Cancer De L'endomètre - Document PDF

CANCER DE L’ENDOMETRE  Terrain : Femme ménopausée de 60-70 ans avec facteurs de risque.  Adénocarcinome de type endométrioïde (80 %).  Toute métrorragie post-ménopausique est un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire.  Pas d’examen de dépistage mais diagnostic précoce en règle...

CANCER DE L’ENDOMETRE  Terrain : Femme ménopausée de 60-70 ans avec facteurs de risque.  Adénocarcinome de type endométrioïde (80 %).  Toute métrorragie post-ménopausique est un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire.  Pas d’examen de dépistage mais diagnostic précoce en règle générale.  Hystéroscopie + curetage-biopsique étagé : Type histologique et grade pronostic.  Elément pronostique principal : Degré d’invasion du myomètre.  Pronostic : Survie tous stades confondus à 76 % à 5 ans. EPIDEMIOLOGIE : EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE :  1er cancer gynécologique le plus fréquent.  8 fois sur 10 chez une femme ménopausée.  Age : Entre 60 et 70 ans (âge moyen : 68 ans). EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE (FdR) :  Antécédents familiaux de cancer de l’endomètre.  Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, du côlon ou de l’ovaire (HNPCC).  Hyperoestrogénie absolue ou relative : Cancer hormonodépendant : Nulliparité, puberté précoce, ménopause tardive, obésité, THS mal conduit (œstrogènes seuls), SOPK ++, hormonothérapie au tamoxifène.  Hyperplasie endométriale atypique (lésion précancéreuse).  HTA et diabète.  Antécédents d’irradiation pelvienne.  Facteurs protecteurs :  Contraception œstroprogestative (effet persistant 10 ans après l’arrêt).  Tabac. ANATOMOPATHOLOGIE :  Macroscopie : Forme végétante, aspect de polype.  Type histologique :  Type 1 : Hormonodépendant :  Adénocarcinome endométrioïde (80 %) : Forme classique.  Grade histopronostique :  Grade 1 = Bien différencié : Cellules indifférenciées < 5 %.  Grade 2 = Moyennement différencié : Cellules indifférenciées < 50 %.  Grade 3 = Indifférencié : Cellules indifférenciées > 50 %.  Type 2 :  Carcinome à cellule claire, carcinome mucineux, carcinome papillaire séreux ou carcinosarcome (différent du sarcome).  Non hormonodépendant : Plus fréquent à 50‐60 ans, sans hyperoestrogénie.  De moins bon pronostic.  Histoire naturelle :  Evolution longtemps locorégionale :  En profondeur : Myomètre.  En superficie : Col.  Extension ganglionnaire tardives : Latéroaortiques, lombo-ovariens.  Métastases rares : Foie-poumon.  Immunohistochimie : Mutation p53 (type endométrioïde de haut grade), récepteurs hormonaux.  Classification de FIGO :  Stade I : Limité au corps utérin (± glandes cervicales) sans atteinte du col utérin :  IA = Envahissement du myomètre < 50 %.  IB = Envahissement du myomètre ≥ 50 %.  Stade II : Atteinte du col utérin sans atteinte extra‐utérine associée.  Stade III : Extension extra‐utérine :  IIIA = Séreuse du corps utérin et/ou annexes.  IIIB = Vagin et/ou paramètre.  IIIC = Envahissement ganglionnaire pelvien (c1) ou para‐aortique (c2).  Stade IV :  IVA : Atteinte de la muqueuse vésicale et/ou rectale.  IVB : ADP ganglionnaire inguinale et/ou MT à distance. DIAGNOSTIC : DIAGNOSTIC POSITIF : CLINIQUE : ANAMNESE :  Recherche de facteurs de risque.  Signes fonctionnels :  Métrorragies : Spontanées, indolores, irrégulières, sang noir, chez une femme en péri‐ ou post‐ménopause.  Leucorrhées (fréquentes) : Purulentes et fétides (pyorrhée) ou séreuse (hydrorrhée).  Forme évoluée : Douleurs pelviennes expulsives, troubles urinaires et digestifs, signes de métastase. EXAMEN PHYSIQUE :  Examen clinique pauvre.  Examen général : Poids, TA, état cardiovasculaire).  Examen abdominopelvien et ganglionnaire.  Examen gynécologique :  Trophicité vulvaire anormale pour une femme ménopausée.  Examen au spéculum :  Origine endométriale des saignements ++.  Col normal.  Touchers pelviens :  Utérus classiquement mou, globuleux, de consistance molle.   Extension extra‐utérine, aux paramètres (induration, rétraction utérine) ou rectale.  Examen bilatéral et comparatif des seins.  FCU. PARACLINIQUE :  Echographie endovaginale ± hystérosonographie (EVAC) :  Epaisseur de l’endomètre : Anormale si > 5 mm chez la femme ménopausée ou 8 mm chez la femme sous THS. Une épaisseur endométriale fine < 4 mm rend la probabilité de cancer de l’endomètre faible.  Bilan lésionnel : Lésions endocavitaires + infiltration du myomètre + atteinte du col + lames d’ascites + adénopathies.  Doppler : Hypervascularisation de la tumeur.  Hystéroscopie diagnostique :  Tumeur ulcéro-bourgeonnante saignant au contact : Biopsies multiples.  Biopsie d’endomètre : Indispensable. Diagnostic de certitude, type histologique et grade.  Confirmation diagnostic :  Biopsie à la canule de Novak/pipelle de Cornier.  Biopsie dirigée à l’hystéroscopie.  Curetage-biopsique étagé de l’endomètre. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :  Hyperplasie de l’endomètre.  Polype de l’endomètre.  Atrophie de l’endomètre.  Fibrome utérin.  Cancer du col utérin. BILAN D’EXTENSION :  Extension locale :  Clinique : TV et TR sous anesthésié générale : Mobilité utérus, paramètres.  IRM pelvienne.  Extension locorégionale : IRM pelvienne et lomboaortique injectée : Examen de référence :  Examen de référence : Profondeur d’invasion myométriale, recherche d’une atteinte vésicale, rectale ou paramétriale, ADP iliaque et lomboaortique suspecte.  Estimation stade FIGO : Stratification groupe à risque.  Extension à distance : TDM TAP :  Indiqué si stade III ou N+ ou type 2 histologique.  Cancer épidémiologiquement lié : Mammographie bilatérale de dépistage.  Bilan d’opérabilité. PRONOSTIC :  Facteurs pronostiques :   Degré d’envahissement du myomètre (sur anapath post-chir).  Tumeur : Stade FIGO, type (type 1 de bon pronostic, type 2 de mauvais pronostic), grade, envahissement ganglionnaire et cytologie péritonéale.  Age et terrain.  Groupes pronostiques (ESMO-ESGO-ESTRO 2015) :  Eléments de décision thérapeutique : Stade, type histologique et grade.  Bas risque : Type 1 stade IA grade 1 ou 2.  Risque intermédiaire :  Type 1 stade IA grade 3.  Type 1 stade IB grade 1 ou 2.  Risque élevé :  Type 1 stade IB grade 3.  Type 1 stade II ou plus.  Présence d’emboles lymphatiques.  Tout type 2.  Pronostic : Survie à 5 ans :  Tout stade confondu : 76 %.  Stade I : 80 %.  Stade II : 60 %.  Stade III : 30 %.  Stade IV : 10 %. TRAITEMENT :  Réunion de concertation multidisciplinaire + consultation d’annonce. MOYENS :  Traitement chirurgical +++ :  Voie laparoscopique ou conventionnelle.  Interventions :  Hystérectomie simple ou colpohystérectomie totale avec annexectomie bilatérale.  Curage ganglionnaire lomboaortique et pelvien.  Omentectomie.  Envoi en anatomopathologie.  Radiothérapie :  Radiothérapie externe pelvienne.  Curithérapie vaginale post-opératoire.  Chimiothérapie.  Hormonothérapie.  Mesures associées :  Prévention des complications thromboemboliques.  Soutien psychologique.  Contre-indication au THS/THM ultérieurement. INDICATIONS :  Groupe à faible risque : Colpohystérectomie totale avec annexectomie bilatérale sans curage ganglionnaire systématique.  Groupe à risque intermédiaire : Colpohystérectomie totale avec annexectomie bilatérale + procédure ganglion sentinelle (si positive : Curage lomboaortique avec examen anapath).  Groupe à haut risque : Colpohystérectomie totale avec annexectomie bilatérale +/- curage ganglionnaire lomboaortique et pelvien avec examen anapath + omentectomie pour type 2. SURVEILLANCE :  Surveillance uniquement clinique (en l’absence de signe d’appel).  Rythme : Tous les 6 mois. CONCLUSION :  Cancer de l’endomètre est le plus fréquent des cancers gynécologiques, mais il est le plus souvent diagnostiqué au stade I.  Diagnostic évoqué devant des métrorragies post ménopausiques mais il faut également savoir y penser avant la ménopause.  Patientes sous Tamoxifène ne doivent être explorées qu’en cas de métrorragie.  Mots-clés :  Adénocarcinome.  Hormonodépendant : Hyperœstrogénie.  Métrorragies post-ménopausiques.  Echographie pelvienne : Infiltration du myomètre.  Hystéroscopie : Curetage-biopsique étagé.  Examen des seins : Mammographie.  CI au THS.