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Capítulo 122 ◆ Enfermedades del aparato respiratorio 929 Defectos de la pared abdominal y de...

Capítulo 122 ◆ Enfermedades del aparato respiratorio 929 Defectos de la pared abdominal y del tubo neonato con hipoperfusión periférica, pulsos débiles, hipotensión, taqui- neural cardia u oliguria. Con independencia de la encefalopatía neonatal o de la El tratamiento adecuado de los pacientes con defectos de la pared abdominal respuesta a la reanimación, los neonatos con asfixia deberían monitorizarse (onfalocele, gastrosquisis) en el paritorio previene una pérdida excesiva de estrechamente en busca de signos de lesión tisular hipóxico-isquémica líquido y minimiza el riesgo de lesión de la víscera expuesta. La gastrosquisis multiorgánica (v. cap. 120.4). es el defecto más frecuente y normalmente el intestino no está recubierto por una membrana. El intestino expuesto se debe colocar cuidadosamente en La bibliografía está disponible en Expert Consult. una bolsa de plástico transparente y estéril tras el parto. El onfalocele suele estar cubierto por una membrana y se debe tener cuidado de no romperla. Se debería colocar una sonda nasogástrica y los neonatos deben ser trasladados a un centro de referencia terciario para la consulta quirúrgica y la evaluación de las anomalías asociadas (v. cap. 125). Asimismo, los neonatos nacidos con defectos del tubo neural, como un mielomeningocele, necesitan cuidados especiales en el parto para proteger el Capítulo 122 tejido del tubo neural expuesto frente a los traumatismos y las infecciones; los neonatos deberían colocarse en decúbito lateral o prono para la reanimación. La localización del defecto del tubo neural debería cubrirse con un apósito estéril húmedo para evitar la desecación y la infección. A continuación, Enfermedades del aparato el neonato debería trasladarse a un centro terciario de referencia para su evaluación y tratamiento quirúrgicos. respiratorio Shawn K. Ahlfeld LESIONES OBSTÉTRICAS Sistema nervioso central Los trastornos respiratorios son la causa más frecuente de ingreso en las uni- En los neonatos se pueden observar lesiones tanto extracraneales como intra- dades de cuidados intensivos neonatales, tanto de recién nacidos a término craneales después del parto. Entre las lesiones extracraneales se incluyen el como prematuros. Los signos y síntomas de dificultad respiratoria consisten cefalohematoma, el caput succedaneum y la hemorragia subgaleal. Entre las en cianosis, quejido espiratorio, aleteo nasal, tiraje, taquipnea, ruidos res- lesiones obstétricas intracraneales, se observan la hemorragia subdural, la piratorios disminuidos con estertores y roncus, o ambos, y palidez. Son hemorragia subaracnoidea y el hematoma epidural. La lesión intracraneal muchas las lesiones anatomopatológicas que pueden ser responsables de las obstétrica más frecuente es la hemorragia subdural, cuya incidencia aumen- alteraciones respiratorias, y entre ellas están los trastornos pulmonares, de ta en los partos vaginales con ayuda instrumental (v. caps. 120.1 y 120.2). las vías respiratorias, cardiovasculares, del sistema nervioso central, infeccio­ sas y de otra índole (fig. 122.1). Fracturas En ocasiones resulta difícil diferenciar las etiologías respiratorias de las no La clavícula es el hueso que se fractura con más frecuencia durante el trabajo respiratorias basándose exclusivamente en los signos clínicos. Los signos de de parto y el expulsivo. Es particularmente vulnerable a la lesión en el expul- dificultad respiratoria constituyen una indicación para una exploración física sivo difícil del hombro en el contexto de la distocia de hombros, así como en y una evaluación diagnóstica que incluya la determinación de la ventilación los partos de nalgas con los brazos extendidos. En el tratamiento de la dis- mediante gasometría arterial y de la oxigenación mediante pulsioximetría, tocia de hombros, el obstetra puede fracturar intencionadamente la clavícula así como la evaluación de los campos pulmonares mediante una radiografía para que el parto pueda progresar. Los síntomas de fractura clavicular son la de tórax. El tratamiento adecuado y a tiempo es fundamental para mejorar ausencia de movimientos libres del brazo en el lado afectado, una crepitación el pronóstico. o irregularidad ósea palpable, así como la asimetría o ausencia del reflejo de Moro en el lado afectado. El pronóstico de esta fractura es excelente. A menudo, no se requiere un tratamiento específico, aunque en ocasiones el brazo y el hombro del lado afectado se inmovilizan para mayor comodidad. 122.1 Transición a la respiración pulmonar Las fracturas de los huesos largos son bastante raras. Las lesiones suelen Shawn K. Ahlfeld manifestarse con ausencia de los movimientos espontáneos de la extremidad. También puede haber una afectación nerviosa asociada. El tratamiento consiste en la inmovilización de la extremidad afectada con una férula y el El establecimiento satisfactorio de una función pulmonar adecuada en el seguimiento ortopédico. momento del nacimiento depende de la permeabilidad de las vías respira- torias, del desarrollo funcional de los pulmones y de la madurez del control respiratorio. Se debe eliminar el líquido que llena los pulmones del recién Lesiones del plexo braquial nacido y reemplazarlo por gas. Este proceso comienza antes del nacimiento Las lesiones del plexo braquial se deben al estiramiento y desgarro de dicho con un transporte activo de sodio a través del epitelio pulmonar que empuja plexo (raíces espinales C5-T1) durante el parto. Aunque la distocia de hom- el líquido desde la luz pulmonar hacia el intersticio y su posterior reabsorción bros se asocia con un riesgo mayor de lesión del plexo braquial, también se en el sistema vascular. El aumento de las concentraciones de catecolaminas puede producir durante un parto rutinario (v. cap. 120.6). circulantes, vasopresina, prolactina y glucocorticoides activa la absorción de líquido pulmonar y desencadena el cambio del epitelio pulmonar que CUIDADOS CONTINUOS pasa de secretar cloruro a reabsorber sodio. Se debe establecer y mantener TRAS LA REANIMACIÓN la capacidad residual funcional (CRF) para desarrollar una relación venti- En la «hora de oro» tras el parto de un neonato se debería hacer hincapié lación-perfusión que permita un intercambio óptimo de oxígeno y anhídrido © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. en la eficacia de la reanimación neonatal, los cuidados posreanimación, la carbónico entre los alveolos y la sangre. prevención de la hipotermia, la lactancia materna inmediata si es posible, la prevención de la hipoglucemia y la hipotermia terapéutica para los casos LA PRIMERA RESPIRACIÓN de encefalopatía neonatal moderada o grave (asfixia al nacer). Después El inicio de la primera respiración se debe a una disminución de la tensión de que las medidas de soporte hayan estabilizado el estado del neonato, arterial de oxígeno (Pao2) y del pH, así como a una elevación de la ten­ se debería realizar un diagnóstico específico e instaurar un tratamiento sión parcial de dióxido de carbono (Paco2) debida a la interrupción de la continuo apropiado. circulación placentaria, la redistribución del gasto cardiaco, la disminu­ Después de la reanimación y estabilización iniciales, un neonato con una ción de la temperatura corporal y diversos estímulos táctiles y sensoriales. acidosis metabólica significativa puede requerir más tratamiento con Las contribuciones relativas de estos estímulos al inicio de la respiración bicarbonato sódico y/o 10 ml/kg de expansor de volumen. Si se sospecha no están claras. una infección, se debería comenzar a administrar los antibióticos apropiados Aunque los recién nacidos que respiran espontáneamente no necesitan lo antes posible. La encefalopatía neonatal grave también puede deprimir la una presión de apertura para crear flujo aéreo, los neonatos que requieren función miocárdica y causar un shock cardiogénico a pesar de la recupera- ventilación con presión positiva (VPP) al nacer necesitan una presión de ción de las frecuencias cardiaca y respiratoria. Los líquidos y la dopamina apertura de 13-32 cmH2O y tienen más probabilidad de restablecer la CRF o la adrenalina en infusión continua deberían comenzarse después de las si generan una respiración espontánea con presión negativa. Las presiones medidas de reanimación iniciales, para mejorar el gasto cardiaco en un esofágicas espiratorias asociadas con las primeras respiraciones espontáneas booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin ◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 06, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos 930 Parte XI ◆ El feto y el recién nacido Fig. 122.1 Recién nacido con dificultad respiratoria aguda. Hto, hematocrito; PA, presión arterial, SCV, sistema cardiovascular. (De Battista MA, Carlo WA: Differential diagnosis of acute respiratory distress in the neonate. En Frantz ID, editor: Tufts University of School of Medicine and Floating Hospital for Children reports on neonatal respiratory diseases, vol. 2, issue 3, Newtown, PA, 1992, Associates in Medical Marketing Co.) en los recién nacidos a término oscilan entre 45 y 90 cmH2O. Esta presión de respiración periódica se caracteriza por episodios breves de pausas elevada, secundaria a la espiración contra una glotis parcialmente cerrada, respiratorias de 5-10 s, seguidos de una serie de respiraciones rápidas a un puede ayudar a establecer la CRF, pero es difícil de imitar con seguridad ritmo de 50-60 respiraciones/minuto durante 10-15 s. Las interrupciones res- mediante la ventilación artificial. Esas presiones mayores para iniciar la piratorias breves no se asocian a un cambio de coloración ni de la frecuencia respiración también son necesarias para vencer las fuerzas opuestas de la cardiaca. La respiración periódica es una característica normal de la res- tensión superficial (sobre todo en las vías respiratorias de menor calibre) piración neonatal y no tiene importancia pronóstica. y la viscosidad del líquido que aún permanece en la vía respiratoria, así como para introducir alrededor de 50 ml/kg de aire en los pulmones, de los que 20-30 ml/kg permanecen en ellos después de la primera respiración para establecer la CRF. El surfactante que reviste los alveolos aumenta la 122.2 Apnea aireación de los pulmones que no tienen gas al reducir la tensión superficial, Shawn K. Ahlfeld lo que disminuye la presión necesaria para abrir los alveolos. La entrada de aire en los pulmones desplaza el líquido, disminuye la presión hidrostática La apnea es una interrupción prolongada de la respiración y debe dis- en la vasculatura pulmonar y aumenta el flujo sanguíneo pulmonar. A su tinguirse de la respiración periódica, porque la apnea suele asociarse con vez, este incremento del flujo sanguíneo pulmonar aumenta el volumen de enfermedades graves. Aunque no existe un consenso generalizado, la apnea sangre del pulmón y la superficie vascular eficaz disponible para la captación suele definirse como la interrupción de la respiración durante un periodo de líquido. El resto del líquido drena a través de los linfáticos pulmonares, ≥20 s, o un periodo