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Sémiologie Générale Binôme : Miaovv Pr Magy Bertrand 23/09/2024 Sémiologie générale Notes de l’année dernière : Informations importantes : partie méd par Magy (7h de cours, dernier diaporama en distanciel) et partie chir par Heyd. Ce qu’elle veut : ce qu’il y a sur les diapos (dispo sur moodle) (ne pas apprendre les anecdotes). Partiels : QRM (à savoir que sur le terrain le patient ne viendra pas vous voir avec 5 propositions de maladies). Ne pas hésiter à poser des questions à la fin du cours, car ne répond pas aux e-mails. Sémiologie = Comment aborder une fièvre, une douleur etc. ? = initiation à la démarche clinique I. Définition de la sémiologie Définition et place de la sémiologie : Partie de la médecine qui étudie les signes des différentes maladies Place unique au sein de la démarche médicale permettant d’aboutir au diagnostic (irremplaçable). La chronologie est importante également lors de la démarche diagnostique. Grammaire sacrée de la médecine = là où le médecin montre qu’il est capable de reconnaître des signes cliniques. « C’est dans l’élaboration des diagnostics que le médecin se rapproche le plus de l’artiste » (George Duhamel), une palette de signes aboutit à une œuvre diagnostique. La démarche diagnostique c’est au départ la chasse aux signes cliniques : o Fonctionnels (perte d’une fonction : marcher, voir, odorat), décris par le patient o Généraux (fièvre, amaigrissement, fatigue) o Pathognomoniques (signe spécifique d’une seule maladie. (Ex du bouton de fièvre avec bouton au-dessus de la lèvre dû au virus Herpès ne se rencontre qu’en cas d’Herpès même si c’est très fréquent) Puis leur regroupement en syndromes = association de signes Toujours le même schéma : j'interroge, j'examine et ensuite je prescris. II. Les syndromes et leurs contextes Les signes cliniques ne sont pas à connaître dans son cours, il faut les retenir seulement de nom, ils seront appris au cours de nos stages. Plusieurs signes peuvent être individualisés chez un même patient, ils sont regroupés en syndromes : Syndrome appendiculaire : fièvre, douleur abdo dans la fosse iliaque droite, défense abdominale (dur à cet endroit précis), syndrome inflammatoire localisé. Parfois vomissements et asthénie (fatigue) mais pas spécifique à ce syndrome. 🡪 Appendicite (diagnostic final). Se détecte par échographie ou scanner, mais il faut bien vérifier qu’il n’y a pas déjà une cicatrice d’appendicectomie. Peut survenir chez l’enfant, la personne de 90 ans, ainsi que chez l’adulte. Syndrome méningé : fièvre, mal à la tête (céphalées), vomissements incoercibles en jets (on n’arrive pas à les maitriser), raideur de nuque (impossibilité de plier la tête sur le sternum) 🡪 méningite (urgence médicale qui peut être cancéreuse, à méningocoque où la prise d’antibiotiques doit se faire assez tôt.) Un diagnostic final peut être réalisé grâce à la ponction lombaire. Syndrome pleurétique : (la plèvre est remplie d’air ou d’eau) : douleur basithoracique postérieure (à l’arrière du poumon à la base) majorée par la respiration, dyspnée (du mal à respirer), perturbation de la percussion (matité qui confirme la présence de liquide) (« sonne mate, pas creux » quand on tape) (à l’examen le médecin demande de dire le nombre 33 en continu pour voir s’il n’y a pas de perturbation de la percussion). Sémiologie Générale Binôme : Miaovv Pr Magy Bertrand 23/09/2024 Page 1 sur 5 Syndrome péritonéal : Le péritoine peut être infecté quand un organe le perfore : péritonite = douleurs abdominales diffuses (dans l’ensemble de l’abdomen), parfois fièvre et vomissements, « ventre de bois » (dur, non dépressible, très douloureux, généralisé), présence d’un liquide au niveau du péritoine. Peut venir d’un ulcère, d’une appendicite, de cellules cancéreuses ou d’un syndrome occlusif (arrêt matière et gaz) non diagnostiqué. Ces syndromes s’intègrent dans des contextes en fonction des patients : Génétiques : exemple de la mutation du gène de la prothrombine (peu fréquent): si la mutation est connue dans la famille (importance des antécédents familiaux), le diagnostic sera beaucoup plus rapide vers la phlébite lorsqu’une personne arrive avec une jambe très gonflée. Environnementaux : exemple du travail au contact du benzène (qui empêche la moelle de se développer), de la silice dans les mines, dans le sable et le ciment (développe des inflammations pulmonaires non infectieuses chroniques, des dyspnées). Médicamenteux, toxiques, habitudes sexuelles. Exemple : fièvre chez sujet à risque d’avoir le Sida. (Attention : difficile de savoir qui est à risque ou pas.) Méningite aseptique causée par une transfusion d’Immunoglobines par exemple. Importance des habitudes de vie + situation sociale +++ III. Démarche diagnostique Une pièce à 3 acteurs : La maladie : ses caractéristiques, forme classique/exceptionnelle (diagnostic différentiel). Le malade : modifie l’expression classique de la maladie par le stress, l’angoisse, les facteurs culturels ou religieux (peut modifier le rapport au traitement, par exemple chez les témoins de Jéhova, il est interdit de recevoir du sang par transfusion). La hiérarchisation des symptômes en fonction de : o Leur valeur symbolique : Par exemple un mal au cœur peut signifier plusieurs choses : vomissement, compression thoracique ou problèmes sentimentaux/déprimés (il faut faire préciser) ; mal à la tête : migraine, fatigue, engourdissement ? Ce ne sera pas le même traitement ni les mêmes examens complémentaires qui seront a réaliser, il faut donc savoir décrypter au mieux. o Et à la non-signalisation volontaire ou non de certains symptômes. Ex : non signalisation d’un IVG, ne pas signaler des saignements par l’anus (gênant), les tabous. Intérêt ++ de prendre le patient seul dans ce contexte. A savoir qu’un patient retient environ 20 % des paroles du médecin, les choses importantes doivent être écrites sur ordonnance. La hiérarchisation est le fait que le médecin doit « remettre de l’ordre » dans la présentation clinique initiale et spontanée du patient. Deux tâches : enregistrement analytique (on note) et on définit ce qu’on doit faire préciser au patient puis on réorganise les choses. → En médecine, il faut absolument être précis, éviter les approximations. Ne pas dire « il a un peu mal » mais faire préciser sa douleur au patient, « j’ai mal au coeur » peut vouloir dire plusieurs choses et avoir plusieurs causes : douleurs thoraciques, nausées, rupture amoureuse... En médecine, on dit « reformulez ». Sémiologie Générale Binôme : Miaovv Pr Magy Bertrand 23/09/2024 A. Différents types de malades Le bavard suffisant : (ou cueilleur d’olives en basse-Provence) Prend l’initiative, possession du lieu, pressé, très difficile de l’arrêter ou d’obtenir une réponse précise, il faut le recadrer sans cesse, très difficile de capter l’information principale. Très à l’aise, spontané. Personnes très chronophages. Il pense que le médecin a besoin de beaucoup d’informations, très divergent dans tous les sujets, même sur sa vie personnelle. Vous interroge sur les médicaments qu’il désire prendre pour sa maladie ou des examens qu’il ou elle souhaite entreprendre. Que faire ? L’interrompre en le touchant pour lui poser des questions. Ne pas être violent ou brutal. Mais remettre le patient à sa place en tentant de rompre le bavardage. Toujours revenir au sujet. Il ne faut pas lâcher jusqu’à ce qu’on arrive à avoir l’information qu’on désire. Être gentil mais ferme, professionnel. Le muet intimidé : Blocage psychologique, difficile de savoir pourquoi il vient, défiance envers la médecine et les médecins (notamment à cause de mauvaises expériences) , tout essai de communication est considéré comme de l’exhibitionnisme. Se fait petit dans la salle d’attente, paraît mal à l’aise dans sa posture. Il est parfois virulent. Que faire ? Faire l’inverse de ce qu’on nous recommande normalement : d’abord examiner le patient car l’interrogatoire aura tendance à le bloquer. Le fait de toucher le patient libère une petite partie de ses inhibitions, puis commencer à ouvrir le dialogue sur la situation familiale par exemple. Enfin, faire l’interrogatoire. Le méticuleux méthodique : Histoire personnelle et médicale très détaillée avec documents à l’appui (dont le fameux petit papier avec les antécédents médicaux). C’est un patient qui a peur d’oublier. Attention aux oublis volontaires ou non (IVG, décès inexpliqué), en fonction de la hiérarchisation on peut voir ce qui est plus ou moins important pour le patient. Que faire ? Attention à ne pas le frustrer car cela peut altérer la relation soignant/soigné. Le remercier pour ce « cadeau ». Ne jamais rejeter les papiers du patient, respecter son histoire et son travail mais lui dire que vous allez l’étudier à tête reposée, après la consultation. Ne pas s’appuyer sur les papiers, faire répéter le patient de façon verbale ce qui lui semble essentiel, le plus important qu’il a pu retenir, dont il a envie de parler. Le revendicateur : (Très difficile à prendre en charge) Paranoïaque ou non, opposant dès le départ, critique ou franchement hostile, on ne l’a pas écouté, on n’a jamais rien comprit, exprime son mécontentement. Caliméro de la médecine. Flatteries vis-à-vis du médecin actuel : vous êtes le « sauveur ». Mais ce n’est QUE de la flatterie, c’est une « stratégie ». Ne pas adhérer aux “histoires d’avant”. Que faire ? Rester très professionnel (encore plus que d’habitude, tout mettre sous l’ordre médico-légal car tout pourra être retenu contre nous, patient dangereux d’un point de vue pénal), ne pas rentrer dans son jeu, ne pas sympathiser. Si ce patient porte plainte, avoir des éléments concrets ; pour cela prendre en note ce qu’il dit et les examens réalisés. Rester déontologique (ne pas cracher sur les autres médecins), rester neutre et très humble vis à vis de ses flatteries. Être méticuleux et méthodique car ce sont des patients procéduriers. Page 3 sur 5 Sémiologie Générale Binôme : Miaovv Pr Magy Bertrand 23/09/2024 B. Hiérarchisations inappropriées Personne féminine de 32 ans qui consulte pour fatigue, vertige, essoufflement : évoque une atteinte cardiaque… (le patient fait souvent le rapport souffle/coeur) On peut penser à un infarctus. Le patient a en réalité une spoliation sanguine sur métrorragies (hémorragies génitales qui provoquent une anémie). Douleur du bras gauche et du poignet suite à un effort important avec impression du bracelet serré : évoque une crampe post-effort mais est en fait un infarctus du myocarde Douleur dentaire fulgurante (part de la mâchoire puis monte au niveau du crâne en récidivant): évoque une rage de dent en fait une névralgie du nerf trijumeau (V3) Crampe de la jambe suite à un effort : évoque une crampe post-effort en fait phlébite d’effort (une crampe ne fait pas gonfler une jambe.) Il faut toujours partir du plus fréquent au moins fréquent. Ex : hématome vieillit de l’orteil 🡪…🡪 mélanome C. Le bon médecin Celui qui sait entendre le SON du corps : ne pas traiter une histoire, un examen complémentaire mais traiter un patient, s’adapter à son interlocuteur, en fonction de ce qu’on voit et de ce qui nous est décrit : diagnostic de coup d’œil. Relation entre ce que le patient dit et la façon dont il se présente. Voir comment se présente le patient, faire le point entre la réalité et la fiction. Halte au médecin terroriste : le médecin qui fait peur, qui est anxieux, qui s’avance « olala ce grain de beauté n’est pas beau ça sent le mélanome » Le médecin ne doit pas transmettre ses peurs à son patient. Halte au médecin misérabiliste : le médecin s’appitoie, pleure avec le patient. Le patient attend de l’empathie, un soutien, une béquille, mais pas qu’on souffre avec lui. Halte au charlatan: il utilise des remèdes de grand-mère, acupuncture, hypnose... Le médecin doit toujours exercer la médecine même s’il peut s’orienter vers la médecine douce. Ex : on ne peut pas soigner un cancer/une sclérose en plaque par de l’homéopathie. Halte au médecin tiroir-caisse : le médecin qui ne travaille que pour l’argent. Ne pas revoir un patient uniquement pour faire payer une consultation. Halte au médecin étourdi : Quand on prescrit, on doit être concentré et en particulier au moment de l’ordonnance. Ex : 500mg au lieu de 5mg ou prescrire du Lamisil (anti-fongique) au lieu de Lasilix (diurétique). Attention à la rupture de tâche (répondre au msg d’un autre patient pendant qu’on s’occupe d’un autre) Halte au médecin angoissé : le médecin doit avoir confiance en lui, pas d’examens inutiles, on se demande « est-ce que cet examen est VRAIMENT utile ? » dans 50% des cas non. Il faut faire les examens pour rassurer le patient et non SE rassurer. Ex: prescrire une IRM cérébrale à une patiente de 88 ans, si on détecte une tumeur ou un AVC on ne pourra rien faire. De plus, cela empêche un patient plus jeune d’avoir accès à cet examen) Halte au médecin non-communicant : ça ne devrait plus exister. Médecin qui hoche la tête et fait l’ordonnance et c’est tout. Le patient est partenaire. Exemple des patients experts avec internet. Plus ou moins besoin de communiquer selon les spécialités. Et ce n’est pas parce que le patient ne parle pas qu’il n’a pas besoin que l’on parle. Ne pas hésiter à détailler, expliquer les examens, l'auscultation en prenant son temps. Page 4 sur 5 Sémiologie Générale Binôme : Miaovv Pr Magy Bertrand 23/09/2024 Exemple : Douleur dans les jambes, ne sent plus le sol sous ses pieds, a maigri de 10 kilos. Dans le premier cas : langue vernissée qui brille, dépapillée, couleur framboise = Carence en Vitamine B12 (arrive chez les vegans car se situe dans la viande rouge) (glossite de hunter). D’origine alimentaire et digestive. Amaigrissement car problème d’absorption général. Perte de la proprioception (on ne sent plus le sol), car c’est une neuropathie qui atteint des nerfs périphériques, ça fait mal 🡪 Maladie de Biermier Deuxième cas : signe de l’endoscopiste ou purpurat en lunette = œil « noir ». Dépôt de protéines anormales dans les vaisseaux, les fragilisant, donc la couleur vient du sang qui s’est extravasé. Elles se déposent aussi dans les jambes (proprioception) et dans le TD, l’absorption ne se fait donc pas correctement (perte de poids) 🡪 Amylose (hématome périorbitaire spontanée) IV. Conclusion Sémiologie médicale comprenant interrogatoire + examen pose le diagnostic dans 60% des cas. Les 40% restant se font grâce aux examens complémentaires (IRM, biopsies, scanner…) Art de la communication médecin-malade. Pas de participation du malade sans implication du médecin. Ouvrages de référence : - Médecine interne, Harisson 18ème édition MC. GrawHill - Sémiologie Médicale, Barbara Bates 11ème édition Sémiologie Générale Binôme : Miaovv Pr Magy Bertrand 23/09/2024 Page 5 sur 5