3.1. _ E-learning SS.docx

**Allgemeiner Teil: Schwangerschaft und Fetalentwicklung** A. Viele der in der Folge genannten Veränderungen beruhen auf hormonellen Faktoren sowie auf den mechanischen Effekten des vergrößerten Uterus und haben wichtige Konsequenzen für die Vor-gehensweise des Operateurs und des Anästhesisten (...

**Allgemeiner Teil: Schwangerschaft und Fetalentwicklung** A. Viele der in der Folge genannten Veränderungen beruhen auf hormonellen Faktoren sowie auf den mechanischen Effekten des vergrößerten Uterus und haben wichtige Konsequenzen für die Vor-gehensweise des Operateurs und des Anästhesisten (Tabelle): **[Organ-Topographie bei fortgeschrittener SS:]**  **[Topographie des Zökums resp. der Appendix währen der SSW:]** **SS-Woche** **SS-Monat** --------------- --------------- **36 (Max.)** **9. (Max.)** ***(40)*** ***(9.+)*** **32** **8.** **26** **6.** **20** **5.** **16** **4.** **12** **3.** **8**  **[Punctum maximum des Schmerzes:]** Gestationsalter-abhängige Verschiebung des Schmerzes nach kranial und lateral: - - - **[Vena-cava-Kompressionssyndrom & Kompression der Aorta]** **Bei strenger [Rückenlagerung] resultiert der auf die V. cava inferior durch den schwangeren Uterus ausgeübte Druck zunächst in einer signifikanten [Reduktion des Herzzeitvolumens] mit nachfolgender [Hypotension] der Schwangeren und letztlich dadurch verursachter [plazentarer Minderperfusion] während der Operation (Vena-cava-Kompressionssyndrom).** - - - **In der [Linksseitenlage] wird durch das schonende Wegkippen des Uterus die V. cava inferior entlastet, womit sich sowohl der [venöse Rückstrom] zum Herzen als auch konsekutiv die [kardiale Auswurfleistung] selbst verbessern lassen.** **Meist gefährlicher für den Fetus ist eine [partielle Kompression der Aorta], weil bei noch unverändertem Blutdruck der Mutter bereits eine arterielle [Hypotension im Bereich der A. uterina] vorhanden sein kann** B. **[Lebensfähigkeit:]** Die Grenze zur Lebensfähigkeit ist trotz aller zur Verfügung stehenden modernsten Techniken zwischen der 23. und 25. SSW erreicht. Bei Kindern, die vor der 25. Woche geboren werden, besteht das Risiko von mäßigen bis schweren Behinderungen. Entscheidend ist bei der Prognose auch das Gewicht. Kinder mit weniger als 1500 g Geburtsgewicht haben leider ein 200fach erhöhtes Risiko zu sterben, als Kinder mit einem Gewicht von über 2500 g; überlebende Kinder haben ein zu 10mal höheres Risiko neurologische Schäden davon zu tragen. Auch Entwicklungsstörungen, Seh- und Hörschäden, Krampfanfälle und chronische Lungen-probleme treten bei den sehr kleinen Frühgeborenen häufiger auf. **[Entwicklungsstadien:]** **1. Trimenon:** fetalen Zellen teilen sich schnell und die Organogenese findet statt. +-----------------------------------+-----------------------------------+ | 4\. bis 5. SSW | - - | +===================================+===================================+ | 6\. bis 8. SSW | - - - | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | 9\. bis 13. SSW | - - - | +-----------------------------------+-----------------------------------+ **2. und 3. Trimenon:** die wichtigsten Organsysteme sind ausgebildet. +-----------------------------------+-----------------------------------+ | 14\. bis 18. SSW | - - - - - | +===================================+===================================+ | 19\. bis 22. SSW | - - - | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | 23\. bis 27. SSW | - - | +-----------------------------------+-----------------------------------+ +-----------------------------------+-----------------------------------+ | 28\. bis 32. SSW | - | +===================================+===================================+ | 33\. bis 36. SSW | - - | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | 37\. bis 40. SSW | - - | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Ein wichtiger Faktor für die Vermeidung von Lungenproblemen ist die Entwicklung der Lungenreife des Fetus, die im Normalfall mit Abschluss der 33 SSW eintritt. **Die Fehlgeburten- bzw. Frühgeburtenrate in Abhängigkeit von der SS-Periode.**  **Spezifischer Teil: Diagnostik & Differentialdiagnosen** A. **[Klinik]** In der SS treten selten die klassischen Symptome der Appendizitis auf. Das häufigste Sym­ptom, unabhängig vom Trimenon, sind Schmerzen im rechten unteren Quadranten (95%). Die akute Appendizitis kann mit unspezifischen Sym­ptomen wie Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen (75%), Dysurie (8%) sowie Appetitlosigkeit (65%) assoziiert sein und von diffusen und periumbilikalen Oberbauschmerzen (20%) begleitet werden. Die **[anatomische Position der Appendix]** wird bei fortgeschrittenem Gestationsalter aufgrund des vergrös­serten Uterus um einige Zentimeter in den Mittelbauch respektive zur oberen rechten Seite des Abdomens verschoben. Das typische Rovsing- und Psoas-Zeichen sind bei Schwangeren ungeeignet. **[Labor]** Bei nicht schwangeren Patientinnen zeigt sich typischerweise eine Leukozytose mit Linksverschiebung. In der SS steigt die Gesamt-Leukozytenzahl physiologisch vor allem durch eine Zunahme der neutrophilen Granulozyten kontinuierlich an. Im 2. und 3. Trimenon werden Maximalwerte von 10 000--16 000/µl erreicht. Während der Geburt können Werte von bis zu 30 0000/µl auftreten, ohne dass dies als Anzeichen einer Pathologie zu werten ist. Innerhalb einer Woche postpartal entsprechen bei physiologischem Verlauf die Werte wieder dem normalen Referenzbereich wie vor der SS (4000 bis 10 000/µl). **[Bei Verdacht auf einen Infekt oder entzündlichen Prozess]** kann bei Schwangeren im Blutbild nur bedingt auf die üblichen Zeichen (Leukozytose, Neutrophilie, Linksverschiebung der Granulopoese, toxische Zeichen der Neutrophilen) zurückgegriffen werden. Ein erhöhtes CRP tritt bei Appendizitis auf, ist jedoch ein unspezifisches Zeichen einer Entzündung. Der **[CRP-Wert]** wird durch die Schwangerschaft **[nicht]** beeinflusst. **[Radiologische Bildgebung]** - Bei klinischem Verdacht auf Appendizitis ist die Indikation für eine radiologische Beurteilung gegeben. Die Methode der Wahl ist der **[Ultraschall],** der leicht verfügbar und ohne Strahlenbelastung ist. Zur Dia­gnose sind ein erhöhter Durchmesser (\>6 mm) der Appendix im Querschnitt und die fehlende Komprimierbarkeit derselben erforderlich. [Da bei der Sonographie mit einer hohen Rate an falsch negativen Resultaten ­gerechnet werden muss], sind bei nicht darstellbarer Appendix weitere Abklärungen erforderlich.  **Abb.1: **Sonographische Darstellung der **Abbildung 2:** Sonographische Darstellung der inflammatorischen gedeckt perf. Appendix (17,3 mm). Appendix (44 × 56 mm). - Die Computertomographie (CT) ist eine besser geeignete diagnostische Methode. Bei Nicht-schwangeren beträgt die Spezifität 90--98%. Die CT-Untersuchung des Abdomens impliziert ionische Strahlen, die den ­Feten potenziell schädigen können. Ein jodhaltiges Kon­trastmittel erhöht die diagnostische Genauigkeit, kann aber bei den Schwangeren zu allergenen Reaktionen und kontrastmittelinduzierten Nephropathien führen. - Bei nicht konklusivem Ultraschall und klinisch weiterhin dringendem Verdacht auf eine Appendizitis kann eine Magnetresonanztomographie (MRT) hilfreich sein. Eine von Kave et al. 2019 durchgeführte, systematische Review und Metaanalyse zeigten eine [hohe Sensitivität und Spezifität der **MRT**] (91,8 bzw. 97,9%). Sie erwies sich als sichere diagnostische Methode ohne Nachteile bezüglich der Auswirkungen auf den Fetus. [Bezüglich des Einsatzes einer MRT gilt je nach Gesta­tionsalter Folgendes]: **-- *1. Trimenon****: *Im 1. Trimenon teilen sich die fetalen Zellen schnell und die Organogenese findet statt. Es wären daher eine Schädigung von bestimmten ­Organsystemen oder auch eine Fehlgeburt als ­Risiko denkbar. Allerdings sind in der Literatur keine spezifischen fetalen Folgen nach MRT-Anwendung dokumentiert. **-- 2. und 3. Trimenon:*** *Im 2. und 3. Trimenon haben sich die wichtigsten Organsysteme bereits ausgebildet. Ein Restrisiko besteht vor allem für das fetale Gehör. Jedoch konnte auch in verschiedene Studien keine signifikante Erhöhung des Risikos eines Seh- oder Hörverlustes gezeigt werden, ebenso kein erhöhtes Risiko für eine Totgeburt, einen neonatalen Tod, eine kongenitale Anomalie oder eine Neoplasie. Angesichts des günstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses ist die MRT eine geeignete Wahl bei der Beurteilung vieler Erkrankungen in der SS. Vor Durchführung einer **[MRT mit Gadolinium]** in der SS sollte ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit der Patientin durch die verantwortliche Person der Geburtshilfe und der Radiologie erfolgen, um über das mögliche erhöhte Risiko für eine Reihe von rheumatologischen, entzündlichen oder infiltrativen Hauterkrankungen bis hin zum intrauterinen Fruchttod (IUFT) zu informieren. Ein Bild, das Röntgenfilm, medizinische Bildgebung, Radiologie, medizinisch enthält. Automatisch generierte Beschreibung ***[MRI scans of acute appendicitis during pregnancy:]***  Ein Bild, das Röntgenfilm, medizinische Bildgebung, Radiologie, medizinisches Bildgebungsverfahren enthält. Automatisch generierte Beschreibung Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die MRT ein nützliches Instrument in der Beurteilung zahlreicher geburtshilflicher und nicht geburtshilflicher Erkrankungen in der SS darstellt. Sie ist nicht nur strahlungsfrei, sondern bietet auch mehrere signifikante diagnostische Vorteile gegenüber der CT und dem Ultraschall. Trotz zahlreicher postulierter Risiken sind in der Literatur keine spezifischen fetalen Folgen nach Anwendung ohne Kontrastmittel im 2. und 3. Trimenon beschrieben. B. Eine Vielzahl anderer Ursachen für akut auftretende Bauchschmerzen ist in der SS zu bedenken. Diese schliessen geburtshilfliche wie auch internistische, chirurgische und urologische Ursachen mit ein (Tab. 1).  Ein Bild, das Text enthält. Automatisch generierte Beschreibung Die Anamnese mit abdominalen Voroperationen, die Symptomatik, die Schmerzqualität und mögliche Begleitsymptome geben zusätzliche Hinweise auf die ­Ursache. In der Frühschwangerschaft ist zwingend eine **Extrauteringravidität** auszuschliessen. Dafür sind auch nach Feststellen einer intrauterinen SS zwingend die Adnexe zum Ausschluss einer seltenen heterotopen SS zu beurteilen. Zusätzlich können hier andere pathologische Ursachen wie eine **Ovarialzystenruptur** mit freier Flüssigkeit im Douglasraum oder Hinweise auf eine **Ovarialtorsion** mit verminderter Durchblutung des Ovars im Farbdoppler detektiert werden. Ausserdem sollte auf andere Befunde im Bereich des Uterus wie beispielsweise **Myome** geachtet werden. **Im 2. und 3. Trimenon** sollte an **Wehentätigkeit,** **vorzeitige Plazentalösung**, **Myomnekrosen**, **Uterusruptur**, **Präeklampsie** und das **HELLP-Syndrom** gedacht werden. [Bei nicht geburtshilflichen Ursachen] liegt dem akuten Abdomen **in 50% eine perforierte Appendizitis oder Cholezystitis** zugrunde. Besonders sind die urogenitalen Ursachen wie die **akute Pyelonephritis**, die bei 1--2% aller Schwangeren vor allem im 2. und 3. Trimenon auftritt, zu berücksichtigen. Schwangere Frauen mit einer asymptomatischen Bakteriurie haben ein 20--30-fach erhöhtes Risiko, eine Pyelonephritis mit möglichen Folgen einer Urosepsis, Frühgeburtlichkeit und «small for gestational age» Kindern zu entwickeln. Falls diese häufigsten Ursachen ausgeschlossen sind, müssen seltenere Diagnosen in Betracht gezogen werden. ### **[Postpartale Appendizitis]** Bei Infektionen, die in der Zeit nach der Geburt auftreten, wird davon ausgegangen, dass sie mit der SS oder der Geburt zusammenhängen. Wie bereits erwähnt wurde, sollte sich die Fokussuche aber nicht nur auf den urogenitalen Bereich beschränken, sondern es sollten auch andere nicht urogenitale Ursachen berücksichtigt werden. [Die Appendizitis ist eine der häufigsten nicht urogenitalen Ursachen für Morbidität im Wochenbett]. Die Dia­gnose einer Appendizitis im Wochenbett stellt wie auch in der SS sowohl für Geburtshelfende als auch für Operateure ein Dilemma dar. Die klinischen Merkmale sind atypisch und die Symptome überschneiden sich oft mit anderen, häufigeren urogenitalen und nicht urogenitalen Infektionen in der unmittelbaren postpartalen Phase, wie zum Beispiel mit **puerperaler Endometritis**, **Harnwegs-infektionen**, **adnexaler Torsion**, **tubo-ovariellem Abszess**, **Ovarialvenenthrombose**, **septischer pelviner Thrombose**. Während der Geburt werden Entzündungsmediatoren freigesetzt, die einen vorliegenden subklinischen Prozess verschlimmern und zu einem offenen Krankheitsbild im frühen Wochenbett führen können. Eine veränderte Physiologie zusammen mit einer verzögerten Diagnose im Wochenbett ist mit einem höheren Risiko für Perforationsperitonitis, Sepsis und Mortalität verbunden. **Operative Eingriffe in der Schwangerschaft** **[Übersicht:]** A. Allgemein B. OP-Indikation C. OP-Zeitpunkt D. Lagerung E. Zugangsweg/ Anlage Pneumoperitoneum F. Intraabdominaler Druck G. Alterationen des Säure-Base-Status/ Intraoperatives CO2-Monitoring H. Monitoring des Fetus I. Tokolyse J. Rhesus-Prophylaxe K. Lungenreife L. Thromboembolieprophylaxe M. Antibiose N. Anästhesie/ Narkose in der Schwangerschaft ### **[Allgemein]** In der operativ chirurgischen Grundversorgung hat sich die laparoskopische Operationstechnik in den letzten Jahren fest etabliert. Inzwischen werden in der Normalpopulation über 90% aller Cholezyst-ektomien und über 80% aller Appendektomien minimalinvasiv durchgeführt. Die nachgewiesenen Vorteile der laparoskopischen Operationstechnik liegen gegenüber konventionell offenen Operationen in einer vergleichsweise schnelleren **[frühpostoperativen Erholung, geringerem postoperativem Schmerz, reduziertem Analgetikabedarf, kürzere Darmparalyse, frühzeitigere Wiederaufnahme der allgemeinen körperlichen Aktivität, reduziertem Krankenhausaufenthalt sowie schnellerem Erlangen der Arbeitsfähigkeit]**. Da diese Vorteile gleichermaßen für notwendige Eingriffe während einer SS nachweisbar sind, wurde in den letzten Jahren auch während der SS zunehmend minimal-invasiv aus nicht geburtshilflicher Indikation operiert. Darüber hinaus berichten Untersuchungen über eine reduzierte fetale respiratorische Depression durch die geringere postoperative maternale Analgesie sowie eine Verminderung der Uterusirritationen durch die verbesserte Visualisierung des Abdomens. **Abdominaloperationen werden bei etwa 2 % der Schwangerschaften (SS) durchgeführt.** - - - Unter Zugrundelegung der aktuell verfügbaren Datenlage sind die nachfolgenden Empfehlungen (E) als Entscheidungshilfe für die Lösung chirurgischer Probleme während der SS formuliert, wobei der Fokus insbesondere auf dem Einsatz der laparoskopischen Chirurgie liegt. Neuere Daten belegen dabei eindrücklich die Möglichkeit einer **sicheren und effektiven Durchführung der Laparoskopie während aller Trimena der SS**, wobei das „outcome" den bis dato durchgeführten konventionellen Verfahren ebenbürtig ist. Unabhängig davon sollten chirurgische Eingriffe in der SS jedoch in 1. Instanz das Risiko für den Fetus minimieren, ohne dabei die Sicherheit der werdenden Mutter zu gefährden. **[Datenlage]** **Es gibt lediglich Fallserien und wenige Metaanalysen zum Einsatz der Laparoskopie versus Laparotomie in der Schwangerschaft. Es gibt keine randomisiert-kontrollierten Studien (RCTs) zum Vergleich konservatives versus operatives Vorgehen oder LSK versus Laparotomie. Die meisten Publikationen zu dieser Thematik sind Fallserien. Die Evidenzlage für die weiter unten diskutierten Interventionen ist daher gering.** ### **[OP-Indikation:]** Die mit Abstand am häufigsten aus nicht geburtshilflicher Indikation heraus durchgeführte Operation in der SS ist **[die Appendektomie (44%)]**, gefolgt von der **[Cholezystektomie (22,3%)]**. Aus den USA liegen Daten vor, nach denen etwa 2 Drittel dieser Eingriffe laparoskopisch durchgeführt werden. Zu beiden Indikationen fehlen jedoch randomisierte kontrollierte Studien, die einen Vergleich der beiden Operationsmethoden -- Laparoskopie vs. Laparotomie -- erlauben würden. Die Evidenzlage stützt sich überwiegend auf prospektiv vergleichende Kohortenstudien, retrospektive statistische Auswertungen **[sowie darauf basierenden]** Metaanalysen.  Ein Bild, das Text, Screenshot, Schrift enthält. Automatisch generierte Beschreibung ### **[Operationszeitpunkt]** **Die Fehlgeburten- bzw. Frühgeburtenrate unterschied sich nicht signifikant in Abhängigkeit von der Schwangerschaftsperiode.** **Wenn die Indikation zur operativen Versorgung gestellt wird, kann [während jedes Trimenons] ohne diesbezüglich erhöhtem Risiko für die Mutter oder den reifen Fetus operiert werden.**  **[MERKE: ]** Durch die aktuelle Empfehlung wird der älteren Empfehlung widersprochen, nach der operative Eingriffe möglichst nicht vor dem 2. Trimenon erfolgen sollten, um die Rate an Spontanaborten bzw. vorzeitig einsetzenden Wehen zu senken! In verschiedenen Arbeiten konnte zudem gezeigt werden, dass laparoskopische Operationen selbst nach der 26.--28. SSW und darüber hinaus bis weit in das späte 3. Trimenon hinein risikoarm durch-führbar sind. [Konkretes Vorgehen:] - - - Eine initiale antibiotische Therapie **bei einer [unkomplizierten Appendizitis]** bei Schwangeren mit Penicillin oder Cephalosporin und ­Me­tronidazol sollte unter stationären Bedingungen über 48 Stunden versucht werden. Bei fehlender Besserung der Symptomatik sollte eine Appendektomie durchgeführt werden. **[Die komplizierte Appendizitis]** ist durch eine Perforation oder einen perityphlitischen Abszess gekennzeichnet. Hier ist die Indikation zur Appendektomie gegeben ### **[Lagerung]** Hierzu gibt es weder RCTs noch Fallserien, vielmehr beruhen die Empfehlungen zur Lagerung auf klinischen Erfahrungen der Operationsteams. Während eine Kompression der Vena cava über eine Verminderung des venösen Rückstroms häufig zu einem Blutdruckabfall bei der Mutter führt, ist eine partielle Kompression der Aorta bei der Rückenlagerung der Schwangeren für den Feten meist noch gefährlicher als für die Mutter, weil der arterielle Blutdruck der Mutter unverändert sein kann, obwohl eine arterielle Hypotension im Bereich der A. uterina vorhanden ist. Ein Bild, das Text, Schrift, Screenshot, Reihe enthält. Automatisch generierte Beschreibung (**[Mind. 15°) -- 30° Linksseitenlagerung]**:  Je nach Lage des Fetus können auch eine Rechtsseitenlage beziehungsweise ein engmaschiges Monitoring der Hämodynamik und zeitnahes Gegensteuern (Volumen, Medikamente) die Hämodynamik verbessern. [Bei einer LSK] ist oftmals eine **[steile Kopftieflagerung]** indiziert. Bei schwangerschaftsbedingt ver-größertem Uterus beziehungsweise eingeschränkter Sicht auf die Adnexe kann mittels Kopftief- und entsprechender Seitenlagerung auf die kontralaterale Seite eine gute Sicht auf die jeweiligen Adnexe erzeugt werden. Auf die anästhesiologischen Risiken der Kopftieflagerung wird weiter unten eingegangen. ### **[Zugangsweg/ Anlage Pneumoperitoneum]** Eine Reihe von Untersuchungen berichten über Vorteile der LSK versus Laparotomie bei Schwangeren, wie zum Beispiel die Reduktion der fetalen respiratorischen Depression durch eine verringerte postoperativ benötigte maternale analgetische Therapie sowie die Verringerung von Wundinfektionen und Uterusirritationen durch die verbesserte Visualisierung. Weitere Vorteile der LSK sind auch bei Schwangeren ein verkürzter Krankenhausaufenthalt und ein reduziertes Thromboembolierisiko. Dennoch sei kritisch angemerkt, dass die Uterusperforation (und Perforation durch den Uterus verlagerten Bauchorganen) zu den Hauptrisiken der LSK in der Schwangerschaft zählt und vor allem beim Eingehen mit dem Trokar ins Abdomen auftreten kann. Eine versehentlich intrauterine Insufflation von Gas mittels Veres-Nadel ist mit einem erhöhten Risiko für eine Frühgeburt verbunden. Die **[Wahl des Zugangswegs]** (konventionell oder laparoskopisch) ist von der vorgehaltenen operativen Expertise ([Skills des Operateurs, Standardmethode der Klinik], etc.) und der Verfügbarkeit der geeigneten Ausstattung resp. des qualifizierten Personals abhängig. Zudem ist v.a. für d**[ie Trokar-platzierung]** die Uterusgröße und die hierdurch vorliegenden topographischen Verhältnissen massgeblich. Aufgrund der während des 2. und 3. Trimenons veränderten intraabdominellen Topografie sollte aus Sicherheitsgründen der 1. Trokar nach Möglichkeit unterhalb des linken Rippenbogens (Palmer\`s Point) eingebracht werden. Ist die Wahl der initialen Portplatzierung an die Fundushöhe des schwangeren Uterus angepasst, können sowohl die geschlossenen Techniken mit Gebrauch der Veres-Kanüle oder der Verwendung eines Optiktrokars als auch die offene Technik mit Einbringen des 1. Trokars nach Hasson als sichere Zugangswege genutzt werde. Ein Bild, das Text, Screenshot, Schrift, Reihe enthält. Automatisch generierte Beschreibung **[MERKE:]** 1. Initialer Zugang: offen umbilical resp. in der Linea alba epigastrisch oder Pneumoanlage mittels Veres am Palmer\`s Point. 2. Arbeitstrokare geeignet platzieren: - Entsprechend der aktuellen Lage der Appendix (s. Abb.) - Freie Beweglichkeit der Instrumente zum Target muss gegeben sein (Geradlinigkeit) 3. Ggf. Trokar für Optik resp. Instrumente im Verlauf wechseln 4. PS: Nicht immer ist eine optimale Ergonomie erreichbar! [Verschiedene Möglichkeiten der Trokatplatzierung:]  Bei entspr. Lagerung und angelegtem Pneumoperitoneum (12-15mmHg) findet sich meist ausreichend Freiraum (Bauchhöhle) für die OP: ### **[Intraabdominaler Druck]** Bei der Wahl des optimalen Insufflationsdrucks müssen neben der benötigten adäquaten Visualisierung der Abdominalhöhle sowohl das durch den physiologischen Zwerchfellhochstand bereits einge-schränkte Residualvolumen als auch die eingeschränkte funktionelle Residualkapazität der Lunge berücksichtigt werden. In verschiedenen Arbeiten konnte gezeigt werden, dass die Anhebung der Druckbegrenzung bis auf 15 mmHg keinen negativen Einfluss auf das Outcome von Mutter oder Kind ausübt. Gemäß US-Leitlinien wird ein pneumoperitonealer Druck \< 15 mm Hg empfohlen. Insufflationsdrücke oberhalb von 15 mmHg bergen das Risiko einer uteroplazentaren Hypoperfusion, einer verstärkten maternalen kardialen Belastung sowie einer unkontrollierbaren paCO2-Erhöhung (paCO2: arterieller CO2-Partialdruck) in sich. Einige Autoren empfehlen, dass eine obere Druckgrenze von 12 mmHg nicht überschritten werden sollte.  **[MERKE:]** - Bei ausreichend Platz intraabdominal soll mit 10-12 mmHg Druck gearbeitet werden. - Bei sehr engen Verhältnissen kann der Druck für ein sicheres Operieren und Vermeidung einer Kompromittierung des Uterus auch passager bis auf 15 mmHg angehoben werden. - Ein Druck über 15 mmHg sollte hingegen strikte vermieden werden! G. ### **[Alterationen des Säure-Base-Status/ Intraoperatives CO2-Monitoring]** Bei Anlage des CO2-Pneumoperitoneum (Kapnoperitoneum) beobachtet man in der Regel einen Anstieg des arteriellen CO2-Partialdruckes (paCO2), der hauptsächlich durch Absorption von CO2 über das Peritoneum verursacht wird. Bislang fehlt ein Nachweis einer schädigenden Wirkung des Kapnoperitoneums auf den menschlichen Fetus. Bleibt der CO2-Anstieg unbemerkt, so kann er zu maternalen Hyperkapnie und respiratorischer Azidose mit ihren Folgeerscheinungen wie Stimulation des symphathischen Nervensystems und kardialen Arrhythmien sowie zur fetalen Azidose führen. Deshalb sollten bei laparoskopischen Eingriffen **[obligat die endexspiratorische CO2-Messung]** (Kapnometrie) zum Routinemonitoring gehören und die Beatmung entsprechend angepasst werden. Falls jedoch aufgrund des maternalen Vorerkrankungsmusters oder peripartaler Komplikationen der Verdacht auf Gasaustauschstörungen besteht, sollte großzügig die Indikation zur **[perioperativen arteriellen paO2-Messung]** gestellt werden. Ein Bild, das Text, Schrift, Screenshot, Reihe enthält. Automatisch generierte Beschreibung  ### **[Monitoring des Fetus]** Während man ursprünglich annahm, mit dem intraoperativen Monitoring der fetalen Herzfunktion frühzeitig auf fetale Störungen während der Laparoskopie reagieren zu müssen, existieren in der Literatur über diesbezüglich beobachtete Störungen keine Berichte. Das intraoperative Monitoring der fetalen Herzfunktion hat keinen Einfluss auf die Mortalität. Zu bedenken ist, dass durch die Allgemeinanästhesie während einer durchzuführenden Operation auch der Fetus narkotisiert wird und es dadurch selbst ohne Vorliegen einer Notsituation zu einer Abnahme der Herzfrequenzvariabilität beim Fetus kommen kann (silentes Kardiotokogramm \[CTG\]). Deshalb sollte perioperativ nach Möglichkeit ein Geburtshelfer involviert werden, da durch die beim Fetus verlängerten Eliminationszeiten von Anästhetika auch die verminderte Herzfrequenzvariabilität postoperativ persistieren kann. Der fetale und uterine Status sollen entsprechend der US-Guidelines ab der 16. SSW prä- und postoperativ überwacht und dokumentiert werden. Das Monitoring erlaubt, Störungen beim Fetus frühzeitig zu erfassen und gegebenenfalls Maßnahmen zur Verbesserung der Uterusperfusion einzuleiten (Korrektur einer Hypoxämie, Steigerung des Blutdruckes, Überprüfen der Lagerung). Folgende Empfehlungen decken sich mit den US-Leitlinien: Ein Bild, das Text, Schrift, Screenshot, Informationen enthält. Automatisch generierte Beschreibung *CTG: Kardiotokographie* ### **[Tokolyse]** Bei intraabdominalen Eingriffen kommt es zu Manipulationen und zum Teil zu einer Lateralisierung des Uterus, was häufig zu vorzeitigen Wehen führen kann. Keine Studie konnte bisher einen Einfluss von Anästhetika oder Anästhesieverfahren auf die Häufigkeit einer Frühgeburt zeigen. Einige der zur Anästhesie verwendeten Substanzen, wie zum Beispiel die Inhalationsanästhetika, haben sogar eine potente uterusrelaxierende Wirkung. Während Tokolytika wie Indomethacin-Suppositorien keinen Einfluss auf die anästhesiologische Vorgehensweise haben, können sich Beta-Mimetika deutlich auf den Kreislauf der Mutter auswirken und mit den während der Anästhesie verwendeten Medikamenten interagieren oder deren Wirkung verstärken. In der postoperativen Phase ist durch Überlagerung des Wundschmerzes und durch die postoperative Analgetikagabe eine klinische Diagnostik vorzeitiger Wehen oft schwierig.  Den US-Leitlinien folgend gilt weiter: Ein Bild, das Text, Schrift, Screenshot, Reihe enthält. Automatisch generierte Beschreibung ### **[Rhesus-Prophylaxe]** Bei **[Rhesus (Rh)-negativen]** Schwangeren sollte immer auch auf eine **[Rh-Prophylaxe]** mit Gabe von Rhesusfaktor-Antikörpern (Anti-D-Immunglobulin) geachtet werden, da auch bei fehlender sichtbarer intrauteriner Blutung im Rahmen der intraoperativen Manipulation am Uterus beziehungsweise an benachbarten Organen plazentare Mikrotraumen beziehungsweise -Blutungen nicht ausgeschlossen werden können. Dies kann dann bei einer nachfolgenden Schwangerschaft in schweren Fällen zum Morbus haemolyticus neonatorum führen.  ### **[Lungenreife]** Zur Vorbeugung eines Atemnotsyndroms (**RDS** -- „respiratory distress syndrome") kann präoperativ die medikamentöse fetale Lungenreifeinduktion mit einem synthetischen Glukokortikoid (Betamethason) sinnvoll sein. Ein Bild, das Text, Schrift, Screenshot, Reihe enthält. Automatisch generierte Beschreibung [Anmerkung der GebhKSSG]: I.d.R. ist eine LSK Appendektomie oder Cholezystektomie keine Indikation zur RDS-Prophylaxe und die OP sollte deswegen nicht verzögert werden! Hingegen soll bei vorzeitigen Wehen perioperativ eine **LRI** (Lungenreifungs-Induktion) zwischen 24+0 und 33+6 SSW in die Wege geleitet werden. ### **[Thromboembolieprophylaxe]** Die SS an sich ist mit einer Inzidenz von 0,1--0,2% für des Auftreten einer tiefen Beinvenenthrombose verantwortlich. Der zusätzliche Einfluss des Kapnoperitoneums mit nachgewiesen signifikanter Be-hinderung des venösen Rückstroms könnte einen weiteren Risikofaktor darstellen. Für die Empfehlung einer generellen Thromboembolieprophylaxe mit unfraktioniertem oder nieder-molekularem Heparin bei schwangeren Patientinnen, die sich einem laparoskopischen Eingriff unterziehen, existieren derzeit keine evidenzbasierten Daten. Dennoch sollten die allgemeinen Prinzipien der Thromboembolie-prophylaxe, wie sie sonst in der laparoskopischen Chirurgie zur Anwendung kommen, auch in der Schwangerschaft gelten.  *PS: In den US-Leitlinien werden das intra- und postoperative Tragen von Thrombosestrümpfen sowie eine möglichst frühzeitige Ambulantisierung als ausreichende Prophylaxe empfohlen*. *GebhKSSG-intern:* - Generell: Thromboseprophylaxe in der SS nach Schema mit Punktevergabe Diejenigen Patientinnen, die aus anderen Gründen als der bevorstehenden Operation eine Antikoagu-lation benötigen, sollten vorzugsweise Heparin als Mittel der Wahl erhalten. ### **[Antibiose]** Unter Beachtung von Kontraindikationen für bestimmte Antibiotika in der SS (www.embryotox.de) gilt: Ein Bild, das Text, Schrift, Screenshot, Reihe enthält. Automatisch generierte Beschreibung ­ ### **[Anästhesie/ Narkose in der Schwangerschaft]** **[MERKE:]** Im Hinblick auf die Narkoseführung bei laparoskopischen Eingriffen in der SS ist insbesondere auf die Aufrechterhaltung der mütterlichen Homöostase, das maternale Herzzeitvolumen sowie eine permanente Normoxämie und Normokapnie zu achten. **[Respiratorische Alterationen]** Eine deutliche Erhöhung des Sauerstoffverbrauchs und eine gleichzeitige Verringerung der funktionel- len Residualkapazität und damit des Sauerstoffvorrats haben zur Folge, dass es während der Narkose - einleitung und -führung bei einer Schwangeren rasch zu einer kritischen Hypoxämie kommen kann, wenn beispielsweise eine lagerungs- oder kapnoperitoneumbedingte Tubusdislokation oder Reduktion der respiratorischen Compliance eintreten. [Vor allem während der LSK] kann ein zunächst korrekt platzierter Endotrachealtubus durch die Kopftief-lagerung und durch den erhöhten intraabdominalen Druck akzidentell in den rechten Hauptbronchus gleiten und zu einer einseitigen Beatmung führen. Deshalb sollte nach jeder Änderung der Lagerung die korrekte Position des Tubus durch Auskultation kontrolliert werden. **[Abortrate und Frühgeburten]** Zwar lässt sich keine generelle Zunahme der Fehlbildungshäufigkeit nach chirurgischen Eingriffen unter Anästhesie finden, jedoch zeigen die bisherigen Untersuchungen eine gering erhöhte Fehlgeburten-rate. Unklar ist, ob dies auf den chirurgischen Eingriff oder das Anästhesieverfahren zurückzuführen ist. - - - - Es wurden aber keinerlei Unterschiede zwischen der Gruppe von laparoskopierten Teilnehmerinnen und der Gruppe von laparotomierten Patientinnen gefunden. Es existieren zahlreiche Studien, die über Vorteile der LSK gegenüber der Laparotomie bei schwange-ren Patienten für den Feten berichten. **[Aspirationsrisiko/ Anästhesie]** - **Die mechanischen Effekte des Uterus, eine Verminderung des Tonus des unteren Ösophagus-sphinkters sowie eine vermehrte Magensäuresekretion führen zu einem erhöhten Aspirationsrisiko bei Schwangeren in Allgemeinanästhesie. Zusätzlich wird durch die Erzeugung des Kapnoperitoneums während der LSK der intraabdominale Druck erhöht und somit die Regurgitationsgefahr weiter erhöht. Das Mendelson-Syndrom, also die Entwicklung einer Aspirationspneumonie nach Aspiration von Magensaft beziehungsweise saurem Mageninhalt, stellt heute auch weiterhin eine große Gefahr für die Schwangere dar. Deshalb gilt der Endotrachealtubus mit kontinuierlicher Cuffdruckmessung zur Aspirationsprophylaxe nach wie vor als Goldstandard zur Atemwegssicherung bei Schwangeren ab der 12. SSW, auch wenn mittlerweile mehrere Fallserien zur sicheren Verwendung von Larynxmasken bei Schwangeren publiziert wurden.** **Die Inzidenz einer frustranen Intubation liegt bei Schwangeren bei 1 : 280 versus 1 : 2 330 bei Nicht-Schwangeren und ist die anästhesiebedingte maternale Haupttodesursache in Großbritannien. Ursachen hierfür sind einerseits die physiologischen Veränderungen während der SS (vermehrte Perfusion und Schwellung der Schleimhäute, Zunahme des Brustvolumens, Reduktion der HWS-Beweglichkeit, stärkere Hypoxieneigung durch Reduktion der funktionellen Residualkapazität um 20 %, flachere Rippenstellung, kranialer Zwerchfellshift, Zunahme des Sauerstoffbedarfes um 20 %), andererseits sicherlich auch eine häufig induzierte unzureichende Narkose-/Relaxationstiefe. Daher sollte ein Algorithmus für den schwierigen Atemweg in allen Einrichtungen existieren und die Um-setzung dieses Algorithmus regelmäßig geübt werden.** - **Da bei laparoskopischen abdominalen Eingriffen eine Allgemeinanästhesie als Narkoseform die einzige Option darstellt, wird nicht weiter auf die detaillierten Unterschiede zwischen Regionalanästhesie und Allgemeinanästhesie eingegangen. Es soll aber betont werden, dass keine Studie bisher Vorteile auf das Ergebnis der SS nach Regionalanästhesie im Vergleich zur Allgemeinanästhesie zeigen konnte. Eine supplementierende Regionalanästhesie während einer Allgemeinanästhesie kann und sollte analog den allgemein gültigen Empfehlungen für nichtschwangere Patientinnen eingesetzt werden.** **Geeignet für eine Allgemeinanästhesie sind alle üblichen Inhalations- oder intravenösen Anästhetika mit Supplementierung durch Opioide und Muskelrelaxanzien. Bisher konnte für kein Anästhetikum eine erhöhte Abortraten-Assoziation gefunden werden. Propofol kann in der gesamten Schwangerschaft zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose verwendet werden. Ein teratogenes Risiko ist bisher nicht beschrieben, systematische Studien fehlen allerdings. Desweiteren muss betont werden, dass die Verwendung von Propofol in der Schwangerschaft als „off label use" zu werten ist. Wegen einer möglich erhöhten Rate an Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und kardialen Fehlbildungen sollten Benzodiazepine vor allem im ersten Trimenon nicht regelmäßig appliziert werden.** **Auch wenn an Nagetieren teratogene Effekte von Inhalationsanästhetika nach Exposition über mehrere Stunden an verschiedenen Tagen gezeigt wurden, kann davon ausgegangen werden, dass keine teratogenen Effekte bei einer Inhalationsanästhesie (En-/Iso-/Sevo-/Desfluran) während der SS auftreten. Falls tierexperimentelle Daten überhaupt auf den Menschen übertragbar sind, haben sie in erster Linie Bedeutung für das medizinische Personal und weniger für den Patienten, da Patienten im Vergleich zu medizinischem Personal nicht prolongiert Inhalationsanästhetika-Konzentrationen ausgesetzt werden.** **Bei der Verwendung von volatilen Anästhetika ist aber zu beachten, dass diese dosisabhängig den Uterustonus vermindern und deshalb [nicht in höheren Konzentrationen] appliziert werden sollten, vor allem auch deswegen, weil die minimale alveoläre Konzentration (MAC) bei Schwangeren generell um 30--40 % reduziert ist.** **Einige Studien konnten eine beschleunigte neuronalen Apoptose und gestörte Synaptogenese nach Anästhetikaexposition in unreifen Nagetier-Gehirnen nachweisen, die konsekutiv zu Verhaltens-störungen führten. Da sich aber sowohl die Art als auch die Dauer der Synaptogenese bei Nagetieren und Menschen grundlegend unterscheiden, kann man aus diesen experimentellen Daten nicht auf Menschen extrapolieren.** **Auch die bisher größte Metaanalyse zu diesem Thema mit insgesamt 12 452 Patienten konnte keine erhöhte Rate an schwerwiegenden Fehlbildungen detektieren. Außerdem zeigte sich in dieser Analyse, dass die Allgemeinanästhesie bei schwangeren Frauen, bei denen ein chirurgischer Eingriff durchgeführt werden muss, kein unabhängiger Risikofaktor für spontane Aborte darstellt.**