Cirrhose du Foie - Chapitre 6 PDF

Chapitre 6 : CIRRHOSE DU FOIE I. GENERALITES Architecture normale du foie comprend :  Travées régulières d’hépatocytes  Des espaces portes  Une veine centrolobulaire Définition : la cirrhose se définit comme une désorganisation diffuse de l’architecture hép...

Chapitre 6 : CIRRHOSE DU FOIE I. GENERALITES Architecture normale du foie comprend :  Travées régulières d’hépatocytes  Des espaces portes  Une veine centrolobulaire Définition : la cirrhose se définit comme une désorganisation diffuse de l’architecture hépatique avec :  Une fibrose mutilante du foie  Des nodulations de régénérations :  Inf à 3mm (cirrhose micronodulaires),  Si nodule sup à 3mm (cirrhose macronodulaires)  Un bouleversement architectural La cirrhose constitue l’évolution terminale des hépatopathies chroniques. Les lésions sont irréversibles. C’est une pathologie fréquente d’étiologies multiples EPIDEMIOLOGIE :  Pathologie fréquente  En France : 17000 décès par an. Alcool : 60-80%. Hépatites virales  Mauritanie : fréquente, Hépatites virales II. Physiopathologie 1. Formation de la fibrose : La fibrose hépatique est due au dépôt des constituants matériels au niveau des espaces intercellulaires, elle est le résultat : a. Fibrogégnèse : cellules étoilées activées → acquisition d’un aspect myofibroblastique Augmentation de production Cellules étoilées, Cellules des cytokines (Interféron inflammatoires, Cellules alpha, interleukine 6) de kupffer Augmentation de Production du fibrogénése collagène b. Fibrolyse : dégradation est diminuée au cours de la cirrhose L’augmentation de la fibrogénése et la diminution de la fibrolyse entrainent une augmentation de la fibrose qui, lorsqu’elle est extensive entraine une cirrhose 2. Conséquence de la cirrhose a. Insuffisance hépatocellulaire :  Diminution de la masse fonctionnelle hépatique  Modification de la vascularisation intrahépatique = diminution des échanges entre le système vasculaire et espaces intercellulaires  IHC associe :  Diminution de la fonction de synthèse  Diminution de la fonction d’épuration  Diminution des fonctions biliaires  b. Hypertension portale : HTP  Augmentation de la pression dans la veine porte > 15mmhg ou un gradient entre territoire porte et cave > 5mmhg  Modification de la vascularisation du fait des changements architecturaux  Contractions des cellules étoilées = modification de l‘élasticité des sinusoïdes = participation au développement de HTP  Ces deux phénomènes => diminution du début sanguins dans le parenchyme hépatique IV. DIAGNOSTIC POSITIF : A. Clinique  Deux phases successives :  Cirrhose compensée pré symptomatique.  Cirrhose décompensé : symptomatiques. 1. Signes d’hypertension portale : HTP  Circulation veineuse collatérale : CVC  Splénomégalie homogène  Ascite 2. Signes d’insuffisance hépatocellulaire HIC :  Asthénie  Angiomes stellaires : prédominants au niveau de la partie sup du thorax, leur nombre > 4  Érythrose palmaire / ongles blancs / Hippocratisme digital  Signes endocriniens  Ictère / foetor hepaticus / encéphalopathie hépatique 3. Examen physique : Volume peut être normal ou une hépatomégalie de consistance lisse à bord inferieur tranchant, non douloureuse. Le volume peut être diminué (atrophie). B. BIOLOGIE : 1. Examens explorant HTP et IHC :  NFS : anémie, hypersplénisme  Transaminases : normales ou légèrement augmentées  Biluribine : normale ou augmentée surtout bilirubine conjuguée  Gammaglutamyl transpeptidase : augmentée si cholestase  Phosphatases alcalines : augmentée si cholestase  Taux de prothrombine : souvent diminué  Facteurs de coagulation : souvent diminués surtout facteur 5  Electrophorèse des protides : bloc b-gamma caractéristique  Cholestérol : souvent diminué 2. Examens recherchant la cause  Marqueurs viraux B, B et DELTA et C  Coefficient de saturation de la transferrine  Cupremie cuprurie ceruloplasmine  Alpha 1 anti-trypsine  Anticorps anti LKM, antinucléaire, anti muscles lisses  Anticorps anti-mitochondrie type M2 3. Examens recherchant une complication  Alphafoetoproteine  Ionogramme Sanguin  Créatinémie  C. Endoscopie oeso gastro duodénale : Systématique et périodique (tous les deux ans) 1. Signes d’HTP :  Varices œsophagiennes : VO  VO grade 1 : qui disparaissent à l insufflation  VO grade 2 : ne disparaissent pas à l insufflation  VO grade 3 : tortueux, pseudo tumoraux  Varices gastriques  Gastropathie hypertensive 2. Ulcère gastro duodénale : présente dans 30% des cirrhoses D. Echographie abdominale 1. Signes indirects : structure hétérogène, contours irréguliers 2. Signes d’HTP : SMG, ASCITE, TP sup à 15 mm, perméabilisation de la veine ombilicale et du ligament rond 3. Dépistage de l’hépatocarcinome E. Ponction biopsie hépatique : PBH  Permet le diagnostic  Donne l’étiologie souvent  Permet de voir une dysplasie hépatocytaire si elle existe, elle constitue un état précancéreux F. Marqueurs biologiques de fibrose - Fibrotest ; Fibroscan - Ne remplacent pas la PBH V. DIAGNOSTIC ÉTHIOLOGIQUE : 1. CIRRHOSE POST-HÉPATIQUE VIRALE :  HÉPATITE B :  Fréquente  Diagnostic : marqueurs viraux B ; Biopsie  HÉPATITE B + DELTA : marqueurs viraux B et Delta  HÉPATITE C : marqueurs viraux C 2. CIRRHOSE ALCOOLIQUE :  80% des cas en France chez l’homme  20% chez la femme  Seuil : 40 g/j/ femme  Diagnostic : PBH ; ALAT/ASAT sup à 2 ; ATCD d’alcool. 3. HEMOCHROMATOSE :  Maladie autosomique récessive  Mutation C282 Y chromosome 6  Hyper absorption digestive de fer = accumulation dans les tissus.  Fréquence 5/1000 en France  Cliniquement : - Mélanodermie, Arthropathie. - Forme tardive : hépatopathie ; Diabète ; Hypogonadisme  Diagnostic : fer sérique (sup à 30 micromole/l) ; Saturation de transferrine (sup à 45%), PBH, recherche de mutation  TT : saignées 1 fois / sem jusqu’à normalisation du fer (400-500ml/sem, Puis 1 fois/2 à 3 mois.  Surveillance : NFS ; Fer sérique, Ferritinémie 1fois/ 3mois, Dépistage Familial 4. Maladie de Wilson  Maladie autosomique récessive due à une accumulation du cuivre dans les tissus  Gène responsable au chromosome 13  Cliniquement :  Atteinte hépatique, atteinte hématologique  Atteinte oculaire (anneau KAYSER FLESCHER)  Atteinte neurologique : SNC.  Diagnostic : cuprémie, cuprirue, ceruloplasmine, PHB  TT : D PENICILAMINE 1 à 2g/l 5. Cirrhose auto immune  Type 1 : 85% chez l’adulte, auto anticorps anti muscle lisse, antinucléaire  Type 2 : 10%, auto anticorps anti microsome de foie et de rein LKM1  Clinique : hépatomégalie, association à d’autre maladies auto immunes  Diagnostic : auto anticorps, transaminases, PHB  TT : corticoïdes, immunosuppresseurs 6. Cirrhose d’origine biliaire Toute cholestase prolongée = cirrhose 6-1) Cirrhose biliaire primitive  Destruction des petits canaux biliaires inter lobulaires par infiltration inflammatoire auto immune.  Rare, femme de 35 à 55 ans  Diagnostic : cholestase, IGM augmentées, PHB, anticorps anti mitochondriale M2 6-2 Cholangite sclérosante primitive :  Inflammation et fibrose des voies biliaires intra et extra hépatique  Homme dans 70% des cas souvent chez le jeune  Cause inconnue.  Diagnostic :  PBH  Cholangio pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)  Association avec RCH  Cholestase, angiocholite à répétition  Complication : cholangiocarcinome  TT : levée de l’obstacle, transplantation hépatique 7. CIRRHOSE CRYPTOGENETIQUE  3% des cas  Probablement en rapport avec stéatose hépatique non alcoolique.  Les étiologies les plus fréquentes : Diabète, obésité, Dyslipidémies 8. CIRRHOSE DE CAUSE RARE CHEZ L’ADULTE  Déficit en alpha 1 antitrypsine  Glycogénoses  Porphyries  Hépatites médicamenteuses chronique  Foie cardiaque chronique  Mucoviscidose VI. Diagnostic différentiel devant HTP 1. Bloc sus hépatique : syndrome de BUDD CHIARI :  Obstruction des gros tronc veineux sus hépatique  Clinique : hépatomégalie, Ascite, HTP 2. Bloc intra hépatique non cirrhotique  Bilharziose hépatique  Hyperplasie nodulaire régénérative  Sarcoïdose hépatique  Amylose 3. Bloc Infra hépatique : thrombose de la veine porte VII. Évolution et pronostic : Sévérité évalué par le score CHILD PUGH 1 point 2 points 3 points Bilirubinémie < 35 µm/l 35 – 50 µm/l Sup à 50 µm/l  Stade A : 5 – 6 points TP > 55 % 45 – 55 % < 45 %  Stade B : 7 – 9 points Albuminémie > 35 g/L 28 – 35 g/L < 28 g/L  Stade C : 10 – 15 points Encéphalopathie Absent Minime Coma Ascite Absent Minime Abondant VIII. Complications 1. Ascite :  La plus fréquente  Tournant évolutif : 50% décèdent 2-3 ans  Diagnostic :  Matité déclive  Origine d’ascite cirrhotique : signe d’HTP, signe d’IHC, ponction d’ascite, écho abdominale  Cause déclenchante : décompensation de la cirrhose, HD, CHC, infection urinaire, pulmonaire, hépatite surajoutée, septicémie.  Complications : infections, complication mécanique.  Traitement : Diurétique, ATB, ponction évacuatrice 2. Hémorragie digestive  Fréquence : 14% des causes de HDD en France  Facteurs de risque : tailles des varices, présence de signes rouges, CHILD PUGH  Évolution parfois mortelle  Traitement :  HDH active : ligature, sclérose, coll.  Prévention récidive : ligature, bloquants (avlocardyl LP 160 1cp/j a vie)  Prévention primaire : bêta bloquant, ligature 3. Encéphalopathie hépatique : IHC  Clinique : 4 stades  Stade 1 : asterixis  Stade 2 : désorientations temporo spatial  Stade 3 : coma léger  Stade 4 : coma profond  Signes d’accompagnements : foetor hepaticus, Hypertonie extra pyramidale  Facteurs déclenchants : infection, hémorragie digestive, CHC, troubles hydro-électrolytiques (hyponatrémie)  Traitement : non spécifique  4. HEPATOCARCINOME CHC  Risque : 3 à 5% par an  Se développe à partir des hépatocytes  Clinique : Signes de cirrhose, HMG douloureuse, Anorexie, Amaigrissement  Diagnostic : écho, alpha fœtoprotéine, scanner, PBH écho guidée  Traitement : chirurgie, alcoolisation, radiofréquence 5. SYNDROME HÉPATORÉNAL :  Critères majeurs : 4  Créatinine sup à 130 mmoles/l  Absence de cause d’IR  Protéinurie de 24h inf à 0,5  Pas d’amélioration après expansion sanguine  Critères mineurs : 3  Natrémie inf à 130,  Diurèse inf à 1 Litre,  Natriurèse inf à 10 mmoles/l 6. COMPLICATIONS PULMONAIRES :  Hydrothorax  Hypertension porto-pulmonaire  Syndrome hépato pulmonaire IX. TRAITEMENT  Vaccination des HVB  Traitements étiologiques  Place de la transplantation hépatique : c’est le seul TTT durable et radical, les indications sont :  Insuffisance hépatique avec TP inf à 50%  Ictère  Ascite réfractaire  Encéphalopathie hépatique à répétition ou chronique