Cancer de l'endomètre - cem PDF

CANCER DE L’ENDOMETRE++++ Introduction-Définition Intérêt Objectifs Epidémiologie Diagnostic Évolution Pronostic Principes thérapeutiques Conclusion 1. INTRODUCTION- DEFINITION Le cancer de l’endomètre est défini par les tumeurs malignes épithéliales qui naissent et se développent...

CANCER DE L’ENDOMETRE++++ Introduction-Définition Intérêt Objectifs Epidémiologie Diagnostic Évolution Pronostic Principes thérapeutiques Conclusion 1. INTRODUCTION- DEFINITION Le cancer de l’endomètre est défini par les tumeurs malignes épithéliales qui naissent et se développent aux dépens de la muqueuse du corps utérin. Sont exclues donc les tumeurs d’origine conjonctive (sarcomes) ou d’origine placentaire (chorio- épithéliomes) et les cancers du col propagés au corps. 2. INTERET Le cancer de l’endomètre est un cancer de la femme ménopausée, Il est réputé être de bon pronostic, cependant la survie à 5 ans est de 70 %. Alors que 72 % des cancers sont diagnostiqués au stade I. 3. OBJECTIFS Identifier les femmes à risque pour réduire le taux de ce cancer, Diagnostiquer le plus précocement possible ce cancer et savoir surveiller une femme traitée pour un cancer de l’endomètre 4. EPIDEMIOLOGIE Le cancer de l’endomètre est le troisième cancer chez la femme après celui du sein et du colo-rectum. À l’échelle mondiale, il s’agit du septième cancer par ordre de fréquence et de la septième cause de décès par cancer chez la femme. L’incidence moyenne en France est de 9/100 000 femmes. Terrain de prédilection de survenue de ce cancer : Chez la femme ménopausée 90% des cancers surviennent après 50 ans, l’incidence est maximale à l’âge de 64 ans ; Des cas de cancer familial identique et des cancers génétiquement liés (sein, ovaire, côlon) sont observés. Le facteur favorisant essentiel est l’hyperoestrogénie relative ou absolue : ainsi quetous les états conduisant à ce déséquilibre, qu’ils soient Endogènes comme : La puberté précoce ; La ménopause tardive ; La nulliparité ;Le syndrome de Stein-Leventhal ou une tumeur ovarienne oestrogèno-sécrétante Ou exogènes, comme le traitement hormonal substitutif mal conduit (sans progestatifs) ; la pilule séquentielle ; et les inducteurs de l’ovulation ; L’obésité : par l’hyperoestogènie qu’elle détermine en favorisant l’aromatisation des androgènes en œstrogènes dans les graisses périphériques est un facteur de risque important ; L’hypertension et le diabète sont des facteurs de corrélation de terrain avec l’obésité ; L’hyperplasie endométriale, conséquence de ce déséquilibre. Autres facteur de risque est le tamoxifène par action paradoxale à fortes doses, et en traitement de longue durée. 264  Cancer de l’endomètre 5. DIAGNOSTIC 5.1 Diagnostic positif : 5.1.1 Circonstances de découverte : Le cancer de l’endomètre peut se révélé par : Des métrorragies de la post ménopause qui résument le tableau clinique dans 97% des cas ; elles sont peu abondantes, faites de sang noir avec des caillots ou sous forme de sérosité. Des leucorrhées, qui peuvent être minimes rosées tachant le linge ou au contraire purulentes, roussâtres et nauséabondes. Des douleurs pelviennes traduisant en général une forme évoluée. De découverte fortuite suite à une imagerie, un examen anatomopathologique d’une pièce d’hystérectomie ou un frottis cervico-vaginal de dépistage. Le cancer n’est que rarement révélé par une métastase ou des signes de compression pelvienne. 5.1.2 Examen clinique : 5.1.2.1 Interrogatoire : Onrecherche des facteurs de risques, une altération de l’état général, d’autres signes fonctionnels, des tares associées. 5.1.2.2 Examen physique a. examen gynécologique : Il se fait en position gynécologique, vessie vide ; cet examen comporte : L’inspection de la trophicité vulvo-vaginale qui témoigne de l’imprégnation oestrogénique ; L’examen au spéculum permet d’apprécier l’état du col et de rechercher un saignement endo-utérin ; Le toucher vaginal recherche un utérus augmenté de volume, mou et sensible, caractérisant une forme déjà évoluée; Le toucher rectal recherche un envahissement des paramètres, de la cloison recto-vaginale, et des nodules au niveau du cul-de-sac de Douglas traduisant une carcinose péritonéale. La palpation des seins ; b. Examen physique complet : A la recherche d’éventuelles tares associées Les signes physiques sont peu évocateurs, il faut donc recourir à des examens complémentaires 5.1.3 Examens complémentaires : 5.1.3.1 Cytologie : Les frottis cervico-vaginaux doivent êtres réalisés, leur positivité témoigne d’une lésion étendue ou d’une lésion cervicale associée. La cytologie endométriale sera réalisée par frottis endométrial 5.1.3.2 Histologie : La biopsie de l’endomètre permet d’affirmer le diagnostic mais sans l’éliminer si cette dernière est négative. 5.1.3.3 Hystéroscopie : Permet une exploration visuelle de la cavité utérine, de voir les lésions et de pratiquer des biopsies dirigées. Elle permet aussi de juger de l’extension en surface du processus tumoral. 5.1.3.4 Imagerie : L’échographie endovaginale retrouve une épaisseur de la muqueuse utérine anormale (supérieure à 7 mm chez la femme ménopausée). Permet d’évaluer l’extension au myomètre en profondeur. En outre, elle permet de chercher une lame d’ascite, des adénomégalies iliaques, de vérifier les annexes, et les ovaires. 265  Cancer de l’endomètre Figure 123 : Cancer de l’endomètre à l’échographie endovaginale Intérêt de l’échographie endovaginale préopératoire dans l’évaluation de l’infiltration myométriale des adénocarcinomes de l’endomètre. Gynécologie Obstétrique & Fertilité. Vol31, issue12, 2003 Le doppler montre une vascularisation anormale au niveau de la tumeur L’hystérographie : faite sous faible pression pour éviter la dissémination des cellules néoplasiques, elle apprécie la diffusion et le siège des lésions (lacune intra cavitaire irrégulière, image de rétention liquidienne, un agrandissement de la cavité utérine…) Au totale la clinique évoque, l’imagerie oriente, l’histologie confirme le diagnostic 5.2 Diagnostic différentiel Il se pose avec les autres causes de métrorragies à cet âge : Une atrophie ou hypertrophie endométriales ; des polypes et léiomyomes sous-muqueux ; un cancer du col utérin, et surtout Kc glandulaire de l’endocol (adénocarcinome) ; un cancer ovarien (si lésion annexielle associée). 5.3 Classification de la FIGO Stade I IA Tumeur in situ IB Invasion de moins de 50 % du myomètre IC Invasion de plus de 50 % du myomètre Stade II IIA Atteinte de l’épithélium endocervical IIB Atteinte du stroma cervical Stade III IIIA Atteinte du péritoine pelvien, des annexes ou cytologie péritonéale positive IIIB Métastases vaginales IIIC Métastases au niveau des ganglions pelviens et/ou lombo-aortiques Stade IV IVA Atteinte vésicale et (ou) de la séreuse digestive IVB Métastases à distance y compris les ganglions intra abdominaux ou inguinaux Figure 124 : Cancer de l’endomètre selon le stade d’évolution La dissémination d’un cancer de l’endomètre. PALLI – SCIENCE 266  Cancer de l’endomètre 6. ÉVOLUTION Issu d’un endomètre normal ayant subi tous les stades évolutifs liés à l’hyperoestrogénie : endomètre normal, prolifératif, hyperplasie sans atypie cellulaire puis avec atypie cellulaire, carcinome in situ (CIS), enfin cancer invasif. Le cancer de l’endomètre naît classiquement au niveau d’une corne utérine, son extension se fait dans 2 directions : en surface, et en profondeur vers le myomètre. Dans un second temps le vagin, les trompes, les ovaires, puis les organes voisins sont intéressés par la néoplasie. L’extension lymphatique se fait via les ganglions para-aortiques (corne utérine), alors que le corps et l’isthme sont drainés par les ganglions iliaques externes. L’extension hématogène plus tardive entraîne l’apparition de métastases dans les organes tels que le foie, les poumons ainsi que dans les os. Hélas ! Les récidives post-thérapeutiques existent et se localisent le plus fréquemment au niveau du vagin, des paramètres, péritoine, ganglions et les organes à distance. 7. PRONOSTIC Les facteurs pronostic sont : L’âge : la survie sans récidive et la survie globale diminuent avec l’augmentation de l’âge lors du diagnostic. Le type histologique et grade histopronostique : les tumeurs les moins différenciées sont associées à une augmentation importante du risque de récidive locale ou à distance. Le degré de pénétration du myomètre : quand celle-ci dépasse le tiers interne du myomètre, la survie diminue de façon significative L’envahissement ganglionnaire. La cytologie péritonéale : positive, elle majore le risque de récidive extra pelvienne (risque multiplié par 3). Les récepteurs hormonaux aux œstrogènes et à la progestérone : leur présence constitue un indice de bon pronostic. Pronostic en fonction du stade FIGO (survie à 5 ans) : Stade I : 80 % Stade II : 60% Stade III : 30% Stade IV : < 10% 8. PRINCIPES THERAPEUTIQUES 8.1 Méthodes La chirurgie représente la technique de choix qui comporte une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale emportant la collerette vaginale par voie abdominale ou vaginale avec curage ganglionnaire. La radiothérapie, seule ou associée à la chirurgie. La chimiothérapie est rarement utilisée L’hormonothérapie vise à inhiber l’action des œstrogènes : On utilise soit le tamoxifène soit un progestatif fortement anti-oestrogènique. 8.2 Indications Stade I et II : le traitement repose sur une hystérectomie élargie suivie de radio-chimiothérapie Stade III : le traitement nécessite une chirurgie de réduction tumorale puis radiothérapie Stade IV : le traitement est palliatif. 8.3 Surveillance post-thérapeutique L’examen clinique doit se faire tous les trois mois la première année puis deux fois par an. Il recherche des signes de récidive locale ou à distance et les complications imputables au traitement. Les examens para-cliniques réalisés sont les suivants : radiographie pulmonaire, ACE, CA-125. Les autres seront demandés sur signe d’appel (urographie intraveineuse, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique, biologie hépatique…). 267  Cancer de l’endomètre 9. CONCLUSION Le terrain de prédilection du cancer de l’endomètre est la femme ménopausée. Les métrorragies sont la circonstance habituelle de découverte de ce cancer. La chirurgie représente la méthode thérapeutique de choix. Références bibliographiques 1. Gynécologie Pour Le Praticien J.LANSAC–P LECOMTE–H MARRET 2. La Revue Du Praticien - Gynécologie – Obstétrique 3. EMC 2009 - Gynécologie 268