Trastornos Respiratorios del Sueño PDF

Comisión 24 09/12/2024 Comisionista 1: Gara Palacios Hormiga Corrector/a: Anabel Lorenzo Peralonso Comisionista 2: Carla Castillo Benito Otorrinolaringo...

Comisión 24 09/12/2024 Comisionista 1: Gara Palacios Hormiga Corrector/a: Anabel Lorenzo Peralonso Comisionista 2: Carla Castillo Benito Otorrinolaringología Docente: Ayoze Lemes Robayna TEMA 24. TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO. AOS, RONQUIDO, SRAVAS 1. Introducción 1.1. DEFINICIÓN DE SUEÑO El sueño es un estado fisiológico de reposo, aunque también es un proceso activo diferente al estado de vigilia. El ser humano pasa ⅓ de su vida en este estado. Es una serie de procesos fisiológicos necesarios para mantener un equilibrio físico y psíquico, fundamental para asegurar el correcto descanso. Hay dos fases principales: Fase REM: existencia de movimientos oculares rápidos en un período de sueño más superficial Fase No-REM: se divide en 1, 2, 3 y 4. 2. Trastornos respiratorios del sueño Anteriormente, esta condición era conocida como Síndrome de Apnea e Hipopnea del Sueño (SAHS). Posteriormente, pasó a denominarse Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS), y en la actualidad se la define simplemente como Apnea Obstructiva del Sueño (AOS). 1 Comisión 24 09/12/2024 Comisionista 1: Gara Palacios Hormiga Corrector/a: Anabel Lorenzo Peralonso Comisionista 2: Carla Castillo Benito Otorrinolaringología Docente: Ayoze Lemes Robayna Síndrome de apnea del sueño central Síndrome de apnea obstructiva del sueño en el niño y en el adulto Trastornos de hipoventilación alveolar no obstructiva Hipoxemia del sueño debida a trastornos neuromusculares Otros trastornos respiratorios del sueño no específicos (ej. Ronquido, catatrenia) 2.1. VÍA AÉREA Debemos entender la vía aérea como un tubo rígido que se extiende desde la nariz hasta la tráquea. En su parte media, se encuentra la faringe, una estructura que funciona como un compartimento colapsable. Una mayor obstrucción en la parte superior, como en la nariz, incrementa la fuerza de succión, lo que provoca un mayor colapso en los niveles inferiores. 2.2. RONQUIDO SIMPLE. SRAVAS. AOS En la obstrucción pueden existir tres niveles: - Ronquido simple: no presentan ningún otro síntoma - Síndrome respiratorio agudo de la vía aérea superior - Apnea del sueño obstructivo. No todos los pacientes que roncan tienen AOS pero todos los que tienen AOS roncan. 3. Ronquido simple El sonido áspero, es el resultado de las vibraciones generadas en la vía aérea superior durante la respiración. Este ruido, que NO es patológico, es muy frecuente en la población general. Aproximadamente el 50% de la resistencia al flujo aéreo se localiza en la cavidad nasal, lo que disminuye la producción de NO, un potente vasodilatador pulmonar. Este compuesto es fundamental para reducir el desajuste entre perfusión y ventilación en los pulmones, mejorando así la oxigenación de la sangre. 2 Comisión 24 09/12/2024 Comisionista 1: Gara Palacios Hormiga Corrector/a: Anabel Lorenzo Peralonso Comisionista 2: Carla Castillo Benito Otorrinolaringología Docente: Ayoze Lemes Robayna Por otro lado, la orofaringe está constituida por tejidos blandos y laxos, altamente deformables. Durante el sueño, se produce una relajación de los reflejos neuromusculares y una activación predominante del sistema nervioso parasimpático, lo que, junto con los efectos de la gravedad, facilita el colapso de las estructuras de la vía aérea. Por ejemplo, al dormir en posición supina, tanto la lengua como el velo del paladar tienden a desplazarse hacia atrás, generando una obstrucción parcial que puede contribuir a ruidos respiratorios o incluso episodios de apnea obstructiva del sueño. Entre las consecuencias fisiológicas del ronquido encontramos: Hipertensión arterial Inflamación local: Si hay una obstrucción en la nariz el paciente respira con la boca abierta, creando microtraumatismos en la zona flácida de la orofaringe coincidiendo con la úvula que generan un edema, provocando ronquidos. Ateromatosis carotídea Aspecto psicológico y social Para el diagnóstico hay que hacer una historia clínica, una exploración física y existen una serie de cuestionarios (Escala Epworth, Berlín, STOP-Bang) que son muy útiles para valorar de forma subjetiva la preocupación del paciente ante el ronquido y la apnea. En el caso de la escala de Epworth para valorar la sospecha clínica de una AOS. Para este problema son importantes las medidas higiénico-dietéticas: perder peso (si existe aumento del IMC), realizar ejercicio físico de forma regular, evitar alcohol y sedantes, y mejorar el horario de comidas1 y la dieta. 1 Cenar justo antes de dormir aumenta el riesgo de reflujo. Esto inflama las vías aéreas superiores, favoreciendo los ronquidos y reduciendo la calidad del sueño. 3 Comisión 24 09/12/2024 Comisionista 1: Gara Palacios Hormiga Corrector/a: Anabel Lorenzo Peralonso Comisionista 2: Carla Castillo Benito Otorrinolaringología Docente: Ayoze Lemes Robayna 3.1. TRATAMIENTO En cuanto a la terapia no quirúrgica: Dispositivos de avance mandibular: Es importante saber que el paciente tiene alteraciones anatómicas a nivel mandibular. A un paciente con desviación de tabique no le va a funcionar. Terapia miofuncional: Se ha comprobado su eficacia. Aumenta tono muscular de las paredes faríngeas Terapia posicional: por la gravedad. En posición lateral cae la lengua y paladar, por lo que hay una disminución de los ronquidos. Esto se puede conseguir con distintos dispositivos, cómo “Somnibel” el cual se coloca en la frente y emite vibraciones hasta que estemos en posición lateral. Un aparato más económico es una riñonera con una pelota de tenis en la espalda, ya que molesta en posición supino. Tratamiento quirúrgico: Está indicada con la existencia de ronquido simple acompañado de una insuficiencia respiratoria a nivel nasal. Turbinoplastia mediante radiofrecuencia Escleroterapia del paladar blando: Se inyecta un material que provoca una esclerosis en el paladar, aumentando su rigidez y tono para reducir la vibración que genera los ronquidos. Radiofrecuencia del paladar 4. Síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior (SRAVAS) En Europa se considera que esta entidad se trata de un estado previo a la AOS. No se presentan episodios de desaturaciones pero existe una somnolencia diurna excesiva debida a los microdespertares. El paciente típico es un joven de peso normal con hipersomnolencia diurna asociada a ronquidos. En la polisomnografía (PSG) no se observan apneas ni desaturaciones significativas, pero sí microdespertares y ronquidos. Esto genera un sueño no reparador que explica la somnolencia diurna, a pesar de la ausencia de alteraciones relevantes en el estudio del sueño. En la siguiente tabla queda registrada las principales diferencias entre la tres entidades que estudiamos en este tema: 4 Comisión 24 09/12/2024 Comisionista 1: Gara Palacios Hormiga Corrector/a: Anabel Lorenzo Peralonso Comisionista 2: Carla Castillo Benito Otorrinolaringología Docente: Ayoze Lemes Robayna 5. Apnea obstructiva del sueño (AOS) Aparición de episodios recurrentes de obstrucción total o parcial de la vía aérea superior durante el sueño. Se generan una serie de reacciones que van a provocar desaturaciones y se va activar el SN simpático generando microdespertares donde permite al paciente volver a respirar con la consecuente fragmentación del sueño. Por lo tanto, existe una hipoxia intermitente. Para establecer el diagnóstico de AOS tiene que haber en el registro polisomnográfico un índice IAH ≥ 5 cada hora junto con excesiva somnolencia diurna o dos de los siguientes criterios: - Crisis asfícticas repetidas durante el sueño - Despertares frecuentes - Sueño no reparador - Cansancio diurno - Dificultad de concentración) 5.1. FACTORES DE RIESGO Los principales factores de riesgo que están claramente relacionados son los siguientes: Edad: Conforme aumenta la edad, mayor riesgo se presenta Genero: Hombre>Mujer (3:1) Obesidad: IMC Dismorfia craneofacial y de la VAS Tabaco Historia familiar Alcohol Fármacos: Hipnóticos, depresores del SNC… 5.2. COMORBILIDADES 5 Comisión 24 09/12/2024 Comisionista 1: Gara Palacios Hormiga Corrector/a: Anabel Lorenzo Peralonso Comisionista 2: Carla Castillo Benito Otorrinolaringología Docente: Ayoze Lemes Robayna 5.3. CLÍNICA La clínica se basa en la somnolencia diurna, irritabilidad, falta de concentración que pueden generar accidentes de tráfico de ahí su gravedad. Para valorar la excesiva somnolencia diurna aplicamos la escala de Epworth siendo patológico con una puntuación > 12 5.4. IMPORTANCIA AOS Obesidad: Las alteraciones del sueño provocan un desequilibrio hormonal con disminución de la leptina (hormona que suprime el apetito) y aumento de la grelina (hormona que estimula el hambre), lo que lleva al paciente a comer más. Esto incrementa el tejido graso, favoreciendo aún más la apnea obstructiva del sueño (AOS), creando así un círculo vicioso. Síndrome metabólico con una prevalencia de 74-85% Alteraciones cardiovasculares cómo HTA, cardiopatía isquémica. arritmia e insuficiencia cardiaca 5.4.1 MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN NIÑOS Se produce una obstrucción en adenoides y amígdala provoca un ronquido, respiración dificultosa, sueño inquieto, hiperhidrosis y enuresis. Es muy importante estudiar si el niño realiza apneas y/o presenta los anteriores síntomas nombrados ya que son parámetros que indican que el niño no está teniendo un sueño de calidad. 6 Comisión 24 09/12/2024 Comisionista 1: Gara Palacios Hormiga Corrector/a: Anabel Lorenzo Peralonso Comisionista 2: Carla Castillo Benito Otorrinolaringología Docente: Ayoze Lemes Robayna 5.4.2. CONSECUENCIAS EN NIÑOS Consecuencias neuropsíquicas (atención, rendimiento, emocional, cognitivo) Metabólicas (crecimiento craneofacial) Cardiovasculares 5.5. IMPACTO ECONÓMICO Alto impacto económico: Se está cambiando gracias a la prevención. Se trata de un trabajo interdisciplinar (otorrinolaringología, neumología,...) Repercusión social Riesgo mayor de bajas laborales Los individuos no tratados consumen más recursos El tratamiento ha demostrado disminuir el coste excesivo de las enfermedades cardiovasculares y accidentes de tráfico 6. ANAMNESIS Tiene un diagnóstico fundamentalmente clínico, por lo que una buena anamnesis es imprescindible. Además, existen una serie de cuestionarios y escalas que nos ayudarán con el diagnóstico (por ejemplo la escala NOSE donde se valora la respiración nasal o escala Epworth si se tiene sospecha de AOS). 7. EXPLORACIÓN A. EXTERNA IMC Postura Nariz y su anatomía, para ver si existe alguna alteración a ese nivel Cuello (por ejemplo si tiene un engrosamiento cervical, que favorece la obstrucción) Perfil facial - Clase I u ortognatia: normal - Clase II o retrognatia: el segundo molar superior está adelantado con respecto al inferior (mandíbula más hacia atrás), lo que genera menor espacio a nivel orofaríngeo. Son los pacientes que con mayor frecuencia se ven afectados por una AOS. 7 Comisión 24 09/12/2024 Comisionista 1: Gara Palacios Hormiga Corrector/a: Anabel Lorenzo Peralonso Comisionista 2: Carla Castillo Benito Otorrinolaringología Docente: Ayoze Lemes Robayna - Clase III o prognatismo: el segundo molar superior esta retrasado con respecto al inferior (mandíbula hacia adelante). Estos pacientes tienen mayor espacio a nivel orofaríngeo. Por otro lado, una patología a nivel nasal, tanto interna como externa, que condiciona una mala respiración, va a producir: Mala calidad del sueño Fracaso terapéutico quirúrgico Fallo adaptación CPAP: tratamiento estándar de la AOS. B. INTERNA Cavidad oral y orofaringe ○ Apertura oral ○ Oclusión dental (p.ej. si tiene mordida cruzada o no) ○ Frenillo corto (hará que la lengua protruye un poco más hacia atrás) ○ Lengua (valorar posición principalmente). ○ Paladar duro (p.ej. si tiene paladar hendido) ○ Paladar blando (valorar flacidez) ○ Úvula (valorar tamaño) ○ Amígdalas (valorar tamaño) Clasificación de Friedman del tamaño amigdalar: valoran la hipertrofia adenoidea, ya que en muchos casos condicionan la aparición de apneas, sobre todo cuando el paciente está en decúbito supino. Grado 0: Paciente no presenta amígdalas Grado I: Las amígdalas son intravelares Grado II: Las amígdalas se quedan a la altura de los pilares amigdalinos Grado III: Las amígdalas sobrepasan los pilares amigdalinos Grado IV: Las amígdalas tocan la zona central 8 Comisión 24 09/12/2024 Comisionista 1: Gara Palacios Hormiga Corrector/a: Anabel Lorenzo Peralonso Comisionista 2: Carla Castillo Benito Otorrinolaringología Docente: Ayoze Lemes Robayna - Pacientes con un grado III o IV → indicación de retirar las amígdalas - Pacientes grado I o II con obstrucción → reducir tamaño de las amígdalas Fosas nasales: valorar desviaciones septales, alteraciones en los cornetes, pólipos, etc. Senos paranasales Nasofaringe ○ Hipertrofia adenoidea Orofaringe: se valora el colapso a nivel del velo faríngeo ○ Grado 0: no existe colapso ○ Grado 1: colapso medio ○ Grado 2: colapso (se tocan ambas paredes) Valoración de la lengua: a) Toca la parte superior de la amígdala lingual b) Toca posteriormente toda la lengua c) Lengua normal d) Lengua pequeña que tiende a caer hacia abajo produciendo obstrucción 9 Comisión 24 09/12/2024 Comisionista 1: Gara Palacios Hormiga Corrector/a: Anabel Lorenzo Peralonso Comisionista 2: Carla Castillo Benito Otorrinolaringología Docente: Ayoze Lemes Robayna Epiglotis Es importante valorar su forma, no obstante, las alteraciones a este nivel son difíciles de tratar. 1) Reducción del ángulo: puede generar una resistencia al flujo 2) Epiglotis normal: ángulo mayor de 90º 3) Epiglotis muy aplanada: produce debilidad y por tanto que cuando el paciente respira, colapsa MANIOBRA DE MÜLLER Se realiza valoración mediante rinoscopia. Durante el procedimiento, se solicita al paciente que cierre la boca mientras se ocluyen manualmente sus fosas nasales, pidiéndole que intente respirar. Aunque no podrá hacerlo, esta maniobra permite evaluar el grado de colapso de las estructuras nasales más móviles. Velofaringeo Orofaríngeo Retrolingual 8. ESTUDIOS ESPECÍFICOS POLISOMNOGRAFÍA (PSG) POLIGRAFÍA RESPIRATORIA Es un estudio neurofisiológico que se realiza en Se trata de una prueba más simple que se el hospital durante el ingreso y nos va a realiza en domicilio, en la que se hace uso del registrar una serie de variables neurofisiológicas dispositivo, unas gafas nasales y un y cardiorrespiratorias. pulsioxímetro. Hay unas tablas en la presentación en las que se incluyen los parámetros que se valoran pero no les da importancia. 10 Comisión 24 09/12/2024 Comisionista 1: Gara Palacios Hormiga Corrector/a: Anabel Lorenzo Peralonso Comisionista 2: Carla Castillo Benito Otorrinolaringología Docente: Ayoze Lemes Robayna Polisomnografía, en la que nos dan los diferentes resultados de los episodios de apnea-hipopnea, saturaciones, etc Registros de una poligrafía Lo que nos interesa observar son los episodios de obstrucción durante el sueño. La polisomnografía es una herramienta clave que nos permite diferenciar entre los diferentes tipos de apnea: central, mixta o periférica (obstructiva). Apnea central: ocurre cuando el cerebro falla en enviar las señales necesarias para que los músculos respiratorios actúen, causando la interrupción del flujo de aire. En estos casos da igual lo tanto que insista anatómicamente ya que el problema va a seguir estando presente debido a la afectación cerebral. Apnea periférica (obstructiva): es causada por una obstrucción física de las vías aéreas superiores. Apnea mixta: combina características de las dos anteriores, aunque predominando uno de los componentes. En la práctica clínica, las únicas apneas sobre las que podemos intervenir directamente son las periféricas (obstructivas) y, en algunos casos, las mixtas, siempre que el componente obstructivo sea predominante. En base a los resultados obtenemos los Índices de Apneas-hipopneas y los podemos clasificar: IAH 30/h → AOS grave 8.1. Indicaciones de polisomnografía (IMPORTANTE): 1. Polisomnografía diagnóstica: 11 Comisión 24 09/12/2024 Comisionista 1: Gara Palacios Hormiga Corrector/a: Anabel Lorenzo Peralonso Comisionista 2: Carla Castillo Benito Otorrinolaringología Docente: Ayoze Lemes Robayna - Pacientes con riesgo de SAHS moderado-severo especialmente en aquellos pacientes de riesgo - Cuando un estudio domiciliario sea no concluyente/técnicamente inadecuado - Después de una PSG negativa si hay alta sospecha clínica 2. Titulación CPAP: El paciente ya estaba en tratamiento con CPAP, con las presiones ajustadas según su Índice de Apnea-Hipopnea (IAH). Con el tiempo, es necesario realizar una nueva polisomnografía para reajustar las presiones en función de los posibles cambios en el IAH, como podría ser una significativa pérdida de peso u otras modificaciones en su condición clínica. - Titulación de segunda noche - Titulación en una misma noche (noche dividida) si: IAH >40 en al menos 2 h de monitorización o si l IAH está entre 20 y 40 con desaturación severa o arritmia cardíaca 3. Valorar tratamiento o si ha habido cambios clínicos - PSG entre 3-6 meses después de haber sido intervenido quirúrgicamente por SAHS - Si los síntomas de SAHS vuelven a aparecer después del tratamiento: intervención quirúrgica o CPAP - Si hay pérdida o aumento de peso por parte del paciente en un 10% - Tratados con dispositivos de avance mandibular DISE (drug-induced sleep endoscopy) - Somnoscopia Teniendo en cuenta que en algunos lugares las listas de espera para la realización de la polisomnografía son muy largas, a lo largo de los años se han ido desarrollando otros métodos para estudiar a estos pacientes, como son las endoscopias del sueño inducidas por fármacos. Lo ideal siempre será tener una PSG o poligrafía, pero mientras se espera se puede hacer esta prueba para tratar de localizar dónde se encuentra el problema obstructivo. Funcionamiento: en un quirófano vamos a tratar de reproducir el sueño del paciente, para estudiar anatómicamente qué ocurre durante este período. Se realiza mediante una sedación ligera, normalmente con propofol, ya que permite una valoración más fiable de la fase No REM del sueño (es la fase en la que se produce la mayoría de apneas). El paciente se encuentra en decúbito supino y nos introducimos con una cámara para, cuando el paciente esté roncando, valorar si la obstrucción se encuentra en la pared faríngea lateral, en la lengua, la epiglotis, etc. Esta técnica nos permite también realizar maniobras mientras el paciente está durmiendo, como podría ser una tracción mandibular, y veríamos si existe mejoría con esta maniobra o no para así valorar si este paciente se podría beneficiar de dispositivos orales como tratamiento. Situación ideal: si al realizar esta prueba a la espera de una polisomnografía encontramos dónde está el problema, lo operamos. Aunque esto no siempre ocurre. (el profesor mostró un vídeo del que no disponemos sobre el procedimiento, por si les interesa buscar algo similar) Indicaciones de la somnoscopia: 1. Búsqueda de tratamientos alternativos a CPAP (cirugía, dispositivos) 2. Existencia de intolerancia a la CPAP 12 Comisión 24 09/12/2024 Comisionista 1: Gara Palacios Hormiga Corrector/a: Anabel Lorenzo Peralonso Comisionista 2: Carla Castillo Benito Otorrinolaringología Docente: Ayoze Lemes Robayna 3. Fracaso de dispositivo intraoral SAHS2 4. Pese a cirugía, exista una persistencia de SAHS Contraindicaciones de somnoscopia: 1. Alergia a fármacos utilizados para la sedación (incluyendo soja y huevo) 2. Alto riesgo anestésico ASA 4 o superior 3. Embarazo 4. Obesidad mórbida (contraindicación relativa) 9. TRATAMIENTO DE PACIENTES CON AOS CPAP3 (presión positiva continua en la vía aérea) - tratamiento estándar Consiste en un dispositivo de aire de presión positiva continua. Supone un cambio drástico en la calidad del sueño de los pacientes ya que la mejora, sin embargo, algunos pacientes no lo toleran y hay que buscar otras alternativas. 9.1. TRATAMIENTO MÉDICO - Dispositivos orales - Terapia posicional - Terapia miofuncional - Higiene del sueño 9.2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Diagrama resumen de las intervenciones según la localización del problema en la vía aérea. 2 Síndrome de Apnea-hipopnea del sueño 3 Continuous Positive Airway Pressure 13  Comisión 24 09/12/2024 Comisionista 1: Gara Palacios Hormiga Corrector/a: Anabel Lorenzo Peralonso Comisionista 2: Carla Castillo Benito Otorrinolaringología Docente: Ayoze Lemes Robayna Antiguamente, la manera de actuar era muy brusca ya que los pacientes que roncaban o producían apneas se les intervenía a muchos niveles (por ejemplo quitándoles las amígdalas, la úvula, se les cortaba el paladar, etc.) Septoplastia: en caso de desviación del tabique Turbinoplastia: en caso de hipertrofia de cornetes Adenoidectomía: retirada de adenoides si hay hipertrofia Amigdalectomía: retirada o reducción de las amígdalas Faringoplastia: problema en el paladar blando Radiofrecuencia: se puede dar en el paladar blando o en la base de la lengua, con el fin de aportar rigidez Cirugía ortognática: avance mandibular Epiglotoplastia: existiendo incluso implantes Cirugía de estimulación del nervio hipogloso: Se coloca un electrodo intercostal que detecta cada respiración y envía una señal a otro electrodo ubicado a nivel del cuello, sobre el nervio hipogloso. Esto activa un estimulador en la lengua, generando una contracción sincronizada con cada inspiración. Para mayor curiosidad: “Documento internacional de consenso sobre apnea obstructiva del sueño”: https://archbronconeumol.org/es-documento-internacional-consenso-sobre-apnea-articulo-S0300289 621001150 Incluye una serie de algoritmos de actuación que menciona por encima, y se encuentran también en la presentación. PREGUNTAS DE COMI X 1. ¿Cuál no es indicación de polisomnografía? 4. Cuál es falsa sobre el SAOS: a. AOS intermedia-alta a. Disminución del umbral b. Sospecha de trastornos del sueño no respiratorios b. Hipotonía de los músculos c. Patología del sueño coexistente c. Hiperestimulación parasimpática d. Comorbilidades inestables: enfermedad d. Hipoxia e hipercapnia respiratoria crónica o patología cardiovascular 5. ¿Cuál no es indicación de amigdalectomía? e. Confirmación AOS en baja sospecha que no a. Tialolitiasis mejora el seguimiento b. SAHS 2. Cuál de las siguientes no es una indicación de c. Obstrucción grave de la vía aérea polisomnografía para diagnóstico de aos: d. Antecedentes de dos abscesos a. Sospecha de aos intermedia alta periamigdalino b. Sospecha de trastornos del sueño no respiratorios 6. Prueba Gold Standard del SAOS: c. Sospecha de aos coexistente con trastornos del a. Pulsioximetría sueño b. Poligrafía respiratoria d. Clínica inestable: EPOC e insuficiencia cardiaca c. Polisomnografía e. Sospecha de AOS leve que no mejora con el d. Tonografia arterial 14  Comisión 24 09/12/2024 Comisionista 1: Gara Palacios Hormiga Corrector/a: Anabel Lorenzo Peralonso Comisionista 2: Carla Castillo Benito Otorrinolaringología Docente: Ayoze Lemes Robayna seguimiento 7. ¿Qué tipo de secuela no es propia de apnea 3. Cuál de las siguientes es falsa con respecto al SAOS: obstructiva del sueño? a. Existe una hipotonía muscular a. Cardiovascular b. Hiperactividad del parasimpático b. Neuropsiquiátrica c. Disminuye el umbral del despertar c. Hormonal d. La vía aérea de las mujeres es más estrecha que la d. Genital de los hombres RESPUESTA: 1.a; 3.b; 4.c; 5.a; 6. c, 7.d 15