Leucemie Acute Parte 2 (UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MILANO-BICOCCA) PDF

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO-BICOCCA DIPARTIMENTO DI MEDICINA E CHIRURGIA School of Medicine and Surgery QR CODE REGISTRAZIONE PRESENZE MALATTIE DEL SANGUE E DEL SISTEMA IMMUNITARIO  Ripasso Emopoiesi – Insufficienza Midollare Roberto Cair...

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO-BICOCCA DIPARTIMENTO DI MEDICINA E CHIRURGIA School of Medicine and Surgery QR CODE REGISTRAZIONE PRESENZE MALATTIE DEL SANGUE E DEL SISTEMA IMMUNITARIO  Ripasso Emopoiesi – Insufficienza Midollare Roberto Cairoli 9 OTTOBRE 2024 Gastrulazione Organi linfatici primari e secondari  EMOPOIESI L’EMOPOIESI è la formazione di cellule del sangue Gli elementi cellulari del sangue periferico hanno una durata di vita limitata e necessitano di essere continuamente rinnovati  EMOPOIESI I Globuli Rossi vivono in media 120 giorni, le Piastrine 7-10 giorni, mentre i Neutrofili 6-8 ore In condizioni fisiologiche, la produzione e il ricambio sono coordinati, cosicché in un uomo adulto di 70 Kg vengono prodotti oltre 500 MILIARDI di cellule emopoietiche differenziate OGNI GIORNO 200 miliardi di Globuli Rossi 100 miliardi di Piastrine 70 miliardi di Granulociti Neutrofili  CSE Questa continua formazione di cellule del sangue è sostenuta da un piccolo numero di cellule del Midollo Osseo (0.05-0.5%), capaci di generare tutte le cellule mature circolanti nel sangue periferico. CELLULE STAMINALI EMATOPOIETICHE CD34+ Homing, Automantenimento e differenziazione, Resistenza al congelamento  CELLULA STAMINALE EMATOPOIETICA (0.5 - 0.05%) PROGENITORE PROGENITORE MIELOIDE ERITROCITI LINFOIDE B Eo N MONOCITI B T PIASTRINE GRANULOCITI LINFOCITI  Il Midollo Osseo Tutti questi processi hanno sede nel Midollo Osseo STAMINALI LINFOCITI MONOCITI NEUTROFILI ERITROCITI PIASTRINE  Cenni di Citologia Le cellule del Sangue Periferico Roberto Cairoli 9 OTTOBRE 2024  Striscio di Sangue LO “STRI SCI O” Periferico DI SANGUE Strisci Gli elementi figurati del sangue vengono fissati e poi colorati con una miscela di coloranti acidi, basici e neutri nello striscio di sangue la matrice extracellulare (plasma) Preparazione degli strisciviene eliminata e si osservano solo i cosiddetti elementi figurati, ovvero cellule o parti di cellule COLORAZIONE: may grunwald giemsa  Raccomandazioni Analisi Morfologica Striscio di sangue periferico: deve essere esaminato per valutare: - anormalità di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine. - granularità dei neutrofili Conta di almeno 200 cellule per quanto riguarda i leucociti. Aspirato midollare: devono essere contate 500 o 300 cellule midollari nucleate, che includano 100 eritroblasti e 30 megacariociti. Nelle MDS: - Caratteristiche displastiche in almeno il 10% delle cellule nucleate della linea in esame. - Colorazione di ferro (reazione blu di Prussia) per Lee et al. Int. Jnl. Lab. Hem. 2008, 30, valutare la presenza e il numero di sideroblasti ad anello. 349–364 Biopsia del midollo osseo → informazioni su: - Cellularità generale - Topografia: Architettura midollare - Proporzione e maturazione delle cellule ematopoietiche - Megacariociti - Cellule CD34+ - Trama reticolinica - Percentuale - Normale (0) - Distribuzione: omogenea vs disomogenea - Aumentata (fibrosi grado 1, 2, 3)→MDS con fibrosi - Clustering Peripheral blood smear  GR GB PT Granulocito neutrofilo, cellula polimorfonucleata (nucleo plurilobato)  Granulociti Presentano granuli specifici nel citoplasma e sono divisi in: Neutrofili Basofili Eosinofili x1325 neutrofilo basofilo eosinofilo  Neutrofilo Granulociti Neutrofili Neutrofili Linfociti Basofili Eosinofili Monociti Costituiscono la maggior parte dei leucociti (60-70%) e la loro funzione e quella di distruggere i batteri nel connettivo grazie alla loro capacità fagocitaria I noltre Vengono sono anche presenti detti leucocitiFLAGS indicantia la polimorfonucleati presenza causa di: della forma varia del nucleo vanno Nei granulociti maturi GRANULOCI TICellule atipiche osservate e/o blasti le granulazioni: Piccoli granuli specifici che nei neutrofi sono neutri Acidofilo (Eosi Cellule immature della serie mieloide e/o eritroide DI VERSI TI PI DI Grado di segmentazione dei neutrofili  Nelle donne il nucleo può presentare un piccolo addensamento di cromatina corrispondente al cromosoma X e detto corpo di Barr Corpo di Barr  Granulociti Basofili Neutrofili Linfociti Basofilo Basofili Eosinofili Monociti I noltre sono presenti FLAGS indicanti la presenza di: la basofilia del citoplasma Neutrofilo Rappresentano meno dell’1% dei leucociti totali Cellule “mimetizza” atipiche e/o blasti il nucleo, Possiedono un nucleo ad S mascherato da numerosi granuli basofili anch’esso basofilo Cellule immature della serie mieloide e/o eritroide grossi granuli scuri (granuli specifici) Sulla membrana plasmatica presentano i recettori per le Immunoglobuline E (IgE) Grado di segmentazione dei neutrofili  Granulociti Eosinofili Neutrofili Linfociti Basofili Eosinofili Monociti I noltre sono presenti FLAGS indicanti la presenza di: Rappresentano meno del 4% dei leucociti totali Cellule Nei granulociti maturi vanno atipiche osservate e/o blasti le granulazioni: Piccoli granuli specifici che negli eosinofili sono eosinofili che prendono l’eosina Cellule immature della serie mieloide e/o eritroide Grado di segmentazione dei neutrofili  Neutrofili MONOCITI Linfociti Basofili Eosinofili Monociti I noltre sono presentiTA M ONOCI FLAGS indicanti la presenza di: Rappresentano il 3-8% dei leucociti totali eCellule Sono le cellule più voluminose sono atipiche e/o blasti note come macrofagi Cellule Il nucleo è grande immature eccentrico e “tarlato”della serie mieloide e/o eritroide Presenta numerosi granuli azzurrofili Più Permangono in circolo grandi Grado deidi per pochi granulociti, giorni nucleo gli dei segmentazione attraversando neutrofili endoteli e trasformandosi in macrofagi eccentrico, rotondo o più spesso a forma di rene  LINFOCITI Neutrofili Linfociti Basofili LI NFOCI TA La maggior parte sono di piccole I noltre sono presenti FLAGS indica dimensioni, nucleo grande con grosse zolle di eterocromatina Cellule atipiche e/o I linfociti rappresentano la seconda popolazione cellulare della serie bianca del sangue. Infatti sono il 20-25% dei leucociti totali Sono leggermente più grandi dei globuli rossi, con un nucleo eccentrico Cellule immature della serie mie che occupa buona parte del volume cellulare mi Presenta alcuni granuli azzurrofili  Leucemia Mieloide Cronica Fase cronica della leucemia mieloide cronica Lo striscio di sangue periferico è caratterizzato da un elevato numero di globuli bianchi che mostra uno spostamento a sinistra nella maturazione dei granulociti, con aumento dei mielociti. Eosinofilia e basofilia sono caratteristiche (colorazione di Wright-Giemsa, X 100).  LLC Prolinfociti a differenze dai linfociti LLC: I linfociti LLC differiscono dai piccoli linfociti − cellula più grande per i seguenti aspetti: − citoplasma più largo e più pallido − dimensioni appena più grandi, 7-14 μm − addensamento della cromatina meno − cromatina molto densa, a zolle evidente − nucleo a struttura marmorea dovuta alla − presenza di un grosso nucleolo ben presenza di zone a cromatina densa riconoscibile vicino a zone senza cromatina Ombre di Gumprecht: si tratta di detriti cellulari di linfociti fragili, che insorgono durante la preparazione dello stricio. → Nella LLC si riscontrano in numero elevato. → Cellule danneggiate però sono riscontrabili anche in quadri ematici normali o in infezioni virali e quindi non sono patognomiche per la LLC. In questi casi si parla di «cellule danneggiate» e non di «ombre di Gumprecht»  LEUCEMI LEUCEMI LEUCEMI A AA PLASMACELLULE AAA PLASMACELLULE PLASMACELLULE (>20%(>20%delle Mieloma cellule circolant i/ >2x10 9 / L)9 delle cellule circolant i/o>2x10 / L) leucemizzat LEUCEMI A A PLASMACELLULE I gs assente Epato,spleno,linfoade I gc + nomegalie De novo CD45- Leucocitosi,anemia, CD19 - piastrinopenia CD20+ + CD56- CD38 ++ CD138 ++ CD117- t(11;14) cariotipo no iperdiploide I gs assente , I gc + ,CD45 -,CD19 -,CD20 - ,CD22 - , FM C7 - t(11;14) t(4;14) CD23 -,CD25 - ,CD56+, CD38 ++, CD138 ++,CD10+/-,CD117+ trisomia 1,trisomia 18 cariotipo iper o ipodiploide monosomia delezioni 1 13q-,17p-,1p- trisomia 1.18,6,9,15 monsomia 13  CD19 ++ LEUCEMI A AD “HAI RY CELL” CD5 - f orma classica CD23 - CD22 ++ Pancitopenia CD20++ Leucopenia CD38 -/+ Monocitopenia CD25 ++ Splenomegalia CD11c ++ (polpa rossa) CD103 ++ CD123+ Kappa/Lambda Igs intensa D.Ta nc a Osp. Lavagna Trisomia 5 Trisomia 6 Monosomia 10,17 Trisomia 12 Globuli rossi con differenti Globuli rossi con diverse forme: dimensioni; sferociti, emazie a lacrima, Può essere dovuta alla presenza di schistociti, drepanociti, si parla cellule più voluminose (macrociti) di poichilocitosi. o più piccole del normale (microciti) Il vetrino del sangue periferico mostra anisocitosi con una prevalenza di rossi piccoli  Corpi di Howell-Jolly: → in assenza di una milza funzionale, i residui nucleari non vengono abbattuti dai globuli rossi e rimangono come piccole inclusioni omogenee di colorazione RETICOLOCITI: → La colorazione blu di metilene mette in evidenza l'RNA residuo nei globuli rossi di nuova fabbricazione POLICROMASIA: reticolociti rilasciati precocemente dal midollo  ECHINOCITI o cellule di burr: → I globuli rossi in eccesso di uremia possono acquisire numerose sporgenze regolarmente distanziate, piccole e spinose. Tali cellule, chiamate o echinocytes, sono prontamente distinguibili da acantociti irregolarmente spiculati ACANTOCITI o cellule a sperone → eritrociti a struttura alterata che contengono diverse proiezioni simili a spine (spicule) distribuite in modo irregolare TARGET CELLS o codociti: → globuli rossi che hanno l'aspetto di un bersaglio da tiro con un occhio al centro (un'area centrale, emoglobinizzata) circondato da un'area di relativo pallore, seguito da un secondo anello esterno (periferico) scuro contenente una banda di emoglobina. Queste cellule sono caratterizzate da un aumento sproporzionato del rapporto tra l'area della membrana superficiale e il volume. Ciò è dovuto sia all'aumento dell'area superficiale dei globuli rossi, sia alla diminuzione del contenuto di emoglobina intracellulare. L'aumento del rapporto tra superficie e volume conferisce inoltre alla cellula una minore fragilità osmotica, poiché consente di assorbire più acqua per una determinata quantità di stress osmotico.  ELLI SSOCI TI SFEROCITI Nel sangue periferico i rossi mostrano anisocitosi e poichilocitosi con cellu ipocromiche piccole ed allungate, ellissociti e cellule target. La talassemia caratterizzata da un'anemia ipocromica microcitica. ELLISSOCITI  CAUSE: PSEUDOPIASTRINOPENIA: → Aggregati piastrinici glutinazione di PLT geni piastrinici che vengono riconosciuti da Ab; al m.o. osservano gli aggregati) PIASTRINOPENIA (es ITP): → Diminuita produzione → Aumentatat distruzione ellitismo delle PLT → sequestro reagiscono con antigeni piastrinici di superficie) LAL LAM  PERIFERICO 1. LEUCOPENIA INFEZIONI 2. ANEMIA ASTENIA 3. PIASTRINOPENIA EMORRAGIE 4. BLASTOSI IPERVISCOSITÀ Leucemie Acute (II) Roberto Cairoli 9 Ottobre 2024 Il sospetto Diagnostico di Leucemia Acuta - Si basa sulle condizioni cliniche - Sulla analisi dell’Emocromo Clarke, NEJM, 2020 Presentazione clinica INSUFFICIENZA MIDOLLARE, CITOPENIA PERIFERICA (ASTENIA, DISPNEA, FEBBRE-INFEZIONI, DIATESI EMORRAGICA) IPERLEUCOCITOSI, LEUCOSTASI RISCHIO DI TLS LOCALIZZAZIONE EXTRAMIDOLLARE (MASSE PARASPINALI, CUTE, TRATTO GI, TESTICOLI, TESSUTI MOLLI, IPERTROFIA GENGIVALE) DOLORE OSSEO EPATOSPLENOMEGALIA, ADENOPATIE, CNS.  Alterazione significativa dell’emocromo Piastrine 10.000 Donna 32 anni Emocromo: Piastrinopenia , Severa + Anemia + + Neutropenia Emorragie cutanee/mucose: Sì Altro: febbre Se sono alti, se sono bassi? Osservazione Personale Diagnosi di LAM Almeno il 10% di cellule blastiche nel MO o nel SP (esame citologico) LAM denovo; LAM secondarie a Chemioterapia (LAMpCT): hanno anomalie genetiche caratteristiche. Ricerca di anomalie citogenetiche e molecolari (Citogenetica, ricerca di mutazioni su sangue midollare) Attribuzione dei blasti alla linea mieloide (citologia- citochimica – immunofenotipo) Clarke, NEJM, 2020 Marcatori di linea mieloide, B-T linfocitaria Classificazione LAM definite da anomalie genetiche LAM definite in base alla differenziazione cellulare WHO 5° Edition, Leukemia, 2022 AML: Genomic classification Papaemmanuil E, NEJM, 2016 Classificazione Le anomalie citogenetiche e le mutazioni,permettono di classificare le LAM, hanno valore prognostico e possono essere un bersaglio terapeutico: - Leucemia Acuta Promielocitica - Leucemie Acute con Mutazione di FLT3 – NPM1 - KIT - Leucemie Acute con Mutazione di IDH1-IDH2 - Leucemia Acute con Mutazione di TP53 WHO 5° Edition, Leukemia, 2022 AML: Classificazione del rischio ELN 2022 Dohner, Blood, 2022  Work-up diagnostico EMOCROMO ed ESAME MORFOLOGICO ANALISI CITOFLUORIMETRICA LEUCEMIA MIELOIDE O LINFOBLASTICA? Valutazione della malattia minima residua (MRD) Espressione asincrona degli Ag Iperespressione di Ag Marker indicativi di linea Mieloide MPO-CD13-CD33-Antigeni Monocitari ANALISI CITOGENETICA ANALISI MOLECOLARE STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO ELN 2022 ANALISI MRD PML-RARα, RUNX1-RUNXT1, CBFB-MYH11, NPM1 Courtesy of Dr. Guolo AML: Diagnostic Workup Quadri clinici  Diagnosi Citologica 1 ) Correlazione tra morfologia, cariotipo/genotipo, presentazione clinica - Il caso delle: t(15;17)-> PML:RARa Alterazione della coagulazione- sindrome emorragica-terapia specifica – monitoraggio della MRM, quadro morfologico tipico t(8:21) e Abn (16) : buona prognosi - masse paraspinali – sensibilità alle HD-ARAC, quadro morfologico tipico (abn 16) Döhner H, et al. Blood. 2017;129(4):424-447.  Implicazione clinica del cariotipo 58 Grimwade D, et al. Blood 2010;116:354–65 Cenni di terapia delle LAM Valutazione della fitness: paziente fit-unfit-frail - terapia intensiva: (chemio intensiva trapianto di CSE) - terapia non-intensiva: (farmaci ipometilanti) - terapia di supporto (BSC): trasfusioni cht per os AML: OBIETTIVI DELLA TERAPIA Dohner et al, Blood, 2017 Cenni di terapia delle LAM La chemioterapia intensiva di induzione della RC La chemioterapia di Consolidamento della RC (include il TX) La chemioterapia di Mantenimento La chemioterapia di Salvataggio 2013: Anniversario del “3+7” la più usata cht intensiva di induzione della RC DNR, d 1-3 + Ara-C, d 1-7 No. RC (%) Untreated AML 8 5 (62) Previously treated 8 2 (25) AML Overall 16 7 (44) Yates JW et al, Cancer Chemother Rep, 1973 AML: 5 years Survival NCI Website; Lichtman MA, BCMD, 2013; Burnett A, JCO, 2011 FDA approved agents for AML treatment Education Program, ASH, 2020  Gemtuzumab - Ozogamycin Gemtuzumab- Studio Alfa-0701 ozogamycin Cut-Off >70% CD-33 +++ CD-33 +/-/- - Lambert et al, Haematologica 2019; Olombel et al, Blood 2016  What is boring and disappointing in AML ✓ La citometria a flusso consente di differenziare le LAM dalle LAL, di monitorare la MRM e di individuare bersagli antigenici ✓ La integrazione dei dati di citogenetica e di genetica molecolare ha un forte impatto prognostico (Classificazione ELN) e terapeutico (individuazione di bersagli molecolari) ✓ Lo schema 3+7 è ancora in uso anche se superato da nuove associazioni o formulazioni ✓ La prognosi dei pazienti anziani e dei pazienti ricaduti è ancora molto sfavorevole Acute lymphoblastic leukemia Burkitt lymphoma LAL: Epidemiologia Bouligny, Blood Rev, in press; Dohner, NEJM, 2015 Il sospetto Diagnostico di Leucemia Acuta - Si basa sulle condizioni cliniche - Sulla analisi dell’Emocromo LAL Presentazione clinica  Alterazione significativa dell’emocromo Piastrine 10.000 Assenti corpi di Auer Donna 32 anni Emocromo: Piastrinopenia , Severa + Anemia + + Neutropenia Emorragie cutanee/mucose: Sì Altro: febbre Se sono alti, se sono bassi? Osservazione Personale Diagnosi di LAL Almeno il 10% di cellule blastiche nel MO o nel SP (esame citologico) Ricerca di anomalie citogenetiche e molecolari (Citogenetica, ricerca di mutazioni su sangue midollare) Attribuzione dei blasti alla linea linfoide (citologia- citochimica – immunofenotipo) Clarke, NEJM, 2020 Marcatori di linea mieloide, B-T linfocitaria  Work-up diagnostico ESAME MORFOLOGICO ANALISI CITOFLUORIMETRICA LEUCEMIA MIELOIDE O LINFOBLASTICA? Valutazione della malattia minima residua (MRD) Marker indicativi di linea Linfoide CD20-CD22-CD10-SIg-Cy H,L-Ag T cellulari ANALISI CITOGENETICA ANALISI MOLECOLARE STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO ANALISI MRD Sonde paziente specifiche Courtesy of Dr. Guolo Antigeni di linea ALL Immunophenotype: LAL B – LAL T 08/10/2024 79 LAL PH+, LAL PH like 08/10/2024 80 Prognostic factors 08/10/2024 81 Ph like 08/10/2024 82 08/10/2024 83 08/10/2024 84 Pediatric-based chemotherapy / assessment of postinduction MRD NILG 10/07 08/10/2024 85 08/10/2024 86 Salvage Therapies: Novel Agents and Approaches Agent Indication ORR, % FDA Approved? Blinatumomab B-cell ALL 43 Yes Inotuzumab ozogamicin CD22+ B-cell 80 Yes ALL CAR19 T-cells B-cell ALL 80-90 Yes Nelarabine T-cell ALL 30-40 Yes Allogeneic HCT (improved supportive care, haplo, ALL -- -- maintenance) Blinatumomab Mechanism of Action Inotuzumab Ozogamicin Mechanism of Action  What is boring and disappointing in ALL ✓ La citometria a flusso consente di differenziare le LAM dalle LAL, di monitorare la MRM e di individuare bersagli antigenici ✓ La integrazione dei dati di citogenetica e di genetica molecolare ha un forte impatto prognostico e terapeutico (individuazione di bersagli molecolari) ✓ Gli schemi di terapia del paziente adulto sono mutuati dalle esperienze pediatriche ✓ La valutazione della MRM è di fondamentale importanza nell’orientare la terapia