Phlébite : Physiopathologie et Signes Cliniques

Phlébite

• Définition : Formation d'un thrombus (caillot de sang) dans une veine.
• Physiopathologie :
  • Stase veineuse (ralentissement du flux sanguin) : immobilisation, grossesse, tumeur, varices, insuffisance veineuse.
  • Lésions pariétales (endommagement de la paroi veineuse) : corps étranger (cathéter), tumeur.
  • Troubles de la coagulation : pilule oestroprogestative, tabac, déshydratation, déficit ou mutation de certains facteurs de coagulation (protéine C, S, Antithrombine III).

Signes Cliniques

• Douleur au mollet (surale) ou à la cuisse (ilio-fémorale).
• Douleur à la palpation du mollet.
• Douleur à la dorsiflexion du pied (signe de Homans).
• Diminution du ballottement du mollet par rapport au côté opposé.
• Augmentation de la chaleur locale.
• Édème de la cheville.

Examens Complementaires

• Biologique : Dosage des DDimères (si négatifs, absence de phlébite ; si positifs, possibilité de phlébite).
• Imagerie : Échodoppler veineux des membres inférieurs pour confirmer le diagnostic.

Complications

• Aiguë : Embolie pulmonaire, extension de la thrombose.
• Chronique : Insuffisance veineuse (maladie post-phlébitique).

Principes du Traitement

• Mesures générales : Repos au lit, bas de contention dès le lever, antalgiques.
• Anticoagulation : Héparine (non fractionnée ou de bas poids moléculaires), Antivitamine K (voie orale).

Anticoagulation (details)

• Traitement précoce par héparine.
• Relais AVK le plus tôt possible.
• L'effet de l'héparine est immédiat.
• L'effet des AVK est retardé.
• L'héparine est arrêtée une fois l'effet des AVK efficace (INR entre 2 et 3).

Surveillance

• Clinique : Douleur, signes inflammatoires locaux, signes de complications (extension de la douleur, signe d'EP), constantes (TA, FC, FR, SatO2, T°C).
• Biologique : NFS (plaquettes), TCA (HNF), INR (AVK), AntiXa (HBPM) (si insuffisance rénale, obésité, sujet âgé).

Prévention

• Évaluer le risque : Chirurgie orthopédique (risque élevé), chirurgie générale/gynécologique (risque modéré), chirurgie brève chez sujet jeune, (risque faible).
• Traitement préventif : Lever précoce, surélévation et mobilisation des membres, bas de contention (pour les personnes à risque), anticoagulation préventive (HBPM : LOVENOX 0.4 ml/j SC si risque élevé, LOVENOX 0.2 ml/j SC si risque modéré).
• Surveillance clinique : Présence de douleur, rougeur, chaleur dans un membre .
• Surveillance biologique : Vérifier les plaquettes 2 fois/semaine.

Embolie Pulmonaire

• Définition : Migration d'un embole (thrombus le plus souvent) vers l'artère pulmonaire ou ses branches, entrainant son obstruction
• Physiopathologie : Formation d'un thrombus dans une veine profonde, détachement et migration vers l'artère pulmonaire, obstruction d'une ou plusieurs branches. Zone pulmonaire ventilée mais non perfusée.
• Signes cliniques : Douleur basithoracique, dyspnée, malaise, syncope, hémoptysie, angoisse, recherche de signes de phlébite.
• Examens complémentaires : Gaz du sang (hypoxie et hypocapnie), DDimères positifs, ECG (tachycardie sinusale), radiographie thoracique, scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion, angioscanner thoracique.
  • Complications : Complications liées à l'embolie pulmonaire : récidive embolique, choc cardiogénique, décès. Complications liées aux médicaments anticoagulants : hémorragie sous anticoagulant, thrombopénie sous héparine.
• Traitement : Mesures générales (repos au lit strict, perfusion, oxygène, surveillance au scope PA, FC, FR, SatO2) , traitement médicamenteux (anticoagulation efficace par héparine et AVK) , Lever à 48h (en présence de l'infirmière , bas de contention)
• Surveillance : Surveillance clinique (efficacité du traitement, tolérance, signes hémorragiques) , Surveillance biologique (plaquettes, TCA, AntiXa, INR).

Avant la sortie

• Autorisation du médecin
• Ordonnance d'anticoagulants
• Ordonnance de contrôle d'INR
• Bas de contention (si phlébite)
• Carnet de surveillance AVK
• Éducation du patient

À ne pas oublier

• Repos strict au lit si suspicion de phlébite ou embolie pulmonaire.
• Lever seulement après l'autorisation du médecin.
• Relais héparine et antivitamine K.
• Surveillance clinique et biologique.
• Éducation du patient et carnet AVK.

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