2023 Hepatitis Viruses (PDF)

HEPATİT VİRUSLARI https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7864/ 2022 28 July ABSTRACT Objective: Healthcare workers (HCWs) are at risk for occupational injury associated with contaminated blood and body fluids. Methods: A cross-sectional study was co...

HEPATİT VİRUSLARI https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7864/ 2022 28 July ABSTRACT Objective: Healthcare workers (HCWs) are at risk for occupational injury associated with contaminated blood and body fluids. Methods: A cross-sectional study was conducted in Haydarpaşa Teaching Hospital in December 2010. Results: In total, 300 of 350 healthcare practitioners (85.7%) answered the questions; 125 (41.6%) of them were nurses, 96 (32.0%) were physicians, 36 (12.0%) were cleaning staff, 23 (7.6%) were student nurses, and 20 (6.6%) were laboratory technicians. *The number of HCWs who contact with blood and body fluids was 175 (58.3%). **nurses (%50), doctors (16.6%), cleaning staff (14.8%) ,laboratory technicians (12.9%) student nurses (5.5%) had reported their injuries at the time of injury. 5 6 7 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5648449/  TÜRKİYE DE HBV HCV HBsAg prevalance ; % 3.3 Hepatit C prevalance: %0.5-1.8 Health worker; %4.57 Health worker; %0-0.9 Unsafe movements 79% Unsafe conditions 20% Unknown 1% http://www.who.int/occupational_health/activities/5pepguid.pdf  İĞNE BATTI ELİN KANIYOR HEMEN SU-SABUN İLE YIKA HASTAYI BUL HASTA LABORATUVAR BULGULARI NASIL EĞER NEGATİF İSE ÜZÜLME DEMEK İSTERDİM 13  EMİN OLMALISIN HASTANIN ENFEKSİYON PATERNİNDEN Window period  HBV TEMASI SONRASI PROFLAKSİ Anti-HBs Ab seviyen ≥10 mIU / ml, HBV immunoglobülin (HBIG) HBV aşısı Başarı : % 85-95 Ama bunları ilk 24 saatte yap 7 günden sonra işler zorlaşıyor Anne adaylarında daha önemli 15  Hepatit B vaccine VACCİNE 0, 1 ve 6. months 3 DOSE/ inoculation preventive : % 95 16  HEPATİT VİRUSLARI Hepatit A virusu (HAV) Hepatit B virusu (HBV) Hepatit C virusu (HCV) Hepatit Delta virusu (HDV) Hepatit E virusu (HEV) Hepatit GB virusu (HGB-A, B V) Hepatit G virusu (HGV = HGB-C) TT virusu Hepatitis A virus (HAV) ,hepatitis B virus (HBV) Klasik Hepatit viruslar Hepatitis C, G, E, and hepatitis D virus (HDV) (the delta agent) non-A, non-B hepatiT  Epidemic hepatitis infectious hepatitis İlk defa 1973 yılında Feinstone ve ark. tarafından hasta kişilerin dışkılarında elektron mikroskobuyla görülmüş ve hastalığın etkeni olabileceği düşünülmüştür. 1975 de Provost bu etkeni daha detaylı inceleyerek 27 nm büyüklüğünde ve fiziksel, kimyasal ve biyolojik yapı özellikleri ile enteroviruslara benzeyen bir virus olduğunu ortaya koymuştur. HAV infeksiyonunun yeryüzündeki dağılımı Aşı bu işi halletti  Sınıflamada; Picornaviridae familyasının Hepatovirus cinsi içinde yer alır Morfolojik olarak; Sferik bir partikül halinde olup,Tek sarmallı, pozitif polariteli RNA ihtiva eden zarfsız bir virustur. Virusun tek serotipi vardır enterovirus type72 Şimdiye kadar kronikleşmedi ANTİJEN NEREDE????  Hepatit B Virusu (HBV) Hepadnaviridae ailesi içinde yer alır, 42 nm çaplı, kompleks yapıda, DNA virusudur. Farklı DNA, çift sarmallı sirküler yapıda olup, küçük bir bölgesinde tek sarmaldan oluşur. Dane partikülü (Viroin) 42 nm Sferik ve tubuler partiküller 22/100-700nm HBsAg den ibaret inkomplete partiküllerdir. Bu partiküller immünojendir, fakat infeksiyöz değillerdir.  HEPATITIS B VIRUS Serum hepatiti Bulaş yolları Yaklaşık 3 aya uzayan inkübasyon periyodu Kronik hepatitis %5-10 Hepatocellular carcinoma (PHC) ile ilişkilidir..  HBV genome Relaxed-circular DNA (rcDNA) rcDNA hücreyi enfekte edince covalently closed circular DNA (cccDNA) ya dönüşür. 3.2 kb Komplet negatif zincir (Dışta) İnkomplet pozitif zincir (İçte) ENZİME DİKKAT Four open reading frames (ORF) S region: pre-s1, pre-s2 ve S genleri, pre-s1 protein, pre-s2 protein, HBsAg C region: pre-c ve C gen. HBeAg ve HBcAg yi kodlar. Dikkat virüs yapısında olmayan var!!! X region HBxAg: Aynı isimli proteini kodlar P region DNA polimerazı kodlar  HBsAg—anti-HBs system – Hepatit B virusunun genomunda 4 genden biri olan bulunur (s, c, p,x) S geni: HBsAg yi kodlar. – Gen üzerinde 3 farklı başlangıç kodonu (preS1, PreS2 ve S bölgeleri) bulunur. – Her bir kodondan HBsAg nin 3 değişik çeşidini sentezlenir. (HBs), large (L-HBs), middle (M-HBs), small (S-HBs),  HBsAg—anti-HBs system Okuma işlemi birinci kodondan başlarsa preS1+PreS2+S bölgeleri okunur ve sonuçta büyük protein (Large=L) şeklinde tanımlanan ürün sentezlenir (PreS1 proteini), (Olgun virus yüzeyinde bulunan HBsAg) Eğer okuma işlemi 2. kodondan başlarsa PreS2+S bölgelerine ait orta protein (Middle=M) denilen ürün sentezlenir (PreS2 proteini), (Tubuler partiküller) Ve eğer okuma işlemi 3. kodondan başlarsa küçük protein (Small=S) isimli ürün sentezlenir (S proteini=HBsAg), (Küçük küresel partiküller) Pre-s1 protein + pre-s2 protein + HBsAg:Large protein Pre-s2 protein + HBsAg: Middle protein HBsAg: Small protein  İğne batması sonrası…. KAYNAK RİSK HBV HBsAg+ and HBeAg+ 22-31 % HBsAg+ and HBeAg- 1-6 % HCV 1.8% HIV 0.3% EN RİSKLİ HBeAg (+): 108-1010 copy/ml HBeAg (-): 101-107 copy/ml 37 CDC http://www.cdc.gov/OralHealth/infectioncontrol/guidelines/ppt.htm  HBsAg—anti-HBs system HBsAg 22 nm lik tubuler ve partiküler yapılar «Australia antigen» olarakta bilinir.(Hepatitis accotiated antigen/HAA),  HBsAg—anti-HBs system HBsAg 1-2 haftaya çıkar (11-12 haftaya uzayabilir) Kronik ise HBsAg persist HBsAg antijenik ancak infektif değil, HBsAg infektiviteyi gösterir??????? HBsAg tükrük, idrar, semina, göz yaşı, ter ve sütte Anti-HBs koruyucu antikor yıllarca korur. Anti Hbc’de olursa????? Anti –pre s2 tespiti antiHBs geliyor demektir.  DİĞER GENLERİMİZ C geni: – Bu genin Pre Core ve Core bölgeleri bulunur, – Bu bölgeler sırasıyla, HBeAg ve HBcAg proteinlerini kodlarlar. P geni: – Viral DNA polimeraz enzimini kodlar. X geni: – HBxAg diye bilinen bir proteini kodlar, – Tam fonksiyonu bilinmeyen bu proteinin karaciğer kanserinin oluşmasında etkili olduğu tahmin edilmektedir. HBsAg S proteini Pre S1 Pre S2 HBV Pathogenese Albumin HSPGs..........................................  HBV Protein Replication DNAdDNAp DNAdRNAp (Virüs) (Host) mRNA Viral Protein  HBV Genom Replication DNAdDNAp DNAdRNAp RNAdDNAp (Virus) (Host) (Viral) mRNA  HBV replikasyon döngüsü Vücuda giren virus tropizmi olduğu karaciğere gelince hepatositlere bağlanır. Ne ile; HBsAg glycoproteins (Pre S1, Pres2, S) Pres2 DOMAİN Hangi KC hücre reseptörlerine:  Heparan sulfate proteoglycanları (HSPGs) Heparan sulfate proteoglycanları (HSPGs) *Glypican 5 *Sodium taurocholate cotransporting peptide (NTCP/SLC10A1).HBV ve HDV reseptörüdür. PreS1 region için esansiyaldir. Transferrin receptor Asialoglycoprotein receptor Human liver annexin V. Tyrosine kinase Epidermal growth factor receptor (EGFR) Heparan sulfate proteoglycans (HSPGs) Transferrin receptor Asialoglycoprotein receptor Human liver annexin V. polymerized human serum albumin fasilite eder  HBV replikasyon döngüsü Vücuda giren virus tropizmi olduğu karaciğere gelince hepatositlere bağlanır. DNA serbest kalarak hücre çekirdeğine yerleşir ve DNA polimeraz etkisiyle çift sarmallı DNA nın eksik olan tek sarmallı bölgesi tamir edilerek tam çift sarmallı sirküler DNA ya dönüşür. Daha sonra bu DNA dan mRNA transkripsiyonu olur (viral pregenomic RNA (pgRNA)). Sonuçta mRNA dan virusun yapısal proteinleri, DNA polimeraz ve reverse transkriptaz gibi enzimler sentezlenir. Bu sırada mRNA, çekirdek içine yerleşerek DNA nın negatif replikasyonunu başlatır. Bu negatif kopyadan DNA polimeraz aracılığı ile pozitif DNA yapılır. Daha sonra bu DNA kılıf proteinleri ve yüzey antijeni ile kaplanarak virusun olgunlaşması tamamlanır ve olgun virus hücre yüzeyinden dışarıya salınır.  REPLİCATİON Hücreye girince partial DNA tamamlanır ve bir «complete double-stranded DNA circle». (cccDNA covelently closed circular DNA). Nükleusa girer ve kromatine integra de olabilir /Olur. Virion hepatocyte ten exocytosis ile salınır cell lysis olamaz. Patogenez ve İmmunite Table63-2 Interpretation of Serologic Markers of Hepatitis B Virus Infection Hangisi yapısal antijeni değildir? a) HBsAg b) HBcAg c) HBxAg d) HBV DNA e) HBeAg HBV hangisini içermez? a) RNAdDNAp b) DNAdDNAp c) DNAdRNAp d) Pre-S2 e) HBxAg Aşağıdaki laboratuvar verilerinde Kronik HBV hepatitis tanısı için uyumludur? HBsAg HBeAg A-HBc M A-HBc G ALT a) - - + + 17 U b) + + - - 96 U c) + + + - 15 U d) + - + - 2004 U e) - - - + 17 U Hangisi akut HBV hepat için uyumludur ? HBsAg HBeAg A-HBc M A-HBc G ALT a) - - + + 17 U b) + + - + 96 U c) + + + - 15 U d) + + + - 2004 U e) - - - + 17 U Hangisi aşı sonrası HBV tablosudur.? HBsAg A- HBs G A-HBc M A-HBc G ALT a) - + - + 17 U b) + - - + 96 U c) - + - - 15 U d) + - + - 1960 U e) - - - + 17 U Hangisi window period? HBsAg HBsAb A-HBc M A-HBc G ALT a) - - + + 17 U b) + - - + 96 U c) - + + - 15 U d) + - + - 2004 U e) - - - - 17 U HBV+HDV süperinfection? HBsAg A-HBc M A-HDV M A-HBc G ALT a) + + + - 1923 U b) + + - + 126 U c) + + - + 15 U d) - - - + 26 U e) + - + + 2004 U HBV+HDV coinfection? HBsAg A-HBc M A-HDV M A-HBc G ALT a) + + + - 1923 U b) + + - + 126 U c) + + - + 15 U d) - - - + 26 U e) + - + + 2004 U  HBV markerleri (Ag ve Ab’ ları) özet HBsAg: Virusun hedef hücreye yapışıp infeksiyonun başlamasına neden olur. Akut ve kronik hepatit vakalarında serumda bulunur. Akut semptomlu vakalarda serumda ilk beliren antijendir. Sarılık belirtileri başlamadan önce (kuluçka döneminin son yarısında, klinik ve laboratuvar bulgularının belirmesinden önce, yani infeksiyondan 5-8 hafta sonra) saptanabilir. HBsAg parenteral temastan 6-20 gün, oral yolla alındıktan ise 50-60 gün sonra pozitif olur. Pozitiflik infeksiyondan sonra 6-12 hafta kadar devam edebilir. Genellikle akut semptomların yatışmasından ve karaciğer fonksiyon testlerinin normale dönmesinden önce kaybolur. HBsAg nin pozitifliği infeksiyonun varlığına işaret eden önemli bir bulgudur. Eğer bu marker 6 aydan daha uzun süre kanda saptanacak olursa genellikle kronik infeksiyonun varlığına ve taşıyıcılığa işaret eder ve böyle kişilerde ömür boyu pozitif kalır. HBsAg nin fazla miktarda olması, infeksiyöz viral partiküllerin immün sistem tarafından elimine edilmesini engelleyici etki yapmaktadır. Anti-HBs: İyileşme döneminde ve HBsAg nin serumda kaybolmasından 2-3 hafta ile 1 yıl arasında değişen bir süre sonra ortaya çıkar. Bu aradaki süreye pencere dönemi (window period) denir. Ne HBsAg nin ne de Anti-HBs nin pozitif olduğu bu dönemde sadece Anti-HBc IgM pozitif olup tanıda bu hususa dikkat edilmelidir. Bu antikor virusu nötralize eder, bu nedenle korunmada önemlidir. Hastalığı geçirenlerde oluştuğu gibi Hepatit B aşısı ile aşılananlarda da pozitiftir. Bununla birlikte hastalığı geçirenlerin az bir kısmında (%8-10) oluşmayabilir. Bazı hastalarda da HBsAg ve Anti-HBs aynı anda pozitif olabilir.  HBV markerleri (Ag ve Ab’ ları) özet HBV-DNA : Serumda ilk saptanabilen markerlerden biridir. Viral replikasyonu ve infektiviteyi gösterir. HBV-DNA polimeraz: İnfeksiyonun başlamasından hemen sonra, HBV-DNA ile hemen hemen aynı zamanlarda saptanır. Viral replikasyona işaret eden bu test rutin tanı testi olarak çok fazla kullanılmaz, HBcAg: Kanda serbest olarak bulunmadığı için serumda saptanamaz. İnfekte hepatositte ve dolaşıma geçmiş Dane partikülünde bulunur. Bu nedenle karaciğer biyopsisi ile alınmış hepatositlerde gösterilebilir. Bu antijen interferon yapımını inhibe etmektedir. HBeAg: Virusun core kısmında bulunur. HBsAg nin kanda belirmeye başladığı günleri izleyen birkaç gün içinde serumda saptanabilir, HBsAg ile beraber aynı dönemlerde veya ondan 1-2 gün önce kaybolur. Serumda 10 haftadan uzun süre bulunması infeksiyonun persistan bir nitelik kazanacağını ve kronikleşeceğini gösterir. Serumda HBeAg nin varlığı virus replikasyonunu ve dolayısıyla yüksek derecede infektiviteye işaret eder.Bu antijenin tam fonksiyonu bilinmemektedir. Muhtemelen, HBV ile infekte hepatositlere karşı sitotoksik immün cevap için hedef molekül olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca serumda yüksek miktarda bulunduğunda; immün toleransa yol açmak ve interferon sentezinde inhibisyon yapmak suretiyle immün sistemin çalışmasını olumsuz yönde etkilediği zannedilmektedir. HBV markerleri (Ag ve Ab’ ları) özet Anti-HBc: HBV ile infekte her hastanın kanında bulunur. Hastalıkta ilk oluşan antikordur. İnfeksiyonun başlamasından yaklaşık 8 hafta sonra oluşmaya başlar, ve sarılık döneminde daima vardır. IgM ve IgG sınıfından olmak üzere iki tiptir. Anti-HBc IgM önce oluşur, 3-12 ay kadar devam eder, sonra kaybolur. Bu nedenle B tipi akut viral hepatitin tanısında önemli bir göstergedir. Anti-HBc IgG ise daha sonra oluşur, kalıcıdır ve ömür boyu devam eder. Geçirilmiş B tipi viral hepatitin en iyi göstergesidir.Anti-HBc virusun iç yapısına karşı oluştuğu için serumda tesbiti viral replikasyonun kanıtı olarak değerlendirilmektedir. İyileşmeden sonra total Anti-HBc titresinde azalma görülür, fakat kronik vakalarda titre yüksek kalabilir.Bu antikorların virusu nötralize etme özelliği yoktur, bu nedenle korunmada önemli değildir. Anti-HBe: Hastalıkta ikinci oluşan antikordur. Genellikle klinik belirtilerin en yüksek olduğu dönemde, HBeAg nin serumda kaybolmasından sonra ortaya çıkar, Birkaç ay / birkaç yıl süre ile kanda bulunabilir. Anti-HBe varlığı genellikle iyiye işarettir ve prognozun iyi olacağını gösterir.  Hepatitis C virus (HCV) HCV flavivirus familyasında. HCV genome is a single stranded positive-sense RNA. HCV genome bir çok tip ve subtipi var. Kan da HCVkonsantrasyonu düşük olduğu için kanda HCV Ag saptanamıyor. HCV-RNA doku ve kanda infectivite için yeterlidir  Hepatitis E virus (HEV) HEV calicivirus ailesi HEV sferik nonenveloped icosahedral single strand, positive 2 subtipi: Burma ve Mexico  Hepatitis D virus (HDV) HDV (Delta hepatitis virus) defektif virus Genome sirküler, single strand RNA Replikasyon için HBV nin HBsAg sine ihtiyaç vardır. HBV or other hepadnavirus, coated by HBsAg in blood HDAg nükleusta Anti-HDV saptanabilir can be detected by RIA or ELISA in serum HBV / HDV ko veya süper infeksiyon yapabilir. (Viroid): HDV HBsAg HDV RNA  1 ENTEROBACTERİCEAE Enterobakteriler klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarında sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Enterobakteriler, klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarında klinik önemi olan izolatlann % 50'sini, laboratuvarda izole edilen gram negatif basillerin yaklaşık % 80'ini, bakteriyel gastroenteritlerin % 65-70'ini, septisemilerin % 50'sini, üriner yol izolatlarının % 70'den fazlasını oluşturmaktadır. Çeşitli enterobakteri türlerinin sıklıkla oluşturduğu infeksiyonlar: Bakteri türü İnfeksiyonlar Escherichia coli Üriner infeksiyon, septisemi, neonatal sepsis, menenjit ve diyare Shigella Dizanteri, diyare Edvvardsiella Diyare, yara infeksiyonu, septisemi, menenjit, tifo benzeri tablo Salmonella Tifo, septisemi, diyare Citrobacter Yara ve üriner infeksiyon (fırsatçı ve hastane infeksiyonlan) Klebsiella Üriner infeksiyon, pnömoni, septisemi Enterobacter Yara infeksiyonu, septisemi, üriner infeksiyon (fırsatçı ve hastane infeksiyonlan) Serratia Yara infeksiyonu, septisemi, üriner infeksiyon (Fırsatçı ve hastane infeksiyonlan) Proteus Yara infeksiyonu, septisemi, üriner infeksiyon Providencia Yara infeksiyonu, septisemi, üriner infeksiyon (fırsatçı ve hastane infeksiyonlan) Morganella Fırsatçı ve hastane infeksiyonları Yersinia pestis Veba Y. pseudotuberculosis Mesenterik adenit, diyare Y. enterocolitica Mesenterik adenit, diyare Enfeksiyon Kaynağının yeri Cins Sindirim Kanalı Hem içinde hem dışında E. coli, Salmonella Esas olarak içinde Shigella, Sadece dışında Klebsiella, enterobacter, Serratia, Proteus- providencia – morgenella grubu, Pseudomonas Tablodan da görüldüğü üzere sadece Shigella türleri sadece GİS te infeksiyon yapar. Kesin GIS patojeni olarak kabul edilen 4 tür vardır. 1-Shigella 2. Salmonella 3-Yersinia enterocolitica 4-E. coli’nin bazı serovarları Bu m.o lar biyokimyasal ve antijenik özellikler ile birbirinden ayrılır. l Sınıflandırma Bu m.o ların laboratuarda ölçülebilen önemli özellikleri: Gram negatiftir Sporsuz Hareketli olanlarda peritriş kirpik vardır. Basit besiyerlerinde kolay ürerler. Mc Concey ve EMB gibi seçici besiyerlerinde iyi ürerler. Fakültatif anaeropturlar. Hepsi glukozu fermente eder asit oluştururlar bazıları asite ilave olarak gaz oluşturur. Katalaz pozitiftirler Oksidaz negatiftir.  2 Nitratı nitrite çevirirler. Enterobakteriler toprakta suda bitkilerde yaygın olarak bulunduğu gibi insan ve hayvan barsak florasına da yerleşirler. Enterikler barsak normal florasında bulunabilirler yada gastrointestinal hastalığa neden olabilirler. Suların fekal kontaminasyonu: Sularda fekal kontaminasyon varlığını anlamanın klasik yolu olarak biyokimyasal reaksiyonlar ve Escherichia coli’nin bazı önemli özellikleri kullanılır. Hakkari Çukurca’da doktorsunuz ve yaşayan herkesin şiddetli diyareden yakındığı bir köye geliyorsunuz. Bebekleri kurtarmak için intravenöz sıvı vermeye ve enfeksiyon odağını bulma çalışmalarına başladınız. Köylüleri sorguladığınızda içme sularını bir nehirden aldıklarını öğreniyorsunuz. Gastroenterite neden olan Enteriklerin fekal-oral yolla bulaştığını büdiğiniz için nehir suyuna fekal kontaminasyon olup olamayacağını düşünüyorsunuz. Suyun fekal kontamine olduğunu nasıl kanıtlarısınız? Escherichia coli kurtarıcıdır. Escherichia coli bir koliformudur ve barsaklann normal florasında bulunur. E. coli= kaliform=kolon. Escherichia coli normalde barsak dışında bulunmaz. Bu yüzden köyün içme suyunda Escherichia coli bulursanız bu hastalığı Kesin olarak E.colinin yaptiğını göstermez ama suda fekal materyel olduğunu ve hastalıktan bazı enteriklerin sorumlu olabîleceğini gösterir. İçme suyuna E. coli karışıp karışmadığını anlamak için: 1) : Nehir suyunu laktoz içeren besinler (besiyeri gibi) içeren test tüplerine koyunuz. Bu tüplerin gaz biriktiren bir bölgesi ve asit oluştuğunda renk üretimini tespit eden boya indikatör eklenmiş olsun. Örneği birkaç gün üremeye bırakın. Laktoz fermente olursa, gaz üretilir ve boya gözlenir. Biliyorsunuz ki suda Escherichia coli veya laktoz fermente eden bir nonenteriğin varlığı böylece onaylanmış olur. Bulmak için devam edin. 2) EMB besiyeri plaklarına su örneği konur ve-eğer -varsa Escherichia coli metalik yeşil renk oluşturabilir. Ayrıca Escherichia coli 45°C'de ürer ve birçok enterik bu ısıda üreyemez; bu yüzden 45°C ve 37°C ye iki plak besiyerine koyup, her ikisindeki kolonileri karşılaştırabilirsiniz. 3) Metalik yeşil olan koloniler tekrar tüpe yerleştirilir. Asit ve gaz üretilirse su Escherichia. coli içeriyor demektir. Yada biyokimyasal testlerle bu kanıtlanır. Antijenik Sınıflandırma Enterobakterilerin belirli türlerinin antijen yapısı epidemiyoloji ve sınıflandırmada önemli rol oynar. (Örneğin salmonela ve Shigella’da) Bu antijenler 1) O antijeni: Bu gram negatif bakterinin lipopolîsakkarit (LPS) bölümünün en dış bileşenidir. O antijeni organizmadan organizmaya farklılık gösterir ve şekerlerine ve farklı yan-zincirlerine bağlı oluşur. O antijeni polisakkarit yapısındadır. O antijeni ısı(100 °C de 2.5 saat) ve alkole (%70 lik alkole 3-4 saat) dayanıklıdır. Formole duyarlıdır. 2) K antijeni: bu O antijenini saran kapsüldür. Her bakteride bulunmaz. Sadece kapsüllü bakterilerde bulunur.Protein yapısındadır. 3) H antijeni: Bu antijenik belirleyici bakteriyal flajellanın altbirimlerini yapar bu yüzden sadece hareketli bakteriler Bu antijene sahiptir. Protein yapısındadır. Formole dayanıklıdır. Shigella H antijeni taşımaz. Salmonelların hemen hepsinde H antijeni vardır. (S. gallinarum ve S. pullorum hareketsizdir.) O antijeni hücre membranının dış bölümünü oluşturur, K antijeni hücrenin etrafını kapsül gibi sarar ve H antijenin varlığı flajella varlığını ifade eder. Virulans Faktörleri: 1. Endotoksin : LPS tabakadan kaynaklanır. LPS üç bölümden meydana gelir.polsakkarit çekirdek, O antijeni ve lipid A. Endotoksik etkiyi lipid A sağlar. 2. Ekzotoksinler: shiga toksin, shiga benzeri toksinler (verotoksin, verositotoksin) 3. Adezyon kolonizasyon faktörleri (Fimbrialar= Piluslar): Bakterilerin hücre ve dokulara tutunmalarında ve bakteriyel konjugasyonda rol oynarlar. Piluslar konak hücredeki reseptörlerine spesifik olarak bağlanırlar. Bu özgüllük sayesinde hangi vucut bölgesinin bakteri tarafından enfekte edileceği belirlenir. 4. Kapsül: Antifagositer özellik sağlar (Yenidoğan menenjitindeki E. Coliler de bu özellik var) yada fagosit içinde yok edilmeyi engellerler. (Salmonellada) Taşıma ve ekimde kullanılan besiyerleri Taşıma besiyeri olarak Cary-Blair By  3 Selektif üretim besierleri Düşük secici by Orta derecede seçici by Yuksek seçici by -Mc Concey -SS agar -Brillant Gren(BG) agar -EMB -Deoksikolat citrat(DC) agar -Hektoen enterik(HE) agar -Bizmut sülfit (BS) agar -Xylose lizin dekarboksilaz (XLD) agar Yersinia enterocolita için selektif by. Cefsulodin-irgasan-novobiosin (CIN) agardır. Bu besiyerinde Y. Enterocolitica öküz gözü görünümünde koloniler oluşturur. Y.pestis şüphelenilen durumlarda çalışmalar class2 yada class3 kabinlerde yapılmalı ve çalışırken eldiven ve maske kullanılmalıdır. Enterik bakteriler genelde 35-37 ˚C de üremekle birlikte E.coli 45-50 ˚C de Y.enterocolica ve serratia 1-5 ˚C de üreyebilir. Bazıları üreme sıcaklığına bağlı olarak farklı biyolojik özellikler gösterir. Örneğin Y. Enterocolitica düşük sıcaklıkta hareketli iken 35-37˚C de hareketsizdir. Enterik bakterilerin kültürde üreme özellikleri de farkılılık gösterir. Örneğin Proteuslar kanlı agarda dalga tarzı koloniler oluşturur. Klebsiellalar bol mukoid koloniler oluşturur. Y. Pestis Watson boyasıyla polikromatik boyanır ve çengelli iğne görünümünde morfoloji gösterir. Besiyerinde ise küçük iğne başı tarzında koloniler oluşturur. Enterik bakterilerde laktoz fermentasyonu tanımlamada kullanılan önemli bir özelliktir. Laktozu fermente eden en önemli cinsler Escherichia Enterobacter ve Klebsielladır Citrobacter Laktozu fermente etmeyen üç önemli tür ise Salmonella Shigella ve Proteustur. Patogenez Bu bölümdeki organizmalar 2 tip hastalık yapa 1) Diyare: Sistemik invazyon ile veya değil. 2) Çeşitli diğer enfeksiyonlar: Özellikle hospitalize hastalarda idrar yolu enfeksiyonları, pnömoni, bakteriyemi ve sepsis. Diyare Bu organizmaların neden olduğu diyareyi anlamak için barsak invazyonuna bağlı farklı klinik tablolar ortaya çıkabilir. Bu durumlar 1) Hücre invazyonu yok: Bakteri barsak hücrelerine bağlanır fakat içine girmez, diyare, salgılandığında barsak epitel hücrelerinden eloktrolit ve sıvı kaybına veya bunların ölümüne neden ekzotoksinler (barsakta enterotoksin denir) ile oluşur. Sistemik semptomlar olmadan (ateş gibi) diyare tipik tablodur. Enterotoksijenik E. coli ve Vibrio cholera verilebilecek örneklerdir. 2) Barsak epitel hücrelerinin invazyonu: Bakteri hücrelere bağlanan ve invazyon yapan virülans faktörlerine sahiptir. Daha sonra hücreleri harabeden toksinler salınır. Hücre penetrasyonu beyaz kan infaltrasyonu (gaytada lökosit) ve ateş ile sistemik belirtilere neden olur. Hücre ölümü gaytaya eritrosit gecişine heden olur. Ornekleri: Enteroinvazif Escherickîa coli (EİEC) ve Shigella. 3) Lenf düğümü ve kan invazyonu: Karın ağrısı ve beyaz ve kırmızı kan hücreleri içeren diyare ile birlikte derin invazyon, ateş, başağrısı ve lökosit artışı gibi sistemik semptomlara neden olur. Derin invazyon mezenterik lenf düğümü büyümesi, bakteriyemi ve sepsise neden olabilir. Örnekler: Salmonella typhi ve Yersinia enterocalitica. Çeşitli Diğer Enfeksiyonlar Enteriklerin bir çoğu barsağın normal florasıdır ve genellikle hastalığa neden olmazlar. Hastane ve bakımevlerinde beklenmeyen olaylar olabilir. Buralarda antibiyotiklere direnç kazanmış kökenler immun düşkünlerde hastalık yapabilir. Düşkünlerde Foley sondalarından idrar yolu infeksiyonu ve kusmuğun aspirasyonu sonucu akciğer infeksiyonlarına neden olabilirler. Bu hastanede kazanılan enfeksiyonlara sıklıkla hastane kaynaklı infeksiyonlar veya nozokomiyal infeksiyonlar denir.  4 ENTOROBACTERİACEAE AİLESİ ESCHERICHIA COLI: E. coli, Escherichia ailesi içinde en önemli tür ve insan için önemli bir fırsatçı patojendir. E. coli, doğumdan bir kaç saat veya bir kaç gün içinde, sıcak kanlı hayvanların GI yoluna yerleşir. Çoğu E. coli suşları kalın barsak ve ince barsağın distal bölgesinde yüzeyi kaplayan mukusa tutunabilir. E. coli kalın barsak florası içinde, en yaygın fakültatif anaerob türdür. Barsakların normal flora üyesi olan E. coli, barsakların patojen mikroorganizmalar tarafından kolonizasyonunu önlemeye çalışır. E. coli, aynı zamanda, çoğu bakteriyel infeksiyonun sorumlusudur: Üriner yol infeksiyonu, barsak infeksiyonlan ve barsak dışı infeksiyonları (bakteriyemi, menenjit, pnömoni gibi) yapabilir. E. coli normalde hastalık yapmadan kolonda bulunur. Buna rağmen bu enterikler arasında plazmid değişimi ile konjugasyon, temperat bakteriyofajlarla lizojenik konversiyon ve direkt transpozon bağımlı DNA inversiyonu gibi yöntemlerle çok fazla miktarda DNA değişimi olur. Escherichia coli bu yollarla vırülans kazanıp hastalık yapabilir. Nonpatojenik E. coli (normal flora)+ virülans faktorleri= HASTALIK Nedir bu virülans faktörleridir: 1. mukozal etkileşim: a. Pili ile mukozal adherans (kolonizasyon faktörü). (P fimbriası ile idrar yolu mukozasına kolonize olmaktadır.) b.Barsak epitel hücrelerini inyazyon yeteneği. (colonization faktör CFA l, II and III, K88, K99) gastrointestinal tract infection infeksiyonlarına neden olmaktadır. K1 capsular antijeni olan kökenler neonatal meningitise neden olur. 2. Ekzotoksin üretimi: a.Isıya dayanıklı ve dayanıksız toksin (ST ve LT) ETEC’ler: ST ve LT toksin üretir. c. Verotoksin: (EHEC ler tarafından oluşturulur. HÜS a neden olur.) 3: Endotoksin üretimi: Lipopolisakkaritin (LPS) Lipid A bölümü 4. Demir bağlayıcı siderofor: İnsan transferrin veya laktoferrininden demir alır. Virulans faktörleri varlığında E. colinin yaptığı hastalıklar: 1. Diyare 2. İYE 3. Neonatal menejit 4. İmmun düşkün hospitalize hastalarda sepsis E. coli Diyaresi: E. coli diyaresi infant ve erişkinleri etkileyebilir. Bütün dünyada infantların Escherichia coli diyaresine özel bir hassasiyeti vardır çünkü, bağışıklık sistemleri tam gelişmemiştir. Diyare ile kaybedilen sıvı yeterince yerine konamadığı için E. coli diyaresinde ölüm genellikle dehidratasyona bağlıdır. Bu enfeksiyondan yılda yaklaşık 5  5 milyon çocuk ölmektedir. Yetişkinler (ve çocuklar) gelişmiş ülkelerden gelişmemiş ülkelere seyahat yaptıklarında E. coli diyaresine maruz kalırlar. E. coli diyaresinin şiddeti E. coli suşunun sahip olduğu virülans faktörlerine bağlıdır. E. coli’ler virülans faktörlerine ve yaptıkları farklı hastalıklara göre isimlendirilirler. 1) Enterotoksijenik E. coli (ETEC): Bu Escherichia coli turist diyaresine neden olur. Barsak epitel hücrelerine bağlanmasını sağlayan pili (kolonizasyon faktörü)leri vardır ve Ayrıca toksinler vardır. Bu toksinler kolera toksini benzeri ısıya dayanıksız toksin (heat-LT) ve ısıya dayanıklı toksindir (ST). Bu ekzotoksinler barsaktan Na ve Clor geri emimini inhibe edip barsak lümenine Cl ve HCO3 atılımını artırır. Bu 0smotik iyonları su takip eder ve su ve elektrolit kaybı meydana gelir. Bu süreç günde 20 litreye varabilen sıvı kaybıyla şiddetli diyareye neden olabilir! Dışkı koleradaki gibi pirinç suyuna benzer. Ateş ve/veya abdominal kramp olabilir. Genellikle günde 5 kez dışkılamaya çıkılır. Hastalık 3-4 gün sürer. Kontamine gıda ve daha az olarak ta kontamine suların tüketilmesi sonucu hastalık oluşmaktadır. LT adenilat siklazı aktive eder ve cAMP oluşumunu artırır ST guanilat siklazı aktive eder ve cGMP oluşumunu artırır. 2) Enterohemorajik Escherichia coli (EHEC): Bu E. coli suşu da ETEC benzeri kolonizasyon faktörü bir piliye sahiptir fakat Shiga benzeri güçlü bir toksin (verotoksin) üretmesi ile diğerlerinden ayrılır. 60S ribozoma bağlanarak her ikisi de protein sentezini inhibe eder ve barsak epitel hücresinin ölümüne neden olur. Bu yüzden bu bakteri barsak epitel hücrelerine tutunur ve Shiga- benzeri toksinini ateşleyerek öldürür.. Diyare kanlıdır (hemorajik) ve şiddetli karın ağrıları eşlik eder (hemorajik kolit denir). EHEC kan dolaşımına geçmez ancak shiga benzeri toksin ve LPS kan dolaşımına geçer ve Endotel hasarı platelet agregasyonu ve trombus oluşumuna neden olurlar. Anemi, trombositopeni (trombosit azalması) ve renal yetmezlik (üremi) olan hemolitik üremik sendrom (HUS) E. coli 0157:H7 adı verilen bir EHEC susu ile et kaynaklı ve E. Coli O104H4 ile bitki kaynaklı enfeksiyon ile ilişkilidir. Fast food zincirlerinde yenen hamburger etine bağlı birçok salgın bildirilmiştir bu durum büyükbaş hayvanların EHEC rezervuarı olabileceğini göstermektedir. Hastalık 6-8 gün sürmekte ve hastalık sırasında ateş görülmemektedir. Hamburger hastalığı adı da verilmektedir. HUS öldürücü olabilmektedir. Çocuklardaki akut böbrek yetmezliğinin en önemli nedeni HUS tür. Yine E. coli 0157:H7 ye bağlı olarak yaşlılarda thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) görülebilmekte ve bu durum hemen her zaman ölüme neden olabilmektedir. 0157:H7 az pişmiş et yemekle, çiğ süt içmekle ya da kişiden kişiye direkt temasla bulaşır. EHEC in önemli bir özelliği sorbitolu fermente edememesidir. Diğer E. Coli ler sorbitolu fermente ederken EHEC fermente edemez. Enteroinvazif Escherichia coli (EİEC): Bu hastalık Shigella’nın yaptiğı ile aynıdır. Aslında plazmidteki ana virülans faktörü Shigella ve E. coli tarafından paylaşılır. Bakteriye epitel hücresini invaze etme yeteneğini plazmid verir. Konak invaze olan bakteriden kurtulmak ister ve bu ateşle kendini belli eden Bağışıklık sistemince yönetilen enflamasyona neden olur. Beyaz kan hücreleri barsak duvaranı invaze eder ve beyaz kan hücreleri ile diyare kanlı olur. Shigelloz gibi. Hastalık çocuklarda yada çok yaşlılarda görülür. Enfeksiyonun gelişebilmesi için 109-1011 sayıda bakterinin alınmış olması gerekir. Ateş, kanlı ishal,abdominal kramp ve tenesmus görülür. 4. Enteropatojen E. Coli (EPEC): Yeni doğanlarda ishale neden olur. Bebekler doğum srasında infekte olurlar. 5. Enteroaggregative E. coli (EAggEC): Çocuklarda akut yada uzun süre devam eden kronik ishale neden olur. Kanlı ishal yapan türler EİEC ve EHEC dir. Barsak infeksiyonlarma neden olan E. coli virotiplerinin özellikleri Virotip Patogenez Barsak Kliniği Yaş grubu Risk faktörü Başlıca O infeksiyonu serotipleri ETEC LT ve ST Bebek ve Bol sulu diyare