Chirurgia Maxillo-Facciale #3A Ustioni PDF

Pag. 1 a 9 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #3A – prof. Canzi – Ustioni Chirurgia maxillo-facciale #3A Le ustioni Le ustioni sono un argomento trasvers...

Pag. 1 a 9 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #3A – prof. Canzi – Ustioni Chirurgia maxillo-facciale #3A Le ustioni Le ustioni sono un argomento trasversale che riguarda sia la chirurgia plastica sia la chirurgia maxillo-facciale, quest’ultima per ciò che riguarda il distretto testa-collo. Le ustioni possono provocare danni: ∙ locali ∙ sistemici ∙ provocati da agenti chimici ∙ provocati da agenti fisici, es: temperature troppo basse durante la crioterapia post interventi odontoiatrici: di fatto è raro che un pz mettendo il ghiaccio sulla zona ancora anestetizzata, arrivasse ad avere ustioni profonde da crioterapia reiterata. Bisogna, quindi, capire chi sono i pz che possono avere ripercussioni sistemiche a seguito di ustioni, cioè coloro che se non inviati al centro grandi ustioni potrebbero perdere la vita. La prognosi è molto variabile ed è legata a diversi fattori dell’ustione stessa, dall’età, dalle caratteristiche del paziente. La malattia da ustione comporta un incremento del rischio per il pz. La prognosi dell’ustione è impossibile definirla senza capire di che ustione si sta parlando. Le ustioni rappresentano un’entità nosologica variegata. 1. Classificazione delle ustioni Per poter gestire in modo adeguato un’ustione bisogna conoscere la classificazione delle ustioni e conoscere i fattori determinanti la gravità dell’ustione. Per il resto l’eziologia dell’ustione stessa non determina grandi differenze nella gestione della stessa. Le ustioni possono essere da: agente fisico, cioè termiche: sono le ustioni da caldo e da freddo. Quando togliamo il dente del giudizio e lo mandiamo a casa con il ghiaccio dopo anestesia dobbiamo ricordargli di usarlo in modo intermittente perché non percepisce il danno da freddo agente chimico, cioè causate da sostanze chimiche Folgorazioni, determinate sempre da agenti fisici 2. Definizione ed eziologia L’ustione è processo patologico, cioè una malattia, conseguente all’esposizione dei tessuti di rivestimento, i tegumenti (non solo cute, ma anche strutture più profonde), ad alte o basse temperature. Le situazioni in cui avvengono le ustioni si trovano in: a. Ambiente domestico b. Ambiente lavorativo c. Tempo libero d. Traffico a. Quasi il 90% delle ustioni avvengono in ambiente domestico. Una delle più frequenti situazioni è quella del bambino che gioca con la pentola di acqua bollente e se la rovescia addosso, a seguire c’è l’ustione delle zone genitali dei soggetti anziani che vengono adagiati dai badanti sul bidet con acqua bollente, ma non hanno la forza di alzarsi. Altri agenti responsabili delle ustioni sono i gas e i vapori e gli oli, quest’ultimi hanno la caratteristica di avere il tempo di esposizione con la pelle molto alto, con maggiore possibilità di trasmettere calore, e maggiore possibilità di causare danni tissutali. Questo perché gli oli permeano i vestiti e sono molto più difficili da rimuovere rispetto ad un agente come l’acqua o un agente fisico come il metallo. Possiamo distinguere agenti liquidi e agenti solidi. La preponderanza è nella cucina con i fornelli, l’acqua bollente e la toilette dove gli anziani riportano ustioni perché se l’acqua troppo calda non riescono ad allontanarsi in tempo. b. In ambiente lavorativo avviene in una percentuale molto inferiore. c. il tempo libero è responsabile di una certa quota di ustione, ma queste hanno la caratteristica di essere concentrate in alcuni periodi dell’anno, come ad esempio a Ferragosto. d. Il traffico, pur essendo stato in genere un ambito in cui avvenivano poche ustioni, si assiste oggi ad un aumento di ustionati a causa di incidenti stradali. Questo è dovuto alla diffusione delle auto elettriche o ibride, perché prendono fuoco con un’altissima velocità, anche in corso di incidenti apparentemente non troppo gravi. I veicoli a  Pag. 2 a 9 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #3A – prof. Canzi – Ustioni motore sono responsabili anche delle lesioni da folgorazione, infatti le batterie ad elevato amperaggio dei veicoli elettrici stanno diventando un problema (come spiega un comandante dei carabinieri) non tanto per gli abitanti dell’auto, quanto per i soccorritori: quando negli incidenti la batteria ad alto amperaggio tocca la carrozzeria e il soccorritore tocca l’auto si folgora. 3. Determinanti dell’ustione Tipo di agente: la capacità di immagazzinare e, soprattutto, cedere calore in una determinata unità di tempo è un dato tipico di ogni materiale. Maggiore è la capacità di trasmissione termica, maggiore è la gravità dell’ustione determinata dal materiale stesso. Temperatura raggiunta dal materiale, cioè la temperatura che poi esso stesso rilascia Tempo di esposizione, come già spiegato sopra Forma fisica: è più semplice togliere dal contatto un metallo, che tra l’altro rilascia calore molto in fretta, ad elevata temperatura e provoca un danno locale più grave (con denaturazione delle proteine e carbonizzazione dei tessuti). Agenti liquidi restano a contatto più tempo rispetto a quello solido. Le sostanze più rischiose sono quelle che rimangono a contatto per più tempo. Superficie di contatto: è importante soprattutto per quanto riguarda i pz che hanno la possibilità di sconfinare in una malattia sistemica (a questo proposito si veda poi i concetti di estensione verticale e orizzontale dell’ustione). L’estensione, oltre alla profondità dell’ustione stessa, è una cosa molto importante. Di nuovo torna utile il paragone tra una superficie metallica, facile da rimuovere abbastanza in fretta, e una pentola di acqua bollente che si rovescia addosso al paziente, per cui ci vorrà più tempo per rimuovere i vestiti dal contatto con la pelle. L’evento ustionante deve sempre essere considerato un evento trauma. È quindi necessario valutare le condizioni in cui si è verificato l’evento stesso senza farsi prendere dall’aspetto della lesione-ustione, ma considerare che il pz potrebbe ad esempio: aver inalato, potrebbe presentare corpi estranei, potrebbe avere un trauma cranico, può essere caduto conseguentemente all’ustione. La gravità può essere verticale o orizzontale. La verticale è quanto è profonda la ferita, l'estensione in orizzontale correla con la propagazione sistemica. La combinazione sarà quella che darà la gravità. Profondità * Superficie. Per la prognosi di guarigione è meglio una grande area superficiali, mentre sistemicamente è meglio una piccola area profonda che estesa superficiale. Curare un’ustione, magari evidente e scenografica, dimenticando il trauma cranico del pz è un grosso errore. Le lesioni associate che rischiano di essere misconosciute possono essere parimenti importanti. Quindi la prima cosa da fare è capire la dinamica dell’evento! Inalazione di gas e vapori caldi possono dare un’ustione anche interna. Prognosi Un altro fattore da valutare quando ci troviamo di fronte ad un’ustione, oltre alla gravità del danno, è la capacità di risposta, cioè le caratteristiche del soggetto interessato: - Le età estreme sono quelle più penalizzate per la capacità di guarigione, la prognosi e nel recupero delle funzioni delle zone lesionate. Infatti, le lesioni da ustione che incorrono in bambini piccoli su superfici articolari degli arti creano tessuto di guarigione cicatriziale che se non trattate possono indurre limitazioni funzionali del distretto articolare coinvolto, ma anche deficit di crescita importante. - Le lesioni associate: es. pz ustionato a causa di una esplosione, a seguito della quale cade da altezza elevata, potrebbe avere, oltre alle lesioni dei tegumenti, una serie di lesioni associate che devono essere riconosciute. Queste richiedono tempo e terapie specifiche, che magari non sempre vanno d’accordo con le terapie dell’ustione. Nel complesso il pz ustione-trauma in senso stretto è un paziente molto difficile da gestire: un altro esempio è il trattamento di fratture con i tegumenti che riversano nelle fratture e rendono difficile l’accesso chirurgico. In un pz con un’ustione da scoppio (ad es scoppio di una fabbrica di proiettili) è difficile, infatti, trovare cute buona per l’accesso chirurgico, in grado di guarire efficacemente sopra le fratture trattate. Sa già che un paziente profondamente ustionato non guarirà facilmente quindi se deve aprire per un ematoma cranico bisogna pensare anche perché può far entrare quello che è presente sulla cute.  Pag. 3 a 9 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #3A – prof. Canzi – Ustioni - Malattie associate pregresse del paziente, come diabete, malattie sistemiche croniche, malattie neurologiche che rendono scarsa la compliance del pz a rispondere ai trattamenti, malattie generalmente defedanti, che danno compromissione, che siano iatrogene o anche trauma-indotte o legate a qualunque causa. Tutte queste implicano principalmente due problemi a livello locale: in primo luogo rendono il pz soggetto a infezioni, in secondo luogo di cicatrizzazione, determinando incapacità riparativa. Tutto ciò che interferisce con l’immunocompetenza (e quindi anche con la capacità di riparazione) rende la prognosi meno favorevole. Per la restitutio ad integrum e sul recupero funzionale completo della disabilità del soggetto incide anche la zona interessata dall’ustione. Le superfici articolari, il collo, il volto, i genitali e le mammelle nelle donne sono sedi dove il grado di compromissione, per qualunque grado di esito che non sia la restitutio ad integrum, è difficilmente sostenibile e richiede trattamenti specifici. 4. Estensione verticale ed estensione orizzontale delle ustioni L’estensione (gravità) verticale è la profondità della lesione, dall’epidermide al muscolo, considerando la quantità di tessuto preso e la conseguente riparazione spontanea, quindi la capacità di guarigione e i trattamenti necessari per la specifica area. L’estensione (gravità) orizzontale è la quantità di superficie del corpo coinvolta da lesioni, ovvero la percentuale di superficie corporea interessata dall’ustione. Questa rischia di uccidere il pz portandolo alla malattia sistemica. Più lesioni in un pz possono presentare gravità verticali e orizzontali differenti, infatti la difficoltà nelle urgenze è capire come gestire le situazioni miste del genere. Es: un pz appoggia il polpaccio sul tubo di scarico della moto, ma difficilmente questo metterebbe a rischio la vita del paziente. Piuttosto quello che ci interessa indagare è la profondità della lesione in quanto determina la capacità di guarigione della ferita con o senza cicatrici, cioè risponde alla domanda del pz: “rimarrà la cicatrice?”. Quindi, esiste la gravità locale del danno tissutale provocato ed esiste la gravità orizzontale legata alla quantità di superficie interessata nella sua capacità di determinare un risentimento sistemico da parte del paziente. Naturalmente, a parità di estensione orizzontale, la maggiore estensione verticale aumenta la gravità della situazione. La sede ha una grossa influenza sulla prognosi. Su un arto prossimale ha un ruolo, mentre mani o piedi, genitali o volto hanno prognosi delicata. 4.1 Estensione verticale Il tegumento può essere suddiviso in quattro strati, che corrispondono a quattro gradi di ustione: ∙ Epidermide ustione di I grado ∙ Derma superficiale ustione di II grado superficiale ∙ Derma profondo ustione di II grado profondo ∙ Grasso sottocutaneo ustione di III grado o ustioni a tutto spessore I gradi sono tre, ma il secondo è suddiviso in due categorie, che costituiscono la separazione tra quelle che si possono generalmente chiamare ustioni superficiali (I grado e II grado superficiale) e ustioni profonde (II grado profondo e III grado). Le ustioni sono profonde quando supera la giunzione tra derma superficiale e derma profondo. Le lesioni di III grado o lesioni a tutto spessore sono quelle che arrivano sottocute, fino alla fascia muscolare, e determinano la formazione dell’escara, ovvero la lesione anatomopatologica distintiva dell’ustione di terzo grado e corrisponde alla necrosi tissutale con degenerazione delle proteine. Questa classificazione guida nella possibilità di prevedere la guarigione delle ustioni: ❖ Ustioni superficiali: hanno una guarigione spontanea senza esiti cicatriziali. È importante saperle riconoscere per prevedere se la lesione guarisce, rispettivamente, senza o con cicatrice, tramite una riepitelizzazione spontaneamente che porta alla restitutio ad integrum. Il compito del medico/chirurgo è quello di sorvegliare la guarigione e la riepitelizzazione facendo in modo che prosegua il più velocemente possibile senza incorrere in fenomeni infettivi, che rallentano il processo di guarigione e procurano un peggioramento degli esiti ❖ Ustioni profonde: guariscono sempre con la cicatrice. In questo caso la terapia, medica e chirurgica, è  Pag. 4 a 9 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #3A – prof. Canzi – Ustioni fondamentale per la qualità degli esiti in termini sia di rimozione del tessuto necrotico, sia di ricostruzione e sostituzione della capacità di rivestimento dei tessuti persi. Manifestazione dei Gradi di Lesione ∙ I grado: ▪ lesione caratteristica = eritema cutaneo, cioè il rossore intenso, come l’eritema solare. ▪ un po’ di gonfiore ▪ dolore caratteristicamente intenso, dovuto ad una dilatazione arteriolare e capillare responsabile anche del colorito rosso. ▪ La cute è integra, ma può desquamarsi. Anche quando molto diffusa, difficilmente la lesione di I grado porta il pz ad una malattia da ustione, anche se qualche risentimento sistemico ci può essere. Guariscono con la restituzio ad integrum. Se capisco di che ustione si tratta posso dire se è destinata a guarire spontaneamente e a guarire senza un esito cicatriziale. Le cicatrici da ustione sono deturpanti. Lo stesso vale per le ustioni di II superficiali. Più impegnativo diventa un alternarsi nelle varie zone colpite di lesioni di I grado e lesioni di II grado superficiale. Es: nell’ustione solare si ha una desquamazione dopo qualche giorno dall’evento ustionante; il segno caratteristico è l’intenso arrossamento dovuto alla dilatazione dei piccoli vasi con successiva evoluzione verso la guarigione spontanea senza una vera lesione tissutale. Difficilmente il pz si disidrata al punto da avere scompenso cardiocircolatorio. Il rosso vivo è data da una dilatazione dei piccoli vasi. La cute è integra. Al massimo si ispessisce con il tempo la cute. Se applichiamo la digito-pressione si sbianca perché occludono i vasi che si sono dilatati al calore. Molto dolorosa perché tutti i nervi sono conservati. Trattamento topico per la sintomatologia ma non per un trauma alla cute. ∙ II grado superficiale: ▪ lesione anatomopatologica caratteristica = flittena a fondo rosso vivo, lesione bollosa dal contenuto liquido di trasudato plasmatico, di quantità variabile, ricoperto da un tetto formato da tessuto epiteliale molto sottile. Se si evacua il contenuto liquido della flittena e si rimuove il tetto epiteliale, il fondo della flittena, quello che rimane dalla disepitelizzazione superficiale, è il derma superficiale, caratteristicamente rosso vivo ▪ maggior rossore, ▪ dolore più intenso, vengono conservate intatte le terminazioni nocicettive ▪ edema aumentato ▪ Conservazione annessi cutanei e sfondati ghiandolari = guarigione spontanea senza cicatrice Il ruolo del medico è quello di custodire il contenuto della flittena, cioè evitare che vada incontro a sovrainfezione, la quale potrebbe peggiorare il danno tissutale locale e rendere sfavorevole la guarigione. Sono lesioni che banalmente si possono verificare a casa se si tocca, ad esempio, una pentola bollente e si forma la bollicina. In questo caso si tratta di un’estensione molto limitata, ma se ci si trova di fonte ad una larga estensione orizzontale le lesioni di II grado superficiale possono essere anche drammatiche. La lesione tipica è la flittena. La dilatazione dei piccoli vasi procura uno stravaso di essudato che crea il tetto della bolla perché la vasodilatazione è ancora più grande. La flittena delle ustioni superficiali ha un fondo rosso vivo, color ciliegia ed è molto molto doloroso perché le terminazioni che arrivano alla divisione tra lo strato superficiale e profondo del derma sono tutte conservate. Guarisco però con la restituzio ad integrum. Il fatto che senza male significa che molto probabilmente guarirà senza cicatrici. Importante è che non si sovrappongono delle infezioni. Il contenuto della bolla si può infettare! Se ho un campo sterile possono rimuovere il tetto della bolla perché di grosse dimensioni ci mette più tempo a guarire e può infettarsi. Se non abbiamo un campo sterile è meglio non aprire niente perché ho più rischio infettivo.  Pag. 5 a 9 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #3A – prof. Canzi – Ustioni Se ho un ago sterile posso bucare la flittena e poi lascio che il tetto vada a collassare sul fondo con una sorta di medicazione biologica. ∙ II grado profondo ▪ Lesione anatomopatologica = flittene a fondo pallido, a volte a fragola (cioè con macchie rosse) ▪ non dolorose, cioè il pz perde la sensibilità perché le terminazioni dolorifiche sono perse. Il pz, infatti, quando viene medicato non sente male, almeno fino a quando non si raggiungono i margini di lesione. ▪ Si perdono anche lo strato profondo del derma e gli sfondati ghiandolari degli annessi cutanei, ovvero una delle sorgenti di cellule per la riepitelizzazione per la guarigione spontanea, insieme ai margini della lesione. La perdita di queste sorgenti di cellule si traduce nell’incapacità di guarigione spontanea senza cicatrici perché non può riepitelizzare. Di conseguenza si ha un’esposizione di derma che va incontro a guarigione cicatriziale fibrotica e tutto ciò si traduce nell’esito visibile della lesione. Riconoscere il grado di una lesione risulta complicato perché non è istantaneamente determinato al momento dell’ustione, ma ha una possibilità di progressione nelle prime 24-48 ore. Questo prende il nome di demarcazione: quello che si vede immediatamente o a breve distanza di tempo dall’ustione può modificare il suo aspetto e andare incontro ad aggravamento nelle ore successive, soprattutto sulle lesioni ampie. Bisogna quindi riservarsi il tempo di rivalutare la cosa nell’arco di una giornata. II profonda e III grado guariscono con un esito cicatriziale e il nostro compito è permettere la migliore cicatrizzazione possibile. Le lesioni cominciarono ad avere un aspetto diverso sul fondo delle flittene. Il fondo è bianco pallido. Questo significa che perdiamo il fondo degli annessi cutanei. La riepitelizzazione avviene sia ai margini della lesione ustionata. La pelle sana ai margini è quella che genera la guarigione. Dai margini arriva l’epitelio. Ma una parte avviene anche degli sfondato dermo epiteliali che risalgono fino al derma. Se rimuovo gli starti superficiali e il paziente non si lamenta per il dolore. Se il fondo è bianco e non sente il dolore è possibile che la guarigione risulti in una cicatrice. La riepitelizzazione è più lenta perché deve avvenire quasi completamente dai margini della superficie interessata. E’ molto difficile trovare un paziente che hanno in tutta la zona lo stesso tipo di lesione. Più spesso le zone convergono da ustioni superficiali a profondità sempre maggiore. C’è una liberazione di enzimi litici che fanno peggiorare le zone più profonde. Le zone che prima sono superficiali possono diventare profonde e zone già profonde peggiorare. Perciò bisogna rivedere il paziente dopo qualche ora perché è un meccanismo dinamico in atto. ∙ III grado (o lesione a tutto spessore) ▪ Lesione anatomopatologica = escara, cioè necrosi tissutale con denaturazione proteica. ▪ Può essere molle o dura in funzione anche dell’agente che ha determinato l’ustione: generalmente un’ustione da agente liquido esita più frequentemente in un’escara molle, mentre un agente fisico, come il metallo, dà più frequentemente un’escara solida. Questo dipende anche dai trattamenti, perché spesso l’escara secca viene portata volontariamente dal chirurgo ad un’escara molle, che è più facile da trattare. ▪ escara di color bianco ghiaccio e a volte ha il colorito della carbonizzazione dei tessuti ▪ nella maggior parte dei casi il processo si arresta a meno che non sia una vera carbonizzazione con ustione da fiamma che persiste reiterata nel tempo e non si arriva ad interessare le fasce muscolari. ▪ è impossibile guarire senza cicatrice: c'è una perdita a tutto spessore dei tegumenti, per cui la riparazione sarà per cicatrizzazione, spontanea (difficilmente) o tramite escarectomia chirurgica seguita da ricostruzione, perché non ci sono più i margini né gli sfondati ghiandolari attraverso i quali possa avvenire la riepitelizzazione spontanea. Il terzo grado ha come anatomia-patologica caratteristica l'euskera che è la necrosi superficiali che può giungere fino all’ipoderma, quindi stato adiposo sottocutaneo.  Pag. 6 a 9 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #3A – prof. Canzi – Ustioni Abbiamo: - Lesioni secche, dovute ad esposizione ad agenti fisici, soldi - Lesioni molli, tessuto più dovuto all’esposizione ad agenti liquidi Dobbiamo rimuovere il tessuto necrotico e l’area esposta deve guarire. La bruciatura di sigaretta che può essere un’ustione di terzo grado localizzata, può guarire da sola. Mentre una di più grande dimensioni è molto esposta ad infezioni quindi ha bisogno di essere asportato, pulito fino a tessuto con fondo sano e poi operare una ricostruzione per la guarigione del pz. Un interessamento oltre il derma profondo fa guarire con un tessuto cicatriziale aberrante. ∙ IV grado è la carbonizzazione anche del tessuto muscolare oltre la fascia. Raggiunge le ossa. Questa classificazione ci dice chi possiamo trattare e come. 4.2 Estensione orizzontale La gravità orizzontale consiste nella quantità di superficie corporea interessata dal determinismo dell’ustione. Esistono cut-off orientativi (che devono sempre essere contestualizzati) abbastanza significativi nel guidare il medico nella gestione in pronto soccorso del pz. Tramite questi cut-off si possono definire: ∙ Ustioni lievi: coinvolgono meno del 10% della superficie corporea negli adulti e meno del 5% nei bambini (i bambini hanno una distribuzione fra peso e superficie corporea diversa dagli adulti) ∙ Ustioni di media gravità: meno del 10-20% della superficie corporea interessata negli adulti e 5-10% nei bambini ∙ Ustioni gravi: al di sopra del 30% della superficie corporea interessata I bimbi hanno un processo biologico differente e superfici corporei differenti. Il 10% delle ustioni lievi per un adulto e 30% ustioni gravi per un adulto. Non vi è alcuna considerazione della profondità. Sono considerate gravi le ustioni sopra il 30% di ogni grado!! Si ricordi sempre che, a prescindere dalla profondità verticale (o meglio, proporzionalmente ad essa), se l’estensione orizzontale è maggiore del 30% della superficie corporea il malato è a rischio di un’evoluzione sistemica del quadro fino alla morte. Infatti, il pz in fase acuta può andare incontro a rischio di vita per una condizione di shock cardiocircolatorio: tutto l’organismo, aldilà dei tegumenti interessati, va a risentire di un circolo vizioso sfavorevole, che cerca di sostenere le conseguenze indotte dall’ustione di un’ampia superficie corporea, ma può far sì che ci sia una precipitazione della gravità della lesione e del risentimento. Per questo è bene centralizzare gli ustionati gravi nei centri grandi ustionati per il trattamento complessivo. C’è una gravità che non è assoluta in base alla profondità. Tra un II grado molto vasto e un III su un grado superiore è più a rischio di sviluppare malattia da ustione quello con più superficie. E’ di grande utilità la regola del 9! Facilita il calcolo della percentuale in adulto e bambino. Divide le regioni corporee in zone che sono il 9%. Quando sommo più regioni raggiungo il 30% e li posso considerare come un ustionato grave a prescindere dalla profondità dell'ustione stessa. Non è importante la profondità ma meglio capirne l’estensione. Cosa fare in PS: Una volta arrivato il pz al pronto soccorso non viene trasferito istantaneamente al centro grandi ustionati, perciò bisogna cercare di stimare l’estensione orizzontale usando la regola del nove (vedi figura a sx). Questa consente di sommare per multipli di nove le superfici schematizzate del corpo, ad es: superficie dorsale o ventrale degli arti superiori o inferiori, tronco, dorso, viso, cute, glutei. Chiamare il pronto soccorso ed essere specifici su queste cose aiuta molto il PS. Il bimbo ha le zone divise per il 18% perché hanno superfici corporee diverse mentre gli arti superiori pesano 9% e inferiori 14%.  Pag. 7 a 9 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #3A – prof. Canzi – Ustioni Se sappiamo che l’ustione è grave più che PS è meglio il centro grandi ustioni. Non conta il grado di ciascuna quota sommata, ma quanta superficie è coinvolta complessivamente da lesioni. Gli schemi sono differenti per l’adulto e il bambino: ciò consente di fare una valutazione molto rapida della superficie interessata semplicemente con l’esame obiettivo e, di conseguenza, considerare la necessità di chiamare il centro grandi ustionati, ciò può facilitare la comunicazione e migliorare l’approccio al pz. Malattia da ustione - Fasi dell’ustione E’ considerata sistemica perché tutti gli organi possono avere alterazioni emodinamiche e metaboliche e in tre fasi: La malattia da ustione in fase acuta è fondamentalmente uno shock ipovolemico Esiste una fase subacuta in cui sopravvivono i pz con ampie superfici ustionate che hanno superato la fase acuta di shock con supporto medico. Questo nei giorni successivi. È una fase tossinfettiva: c’è un riassorbimento della distruzione tissutale e allo stesso tempo un’esposizione data dalla perdita del tegumento (che in situazioni normali costituisce una barriera fisica agli agenti infettivi ambientali). L’ustionato è per definizione nelle prime 48 ore sterile, perché l’agente che ha provocato l’ustione ha debellato anche la flora saprofita. Il rischio è la contaminazione dell’ustionato I pz che sopravvivono a tutto ciò rimangono in degenza nei centri grandi ustionati per settimane, mesi o più, e vanno poi incontro ad una fase dismetabolica: una fase cronica in cui ancora ha bisogno di sostegno per la sopravvivenza. Lo shock ipovolemico che si ha in fase acuta è analogo allo shock emorragico, con la differenza che nel caso delle ustioni il volume che viene perso avviene per trasudazione ed essudazione, quindi si perdono plasma, acqua ed elettroliti. Si ha al netto una ispissatio 1della parte corpuscolata del sangue, ma di fatto una riduzione del volume di sangue circolante. Da parte dell’organismo si ha un comportamento di autoregolazione analogo a quello dello shock ipovolemico emorragico. Lo shock ipovolemico è tutto ciò che segue una perdita del volume ematico del sangue circolante. Può essere emorragico in cui si perde la parte liquida e corpuscolare e quello non emorragico che è solo perdita di liquidi che concentra le componenti corpuscolari. Si vede dall’emocromo la concentrazione di cellule. Può essere così grave da non dare più una massa utile al cuore da pompare. 1 L’ispissatio sanguinis è ciò che accade al contenuto endovascolare, al volume ematico, se si toglie la parte liquida: tutta la parte cellulare del volume ematico si ispessisce. Si tratta di un valore percentuale. L’ispissatio sanguinis non accade nello shock ipovolemico emorragico, dove invece un tentativo di recupero di liquidi porta ad una diluizione del sangue. 5. Eziopatogenesi L’agente ustionante determina il danno tissutale che libera enzimi proteolitici intratissutali, i quali fanno sì che si sviluppi una fase infiammatoria con liberazione di prostaglandine e amine vasoattive. Queste ultime aumentano la permeabilità dei capillari e il passaggio di liquidi nel terzo spazio (momento in cui si ha la perdita di volume, per perdita di plasma, acqua ed elettroliti). Come avviene nello shock ipovolemico emorragico, la diminuzione pressoria viene recepita e si innesca una risposta simpatica con scariche di catecolamine che vasocostringono il circolo splancnico e periferico per cercare di centralizzare la massa e sostenere il circolo degli organi nobili. Questo diventa controproducente nel momento in cui la vasocostrizione determina un peggioramento dell’ipoperfusione tissutale. Si ha di conseguenza rilascio dei mediatori chimici locali di danno tissutale, il ritorno di amine vasoattive e prostaglandine. Si innesca così un circolo vizioso e che deve essere contrastato. In sintesi: 1. Danno 2. Mediatori 3. Aumento della permeabilità capillare 4. Perdita di volume 5. Vasocostrizione  Pag. 8 a 9 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #3A – prof. Canzi – Ustioni 6. Peggioramento del danno tissutale con reiterazione del danno stesso In questo circolo vizioso il momento in cui intervenire, per disinnescare il processo, è la perdita di volume: bisogna somministrare liquidi al pz per fare in modo che la perdita di volume non venga percepita, cosicché non si inneschi la vasocostrizione splancnica e periferica con peggioramento del danno tissutale. In funzione di quanto grave è il danno di parete del vaso. Quando il danno è ancora maggiore esce plasma e parte proteica del siero che richiamano per osmolarità ulteriori liquidi nel terzo spazio. Questo è peggiorato perché il danno al tessuto che procura l’uscita di liquido che quindi viene tolto dalla circolazione, dalla presenza delle cellule dei tessuti che vengono danneggiate. Le cellule dei tessuti rilasciano enzimi litici e mediatori della dilatazione che esasperano la dilatazione dei vasi. Si innesca un circolo vizioso. Si liberano enzimi litici, mediatori dell’infiammazione e c’è vasodilatazione fin dal primo grado, non c’è una fuoriuscita di proteine che si forma quando poi si forma la flittena. Il paziente riduce il sangue che raggiunge perifericamente i tessuti. Quando un pz sanguina e ha una riduzione della perfusione periferica si ha una liberazione di catecolamine come adrenalina e noradrenalina che riducono il calibro dei vasi periferici per cercare di anete re il sangue rimasto privilegiando gli organi interni invece di quelli periferici. Quindi ha pelle bianca, fredda perché il cuore perfonde visceri e cervello. Il meccanismo che si innesca in modo molto intelligente ma non in grado di distinguere da cosa deriva la riduzione del volume perché è un riflesso Questo avviene anche nelle ustioni, si vasocostringe per riflesso. Il sangue va a visceri e cervello ma ha un effetto controproducente perché nonostante tenga in vita il pz perché non perdiamo liquidi ma un danno ai tessuti che fa uscire i liquidi ma che restano sempre nell’organismo, viene però registrata come fuoriuscita e si costringono i vasi diminuendo il sangue che arriva e inducendo mediatori di danno cellulare ulteriore. L’intervento salvavita non è dare antinfiammatori in emergenza! Somministro dei liquidi!!! Capire chi è il pz che innesca questo ciclo e dare quello che gli serve in fretta, cioè tanta acqua! Tanti liquidi!! Questo interrompe il peggioramento! Il paziente tanto edematoso e con tante flittena soprattutto nelle prime ore. Se perdite idriche concentrate nelle prime 8 ore è importante somministrare liquidi in questo periodo di tempo. Fondamentali le prime 8 ore! 6. Esami di laboratorio È sempre bene agire precocemente con l’infusione di liquidi, soprattutto prima della manifestazione dei segni di laboratorio. Tuttavia, comprendere come si presentano gli esami di laboratorio di questi pz ci permette di capire come gestire la terapia dello stesso. Ma quanti e quali liquidi? Quando le cellule si rompono rilasciano potassio dando iperpotassiemia e questo mette in difficoltà la pompa Na/K che aumenta l'ipercalcemia. Inizialmente la perdita proteica è abbastanza scarsa, infatti perché sia più imponente si dovrebbe avere una permeabilizzazione marcatissima. Si crea un equilibrio tra ciò che si perde e ciò che si concentra, perdendo prevalentemente liquidi. Una delle caratteristiche degli esami di laboratorio è la ispissatio, cioè emocromo: ematocrito, globuli bianchi e rossi salgono perché si ha perdita di acqua e la parte cellulare, proporzionalmente, si concentra. Inoltre, si ha grande lisi cellulare con stravaso extracellulare di potassio, quindi iperpotassiemia, e siccome la pompa sodio/potassio cerca di compensare si ha anche perdita di sodio, anche se la si legge più tardivamente negli esami di laboratorio. In sintesi si ha: 1. Perdita di volume 2. Aumento dell’ematocrito 3. Iperpotassiemia e, più tardivamente, iponatriemia e ipoproteinemia: porta ad acidosi metabolica Le perdite di liquidi da edema, liquidi interstiziali, essudati, flittene, fanno parte delle perdite idriche, particolarmente evidenti nelle prime 24-48 ore, in cui si ha anche la demarcazione tissutale prima citata. Il golden hour sono le prime otto ore, in cui il pz perde maggiormente, per cui la terapia prevede la somministrazione di più liquidi. Le perdite proteiche nella fase acuta sono scarse, c’è in questa fase una perdita progressiva di albumina.  Pag. 9 a 9 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #3A – prof. Canzi – Ustioni Es: pz con ascite permanea perdono liquidi in addome hanno proporzionalmente una concentrazione minore del volume endovascolare, di conseguenza la percentuale cellulare sale in contemporanea all’uscita dei fluidi. Questa è una delle grosse differenze rispetto allo shock ipovolemico emorragico in cui, ricercando di richiamare liquidi all’interno, avviene una diluizione e l’ematocrito del pz crolla. Anche il pz emorragico ha un meccanismo di vasocostrizione che fa peggiorare il pz. Il pz con malattia da ustione con coinvolgimento sistemico è quello che va verso uno shock. 7. Patogenesi Ovviamente il danno non è compartimentato solo al tegumento e al sistema cardiocircolatorio, ma si ha una progressiva evoluzione verso la multi organ failure, perché sono coinvolti il sistema tegumento-epiteliale, il sistema escretore renale, il sistema cardiocircolatorio, il respiratorio con una ARDS, l’apparato digerente: tutti sono potenzialmente coinvolti nell’innesco della malattia da ustione e per questo essa viene considerata una malattia sistemica. Nella fase subacuta o tossinfettiva si ha riassorbimento di sostanze tossiche dagli esiti essudati cataboliti dal danno tissutale e parenchimale generalizzato. Si possono avere le infezioni per alterazioni della barriera cutanea. Questi pz, per alterazioni del sistema reticolo-endoteliale e per la compromissione data dalla multi-organ failure, diventano immunocompromessi gravi. Essi sono quindi da proteggere, sia dal punto di vista medico con le terapie antibiotiche sia dal punto di vista ambientale e comportamentale nella gestione della medicazione. Non è sempre vero che rinnovare spesso la medicazione evita l’infezione: in una medicazione sterile, il rinnovamento diventa il momento di rischio di contaminazione dell’ustione. Il pz ustionato per meccanismo lesivo viene considerato sterile per 36-48 ore massimo. Non ha immediatamente un rischio infettivo per l’ustione, l’agente ustionante ha portato via tutti i patogeni ma se non si procurano delle medicazioni sterili le barriere sono andate vie con l’ustione e se c’è un superamento dello shock ipovolemico si può andare incontro a shock settico. La prima fase può essere gestita anche fuori dal centro grandi-ustioni, si può curare nella fase iperacuta di shock ipovolemico, quando esce da questa fase è importante che vada in un centro grandi ustioni perché anche il circolo d’aria è creato per diminuire il rischio infettivo del pz. La fase dismetabolica è quella fondamentalmente catabolica. 8. Terapia La terapia si suddivide in: 1. Trattamento medico: deve essere più tempestivo possibile nel pz a rischio di sviluppare malattia sistemica da ustione 2. Trattamento topico: può essere trattamento chirurgico o con medicazioni. Quello chirurgico ha caratteristiche di urgenza (da fare immediatamente), di trattamento delle lesioni o di trattamento degli esiti. Trattare un pz che può andare incontro a shock richiede un atteggiamento abbastanza comune a tutti i tipi di shock e trattamenti specifici per il tipo di shock che stiamo trattando. Una conseguenza grave post-shock è l’intubazione oro-tracheale che non permetterà al pz di dare una propria anamnesi. Per questa ragione bisogna agire in maniera tempestiva, prima della crisi, sulla raccolta dei dati come: età, patologie, terapie farmacologiche, lesioni morbose pre-esistenti e la dinamica dell’incidente.