Abdomen Parietal PDF

ABDOMEN PARIETAL Dra. Natalia Oblitas Castro Topografía abdominal Conceptos generales El abdomen es una cavidad más o menos cilíndrica que se extiende desde la cara inferior del tórax a la cara superior de la pelvis y las extremidades inferiores. Funciones • - Alberga y protege vísceras impo...

ABDOMEN PARIETAL Dra. Natalia Oblitas Castro Topografía abdominal Conceptos generales El abdomen es una cavidad más o menos cilíndrica que se extiende desde la cara inferior del tórax a la cara superior de la pelvis y las extremidades inferiores. Funciones • - Alberga y protege vísceras importantes. Funciones • - Respiración Funciones • - Cambios en la presión intraabdominal. Componentes La pared abdominal está formada en parte por hueso, pero fundamentalmente por músculos. Los huesos de la pared son: • Las cinco vértebras lumbares y sus discos intervertebrales. • La amplia parte superior de los huesos pélvicos. • Huesos de la pared torácica inferior como el arco costal, costilla XII, final de la costilla XI y la apófisis xifoides. Componentes Los músculos forman el resto de la pared abdominal: ■ A los lados de la columna vertebral, el cuadrado lumbar, el psoas mayor y el músculo ilíaco refuerzan la pared posterior. Las porciones distales de los músculos psoas e ilíaco llegan al muslo y son flexores principales de la cadera. ■ Las partes laterales de la pared abdominal están formadas en su mayor parte por tres capas musculares que se orientan de forma similar a los músculos intercostales del tórax: el transverso del abdomen, el oblicuo interno y el oblicuo externo. Componentes ■ En la parte anterior, un músculo segmentado (el recto abdominal) cubre en cada lado la distancia entre la pared torácica inferior y la pelvis. La continuidad estructural entre las regiones posterior, lateral y anterior de la pared abdominal se debe a una fascia gruesa en la región posterior y a vainas tendinosas planas (aponeurosis) derivadas de los músculos de las paredes laterales. Una capa de fascia de grosor variable separa la pared abdominal del peritoneo, que recubre la cavidad abdominal. Cavidad abdominal En la cavidad abdominal se encuentra un tubo intestinal central (el sistema gastrointestinal) suspendido de la pared abdominal posterior y en parte por la pared abdominal anterior por hojas delgadas de tejido peritoneal (mesenterios): • Un mesenterio ventral (anterior) para las regiones proximales del tubo digestivo. • Un mesenterio dorsal (posterior) a lo largo de todo el sistema. Las diferentes partes de estos dos mesenterios se denominan en función de los órganos que suspenden o con los que se asocian. Las vísceras principales, como los riñones, que no están suspendidos por mesenterios en la cavidad abdominal, se relacionan con la pared del abdomen. Cavidad abdominal La cavidad abdominal está recubierta por el peritoneo, que está formado por una capa única de células epitelioides (el mesotelio), junto con una capa de tejido conjuntivo. El peritoneo es similar a la pleura y al pericardio seroso en el tórax. El peritoneo se refleja en la pared abdominal para formar parte de los mesenterios que sostienen las vísceras: • El peritoneo parietal recubre la pared abdominal. • El peritoneo visceral cubre los órganos suspendidos. En condiciones normales, los elementos del aparato digestivo ocupan totalmente la cavidad abdominal, siendo la cavidad peritoneal un espacio virtual, y el peritoneo visceral de los órganos y el peritoneo parietal de la pared abdominal adyacente se deslizan uno sobre otro libremente. Cavidad abdominal Las vísceras abdominales pueden ser intraperitoneales o retroperitoneales: • Las estructuras intraperitoneales, como los elementos del aparato digestivo, están suspendidos de la pared abdominal por mesenterios. • Las estructuras que no están suspendidas en la cavidad abdominal por mesenterios y que están situadas entre el peritoneo parietal y la pared abdominal están en posición retroperitoneal. Entre las estructuras retroperitoneales están los riñones y los uréteres, que se desarrollan en la región entre el peritoneo y la pared abdominal y permanecen en esa situación en el adulto. Los vasos, nervios y linfáticos de la pared abdominal y de los órganos que se forman como estructuras retroperitoneales son ramas laterales de las estructuras neurovasculares centrales y habitualmente son pares, una a cada lado. Abertura torácica inferior La abertura superior del abdomen es la abertura torácica inferior, que está cerrada por el diafragma. El borde de la abertura torácica inferior lo forman la vértebra TXII, la costilla XII, la porción distal de la costilla XI, el arco costal y la apófisis xifoides del esternón. Diafragma El diafragma musculotendinoso separa el abdomen del tórax. El diafragma se inserta en el borde del orificio torácico inferior, pero el anclaje es complejo en la parte posterior y se extiende hasta la región lumbar de la columna vertebral. Una extensión muscular (los pilares) ancla firmemente el diafragma a la superficie anterolateral de la columna vertebral a cada lado, hasta la vértebra LIII a la derecha y la LII a la izquierda. Diafragma Puesto que el arco costal no es completamente posterior, el diafragma está anclado a ligamentos en forma de arco (arqueados o arcuatos), que cubren la distancia entre los puntos óseos libres y las partes blandas interpuestas: ■ Los ligamentos arqueados lateral y medial cruzan músculos de la pared abdominal posterior y se unen a las vértebras, la apófisis transversa de Ll y la costilla XII, respectivamente. ■ El ligamento arqueado medio cruza la aorta y se continúa con los pilares de cada lado. La inserción posterior del diafragma se extiende hacia abajo mucho más distal que la inserción anterior. Por tanto, el diafragma es una parte importante de la pared abdominal posterior, con la que se relacionan varias vísceras. Abertura superior de la pelvis La pared abdominal continúa con la pared pélvica en la abertura superior de la pelvis, y la cavidad abdominal continúa con la cavidad pélvica. El borde circular de la pelvis está formado por hueso en su totalidad: • Por detrás, por el sacro. • Por delante, por la sínfisis del pubis. • A los lados, por un borde óseo definido en el coxal. Abertura superior de la pelvis Debido al ángulo que forman posteriormente el sacro y los huesos pélvicos con la columna vertebral, la cavidad pélvica no está orientada en el mismo plano vertical que la cavidad abdominal. La cavidad pélvica se proyecta en sentido posterior y la abertura se abre en situación anterior y en cierta manera superior Anatomía de superficie La cavidad abdominal puede extenderse superiormente hasta el cuarto espacio intercostal e inferiormente se continúa con la cavidad pélvica. Contiene la cavidad peritoneal y las vísceras abdominales. División en cuatro cuadrantes • En esta división topográfica simple en cuatro cuadrantes, un plano horizontal transumbilical que atraviesa el ombligo y el disco intervertebral LIII-LIV y se cruza con el plano vertical medio da origen a cuatro cuadrantes: el superior derecho, el superior izquierdo, el inferior derecho y el inferior izquierdo. División en nueve regiones La división en nueve regiones se realiza con dos planos horizontales y dos verticales: • El plano horizontal superior (plano subcostal) está justo por debajo de los bordes costales, es decir, en el borde inferior del cartílago costal de la costilla X, y en la parte posterior pasa por el cuerpo de la vértebra LIII. • El plano horizontal inferior (plano intertubercular) pasa por las tuberosidades de las crestas ilíacas, que se palpan 5 cm por detrás de las espinas ilíacas superiores, y por la parte superior del cuerpo de la vértebra LV. • Los planos verticales pasan por la línea medioclavicular y el punto medio entre la espina ilíaca superior y la sínfisis del pubis. Pared del abdomen Tiene las siguientes capas: piel, fascia superficial (tejido subcutáneo), músculos y sus correspondientes fascias profundas, fascia extraperitoneal y peritoneo parietal. Pared del abdomen • Fascia superficial La fascia superficial de la pared del abdomen (tejido subcutáneo del abdomen) es una capa de tejido conjuntivo graso. Habitualmente es una única capa parecida a la fascia superficial de otras regiones del cuerpo y que se continúa con ella. Sin embargo, en la zona inferior de la parte anterior de la pared del abdomen, por debajo del ombligo, forma dos capas: una capa grasa superficial y una capa profunda membranosa. Pared del abdomen • Capa superficial La capa grasa superficial de la fascia superficial (fascia de Camper) está formada por grasa y es de grosor variable. Se continúa con la fascia superficial del muslo por encima del ligamento inguinal y con una capa similar en el periné Pared del abdomen • Capa profunda La capa profunda membranosa de la fascia superficial (fascia de Scarpa) es fina y membranosa, y contiene poca grasa o carece de ella. En la parte inferior, continúa en el muslo, pero justo por debajo del ligamento inguinal se une a la fascia profunda del muslo (la fascia lata). En la línea media está insertada firmemente en la línea alba y la sínfisis del pubis. Continúa por la parte anterior del periné donde se inserta firmemente en las ramas isquiopubianas y en el borde posterior de la membrana del periné. En esta zona se le da el nombre de fascia perineal superficial (fascia de Colles). Músculos anterolaterales En el grupo muscular anterolateral de la pared del abdomen se encuentran cinco músculos: • Tres músculos planos cuyas fibras nacen en la parte posterolateral, pasan hacia delante y se convierten en una aponeurosis hacia la línea media, los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. • Dos músculos verticales, cerca de la línea media, envueltos en una vaina tendinosa formada por las aponeurosis de los músculos planos: los músculos recto abdominal y piramidal. Músculos planos • Oblicuo externo El músculo oblicuo externo es el más superficial de los tres músculos planos del grupo anterolateral de la pared del abdomen. Está inmediatamente por debajo de la fascia superficial. Sus fibras están situadas lateralmente y siguen una dirección inferointerna, mientras que su amplia aponeurosis cubre la parte anterior de la pared abdominal hasta la línea media. Cerca de la línea media, las aponeurosis se unen y forman la línea alba, que va desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis. Músculos planos • Ligamentos relacionados El borde inferior de la aponeurosis oblicua externa forma a cada lado el ligamento inguinal. Este borde libre reforzado de la aponeurosis del oblicuo externo, pasa entre la espina ilíaca anterosuperior en la parte lateral, y la espina del pubis en la parte medial. Se dobla sobre sí mismo formando una depresión, que desempeña un papel importante en la formación del conducto inguinal. Músculos planos • Ligamentos relacionados Varios ligamentos más están formados a partir de prolongaciones de las fibras en el extremo interno del ligamento Inguinal: ▪ El ligamento lacunar es una prolongación de fibras en forma creciente en el extremo interno del ligamento inguinal que pasa hacia atrás para insertarse en la cresta pectínea de la rama superior del pubis. ▪ Otras fibras se extienden del ligamento lacunar a lo largo de la cresta pectínea del borde del pubis para formar el ligamento pectíneo (de Cooper). Músculos planos • Oblicuo interno Por debajo del músculo oblicuo externo está el músculo oblicuo interno, que es el segundo de los tres músculos planos. Este músculo es de menor tamaño y más fino que el oblicuo externo, y la mayor parte de sus fibras discurren en dirección superointerna. La porción muscular lateral termina en la parte anterior en una aponeurosis que se funde con la línea alba en la línea media. Músculos planos • Transverso del abdomen Por debajo del músculo oblicuo interno está el músculo transverso del abdomen, llamado así por la dirección de la mayor parte de sus fibras musculares. Termina en una aponeurosis anterior que se une a la línea alba en la línea media. Músculos planos • Fascia transversalis Las superficies anterior y posterior de los tres músculos planos están cubiertas por una capa de fascia abdominal de revestimiento. En general, estas capas no se ven, excepto la capa profunda del músculo transverso del abdomen (la fascia transversalis), que está más desarrollada. La fascia transversalis es una capa continua de fascia que recubre la cavidad abdominal y continúa en la cavidad pélvica. Músculos planos • Fascia transversalis Cruza la línea media en la parte anterior uniéndose a la fascia transversalis del otro lado y tiene continuidad con la fascia en la superficie inferior del diafragma. En la parte posterior es continua con la fascia profunda que cubre los músculos de la pared posterior del abdomen y se inserta en la fascia toracolumbar. Después de insertarse en la cresta ilíaca, la fascia transversalis se une a la fascia que cubre los músculos relacionados con las regiones superiores de los huesos de la pelvis y con las fascias similares que cubren los músculos de la cavidad pélvica. En este punto se conoce como fascia pélvica parietal (o endopélvica). Músculos verticales Los dos músculos verticales del grupo muscular anterolateral de la pared abdominal son el recto del abdomen y el piramidal. Recto del abdomen El recto del abdomen es un músculo largo y plano que se extiende a lo largo de la pared anterior del abdomen. Es un músculo par separado por la línea alba en la línea media, y se ensancha y adelgaza en su camino desde la sínfisis del pubis al borde costal. En toda su longitud lo cruzan tres o cuatro bandas fibrosas o intersecciones tendinosas. Piramidal El segundo músculo vertical es el piramidal. Este músculo pequeño en forma de triángulo, que puede faltar, está por delante del recto del abdomen, tiene la base en el pubis, y su vértice se inserta en la parte superior e interna en la línea alba. Vaina de los rectos • Los músculos recto del abdomen y piramidal están encerrados en una banda tendinosa aponeurótica (la vaina de los rectos) formada por una capa única de las aponeurosis de los músculos oblicuos interno y externo y el transverso del abdomen. • La vaina de los rectos envuelve totalmente los tres cuartos superiores del recto del abdomen y cubre la superficie anterior del cuarto inferior del músculo. El músculo recto del abdomen está en contacto directo con la fascia transversalis en el cuarto inferior al no estar cubierto por la vaina de los rectos en esta zona. Vaina de los rectos • La formación de la vaina de los rectos que rodea las tres cuartas partes superiores del recto del abdomen es como sigue: • ■ La capa anterior está formada por la aponeurosis del oblicuo externo y la mitad de la aponeurosis del oblicuo interno que se divide en el borde lateral del recto del abdomen. • ■ La capa posterior de la vaina de los rectos está formada por la otra mitad de la aponeurosis del oblicuo interno y por la aponeurosis del transverso del abdomen. Vaina de los rectos • En el punto medio entre el ombligo y la sínfisis del pubis, que corresponde al límite del cuarto inferior del músculo recto del abdomen, todas las aponeurosis pasan a ser anteriores al músculo recto. Desaparece la capa posterior de la vaina de los rectos y la capa anterior está formada por las aponeurosis del oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso del abdomen. • Desde este punto y hacia abajo, el músculo recto del abdomen está en contacto directo con la fascia transversalis. Existe un arco de fibras (la línea arqueada) que señala este punto de transición. Fascia extraperitoneal Por debajo de la fascia transversalis se encuentra una capa de tejido conjuntivo, la fascia extraperitoneal, que separa la fascia transversalis del peritoneo. Esta capa, que contiene una cantidad variable de grasa, no sólo recubre la cavidad peritoneal, sino que se continúa con una capa similar que recubre la cavidad pélvica. Es más apreciable en la pared posterior del abdomen, sobre todo alrededor de los riñones, envuelve órganos cubiertos por reflexiones del peritoneo, y se extiende por los mesenterios con los vasos sanguíneos al localizarse la vascularización en esta capa. A las vísceras que se encuentran en la fascia retroperitoneal se las llama retroperitoneales Peritoneo Por debajo de la fascia extraperitoneal está el peritoneo. Esta fina membrana serosa recubre las paredes de la cavidad abdominal y se refleja en las vísceras abdominales en diversos puntos proporcionando una envoltura total o parcial. El peritoneo que cubre la pared es el peritoneo parietal; el peritoneo que cubre las vísceras es el peritoneo visceral. El peritoneo parietal forma un saco que cubre de forma continua las paredes del abdomen. Este saco está cerrado en los hombres, pero tiene dos orificios en las mujeres donde las trompas uterinas se comunican con el exterior. Este saco cerrado en los hombres y semicerrado en las mujeres es la cavidad peritoneal. Piel y músculos de la pared anterior y lateral del abdomen y nervios intercostales torácicos • Los ramos anteriores de los nervios raquídeos torácicos T7 a T I 2 siguen la inclinación descendente de la porción lateral de las costillas y atraviesan el borde costal para introducirse en la pared abdominal. • Los nervios intercostales T7 a T11 inervan la piel y los músculos de la pared abdominal, así como el nervio subcostal T12. Además, T5 y T6 inervan las porciones superiores del músculo oblicuo externo de la pared abdominal; T6 inerva también la piel por encima de la apófisis xifoides. Dermatomos • La piel y los músculos de las regiones inguinal y suprapúbica de la pared abdominal están inervadas por L1 y no por nervios torácicos. Inervación El nervio raquídeo T 12 (nerviosubcostal) sigue un recorrido similar a los intercostales. Los ramos de L1 (nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal), procedentes del plexo lumbar, inicialmente tienen un recorrido parecido, pero después se desvían cerca de su destino final. A lo largo de su recorrido, los nervios T 7 a T 1 2 y L1 dan ramos a los músculos de la pared anterolateral del abdomen. Todos terminan inervando la piel: • Los nervios T7 a T9 inervan la piel desde la apófisis xifoides hasta justo por encima del ombligo. • T1O inerva la piel que rodea al ombligo. • T 11, T 12 y L1 inervan la piel inmediatamente por debajo del ombligo hasta la región púbica incluida. • Además, el nervio ilioinguinal (ramo de L1) inerva la superficie anterior del escroto o los labios mayores, y envía un pequeño ramo cutáneo al muslo. Irrigación arterial y drenaje venoso En la superficie: ■ La porción superior de la pared está irrigada por ramas de la arteria musculofrénica, una rama terminal de la arteria torácica interna ■ La porción inferior de la pared está irrigada por la arteria epigástrica superficial y la arteria circunfleja ilíaca superficial, situada en posición lateral, ambas ramas de la arteria femoral Irrigación arterial y drenaje venoso En profundidad: ■ La porción superior de la pared está irrigada por la arteria epigástrica superficial, una rama terminal de la arteria torácica interna. ■ La porción terminal de la pared está irrigada por ramas de las arterias intercostales décima y undécima y la arteria subcostal. ■ La porción inferior de la pared está irrigada por la arteria epigástrica inferior, situada medialmente, y la arteria circunfleja ilíaca profunda, situada lateralmente, ambas ramas de la arteria ilíaca externa. Irrigación arterial y drenaje venoso Las arterias epigástrica superior e inferior atraviesan la vaina de los rectos. Van por detrás del músculo recto del abdomen en todo su recorrido, y se anastomosan entre ellas. Con las arterias discurren venas del mismo nombre que se encargan del drenaje venoso. Drenaje linfático El drenaje linfático de la pared anterolateral del abdomen sigue los principios básicos del drenaje linfático: Los linfáticos superficiales por encima del ombligo se dirigen en dirección superior a nódulos linfáticos axilares, mientras que el drenaje por debajo del ombligo se dirige hacia abajo a los nódulos inguinales superficiales. El drenaje linfático profundo sigue a las arterias profundas hasta los nódulos paraesternales a lo largo de la arteria torácica interna, los nódulos lumbares a lo largo de la aorta abdominal y los nódulos ilíacos externos en el recorrido de la arteria ilíaca externa