Oculistica #5 - Oftalmologia Pediatrica PDF - 15/11/21

Pag. 1 a 7 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria – Oculistica #5 – prof. Maestroni – Oftalmologia Pediatrica Oculistica#5 Oftalmologia Pediatrica Prof. Maestroni – 15/11/21 – Autore: Matteo Gialain – R...

Pag. 1 a 7 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria – Oculistica #5 – prof. Maestroni – Oftalmologia Pediatrica Oculistica#5 Oftalmologia Pediatrica Prof. Maestroni – 15/11/21 – Autore: Matteo Gialain – Revisore: Alice Iannella I muscoli estrinseci dell’occhio consentono di muovere i bulbi oculari nello spazio e hanno un movimento coordinato di tipo agonista-antagonista non solo nello stesso occhio ma anche nell’occhio controlaterale, in modo da consentire un coordinamento tra i movimenti oculari. Normalmente, quando l’occhio mette a fuoco in lontananza, i bulbi oculari sono paralleli mentre, quando si mette a fuoco a distanza ravvicinata, sono convergenti. Pertanto, gli assi visivi e i bulbi oculari devono essere tra di loro paralleli per consentire la messa a fuoco dei raggi luminosi sulla fovea di ciascun occhio. Tutte le volte che questo NON avviene si parla di disallineamento oculare e quindi di strabismo; quindi, lo strabismo altro non è se non un disallineamento tra i due bulbi oculari. Ricordando alcuni concetti della lezione relativa ai difetti di rifrazione abbiamo parlato dell’occhio pigro (Ambliopia). L’ambliopia insorge nei primi anni dell’infanzia e più nello specifico nei primi 6-8 anni di vita, cioè quando si colloca il periodo plastico della visione. Questo periodo rappresenta una fase cruciale per lo sviluppo delle vie nervose dell’infanzia e tutte le volte in cui un occhio non è messo in condizione di vedere bene, questo non impara a vedere e diventa un occhio pigro o ambliope. Ci possono essere diverse cause alla base del problema e fondamentalmente se ne distinguono 3 dal punto di vista fisiopatologico: 1) Ambliopia da deprivazione sensoriale; 2) Ambliopia causata dallo strabismo; 3) Ambliopia anisometropica → viene causata da un difetto refrattivo e ancora di più da una differenza refrattiva tra i due occhi; Tutte queste situazioni non consentono all’occhio di ricevere delle informazioni visive di buona qualità e quindi, l’occhio non sviluppa le sue funzioni in modo adeguato. L’ambliopia è un deficit di tipo funzionale e non anatomico. Ad esempio, se un bambino ha un distacco di retina e quest’ultima rimarrà distaccata, alla base del problema ci sarà una causa di tipo anatomico. Nel caso dell’ambliopia le cause sono correggibili, ma se non si interviene in maniera tempestiva lasciano un deficit funzionale permanente (se si interviene nei primi 6-8 anni di età si ha una risoluzione dell’ambliopia, se si interviene piu’ avanti ci sarà sempre un miglioramento della condizione ma senza un recupero funzionale completo). 1. Strabismo Per porre la diagnosi è necessario l’utilizzo di una fonte luminosa (anche la torcia del telefono) e di una paletta scura (che può essere sostituita dal palmo della mano chiuso). Img- è stata puntata una luce negli occhi del bambino: - Nella fotografia in alto i riflessi pupillari sono centrati, il riflesso della lucina cade al centro della pupilla di ciascun occhio; - Nella seconda fotografia si chiude un occhio, che viene riscoperto nella terza → si nota che il riflesso pupillare a livello dell’occhio destro non cade più al centro della pupilla, ma più esternamente. L’occhio di destra è deviato verso l’interno. Il cover test si basa sul fatto che la fissazione può essere facilmente interrotta tappando un occhio. Quindi, grazie a questo test è possibile andare a far fissare i due occhi in maniera distinta e alternata e si è in grado di capire se i due occhi fissano contestualmente lo stesso oggetto: - Se due occhi fissano lo stesso oggetto non ci saranno movimenti di recupero e i riflessi pupillari cadranno sempre al centro della pupilla;  Pag. 2 a 7 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria – Oculistica #5 – prof. Maestroni – Oftalmologia Pediatrica - Se c’è uno strabismo, chiudendo un occhio sarà fatto fissare l’altro e quindi ci sarà un movimento di recupero tutte le volte che verrà scoperto l’occhio. Perché uno strabismo può provocare una ambliopia? Sostanzialmente per due meccanismi fisiopatologici: 1) Soppressione; 2) Corrispondenza retinica anomala; Nell’immagine a destra si ha uno strabismo convergente: l’occhio sinistro fissa mentre, l’occhio destro è deviato internamente. Nell’adulto questa situazione determina diplopia (vede oppio) e si tratta di una situazione estremamente disturbante per l’apparato visivo. Invece, i bambini, che hanno grande capacità di adattamento, attuano delle strategie che permettono di limitare la diplopia tramite due meccanismi di compenso: 1) Soppressione → il bambino presenta un occhio dominante, che fissa, e un occhio deviato. Le immagini provenienti dall’occhio deviato vengono escluse dal cervello e quindi, questo occhio escluso dalla visione a livello centrale, può diventare un occhio pigro; 2) Corrispondenza retinica anomala → i due occhi fissano tramite la fovea (regione della retina con uno spessore ridotto che presenta la massima concentrazione di fotorecettori e quindi la massima sensibilità retinica possibile) cercando di portarvici l’immagine a fuoco. Se c’è uno strabismo, il bambino può imparare ad utilizzare la fovea di un occhio e una zona più periferica e meno sensibile, rispetto alla fovea, dell’altro. Il cervello, in questo modo, impara ad escludere gli stimoli foveali dell’occhio deviato e considera gli stimoli che provengono dalla regione più periferica: il punto di fissazione non è più la fovea. Il bambino, in questo caso, non vede doppio ma sviluppa una capacità visiva inferiore nell’occhio deviato (una ambliopia) I meccanismi alternativi descritti si presentano diversamente a seconda del grado di strabismo: - Strabismi con un grande angolo di deviazione →prevale il meccanismo di soppressione poiché con il meccanismo di corrispondenza retinica il punto di fissazione cadrebbe molto perifericamente e quindi la qualità della vista sarebbe estremamente bassa; - Strabismi con un piccolo angolo di deviazione → prevale il meccanismo di corrispondenza retinica perché il punto di fissazione non cade sulla fovea ma in una zona dove vi è una concentrazione fotorecettoriale accettabile; La terapia della ambliopia prevede la rimozione della causa di malfunzionamento dell’occhio e la terapia d’elezione è l’esclusione dalla vista dell’occhio dominante chiudendolo. In caso di strabismo è utile cercare di raddrizzare l’occhio e se si interviene entro i 6-8 anni, si forza l’occhio deviato a fissare e questo permetterà di avere un recupero completo. Per quanto riguarda i movimenti fisiologici degli occhi, questi possono essere distinti in: - Duzioni → movimenti del singolo occhio; - Lateroversioni e vergenza → movimenti di entrambi gli occhi. 1.1. Tipi di strabismo Gli strabismi possono essere definiti in vari modi attraverso diverse categorizzazioni: 1) Strabismo dell’adulto o del bambino → segue un criterio anagrafico; 2) Strabismo convergente, divergente o verticale → segue un criterio clinico (tipologia di deviazione); 3) Strabismo latente o manifesto; Strabismo latente Lo strabismo latente è molto diffuso e viene definito con il suffisso -foria (uno strabismo latente convergente viene definito come esoforia, latente divergente: exoforia). Tra i riflessi oculari bisogna ricordare quelli di fissazione, i quali consentono di mantenere la fissazione a livello foveale. È abbastanza frequente che i due occhi non siano perfettamente allineati, ma vi siano dei piccoli disallineamenti che vengono compensati dai riflessi di fissazione. Pertanto, l’apparato muscolare, guidato dalla fissazione, è costantemente impegnato nella correzione di questi piccoli disallineamenti.  Pag. 3 a 7 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria – Oculistica #5 – prof. Maestroni – Oftalmologia Pediatrica Come si può valutare un occhio sospetto di strabismo latente? Per valutare un occhio con sospetto strabismo latente è sufficiente interrompere la fissazione: si copre l’occhio e si osserva il comportamento dell'altro e dell’occhio che vado a scoprire (un cover test alternato). Scoprendo l’occhio, viene tolta la fissazione e l’occhio prende la sua posizione naturale senza il compenso dei muscoli estrinseci che andrebbero a rimetterlo in asse. Quando si scopre l’occhio coperto e vi è uno strabismo latente si osserva un movimento di recupero (all’interno se è deviato esternamente e all’esterno se è deviato internamente). Lo strabismo latente può portare a diploidia nei momenti in cui si slatentizza a causa di un forte stress fisico, il quale può essere rappresentato da febbre alta causata da malattie infettive. In questo casosi osserva un indebolimento delle capacità muscolari che può portare ad una ridotta attivazione dei muscoli estrinseci dell’occhio. Strabismo manifesto Lo strabismo manifesto è quello SEMPRE clinicamente presente e che viene definito dal suffisso -tropia. Se un occhio è sempre deviato avremo la situazione descritta dal seguente caso clinico, in cui il bambino presenta: - Occhio destro rivolto verso l’interno (converge)→ il riflesso della pila cade più esternamente; - Occhio sinistro allineato → il riflesso della pila cade al centro della pupilla; In questo caso se si copre l’occhio sinistro (occhio dominante), l’occhio destro ha un movimento di recupero, mentre se si copre l’occhio destro tale movimento non si avrà: in questo caso si ha uno strabismo manifesto (esotropia). Nello strabismo manifesto l’occhio rimane deviato anche in presenza di fissazione (non viene aggiustato), mentre lo strabismo latente si osserva SOLO quando si interrompono i riflessi di fissazione. In alcuni casi la fissazione può essere alterna, quando, ad esempio, NON vi è una ambliopia profonda (i due occhi sono deviati ma sono in grado di percepire uno stimolo luminoso in egual modo): in questo caso un po’ fissa un occhio un po’ fissa l’altro. La fissazione alternata fa si che nonostante lo strabismo vi sia una capacità visiva adeguata per entrambi gli occhi. Quello riportato in immagine è un caso di esotropia alternante, in cui l’occhio deviato è palesemente il destro, infatti, il riflesso pupillare va a finire quasi sull’iride al confine della pupilla. Chiudendo l’occhio sinistro (che in questo caso è quello che fissa) si troverà a fissare l’occhio destro. I due occhi hanno una capacità visiva simile ed è più difficile che si instauri un deficit visivo (si ha una soppressione alterna, non vi è la visione binoculare, si vede con un occhio alla volta). Esotropia Con esotropia si intende un disallineamento convergente manifesto degli assi visivi e si tratta della forma di strabismo più diffusa nell’infanzia e nell’adulto. Ci sono due forme principali di esotropia: 1) Esotropia congenita essenziale: insorge nei primi mesi di vita e si rende evidente appena si ha uno sviluppo della foveazione. La fissazione paragonabile a quella di un adulto si ha solo intorno al 4°- 6° mese di vita, quando l’acutezza visiva è stimata intorno ai 4 decimi. L’esotropia congenita essenziale è caratterizzata da alcuni segni clinici: Convergenza dei bulbi oculari;  Pag. 4 a 7 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria – Oculistica #5 – prof. Maestroni – Oftalmologia Pediatrica Iperfunzione del piccolo obliquo →porta ad un’elevazione dell’occhio deviato; L’occhio non solo converge ma va anche verso l’alto, quando l’occhio viene addotto tende ad andare anche in su per via dell’attivazione del piccolo obliquo); Ampio angolo di deviazione; Visione binoculare (tipica di tutti gli strabismi); Nistagmo latente → è molto frequente e produce dei movimenti oscillatori di un occhio che vengono evocati dall’interruzione della fissazione. In questi casi è importante sia la chirurgia che la terapia dell’ambliopia. 2) Esotropia accomodativa: è dovuta allo sforzo accomodativo che fa il bambino per compensare un’ipermetropia significativa (maggiore di 2 diottrie). L’apparato visivo è in grado di percepire stimoli luminosi a distanza ravvicinata grazie al riflesso dell’accomodazione che si associa al riflesso della convergenza. In condizioni di riposo l’apparato visivo è settato per vedere in lontananza, mentre per vedere da vicino, il cristallino deve accomodare e i muscoli estrinseci fanno convergere i bulbi oculari (prima i bulbi erano paralleli). Se c’è un’ipermetropia1 molto elevata il meccanismo di accomodazione fa si che il disturbo venga compensato ma, dato che contemporaneamente interviene la convergenza, si ha uno strabismo di tipo accomodativo. La sua insorgenza è precoce ma più tardiva rispetto alla forma essenziale. La prognosi è buona se il deficit viene corretto tempestivamente. Anche in questo caso condizioni che indeboliscono le capacità di compenso (febbre, stress…) possono slatentizzare una forma latente. In immagine, il bambino quando è senza occhiali possiede l’occhio sinistro evidentemente ruotato verso l’interno, ma nel momento in cui li indossa, i due occhi tornano ad allinearsi parallelamente. Gli occhiali indossati servono per correggere l’ipermetropia. Esistono anche delle forme miste: ci sono bambini con una forma essenziale infantile a cui si sovrappone una ipermetropia e quindi una componente accomodativa. In questo caso bisogna individuare e correggere con opportuni occhiali la componente accomodativa e associare la terapia chirurgica per trattare forma essenziale infantile. Exotropia L’exotropia è una forma di strabismo congenito divergente manifesto, mentre l’exoforia è la forma latente, che generalmente è innocua (la maggior parte delle persone miopi hanno associate una exoforia). In questo caso, se si illumina la pupilla con la luce, si osserva che il riflesso pupillare cade verso l’interno, cioè verso la parte nasale della pupilla. Nell’immagine, l’angolo di deviazione molto accentuato e il riflesso pupillare cade sull’iride. L’exotropia è una forma di strabismo più rara e la sua insorgenza può essere più tardiva. Nell’adulto, ci sono delle forme latenti che si slatentizzano a seguito di un deficit visivo dovuto a svariati fattori. 2. Pseudostrabismo È molto importante distinguere un vero strabismo da uno pseudo strabismo. Nei bambini, la causa più frequente di questo errore diagnostico è l’epicanto, cioè la plica cutanea che unisce la palpebra superiore con quella 1 Ametropia in cui il bulbo risulta corto e i raggi luminoso vanno a fuoco dietro la retina  Pag. 5 a 7 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria – Oculistica #5 – prof. Maestroni – Oftalmologia Pediatrica inferiore, e quindi, che fa si che le due palpebre non siano nettamente separate (l’epicanto simula uno strabismo convergente). Nell’adulto, invece, a livello del canto mediano (interno) la palpebra inferiore e superiore sono ben definite e quindi è facile distinguerle. Per dirimere i dubbi è utile analizzare i riflessi pupillari: - Se i riflessi cadono all’interno e al centro della pupilla non si avrà uno strabismo; - Se il riflesso in un occhio cade in una zona più periferica rispetto all’altro si potrebbe aver strabismo; Se i dubbi persistono si può effettuare il cover test e si può valutare se ci sono movimenti si sursduzione quando si fa muovere l’occhio (iperfunzione del piccolo obliquo). Nella fotografia è ben evidente l’epicanto, ma si consideri dove cade il riflesso pupillare: - Nell’occhio sinistro il riflesso è ben centrato; - Nell’occhio destro il riflesso cade più temporalmente. Per quanto concerne le rime palpebrali, nelle diverse popolazioni queste possono essere diverse: - Rime palpebrali mongoloidi → possono simulare uno strabismo convergente o divergente - Rime palpebrali anti-mongoloidi. Nella popolazione caucasica, abitualmente, le rime palpebrali sono parallele. In conclusione, anche la rima palpebrale può confondere e portare ad una errata diagnosi. 3. Strabismo concomitante e incomitante Lo strabismo concomitante è uno strabismo in cui l’angolo di deviazione tra i due occhi è sempre costante, indipendentemente dalle posizioni dello sguardo. Si tratta, sostanzialmente, dello strabismo del bambino; quindi, se invitiamo un bambino strabico a tenere la testa ferma e stabiliamo una mira di fissazione (pila o gioco), che viene mossa in diverse posizioni, si osserva che l’occhio deviato devia sempre con lo stesso angolo di deviazione. In tutte le deviazioni dello sguardo l’angolo di deviazione rimane costante. Nello strabismo incomitante invece, l’angolo di deviazione si modifica in relazione alla posizione dello sguardo. Si tratta tipicamente di uno strabismo paralitico tipico dell’adulto. Si prenda come esempio la paralisi del sesto nervo cranico, la quale è la forma più comune nell’adulto (diabetico, nel paziente oncologico, di solito tale problematica è su base vascolare); questo nervo innerva il muscolo retto laterale. Se si ha la paralisi del sesto nervo cranico di destra, si avrà: - Deficit nell’abduzione dell’occhio destro → in posizione primaria (quando il paziente guarda dritto) l’occhio sarà leggermente deviato verso l’interno, perché il muscolo retto mediale funziona correttamente ma non sarà più contrastato dal retto laterale. La deviazione dell’occhio destro in posizione primaria porta alla diplopia del paziente;  Pag. 6 a 7 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria – Oculistica #5 – prof. Maestroni – Oftalmologia Pediatrica - Se il paziente guarda a destra → l’occhio di sinistra si porta verso destra senza problemi ma l’occhio destro è inchiodato perché il retto laterale è paralizzato. Questo determina un aumento della diplopia del paziente, associato ad un aumento dell’angolo di deviazione; - Se il paziente guarda a sinistra → l’occhio di sinistra si porterà a sinistra senza problemi come l’occhio destro (il muscolo retto mediale funziona). Questo determina una riduzione della diplopia e dell’angolo di deviazione. Il meccanismo descritto spiega anche il cosiddetto torcicollo oculare, cioè un meccanismo di compenso particolarmente frequente nella paralisi del quarto nervo cranico, che innerva l’obliquo superiore, ma che si ha anche in caso di paralisi del sesto. Sempre nel caso della paralisi del sesto, se il paziente guarda dritto vede doppio e pertanto, cercherà di ruotare la testa verso la parte dell’occhio paralizzato (dx) e di guardare di sbieco, in modo da attivare il muscolo retto laterale dell’occhio sinistro, il muscolo retto mediale del destro e non far funzionare il retto laterale paralizzato. Nel bambino, lo strabismo, in genere, è concomitante perché i muscoli funzionano in maniera corretta e il disallineamento oculare è dovuto ad un problema centrale di cattiva coordinazione e corrispondenza tra gli apparati visivi e muscolari dei due occhi. Nello strabismo concomitante i muscoli oculari funzionano perfettamente, a differenza di quanto accade nello strabismo incomitante, in cui lo strabismo è settorializzato al malfunzionamento di un muscolo o di un gruppo. Nel paziente pediatrico, in realtà, ci sono delle eccezioni, le quali sono rappresentare dalla sindrome di Brown e dalla sindrome di Duane, cioè delle sindromi restrittive in cui la guaina muscolare del muscolo obliquo non lo fa muovere adeguatamente. La paralisi del terzo nervo cranico è un misto di situazioni cliniche perché questo nervo fornisce diversi muscoli: m. retto superiore, m. retto inferiore, m. retto mediale, m. piccolo obliquo ed m. elevatore della palpebra superiore. Una sua paralisi, quindi, porta a manifestazioni molto più complicate: - Ptosi palpebrale → nel caso di coinvolgimento della parte di destra si avrà la palpebra dell’occhio destro abbassata; - L’angolo di deviazione cambia molto a seconda dei movimenti dell’occhio; - L’angolo di deviazione si riduce quando entrano in gioco i muscoli non innervati dal terzo (retto laterale e grande obliquo). Come detto in precedenza tra le cause di ambliopia oltre allo strabismo ci sono: 1) Cause refrattive → Se c’è un difetto refrattivo significativo l’occhio vede sfuocato e per questo si può verificare una ambliopia. In questo caso la terapia corrisponde con la correzione del difetto. I difetti refrattivi più pericolosi sono l’ipermetropia elevata e l’astigmatismo ipermetropico. Il soggetto ipermetrope vede male da lontano e peggio ancora da vicino; quindi, in tutte le situazioni vede sfuocato. Il soggetto miope, invece, ha la fortuna di vedere male da lontano ma bene da vicino (la persona miope ha il bulbo oculare eccessivamente lungo quindi le immagini che si trovano ad una distanza superiore a 6 m cadono davanti alla retina; Le immagini vicine le vedrà a fuoco) e, quindi, il difetto causerà, a parità di deficit, meno ambliopia rispetto all’ipermetropia. Tra i difetti più pericolosi bisogna annoverare anche le anisometropie: se i due occhi sono refrattivamente molto diversi, i meccanismi di compenso cercheranno di trovare una migliore messa a fuoco per l’occhio meno astigamtico o ipermetrope. Invece, l’occhio più deficitario non sarà compensato, avrà delle immagini peggiori e diventerà più ambliope. L’ambliopia può essere anche bilaterale se intervengono delle cause che influenzano negativamente la qualità visiva di entrambi gli occhi. 2) Deprivazione sensoriale → se un occhio ha la visione ostacolata da qualcosa, questo non potrà vedere. I casi più semplici sono: Ptosi palpebrale → generalmente, la palpebra superiore si abbassa e se il bambino ha la palpebra abbassata potrà vedere poco fino a nulla nell’occhio interessato. Questo condurrà ad un’ambliopia se la ptosi non viene corretta. È importante intervenire in modo precoce, entro i 6-8 anni  Pag. 7 a 7 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria – Oculistica #5 – prof. Maestroni – Oftalmologia Pediatrica Causa iatrogena – Ambliopia iatrogena → la terapia per l’ambliopia è l’occlusione dell’occhio dominante, ma se si esagera con l’occlusione si rischia di deprivare in maniera eccessiva la stimolazione visiva dell’occhio dominante rendendolo pigro. Cataratta congenita → la cataratta di suo porta ad una riduzione della vista e se si interviene precocemente il bambino tornerà a vedere meglio, perché viene tolta l’opacità e, quindi, potrà sviluppare le sue capacità visive. Se, invece, si opera in età più avanzata la capacità visiva dell’occhio sarà ridotta a causa dell’ambliopia. 4. Leucocoria Con leucocoria si intende la presenza di un riflesso bianco pupillare, la cui presenza può essere associata a svariate patologie. Proiettando la luce all’interno dell’occhio si deve avere un riflesso rosso che è quello della retina. Qualora la retina si sia staccata, non sia vascolarizzata o se ci dovesse essere qualcosa che si frappone tra questa e la luce (es: cataratta completa), si può avere la presenza di un riflesso bianco in campo pupillare (=leucocoria). Un’altra possibile causa di leucocoria è la cosiddetta retinopatia del prematuro che, può portare ad un distacco di retina completo. Quindi, la retina si accartoccia dietro al cristallino e può portare allo sviluppo di una leucocoria. Tra le cause bisogna annoverare il retinoblastoma, cioè una patologia neoplastica tipica della prima infanzia dovuta ad una mutazione genica. In questo caso la massa neoplastica può portare allo sviluppo di un riflesso bianco in campo pupillare. 5. Malattie sistemiche Riprendendo la parte sulle malattie sistemiche sono da tenere a mente le patologie di natura immunologica, tra le quali bisogna ricordare: - Connettiviti → danno molto di frequente la cosiddetta sindrome di Sjogren, la quale è caratterizzata da un’associazione tra xerostomia e xeroftalmia (bocca secca e occhio secco). - Patologie immunologiche della tiroide (malattia di Graves Basedow) → è una forma di tiroidite immunologica che va a coinvolgere anche il grasso retrorbitario e i muscoli estrinseci dell’occhio. Frequentemente può provocare esoftalmo, retrazione palpebrale, paralisi muscolari e diplopia; - Miastenia → il coinvolgimento muscolare oculare è molto frequente e spesso è uno dei primi sintomi che caratterizza la patologia. È caratterizzata, per quanto riguarda l’occhio, da una ptosi mono o bilaterale ingravescente durante l’arco della giornata (assente/lieve al mattino → peggiora nell’arco della giornata in coincidenza con l’affaticamento della persona); - Artrite reumatoide → l’occhio secco è molto frequente; - Artrite gigantocellulare (già accennata come possibile causa di otticopatia ischemica anteriore e come possibile causa di occlusione dell’arteria centrale della retina). Meno frequenti sono le scleriti, le neuro-otticopatie e le ulcere periferiche.