BFK, Anul II - Ateroscleroza, Sindroame Coronariene, Sindroame Miocardice - PDF

BFK, Anul II Factorii de risc cardiovascular. Sindroamele coronariene și miocardice Semiologie medicală și medicină internă Șef de lucr. Dr. Silvia Lupu Pentru uz intern Es...

BFK, Anul II Factorii de risc cardiovascular. Sindroamele coronariene și miocardice Semiologie medicală și medicină internă Șef de lucr. Dr. Silvia Lupu Pentru uz intern Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Factorii de risc cardiovascular 1. Hipertensiunea arterială – TA ≥140/90 mmHg Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Factorii de risc cardiovascular 2. Dislipidemia – LDL colesterol crescut, HDL colesterol scăzut; trigliceride crescute; 3. Fumatul – pachete-an; 4. Obezitatea – IMC ≥ 30 kg/mp; 5. Diabetul zaharat – 4P; poliurie, polidipsie, polifagie, scădere ponderală; 2 glicemii a jeun ≥ 126 mg/dl; HbA1c ≥ 6.5%; Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Factori de risc cardiovascular Sedentarism, stress, depresie/anxietate (tipul D de personalitate); status socio-economic precar; obieciuri alimentare nesănătoase – consum crescut de sare, grăsimi, dulciuri, alcool; Antecedentele familiale: boală aterosclerotică prematură (sub 55 de ani la bărbați și sub 60 de ani la femei); infarct miocardc, AVC ischemic, AIT, ACOMI, HTA, diabet zaharat – rudele de gradul I. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Ateroscleroza Definiție: acumularea de lipide în peretele arterial, urmată de inflamație locală și acumularea de calciu; Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Ateroscleroza DOI:10.3389/fcvm.2019.00046 Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.  Sindroamele coronariene Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele coronariene Boala coronariană ischemică= modificări anatomice și funcționale ale circulației coronariene care induc un dezechilibru între cererea și oferta de oxigen la nivel miocardic. Sindroame coronariene: Cronice: angina pectorală stabilă de efort; boala coronariană ischemică silențioasă; Acute: angina pectorală instabilă; infarctul miocardic acut – cu sau fără supradenivelare de segment ST. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele coronariene cronice Fiziopatologie: Cel mai frecvent: prezența plăcilor aterosclerotice la nivelul arterelor coronare; fluxul prin arterele coronare asigură un aport suficient de O2 la miocard în condiții de repaus; în timpul efortului, creșterea contractilității miocardice, a frecvenței cardiace și, implicit, a debitului cardiac duce la creșterea necesarului de O2; apare un dezechilibru între aportul și necesarul de O2 miocardic – simptomatic prin angina pectorală. Anomalii ale microcirculației coronariene: coronarele epicardice sunt normale, dar ramurile cu diametru mai mic de 0,4 mm sunt afectate (vasoconstricție anormală; presiuni intraventriculare crescute; hipertrofia miocardică) Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele coronariene Evoluția plăcii aterosclerotice Circ Res. 2016 Jul 8; 119(2): 330–340. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele coronariene cronice Simptome Angina pectorală stabilă de efort: 1. Localizare: durere retrosternală/precordială; 2. Iradiere: pe marginea cubitală a brațului stâng, până la ultimele două degete; în mandibulă, gât, dinți; în epigastru. Uneori durerea poate apărea strict în terioriul de iradiere, FĂRĂ durere precordială! 3. Caracter: constricție/apăsare; intensitate variabilă: de la ușoară până la durere intensă; 4. Factori declanșatori: efortul fizic (mereu același prag de efort), emoții, frig, postprandial; Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele coronariene cronice 5. Durata: obișnuit 1-3 minute; poate dura până la 10, maximum 20 de minute; 6. Ameliorare și dispariție: la încetarea efortului sau după administrarea de nitroglicerină sublingual (sub formă de tablete sau spray); la nitroglicerină cedează foarte prompt; 7. Simptome de însoțire: dispnee, transpirații profuze. ! Echivalențele anginoase: simptome generate de ischemie, FĂRĂ durere: dispnee, transpirații, fatigabilitate, palpitații, lipotimii. Mai frecvente la vârstnici, diabetici, consumatori cronici de alcool. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroame coronariene cronice Date anamnestice: Vârsta – incidența bolii corornariene ischemice crește o dată cu înaintarea în vârstă; Sexul - boala aterosclerotică este mai frecventă la bărbați; descriere atipică a durerii la femei; ! Factorii de risc pentru boala coronariană ischemică aterosclerotică: HTA, diabet zaharat, dislipidemie, obezitate, fumat + antecedentele familiale, stress-ul, statusul socio-economic precar, profilul de personalitate tip D. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroame coronariene cronice Examenul obiectiv: Tensiunea arterială – măsurată în clinostatism, la ambele brațe, și în ortostatism; Alte localizări aterosclerotice – stenoze arteriale: puls cu amplitudine redusă – mai ales la nivelul membrelor inferioare; sufluri patologice – artere carotide, femurale; la nivel abdominal – artera aortă; Xantelasme: depuneri de lipide la nivelul pleoapelor – mai ales la marginea internă a ochilor; Xantoame: depunerea de lipide la nivelul tendoanelor; Arc cornean (gerontoxon). Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroame coronariene cronice Examenul obiectiv Gerontoxon Xantoame Xantelasme Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele coronariene cronice Investigații: 1. Analize de laborator: enzime de citoliză miocardică, funcție hepatică, funcție renală, fracții lipidice, glicemia, hemoglobina glicozilată (HbA1c); hemoleucograma, aPTT, INR; grup sanguin. 2. Electrocardiograma de repaus cu 12 derivații – modificări de repolarizare (segment ST, undă T); 3. Ecocardiografia: contractilitate diminuată a zonelor de miocard afectate de ischemie; deteriorarea funcției sistolice globale. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele coronariene cronice Investigații 4. Teste de stress ▪ ECG: ECG înregistrată în timpul efortului – modificări sugestive de ischemie care nu sunt prezente în repaus ▪ Imagistice – stress fiziologic (ecografie); stress farmacologic (dobutamină, adenozină, dipiridamol) ✓ Ecografie ✓ Scintigrafie 5. AngioCT cu substanță de contrast: investigarea non-invazivă a arterelor coronare; presupune administrarea unei substanțe de contrast pe bază de iod și iradiere; permite calcularea scorului de calciu coronarian (reflectă severitatea depunerii de calciu la nivelul plăcilor aterosclerotice din arterele coronare. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele coronariene cronice Investigații 6. Coronarografie: investigarea invazivă a anatomiei arterelor coronare; pune în evidență prezența plăcilor de aterom și gradul de îngustare (stenoză) a lumenului; stenozele peste 50% sunt considerate semnificative; pentru stenozele ≥70% - implantare de stent. Excepție: stenozele de trunchi al arterei coronare stângi – angioplastie la stenoze ≥50%. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele coronariene cronice Coronarografia Neth Heart J. 2018 Sep; 26(9): 465–466. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele coronariene acute Fiziopatologie Ruptura plăcii de aterom Agregare plachetară Ocluzia unei coronare epicardice! Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele coronariene acute Forme clinice: 1. Angina pectorală instabilă 2. Infarctul miocardic acut FĂRĂ supradenivelare de segment ST 3. Infarctul miocardic acut CU supradenivelare de segment ST Sindroamele coronariene acute sunt urgențe medicale și impun spitalizarea imediată a pacientului! Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele coronariene acute Angina pectorală instabilă: Angina pectorală de novo: cu debut în ultima lună; Angina pectorală de repaus; Angina pectorală de efort agravată: apare la praguri mai mici de efort/mai frecvent/ episoadele durează mai mult; Angina postinfarct miocardic; Angina vasospastică (Prinzmetal) – prin spasm coronarian, cu sau fără leziuni ats. ale arterelor coronare; cu orar fix, apare, de obicei, nocturn, în jur de ora 3.00; favorizată de fumat, metamfetamine, cocaină, marijuana, unele chimioterapice (5 fluorouracil). Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele coronariene acute Infarctul miocardic acut FĂRĂ supradenivelare de segment ST – diagnostic: durere având caracter anginos + creșterea enzimelor de citoliză miocardică. - Coronarografie de urgență la pacienții instabili hemodinamic sau care au durere persistentă în ciuda tratamentului medicamentos; în absența acestor criterii, coronarografia poate fi efectuată în interval de 24 de ore; Infarctul miocardic acut CU supradenivelare de segment ST - Coronarografie IMEDIAT + angioplastia leziunii responsabile de infarct! Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele coronariene Principii de tratament Revascularizare miocardică: Angioplastie cu stent – preferabil farmacologic activ; By-pass aorto-coronarian: indicat atunci când există multiple leziuni coronariene, funcție sistolică globală a ventriculului stâng sever depreciată, chirurgie cardiacă necesară pentru alt motiv (tratament chirugical al unei boli valvulare); la pacienții diabetici cu leziuni vasculare multiple. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele coronariene Principii de tratament By-pass-ul aorto-coronarian: mamară internă; grefon venos – venă safenă Cicatrice post-sternotomie Pacientul poate avea dureri toracice post-sternotomie https://www.heart-valve-surgery.com/heart-surgery-blog/2008/12/16/glue-incision-staples-stapled-incisions/ Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele coronariene Principii de tratament Terapia farmacologică: Terapie antiagregantă plachetară: ✓ aspirină (75 – 100 mg) + clopidogrel/ticagrelor/prasugrel, până la 12 luni după IMA/ până la 6 luni după angioplastie pentru sindrom coronarian cronic. ✓ Aspirină – toată viața! (în situația în care pacientul nu necesită tratament anticoagulant cronic) Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele coronariene Principii de tratament Terapia farmacologică Tratament hipolipemiant + stabilizarea plăcii de aterom: ✓ statine (atorvastatina, rosuvastatina) – pentru LDL colesterol țintă ≤55 mg/dl și redus cu ≥50% față de valorile inițiale. ✓ Dacă statina nu este suficientă, se pot adăuga alți agenți terapeutici pentru reducerea LDL colesterol. ✓ Tratamentul cu statine poate determina mialgii, cu sau fără dovezi obiective de rabdomioliză! Tratament antihipertensiv, antianginos - reducerea frecvenței cardiace (țintă FC 60-70 bpm), a consumului de O2 miocardic; terapie care promovează vindecarea miocardului afectat de ischemie (revers remodelare). Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Recuperarea cardiacă în sindroamele coronariene Terapie Terapie farmacologică comportamentală Antiischemică Terapia anxietății, Antihipertensivă depresiei, ostilității Hipolipemiantă Suport familial Antiagregantă plachetară Suport de grup Exercițiu fizic Consiliere Testare CP de efort Educație Recuperare Prescriere efort Individuală cardiacă fizic De grup Antrenament instituționalizat/în ambulator Dieta Evaluarea dietei Oprirea fumatului Sfat dietetic Consiliere Controlul greutății Terapie Echilibru farmacologică metabolic- glucidic/lipidic Curr Control Trials Cardiovasc Med 2001, 2:221-232 Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Contraindicațiile recuperării cardiovasculare 1. Insuficiență cardiacă cu sindrom congestiv 2. Angina pectorală instabilă 3. Aritmiile ventriculare severe 4. Hipertensiunea pulmonară severă 5. Tromboza intracavitară 6. Revărsat pericardic moderat sau mare 7. Antecedente de embolie pulmonară sau tromboflebită 8. Cardiomiopatii obstructive 9. Stenoză aortică severă simptomatică 10. Afecțiuni inflamatorii sau infecțioase evolutive 11. Handicapurile motorii Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Fazele recuperării cardiovasculare Faza I (primele 2 săptămâni după SCA): în unitatea de terapie intensivă sau în salon obișnuit; începe atunci când pacientul este clinic stabil; Include kinetoterapie activă, mers, gimnastică respiratorie. Faza de tranziție: pacienții continuă la domiciliu exercițiile din faza I + mersul pe jos pe distanțe progresiv mai lungi. După 4 săptămâni de la SCA: testare de efort și prescriere activitate fizică; Faza a II-a (săptămânile 3 – 16): activitatea fizică (mers, înot etc.) + ctrl factorilor de risc c.v. (reducerea TA, controlul glicemiei/profilului lipidic, renunțarea la fumat). Se începe cu activitate fizică moderată (55-70% din FC max la testul de efort), în ședințe de 35-40 de minute, de 4-5 ori/săptămână. Faza a III-a: menținerea pe termen lung a efectelor obținute în faza precedentă; sport de rezistență. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Sindroamele miocardice= modificări clinice și paraclinice date de afectarea directă a miocardului. Miocardite – inflamații ale miocardului determinate de infecții/ boli autoimune/ toxice (alcool, chimioterapice)/iradiere etc. Cardiomiopatii – hipertrofică, dilatativă, restrictivă. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Miocardita Miocardite: procese inflamatorii miocardice asociate cu necroza și/sau degenerescența miocitelor. Etiologie: Infecții (virale, bacteriene, parazitare, fungice); Neinfecțioasă: autoimună, toxică (chimioterapice, alcool), iradiere, hipersensibilizare. Fiziopatologie: Inflamația acută a miocardului determină deteriorarea funcției sistolice și diastolice ventriculare, dilatare cavitară, cu insuficiență cardiacă de severitate variabilă; tulburări de ritm și de conducere. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Miocardita Simptome: Paucisimptomatică; frecvent se diagnostichează direct cardiomiopatia dilatativă, la distanță de evenimentul acut; Prodromul viral: febră, frison, mialgii, cefalee, disfonie, diaree; Durere și tumefiere articulară; Palpitații cu ritm rapid – tulburări de ritm? Durere retrosternală tipică sau atipică; Dispnee și fatigabilitate la efort; Sincope, lipotimii – aritmii; Simptome și semne de insuficiență cardiacă. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Miocardita Examen obiectiv: Febră, erupții cutanate, edeme gambiere; Hipotensiune arterială; Tahicardie; uneori zgomote aritmice; Suflu de regurgitare mitrală/tricuspidiană; Raluri de stază pulmonară – semne de insuficiență ventriculară stângă; Hepatomegalie, jugulare turgide, reflux hepatojugular – semne de insuficiență ventriculară dreaptă. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Erupție eritematoasă în sindrom inflamator multisistemic post COVID-19 Am J Med. 2021 Jan;134(1):e36-e37. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Cardiomiopatia dilatativă Cardimiopatia dilatativă (CMD): dilatație cavitară marcată a ambilor ventriculari, cu deteriorare predominantă a funcției sistolice. Cauze: Idiopatică – în 50% din cazuri – cauze genetice? Postmiocardită – 9%; Boală coronariană ischemică; Cardiomiopatia peripartum – la femeia gravidă/ în perioada postpartum; Infecția HIV; Boli autoimune și de colagen; Abuzul de alcool; Chimioterapie. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Cardiomiopatia dilatativă Simptomatologie: De insuficiență ventriculară stângă: ✓ dispnee și fatigabilitate, cu evoluție progresivă, până la dispnee de repaus și dispnee paroxistică nocturnă cu ortopnee; De insuficiență cardiacă dreaptă: ✓ tumefacția gambelor, inapetență, meteorism abdominal. Palpitații – tulburări de ritm. Moartea subită cardiacă! Examenul obiectiv: semnele de insuficiență cardiacă! Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Cardiomiopatia dilatativă Investigații: 1. Analize de laborator: BNP, NT-proBNP↑ + uzuale. 2. ECG: modificări multiple; poate sugera etiologii specifice; tulburări de ritm și de conducere; tulburări de ritm și de conducere; 3. Radiografia toracică: semnele de congestie pulmonară 4. Ecocardiografia: dimensiuni cavitare; funcție sistolică și diastolică ventriculară; regurgitări valvulare; etiologii specifice? 5. Testul de efort – pentru identificarea ischemiei; testarea cardio- pulmonară de efort – pentru prognostic, evaluarea răspunsului la tratament, prescripție activitate fizică în cadrul programelor de recuperare 6. Rezonanța magnetică nucleară cardiacă 7. Coronarografia – pentru pacienți la care există suspiciunea de ischemie miocardică. 8. Testare genetică Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Cardiomiopatia dilatativă Tratament Măsuri generale: Renunțarea la fumat; Restricția consumului de alcool; Regim hiposodat: sub 2-3 g de sare/zi; Restricție de lichide: pacienți cu hiponatremie; Evitarea medicației care poate duce la decompensări: antiinflamatoare nesteroidiene Vaccinare antipneumococică, antigripală, anti SARS-Cov2. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Cardiomiopatia dilatativă Tratamentul farmacologic: Inhibiția axului renină-angiotensină-aldosteron; Beta blocante; Diuretice – controlul congestiei; Inhibitori SGLT2 Sacubitril/Valsartan +antiaritmice/anticoagulante – la pacienții cu indicații speciale Tratament cu dispozitive implantabile: Stimulator triplu cameral pentru terapie de resincronizare – poate ameliora funcția ventriculară la anumite categorii de pacienți; Defibrilator intracardiac – pentru profilaxia morții subite. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Cardiomiopatia dilatativă https://www.dicardiology.com/article/advances-implantable-cardioverter-defibrillator-technology Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Cardiomiopatia dilatativă https://www.bostonscientific.com/en-US/patients/about-your-device/crt-devices/how-crts-work.html Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Cardiomiopatia hipertrofică Cardiomiopatia hipertrofică= hipertrofie miocardică fără cauză evidentă (stenoză aortică, hipertensiune arterială); Grosimea peretelui miocardic ≥15 mm; Etiologie: mutații genetice; !Istoricul familial de moarte subită! Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Cardiomiopatia hipertrofică Fiziopatologie: Funcție diastolică anormală – alterarea capacității de relaxare a miocardului; Obstrucție la ejecția sângelui din ventriculul stâng; Disfuncție microvasculară – dezechilibru între cererea și oferta de oxigen (mușchi hipertrofic, vase mici anormale). Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Cardiomiopatia hipertrofică Simptome: Sincopă – prin obstrucție, tulburări de ritm, bradiaritmii; Palpitații – asociate tulburărilor de ritm; Dispnee și fatigabilitate de severitate variabilă, până la dispnee de repaus și paroxistică nocturnă cu ortopnee; Angină: dezechilibru între necesarul și oferta de oxigen; disfuncție microvasculară; Vertij; NU de puține ori, prima manifestare este moartea subită cardiacă! Semne: în formele cu obstrucție – suflu sistolic care se accentuează în timpul efortului. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Cardiomiopatia hipertrofică Tratament: Terapie farmacologică: reducerea contractilității miocardice (beta blocante, calciu blocante); Terapia de reducție septală – la pacienții cu obstrucție severă: miomectomie chirurgicală ablația septală cu alcool – injectarea de alcool într-o arteră septală; https://www.dallas.heartplace.com/alcohol-septal-ablation Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Cardiomiopatia hipertrofică Defibrilator implantabil – la pacienții cu risc crescut de moarte subită cardiacă – evaluat după un scor dedicat. Sportul de performanță este contraindicat! Se evită deshidratarea, medicamentele diuretice, vasodilatatoare și cele care cresc contractilitatea cardiacă! Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Cardiomiopatia hipertrofică Marc Vivien Foe – decedat în 2003 Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Sindroamele miocardice Cardiomiopatia restrictivă Cardiomiopatia restrictivă: Miocard rigid; Capacitate de relaxare redusă; Funcția contractilă păstrată; Dilatare importantă a atriilor; Tulburări de ritm cardiac. Simptome și semne: insuficiență cardiacă. Opțiuni terapeutice: limitate Diuretice pentru congestie; Tratament specific în anumite forme de boală. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Bibliografie selectivă 1. Ibanez B, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177. 2. Collet JP, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-1367. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575. 3. Knuuti J, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. 4. McDonagh TA, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. 5. Pelliccia A, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021 Jan 1;42(1):17-96. 6. Ommen SR, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2020 Dec 22;142(25):e558-e631. 7. Mann, Zipes, Libby, Bonow. Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. Elsevier, 2015. 8. Eduard Apetrei – Cardiologie clinică, Editura Medicală Callisto, București, 2015. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.