Semiologie Medicală Generală 2024 PDF

Capitol I. SEMIOLOGIE MEDICALĂ GENERALĂ Definiții Semiologie: disciplina care se ocupă cu studiul semnelor pe care le prezintă diferitele boli, în vederea precizării diagnosticului. Limba greacă: semeion = semn, logos = ştiinţă. Noţiunile de bază ale semiologiei  Simptomele: acuzele relatate d...

Capitol I. SEMIOLOGIE MEDICALĂ GENERALĂ Definiții Semiologie: disciplina care se ocupă cu studiul semnelor pe care le prezintă diferitele boli, în vederea precizării diagnosticului. Limba greacă: semeion = semn, logos = ştiinţă. Noţiunile de bază ale semiologiei  Simptomele: acuzele relatate de bolnav. Medicul obţine informaţii asupra lor prin anamneză şi traduce acuzele în termeni medicali. De ex: cefalee, astenie, tuse, durere etc.  Semnele obiective: sunt manifestări obiective ale bolii, constatate de medic în cursul examenului obiectiv. De ex: paloare, transpiraţii, poziţie particulară a bolnavului.  Datele de laborator: o probele biologice o investigaţiile paraclinice (radiologice, ECG, ecografie etc.) Sunt cerute de medic pentru a verifica şi completa informaţiile obţinute prin examen clinic (anamneză+examen obiectiv).  Sindroamele: grupe de simptome, semne obiective, date de laborator specifice unei boli. Foaia de observație clinică generală (FOCG) a pacientului Foaia de observație reprezintă un document cu valoare medicală, economică, juridică și de cercetare științifică, în care se consemnează toate datele referitoare la pacient, obținute prin anamneză, examen obiectiv, explorări biologice și paraclinice, precum și tratamentul administrat, evoluția sub tratament, recomandările la externare. Pe prima pagină a foii de observație (fig.1.1.) se consemnează: alergii cunoscute de pacient (alimentare sau medicamentoase), datele de identificare ale pacientului, diagnosticul la internare și după 72 de ore, diagnosticul la externare. În cazul în care pacientul decedează în spital, se consemnează diagnosticul anatomo-patologic. Pe a doua pagină a foii de observație se consemnează motivele internării, istoricul bolii actuale, antecedentele heredo-colaterale și cele personale (fiziologice și patologice), condițiile de viață și de muncă. Urmează rubricile pentru examenul obiectiv general și local, probe biologice, explorări paraclinice, consulturi interdisciplinare, pagina pentru evoluția și tratamentul zilnic, pagina pentru înregistrarea zilnică a temperaturii pacientului. Epicriza reprezintă rezumatul FOCG a pacientului. 1 Fig.1. 1. Componentele foii de observație a bolnavului 2 I.Anamneza Reprezintă intervievarea pacientului având scopul de a afla istoricul medical al acestuia Are 3 obiective majore: – Stabilirea unei relaţii medic- pacient : încredere în medic, încurajarea pacientului – Obţinerea de informaţii despre istoricul medical – Oferirea de informaţii despre boala si tratamentul acesteia Reguli de respectat:  Informaţi-vă înainte de anamneză: citiţi fişa pacientului!  Verificaţi-vă ţinuta şi echipamentul medical pentru consultaţie: acestea transmit unui mesaj pacientului !  Asiguraţi un mediu confortabil pentru discuţia cu pacientul şi pentru examinarea acestuia (linişte, lumină, căldură) - favorizează comunicarea.  Luați un carneţel pentru notiţe: notaţi rezumativ informaţiile  Salutaţi pacientul: “Bună ziua, domnule (doamnă)..... – Dacă nu ştiţi cum se pronunţă corect numele, nu ezitaţi să întrebaţi. – Niciodată nu vă adresaţi familiar pacientului (interzise: apelativele “nene”, “tanti”, “bunicule”, “mamă dragă” etc) – Este permisă apelarea cu prenumele doar a copiilor şi adolescenţilor.  Prezentaţi-vă cu numele întreg : “Mă numesc..., sunt student (ă) în anul III şi fac parte din echipa medicală care se va ocupa de dumneavoastră”.  Cereţi permisiunea de a discuta cu pacientul despre boala sa. –Dacă pacientul nu se simte bine, nu insistaţi, reveniţi mai târziu. Rugaţi rezidentul sau asistentul de grupă să se ocupe de pacient. Arătaţi pacientului că starea lui vă preocupă, încercaţi să-l ajutaţi. – Dacă pacientul are vizitatori – reţineţi că aveţi obligaţia de a păstra confidenţialitatea despre boala pacientului. Întrebaţi pacientul dacă este de acord ca discuţia să se desfăşoare în prezenţa vizitatorilor. Dacă nu, rugaţi vizitatorii să revină după orele de stagiu.  Stabiliţi distanţa faţă de pacient: astfel încât să permită conversaţia pe ton scăzut, dar să nu invadeze spaţiul interpersonal de 50 cm,  Stabiliţi contactul vizual: de preferinţă la acelaşi nivel ( aşezaţi-vă pe un scaun).  Indepărtaţi barierele fizice dintre pacient şi medic (birou, noptieră)  Nu vă aşezaţi cu spatele la sursa de lumină: lăsaţi pacientul să vă privească faţa.  Atenţie la comunicarea non-verbală a pacientului: –contactul vizual: acceptat sau nu –expresia feţei –poziţia capului, postura corpului –mişcări involuntare –poziţia braţelor:  încrucişate (atitudine închisă),  pe lângă corp (atitudine neutră) î  îndepărtate (atitudine deschisă) Datele aflate prin intermediul anamnezei I. Datele pentru identificarea pacientului - nume şi prenume - cod numeric personal - vârsta - sexul - ocupaţia - domiciliu - persoana de contact (nume, adresă, nr telefon) 3 II. Motivele internării (consultului medical) - motivul principal - enumerarea motivelor, dacă sunt mai multe III.Istoricul bolii actuale A. Detaliază simptomul principal: 7 caractere 1. Localizare: sediul iniţial, iradiere 2. Caracter (arsură, junghi, înţepătură) 3. Intensitate (uşoară, moderată, severă) 4. Timing: – debut ( brusc sau insidios), – durată ( secunde, minute, ore, zile) , – evoluţie (progresivă, constantă,regresie spontană sau sub tratament) – frecvenţă de repetare 5. Condiţii de apariţie 6. Factori de agravare şi de ameliorare 7. Manifestări asociate B. Prezintă ordinea cronologică a apariţie a simptomelor C. Cum a fost influenţată viaţa pacientului de simptome? D. Ce tratamente a urmat şi cum au influenţat aceastea simptomele? E. Pentru boli cronice, ce a determinat agravarea actuală a simptomelor? (infecţie intercurentă, lipsa medicaţiei, nerespectarea dietei, etc) F. Se consemnează medicația actuală: preparate, doze, ritm administrare. IV. Istoricul bolilor trecute (antecedente personale patologice) –Copilărie: –boli infecto-contagioase: rujeolă, rubeolă,varicelă, tuse convulsivă, scarlatină –reumatism articular acut –Adult: 4 categorii boli – Medicale- pe aparate: diagnostic, tratamente urmate – Chirurgicale: data, tipul operaţiei – Psihiatrice – diagnostic, internări, tratamente – Alergii- la medicamente, alimente, factori ambientali (praf, polen), înţepături de insecte V. Antecedentele heredocolaterale: 1. Boli cu predispoziţie ereditară (factori genetici+factori de mediu): HTA, diabetul zaharat, obezitatea, ulcerul duodenal, astmul bronşic. 2. Boli ereditare: determinate doar genetic (de ex. hemofilia). 3. Boli cu contagiune familială: TBC, hepatita virală, lambliaza etc. 4. Boli legate de anumite obiceiuri alimentare în familie: exces de făinoase, dulciuriobezitate, diabet zaharat. VI. Antecedentele personale fiziologice (femei)  ciclul menstrual: o la ce vârstă s-a instalat (menarha), o regulat sau nu, o dacă este abundent (anemie feriprivă)  avorturi: o număr o la cerere sau spontane (în toxoplasmoză).  sarcini 4  o număr o dacă au evoluat cu probleme (disgravidie) o greutatea fătului la naştere: dacă a fost 4 kg.: mama poate fi diabetică.  menopauza (climax): la ce vârstă s-a instalat. VII. Condiţii de viaţă şi de muncă: situaţia economică, socială, familială şi profesională a. Educaţia: nivel şcolarizare b. Ocupaţia sau lipsa ocupaţiei (şomaj) c. Condiţii la locul de muncă: expunere la factori nocivi – Pulberi: mineri- antracoza – Substanţe chimice: lacuri, vopsele – Agenţi infecţioşi: zoonoze (zootehnie) d. Condiţii de locuit: salubre sau insalubre e. Statut familial: căsătorit, divorţat, văduv; pt vârstnici- suport din partea familiei, vecinilor sau asistenţei sociale. f. Stilul de viaţă: –Activităţi fizice recreative: o Boli pulmonare la crescătorii de păsări, chiste hidatice la stăpânii de câini, pisici o Excursii: boli infecţioase, diareea călătorului, infestări parazitare (s-a vaccinat?) –Obiceiuri alimentare: dieta vegetariană sau vegană, dietă impusă de convingeri religioase, alergii sau intoleranțe alimentare, exces de sare/grăsimi/hidrocarbonați; –Consum de cafea, ceai, băuturi energizante –Consum de substanţe toxice : alcool, tutun, medicamente Consumul de alcool: se consemnează în unităţi de alcool/zi 1 unitate alcool=10-12 g de alcool pur – 150 ml șampanie – 12o ml vin (12% alcool) – 33o ml bere (5% alcool) – 70 ml lichior – 40 ml băutură spirtoasă (40% alcool) În funcţie de consumul de alcool - bolnavii pot fi: – neconsumatori – consumatori ocazionali – consumatori „sociali” (social drinkers): consumă zilnic mici cantităţi de alcool, fără a se îmbăta. – consumatori mari: consumă zilnic >100 g alcool. Fumatul: de la ce vârstă, câte ţigări pe zi, timp de câţi ani, de când nu mai fumează. Se calculează indice pachete-ani = nr țigări fumate pe zi x nr de ani de fumat 20 Utilizarea de lungă durată a anumitor medicamente: – Imunosupresoare (cresc riscul infecțiilor și neoplaziilor) – Analgezice pe bază de anti-inflamatorii nesteroide și febanectină, consumate excesiv și prelungit, determină nefropatie analgetică. – Aspirina şi alte AINS: risc de hemoragii digestive, agravează HTA și insuficiența cardiacă; – Contraceptive orale: risc de tromboze venoase/embolii pulmonare – Anorexigene centrale (amfetamine): determină hipertensiune pulmonară – Droguri: morfină, cocaină, heroină etc. 5 I.1.Simptome generale: 1. Modificări în greutatea corporală. 2. Oboseala (fatigabilitatea) 3. Astenia 4. Febra Modificări în greutatea corporală Creşterea în greutate 1. Creşterea masei de ţesut adipos (obezitate): prin aport caloric care depăşeşte consumul energetic, pentru o perioadă de timp. 2. Acumulare anormală de lichide (retenţie hidro - salină).  retenţie moderată, greutatea corporală creşte cu câteva kilograme.  retenţia importantă: apar edemele. Cauze ale obezităţii  Obezitate de aport: cea mai frecventă- dezechilibru între : Aport alimentar crescut:  stres,  obiceiuri alimentare,  băuturi alcoolice Consum energetic scăzut : sedentarism  Obezitatea de cauză endocrină  Hiperinsulinism: accese de hipoglicemie, cu aport alimentar crescut.  Boala Cushing: exces de hormoni glucocorticoizi (stimulează lipogeneza).  Hipotiroidism: deficit de hormoni. tiroidieni (metabolism bazal scăzut) Scăderea în greutate Tabel I.1. Cauze ale scăderii în greutate (G) Cu aport alimentar Cu aport alimentar Cu aport alimentar scăzut crescut nemodificat 1. diabet zaharat 1.  G rapidă (zile): după 1. Cauze psihice: 2. hipertiroidism tratament diuretic la  Anorexia nervoasă bolnavi cu retenţie hidro-  Depresii salină.  Bulimie (apetit, vărsături provocate) 2. G în mod lent: 2. Disfagie, vărsături de cauză organică: maldigestie, malabsorbţie,  Boli ale esofagului, stomacului, cu diaree cronică.  Tulburări neurologice - boli cronice gastro- 3. Condiţii socio- economice precare : intestinale  Alcoolism - boli pancreatice  Vârstnici cronice. 4. Boli cronice consumptive, cu apetit :  Boli neoplazice  Infecţii cronice (TBC) 6 Oboseala (fatigabilitatea): O pierdere de energie, care duce la sustragerea de la activităţi normale și la pierderea de interes faţă de ceea ce se întâmplă. 1. Fiziologică: apare ca un răspuns normal la muncă excesivă sau stress prelungit. 2. Patologică:  depresii  boli infecţioase acute şi cronice: hepatită , TBC.  boli endocrine şi metabolice: hipotiroidism, insuficienţa corticosuprarenală, diabet zaharat.  insuficienţe cronice de organ: cord, ficat, rinichi etc.  neoplasme  anemii, diselectrolitemii (hipokalemia)  unele medicamente (sedativele) Astenia:  se asociază cu o pierdere demonstrabilă a puterii musculare.  sugerează a boală neurologică sau musculară (miastenii, miopatii). Modificări ale temperaturii corporale Febra Definiţie: creşterea temperaturii corporale peste variaţiile circadiene normale, ca urmare a unei modificări în centrul termoreglării, situat în hipotalamusul anterior. – rol în generarea căldurii: ţesuturile ( muşchii, ficatul); – rol în pierderea de căldură: tegumentele, mucoasele Hipertermia Definiţie: creşterea temperaturii corporale (T) fără o creştere a valorii de reglare hipotalamică. Apare datorate unei pierderi insuficiente de căldură – Mediu foarte cald – Medicamente care inhibă transpiraţia – Hipertemia malignă: reacţie la anestezice Spre deosebire de febră: în hipertemie nu există oscilaţii circadiene ale temperaturii corporale. Temperatura corporală normală : 36,8 ± 0,4 C Variaţii fiziologice ale temperaturii:  După locul de măsurare: – Cutanat axilar: 37 °C – Sublingual: + 0,2 °C – Rectal: + 0,6 °C  Circadiene: – T minimă - dimineaţa, la 6 – T maximă - seara, la ora 18  Hormonale: la femei, în perioada ovulaţiei, creşte T matinală cu 0,6 °C  Sezoniere  Statusul post-prandial  Sarcina  Vârsta 7 Febra Se consideră febră temperatura care, măsurată în axilă, depăşeşte dimineaţa 37,2  C iar seara 37,7  C Tipuri de termometre: – termometrul cu alcool (pentru măsurarea T axilare sau rectale) – termometrul capilar: pentru temperatura bucală – termometrul electronic: pt. T cutanată (frunte) – termometrul cu infraroşii etc. Tehnica măsurării T: – Se măsoară dimineaţa (ora 8) şi seara (ora 18). Dacă există oscilaţii termice mari: se măsoară din 2 în 2 ore. – Se scutură termometrul (coloana de alcool sub 35 °C). – Se şterge axila (să nu fie umedă) – Rezervorul termometrului se introduce în vârful axilei – Braţul se lipeşte de torace (dacă bolnavul este epuizat, braţul va fi sprijinit de personalul medical) – Termometrul se menţine minim 5 minute în axilă (2 minute sublingual sau în rect). – Prin înregistrarea grafică a valorilor temperaturii dimineaţa şi seara, se obţine curba termică. Factori de eroare în măsurarea T T fals normală –Termometru defect –Axila transpirată –Bolnav în stare gravă, apatic (braţ nelipit de torace) Febră falsă –Termometrul nu a fost scuturat –Există o sursă de căldură în apropiere –Fraudă (pacientul a frecat între degete rezervorul cu mecur al termometrului) Tabel I.2. Cauzele febrei Infecţii 1. Infecţii bacteriene: frison, leucocitoză, neutrofilie 2. Infecţii virale: evoluţie bifazică, leucopenie, limfocitoză 3. Infecţii parazitare: malarie 2. Toxine endogene Febra de rezorbţie: degradare proteică prin necroze sau hemoliză: infarcte, hematoame, anemii hemolitice 3. Toxine exogene  inhalate: gaze iritative, praf, aer contaminat  ingerate: alimente, medicamente  administrate parenteral: perfuzii 4. Cauze imunologice  alergii  colagenoze (boli autoimune)  reumatism articular acut 5. Cauze neoplazice  carcinoame  leucemii 6. Neurogenă  traumatisme craniene (de tip central)  encefalite  hemoragii cerebrale  tumori cerebrale  insolaţie 7. Cauze endocrine Hipertiroidia 8  8. Cauze metabolice  deshidratarea  acidoza  atacul de gută 9. Cauze psihice  șocuri emoţionale  nevroze, psihoze 10. Febra factitia Febra falsă (simulată) Tipuri de curbe febrile (Fig.1.2) 1.Febra continuă: valori constant  ale T, de obicei > 39 º C, cu oscilaţii nictemerale < 1 º C Cauze: -Pneumonia bacteriană -Febra tifoidă 2.Febra remitentă: oscilaţii nictemerale > 1 º C, cu valori minime > 37 º C Cauze: infecţii bacteriene 3.Febra intermitentă: oscilaţii nictemerale > 1 º C, cu valori minime < 37 º C Cauze: supuraţii, infecţii urinare, infecţii căi biliare 4.Febra hectică (septică):asociere febră remitentă+intermitentă, prelungită Cauze: septicemii, TBC. 5.Febra inversă: temperatura este mai mare dimineaţa decât seara. Cauze: TBC 6.Febra intermitentă periodică Perioade febrile de câteva ore, intercalate cu perioade afebrile care durează: – 1 zi: febra cotidiană – 2 zile : febra “terţă” – 3 zile: febra “cuartă” Cauze: malaria 7.Febra recurentă: alternanţă de perioade febrile şi perioade afebrile, cu durata de câteva zile, cu tranziţie bruscă. Cauze: infecţia cu Borellia recurentis 8.Febra ondulantă: alternanţă de perioade febrile şi perioade afebrile, cu durata de câteva zile, cu tranziţie lentă. Cauze: -Bruceloza -Boala. Hodkin (febra Pel-Ebstein) -Neoplasme 9.Febra bifazică (“dromader”): Are două episoade febrile: - primul: etapa de bacteriemie sau viremie - al doilea: etapa de localizare în organe Cauze: - Infecţii bacteriene: leptospiroza - Infecţii virale: poliomielita, rujeolă 10.Febra neregulată: fără tipar. 9  0C 0C 42 42 41 41 40 40 39 39 38 38 37 37 36 36 35 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Zile Zile Febra continuă Febra remitentă 0C 0C 42 42 41 41 40 40 39 39 38 38 37 37 36 36 35 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Febră cotidiană Febra terţă 2 Febra cuartă Zile Zile Febra intermitentă Febra intermitentă periodică Febra recurentă Febra ondulantă (săptămâni) Febra bifazică (în ”spate de dromader”, zile) Meningism Adinamie Paralizii Fig.1.2. Tipuri de curbe febrile 10  Tabel I.3. Tipuri de febră în funcție de durată Febra efemeră (< 1 zi) Alergii Inhalări de gaze toxice Febra cu durata de câteva zile Infecţii uşoare, moderate Febra prelungită Boli infecţioase: (> 2 săpt) – febra tifoidă, TBC, bruceloză, leptospiroză – mononucleoza infecţioasă, febra Q – malaria Supuraţii cronice: – abcese, – endocardită infecţioasă Colagenoze Neoplasme Manifestările clinice ale febrei: A. Perioada incrementi (de creştere a temperaturii)  Contracturi musculare: fiori, frisoane, mialgii;  Vasoconstricţie: paloare, tegumente reci.  Rigor: frison sever, cu piloerecţie, tremor sever şi tremor al dinţilor – septicemie, – leptospiroză, bruceloză, – leucemii, carcinoame, – febre provocate de droguri. B. Perioada fastigi (de stare) B.1.Manifestări nespecifice: – Frecvent: cefalee, mialgii, tahicardie , tahipnee, sete, oligurie – Rar: bradicardie cu febră:  febra tifoidă, bruceloză, leptospiroză,  febre medicamentoase,  febre provocate (simulare). – Forme grave:  Alterări ale statusului mental: delir febril, convulsii- copii, vârstnici, alcoolici (delirium tremens),  Insuficienţă hepatică sau renală. B 2. Manifestări specifice (sugerează cauza bolii): – erupţii cutanate: boli infecto-contagioase – junghi toracic, tuse: pneumonie – expectoraţie gălbuie: bronşită acută – polakiurie: infecţie urinară – icter şi hemoragii cutaneo-mucoase: leptospiroză C. Perioada decrementi (de scădere a temperaturii) C.1. Brusc: “crisis” ex în pneumonie; transpiraţii abundente, hipotensiune arterială. C.2. Treptat: “lisis” ex în febra tifoidă; transpiraţii moderate, astenie. Tabel I.4. Clasificarea febrei după valorile temperaturii Subfebrilitate 37,2- 37,5 º C Febră moderată 37,6- 38,9 º C Febră înaltă 39-41,9 º C Hiperpirexie ≥ 42 º C 11 Hipotermia: T< 35 º C Cauze: – După defervescenţă – Expunere la temperaturi scăzute – Stări de şoc prelungite – Intoxicaţii: alcool, morfină – Cauze endocrine: hipotiroidism, insuficienţa hipofizară. – Inaniţie Manifestări clinice: – Somnolenţă – Inconştienţă (T< 32º C) – Tegumente palide, reci marmorate – Rigiditate musculară, fără frisonete – Bradicardie, hipotensiune arterială – Bradipnee superficială Examenul obiectiv general Condiţii: Lumină corespunzătoare (pe cât posibil naturală) Linişte Temperatură adecvată Să respecte pudoarea bolnavului (va fi dezbrăcat pe segmente). Instrumente necesare: 1. Tensiometru 2. Stetoscop 3. Ceas cu secundar sau cronometru 4. Termometru 5. Cântar 6. Taliometru 7. Centimetru flexibil 8. Riglă de măsurat 9. Minilanternă de buzunar 10. Spatule linguale de unică folosinţă 11. Ciocănel de reflexe 12. Facultativ: oftalmoscop, otoscop, rinoscop, diapazon Bolnavul va fi examinat şezând, culcat şi in final în picioare, dacă starea lui permite. Etapele examenului obiectiv: I. Evaluarea generală II. Examenul capului III. Examenul gâtului IV. Examenul toracelui posterior şi lombelor: vezi ap repiratori şi reno-urinar V. Examenul membrelor superioare VI. Examenul axilelor şi sânilor VII. Examenul toracelui anterior: vezi ap respirator şi cardiovascular VIII. Examenul abdomenului: vezi ap digestiv şi reno-urinar IX. Examenul membrelor inferioare X. Examenul coloanei vertebrale în ortostatism, mersul, echilibrul 12 Evaluarea generală 1. Starea generală 2. Atitudinea 3. Starea de conştienţă 4. Starea psihică 5. Semnele vitale 6. Măsurarea de parametri fizici 7. Tipul constituţional 8. Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare I.1. Starea generala a bolnavului: Bună Afectată: uşor, moderat, sever. I.2 Atitudinea bolnavului: A. Activă: normală. Bolnavul se mişcă normal, răspunde la comenzi. B. Pasivă: bolnav adinamic. Zace inert în pat, nu răspunde la comenzi sau le execută dificil. Se întâlneşte în stări grave: - stări comatoase - stări de hiperpirexie - stări terminale Atitudini ale bolnavului comatos (Fig.1.3)  Hemiplegie flască : leziune corticospinală unilaterală, precoce. - membrul superior şi cel inferior de partea hemiplegiei atârnă inerte. Cad fără tonus pe pat după ce sunt ridicate de cineva.  Rigiditate prin decorticare: leziune corticospinală bilaterală. - membrele superioare sunt flectate şi lipite de torace. - membrele inferioare sunt extinse, rotate intern şi în flexie plantară.  Rigiditate prin decerebrare: leziune de trunchi cerebral. - membrele superioare sunt extinse şi lipite de trunchi, pumnii strânşi şi rotaţi extern. - membrele inferioare sunt extinse, rotate intern şi în flexie plantară. Hemiplegie flască Rigiditate prin decorticare Rigiditate prin decerebrare Fig.1.3. Atitudini ale bolnavului comatos 13 C. Forţată: atitudine pe care bolnavul o ia pentru a diminua unele simptome (antalgică, antidispneică) sau datorită contracturii unor grupe musculare. Atitudini forţate: C.1. Antalgice:  Ghemuit, genunchii flectaţi, pumnul apăsat în regiunea epigastrică : ulcerul duodenal.  Decubit dorsal, genunchii flectaţi, evitând orice atingere a abdomenului (hiperestezie cutanată): peritonită.  Decubit lateral pe partea sănătoasă: pleurită. C.2. Antidispneice (Fig.1.4):  Decubit dorsal cu trunchiul ridicat : dispnee de decubit : insuficienţa cardiacă cronică  Şezând, cu mâinile fixate de marginea patului: ortopnee o criza de astm bronşic o criza de edem pulmonar acut (insuficienţa cardiacă acută)  Poziţia genupectorală sau poziţia pernei (genunchii flectaţi, capul sprijinit pe genunchi): în pericardita lichidiană.  Decubitul lateral pe partea bolnavă: pleurezii.  Poziţia ghemuită (squatting): la copii cu tetralogie Fallot, după efort fizic. C.3. Prin contractura unor grupe musculare:  Poziţia în „cocoş de puşcă”: decubit lateral, cu capul în hiperextensie, genunchii şi coapsele flectate- în meningite acute (Fig.1.5)  Redoarea de ceafă: meningite sau hemoragii meningee o Semnul Brudzinski: bolnavul în decubit dorsal; la încercarea medicului de a flecta gâtul bolnavului, bolnavul nu poate atinge sternul cu bărbia şi flectează genunchii o Semnul Kernig: la încercarea medicului de a ridica trunchiul bolnavului din decubit dorsal în poziţia şezând, se produce flexia genunchilor (Fig.1.6.)  Torticolis (gâtul imobilizat în flexie laterală): discopatii cervicale, flegmon amigdalian.  Opistotonus (hiperextensia întregului corp, cu sprijin pe călcâie şi vertex): în tetanos (Fig.1.7). I.3. Examenul stării de conştienţă Starea de conştienţă: se apreciază cu ajutorul unor întrebări privind A. Orientarea autopsihică: nume, prenume, vârstă, domiciliu. B. Orientarea allopsihică (temporo-spaţială): data, locul unde se află, anotimpul etc. Starea de conştienţă poate fi: – normală, – modificată, – pierdută. Stări de conştienţă modificată 1. Torpoarea, somnolenţa - bolnavul răspunde corect, dar cu întârziere, apoi adoarme din nou. - mişcările voluntare prezente , reduse. Ex. : boli febrile. 2. Obnubilarea - bolnavul răspunde greu, incorect sau incomplet. - mişcările voluntare sunt mult diminuate. Ex.: encefalopatii toxice, accidente vasculare cerebrale. 14  A. Dispnee de decubit B. Ortopnee C. Poziția ”pernei” D. Poziția ”ghemuit” (squatting) Fig.1.4. Poziții forțate antidispneice 15  Fig.1.5. Poziția în ”cocoș de pușcă” Fig.1.6. Semnul Kernig Fig.1.7. Opistotonus 3. Stupoarea - bolnavul nu răspunde la întrebări, - are o privire fixă, inexpresivă. - nu răspunde la stimuli. Ex: schizofrenie, tumori cerebrale, boli infecţioase grave. Stări de pierdere a conştienţei: 1. Lipotimia (presincopa): O starea de inconştienţă brusc instalată, de scurtă durată şi incompletă, provocată prin hipoperfuzii moderate a creierului.  Bolnavul acuză o “stare proastă”, cu senzaţie de slăbiciune marcată, ameţeală, vedere înceţoşată, ţiuituri în urechi. Uneori prezintă greaţă şi vomă. De obicei are timp să se aşeze înainte de a cădea şi nu apar leziuni prin traumatism.  La examen obiectiv: Bolnav în atitudine pasivă (inert), palid, transpirat. o Pulsul este rapid şi slab perceptibil. o Tensiunea arterială este scăzută. o Respiraţia este superficială (aproape imperceptibilă) o Controlul sfincterelor este păstrat. 16  o Evoluţie: La scurt timp de la cădere (câteva sec. până la 1-2 minute), perfuzia cerebrală se restabilește prin creşterea întoarcerii venoase în decubit dorsal. Conştienţă revine complet. Ex - lipotimia prin hipovolemie (după diarei, vărsături, transpiraţii abundente, hemoragii digestive) - survine la ridicarea în ortostatism. 2. Sincopa: stare de inconştienţă brusc instalată, de scurtă durată şi completă, datorată unei hipoperfuzii severe a creierului.  Bolnavul nu este prevenit prin simptome prodromale: se loveşte în cădere.  La examen obiectiv: bolnav în atitudine pasivă sau prezintă convulsii, palid, cianotic, transpirat. o Pulsul slab sau absent. o Tensiunea arterială este scăzută. o Respiraţia este zgomotoasă, stertoroasă. o Controlul sfincterelor este pierdut. o Evoluţie: revenirea se face după câteva minute, trecând printr-o perioadă de obnubilare Ex: sincopa Adams-Stokes (blocul total atrioventricular cu frecvenţa cardiacă 30 bătăi/min). 3. Criza comiţială (epileptică): stare de inconştienţă brusc instalată, de scurtă durată şi completă, datorată activării unor focare de excitaţie corticală. Are un caracter recurent şi apare indiferent de poziţia bolnavului. o Este precedată de prodrom (aură): halucinaţii vizuale, auditive, olfactive etc. o Se însoţeşte de convulsii tonico - clonice, incontinenţă sfincteriană, muşcarea limbii. o Criza dureză câteva minute. o Revenirea la starea de conştienţă se face lent, printr-o perioadă de obnubilare de aproximativ 20 min. o Bolnavul are amnezie asupra celor întâmplate. 4. Coma pierdere completă şi de lungă durată a stării de conştienţă, cu păstrarea funcţiilor vitale (respiraţie şi activitate cardiacă). o Coma se poate instala treptat (printr-o perioadă de obnubilare) sau brusc. o La examen obiectiv: bolnavul zace în poziţie pasivă, musculatura este flască, prezintă incontinenţă sfincteriană. o Răspunsul la stimuli externi depinde de profunzimea comei: – coma de grad I (obnubilare): răspunde la întrebări cu întârziere, incorect, incomplet. – coma de gradul II: nu mai răspunde la întrebări. La stimulare fizică răspunde prin reacţie de apărare. – coma de gradul III: nu mai răspunde nici la stimulare fizică. Cele mai frecvente come sunt: o Traumatisme cranio-cerebrale o Supradoză de medicamente/ droguri o Abuz de alcool o Coma diabetică o Accident vascular cerebral o Infecţii ale SNC: meningite, encefalite o Intoxicaţii exogene: substanţe chimice o Intoxicaţii endogene: comele metabolice (insuficienţa hepatică, renală) 17 I.4. Examenul stării psihice Starea psihică: se deduce din comportamentul şi mimica bolnavului. Tulburări psihice: 1. Anxietatea: senzaţie de frică, de pericol iminent, necunoscut. 2. Iluzia: percepție deformată a unei imagini reale. - la persoane sănătoase: poate apare în condiţii de oboseală, lumină slabă, dar greșeala e conștientizată. - în infecţii severe şi alcoolism: greșeala nu e conștientizată. 3. Halucinația: percepție ireală, fără obiect, dar cu convingerea bolnavului că este reală. Poate fi: vizuală, auditivă, olfactivă, tactilă. - schizofrenie, alcoolism, epileptici (preced criza) 4. Obsesia: idee dominantă pe care bolnavul o sesizează ca necorespunzătoare, da nu reușește să o înlăture. Apare în: nevroze, depresii. 5. Fobia: idee obsesivă asociată cu teama, pericolul este cunoscut (spre deosebire de anxietate). Apare în nevroze. - agorafobie=teama de spatii deschise - claustrofobia=teama de spatii închise - nosofobia=teama de microbi 6. Delirul: stare psihică determinată de prezenţa unor idei false, neconforme cu realitatea, pe care pacientul le trăiește. Se asociază cu halucinaţii şi iluzii. Bolnavul poate fi apatic sau agitat. - Febre înalte (delir febril) - Intoxicaţii exogene: - Alcoolism: delirium tremens (pneumonie) - Intoxicaţii cu opiacee - Intoxicaţii endogene: precede coma metabolică - Tumori cerebrale - Psihoze: schizofrenie, paranoia I.5. Verificarea semnelor vitale a) Tensiunea arterială (mmHg) b) Pulsul arterial (număr pulsaţii/min) sau frecvenţa cardiacă (număr bătăi/min) c) Numărul respiraţiilor / minut d) Temperatura cutanată : C I.6. Măsurarea unor parametri de dezvoltare fizică a) Înălţimea (talia): cm b) Greutatea corporală : kg c) Indicele de masă corporală (IMC): kg/m2 d) Circumferinţa abdominală: cm e) Raportul talie/şold a. Înălţimea (talia): cm Nanism: T  140 cm.:  sd. Turner (anomalie cromozomială X0): nanism cu deficit dezvoltare a caracterelor sexuale secundare (ovarele nu funcționează)  nanism endocrin: - hipofizar: cu inteligenţă normală - hipotiroidian: cu inteligenţă scăzută Gigantism: T  200 cm. · gigantism hipofizar (exces de STH în copilărie) 18 b. Greutatea corporală Greutatea ideală (kg) se calculează în funcţie de înălţime, vârstă şi sex. Indicele de masă corporală (IMC): G (kg) IMC= T2 (m2) Tabel I.5. Statusul ponderal IMC (kg/m2) Subponderal < 18,4 Normoponderal 18,5- 24,9 Supraponderal 25-29,9 Obezitate ≥ 30 - grad I 30-34,9 - grad II 3-39,9 - grad III ≥ 40 c. Circumferinţa abdominală: se măsoară cu centimetrul, la jumătatea distanţei dintre creasta iliacă şi ultima coastă (Fig.1.8) Valori normale: < 80 cm la femei (F) , < 94 cm la bărbați (B), Suprapondere: 80-88 cm la F , 94-102 cm la B Obezitate: > 88 cm la F, > 102 cm la B Fig.1.8. Măsurarea circumferinței abdominale d. Raportul talie/şold: circumferinţă abd /circumferinţă şolduri): Normal < 1 Tipuri de obezitate: Obezitatea abdominală: indică un risc cardiovascular crescut  circumferinţa abdominală : > 88 cm F > 102 cm B,  raport talie /şold > 1 Obezitatea de tip ginoid:  Ţesut adipos în exces pe fese şi coapse;  Diametrul bitrohanterian >diametrul biacromial (trapez cu baza în sus). Obezitatea de tip android:  Ţesut adipos în exces pe faţă, ceafă şi trunchi;  Diametrul biacromial >diametrul bitrohanterian (trapez cu baza în jos). I.7. Tipurile constituţionale Tipul constituţional astenic (longilin) (Fig.1.9):  talie înaltă 19   membre lungi şi subţiri  torace îngust, cu unghiul epigastric ascuţit. Tipul constituţional normostenic (atletic):  proporţie armonioasă între trunchi şi membre  musculatura este bine dezvoltată. Tipul constituţional hiperstenic:  înălţime mică sau mijlocie  membre scurte şi groase  torace larg, cu unghiul epigastric obtuz. I.8. Anomalii în dezvoltarea caracterelor sexuale secundare: Ginecomastia: dezvoltarea sânilor la bărbaţi. ciroza hepatică tumori secretante de estrogeni sau tratament cu estrogeni medicamente (Spironolactona, Cimetidina) carcinom mamar Hipogonadismul la femei: pubertate întârziată, sâni nedezvoltaţi, păr pubian redus. Cauze: ovariene sau ale axului hipotalamo-hipofizar. Hirsutismul: femei cu mustaţă, barbă, păr abundent pe torace şi abdomen, fără virilizare. idiopatic medicamente ( androgeni, Minoxidil) tumori ovariene sau adrenergice. Virilism: femei cu pilozitate de tip masculin şi virilizare. tumori ovariene sau adrenergice. Tip constituțional astenic Tip constituțional normostenic Tip constituțional hiperstenic 20 Fig.1. 9. Tipurile constituționale II. Examenul regiunii capului 1. Faciesul 2. Pielea şi părul (inspecţie, palpare) 3. Artera temporală 4. Ochii 5. Nasul şi sinusurile 6. Urechile 7. Articulaţia temporo-mandibulară şi mandibula 8. Gura II.1. Examenul faciesului Fizionomia: aspectul feţei ca rezultat al elementelor structurale anatomice. Mimica: aspectul feţei ce reflectă anumite stări de spirit (bucurie, tristeţe, frică, furie), prin intermediul musculaturii mimicii. Faciesuri caracteristice în anumite boli (Fig.1.10): 1. Facies hipertiroidian exoftalmie fanta palpebrală lărgită privire fixă, pare speriată. tegumente calde şi umede guşă evidentă. 2. Facies hipotiroidian: palid, cu tegumente infiltrate care nu lasă godeu edeme periorbitare. păr rar, friabil; sprâncene cu 1/3 externă subţire sau dispărută. privire obosită. 3. Facies acromegal: apare prin exces de STH la adult ( adenom hipofizar) bose frontale proeminente nas, urechi, buze, limbă mărite de volum. mandibula proeminentă. 4. Facies Cushingoid: apare prin exces de glucocorticoizi: facies rotund - ca luna plină. pomeţi şi buze roşii (poliglobulie) la femei: hirsutism (implantare de tip masculin a pilozităţii) 5. Facies nefrotic: apare în sd. nefrotic Edeme palpebrale albe, moi, pufoase, ce îngustează fanta palpebrală. 6. Facies cirotic: apare în ciroza hepatică. faţă slabă, icterică, buze carminate steluţe vasculare. 7. Facies alcoolic: nas roşu, pomeţi roşii cu venectazii, conjunctive congestionate. 8. Facies mitral: apare în stenoza mitrală. buze cianotice eritroza pomeţilor paloare. 9. Facies anemic: apare în anemii. 21  tegumente şi conjunctive palide. conjunctive gălbui: în anemia hemolitică. 10. Facies pletoric: apare în poliglobulii, hipertensiune arterială. tegumente de culoare roşie - albăstruie, conjunctive congestionate. 11. Facies vultuos: apare în boli febrile. pomeţi roşii, herpes labial, privire strălucitoare. 12. Facies cianotic: apare în cardiopatii congenitale cianogene, insuficienţa cardiacă şi insuficienţa respiratorie. culoare albăstruie a buzelor, limbii, vârfului nasului şi urechilor. 13. Facies hipocratic: apare în stări grave - ocluzii intestinale, - peritonite, - deshidratări grave. Faţa este slabă, cu obrajii „traşi”, nas ascuţit ochii înfundaţi în orbite, cu privire obosită, buze uscate, deshidratate. 14. Facies de „icoană bizantină” : apare în sclerodermie: mimica absentă nas subţire gura cu buze subţiri şi pliuri radiare. tegumente subţiri, atrofiate. 15. Facies în lupus eritematos: ”Vespertilio” - eritem în formă de fluture pe obraji şi pe nas. 16. Facies în boala Parkinson: facies rigid, inexpresiv, cu privire fixă. 17. Facies în hemipareze faciale: asimetric. Pareza nervului facial (NC VII) poate fi centrală (afectat nucleul) sau periferică. Pentru a stabili tipul de pareză facială, bolnavul este invitat să: - ridice sprâncenele - închidă ochii strângând pleoapele - umfle obraji - arate dinţii - ţuguie buzele Pareza facială periferică (totală): afectează Pareza facială centrală: afectează doar ramul superior şi pe cel inferior NC VII ramul inferior NC VII Cauze: expunere la frig, infecţii Cauze: accident vascular cerebral - Afectează toţii muşchii mimicii de pe - Afectează doar hemifaţa inferioară hemifaţa cu pareză: (orbicularul buzelor): comisura bucală - ştergerea pliurilor şi şanţurilor coborâtă, nu poate ţuguia buzele, nu poate faciale (frunte, nazo-labial) arăta dinţii - nu poate încreţi fruntea - nu poate închide pleoapele (lagoftalmie) - comisura bucală coborâtă, nu poate ţuguia buzele, nu poate arăta dinţii 18. Facies în miastenie mimică obosită atrofia muşchilor mimicii ptoză palpebrală bilaterală 19. Facies în limfomul Hodkin facies „leonin” - prin adenopatii submandibulare şi laterocervicale. 20. Facies în sifilis congenital 22  nas în “şa” dinţi Hutchinson: depărtaţi, cu marginea concavă A. Facies hipertiroidian B. Facies acromegal C. Facies hipotiroidian D. Facies mitral E. Facies Cushingoid F. Facies cirotic 23 G. Facies pletoric H. Facies cianotic I. Facies în sclerodermie J. Vespertilio K. Facies Parkinsonian L. Facies alcoolic M. Hemipareză facial de tip central N. Hemipareză facial de tip periferic 24  O. Facies leonin P. Dinți Hutchinson Q. Facies în sifilis congenital Fig.1.10. Faciesuri Modificări ale mimicii prin contracţii musculare involuntare (Fig.1.11) o Ticul: Mişcare involuntară stereotipă, care se repetă la intervale neregulate. Poate fi oprit voluntar. Ex: clipit, grimase. o Diskinezia oro-facială: mişcări ritmice, repetitive şi bizare care afectează muşchii mimicii şi limba. Cauze:  Medicamente: fenotiazine  Psihoze  Lacunarism cerebral o Trismusul: contractură involuntară a maseterilor, cu imposibilitatea deschiderii gurii. Cauze:  tetanos  flegmon amigdalian Tic Diskinezie oro-facială Trismus Fig.1.11. Modificări ale mimicii prin contracţii musculare involuntare 25 II.2. Examenul pielii şi părului extremităţii cefalice: A. Piele: 1. Culoarea 2. Leziuni cutanate 3. Sensibilitatea cutanată B. Păr: scalp, sprâncene, mustaţă, barbă 1. Inserţie 2. Culoare A. Examenul pielii A. 1. Culoarea pielii:  Normală  Paloare: o constituţională: conjunctivele sunt normal colorate (roz). o dobândită: conjunctivele sunt palide.  Cianoză: culoare albăstruie, datorită creşterii hemoglobinei reduse în sângele capilar o cianoza rece (periferică): prin vasoconstricție şi creşterea extragerii periferice de oxigen. Apare în insuficienţa cardiacă. o cianoza caldă (centrală): poate apare prin 2 mecanisme: 1) deficit de oxigenare a sângelui în plămâni în insuficienţa respiratorie; se corectează după administrare de oxigen. 2) contaminarea intracardiacă a sângelui oxigenat cu sânge neoxigenat în cardiopatii congenitale cianogene; nu se corectează după administrare de oxigen.  Roşeaţă localizată sau difuză a feţei: o fiziologică: eritem pudic, eritem solar o iatrogenă: medicamente care produc vasodilataţie (nifedipina) o patologică:  Facies pletoric: poliglobulii  Facies vultuos: febră  Facies mitral  Facies alcoolic  Rubeoza diabetică  Rujeola: roşeaţa feţei, regiunea peribucală palidă  Vespertilio: lupus  Infecţii cutanate: erizipelul feţei (streptococ)  Icterul: culoarea galbenă a tegumentelor şi sclerelor, datorită impregnării cu bilirubină Se examinează la lumină naturală. Se verifică prin determinarea bilirubinei (B) totale în sânge: Tabel I.6. Tipuri de ictere Icter rubin (roz) Icter flavin (palid) Icter verdin  B directă +  B indirectă  B indirectă  B directă Apare prin distrugerea Apare prin distrugerea Stază biliară (colestază) hepatocitelor eritrocitelor  Subicter: bilirubina totală =1-5 mg%: culoare gălbuie.  Icter: bilirubina totală 5 mg% : culoare galbenă. Pseudo-ictere: tegumentele sunt galbene, dar sclerele rămân albe  intoxicatia cu acid picric (antihelmintic)  alimentaţie bogată în caroten (morcovi)  xantoza diabetică: coloraţie galbenă palmo - plantară (prin creşterea colesterolemiei)  Discromiile (anomalii ale pigmentului melanic): pot fi de tip hipercrom sau hipocrom. 26 Discromii hipocrome: 1. Albinismul: absenţa totală, ereditară a pigmentului melanic. 2. Vitiligo: discromie dobândită. Constă în apariţia unor pete depigmentate, de obicei simetrice, înconjurate de o zonă hiperpigmentată.(Fig.1.12) Fig.1.12. Vitiligo Discromii hipercrome: 1. Constituţionale: difuze: rasiale, etnice localizate: efelidele (pistruii) - apar mai ales după expunere la soare. 2. Fiziologice: hiperpigmentarea de sarcină: cloasma gravidică hiperpigmentarea la vârstnici: lentigo (pete brune, pe faţă şi mâini) 3. Patologice: Boala Addison (insuficienţa corticosuprarenală): coloraţie brună maronie generalizată, inclusiv a axilelor, gingiilor şi pliurilor palmare. Hemocromatoza (depunere de Fe + exces de melanină): pigmentare brună roşietică generalizată (aspect bronzat) După aplicare de ventuze (Fig.1.13) Fig.1.13. Zone hiperpigmentate după aplicare de ventuze A.2. Leziuni cutanate  Plane: –macule: < 1 cm (eritematoase: rujeolă, brune: efelide sau pistrui) –pete: > 1 cm (vitiligo)  Proeminente solide (fig.1.14): – papulă: < 5mm (înţepătură ţânţar, nev pigmentar, alergie) – nodul: 0,5-2 cm – tumoră: > 2 cm (melanom) Semne de alarmă pentru transformarea unui nev pigmentar în melanom malign A. Asimetrie B. Borders: margini neregulate C. Culoarea: se modifică D. Diametru: > 6 mm 27  E. Edem: se inflamează- devine dureros, sângerează Fig11.14. Leziuni proeminente solide. A. Papule B. Melanom malign  Proeminente cu conţinut lichid:  seros: vezicule (varicelă, herpes)  purulent: pustulă (acnee)  Leziuni cutanate cu pierdere de substanță: escoriații, ragade, cicatrici  Leziuni cutanate vasculare: telangiectazii, hemangioame (Fig.1.15)  Sângerări cutanate Telangiectaziile sunt dilataţii arteriale ireversibile ale micilor artere cutanate. - Telangiectaziile pe pomeţi şi pe nas sunt mai frecvente la alcoolici ; - Telangiectazia ereditară Rendut-Osler este transmisă genetic (anomalie a peretelui vascular). Apar dilataţii vasculare de culoare roşie-violacee pe pulpa degetelor şi perioral. Coexistă cu telangiectazii pe mucoase, care se sparg şi determină anemie prin sângerări repetate. Telangiectazii pe pomeți Hemangiom al feței Fig.1.15. Leziuni cutanate vasculare la nivelul feței 28 Sângerări cutanate: echimoze, hematoame (Fig.1.16) Fig.1.16. Hematom al feței A.3. Sensibilitatea cutanată a feței este asigurtă de ramurile nervului trigemen (NC V)  tulburări de sensibilitate subiectivă: – paresteziile (înţepături, furnicături), – nevralgia (durerea pe traiectul nervului)  tulburări de sensibilitate obiectivă Se verifică simetric, în treimile superioară, medie şi inferioară ale feţei- prin atingere şi înţepare uşoară. – hiperestezie: exacerbarea sensibilităţii – hipoestezie: diminuarea sensibilităţii – anestezie: pierderea sensibilităţii B. Examenul scalpului B.1. Durere la palparea scalpului B.2. Inserţia părului: se verifică părul scalpului, genele, sprâncenele, barba, mustaţa. Anomalii:  Pierderea pilozităţii:  doar a scalpului: calviţie o difuză: – constituţională – patologică (infecţii, intoxicaţii, citostatice) o insulară: peladă (lupus, hipertiroidie, eczeme)  totală : alopecie ( lipsa părului pe scalp şi faţă)  Hiperpilozitate la femei: hirsutim, virilism pilar B.3. Culoarea părului: Anomalii: depigmentare  Caniţia: depigmentare fiziologică, cu vârsta, sau după stresuri puternice.  Albinism: lipsa pigmentului. II.3. Examenul arterei temporale:  Inspecţie: în mod normal artera nu este vizibilă.  Palpare: se palpează cu pulpa indexului şi mediusului, presând artera de planul osos. În condiţii normale, este pulsatilă și nedureroasă. Arterita temporală Horton: apare la vârste > 50 ani o Subiectiv: cefalee temporală, accentuată de masticaţie (claudicaţie intermitentă a maseterilor) o Inspecţe: artera temporală proeminentă, neregulată (cu nodozităţi) o Palpare: artera dură, dureroasă, nepulsatilă 29  o Biopsie: vasculită cu infiltrat inflamator cu celule mononucleare gigante II.4. Examenul ochilor 1. Poziţia globilor oculari 2. Examenul pleoapelor 3. Conjunctivele şi sclerele 4. Corneea, irisul, pupilele 5. Acuitatea vizuală 6. Câmpul vizual 7. Mişcările globilor oculari 8. Examenul fundului de ochi 1. Poziţia globilor oculari Poziţia în orbită Alinierea axelor globilor oculari: paralele Anomalii de poziţie în orbită (Fig.1.17) Exoftalmia: globi oculari proeminenţi Bilaterală Unilaterală Cauze: – Hipertiroidism – Tumori, hematoame intra-orbitare sau intra-craniene Enoftalmia: globi oculari cazuți în orbite. Bilaterală: în caşexii, boli grave. Unilaterală: în sindromul (sd.) Claude Bernard Horner - apare în cancerul pulmonar apical (prin iritarea ganglionului cervical inferior de pleura infiltrată malign). Cuprinde: – ptoză palpebrală – mioză – enoftalmie Anomalii de aliniere a axelor globilor oculari: strabism – unilateral sau bilateral – convergent sau divergent 2. Examenul pleoapelor A.Fantele palpebrale: mărime, simetrie  mărite: exoftalmie  micşorate: enoftalmie, ptoze palpebrale  oblice, cu epicant: mongolism (sd. Down) (Fig.1.18) B. Edeme palpebrale: Simetrice  cu godeu: edeme renale  fără godeu: hipotiroidism, edem alergic (Fig.1.19) Asimetrice: inflamaţii ale pleoapelor  difuze: blefarite  localizate: orgelet 30  A. Exoftalmie unilaterală B. Exoftalmie bilaterală C. Enoftalmie unilaterală ochi drept (sindrom Claude Bernard Horner) D. Strabism convergent Fig.1.17. Anomalii de poziție ale globilor oculari 31 Fig.1.18. Sindrom Down Fig.1.19. Edem palpebral Fig.1.20. Xantelasme palpebrale C. Culoarea pleoapelor: xantelasme: depozite gălbui de colesterol (Fig.1.20) D. Poziţia marginii libere a pleoapei  normală  întoarsă spre exterior: ectropion  întoarsă spre interior: entropion E. Mobilitatea pleoapelor: închidere, deschidere  lagoftalmie: incapacitatea de a închide pleoapele (pareză de nerv facial) (Fig.1.10)  ptoza palpebrală: incapacitatea de a ridica pleoapa superioară Ptoza palpebrală A. Bilaterală: Congenitală: fără alte modificări ale feţei. Neuro-sifilis (tabes): se asociază cu inegalitatea pupilelor (anizocorie) Miopatii, miastenii: se asociază cu aspect astenic al feţei şi atrofia muşchilor faciali. B. Unilaterală: Leziune de simpatic cervical prin carcinom pulmonar apical (sd. Claude Bernard Horner) cu mioză de aceeaşi parte. (Fig.1.17) Leziune de nerv oculomotor (encefalite): cu midriază de aceeaşi parte. Funcţională (simulată): se asociază cu contractura muşchilor frontali, iar pupilele sunt normale. 3. Conjunctivele şi sclerele: Medicul îndepărtează pleoapele cu ajutorul policelui şi indexului, iar pacientul invitat să privească în sus, jos şi lateral. Conjunctivele şi sclerele sunt albe în mod normal. Fig.1.21. Examenul sclerelor și conjunctivelor Anomalii ale conjunctivelor: 32  Palide: în anemii Congestionate difuz: – conjunctivite – în faciesul pletoric – atacul de glaucom Pete de culoare roşie: hemoragii subconjunctivale. Anomalii ale sclerelor: galbene: în ictere albăstrui: în anemii aplazice sau feriprive albastre: în fragilitas ossium (boală ereditară, cu sclere subţiri care permit să se vadă prin transparenţă pigmentul coroidian; se asociază cu fracturi osoase repetate). negre: „ochi de beduin” prin depunere de argint (argirie) - după instilaţii repetate de colir cu nitrat de argint. 4. Corneea, irisul, pupilele: se inspectează cu fascicul de lumină orientat oblic Normal: corneea este transparentă, incoloră Anomalii ale corneei: opacităţi pe cornee arc cornean cenuşiu, gerontoxon (ateroscleroză) (Fig.1.22) arc cornean brun – verzui, inel Kayser-Fleischer: prin depunere de cupru (în boala Wilson). Irisul normal: –contur neted, –suprafaţă plană –culoare: brună, verde, albastră, rar heterocromie (un iris de o culoare, celălalt altă culoare) Anomalii ale irisului: culoare roz: albinism inflamaţie: iridociclită suprafaţa bombată: glaucom cicatrici: după operații pentru glaucom Pupilele normale: - egale, cu diametru de 3-5 mm - rotunde, - negre - reflexe de adaptare la lumină şi la distanţă : răspund prin mioză (micşorare) la lumină şi la apropierea unui obiect, prin midriază (mărire) la întuneric şi la îndepărtarea unui obiect (fig.1.23). Anomalii ale pupilelor: - Inegalitatea pupilară=anizocorie (Fig.1.24) Semnul Argyll-Robertson (tabes = sifilis nervos): anizocorie cu răspuns paradoxal la lumină (midriază) - Midriază bilaterală (diametru > 5 mm):  Iatrogenă: instilaţii oculare pentru examinarea retinei  Patologică:  intoxicaţii cu atropină,  intoxicaţii cu ciuperci;  midriază fixă=moarte clinică. - Mioza bilaterală:( diametru < 3 mm)  Iatrogenă: 33   instilaţii cu pilocarpină pentru glaucom  intoxicaţii cu morfină,  Patologică:  hemoragii pontine  intoxicaţii cu insecticide organo-fosforice - Pupila albă, opacă: cataractă (opacifiere cristalin) Fig.1.22. Gerontoxon Fig.1.23. Examenul pupilelor Fig.1.24. Anizocorie 5. Acuitatea vizuală  Se testează separat pentru fiecare ochi, cu ajutorul unei diagrame bine luminate (fig.1.25)  Pacientul se situează la o distanţă de 20 de pași de diagramă, poate purta ochelarii de distanţă  Se acoperă fiecare ochi cu un carton  Se citeşte începând cu rândul cu semnele cele mai mari  Se determină rândul pentru care pacientul distinge > ½ din semne (fig.1.24) Rezultatul se exprimă prin raportul a două numere, unde numărătorul este distanța pacientului față de diagramă (20 de pași), iar numitorul este distanța în pași de la care semnele respective sunt desluşite de un ochi sănătos. De ex daca vede rândul 4: 20/50, rândul 5: 20/40, rândul 6: 20/30 etc 34  Fig.1.25. Diagramă pentru testarea acuității vizuale 6. Câmpul vizual Medicul în faţa pacientului, priveşte spre nasul pacientului (Fig.1.26) Pacientul priveşte spre nasul medicului- nu mişcă ochii, nu mişcă capul Medicul : – îndepărtează braţele, – roteşte braţele de-a lungul unui semicerc pe verticală la 1/2 distanţei dintre el şi pacient – pacientul invitat să indice cu degetul spre degetul medicului când acesta intră în câmpul lui vizual sau când vede degetul medicului mişcându-se. Anomalii ale câmpului vizual (fig.1.27) Hemianopsie: vedere doar pe ½ de câmp vizual Hemianopsie în cadran: vedere doar pe ¼ de câmp vizual Cecitate monoculară: vedere absentă pe unul din câmpurile vizuale Cauze: leziuni nerv optic, chiasmă optică, tract optic 35  Fig.1.26. Examinarea câmpului vizual Fig.1.27. Anomalii ale câmpului vizual 7. Mişcările globului ocular Medicul invită pacientul să urmărească cu privirea spre degetul său, în timp ce trasează prin aer litera “H” până la marginea câmpului vizual (capul pacientului rămâne nemişcat) (Fig.1.28) Explorează:  mişcările conjugate ale globilor oculari (nervii oculomotori)  testul de convergenţă: se apropie degetul de nasul pacientului- apare în mod normal un strabism convergent  nistagmusul 36  Fig.1.28. Examinarea mișcărilor globilor oculari Anomalii prin leziuni ale nervilor oculomotori ( NC) III, IV şi VI Strabism: deviere de glob ocular în direcţia opusă nervului lezat Diplopie: vedere dublă (apare datorită strabismului) Limitarea mişcărilor globilor oculari Nistagmusul: când ochii privesc spre periferia câmpului vizual, poate apare o mişcare fină, repetitivă, de pendulare a globilor oculari. Mişcarea de pendulare poate fi orizontală (nistagmus orizontal) sau verticală (nistagmus vertical) Etiologia nistagmusului: congenital dobândit:  intoxicaţii (alcool, barbiturice)  leziuni NC VIII (ramura vestibulară)  leziuni cerebeloase sau de trunchi cerebral. 8. Examenul retinei Cu oftalmoscopul (Fig.1.29) Se dilată reflex pupilele: în cameră obscură Se orientează fascicului de lumină spre pupila pacientului Pacientul priveşte drept înainte: se văd retina şi vasele retiniene (se explorează retina angulând fasciculul de lumină) Pacientul este apoi rugat să privească spre fasciculul de lumină: se vede papila nervului optic (disc galben) (Fig.1.30) 37  Fig.1.29. Utilizarea oftalmoscopului Fig.1.30. Examenul retinei II. 5. Examenul nasului şi sinusurilor paranazale a. Examinarea nasului (Fig.1.31) – Inspecţie : faţă şi profil (mărime, formă, culoare) – Palpare: doar dacă pacientul acuză dureri – Verificarea permeabilităţii cavităţilor nazale: pacientul rugat sa respire pe o singură nară, în timp ce închide cealaltă nara apăsând cu indexul; se verifică de ambele părţi. – Verificarea mirosului: pacientul ține ochii închiși, trebuie să recunoască mirosul unor esențe (vanilie, scorțișoară, etc) b. Examinarea sinusurilor frontale şi maxilare (fig.1.32) se palpează apăsând simetric cu policele pe planul osos subjacent : - pe 1/3 internă a sprâncenelor - sub 1/3 internă a pomeţilor c. Inspecția vestibulului nazal cu rinoscopul, invitând bolnavul să încline capul pe spate şi imobilizând cu o mână bărbia sau fruntea pacientului; nu se atinge septul nazal (foarte sensibil). Fig.1.31. Examinarea nasului 38  Fig.1.32. Examinarea sinusurilor paranazale Anomalii ale nasului şi sinusurilor a. Piramida nazală: – Deformată:: o după fracturi o deviaţie de sept – Absentă: nas în “şa”- sifilis congenital b. Cartilajul nazal: – distrus: o post-traumatic, o lupus vulgaris (TBC pielii), o lupus pernio (sarcoidoza pielii), o lepră – hipertrofiat: goma (alcoolici) c. Sinusuri paranazale: durere la palpare în sinuzite d. Fosele nazale (vestibulul): mucoasa nazală: o inflamaţie (rinită), o sângerare (epistaxis), o exudat (seros, mucos, mucopurulent, purulent) o cruste septul nazal: o deviat, o inflamat, o perforat (administrare intranazală de amfetamine sau cocaină)  vegetaţiile nazale: o hipertrofiate (la copii cu facies adenoidian) o inflamate o cu ulceraţii: după inhalare de cocaină II. 6. Examenul urechilor Inspecţia pavilionului urechii şi ţesuturilor din jur: deformări, leziuni cutanate Palpare (fig.1.33):  se trage uşor de pavilionul urechii în sus şi în jos  se apasă pe tragus  se palpează ganglionii pre-auriculari  se apasă pe apofizele mastoide  se palpează ganglionii occipitali: înapoia apofizelor mastoide  se palpează ganglionii retro-auriculari 39  Fig.1.33. Palparea ganglionilor occipitali, retro-și pre-auriculari Inspecţie instrumentală: cu otoscopul (fig.1.34) Se trage pavilionul urechii în sus Se introduce cu blândeţe speculul în canalul auditiv, orientându-l în jos şi anterior Se examinează canalul auditiv şi timpanul Acuitatea auditivă 1. Medicul plasează degetele în apropierea urechilor pacientului şi testează alternativ auzul frecând uşor policele de celelalte degete sau șoptind un cuvânt pe care pacientul-l trebuie să-l repete (fig.1.33) 2. Se verifică transmiterea aeriană şi osoasă a sunetelor: A. Testul Rinne (fig.1.36) diapazonul se pune în vibrare prin lovire uşoară de mâna examinatorului se plasează piciorul diapazonului pe apofiza mastoidă: pacientul aude un zgomot când pacientul nu mai aude nici un zgomot: se plasează repede furculiţa diapazonului lângă ureche: pacientul aude din nou zgomotul. Normal: conducerea aeriană (CA) a sunetelor este mai lungă decât conducerea osoasă (CO) a acestora: CA > CO În hipoacuzia (surditatea) de transmisie (dop cerumen, timpan perforat, otită medie), în mod compensator- sunetul se transmite prin os la fel de mult sau mai mult decât prin aer CA CO  B. Testul Weber (de lateralizare) (fig.1.37): Se pune diapazonul în vibrare şi se așază cu piciorul pe creștetul capului Se întreabă pacientul unde aude sunetul: – normal: pe linia de mijloc şi egal în ambele urechi – în hipoacuzia de percepție ( lezare nerv cranian VIII): sunetul este deviat (lateralizat) spre urechea sănătoasă – în hipoacuzia de transmisie (dop cerumen, perforare de timpan, otita medie): sunetul este deviat (lateralizat) spre urechea bolnavă. Fig.1.34. Examinarea cu otoscopul Fig.1.35. Examinarea acuității auditive 40  Fig.1.36. Testul Rinne Fig.1.37. Testul Weber II.7. Examenul articulaţiei temporo-mandibulare şi a mandibulei (Fig.1.38) Se palpează bilateral articulaţia temporo-mandibulară în timp ce bolnavul deschide gura: este dureroasă în artrita. Se continuă cu palparea mandibulei până la menton pentru zone dureroase (post-traumatice, osteită, infecţii dentare). Fig.1.38. Examinarea articulației temporo-mandibulare și mandibulei II.8. Examenul buzelor și cavității bucale: se studiază la aparatul digestiv 41 III. Examinarea regiunii gâtului  Inspecţie și palpare  Mobilizare pasivă şi activă (aprecierea forţei musculare) III.A. Regiunea cervicală anterioară: inspecţie şi palpare 1. Inspecție 2. Ganglioni limfatici 3. Cartilaj cricoid 4. Trahee 5. Glanda tiroidă 6. Arterele carotide şi venele jugulare: se studiază la ap cardiovascular 1. Inspecție: simetrie, formaţiuni tumorale, cicatrici Fig.1.39. Inspecția regiunii cervicale A. Gușă tiroidiană B. Adenopatie 2. Palparea ganglionilor superficiali cervicali (fig.1.40) Ganglionii limfatici sunt formaţiuni nodulare ovoide, de consistenţă elastică, mobili, nedureroşi, cu dimensiuni de 3-15 mm. Ganglionii profunzi: nu sunt accesibili palpării. Ganglionii superficiali: sunt accesibili examenului obiectiv prin inspecţie şi palpare. Mod de palpare: cu mâna întinsă, prinzându-i între degete şi planul profund, efectuând mişcări de alunecare. 1. Ganglionii submandibulari şi submentonieri: se palpează cu vârfurile degetelor „în croşet” 2. Ganglionii latero-cervicali: Bolnavul şezând, medicul palpează cu vârful degetelor ambele regiuni latero-cervicale, simetric. 3.Ganglionii supraclaviculari: cu vârful degetelor, deasupra claviculelor. Modificări ale ganglionilor:  Mărirea de volum a ganglionilor=adenomegalie.  Adenomegalia de cauză patologică=adenopatie.  Adenopatia asociată cu semne inflamatorii locale=adenită (în boli infecţioase acute şi cronice).  Adenita din vecinătatea porţii de intrare a infecţiei=adenită satelită. 42  Palparea ganglionilor submandibulari și submentonieri Palparea ganglionilor laterocervicali și supra-claviculari. 3. Inspecţia şi palparea cartilajului cricoid (“mărul lui Adam”):  Palpat cu policele şi indexul  Bolnavul este invitat să înghită: se ridică la deglutiţie 4.Inspecţia şi palparea traheei Traheea se află sub cartilajul cricoid, pe linia mediană: se vede şi se palpează cu indexul. Se verifică simetria (fig.1.41) Devieri ale traheei de la linia mediană: pot indica împingerea ei de formaţiuni mediastinale (tumori, adenopatii, pleurezii sau pneumotorace) 43  Fig.1.41. Palparea traheei 5. Inspecţia şi palparea glandei tiroide (fig.1.42) Pacientul este invitat să lase puţin capul pe spate: se vizualizează istmul glandei tiroide sub cartilajul cricoid. Apoi pacientul este invitat să ia apă în gură, lasă din nou capul pe spate şi înghite: cartilajul cricoid şi glanda tiroidă se ridică în timpul deglutiţiei. Palparea istmului glandei tiroide: deasupra inelelor traheala 2,3 şi 4 Palparea lobilor glandei tiroide: lateral de istm- se palpează cu vârful degetelor, medicul fiind plasat în spatele pacientului. Fig.1.42. Examinarea glandei tiroide 6. Inspecţia şi palparea arterelor carotide şi a venelor jugulare: vezi aparat cardiovascular. III.B. Regiunea cervicală posterioară: inspecție și palpare – Inspecție: lordoza cervicală fiziologică, – Palpare: – punctele nevralgice Arnold: sub apofizele mastoide 44  – apofizele spinoase cervicale Mobilizarea coloanei cervicale: activă și pasivă (Fig.1.43) – flexie- extensie – înclinare laterală – rotaţie Aprecierea forţei musculare a regiunii cervicale (nerv spinal accesor XI) (Fig.1.44)  medicul examinează regiunea cefei din spatele bolnavului: este simetrică  bolnavul ridică umerii, medicul se opune: forţa muşchilor trapezi  bonavul execută flexie şi rotaţie antero-laterală a capului împotriva rezistenţei examinatorului apăsând palma pe bărbie şi obraz : forţa muşchilor latero-cervicali:  bolnavul execută flexie împotriva rezistenţei examinatorului, care apasă palma pe frunte Fig.1.43. Mobilizarea activă a coloanei cervicale Fig.1.44. Aprecierea forței musculaturii paravertebrale cervicale IV. Examenul obiectiv al membrelor superioare: 1. Tegumente, fanere: culoare, temperatură, leziuni cutanate, sensibilitate cutanată, reflexe cutanate 2. Țesut celular subcutanat: țesut adipos, edem, ganglioni limfatici subcutanați 3. Musculatura: troficitate, durere la palpare, tonus și forță musculară reflexe osteo- tendinoase (ROT), teste de coordonare motorie 3. Ap. osteoarticular: integritate, deformări, mobilitate IV.1. Examenul tegumentelor și fanerelor membrelor superioare: Modificări de culoare ale pielii a. Paloare localizată Ischemie acută prin embolie arterială: paloare unilaterală a unui membru, brusc instalată, b. Cianoza localizată: ischemie severă c. Roşeaţa localizată: - eczeme : tegumente îngroşate prin hipercheratinizare; - erizipel: placard roşu inflamat 45  d. Pigmentare localizată: efelide, nevi pigmentari Anomalii de culoare la nivelul tegumentelor palmelor  Roşeaţa (eritroza) palmară: ciroza hepatică  Cianoza palmară: o caldă: insuficienţa respiratorie o rece: insuficienţa cardiacă  Acrocianoza: tulburări neurovegetative (tegumente albastru-violacee, transpirate)  Retracţia aponevrozei palmare Dupuytren: la alcoolici (Fig.1.45)  Sindromul Raynaud: ischemie intermitentă prin spasm vascular la nivelul degetelor, după expunere la frig sau apă rece. Degetele au aspect marmorat, prin alternanţa unor pete de paloare şi cianoză. (Fig.1.46) Cauze:  tratament cu betablocante (BB) adrenergice neselective  sclerodermia în stadiul precoce Fig.1.45. Retracția aponevrozei palmare Fig.1.46. Sindrom Raynaud Temperatura cutanată: se apreciază prin palpare cu faţa dorsală a degetelor mâinii, comparativ cu regiunea simetrică. şi regiunile adiacente Temperatura crescută: – Difuz: stări febrile; – Regional: în procese inflamatorii locale. Temperatura scăzută: – Difuz: stări de şoc, hipotermie; – Local: în ischemia acută sau cronică Leziuni cutanate a. Leziuni cutanate plane (modificări de culoare): o Macule, diametrul < 1 cm, o Eritematoase: roşii, dispar la vitropresiune (apăsare cu o lamă de sticlă)- ex eritem alergic, rujeola Pete, diametrul 1 cm. o roşii, omogene: rozeola sifilitica (lues secundar) o rosii, cu centrul clar: eritem circinat (reumatismul articular acut) o depigmentate: vitiligo. o brune: - pe fata dorsala a mainilor, la vârstnici: lentigo - cu noduli, pe traiectul nervilor: neurofibromatoză o brun -verzui, in zonele expuse la soare: - pelagră (deficit de vitamină PP) - porfirie cutanată (deficit de enzime cu rol în producerea de hem) 46  b. Leziuni cutanate proeminente, solide: papulă (0,5 cm), nodul (0,5-2 cm), tumoră (peste 2 cm) Exemple de tumori la nivelul membrelor superioare: o lipoame: conţinut grăsos. o xantoame tuberoase: la nivelul tendoanelor, în hipercolesterolemii familiale (Fig.1.47) o tofi gutoşi: la nivelul articulaţiilor ( depozite de acid uric) (Fig.1.48) o leucemide (proliferări leucemice) o metastaze canceroase tegumentare. c. Leziuni cutanate cu conținut lichid: o sub 0,5 cm: veziculă (conținut seros), pustulă (conținut purulent) o peste 0,5 cm: bulă, flictenă (arsuri, eritem bulos) (Fig.1.49) d. Leziuni cutanate cu pierdere de substanță: 1. Eroziunea - leziune superficială epidermică, apare prin ruperea unei vezicule (secundară). Are suprafaţă umedă, nu sângerează, se vindecă fără cicatrice. Fig.1.47. Xantom tuberos Fig.1.48. Tofi gutoși Fig.1.49. Eritem bulos Fig.1.50. Ulcerații ale pulpei degetelor, în sclerodermie Fig.1. 51.Psoriazis Fig.1.52. Pitiriazis versicolor 47  Fig.1.53. Echimoze Fig.1.54. Angiom arachneiform (steluță vasculară) Fig.1. 55. Hemangiom Fig.1.56. Şunt arterio-venos pentru dializă renală cu dilatarea varicoasă a venelor subcutanate. 2. Escoriaţia - leziune secundară unor traumatisme uşoare (de ex. prin grataj); 3. Ulceraţia - leziune dermo-epidermică cu pierdere de substanţă, se vindecă cu cicatrice. De ex: sclerodermie (fig.1.50) 4. Gangrena = atrofie severă, cu mortificarea pielii şi a ţesuturilor moi, în urma unei obstrucţii arteriale severe: ateroscleroză, diabet zaharat, trombangeita obliterantă Buerger. e. Leziuni cutanate cu hipercheratinizare: 1. Crusta - se formează pe o leziune superficială, prin uscarea secreţiilor sero-hematice locale; 2. Scuama - keratinizare rapidă şi excesivă, cu apariţia unor formaţiuni scuamoase fine, asemănătoare cu solzii de peşte: o Psoriazis: leziuni eritemato-scuamoase (la coate, genunchi,sau în alte regiuni) (fig.1.51) o Pitiriazis versicolor: pete verzui, cu scuame, în zonele axilare şi în 1/2 superioară a trunchiului (infestare cu o ciupercă) (fig.1.52( 3. Veruci negre (mici proeminenţe negre) la nivelul plicilor de flexie: achantosis nigricans- sugestiv pentru carcinom gastric, colonic, bronşic, ovarian, mamar 4. Cicatricea - se formează prin înlocuirea ţesutului distrus prin ţesut fibros; 5. Lichenificarea: îngroşare şi înăsprire prin hipercheratinizare a tegumentului. Ex. eczeme. f. Leziuni cutanate prin sângerări în tegument 1. Peteşia - punct hemoragic rotund şi plan, cu diametrul de 1-3 mm, de culoare roşie închisă, care nu dispare la vitropresiune sau la digitopresiune; se datorează extravazării recente de sânge din vase în derm; 2. Purpura - erupţie peteşială (peteşii multiple, cu caracter confluent) 3. Echimoze (în derm şi hipoderm) (fig.1.53) 4. Hematoame (în derm, hipoderm, musculatură, articulaţii) g. Anomalii vasculare tegumentare: o steluţe vasculare (Fig.1.54) o hemangioame (Fig.1.55) o şunturi arteriovenoase (bolnavi dializaţi) (fig.1.56) 48 Sensibilitatea cutanată: se verifică cu un bețișor având capătul învelit în vată. o simetrie o percepţie: normoestezie, hiperestezie, hipoestezie, anestezie. Hiperestezia cutanată poate fi cauzată: – inflamaţii cutanate: – după traumatisme Hipoestezia cutanată poate fi cauzată de: – ischemii acute ale membrelor – neuropatii diabetice – în pareze nervoase etc. Reflexe cutanate: Reflexul cutanat palmo-mentonier (Fig.1.57) : stimularea pielii de pe eminenţa tenară duce în mod patologic la contracţia muşchilor mentonieri homolaterali (indică leziuni piramidale înalte) Fig.1.57. Reflexul cutanat palmo-mentonier Examenul unghiilor Unghia normală este transparentă, netedă, convexă în plan longitudinal. Culoarea roz este dată de patul unghial. 1. Anomalii de culoare:  Albă: culoare alb - lăptoasă prin pierderea transparenţei: în ciroza hepatică, sindromul nefrotic.  Brună: în hemocromatoză.  Semilune brune: în insuficienţa renală cronică.  Albastră: cianoză (fig.1.58), intoxicaţii cu atebrină, intoxicaţii cu argint  Galbenă: la fumători (depunere de nicotină)  Dungi albe transversale (liniile Mees): o intoxicaţii (arsenic, taliu, fluoruri) o malarie o boala Hodkin 2. Hemoragii subunghiale:  sd. hemoragipare,  leucemii,  boala Rendu-Osler (telangiectazie ereditară)  endocardita bacteriană subacută (hemoragii subunghiale ”în aşchie”) 3. Anomalii de formă:  Koilonichia: deformarea unghiei ca o lingură, prin apariţia unei concavităţi transversale, asociată cu fragilitate unghială (anemii feriprive)  Leuconichia: benzi albe longitudinale, prin incluzii de aer (modificări hormonale, apar ciclic - la 23 zile)  Neuronichia: unghie degenerată, dezlipită de patul unghial (traumatisme, infecţii locale).  Oniconichia: unghii ce par roase „la extremităţi, friabile şi atrofice: în o onicomicoze o sclerodermie, o avitaminoze.  Unghiile hippocratice ”în sticlă de ceasornic”: (fig.1.59) 49  o încurbare accentuată a unghiei, atât în plan transversal cât şi longitudinal. o însoțesc de obicei hipocratismul digital (hipertrofia ultimei falange digitale în ”măciucă” sau ”băț de toboșar”). Fig.1.58. Unghii de culoare albastră (patul unghial cianotic). Fig.1.59. Hipocratism digital. Cauze ale hipocratismului digital:  Idiopatic (congenital)  Dobândit: afecţiuni cronice: 1. respiratorii: o bronşiectazii supurate, o TBC pulm., o neoplasme pulm., o supuraţii pulmonare. 2. cardio - vasculare: o cardiopatii congenitale cianogene (Fallot) o endocardita bacteriană subacută o stenoza congenitală de arteră pulmonară. 3. digestive: o polipoza colică o rectocolita ulcero-hemoragică o ileita regională o tumori intestinale. 4. hematologice: poliglobulii primare sau secundare. IV.2. Examenul ţesutului celular subcutanat al membrelor superioare: Normal are o grosime de aproximativ 2 cm, măsurată pe fața posterioară a brațului, cu caliperul (fig.1.60). Fig.1.60. Măsurarea grosimii de ţesut adipos pe faţa posterioară a braţului Modificări patologice: a. Edemul membrului superior: simetric: edemul “in pelerina” – edem cianotic al capului, gâtului şi umerilor, apare în tromboza de vena cavă superioară asimetric- în tromboza de vena axilară b. Mărirea de volum a ganglionilor epitrohleeni: 50   cu inflamaţie: adenită (infecţii regionale)  fără inflamaţie: adenopatie (lues secundar, leucemii, limfoame) IV.3. Examenul aparatului muscular al membrelor superioare: a. Troficitate (Fig.1.61):  hipertrofie : la sportivi  hipotrofie, atrofie musculară:  generalizată: în cadrul unei boli generale consumptive  localizată: o după imobilizări în aparat gipsat o artroze cu impotenţă funcţională (de ex: artroza cotului sau a umărului) o poliartrita reumatoidă: atrofii ale mușchilor interosoşi o în hemiplegii b. Durere la palparea musculară:  După efort fizic: ruptură musculară  După traumatism: hematom  Infecţii: bolnav febril ( streptococ- fasceita necrozantă, Trichinella spiralis- trichinoza)  Boli musculare: dermatomiozită c. Modificări ale tonusului şi forţei musculare În leziuni de fascicul piramidal apare scăderea unilaterală a forţei musculare (deficit motor). Pentru membrele superioare deficitul se numeşte brahial. Teste:  bolnavul nu poate menţine membrele superioare în poziţie orizontală anterioară, cu antebraţele în supinaţie; de partea deficitului motor, membrul superior cade, iar antebraţul intră în pronaţie.  bolnavul nu poate strânge cu forţă egală mâinile examinatorului (strânge mai slab de partea deficitului motor)  bolnavul nu se poate opune rezistenţei examinatorului la efectuarea unor mişcări- de ex la tracțiunea antebrațelor spre torace (fig.1.62) Fig.1.61.Măsurarea circumferinţei braţului cu centimetrul 51  Fig.1.62. Testarea forței muscular a membrelor superioare Clasificarea anomaliilor de tonus şi de forţă musculară: După etiologie a) Ereditare: Miastenie Distrofii musculare b) Dobândite: după accidente vasculare cerebrale , traumatisme craniene sau medulare După severitatea deficitului motor: Pareza: deficit funcţional parţial, cu tonus muscular: o scăzut ( pareză flască) o crescut (spastică). Plegia: deficit funcţional total,cu tonus muscular absent. După localizare: hemipareză/plegie: afectează ambele membre de aceeaşi parte a liniei verticale parapareză/plegie: afectează ambele membre de aceeaşi parte a liniei orizontale tetrapareză/ plegie: afectează toate cele patru membre d. Reflexele osteo-tendinoase (ROT): bicipital, tricipital, stilo-radial (fig.1.63) Testarea ROT se efectuează cu ajutorul unui ciocănel de reflexe: se percută tendonul unui muşchi şi se obţine o contracţie a muşchiului respectiv. Se cercetează întotdeauna bilateral. ROT bicipital produce flexia antebrațului, ROT tricipital produce extensia antebrațului, ROT stilo-radial produce flexia mâinii. Anomalii ale ROT: ROT sunt diminuate sau abolite: - când arcul reflex este întrerupt- nevrite, mielite, miopatii - faza acută (flască) a accidentelor vasculare cerebrale ROT sunt exagerate în sd piramidal (faza spastică a accidentelor vasculare cerebrale) 52  ROT bicipital ROT stilo-radial ROT tricipital Fig.1.63. Examinarea reflexelor ale membrelor superioare e. Teste de coordonare motorie pentru membrele superioare (fig.1.64):  se verifică opoziția police-restul degetelor,  testul ”index –nas pacient ” cu ochii deschiși și cu ochii închiși.  testul index pacient-index medic Anomaliile de coordonare motorie se numesc dismetrie. Dismetria poate fi de cauză  cerebeloasă: dismetria nu este influenţată de controlul vizual.  tabetică: dismetria se accentuează după ce se închid ochii. 53  Fig.1.64. Teste de coordonare motorie pentru membrele superioare IV.4. Examenul aparatului osteo-articular al membrelor superioare  Integritate/ amputații (post- traumatice sau datorită unor gangrene)  Conformație: normală/anomalii  Deformări articulare: artrite/artroze  Mobilitate: amplitudinea mișcărilor articulare Anomalii de conformație  mâini de dimensiuni mari: acromegalie (fig.1.65)  arahnodactilie: degete subţiri şi lungi (păianjen)- sd. Marfan  sclerodactilie: degete subţiri, fusiforme- cu ulceraţii pe pulpa degetelor ; în sclerodermie (fig.1.66, I.50) Deformări articulare:  cu inflamaţie: artrită- poliartita reumatoidă (deformare în “labă de cârtiţă”- deviere cubitală a degetelor) (fig.1.67)  fără inflamaţie: artroze –de ex noduli artrozici interfalangieni proximali Bouchard și distali Heberden (Fig.1.68) 54  Fig.1. 65. Acromegalie Fig.1.66. Sclerodactilie Fig.1.67. Mâna în ”labă de cârtiță” (poliartrită reumatoidă) Fig.1.68. Noduli artrozici interfalagieni Amplitudinea mișcărilor articulare: Mobilizarea activă a articulațiilor (fig.1.69): Bolnavul  cu braţele întinse în faţă o strânge pumnii, apoi întinde şi îndepărtează degetele o flectează dorsal apoi ventral mâinile o roteşte intern şi extern mâinile (convergent şi divergent)  ridică braţele deasupra capului, apoi uneşte mâinile la ceafă;  coboară braţele, apoi uneşte mâinile la spate Mobilizarea pasivă a articulaţiilor (fig.1.70)  Interfalangiene: flexie-extensie;  Metacarpofalangiene: flexie-extensie;  Radiocarpiene: flexie-extensie, pronaţie-supinaţie;  Coate: flexie-extensie, abducţie-adducţie;  Umeri: abducţie-adducţie, rotaţie internă-externă. Modificări ale m