Infection Génitale Féminine : Leucorrhée (PDF)

# INFECTION GENITALE DE LA FEMME : LEUCORRHEE ## ITEM 88 ## Module 7 **MOTS CLES** - Leucorrhée physiologique - Vulvo-vaginite à Candida - Infection sexuellement transmissible (IST) - Partenaire **OBJECTIFS ENC: Module 7 - Q88** - Diagnostiquer une infection génitale de la femme - Argumenter l...

# INFECTION GENITALE DE LA FEMME : LEUCORRHEE ## ITEM 88 ## Module 7 **MOTS CLES** - Leucorrhée physiologique - Vulvo-vaginite à Candida - Infection sexuellement transmissible (IST) - Partenaire **OBJECTIFS ENC: Module 7 - Q88** - Diagnostiquer une infection génitale de la femme - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente ## 1. INTRODUCTION **DEFINITION:** Ecoulement non sanglant provenant de l'appareil génital féminin. Tout le monde dit <<des leucorrhées>>, éthymologiquement il faudrait dire une leucorrhée. Elle peut être : - **Physiologique** par sécrétion endocervicale (glaire cervicale) et desquamation vaginale. - **Pathologique** témoin d'une infection. ## 2. EXAMEN CLINIQUE D'UNE PATIENTE PRESENTANT UNE LEUCORRHEE **INTERROGATOIRE** On précise: - **Les caractéristiques de la leucorrhée:** abondance, aspect, odeur, variations au cours du cycle. - **Les circonstances de survenue:** - Changement récent de partenaire - Traitement médical (antibiotiques, contraceptifs oraux) - Geste invasif endo-utérin (IVG, aspiration endo-utérine, hystéroscopie, hystérosalpingographie...) - **L'existence d'éventuels signes cliniques associés:** fièvre, prurit vulvaire, dyspareunie, douleur pelvienne, signes fonctionnels urinaires... - **L'existence d'éventuels signes cliniques chez le partenaire.** **EXAMEN CLINIQUE** - Mesure de la température - Inspection de la vulve - recherche une inflammation locale (vulvite), une lésion. - Examen vaginal au spéculum: - Visualisation de la leucorrhée - Appréciation de l'aspect de la muqueuse vaginale, recherche de signes inflammatoires locaux (vaginite), de lésions vaginales. - Examen du col utérin (cervicite). - Réalisation de prélèvements vaginaux - Toucher vaginal **EXAMENS COMPLEMENTAIRES** - Prélèvements vaginaux avec: - Examen extemporané des sécrétions vaginales sur lame - mise en évidence de polynucléaires et recherche de trichomonas ou de filaments mycéliens. - Test à la potasse à 10% ou "sniff test" - odeur de poisson pourri caractéristique de l'infection à Gardnerella vaginalis. - Examen bactériologique avec mise en culture et antibiogramme. - Bilan IST ## 3. SAVOIR FAIRE LA DIFFERENCE ENTRE UNE LEUCORRHEE PHYSIOLOGIQUE ET UNE LEUCORRHEE PATHOLOGIQUE | Caractéristiques de l'écoulement | LEUCORRHEE PHYSIOLOGIQUE | LEUCORRHEE PATHOLOGIQUE | |---|---|---| | Leucorrhée | Blanche ou transparente | Leucorrhée d'aspect anormal (en préciser les caractéristiques) | | Inodore | | OUI - Prurit vulvaire, brûlure, dyspareunie, douleur pelvienne, signes fonctionnels urinaires...| | Signes fonctionnels associés | AUCUN | | | Variation au cours du cycle | OUI - Sécrétion essentiellement en phase pré-ovulatoire (milieu de cycle) de la glaire cervicale. | NON | | Signes cliniques chez le partenaire | AUCUN | PARFOIS (uretrite, balanite). | | Résultats du PV | Polynucléaires rares Flore de Döderlein abondante Aucun germe spécifique mis en évidence. | Nombreux polynucléaires altérés Flore de Döderlein rare ou absente Mise en évidence de l'agent pathogène | ## 4. LEUCORRHEE PATHOLOGIQUE Elle est d'origine infectieuse. Il est facile de la différencier de la leucorrhée physiologique à laquelle elle s'oppose point par point: début brutal sans aucun lien avec le cycle, aspect évocateur, existence de signes fonctionnels associés... On différencie la classique vulvo-vaginite à Candida Albicans (Mycose), et la leucorrhée pathologique due à une IST. **ATTENTION REFLEXE** - L'infection à Candida Albicans n'est pas une maladie sexuellement transmissible. Le bilan IST est inutile. Penser à rassurer le couple. ## 4.1. VULVO-VAGINITE A CANDIDA ALBICANS **FACTEURS DE RISQUE** Le candida albicans est un saprophyte humain. Il fait partie de la flore normale de la cavité buccale et du tube digestif. L'infection est le plus souvent d'origine endogène à partir de cette flore saprophyte dont le pouvoir pathogène va être exacerbé par une hyperacidité vaginale et des facteurs locaux et/ou généraux : - **Modifications hormonales:** - Grossesse - l'hyperacidité vaginale due à l'imprégnation œstrogénique de la grossesse favorise les infections mycosiques. - Ménopause - déséquilibre de la flore locale par atrophie vulvo-vaginale (carence œstrogénique). - **Pathologies générales:** diabète, immunodépression, hyperthyroïdie. - **Certains traitements:** antibiothérapie (déséquilibre de la flore de Döderlein, très fréquent +++), pilule œstro-progestative, corticothérapie et anticholinergiques (par sécheresse des muqueuses), traitement progestatif (par atrophie muqueuse). - **Hygiène locale inadaptée:** les toilettes excessives (avec douches vaginales) ou l'utilisation d'antiseptiques locaux altèrent la flore de Döderlein, et favorisent l'infection. - **Causes locales favorisant la macération:** pantalons trop serrés, sous-vêtements en fibres synthétiques, piscine. **CLINIQUE** - Leucorrhée d'aspect blanchâtre et grumeleuse d'aspect de lait caillé, inodore. - Des signes fonctionnels: prurit et brûlures vulvaire, dyspareunie. - Globalement, devant une leucorrhée grumeleuse avec des brûlures et des démangeaisons, vous avez le diagnostic! - Une vulvo-vaginite, avec œdème vulvaire et parfois des lésions de grattage. - Le diagnostic est avant tout clinique: on ne réalisera de prélèvement vaginal avec mise en culture sur milieu de Sabouraud et demande d'un antifongigramme qu'en cas de doute diagnostic ou de mycose récidivante. - L'examen extemporané retrouverait des polynucléaires et des filaments mycéliens. **TRAITEMENT** **TRAITEMENT ANTIFONGIQUE LOCAL:** - Ovule antifongique, par exemple: traitement par Monazol® 1 ovule à libération prolongée intra-vaginal. - Pommade vulvaire antifongique, par exemple: Monazol crème ® 1 application matin et soir 10 j. **MESURES ASSOCIEES:** - Savon alcalin pour toilette intime (ex: Gynhydralin®) ou savon neutre (ex: Monagyn®). **Attention**, pas de toilette vaginale! Cela perturbe la flore de Döderlein et favorise les infections! - Lutte contre les facteurs de risque: éviter les pantalons trop serrés, port de sous-vêtements en coton, pas d'hygiène locale excessive, équilibre d'un diabète éventuel... - Traitement du partenaire non systématique: pommade antifongique au niveau du sillon balanopréputial pendant 10 jours si le partenaire est symptomatique (balanite) ou en cas de mycose récidivante **EN CAS DE MYCOSE RECIDIVANTE (≥ 4 épisodes / an):** - Traitement du partenaire. - Décontamination digestive par antifongique de contact (ex: Amphotericine B) - Traitement systémique minute par voie orale (Beagyn® 1 comprimé) idéalement renouvelé (1cp/mois pendant 3 mois), non remboursé. ## 4.2. INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES | TYPE | INFECTION | INFECTION | |---|---|---| | VULVO-VAGINITES| PARASITAIRE: TRICHOMONAS VAGINALIS | Infection sexuellement transmissible (IST). Trichomonas vaginalis = protozoare flagellé. Facteurs favorisants: Alcalinisation du milieu vaginal (ex: savon de Marseille) Hypoœstrogénie. - Tableau clinique associant: Leucorrhée verdâtre, nauséabonde et bulleuse. Vulvo-vaginite et cervicite avec piqueté hémorragique, col rouge framboisé. - Examen extemporané: présence de polynucléaires et du protozoaire flagellé et mobile. - Traitement: Traitement local: Ovules de Flagyl® 1 par jour pendant 10j. En cas de résistance, traitement per os: Fasigyne® 500 (4cp en une seule prise). Savon acide (ex: Lactacid®). Traitement systématique du partenaire par Fasigyne® 500 4cp en une prise unique. | | | | BACTERIENNE Infection à germes banals, par exemple: Streptocoque, Escherichia Coli, Staphylocoque doré... La symptomatologie est variable. Le diagnostic repose sur le prélèvement vaginal avec mise en culture. | | CERVICITE | | CHLAMYDIÆ TRACHOMATIS Le portage asymptomatique est assez fréquent. Mise en évidence du germe par PCR sur prélèvement de l'endocol ou sur un échantillon urinaire | | | BACTERIENNE | GONOCOQUE Tableau le plus souvent asymptomatique - simple portage au niveau cervical. Mais des leucorrhées purulentes sont également possibles. Le diagnostic repose sur l'identification du germe sur la mise en culture des prélèvements vaginaux. | | INFECTION DU HAUT APPAREIL GENITAL | | Endométrite | Inflammation de la muqueuse utérine, le plus souvent secondaire à un geste invasif endo-utérin. Le tableau clinique associe une fièvre avec des leucorrhées et des douleurs pelviennes. Cf. chapitre. | | | | Salpingite | | **ATTENTION REFLEXE** - Bilan IST pour la patiente mais aussi le ou les partenaire(s): Sérologie HIV, sérologie hépatite B, sérologie syphilis (TPHA-VDRL), PCR Chlamydia. - Rapports protégés jusqu'à la fin du traitement et vérification microbiologique de la guérison. ## 4.3. GARDNERELLA VAGINALIS C'est un Bacille Gram-négatif qui peut être considéré comme un hôte normal de la flore vaginale. Il peut devenir pathogène, on parle alors de vaginose bactérienne. Le diagnostic est facilement évoqué à l'examen clinique: leucorrhée abondante, grisâtre, et nauséabonde. Le diagnostic de certitude repose sur : - Test à la potasse positif (odeur de poisson pourri). - PH vaginal alcalin. - Présence de Clue cells à l'examen extemporané (pathognomonique). Le traitement repose sur le SECNIDAZOLE (Secnol®) per os en traitement monodose (2g). Le traitement du partenaire est discuté car ce n'est pas une IST à proprement parler. **A RETENIR** Savoir différencier une leucorrhée physiologique d'une leucorrhée pathologique. Le diagnostic est avant tout clinique - Principales étiologies: - Vulvo-vaginites à Candida Albicans - Infections sexuellement transmissibles: - Infection parasitaire à trichomonas vaginalis - Infections bactériennes à chlamydiæ, gonocoque, gardnerella vaginalis ou germes banals - Vaginose bactérienne - Pour la prise en charge des vulvo-vaginites à Candida Albicans: - Le diagnostic est avant tout clinique (prurit et brûlures vulvaires). - Un prélèvement vaginal ne sera justifié qu'en cas de mycose récidivante ou résistante à un traitement bien conduit. - Le traitement associe des antifongiques locaux (ovules, crèmes) et des mesures associées (savon alcalin, lutte contre les facteurs de risque). - Le traitement antifongique général par voie orale n'est indiqué qu'en cas de récidive ou de localisation digestive associée. - Mesures hygiéniques associées: pas de toilette vulvo-vaginale excessive, vêtements amples, sous-vêtements en coton. En dehors de la mycose et de la vaginose bactérienne, une leucorrhée pathologique est le témoin d'une infection sexuellement transmissible - Bilan IST et traitement systématique du partenaire.