Noţiuni de chirurgie oncologică PDF

Noţiuni de chirurgie oncologică Curs 10  Neoplazia = „crestere noua”(gr.) Termenul poate fi echivalat cu tumoare* Termenul nu face diferentierea dintre tumorile benigne si maligne Tumorile benigne = crestere celulara compacta care nu produce metastazare, raman localizate T...

Noţiuni de chirurgie oncologică Curs 10  Neoplazia = „crestere noua”(gr.) Termenul poate fi echivalat cu tumoare* Termenul nu face diferentierea dintre tumorile benigne si maligne Tumorile benigne = crestere celulara compacta care nu produce metastazare, raman localizate Tumorile maligne (cancerele) = crestere celulara necontrolata ce produce invazie si metastazare  Cancerul Celule modificate ce se divid şi cresc necontrolat, invadând ţesutul din care face parte şi alterându-i funcţia Pe lângă acţiunea locală celulele canceroase au capacitatea de a se dispersa în organism determinând metastaze Organismul uman conţine 5x1013 celule Tumorile devin detectabile clinic când ating un număr de 109 celule (1g) Sân 31% Prostată 33% Bronhopulmonar 12% Bronhopulmonar 13% Colon & rect 11% Colon & rect 10% Corp uterin 6% Vezică urinară 6% Melanom 4% Melanom 5% Non-Hodgkin 4% Non-Hodgkin 4% Tiroidă 3% Rinichi 3% Ovar 3% Cavitate bucală 3% Vezică urinară 2% Leucemie 3% Pancreas 2% Pancreas 2% Altele 22% Altele 18% Sursa: American Cancer Society, 2006  Istoric 1600 îen – Egipt, prima descriere a cc mamar 460 îen – Hippocrate utilizează termenul de “carcinos” pentru denumirea tumorilor 129 en – Galen atribuie cancerul bilei negre 1660 – mastectomie pentru cancer 1713 – Ramazzini – descrie frecvenţa crescută a cancerului de sân la călugăriţe 1838 – Muller descrie cancerul ca o anomalie a celulelor 1896 – Grubbe administrează raze X pacienţilor cu cancer  Istoric – sec.XX 1903 – Radiul izolat de Curie utilizat în tratamentul tumorilor 1928 – Papanicolau pune bazele examenului citologic vaginal 1941 – Huggins utilizează hormoni pentru tratamentul cancerului de prostată 1948 – Hitchings foloseşte 6MP în tratamentul leucemiei infantile 1957 – Introducerea interferonului si a fluorouracilului în terapie 1970 – DeVita introduce MOPP in tratamentul bolii Hodgkin  Istoric – chirurgie oncologică 1878 – rezecţie TU rectală – Volkman 1880 – esofagectomie – Billroth 1881 – gastrectomie – Billroth 1890 – mastectomie – Halstead 1904 – prostatectomie – Young 1906 – histerectomie – Wertheim 1908 – amputaţie rectală – Miles 1909 – Nobel pentru chirurgia tiroidei - Kocher  Etiologie Carcinogeni – factori de mediu ce determină modificări genetice la nivel celular – Agenţi fizici: radiaţii, expunere la raze solare, umiditate – Agenţi chimici: fumat, medicamente, alimente, alcool – Agenţi infecţioşi: HPV, EBV, H.Pylori Ereditate  Genetica Oncogene – gene care determină transformarea malignă a unei celule normale – Au rol central in aparitia cancerului – Iniţial izolate din virusuri – 3 subtipuri de oncogene 1. Oncogene virale (v-onc) codifica proteinele implicate in dezvoltarea neoplaziei 2. Proto oncogene (p-onc) – codifica proteinele implicate in controlul cresterii celulare 3 mecanisme: 1. mutatie, 2. amplificare genetica 3. proliferare de gene anormale 3. Oncogene celulare (c-onc) codifica proteinele implicate in dezvoltarea neoplaziei  Genetica Gene supresoare tumorale – gene care controlează ciclul celular şi diviziunea celulară Scăderea funcţiei acestora sau inactivarea lor determină apariţia cancerului Au acţiune opusă oncogenelor  Markeri tumorali Organul afectat Marker tumoral Prostată PSA Sân CEA, CA 15-3, TPA Colorectal CEA, CA 19-9 Stomac CEA, CA 19-9, CA 72-4 Ficat AFP, CEA, CA 19-9 Limfom -2-microglobulină, Feritină Plămân CEA, AFP, TPA Ovar CA 125, CEA Pancreas CEA, CA 19-9 Tiroidă Calcitonină, CEA  Tipuri de tumori Benigne Maligne Borderline Cu celularitate incertă – Hemangiopericitomul părţilor moi – Tumori carcinoide gastrointestinale  Tumori benigne Bine diferenţiate Creştere lentă Încapsulate Neinvazive Nu determină metastaze Nu determină semne generale Nu recidivează sau recidivează rar după îndepărtare chirurgicală  Tumori maligne Nediferenţiate Creştere necontrolată şi rapidă Expansive şi invazive Secretă proteine anormale Determină metastaze Recidivă frecventă după îndepărtare chirurgicală Determină frecvent simptome generale  Tumori borderline Nu determină sau determină foarte rar metastaze Evoluţie locală înfiltrativ – distructivă Determină frecvent recidivă locală Exemple: – Adenomul pleomorf al glandelor salivare – Tumori desmoide – Bazaliom  Nomenclatura tumorilor A. Tumori benigne Se adaugă sufixul “om” la denumirea ţesutului de origine şi denumirea organului afectat ▪ ex: adenom tiroidian Denumire detailată: denumirea ţesutului de origine, denumirea organului afectat, caracterul morfologic al tumorii + “om” ▪ ex: chistadenom ovarian  Nomenclatura tumorilor B. Tumori maligne 1. Carcinom – TU malignă de origine epitelială Denumirea organului afectat şi a ţesutului de origine + “carcinom” ▪ ex: adenocarcinom tiroidian Denumire detailată: denumirea organului afectat, a ţesutului de origine, caracterele morfologice ale tumorii + “carcinom” ▪ ex: chistadenocarcinom ovarian, carcinom gastric cu celule “în inel cu pecete”  Nomenclatura tumorilor B. Tumori maligne 2. Sarcom – TU malignă cu origine din ţesutul mezenchimal sau derivatele acestuia Denumirea organului, a ţesutului de origine + “sarcom” ▪ ex: leiomiosarcom uterin  Denumiri speciale 1. Blastom – TU conţinând celule imature sau celule nervoase, majoritatea fiind maligne ▪ ex: meduloblastom, nefroblastom, retinoblastom 2. Teratom – TU conţinând celule sau ţesuturi cu originea în două sau toate trei straturile germinative 3. Hamartom – malformaţie asemănătoare tumorilor (tumor like), caracterizată printr-o organizare anarhică a celulelor, fiind benignă  Denumiri improprii Hepatom = carcinom hepatocelular Melanom = melanocarcinom Limfom Seminom TOATE SUNT TUMORI MALIGNE!  Tipuri histologice Ţesut de origine TU benigne TU maligne TU epiteliale Epiderm Papilom Carcinom Stomac Polip Carcinom gastic Tract biliar Colangiom Colangiocarcinom TU conjunctive Ţesut fibros Fibrom Fibrosarcom Ţesut cartilaginos Condrom Condrosarcom Ţesut osos Osteom Osteosarcom Ţesut grăsos Lipom Liposarcom TU musculare Muşchi neted Leiomiom Leiomiosarcom Muşchi striat Rabdomiom Rabdomiosarcom Sist. hematopoetic Ţesut limfoid B. Brill-Symmers Limfom Hodgkin Globule roşii Policitemia vera Eritroleucemie  Tipuri histologice Ţesutul de origine TU benigne TU maligne Sist. nervos Ţesutul glial Astrocitom Glioblastom Meninge Meningiom Sarcom meningeal Neuroni Ganglioneurinom Neuroblastom Origine celulară Sân Fibroadenom TU phyllodes multiplă Rinichi TU Wilms Ovar, testicul TU dermoide Diverse Melanocite Nev Melanom Ovar Chistadenom Chistadenocarcinom Testicul Seminom  Căi de diseminare Locală – Continuă – Discontinuă (satelită) – separată de TU primară prin ţesut sănătos, în absenţa invaziei ganglionare – Ganglionară – Vasculară – Perineurală Limfatică Hematogenă Diseminare secundară – Intracavitară – pleură, peritoneu – Intralumenală – tract digestiv – Iatrogenă – diseminare intraoperatorie  Stări precanceroase Stare precanceroasă – stare clinică sau stabilită anamnestic în care întâlnim o frecvenţă crescută a apariţiei cancerului ex: agregări familiale de TU maligne, sindroame imunodepresive, inflamaţii cronice (colită ulcerativă), carcinogeni profesionali Leziuni precanceroase – modificări histologice predispuse la transformare malignă ex: displaziile Stadializarea TU maligne (TNM) T – dimensiunea şi extensia TU primare N – gradul de invazie a ganglionilor limfatici M – metastaze la distanţă R – prezenţa sau absenţa TU reziduale Stadializarea poate fi clinică (TNM) histopatologică (postoperatorie) (pTNM) după terapie multimodală (yTNM) Se aplică şi TU recidivate (rTNM) Stadializarea TU maligne (TNM) T – tumora primară – Tx – tumora primară nu poate fi evaluată – T0 – fără evidenţă de tumoră primară – Tis – carcinom in situ – T1, T2 – creşterea dimensiunii tumorii primare – T3, T4 - extensia tumorii primare Stadializarea TU maligne (TNM) N – starea ganglionilor limfatici – Nx – ganglionii limfatici nu pot fi evaluaţi – N0 – fără metastaze ganglionare – N1, N2, N3 – extensia invaziei ganglionare M – metastaze la distanţă – Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate – M0 – fără metastaze la distanţă – M1 – metastaze la distanţă  Profilaxie Profilaxie primară – evitarea expunerii la agenţi carcinogeni Profilaxie secundară – stabilirea cât mai precoce a diagnosticului Evidenţierea stărilor precanceroase Evidenţierea şi tratamentul leziunilor precanceroase Screening Profilaxie terţiară – evitarea recidivelor  Tratamentul TU maligne Chirurgie Chemoterapie Radioterapie Hormonoterapie Terapie biologică Citokine recombinate, imunoterapie Tratament suportiv Antialgice, nutriţie enterală/parenterală, antiemetice, tratamentul anemiei, psihoterapie  Rolul chirugiei Profilaxie Diagnostic Tratament Paliaţie Reabilitare  Rolul chirugiei - profilaxia Profilaxia primară: educarea pacienţilor privind expunerea la agenţi carcinogeni Rol major în profilaxia secundară Tratamentul leziunilor precanceroase  Rolul chirugiei - profilaxia Intervenţii chirurgicale ce pot preveni apariţia cancerului Afecţiunea Intervenţicalăia chirurgicală Polipoză colonică Colectomie Agregare familială de cc colonic Colectomie Colită ulcerativă Colectomie MEN II, III Tiroidectomie Agregare familială de cc de sân Mastectomie Agregare familială de cc ovarian Ooforectomie  Rolul chirurgiei - diagnosticul Recoltarea de probe pentru examenul histopatologic Puncţie-biopsie: cu ac fin sau gros Biopsie incizională Biopsie excizională Stadializarea pacienţilor  Rolul chirurgiei - diagnosticul Puncţia-biopsie: ▪ Avantaje ▪ Dezavantaje – Metodă simplă — Risc de însămânţare pe – Necostisitoare traiectul acului – Produce leziuni minime — Nu este reprezentativă la nivelul ţesuturilor pentru întreaga tumoră înconjurătoare — Rezultate fals negative (acul nu puncţionează tumora)  Rolul chirurgiei - tratamentul Intervenţii chirurgicale cu viză curativă = rezecţie R0 + limfadenectomie locoregională În prezent există 2 curente: 1. Radicalitate extinsă Limfadenectomie radicală extinsă Rezecţii multiviscerale Metastazectomii cu intenţie curativă 2. Păstrarea organului afectat (calitatea vieţii) Rezecţii parţiale Limfadenectomie locoregională completă sau ţintită (ganglion santinelă) Terapie multimodală  Rolul chirurgiei - tratamentul Intervenţii chirurgicale paliative – Îmbunătăţirea calităţii vieţii – Tratamentul complicaţiilor: hemoragie, stenoză, durere prin compresie, abces Riscurile intervenţiei nu trebuie să influenţeze negativ calitatea vieţii sau să scurteze supravieţuirea preconizată  Rolul chirurgiei - reabilitarea Urmărirea postoperatorie a pacienţilor pentru descoperirea precoce a recidivelor Tratamentul eventualelor recidive Coordonarea tratamentului multimodal Îmbunătăţirea calităţii vieţii – instruirea pacientului şi familiei Suport psihoterapeutic  Prognosticul tumorilor maligne Factori dependenţi de tumoră Tip histologic, stadiu TNM, grading, gradul invaziei limfatice, venoase, perineurale, prezenţa receptorilor hormonali Factori individuali Vârstă, sex, momentul diagnosticării, status imunologic, boli asociate Factori dependenţi de tratament Experienţa echipei, calitatea aparaturii Factorul chirurgical Pregătirea echipei operatorii, tehnica operatorie