4. Région supra cardiaque.pdf

UE cardiovasculaire – Anatomie Binôme : Les Eliza’s lovers 02/10/2024 – 8h-9h Pr. Vuillier La région supra cardiaque La région supra cardiaque est la région située au-dessus du cœur devant l’axe œso-trachéal. Cette zone s’appelle aussi le...

UE cardiovasculaire – Anatomie Binôme : Les Eliza’s lovers 02/10/2024 – 8h-9h Pr. Vuillier La région supra cardiaque La région supra cardiaque est la région située au-dessus du cœur devant l’axe œso-trachéal. Cette zone s’appelle aussi le médiastin antéro-supérieur. Au milieu de la région thoracique et entre les 2 poumons. Remarque : médiastan vient de medius = au milieu et stare = se tenir C’est une région riche en vaisseaux : - Artériels : l’arc aortique (partie de l’aorte thoracique), le tronc pulmonaire et leurs branches - Veineux : la VCS et ses branches + Contient des nerfs (vague = X = pneumogastrique (plan profond), et phrénique (plan superficiel) qui innerve le diaphragme et végétatifs qui s’organisent en plexus dont le rôle est d’innerver les vaisseaux) Nerfs végétatifs sympathiques et parasympathiques Sympathique  accélère le cœur et parasympathique  ralenti le cœur. L’équilibre des 2 permet au cœur de battre à 80 bpm. + Contient le thymus, organe lymphoïde, reliquat embryologique. Il persiste sous la forme d’un reliquat thymique. I. Plan artériel = plan profond Coupe latérale droite du thorax : En arrière on trouve la colonne thoracique (= limite postérieure), et en avant le sternum avec le manubrium situé en regard de Th2 à Th4, et le corps du sternum jusqu’à Th10 (= limite antérieure) avec le processus xiphoïde. En haut le thorax débute sous l’arc de la première côte. En dessous on a le muscle diaphragme avec le centre phrénique (petit centre fibreux, tendineux), et au-dessus on a la première côte qui s’articule avec Th1, sous la clavicule, en arrière et avec le manubrium en avant (= limite supérieure). On place la trachée qui va aider à diviser le médiastin Rappels : La trachée (formée d’anneaux cartilagineux) divise le médiastin. Elle descend de la région cervicale et se divise en deux bronches principales droite et gauche au niveau du disque Th4-Th5. Si on prolonge la trachée par une ligne verticale, elle délimite le médiastin antérieur en avant de la trachée et le médiastin postérieur en arrière. Il y a une ligne virtuelle horizontale à hauteur de la bifurcation trachéale qui divise les médiastins supérieur et inférieur. On trouve alors les médiastins : antéro sup/inf, postéro sup/inf 1  Le médiastin postérieur contient l’œsophage (dévié sur la G, il est attaché à la trachée par le muscle oeso-trachéal) descend dans le médiastin post et franchit le diaphragme en Th11 via un orifice musculaire et ensuite donne son segment abdominal. Dans le médiastin postérieur, il suit la concavité de la colonne thoracique. NB : l’œsophage à une portion cervicale, thoracique (la plus longue) et abdominale (sous le diaphragme). Cœur (élément le plus important du médiastin antéro-inférieur) : dans le médiastin-antéro inférieur sous la bifurcation trachéale, emballé dans un double feuillet « sac péricardique ». Il est solidarisé aux structures avoisinantes par des ligaments : - sterno-péricardique - xypho-péricardique - 2 phréno-péricardiques - 2 lames vertébro péricardiques : en arrière Cela n’empêche pas le cœur de bouger, mais le suspend Les différentes limites de la partie supra-cardiaque du médiastin : − Limite antérieure : face médiale du manubrium sternal et médiale du corps du sternum (petite) − Limite supérieure : 1ère côte − Limite inférieure : ligne horizontale virtuelle qui passe par la bifurcation trachéale − Limite postérieure : axe oeso-trachéal et la bifurcation de la trachée − Faces latérales : Faces médiastinales de chacun des 2 poumons. Son contenu peut être organisé en 2 plans : → plan profond : artères et nerfs (aorte, tronc pulmonaire, nerf vague et plexus végétatif) → plan superficiel : veines et nerfs phréniques 1) Arc aortique Sur une vue ventrale : On replace la trachée avec la division trachéale (Th4-5). La trachée se divise en bronche principale droite (verticale, plus large, plus dans la continuité de l’axe) et une bronche principale gauche (horizontale et moins large avec un angle plus aigu). Si on fait une fausse route, (pneumopathie d’inhalation) cela se fait préférentiellement à droite qu’à gauche compte tenu de cette angulation et le corps étranger va se retrouver dans le poumon droit. L’œsophage a la même origine embryologique que la trachée, à l’état normal il est fermé, il déborde un peu à gauche de la trachée puis disparait derrière elle (médiastin postérieur), le muscle oeso- trachéal les relie. L’œsophage est solidarisé à la trachée. L’aorte sort du VG et va dessiner l’arc aortique formé de 3 segments qui s’étendent du VG au médiastin postérieur. L’enroulement vers l’arrière la fait changer de compartiment dans le médiastin. Arc aortique = région proximale L’aorte passe au-dessus de la bronche principale gauche en pont (passage du médiastin antérieur au 2 médiastin postérieur) elle dessine donc une double concavité : - une 1ère inferieure = concavité inférieure autour de la branche G - une 2ème qui passe autour de l’axe oeso-trachéal = concavité vers la droite. On décrit 3 portions à cet arc aortique (de proximal à distal) : aorte ascendante, crosse de l’aorte (horizontale), aorte descendante : ∙ Aorte ascendante ou sinus aortique (sinus de Valsalva) Portion qui va vers le haut, la droite et l’avant. Elle est dilatée à son départ, c’est la suite de la chambre de chasse du VG qui expulse le sang oxygéné vers l’aorte. Cette portion correspond au sinus aortique (de Valsalva) qui porte la valve aortique à 3 valvules (2 antérieures : antéro-droite et antéro-gauche, et une postérieure, système de clapet). C’est un orifice de 20-25 mm de diamètre. On peut avoir des pathologies : - Si la valve ne s’ouvre pas suffisamment on aura un rétrécissement aortique qui se manifeste par un souffle cardiaque. A terme, ça peut être un obstacle à l’éjection du sang, le cœur va forcer et le VG va s’épaissir, gonfler, conduisant à une insuffisance cardiaque (en systole). - A l’inverse, si lors de la diastole, la valve ne se referme pas complètement, on aura une insuffisance aortique : le sang reflux dans le VG et le surcharge ce qui aura des conséquences sur la valve mitrale. Les artères coronaires D et G s’implantent dans la portion initiale de l’aorte ascendante au niveau du sinus aortique et vont vasculariser le cœur. Lors d’un angor ou infarctus, ces artères sont responsables. Elles sont des branches nourricières du cœur c’est-à-dire qu’elles vascularisent le muscle cardiaque. Elles se remplissent de sang pendant la diastole car pendant la systole les valves bouchent l’origine des coronaires, ferment les ostiums. Le cœur se sert en quelque sorte en dernier. Principal rapport droit (flanc droit de l’aorte) de la portion ascendante de l’arc aortique qui se dirige vers l’avant et la droite : la veine cave supérieure se jette dans le pôle crânial de l’atrium droit avec la veine grand azygos qui se jette à la partie postérieure de la VCS après avoir décrit une courbe. ∙ Crosse de l’aorte : portion horizontale Portion horizontale qui décrit la double concavité (inférieure et droite) et qui fait passer l’aorte du médiastin ant au médiastin post. Marqué par une concavité inférieure autour de la bronche gauche. On a aussi une concavité droite autour de l’axe œso-trachéal. Se place au niveau de Th4. Donne des branches collatérales importantes qui vascularisent l’œsophage, la trachée et surtout des branches qui vont en direction supérieure pour donner les troncs supra aortiques (car au-dessus de l’aorte) :  A droite : - Le tronc brachio-céphalique (droit) : position latéro-trachéale droite qui monte vers le haut et la droite pour se diviser en artère subclavière droite (elle vascularise le membre supérieur droit et le cou, et va donner l’artère axillaire puis brachiale) et en artère carotide commune droite (qui vascularise le cou et la tête et donnera plus tard la carotide interne [qui vascularise le cerveau] et externe [vascularisation des membres supérieurs ainsi qu’une partie du cerveau]), cette division se fait en arrière de l’articulation sterno-claviculaire. 3   A gauche : - Artère carotide commune gauche : trajet ascendant latéro-trachéale gauche (à gauche on a deux artères pour vasculariser le mb sup et le cou). Elle a un trajet thoracique qu’elle n’a pas à droite (à gauche pas de tronc, c’est directement divisé depuis l’arc aortique). Elle se divise en artères carotides interne et externe gauches. - Artère subclavière gauche : elle va se diriger vers le membre supérieur gauche et lui donner sa vascularisation. Toutes celles-ci sont constantes mais on peut aussi avoir : - Artère thyroïdienne moyenne (de Neubauer) : artère inconstante. Elle peut être source d’hémorragies en chirurgie [vascularise la thyroïde]. - Artères œso-trachéales qui naissent en-dessous de l’arc aortique (face inférieure, dans sa concavité), qui vont vasculariser la trachée et l’œsophage. On a une courbe a concavité inférieure qui la fait passer autour de la bronche. ∙ Aorte descendante C’est la partie légèrement rétrécie à hauteur du flanc gauche de Th4, appelée l’isthme de l’aorte / de Stahel. C’est le moment ou l’aorte passe du médiastin antérieur au médiastin post et devient l’aorte descendante. Au niveau de l’isthme on peut retrouver des malformations comme la coarctation de l’aorte (rétrécissement anormal qui nécessitera le plus souvent un intervention chirurgicale à la naissance). L’aorte descendante va passer derrière cette bronche gauche (« bretelle » de la bronche gauche de la trachée). On passe donc du médiastin antérieur au médiastin postérieur. Sur le plan droit de l’aorte on place la VCS qui va se jeter dans l’AD et va masquer la bronche : rapport droit, très proche de la partie droite de l’arc aortique. 2) Tronc pulmonaire (nomenclature plus adaptée qu’artère) C’est une artère qui transporte du sang veineux désoxygéné. Elle alimente la circulation fonctionnelle du poumon (petite circulation/circulation pulmonaire). L’aorte donne naissance à toutes les artères du corps sauf l’artère pulmonaire. Elle sort du ventricule droit (chambre de chasse) pour apporter du sang non oxygéné vers le poumon. Il fait suite directement à l’infundibulum du ventricule droit qui est situé en avant de l’origine de l’aorte, et va présenter un aspect plutôt plat. Il va se placer en avant de la crosse aortique, plutôt vers la gauche et vers l’arrière, va passer sous l’aorte, et vase diviser en 2 artères pulmonaires : L’orifice du tronc pulmonaire est plus en avant que celui de l’aorte. Le tronc pulmonaire va rapidement se diriger vers l’arrière, le haut et la gauche. Il s’enroule en spirale autour du bord gauche de l’aorte et passe en dessous de la crosse. - Artère pulmonaire gauche, plus courte, va se placer sous l’arc aortique devant l’aorte, en avant et au-dessus de la bronche principale gauche - Artère pulmonaire droite, plus longue, va passer passe sous l’arc aortique, derrière la portion ascendante de l’aorte et derrière la VCS et la bronche droite. Plus large que l’aorte. Ces deux artères rejoindront le hile du poumon homolatéral. 4 Le tronc pulmonaire nait du ventricule droit au niveau de la valve pulmonaire qui présente aussi 3 valvules (2 postérieures : droite et gauche et une antérieure). L’orifice fait 25-30mm de diamètre et la pression est inférieure à celle subit par la valve aortique. Il existe un ligament artériel (reliquat fibreux du canal artériel fermé à la naissance) qui relie le tronc pulmonaire et la partie inférieure de l’aorte. Il divise la région sous l’aorte en deux compartiments (à gauche et à droite) que l’on appelle les logettes. L’auricule droit cache la naissance de l’aorte et l’auricule gauche cache celle du tronc pulmonaire (l’orifice proximal). Tout ceci sera recouvert par le péricarde qui émet des expansions autour de l’origine, devant les gros vaisseaux (VCS, aorte, tronc pulmonaire) en formant des cornes péricardiques : les cornes de Haller. Petite corne  passe devant le tronc pulmonaire Grande corne  passe devant l’aorte 3) Nerfs Pneumogastrique/vague X : (75% des fibres parasympathiques de l’organisme) Il descend de la région cervicale, satellite de la carotide commune : - A droite, il passe devant l’artère subclavière droite (puis disparait derrière le tronc brachio-céphalique et derrière l’arc aortique) et va donner le nerf récurrent droit (= laryngé inférieur, qui nait sous l’artère sub clavière, il va innerver le larynx [sauf pour le muscle crico-thyroïdien]) qui va aller se placer dans l’angle oeso-trachéal droit. - A gauche, il est satellite de la carotide commune et passe devant l’arc aortique. Ensuite on le perd derrière le tronc pulmonaire du médiastin antéro-supérieur. Il va donner le nerf récurrent gauche, qui naît sous l’arc aortique, et qui va aller se placer dans l’angle œso-trachéal gauche. Il innerve la partie gauche du larynx. Il a un long trajet thoracique. A droite il donne le récurrent dans la région cervicale, à gauche c’est sous la crosse (intra-thoracique) donc le trajet est beaucoup plus long.  Plan profond, plutôt artériel (mais avec le rapport de la VC en avant) et nerveux avec les nerfs vagues et les plexus végétatifs. Plexus cardiaques : Antérieur et postérieur Ganglion nerveux (ganglion de Wrisberg) : se situe dans la logette droite, entoure l’aorte. C’est un carrefour végétatif qui est alimenté par le nerf vague (para-sympathique) et par les nerfs sympathiques, il permet la contraction ou dilatation des artères. Régulation du système cardionecteur. Nerfs végétatifs : forment un plexus nerveux végétatif. Ses afférences vont entourer l’aorte et ses branches et donner le contingent végétatif des artères qui est destiné aux différentes structures. Ces plexus sont alimentés par le système sympathique (troncs sympathiques) qui accélère la FC et le système parasympathique (branches du nerf vague) qui ralentit la FC. 5 Ces fibres sont placées en avant de la crosse de l’aorte et en arrière de la veine cave, et on les retrouve sous la logette droite. II. Plan veineux = plan superficiel On replace l’atrium droit, les ventricules droit et gauche. Tous les éléments veineux se drainent dans l’atrium droit par l’intermédiaire de la VCS. 1) La Veine cave supérieure (VCS) Elle a un trajet assez court : 3 à 4 cm de longueur. Elle se jette dans le sommet de l’atrium droit et a un diamètre d’environ 25 mm. Elle nait de l’union des deux veines brachio-céphaliques droite (naissance de la veine jugulaire interne droite et veine sub-clavière gauche) et gauche (naissance de la veine jugulaire interne G et veine sub- clavière G). Elle reçoit tout le sang de la partie haute du cœur - Drainage veineux supérieur droit : veine brachio-céphalique droite (assez court, vertical) formée de l’union des : o Veine jugulaire interne droite o Veine subclavière droite - Drainage veineux supérieur gauche : veine brachio-céphalique gauche (trajet plus long, horizontal), passant devant la ligne médiane, qui naît de l’union des : o Veine jugulaire interne gauche o Veine subclavière gauche 2) Éléments de drainage a) Collatérales de la VCS : drainage veineux ∙ Drainage viscéral o Les veines thyroïdiennes inférieures - Elle traverse le thymus et va se drainer dans la veine brachio-céphalique gauche. ∙ Drainage pariétal o Se fait par la veine grand azygos - Elle passe du médiastin postérieur au médiastin antéro-supérieur en dessinant une crosse veineuse passant au-dessus de la bronche principale droite. Elle va se jeter à la face postérieure de la VCS en formant une crosse. o La veine thoracique interne (formée des veines intercostales antérieures) se jette dans la veine subclavière à droite comme à gauche. b) Drainage lymphatique Il se fait au niveau du confluent veineux jugulo-subclavier : - A droite : conduit lymphatique (ou canal lymphatique droit) 🡪 Drainage de la lymphe de la partie droite du thorax : se jette dans le confluent jugulo-subclavier 6  droit. - A gauche : conduit thoracique, qui est beaucoup plus volumineux 🡪 Il se jette au même endroit mais draine tout l’abdomen (toute la partie située sous le diaphragme) et la partie gauche du thorax. Il est en rapport avec l’extension d’un cancer dans l’abdomen. Si ganglion = drainage d’un cancer qui vient de la cavité gauche et de toute la région abdominale (mais ce n’est pas le cas à droite) 3) Les éléments nerveux Les nerfs phréniques : issus du plexus cervical, nerfs moteurs qui vont innerver le diaphragme (nerfs de la respiration). Ils sont satellites du pédicule thoracique interne (artère et veine) à droite comme à gauche : entre la veine sub-clavière en avant et l’artère en arrière. Ils sont satellites du bord droit du cœur à droite et gauche du cœur à gauche. III. Vue latérale droite du thorax - Veine azygos, provenant du médiastin, qui forme une crosse au-dessus de la bronche principale droite (on parle de bretelle). Elle se jette à la face postérieure de la VCS. - Veine thoracique interne ▪ Provient de la veine épigastrique supérieure (qui provient de la région infra diaphragmatique et qui perfore le diaphragme) et de la veine musculo phrénique ▪ remonte le long du sternum ▪ Elle reçoit la veine péricardiaco-phrénique dans un espèce de pédicule vasculo- nerveux (veine qui vascularise le péricarde et le diaphragme) ▪ Elle se jette dans la veine subclavière. - Thymus (reliquat thymique) - Le Nerf phrénique : passe entre l’artère et la veine subclavière et accompagne le pédicule thoracique interne puis le pédicule péricardiaco-phrénique. Perfore le diaphragme. Son origine est la moelle cervicale. IV. Coupe des crosses Coupe de type scanographique (ou IRM) horizontale passant au niveau de la division trachéale (TH4) et par les crosses de l’aorte et de la veine azygos = coupe des crosses. On regarde par-dessous. Remarque : sur le schéma, la crosse a été élargie vers le haut. On retrouve les vertèbres, avec leurs processus costiformes et l’arc neural ainsi que la masse musculaire en arrière. On retrouve aussi les côtes de chaque côté et le sternum en avant. - En arrière : les côtes, limite postérieure du médiastin o Coupe osseuse de Th4 : pédicule, lames, processus épineux en arrière et processus transverses sur les côtés ; s’articule avec la 4e côte (coupée ici) + muscles des gouttières. - En avant : limite antérieure : sternum avec de chaque côté du cartilage costal. 7  - De l’arrière vers l’avant o Tronc sympathique : très postérieur, chaine sympathique latéro vertébrale, de chaque côté de la colonne : amène contingent sympathique au plexus cardiaque. o Muscles érecteurs du rachis o Conduit thoracique (lymphatique) : en avant, à hauteur de Th4 juste en avant de la vertèbre o L’œsophage un peu déporté sur la gauche, fermé au repos, avec une lumière virtuelle, est situé derrière la trachée o Muscle oeso trachéal  unit l’œsophage et la trachée o Trachée A gauche de la trachée et en avant : ▪ Aorte avec sa concavité droite autour de l’axe œso-trachéal (partie horizontale). ▪ Troncs supra-aortiques : tronc brachio-céphalique (à droite) + artère carotide commune G + artère subclavière G A droite de la trachée et en avant : ▪ Sur le flanc droit de l’aorte : VCS qui reçoit la crosse de la veine azygos dans sa partie postérieure ▪ Cornes péricardiques : pré-cave, pré-aortique, pré-pulmonaire : le péricarde recouvre en partie les éléments aortiques ainsi que la VCS dans la portion antérieure et proximale ▪ Reliquat du thymus (très en avant dans le médiastin antéro-supérieur) ▪ Pédicule thoracique interne (artère et veine) de chaque côté du sternum - Sur les côtés : limites latérales du médiastin o On trouve le pédicule péricardiaco-phrénique (artère et veine péricardiaco-phréniques, nerf du même nom phrénique) dans un dédoublement de la plèvre et du péricarde. - Éléments nerveux en avant de l’œsophage : ▪ Nerf pneumogastrique = nerf Vague gauche qui donne le nerf laryngé inférieur = nerf récurrent gauche (dans l’angle œso-trachéal gauche) → on n’a pas le nerf récurrent droit car il nait dans la région cervicale. ▪ Même chose à droite pour le nerf X droit (sauf qu’il ne passe pas sous la crosse mais nait au niveau de la région supra claviculaire) positionné derrière la VCS ▪ Dans la plèvre on trouve le nerf phrénique accompagné d’artères et de veines dans le pédicule commun musculo-phrénique. - Très en arrière : les chaînes sympathiques latéro-vertébrales qui apportent des fibres sympathiques par le plexus aortique - Éléments lymphatiques : 2 chaines lymphatiques entre la trachée, la crosse de l’aorte et la VCS. Conduit thoracique qui draine la lymphe + ensemble de lymphonoeuds qui drainent l’abdomen et la partie gauche du thorax et sont disséminés dans tout le médiastin antéro- supérieur. Lors d’un cancer on a des ganglions anormaux dans cette région. Le plexus cardiaque accompagne les branches collatérales de l’aorte. 8 V. Pathologies Rétrécissement de la valve aortique : souffle systolique au stéthoscope : le cœur se contracte, il y a un obstacle donc souffle d’éjection, un frein à l’éjection du VG. Insuffisance aortique = mauvaise fermeture de la valve aortique en diastole = souffle diastolique. Sténose du tronc pulmonaire : souffle mais pas au même foyer auscultatoire. Coarctation de l’aorte = rétrécissement anormal lorsque l’aorte passe dans le médiastin postérieur L’exploration cardiaque en échographie Echographie trans-thoracique ETT : sonde sur thorax mais gêne avec artéfacts osseux. Echographie trans-oesophagienne ETO : plus invasif, avec anesthésie locale au niveau de la gorge : sonde dans l’œsophage, on passe l’étage supérieur du médiastin postérieur et on se retrouve dans la partie moyenne du médiastin postérieur juste derrière le cœur, ce qui permet de mieux voir les cavités cardiaques. Arteria lusoria  l’artère subclavière gauche qui peut naître de l’autre côté, pas de symptômes en général, ou alors compression œsophage et trachée  gène respiratoire et de la déglutition. Bien localisé les nerfs et vaisseaux par rapport au cœur. Aucun chiffre donné par le prof, sauf à la page 6 : la veine cave a un trajet assez court : 3 à 4 cm >>>> Eliza’s haters 9