Anatomie de l'Appareil Urinaire PDF

UE 1 APP URINAIRE GARCIER ANATOMIE DE L’APPAREIL URINAIRE I. MISE EN PLACE Appareil urinaire : ensemble des viscères à la sécrétion l’urine et à l’excrétion de l’urine - Organes séc...

UE 1 APP URINAIRE GARCIER ANATOMIE DE L’APPAREIL URINAIRE I. MISE EN PLACE Appareil urinaire : ensemble des viscères à la sécrétion l’urine et à l’excrétion de l’urine - Organes sécréteurs : les reins - Conduits excréteurs internes (dans cavité abdo) : les uretères - Vers organes de la miction : Réservoir : vessie Conduit excréteur externes : urètre (sortir urine vers extérieur) Tous ces organes sont situés extérieur de la cavité péritonéale : - En arrière pour les reins et les uretères proximaux : rétropéritonéaux - En dessous pour les uretères distaux et l’urètre : sous péritonéaux II. LES REINS : ANATOMIE DESCRIPTIVE Reins : pairs, symétriquement situé dans le péritoine (dans les fosses lombales) de part et d’autre du rachis. Rôle = sécréter urine. Cela permet : - Maintenir l’homéostasie hydro électrolytique (= équilibre des concentrations des diff métabolites du plasma) - Eliminer par les urines les métabolites toxiques = urée, créatine… - Sécréter rénine, érythropoïétine et vitamine D (produites par rein et libérées dans le sang) Configuration externe : - Forme de haricot - Aplatis d’avant en arrière : Face ventrale (ventrolatérale) Face dorsale (dorso-médiale) - Un bord latéral (dorso latéral) convexe Un bord médial (ventromédial) concave : Echancré par un trou : le hile Le hile communique avec l’extérieur du rein : rétropéritoine et avec l’intérieur : sinus du rein, cavité creusée traversée par vssx, nerfs et cavités excrétrices. 1 UE 1 APP URINAIRE GARCIER - Couleur rouge sombre, consistance ferme (permet suture rein en cas de rupture) - 12 h x 6 l x 3 ép cm pour 150g Configuration interne : - Capsule résistante - Parenchyme avec : Zone médullaire (foncée) : pyramides rénales avec des papilles au sommet (tubes collecteurs et certaines parties des tubes excréteurs) Zone corticale (jaune rougeâtre) : Lobules corticaux + colonnes rénales (entre pyramides) Corpuscules rénaux (glomérules + capsule de Bowman), une partie des tubes excréteurs (amènent urine des corpuscules aux pyramides) et la partie initiale des tubes collecteurs. - Lobe : pour chaque pyramide, une zone de cortex avec les corpuscules - Au sommet de chaque pyramide : calice mineur (9-12) - 3 calices majeurs formés de 2 calices mineurs - Les calices majeurs se jettent dans le bassinet (=pyélon=pelvis rénal) - Le pyélon rejoins l’uretère Les reins sont situés dans parties hautes et latérales de l’espaces rétropéritonéal, de part et d’autre du rachis. Ils sont contre la paroi abdominale postérieure, palpables. Au regard des côtes 11 et 12. 2 UE 1 APP URINAIRE GARCIER Le rein droit est situé plus bas que le rein gauche (par le foie assez imposant du côté droit) Rein gauche : bord supérieur de T11 et partie supérieure de L3 Rein droit : bord inférieur de T11 et partie inférieure/moyenne de L3 Oblique en bas, latéralement et en avant Oblique en avant car il repose contre la paroi postérieure Oblique en bas, latéralement car il repose sur le muscle psoas Ce qui fixe le rein dans cette position : - Pression abdominale : contraction des muscles tonic de la cavité abdominale - Rein « relié » par les vaisseaux péritonéaux, et du rétropéritoine médian et les nerfs inextensibles - Loge rénale : espace délimité avec des paroi Feuillets ventral (vert foncé) en dorsal (vert clair) : délimitent espace où sont les reins et les glandes surrénales Ouverte sur le bas médialement : pour que les vssx atteignent le rein Contient la surrénale séparée du rein par un feuillet = le fascia inter-surréno-rénal 3 UE 1 APP URINAIRE GARCIER III. Anatomie topographique En pointillé : la plèvre et trait plein : les poumons. Les reins sont appuyés sur la paroi thoraciques et sur la paroi abdominale. Rapports du rein : étage thoracique et étage lombaire. - Etage thoracique : de la superficie à la profondeur : Peau et tissu cellulaire sous-cutané Dernier espace intercostal Récessus pleural Diaphragme - Etage lombaire : Paroi abdominale postérieure Entre le rein et la paroi abdominale, la graisse de l’espace para-rénal NB : les rapports thoraciques est un espace dangereux car si une pièce atteint le rein = traversée la plèvre = pb respiratoire. Rapports viscéraux antérieur du rein droit : - Face viscérale (postérieure) du foie : volumineux qui situe le rein plus bas que le gauche. Cette face du rein est en rapport avec les viscères : la surrénale, le rein, le colon, le duodénum - Courbure colique droite (pôle inférieur) - Partie descendante du duodénum (recouvert de péritoine) accolée (D2) 4 UE 1 APP URINAIRE GARCIER Rapports viscéraux antérieur du rein gauche : - En haut (étage sus-mésocolique) Latéralement : la rate Corps et queue du pancréas Glande surrénale gauche Face postérieure de l’estomac - A la partie moyenne Moitié gauche du colon transverse Courbure colique gauche et colon descendant, latéraux - En bas (étage sous-mésocolique) Anses grêles (médiales) Rapports latéraux : - Gouttière para-colique : formée par le péritoine - Lobe droit du foie, à droite - Bord inféro-médial de la rate et colon descendant, à gauche 5 UE 1 APP URINAIRE GARCIER Rapport médiaux : avec strcuture + près du plan sagittal médian - En Haut : Glandes surrénales : crâniales et médiales Gros vaisseaux prévertébraux (dans le rétropéritoine médian) : VCC et Aorte Nœuds lymphatiques lombaires - Partie moyenne : Hile : où passe le pédicule rénal (artères et nerf rentrent, veines, nerf, vsx lymphatiques et voies urinaires sortent) - En bas : Uretère +++ Duodénum à droite angle duodéno-jéjunal à gauche IV. Vascularisation et innervation - Artères - Veines - Vaisseaux lymphatiques - Nerfs 1. Vascularisation : artères Elles assurent vascularisation du rein ; de l’uretère proximal et d’une partie de la surrénale. Leurs variations anatomiques sont nombreuses. Naissent de la face latérale de l’aorte au regard de L1-L2 (Radiographie : opacification = injecter un produit de contraste Dans l’aorte) Elles sont obliques latéralement en bas et en arrière. 6 UE 1 APP URINAIRE GARCIER Artère rénale gauche courte : 3-4 cm Artère rénale droite longue : 6-7 cm et rétro-cave (=passe derrière la vcc pour rejoindre rein droit) Elles sont terminales donc pas d’anastomoses de leurs branches de division Branches collatérales : - Artères capsulo-adipeuse - Surrénale inférieure - Pyélo-urétérique Elles forment un cercle anastomotique autour du rein avec les artères de voisinage : arcade exo- rénale. Il existe beaucoup de variations : - De nombre : jusqu’à 4 artères par côté - De niveau d’origine (+ ou – haut) - Trajet et longueur - Terminaisons +/- précoce, distribution parenchymateuse 2. Vascularisation : veines Naissent de la confluence des veines péri-calicielles. Trajet : - A DROITE : veine courte 3cm et horizontale - A GAUCHE : veine longue 7cm, oblique en haut vers ligne médiane. Courbure à concavité postérieure en avant de l’aorte (pince aorto-mésentique) Elle se termine dans la veine cave caudale, à 90° à droite, obliquement à gauche. Branches collatérales : - Des deux côtés : Veines surrénales inférieures Veines capsulo-adipeuses Veines pyélo-urétériques - A gauche : Veine gonadique gauche (ovarique F ou testiculaire H) Veine surrénale (principale) 7 UE 1 APP URINAIRE GARCIER Anastomoses : - Dans le parenchyme rénal - Dans l’atmosphère péri-rénale (arcade veineuse exo-rénal) connectée aux veines surrénales, coliques, urétériques et phréniques inférieures - Anastomose aux veines azygos : tronc réno-azygo-lombaire à gauche (racine de la veine hémi-azygos) 3. Vascularisation : lymphatiques Autour de la veine cave et de l’aorte, il y a des nœuds lymphatiques qui reçoivent le flux des vssx lymphatiques du rein. Nœuds : lombaires, latéro-aortiques droit, rétro-caves (à droite), latéro-aortiques gauche. Il existe des connexions lymphatiques : collecteurs des gonades et des surrénales. Autour de l’aorte abdominale : convergence de multiples nerfs du SN sympathique et parasympathique qui participent à la l’innervation du rein. La pathologie du rein : pathologie du fonctionnement du cortex et de la médullaire qui fait que le rein n’assume plus ses fontion prise en charge par la discipline médicale = néphrologie. Pathologies liées aux : tumeurs du reins ou aux obstructions des voies urinaires Prise en charge par discipline chirurgicale = urologie. 8 UE 1 APP URINAIRE GARCIER ANATOMIE DES URETERES Conduits excréteurs de l’urine : font suite au bassinet et se terminent dans la vessie. Situés dans le rétropéritoine (uretères proximaux) puis dans le sous-péritoine (uretère distaux). Anatomie descriptive : Origine : au regard de L2, du bassinet Terminaison : dans la vessie Trajet oblique en bas et médialement Dimensions : L 24-32 cm et diamètre 3-5 mm Les parois sont essentiellement musculaires (muscle lisse) Donc la conduction de l’urine se fait par gravité mais aussi par des contractions de la paroi de l’uretère. - Partie abdominale (rétropéritonéale) : jusqu’au détroit supérieur. Jusqu’à la jonction promontoire L5-S1 aux os coxaux : forme anneau osseux = détroit supérieur. Segment lombaire Segment iliaque (plus court) : endroit où l’uretère croise vssx iliaques - Partie pelvienne (cavité pelvienne) : quand il passe le détroit supérieur Segment pariétal : au contact de la paroi 9 UE 1 APP URINAIRE GARCIER Segment viscéral : croise les viscères de la cavité pelvienne Segment vésical : passe la paroi de la vessie 1. Segment lombaire : Très postérieur dans la cavité abdominale. - Dorsalement : Uretères situés en avant des muscles psoas Au regard des processus transverses des V lombaires +++ - Médialement : Uretères proches vssx rétropéritonéaux VCI à droite et Aorte à gauche 2. Segment iliaque : Croise les vaisseaux iliaques. L’aorte se divise en 2 artères iliaques communes qui se divisent elles-mêmes en 2 artères : - Artères iliaque externes pour mb pelviens - Artères iliaque internes pour viscères petit bassin La topographie que va croiser l’uretère est donc différente à droit et à gauche. 10 UE 1 APP URINAIRE GARCIER - Dorsalement : A droite : artère iliaque externe A gauche : artère iliaque commune - Ventralement : A droite : caeco appendice A gauche : mésocolon sigmoïde 3. Segment pariétal : Uretère contact avec la paroi pelvienne : os coxal sur lequel est posé le muscle obturateur interne. Sur ce muscle cheminent des vaisseaux et des nerfs pelviens. H F 11 UE 1 APP URINAIRE GARCIER 4. Segment viscéral chez la femme : D’avant en arrière : la vessie, les organes génitaux (utérus), puis organes digestifs, et rectum. L’uretère croise : - Médialement : le rectum puis l’isthme utérin (partie moyenne de l’utérus) - Caudalement : plancher pelvien qui ferme par en bas la cavité abdominale - Crânialement : cavité abdominale (avec les organes digestifs) et l’utérus (chez F) Avant de rejoindre la vessie. 4.1 Segment viscéral chez l’homme : - Médialement : rectum et organes génitaux = vésicule séminale - Caudalement : la prostate (sous la vessie) et le plancher pelvien - Crânialement : la cavité abdominale et son contenu (tube digestif) 12 UE 1 APP URINAIRE GARCIER 5. Segment vésical : Fonctionnellement fondamental car responsable de la continence utérovésical - L’uretère arrive en arrière de la vessie par un orifice à 2 cm de la ligne médiane. - Il s’ouvre dans la lumière vésicale à 1 cm de la ligne médiane. Durant ce court trajet qui le mène à la vessie, l’uretère est donc oblique. Quand le muscle de la vessie se contracte : il pince la partie terminale de l’uretère. → la vessie se vide : elle se contracte : ferme uretère. Donc contenu de la vessie ne peut pas remonter vers le rein, mais vers l’urètre. Si cette partie terminale de l’uretère n’est pas assez oblique : reflux vésico-urétéral qui fait remonter l’urine vers le rein et provoquer des lésions du rein. VASCULARISATION : L’uretère est très long e croise donc plein de vaisseaux et artères (aorte, iliaque…). A chaque fois qui passe à coté de celles-ci, il prend une partie de la vascularisation Ex : branches pyélo-urétériques = 1e branches qui participent à vascularisation des uretères - Artères : Artères de voisinages : branches pyélo-urétériques, artères gonadiques, artères iliaques internes, externes Branches collatérales : artère utérine chez F et artères prostatiques chez H - Veines : Se drainent dans vaisseaux complémentaires : veine rénale à droite et gauche, veines gonadiques, veines iliaques internes, externes Branches collatérales ou branches affluentes de ces veines - Lymphatiques : Se jettent dans collecteurs autour de l’aorte, artères iliaques internes et externes. 13 UE 1 APP URINAIRE GARCIER NB : cette vascularisation peut poser pb lors d’intervention chirurgicale. On peut léser une petite artère de l’uretère donc il ne sera pas vascularisé et qui va se nécroser et de se sténoser. Pathologie principale des uretères : Pathologie obstructive : colique néphrétique = obstruction des voies urinaire qui provoque une hyperpression d’urine au niveau du rein. Souvent un calcul qui se bloque dans l’uretère et provoquer une hyperpression en amont. ANATOMIE DE LA VESSIE Organe réservoir musculo membraneux (muscles lisses) où s’accumule l’urine entre deux mictions puis se contracte pour permettre l’évacuation. Reçoit les uretères qui amènent l’urine depuis les reins et donne naissances au canal évacuateur : urètre. Située : paroi antérieure du petit bassin, sous péritoine, en arrière du pubis/symphyse pubienne En arrière d’elle : utérus chez F, rectum direct contact chez H car vésicules séminales sont petites tailles. Recouverte au-dessus par le péritoine et est au-dessus du périnée (fermeture caudale de la cavité abd-pelv) Morphologie : Trigone fixe (ne change pas de forme) Calotte qui se déforme lors des mictions : - Concave vers le haut quand vessie est vide - Convexe vers haut quand vessie se remplie 14 UE 1 APP URINAIRE GARCIER Anatomie descriptive : - 3 faces : Crâniale Ventro-caudale convexe : contourne partie antérieure et latérale Base triangulaire : trigone derrière - 3 bords : 2 latéraux 1 bord postérieur - 3 angles : Antérieur : Apex en communication avec l’ombilique par le ligament ombilical médian (résidu de l’ouraque = canal qui fait communiquer la vessie avec la vésicule chez l’embryon.) 2 Dorsaux latéraux Quand vessie pleine : base reste fixe, bords latéraux disparaissent (devient sphérique) Capacité de 300-500mL Topographie chez la symphyse pubienne sauf chez l’enfant = + haute. Configuration interne : Le trigone est limité par les ostium urétéraux (2 orifices obliques) et urétral arrondi La paroi de la vessie : muscle lisse = détrusor qui peut se contracter lors de la miction cela va fermer les orifices urétéraux pour pas que l’urine ne remonte. Autour de l’orifice urétral : muscle s’épaissit pour former sphincter de la vessie qui ferme la sortie vésicale et empêcher la vessie de se vider. 15 UE 1 APP URINAIRE GARCIER Anatomie topographique : 1. Rapports : la loge vésicale Vessie contenue dans une loge vésicale très composite - Fermeture caudale et latérale par LSRGP (Lames Sacro Recto Génito Pubiennes) : C’est une condensation des tissus conjonctifs entourant : les artères (venant de l’aorte iliaque internes) et des nerfs (venant du sacrum) qui vascularisent et innervent le rectum, l’utérus et la vessie jusqu’au pubis. Elle crée donc 2 cloisons sagittales de parte t d’autre de la vessie qui limitent latéralement et caudalement la loge. - Crânialement fermée par le péritoine - Dorsalement : Chez F : fascia vésico vaginal Chez H : lame prostato péritonéal (de la prostate en dessous au péritoine au-dessus) - Ventralement et latéralement : fascia ombilico-prévésical Sommet fixé à l’ombilic Base arciforme entre les deux incisure ischiatiques (base des os coxcaux) Il forme comme un hamac sous la vessie. 16 UE 1 APP URINAIRE GARCIER Ce fascia ombilico-prévésical est un élément complémentaire des LSRGP 2. Rapports : dans la loge - Vessie - Ouraque (ligament ombilical médian) - Terminale vaisseau et nerfs de la vessie - Segment terminal des uretères - Partie pelvienne de l’urètre féminin (chez H prostate collée contre parti inférieure de la vessie : urètre passe de la vessie et rentre direct dans loge prostatique) 3. Rapports à l’extérieur de la loge - Crânialement : anses grêle, caeco appendice, sigmoïde - Latéralement : parois pelviennes, déférent (chez H) Chez la femme : - Crânialement : utérus qui se pose sur la vessie quand elle est vide - Ventralement : paroi abdominale - Dorsalement : isthme utérin et col de l’utérus, uretères - Caudalement : vagin et urètre 17 UE 1 APP URINAIRE GARCIER Chez l’homme : - Ventralement : paroi abdominale - Dorsalement : Rectum Vésicules séminales entre 2 Conduits déférents latéraux (du testicule à la prostate) jusqu’à l’arrière de vessie Uretères - Caudalement : urètre et prostate Vascularisation et innervation 1. Artères Les artères de la vessie viennent toutes de l’artère iliaque interne On a 3 pédicules : (ensemble de vaisseaux) - Supérieur : artères ombilicales et obturatrices (artères o et o) - Antérieur : vésicales antérieurs (branche de l’artère honteuse = pudendale interne) - Inférieur : vésical inférieure (provient de l’artère vésico-prostatique chez H ou utérine chez F) 18 UE 1 APP URINAIRE GARCIER 2. Veines Elles se drainent toutes vers les veines iliaques internes froment des réseaux anastomosés 2 plexus : - En avant vers le plexus vésical (Santorini) - En arrière vers les plexus séminal chez H ou utéro-vaginal chez F 3. Lymphatiques Quand il y a une tumeur : il peut y avoir un envahissement par les réseaux lymphatiques donc il faut savoir où peut se trouver le 1e nœud lymphatique sur ce flux de réseaux lymphatique : ce sera à cet endroit que peut se situer la métastase lymphatique. Les lymphatiques gagnent les nœuds qui sont au niveau : - Veines iliaque internes - Veines iliaques externes - Veines iliaques communes - Du promontoire sacré Le 1e relais ganglionnaire, relais lymphatique de la vessie se situe dans la cavité pelvienne dans l’iliaque interne. 19 UE 1 APP URINAIRE GARCIER 4. Innervation - Nerfs : viennent de 2 régions de SNC Centres corticaux et sous corticaux de l’encéphale : contrôle de la miction volontaire Centres médullaires : contrôle involontaire Par le Système parasympathique : niveau des métamères S2 S3 → contrôle l’évacuation = provoque contraction détrusor Par le Système (ortho)sympathique : → ferme le sphincter de la vessie = inhibition du détrusor Les centres médullaires s’occupent de remplir la vessie par le muscle détrusor et fermer le sphincter LISSE de la vessie. Les centres corticaux et sous-corticaux, sous NOTRE contrôle, ouvrent et ferment le sphincter STRIE de l’urètre lorsque qu’on veut uriner. Ces influx moteurs empruntent les nerfs érecteurs pour atteindre la vessie. ANATOMIE DE L’URETRE Conduit excréteur externe. Très différent chez F = très court et va direct de vessie au périnée et chez H = emprunte totalité du pénis. 1. Urètre masculin Origine : col de la vessie (région vessie où s’abouche urètre) = zone muscle épais : constitue sphincter lisse de la vessie (à commandes involontaires) Urètres 4 segments successifs : - Urètre prostatique : traverse prostate - Urètre membraneux : traverse éléments musculaires et fibreux du périnée - Périnéal : partie immobile du corps spongieux de pénis - Pénien : partie mobile du corps spongieux du pénis Terminaison par l’orifice externe de l’urètre (extrémité gland pénis) Dimensions : L= 15-20 cm et diamètre 5mm (quelques zones dilatées) Pathologies fréquentes comme les sténoses 20 UE 1 APP URINAIRE GARCIER 1. Urètre prostatique : Entre col de la vessie et sommet de la prostate (traverse la prostate) Morphologie complexe : car dans la prostate il y a jonction entre la voie urinaire et la voie génitale Colliculus séminal : au-dessus duquel s’ouvrent les canaux éjaculateurs Orifice de l’utricules prostatique : résidu embryologie de l’utérus chez H (non développé) Canaux éjaculateurs : partie terminale voies spermatique Gouttières : là où s’ouvrent les glandes prostatiques qui participent à production du liquide séminale (périphérie) 2. Urètre membraneux Sommet de la prostate. Court segment qui traverse le diaphragme uro-génital. Il adhère aux éléments fibreux aponévrotiques (fibreux) Il est entouré par portion circulaire du sphincter de l’urètre = muscle ferme canal urétral volontairement. Comme il est très adhérant : si traumatisme du bassin = mouvement de cisaillement des structures aponévrotiques et donc couper urètre 21 UE 1 APP URINAIRE GARCIER 3. Urètre périnéal : Dans le corps spongieux immobile du pénis (très adhérant au périnée) Petit élargissement : Cul-de-sac bulbaire où s’abouchent les glandes bulbo-urétrales (Coxper) : elles lubrifient la lumière du canal. 4. Urètre pénien : Dans le corps spongieux mobile du pénis. Se termine par la fossette naviculaire (dilatation) En Pathologie : on détermine un urètre prostatique, un urètre membraneux et un urètre pénien Il est donc long et complexe ce qui rend le cathétérisme de la vessie compliqué 2. L’urètre féminin : + court Analogue de la partie membraneuse de l’urètre masculin Traverse col de la vessie à l’ostium externe. Il est engainé par le sphincter strié de l’urètre. 22 UE 1 APP URINAIRE GARCIER Il traverse le périnée : deux feuillets superficiels et profond du diaphragme urogénital (comme H). Terminaison : - Sur une saillie : papille urètrale (où il y a l’ostium uétral) - En avant : le clitoris - 2cm en arrière du clitoris : l’orifie urétral - En arrière de l’ostium urétral : l’orifice vaginal Le sondage vésical : geste fréquent 23