la comunidad problemas de corta duración. Con un tratamiento apropiado, estos odontológica la idea de que muchos pacientes referían un dolor mus­ trastornos pueden resolverse por completo. Sin embargo, cuando cular cuyo origen no se debía a trastornos de la oclusión. Hizo especial el dolor miógeno persiste, pueden aparecer trastornos dolorosos hincapié en el estrés emocional y en otros factores. Aunque Laskin uti­ musculares más crónicos y a menudo complejos. Con la cronicidad, lizó el término dolor miofascial, en realidad no estaba refiriéndose a las los síntomas de un trastorno doloroso miógeno pasan a ser menos mismas características clínicas de las que hablaba Travell. A partir de locales y más regionales o incluso, a veces, globales. A menudo, el este artículo, en odontología se ha utilizado el nombre de síndrome  Capítulo 10 n Diagnóstico de los trastornos temporomandibulares 239 de disfunción dolorosa miofascial (DDM) para describir cualquier tras­ 4. Trastornos del sueño. Los estudios realizados71,72 sugieren que las torno muscular que no es un trastorno intracapsular. Dado que este alteraciones del ciclo normal del sueño pueden producir síntomas término es muy amplio y general, no resulta útil en el diagnóstico y el musculoesqueléticos. No está claro si las alteraciones del sueño tratamiento específico de los trastornos de los músculos masticatorios. son la causa del dolor musculoesquelético o es éste el que causa El síndrome DDM no debe confundirse con la descripción de Travell las alteraciones del sueño (o se dan ambas cosas). Lo que sí está y Rinzler, que es la que se utilizará en este libro. claro es que la relación existe y el clínico debe tenerla en cuenta. El dolor miofascial tiene su origen en áreas hipersensibles de los El clínico debe ser capaz, pues, de identificar síntomas habituales músculos denominadas puntos gatillo. Se trata de zonas muy localiza­ asociados a trastornos del sueño. das en tejidos musculares o en sus inserciones tendinosas que a menudo 5. Factores locales. Ciertas condiciones locales que influyen en la ac­ se palpan en forma de bandas duras que causan dolor61-63. No se conoce tividad muscular, como los hábitos, la postura, las distensiones la naturaleza exacta de los puntos gatillo. Se ha sugerido48,63-65 que ergonómicas e incluso el frío, parecen influir en el dolor miofascial. ciertas terminaciones nerviosas de los tejidos musculares pueden ser sen­ 6. Factores sistémicos. Parece que ciertos factores sistémicos pueden sibilizadas por sustancias algogénicas que crean una zona localizada de influir en el dolor miofascial o incluso producirlo. Se han descrito hipersensibilidad. Puede haber un aumento local de la temperatura en factores sistémicos como la hipovitaminosis, el mal estado físico, la zona del punto gatillo, lo cual sugiere un aumento de las demandas la fatiga y las infecciones víricas69. metabólicas y/o una reducción del flujo sanguíneo a estos tejidos66,67. 7. Mecanismo de puntos gatillo idiopático. No se ha determinado la Un punto gatillo es una región muy circunscrita en la que sólo se etiología exacta de los puntos gatillo. En consecuencia, debe contraen relativamente pocas unidades motoras. Si todas las unidades incluirse una categoría de factores desconocidos en la etiología motoras de un músculo se contraen, éste presentará naturalmente general de este trastorno doloroso miógeno. Quizás existen ciertos un acortamiento (cap. 2). Esto es lo que se denomina mioespasmo factores genéticos que hacen que algunos pacientes sean más (comentado anteriormente). Dado que un punto gatillo supone la vulnerables. La investigación que continúa realizándose nos contracción de sólo un grupo seleccionado de unidades motoras que permitirá conocer mejor no sólo la etiología, sino también los se contraen, no se producirá un acortamiento general del músculo mecanismos que intervienen en el dolor miofascial. como en el caso del mioespasmo. Historia clínica. Los pacientes que sufren dolor miofascial presen­ La característica específica de los puntos gatillo es que son un origen tarán a menudo una historia clínica que puede llevar a confusión. El de dolor profundo constante y pueden producir, por tanto, efectos de motivo de consulta principal del paciente será con frecuencia el dolor excitación central (cap. 2). Si un punto gatillo excita en el sistema heterotópico y no el origen real del dolor (es decir, los puntos gatillo). nervioso central un grupo de interneuronas aferentes convergentes, se En consecuencia, el paciente orientará al clínico hacia la localización de producirá a menudo un dolor referido (generalmente con un patrón la cefalea tensional o la cocontracción protectora, que no es el origen predecible en función de la situación del punto gatillo de que se trate)68. del dolor. Si el clínico no es suficientemente cuidadoso, puede dirigir el Etiología. Aunque el dolor miofascial se manifiesta clínicamente tratamiento a los dolores secundarios, con lo que, naturalmente, se pro­ por puntos gatillo en los músculos esqueléticos, este trastorno no pro­ ducirá un fracaso terapéutico. El clínico debe tener los conocimientos cede exclusivamente del tejido muscular. Existen pruebas concluyentes y la habilidad diagnóstica necesarios para identificar el origen primario que indican que el SNC desempeña un papel importante en la etiología del dolor a fin de poder elegir el tratamiento apropiado. de este trastorno doloroso47,63. La combinación de factores centrales Características clínicas. En un individuo que presente dolor mio­ y periféricos dificulta aún más el tratamiento de esta alteración. Simons y fascial se observarán con frecuencia las siguientes características clínicas: Travell69 han descrito ciertos factores etiológicos que parecen asociarse 1. Disfunción estructural. Los músculos que experimentan un dolor al dolor miofascial. Lamentablemente, carecemos de un conocimiento miofascial presentan una disminución en la velocidad y amplitud completo de este trastorno doloroso miógeno. Es difícil, pues, ser de los movimientos secundaria al efecto inhibidor del dolor (es específico respecto a todos los factores etiológicos. Los siguientes tras­ decir, cocontracción protectora). Esta disminución de la amplitud tornos están relacionados clínicamente con el dolor miofascial: del movimiento es a menudo inferior a la observada con el dolor 1. Dolor muscular local prolongado. Los músculos que experimentan muscular local. un dolor muscular local continuado es probable que presenten 2. Dolor en reposo. Los pacientes que experimentan dolor miofas­ puntos gatillo miofasciales y que manifiesten posteriormente las cial refieren la presencia de dolor aunque los músculos estén en características clínicas del dolor miofascial. reposo. Sin embargo, habitualmente el dolor no está relacionado 2. Dolor profundo constante. Como se ha comentado en el capítulo 2, con la localización de los puntos gatillo, sino que constituye un el estímulo doloroso profundo constante puede crear efectos dolor referido. En consecuencia, el síntoma principal indicado de excitación central en localizaciones distantes. Si el efecto de por el paciente suele ser una cefalea tensional61. excitación central afecta a una neurona eferente (es decir, motora), 3. Aumento del dolor con la función. Aunque el dolor aumenta con © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. pueden observarse dos tipos de efectos musculares: cocontracción el funcionamiento de los músculos afectados, la intensidad del protectora y/o aparición de puntos gatillo. Cuando aparece dolor suele ser inferior a la existente en el dolor muscular local. un punto gatillo, pasa a ser un origen de dolor profundo que pue­ La intensidad del dolor sólo aumenta cuando el área del punto de producir efectos de excitación central adicionales. Estos puntos gatillo es provocada por la función. gatillo secundarios se denominan puntos gatillo satélites70. Esta 4. Presencia de puntos gatillo. La palpación del músculo revela la presen­ extensión del trastorno doloroso miofascial complica el diagnós­ cia de bandas duras hipersensibles de tejido muscular denominadas tico y el tratamiento y puede crear un círculo vicioso similar al puntos gatillo. Aunque la palpación de estos puntos produce del dolor muscular cíclico que ya se ha comentado. dolor, la sensibilidad muscular local no es el síntoma más frecuente 3. Aumento del estrés emocional. El aumento del estrés emocional puede de los pacientes con un dolor por puntos gatillo miofasciales. exacerbar en gran medida el dolor miofascial. Esto puede produ­ Como se ha indicado antes, los síntomas más frecuentes giran en cirse por un aumento de la actividad de las neuronas gammaefe­ torno a los efectos de excitación central creados por los puntos rentes que van a parar a los husos musculares o por un aumento gatillo. En muchos casos, los pacientes pueden darse cuenta sólo generalizado de la actividad del sistema nervioso simpático (un del dolor referido y no identificar en absoluto estos puntos. Un sistema nervioso autónomo hiperestimulado) (cap. 2). ejemplo perfecto es el del paciente que presenta dolor por puntos 240 Parte II n Etiología e identificación de los trastornos funcionales del sistema masticatorio dolor referido. Los puntos gatillo pueden ser activados por diversos factores74, como el aumento del uso de un músculo, una distensión del mismo, el estrés emocional e incluso una infección de las vías respiratorias altas. Cuando los puntos gatillo se activan, reaparece la cefalea tensional. Éste es un hecho común en los pacientes que refieren una cefalea tensional habitual a última hora de la tarde des­ pués de un día muy cansado y estresante. Junto con el dolor referido, pueden notarse otros efectos de excita­ ción central. Cuando existe una hiperalgesia secundaria, con frecuencia se percibe como una sensibilidad del cuero cabelludo al tacto. Algunos pacientes indican incluso que «les duele el pelo» o que les produce dolor el cepillado del pelo. La cocontracción protectora es otro trastorno frecuente asociado al dolor por puntos gatillo miofasciales. Los puntos gatillo situados en el hombro o en los músculos cervicales pueden producir una cocontracción en los músculos de la masticación. Si esto persiste, puede aparecer un dolor muscular local en dichos músculos. El tratamiento de los músculos masticatorios no resolverá el trastorno, puesto que su origen se encuentra en los puntos gatillo de los mús­ culos cervicoespinales y de los hombros. Sin embargo, el tratamiento de los puntos gatillo situados en el músculo del hombro resolverá el trastorno de los músculos masticatorios. El tratamiento puede resultar difícil cuando ha existido un dolor muscular local durante un período de tiempo prolongado, dado que esto puede iniciar un dolor muscular FIGURA 10-21 Un punto gatillo ( ) situado en el músculo semiespinoso de cíclico (cap. 2). En estos casos, la extensión del tratamiento tanto a los la cabeza refiere el dolor a la región preauricular (ATM) y a la región temporal músculos masticatorios como a los puntos gatillo situados en los mús­ anterior. (Adaptado de Simon DG, Travell JG, Simons LS: Travell & Simon's culos cervicoespinales y del hombro generalmente resolverá el problema. Miofacial Pain and Disfunction: The Trigger Point Manual, 2.ª edición, Baltimore, En ocasiones se producen efectos vegetativos debido a aferencias Williams & Wilkins, 1999.) dolorosas profundas por la estimulación de los puntos gatillo. Esto puede dar lugar a signos clínicos de lagrimeo o sequedad del ojo. Pue­ gatillo en el músculo semiespinoso de la cabeza en la región occi­ de haber alteraciones vasculares, como palidez y/o enrojecimiento de pital posterior del cuello. Los puntos gatillo de esta región refieren los tejidos. A veces hay un enrojecimiento de las conjuntivas. Pueden a menudo el dolor a la zona anterior de la sien, inmediatamente producirse incluso alteraciones de las mucosas que den lugar a una por encima del ojo (fig. 10-21)73. El síntoma principal es la cefalea secreción nasal similar a la de una respuesta alérgica. La clave para temporal, y el punto gatillo situado en la región cervical posterior determinar si los efectos del sistema autónomo se deben a efectos apenas se aprecia. Esta forma de presentación clínica puede distraer de excitación central o a una reacción local (p. ej., alergias) está en fácilmente al clínico del origen del problema. El paciente dirigirá su carácter unilateral. Los efectos de excitación central en el área la atención del clínico hacia la localización del dolor (es decir, la del trigémino rara vez atraviesan la línea media. En consecuencia, cefalea temporal) y no hacia su origen. El clínico debe recordar si el dolor profundo es unilateral, los efectos del sistema nervioso siempre que, para que un tratamiento sea eficaz, debe orientarse al autónomo se producirán en el mismo lado del dolor. En otras pala­ origen del dolor, no a su localización. Así pues, los clínicos deben bras, un ojo estará enrojecido y el otro estará normal; un orificio buscar constantemente el verdadero origen del dolor. nasal presentará una secreción mucosa y el otro no. En las respuestas Dado que los puntos gatillo pueden producir efectos de excitación alérgicas estarán afectados ambos ojos o ambos orificios nasales. central, también es importante tener siempre presentes las posibles A modo de resumen, los síntomas clínicos principales que el pa­ manifestaciones clínicas. Como se ha indicado en el capítulo 2, los ciente refiere en el dolor por puntos gatillo miofasciales no son los de efectos de excitación central pueden manifestarse como un dolor los propios puntos gatillo, sino habitualmente los síntomas asociados referido, una hiperalgesia secundaria, una cocontracción protectora a los efectos de excitación central producidos por los puntos gatillo. El o incluso respuestas vegetativas. Estas alteraciones deben tenerse en clínico debe tener presente este hecho y debe localizar los puntos gati­ cuenta al realizar la valoración del paciente. llo en cuestión. Cuando se palpan estos puntos se notan como zonas Una característica clínica interesante de un punto gatillo es que hipersensibles que a menudo son bandas tensas dentro del músculo. puede encontrarse en un estado activo o latente. En el estado activo Generalmente no hay dolor local cuando el músculo está en reposo, produce efectos de excitación central. Así, cuando un punto gatillo pero sí lo hay cuando se utiliza el músculo. A menudo se observará está activo, se percibe con frecuencia una cefalea tensional61. Cuando una ligera disfunción estructural en el músculo que alberga los puntos un punto gatillo es de tipo latente, el paciente no se queja de cefaleas. gatillo. Esto es lo que con frecuencia se denomina «rigidez de cuello». Dado que el dolor referido depende por completo de su origen, la Mialgia de mediación central (miositis crónica). La mialgia de palpación de un punto gatillo activo (es decir, la estimulación local) mediación central es un trastorno doloroso muscular crónico que se aumenta a menudo dicho dolor68. Aunque no siempre está presente, debe fundamentalmente a efectos que se originan en el SNC y se per­ cuando se da esta característica resulta extraordinariamente útil para el ciben a nivel periférico en los tejidos musculares. Los síntomas iniciales diagnóstico. En el estado latente, un punto gatillo deja de ser sensible a son similares a los de un cuadro inflamatorio del tejido muscular y, la palpación y, por tanto, no produce dolor referido. Cuando los pun­ debido a ello, este trastorno recibe a veces el nombre de miositis. No tos gatillo se encuentran en un estado de latencia no pueden detectarse obstante, no se caracteriza por los signos clínicos clásicos de la infla­ mediante la palpación y el paciente no presenta dolor heterotópico. mación (p. ej., eritema, tumefacción). La mialgia crónica de mediación Se cree que los puntos gatillo no se resuelven sin tratamiento. De central se produce a partir de un foco nociceptivo localizado en el teji­ hecho, pueden quedar latentes, lo que produce un alivio temporal del do muscular que tiene su origen en el SNC (inflamación neurógena).  Capítulo 10 n Diagnóstico de los trastornos temporomandibulares 241 Conviene señalar que la mialgia de mediación central se debe musculares por las sustancias algogénicas liberadas en el proceso más a la perpetuación del dolor muscular que a su duración real. de inflamación neurógena48,75,76. Muchos cuadros de dolor muscular son episódicos, con intervalos 3. Aumento del dolor con la función. La función de un músculo afec­ indoloros. Los episodios periódicos de dolor muscular no producen tado aumenta en gran medida el dolor del paciente. mialgia de mediación central. Sin embargo, un período prolongado 4. Sensibilidad muscular local. Los tejidos musculares son muy dolo­ y constante de dolor muscular puede llegar a producir una mialgia rosos a la palpación. de mediación central. 5. Sensación de tensión muscular. Los pacientes que sufren una mialgia Etiología. El dolor asociado a la mialgia de mediación central de mediación central refieren con frecuencia una sensación de tiene su causa más en el SNC que en el tejido muscular propiamente tensión del músculo. dicho. A medida que aumenta la implicación del SNC, se envían 6. Asociada a menudo con alodinia al tocar los músculos dolorosos. La alo­ impulsos neurales antidrómicos hacia los tejidos vasculares y mus­ dinia es un efecto excitatorio central mediante el que incluso una culares, lo que da lugar a una inflamación neurógena local que estimulación normalmente no dolorosa (p. ej., un roce ligero) produce dolor en esos tejidos a pesar de que la causa fundamental produce dolor. Este trastorno es el resultado de los cambios que se es el SNC; de ahí el término mialgia de mediación central. Es impor­ producen en el procesamiento normal de los estímulos que llegan tante comprender este concepto, pues la única manera de tratar al SNC. Cuando se presenta la alodinia, es un reflejo de cambios eficazmente esta situación es dirigiéndose al mecanismo central. Por centrales y, por tanto, suele estar relacionada con la mialgia de tanto, no sólo han de tratarse las estructuras periféricas (músculos, mediación central. dientes, articulaciones) y esperar buenos resultados. El tratamiento 7. Contractura muscular. Una mialgia de mediación central prolon­ debe dirigirse al SNC. Para la mayoría de los odontólogos no se trata gada puede dar lugar a un trastorno muscular denominado con- de un abordaje instintivo ni tradicional. La causa más frecuente de tractura. Este término hace referencia a un acortamiento indoloro mialgia de mediación central es el dolor muscular local prolongado de la longitud funcional de un músculo. Como se ha comentado o el dolor miofascial. En otras palabras, cuanto más dure el dolor en el capítulo 2, la distensión de un músculo en toda su longitud miógeno del paciente, mayores serán las probabilidades de que estimula el órgano tendinoso de Golgi, que a su vez produce una desarrolle una mialgia crónica de mediación central. relajación en el mismo músculo (reflejo de distensión inverso). La La mialgia de mediación central es el resultado de la sensibiliza­ distensión o alargamiento periódico de un músculo es necesario ción central de las neuronas centrales en el cerebro y el tronco del para mantener su longitud funcional. Cuando no se estimula el encéfalo. Cuando estas neuronas se sensibilizan, no sólo producen reflejo de distensión inverso, el músculo sufre un acortamiento dolor referido (cap. 2), sino que excitan también los efectos anti­ funcional. Este estado de contractura resistirá cualquier inten­ drómicos mencionados anteriormente. Un trastorno similar es la to súbito de alargar el músculo. La contractura es frecuente en la hiperestimulación del sistema nervioso autónomo, que se desarrollará mialgia de mediación central, ya que para que se reduzca el dolor en capítulos posteriores. los pacientes limitan su apertura de la boca. El tratamiento de la Una de las características clínicas de la mialgia crónica de mediación contractura se comentará en el capítulo 12. central es la presencia de un dolor miógeno molesto y constante. El do­ lor persiste en reposo y aumenta con la función. Los músculos duelen Trastornos miálgicos sistémicos mucho a la palpación y son frecuentes las disfunciones estructurales. Existen algunos dolores musculares que se originan casi por completo El rasgo clínico más frecuente es la gran duración de los síntomas. en el SNC. Debido a ello, los síntomas son muy dispersos. Uno de Historia clínica. En la historia clínica del paciente con mialgia esos cuadros dolorosos es la fibromialgia. de mediación central destacan dos características. La primera es la Fibromialgia (fibrositis). La fibromialgia es un trastorno do­ duración del problema del dolor. Como ya se ha comentado, la mialgia loroso musculoesquelético global y crónico. Antiguamente a la de mediación central tarda tiempo en desarrollarse. En consecuencia, fibromialgia se la denominaba en la literatura médica fibrositis. Según el paciente referirá unos antecedentes prolongados de dolor miógeno. un informe de consenso de 199077, la fibromialgia es un trastorno Es característico que el dolor haya estado presente durante al menos doloroso musculoesquelético generalizado en el que existe un dolor 4 semanas y a menudo durante varios meses. La segunda característica de a la palpación en 11 o más de 18 puntos sensibles específicos de todo la mialgia de mediación central es la constancia del dolor. Los dolores el cuerpo. Se debe percibir dolor en tres de los cuatro cuadrantes que duran meses o incluso años pero que van y vienen, con períodos de corporales y durante un tiempo mínimo de 3 meses. remisión total, no son característicos de la mialgia de mediación central. Recientemente, el American College of Rheumatology ha Los pacientes refieren con frecuencia que, aun teniendo la mandíbula modificado ligeramente los criterios diagnósticos para incluir un en reposo, existe dolor. Esto refleja el estado inflamatorio del tejido. dolor generalizado en todos los cuadrantes del cuerpo; también ha Características clínicas. Las siguientes siete características clíni­ ampliado el concepto de medición de estas áreas dolorosas78. La © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. cas son frecuentes en la mialgia de mediación central: fibromialgia no es un trastorno doloroso masticatorio y, por tanto, 1. Disfunción estructural. Los pacientes que experimentan una mialgia hay que reconocerlo y remitirlo al personal médico apropiado. de mediación central presentan una disminución importante en Etiología. La etiología de la fibromialgia no está bien documenta­ la velocidad y amplitud del movimiento mandibular. Esta dis­ da. La presencia continuada de factores etiológicos relacionados con minución de la amplitud es secundaria al efecto inhibidor del trastornos miálgicos agudos, como el dolor profundo constante y el dolor (no puede alcanzarse la amplitud normal). La inflamación aumento del estrés emocional, puede ser importante. Se ha implicado neurógena asociada a la mialgia de mediación central puede dar al eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HHS)79. Un origen persis­ lugar a una respuesta inflamatoria «estéril» del tejido muscular, tente de dolor musculoesquelético, como una lesión en latigazo, puede que reduce aún más la movilidad mandibular. influir en el desarrollo de una fibromialgia, aunque esto no está del 2. Dolor en reposo. Como acabamos de mencionar, los pacientes con todo claro. En tales casos, el trastorno recibe el nombre de fibromialgia mialgia de mediación central refieren un dolor miógeno incluso secundaria. Ciertamente existen otras alteraciones sin identificar que cuando los músculos están en reposo. El dolor en reposo es la también pueden producir fibromialgia. Actualmente, la explicación característica clínica clave de la mialgia de mediación central y más razonable sobre la etiología de la fibromialgia se basa en el modo se debe probablemente a la sensibilización de los nociceptores en que el SNC procesa los estímulos neurales ascendentes procedentes 242 Parte II n Etiología e identificación de los trastornos funcionales del sistema masticatorio de las estructuras musculoesqueléticas. Quizá futuras investigaciones nos revelen que la fibromialgia se origina en el tronco del encéfalo debido a un funcionamiento defectuoso del sistema inhibitorio des­ cendente (en opinión del autor). Historia clínica. Los pacientes que experimentan una fibro­ mialgia refieren síntomas de dolor musculoesquelético crónico y generalizado en numerosas localizaciones de todo el cuerpo. Los pacientes tienen a menudo un estilo de vida sedentario, así como un cierto grado de depresión clínica. También es frecuente que refieran una mala calidad del sueño. Características clínicas. Los pacientes con fibromialgia presen­ tan las siguientes características clínicas: 1. Disfunción estructural. Los pacientes con fibromialgia presentan una disminución de la velocidad y la amplitud del movimiento secundaria al efecto inhibidor del dolor. 2. Dolor en reposo. Un síntoma frecuente de los pacientes con fibro­ mialgia es un dolor muscular global. Este dolor aparece en los cua­ tro cuadrantes del cuerpo, por encima y por debajo de la muñeca y en los lados derecho e izquierdo. El dolor está presente incluso cuando los músculos se encuentran en reposo. Según los criterios clínicos desarrollados por el American College of Rheumatology78, FIGURA 10-22 Esta ilustración describe los puntos dolorosos clásicos que se se utilizan dos índices para medir el dolor: el índice de dolor gene­ encuentran en los pacientes con fibromialgia. Los criterios originales para la ralizado (IDG) y la escala de gravedad de los síntomas (GS). Si el fibromialgia incluían la necesidad de que al menos 11 de esos 18 puntos sean IDG es mayor o igual a 7 y la GS es mayor o igual a 5, el paciente dolorosos. Los criterios más modernos restan importancia a estos puntos sensi- cumple los criterios de fibromialgia. Otros valores que cumplen bles e incluyen el índice de dolor generalizado (IDG) y la escala de gravedad de estos criterios son un IDG entre 3 y 6 y una GS mayor de 9. los síntomas (GS). 3. Aumento del dolor con la función. Los pacientes con fibromialgia describen un aumento del dolor con los movimientos funcionales de los músculos afectados. sobre el cóndilo. Esta pérdida del movimiento discal normal puede 4. Debilidad y fatiga. Los pacientes con fibromialgia refieren una producirse cuando hay un alargamiento de los ligamentos colaterales sensación general de debilidad muscular. También refieren con discales y de la lámina retrodiscal inferior. El adelgazamiento del bor­ frecuencia una fatiga crónica. de posterior del disco predispone también a este tipo de trastornos. 5. Presencia de puntos sensibles. La fibromialgia se caracteriza por la pre­ El factor etiológico más frecuente asociado a este fallo del com­ sencia de numerosos puntos sensibles en los diversos cuadrantes del plejo cóndilo-disco son los traumatismos80-85. Pueden ser macro­ cuerpo (no deben confundirse con los puntos gatillo asociados con traumatismos, como un golpe en la mandíbula (suele haber un el dolor miofascial). Estos puntos sensibles no producen un dolor macrotraumatismo con la boca abierta cuando se produce un alar­ heterotópico cuando se palpan. Este hecho constituye una diferencia gamiento de los ligamentos), o microtraumatismos86, como los que clínica importante entre la fibromialgia y el dolor miofascial. De se asocian con hiperactividad muscular crónica o con inestabilidad acuerdo con los criterios establecidos77,78, existen 18 sitios predeter­ ortopédica (cap. 8). minados comunes en los cuatro cuadrantes del cuerpo (fig. 10-22). Los tres tipos de alteraciones del complejo cóndilo-disco son: 6. Estilo de vida sedentario. Los pacientes con fibromialgia no tienen desplazamiento discal, luxación discal con reducción y luxación generalmente una buena forma física. Dado que la función mus­ discal sin reducción. Es probable que estas alteraciones constituyan cular aumenta el dolor, los pacientes con fibromialgia evitan a una progresión a lo largo de un espectro continuo. menudo el ejercicio. Esto perpetúa el trastorno, puesto que el Desplazamiento discal. Si se produce una distensión de la lámina estilo de vida sedentario puede ser un factor predisponente para retrodiscal inferior y el ligamento colateral discal, el disco puede adop­ la fibromialgia. tar una posición más anterior por la acción del músculo pterigoideo lateral superior. Cuando esta tracción anterior es constante, un adel­ TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN gazamiento del borde posterior del disco puede permitir que éste se TEMPOROMANDIBULAR desplace a una posición más anterior (fig. 10-23). Cuando el cóndilo Los principales síntomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se sitúa sobre una parte más posterior del disco, puede producirse se asocian a una alteración de la función del complejo cóndilo-disco. un desplazamiento de traslación anormal del cóndilo sobre el disco Los pacientes refieren a menudo artralgias, pero la disfunción es la durante la apertura. Al movimiento anormal del complejo cóndilo- manifestación más frecuente. Los síntomas de disfunción se asocian disco se le asocia un clic, que puede notarse sólo durante la apertura al movimiento condíleo y se describen como sensaciones de clic o (clic simple) o tanto en la apertura como en el cierre (clic recíproco). de atrapamiento de la articulación. Suelen ser constantes, repetibles Historia clínica. Con frecuencia, la aparición de ruidos articula­ y a veces progresivos. La presencia de dolor no es un dato fiable. res se asocia con un antecedente de traumatismo87. Puede haber o no Los trastornos de la articulación temporomandibular pueden un dolor asociado. Si hay dolor, éste es intracapsular y está asociado subdividirse en tres grandes grupos: alteraciones del complejo cóndi­ a la disfunción (el clic). lo-disco, incompatibilidades estructurales de las superficies articulares Características clínicas. La exploración pone de manifiesto y trastornos inflamatorios de la articulación. la presencia de ruidos articulares durante la apertura y el cierre. El desplazamiento discal se caracteriza por una amplitud normal de Alteraciones del complejo cóndilo-disco los movimientos mandibulares tanto de apertura como excéntricos. Etiología. Las alteraciones del complejo cóndilo-disco tienen Toda limitación se debe al dolor y no a una verdadera disfunción su origen en un fallo de la función de rotación normal del disco estructural. Cuando existe un clic recíproco, los dos clics se producen  Capítulo 10 n Diagnóstico de los trastornos temporomandibulares 243 normalmente a grados de apertura diferentes. El clic de apertura El bloqueo puede ser o no doloroso, pero si hay dolor se asocia puede producirse en cualquier momento durante el movimiento directamente con los síntomas disfuncionales. de apertura en función de la cantidad de desplazamiento discal y de Características clínicas. A menos que la mandíbula se desplace la velocidad del movimiento. El clic de cierre se producirá normal­ hasta el punto de reducir el disco, el paciente presenta una limitación mente muy cerca de la posición intercuspídea cuando el factor que en la amplitud de la apertura. Cuando la apertura reduce el disco, influye, que es el músculo pterigoideo lateral superior, hace que el se produce una desviación apreciable en el trayecto de apertura. En disco se desplace de nuevo. Puede haber o no dolor; cuando lo hay, algunos casos se oye un pop intenso y brusco en el momento en está en relación directa con la función articular. el que el disco vuelve a su posición. Tras la reducción del disco, la Luxación discal con reducción. Si se produce un mayor alarga­ amplitud del movimiento mandibular es normal. En muchos casos, miento de la lámina retrodiscal inferior y los ligamentos colaterales manteniendo la boca en una posición de ligera protrusión tras la discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo suficiente, el recolocación del disco, se elimina la sensación de bloqueo, incluso disco puede deslizarse o ser forzado a través de todo el espacio discal. durante la apertura y el cierre. La distancia interincisiva a la que se Dado que el disco y el cóndilo han dejado de estar articulados, este reduce el disco durante la apertura puede ocurrir en cualquier sitio trastorno se denomina luxación discal (fig. 10-24). Si el paciente puede durante el movimiento de apertura, pero el clic de cierre (reluxado) manipular la mandíbula de manera que el cóndilo vuelva a situarse se producirá normalmente muy cerca de la posición intercuspídea. sobre el borde posterior del disco, se dice que se ha reducido el disco. Luxación discal sin reducción. Cuando el ligamento se alarga Historia clínica. Normalmente hay unos antecedentes prolon­ y se pierde la elasticidad de la lámina retrodiscal superior, la recolo­ gados de clics en la articulación y alguna sensación de bloqueo más cación del disco resulta más difícil. Cuando el disco no se reduce, reciente. El paciente describe que cuando la mandíbula se bloquea la traslación del cóndilo hacia delante fuerza simplemente el des­ puede moverla un poco y restablecer el funcionamiento normal. plazamiento del disco delante del cóndilo (fig. 10-25). Historia clínica. La mayoría de los pacientes con antecedentes de luxación discal sin reducción saben con exactitud cuándo se ha producido. Pueden relacionarla fácilmente con un episodio (p. ej., morder un trozo de carne dura o despertarse con el trastorno). Des­ criben que la mandíbula queda bloqueada en el cierre, por lo que no pueden realizar una apertura normal. Generalmente, la luxación sin reducción cursa con dolor (aunque no siempre). Cuando existe dolor, éste suele acompañar los intentos de apertura más allá de la limitación articular. La historia clínica revela también que se ha producido un clic antes del bloqueo, pero no desp