Phlébite et Embolie Pulmonaire 2020 PDF

PHLEBITE Dr Amine BAHLOUL AHU Faculté de médecine de Sfax Année universitaire 2020/2021  DEFINITION n Formation d’un thrombus au sein d’une veine  PHYSIOPATHOLOGIE STASE VEINEUSE LESIONS TROUBLES DE PARIETALES LA COAGULATION  S...

PHLEBITE Dr Amine BAHLOUL AHU Faculté de médecine de Sfax Année universitaire 2020/2021  DEFINITION n Formation d’un thrombus au sein d’une veine  PHYSIOPATHOLOGIE STASE VEINEUSE LESIONS TROUBLES DE PARIETALES LA COAGULATION  STASE VEINEUSE SECONDAIRE A UN RALENTISSEMENT DU COURANT SANGUIN n Immobilisation (voyage, alitement, plâtre) n Obstacle à la circulation sanguine (grossesse, tumeur) n Incontinence des veines (varices, insuffisance veineuse)  LESION PARIETALE VEINEUSE Lésion de l’endothélium vasculaire entraînant la formation d’un thrombus n Présence d’un corps étranger (cathéter veineux) n Extension d’une tumeur au sein du vaisseau  TROUBLE DE LA COAGULATION Prédisposition à la coagulation spontanée du sang n Pilule oestroprogestative n Tabac n Déshydratation n Déficit ou mutation de certain facteur intervenant dans la coagulation (protéine C, S, Antithrombine III)  Signes cliniques n Douleur du mollet (surale) ou de la cuisse (ilio-fémorale) n Douleur à la palpation du mollet n Douleur à la dorsiflexion du pied (signe de Homans) n Diminution du ballottement du mollet par rapport au côté opposé n Augmentation de la chaleur locale n Œdème de la cheville  Examens complémentaires n BIOLOGIQUE : Dosage des DDimères (si négatifs il n’y a pas de phlébite, si positifs il y a peut être une phlébite) n IMAGERIE Echodoppler veineux des membres inférieurs +++ Confirme le diagnostic  COMPLICATIONS n AIGUE EMBOLIE PULMONAIRE EXTENSION DE LA THROMBOSE n CHRONIQUE INSUFFISANCE VEINEUSE (maladie post-phlébitique)  PRINCIPES DU TRAITEMENT n Mesures générales Repos au lit strict Bas de contention dès le lever antalgiques n Anticoagulation +++ Héparine - non fractionnée - de bas poids moléculaires Antivitamine K (traitement par voie orale)  ANTICOAGULATION n Traitement précoce par héparine n Relais AVK le plus précoce possible n Effet de l’héparine est immédiat n Effet des AVK est retardé n Donc l’héparine ne sera arrêtée que si le traitement par AVK est efficace (c’est-à-dire INR compris entre 2 et 3)  SURVEILLANCE n CLINIQUE Douleur (EVA) Signes inflammatoires locaux Signes de complications (extension de la douleur, signe d’EP) Constantes (PA, Fc, Fr, SatO2, T°C) n BIOLOGIQUE NFS Plaquettes (Thrombopénie??) TCA (HNF) INR (AVK) AntiXa(HBPM) [si insuffisance rénale, obèsité, sujet âgé]  PREVENTION AVANT TOUT n EVALUER LE RISQUE : Risque élevé : Chirurgie orthopédique (bassin, membre inférieur), chirurgie carcinologique, antécédent d’EP, de phlébite, après un infarctus, accident vasculaire cérébral. Risque modéré : chirurgie générale ou gynécologique Risque faible : chirurgie brève chez un sujet jeune.  PREVENTION AVANT TOUT n TRAITEMENT PREVENTIF Mesures générales -Lever précoce -Surélévation et mobilisationdes membres -Bas de contention chez les personnes à risque Anticoagulation préventive -HBPM à dose préventive risque élevé : LOVENOX 0.4ml/j S/C risque modéré : LOVENOX 0.2ml/j S/C  PREVENTION AVANT TOUT n SURVEILLANCE Clinique : douleur, rougeur, chaleur d’un membre Biologique : plaquettes 2 fois /semaine  EMBOLIE PULMONAIRE  DEFINITION MIGRATION D’UN EMBOLE (THROMBUS LE PLUS SOUVENT) AU NIVEAU DE L’ARTERE PULMONAIRE OU UNE DE SES BRANCHES ENTRAINANT SON OBLITERATION  PHYSIOPATHOLOGIE n Formation d’un thrombus au niveau d’une veine profonde n Détachement du thrombus n Migration de ce thrombus passant par le réseau veineux puis l’oreillette droite, le ventricule droite et s’arrêtant à l’artère pulmonaire ou une de ses branches. n Zone pulmonaire ventilée mais non perfusée  CLINIQUE INTERROGATOIRE n Douleur basithoracique n Dyspnée n Présence de facteurs favorisants de thrombose n Malaise, syncope n Hémoptysie n Angoisse n Recherche de signes de phlébite CLINIQUE n Polypnée n Tachycardie n Fébricule n Signes de phlébite  EXAMEN COMPLEMENTAIRE n BIOLOGIE - Gaz du sang (hypoxie et hypocapnie) - DDimères positifs n ECG - tachycardie sinusale n Radiographie Thoracique EXAMENS COMPLEMENTAIRES Confirmation du diagnostic n Scintigraphie pulmonaire ventilation et perfusion n Angioscanner thoracique (injection d’iode)  EVOLUTION n FAVORABLE (guérison) n COMPLICATIONS Liées à l’embolie pulmonaire : - récidive embolique - choc cardiogénique - décès Lié aux médicaments : - hémorragie sous anticoagulant - thrombopénie sous héparine  TRAITEMENT n MESURES GENERALES n Repos strict au lit ++++++++ n Perfusion n Oxygène n Surveillance au scope : PA, Fc, Fr, SatO2 n TRAITEMENT MEDICAMENTEUX n ANTICOAGULATION EFFICACE par HEPARINE ET AVK n Lever à 48h de l’anticoagulation en présence de l’infirmière et mis en place de bas de contention ++++ n Traitement précoce par héparine n Relais AVK le plus précoce possible n Effet de l’héparine est immédiat n Effet des AVK est retardé n Donc l’héparine ne sera arrêtée que si le traitement par AVK est efficace (c’est-à-dire INR compris entre 2 et 3)  SURVEILLANCE CLINIQUE n EFFICACITE DU TRAITEMENT Constantes : PA, Fc, Fr, SatO2 Douleur thoracique (EVA) n TOLERANCE DU TRAITEMENT Cathéter de perfusion Signes hémorragiques SURVEILLANCE BIOLOGIQUE n PLAQUETTES n TCA si traitement par HNF (6h après la mise en route) n AntiXa si traitement par HBPM (4h après la 2ème injection) n INR (AVK) entre 2 et 3  AVANT LA SORTIE n Autorisation du médecin n Ordonnance d’anticoagulants n Ordonnance de contrôle d’INR n Bas de contention (si phlébite) n Carnet de surveillance AVK n Éducation du patient  NE PAS OUBLIER n Repos strict au lit si suspicion de phlébite ou embolie pulmonaire n Lever seulement après autorisation du médecin n Relais héparine et antivitamine K n Surveillance clinique et biologique n Éducation du patient et carnet AVK EDUCATION SOUS AVK