2.4. _ E-learning CCE.docx

**Komplikations-Management** **Nachfolgend eine Übersicht zum Komplikationsmanagement. In den meisten Fällen sollte sicherlich ein entsprechend erfahrener Chirurg hinzugezogen werden.** **Übersicht:** 1. **Intraop Cholangiographie** 2. **Intraop. Cholangioskopie** 3. **Gallenwegsdrainagen**...

**Komplikations-Management** **Nachfolgend eine Übersicht zum Komplikationsmanagement. In den meisten Fällen sollte sicherlich ein entsprechend erfahrener Chirurg hinzugezogen werden.** **Übersicht:** 1. **Intraop Cholangiographie** 2. **Intraop. Cholangioskopie** 3. **Gallenwegsdrainagen** 4. **Gallengangsrevision: Choledochotomie, Steinextraktion** 5. **(Strikturoplastik)** 6. **Biliodigestive Anastomose:** 1. Normalerweise werden Gallensteine und andere Pathologien im Dct. Hepatocholedochus präoperativ durch die Bildgebung oder erhöhten Cholestasewerte detektiert und vor der OP mittels ERC(P) abgeklärt resp. saniert (Dilatation, Stent, Pigtail, etc). Tritt erst intraoperativ der V.a. auf eine Choledocholithiasis (präop. fehlende Cholestasezeichen, Steinabgang während OP, etc.) oder andere Pathologie auf kann intraoperativ eine Cholangiographie erfolgen. [Ind. für Cholangiographie]: - Choledocholithiasis - Klärung unklarer anatomischer Verhältnisse (Verletzung oder Kompromittierung der zentralen Gallengänge wie z.B. Clip am rechten Hepatikusgang, etc. während der OP) - Abklärung bei intraop. V.a. auf Strikturen/ Stenosen - Klärung des Abflusses (z.B. Papillitis stenosans/ Papillensklerose, etc.) [Prinzip/ Technik]:  2. 3. Selten ist die intraoperative Cholangioskopie indiziert. Wenn impaktierte Steine durch eine ERC(P) nicht extrahiert werden können, kann operativ (offene Chirurgie) via Cholangioskopie und entsprechendem Instrumentarium die Steinextraktion versucht werden. 4. - - **zeitliches Aufreten (frühpostoperative vs. spätpostoperative Galleleckagen),** - **Fistelvolumen (niedrigvolumige vs. hochvolumige Galleleckagen),** - **Lokalisation der Galleleckage (kleinere Gallengänge vs. größerer Gang an der Resektions-fläche, Hauptgallengänge und abgehangene Gallengänge an der Resektionsfläche),** - e**inliegende Drainagen (bereits während der Operation eingebrachte Indikator- bzw. Spüldrainagen,T-Drainagen oder andere schienende Drainagen)** **[Einteilung (n. Nagano)]** **Bewährt zur Festlegung der prinzipiellen Strategie hat sich die Einteilung nach Nagano, die vier Typen von Galleleckagen unter Bezug auf die topographische Ursache unterscheidet.** - Ein Bild, das Diagramm enthält. Automatisch generierte Beschreibung -  **T-Drain:** die am häufigste zur Anwendung kommende Drainage (OP-Prinzip) -  - 4. **Eine Choledochotomie zur Gallengangsrevision sollte nur bei ausreichend weitem Choledochus (z.B. bei Dilatation wegen distaler Abflussstörung) erfolgen. Bei zu schmal-kalibrigem Lumen ist die Einengungsgefahr mit Stenosenbildung bei direktem Nahtverschluss zu erheblich! (\--\> hier ist dann eine biliodigestive Anastomose notwendig).**  5. **Analog zur direkten Naht eines Choledochus (z.B. nach Verletzung oder Choledochotomie) ist eine Strikturoplastik nur bei ausreichend weitem Choledochus (z.B. bei Dilatation wegen distaler Abflussstörung) sinnhaft. Bei zu schmal-kalibrigem Lumen ist die Einengungsgefahr mit Stenosenbildung ansonsten zu erheblich! (\--\> hier ist dann eine biliodigestive Anastomose notwendig).** **Fall-1: Fall-2** **Fall-3:** 6. **[Biliodigestive Anastomosen können als:]** 1. **Hepatiko-Jejunostomie** 2. **Choledocho-Jejunostomie** 3. **Hepato-Jejunostomie/Porto-Enterostomie (z.B. Kasai-OP)** 4. ***(Hepatiko-Duodenostomie)*** 5. **Choledocho-Duodenostomie** 6. ***(«Bypass-OP»)*** **Nahttechnik: fortlaufend oder als Einzelknopfnaht** **MERKE:** **Bei komplizierten Rekonstruktionen im Bereich der zentralen Gallengänge oder rezidivierendem Auftreten von Sludge kann die Anlage eines Inspektionsstomas (im aboralen Schenkel) diskutiert werden, welches die direkte endoskopische Begutachtung der Anastomosen, des Galleabflusses und der lokalen Durchblutung des Gallengangsepithels erlaubt** **[Typische Komplikationen]** **Die Evidenz zum Komplikationsmanagement nach Anlage biliodigestiver Anastomosen ist gering.** **Typische Komplikationen, die nach Anlage einer biliodigestiven Anastomose auftreten können, sind:** - **die Insuffizienz (0-5%)** - **die Stenose (0-36%) und die Blutung im Bereich der Dünndarmschleimhaut oder des Gallengangs als endoluminale Blutung und** - **die septische Arrosionsblutung meist im Bereich der A.-hepatica-Äste (A. gastroduodenalis, A. gastrica dextra).** - **(rezidiv.) Cholangitiden z.B. bei Hepatoporto-Enterostomie (Kasai)** - **portale Hypertension z.B. bei Kasai-OP** **Die Insuffizienz sowie die Blutung sind die häufigsten früh-postoperativen Komplikationen.** **Die Stenose tritt im mittel- bis längerfristigen Verlauf am häufigsten auf.** **OP-Techniken (Prinzipien):** 1. **Detail:**  **[Hepp-Couinaud]:** **Bei der hoch-hilären Hepatico-Jejunostomie** **nach Hepp-Couinaud erfolgt die Anastomose** **der Rouxschen Jejunumschlinge mit dem extra-** **hepatischen Ductus hepaticus sinister Seit-zu-** **Seit. Diese hohe Form der biliodigestiven Ana-** **stomose wählt man bei Stenosen, die bis an die** **Bifurkation reichen aber erhaltenem Konfluens.** **Sie gilt auch als Erweiterungsplastike bei zu** **engem Gallengang.**  2. **\... und eine normale End-zu-Seit (termino-laterale) Choledocho-Jejunostomie:**  3.  **[Spezielle]** **[Technik:]** **Biliodigestive Anastomose durch** **Mukosaplastik nach Rodney-Smith** **(=Mukosazylinder fixiert mittels Tabaks-** **beutelnaht an Drainage), transhepatischer** **Drainagenausleitung und Y-Roux-** **Rekonstruktion** 4. - - 5. 6. **[Bypass an Gallenblase]:**