Urology Past Paper (PDF)

Urologie college Ramsoekh ARP  leerstof  colleges  Leerboek urologie ( BSL) Urologie  Urologie  Urologie is het vakgebied dat zich bezighoudt met de werking en afwijkingen van de mannelijke en vrouwelijke urinewegen. Het is ontstaan als een chirurgisch s...

Urologie college Ramsoekh ARP  leerstof  colleges  Leerboek urologie ( BSL) Urologie  Urologie  Urologie is het vakgebied dat zich bezighoudt met de werking en afwijkingen van de mannelijke en vrouwelijke urinewegen. Het is ontstaan als een chirurgisch specialisme, waardoor vooral de afvloedstoornissen en stoornissen van het opvangsysteem (nierbekken, ureters, blaas, prostaat, urethra) traditioneel een belangrijke rol spelen.  aandachtsgebieden  andrologie,  kinderurologie  oncologie  Steenvorming  functionele urologie  anatomie  Nier  Ureter  Blaas prostaat  Urethra  Testis  epididymis  Diagnostiek  Anamnese  Algemeen lichamelijk onderzoek  Lab  Mictiedagboek Luiertest  Uroflowmetrie en residumeting  echografie  Urologische diagnostiek  1-anamnese  2-lichamelijk onderzoek  3-urine onderzoek  4-lab  5-beeldvorming  6-endoscopie  7-laparosopie  8-punctie biopsie  9-urodynamisch onderzoek  anamnese  -mictie klachten  -afscheiding  -hematurie  -hematospermie  -pijn  -koorts  -seksuele problemen  -allergie  -intoxicatie/medicatie  -voorgeschiedenis Geen klachten meer ?  Lichamelijk onderzoek  ziek/vitaal  abdomen  genitalia externa ( penis,scrotum,vaginaal touche)  rectaal touche  urine onderzoek  -sediment: vers,midstream,schoonmaak,catheter,punctie macroscopie/dipstick/microscopie leuco,ery,plaatepitheel  -kweek: 10*3 tot 10*5 is infectie  -24-uurs urine  -urinecytologie: P.A.  Laboratorium  Creatinine(GFR), Ureum, Zure fosfatase, Alkalisch Fosfatase, PSA, ß-hCG, α-FP, LDH, BSE  Beeldvorming  Echo  X-BOZ  IVP  Retrograde pyelografie  Antegradepyelografie  Mictie cystogram  CT-scan  Angiografie  MAG-3 scan/ DMSA  Skeletscan  MRI  Endoscopie  Urethrocysthoscopie(UCS)  Uereterorenoscopie(URS)  Laparoscopie  Niet ingedaalde testikels  Punctie biopsie  Prostaat  Echogeleid  Profylaxe TRUS Urodynamisch onderzoek  Flowmetrie/ residu  Udo  Vudo  MEASUREMENT OF BLADDER FUNCTION - URODYNAMICS The objective of the technique is to measure pressure in the lumen of the bladder during filling and voiding Pdet, cmH2O 50 0 bladder 0 volume 300 ml pelvic floor During filling, detrusor pressure rises urethra rectum by only small amounts Two catheters are placed in The bladder is compliant The bladder, Pbl When pressure reaches about 15 cm The rectum; abdominal pressure, Pabd H2O a reflex is evoked that increases Detrusor pressure, Pdet = Pbl - Pabd detrusor pressure and initiates voiding  SEQUENCE OF EVENTS IN VOIDING external sphincter external external opens sphincter sphincter closed contracts external sphincter e.m.g activity max voiding opening pressure pressure Pdet Flow  A SET OF URODYNAMIC TRACES IN A STABLE BLADDER P abd 100 cm H20 P bl 100 cm H20 P det 100 cm H20 Vol infused 1000 ml 1 min BLADDER OUTLET OBSTRUCTION Outlet obstruction is generally quantified in the clinic by means of pressure-flow plots A normal bladder A obstructed bladder cm H2O cm H2O ml/s ml/s  Hematurie  Hematurie is een frequent voorkomend symptoom dat vaak wijst op een belangrijk ziektebeeld. Hematurie kan met het blote oog zichtbaar zijn (macroscopische hematurie), of is alleen te detecteren met behulp van de microscoop of de gevoelige dipstick-methode (microscopische hematurie)  Afgezien van een jonge vrouw met klachten die passen bij een blaasontsteking, is het optreden van hematurie (ook bij gebruik van antistolling) verdacht voor een maligne aandoening.  Differentiaal diagnose  blaastumor niercelcarcinoomureter-nierbekkentumor prostaatkanker  Prostaathyperplasie  aangeboren afwijkingen  Trauma  stenen  Ontstekingen  systeemoorzaken niertumoren  Renal Cell Cancer Symptoms  Blood in the urine (making the urine slightly rusty to deep red)  Pain in the side that does not go away  A lump or mass in the side or the abdomen  Weight loss, fever, anemia  Feeling very tired or having a general feeling of poor health  Hematurie  Moeheid  Gewichtsverlies  nachtzweten  Epidemiologie  NCC een incidentie van 122 per miljoen mannen en van 69 per miljoen vrouwen. Het niercelcarcinoom komt vooral tussen het vijftigste en zestigste levensjaar voor  Bij rokers is het relatieve risico (RR) 1,8 maal verhoogd. Andere mogelijke etiologische factoren zijn adipositas, gebruik van antihypertensiva en eiwitrijke voeding.  Incidence RCC Suriname (Averag e) Incidenc Incidence Incidence Yearly e Men Women 1980- 2004 2.36 0.54 1.2 1.2 2010 10 1.88 2.61 1.14 2011 11 2.04 2.2 1.87 2012 16 2.95 4.06 1.84  classificatie  T1 ≤ 7,0 cm; beperkt tot de nier  T2> 7,0 cm; beperkt tot de nier  T3 groei in de niervenen of in het perinefritische vet  Ts invasie tot buiten de fascie van Gerota en/of de bijnier  N1 enkelvoudig  N2 meervoudig  klinische symptomen  Hematurie 40% pt.  De klassieke trias van flankpijn, hematurie en een palpabele tumor wordt bij minder dan 10% van de patiënten aangetroffen.  Door het frequent uitvoeren van echografisch onderzoek van de bovenbuik, waarbij ook de nieren worden afgebeeld, worden niercarcinomen vaker dan vroeger in een asymptomatisch, in de nier beperkt stadium gediagnosticeerd  Moeheid, gewichtsverlies, nachtzweten  Laboratorium  verhoogde BSE of CRP  verlaagd Hb  Niertumoren kunnen vrijwel alle biologisch actieve peptidehormonen  Beeldvorming  Echo  Ct-scan  MRI  Metsatase?  Behandeling  radicale nefrectomie  bijnier wordt alleen verwijderd als deze op de CT-scan afwijkingen te zien geeft  tumoren met een diameter van minder dan 5 cm kan een partiëlenefrectomie  Immunotherapie?  gemetastaseerd niercelcarcinoom  mediane overleving van 7 maanden en een vijfjaarsoverleving van 5%  ongevoelig zijn voor chemotherapie en radiotherapie  Immuuntherapie(genezingspercentage is echter niet hoger dan 5)  Niertumoren hebben de karaktereigenschap om bloedvaten aan te trekken. Ze doen dit dooreen specifiek tumoreiwit, de vascularepithelialgrowth factor (VEGF). Dit eiwit kunnen we tegenwoordig blokkeren door middel van antilichamen (anti- VEGF) dan wel via middelen die de expressie hiervan in de cel verminderen (zogenoemde tyrosinekinaseremmers en MTOR-inhibitors) bvb sorafenib Prognose (TNM)  Blaaskanker  mannen vaker dan vrouwen ( verandert)  Blaaskankerincidentie 6019 per 100.000  Ta-, T1- en CIS-groep omschreven als niet- spierinvasieve tumoren, dit in tegenstelling tot de spier-invasieve tumoren (T2t/m T4)  gemiddelde leeftijd ten tijde van de diagnose is 60 tot 80 jaar  92,3% overgangscelcarcinoom, 2,5% plaveiselcelcarcinoom en 1,5% adenocarcinoom.  Incidence bladder tumors Suriname Inciden Incidence Incidence Total ce Men Women 1980- 2004 102 0.9 1.6 0.3 2010 21 3.95 5.92 2.2 2011 20 3.7 6.6 0.75 2012 23 4.2 6.2 2.2  Natuurlijk beloop  zeer wisselend klinisch beloop, variërend van niet- invasief groeiende, goed gedifferentieerde tumoren tot slecht gedifferentieerde, invasief groeiende tumoren met een grote kans op metastasen niet-invasief blaascarcinoom  Ongeveer twee derde van de tumoren is bij eerste presentatie niet invasief (Ta, T1 of CIS).  Ongeveer 10 tot 15% van deze patiënten ontwikkelt in de loop van de tijd een spier-invasief groeiend of metastaserend carcinoom.  Wel is het zo dat 60 tot 70% van de patiënten met een niet-spier-invasieve blaastumor één of meer recidieven ontwikkelt  CIS gedefinieerd als een slecht gedifferentieerd, niet- invasief, vlak overgangscelcarcinoom, dat binnen de groep niet-spier-invasieve tumoren een belangrijke prognostische factor is voor recidivering en dé belangrijkste factor voor progressie naar spier-invasief blaascarcinoom  invasief blaascarcinoom  slechte differentiatiegraad  Van deze patiënten heeft 80 tot 90% géén voorgeschiedenis van niet-spier- invasieveblaastumoren  50% van deze patiënten reeds occulte, microscopische metastasen  Etiologie  Aniline uit de kleurstoffen- (textiel)industrie  Onder rokers is de incidentie van blaaskanker viermaal zo groot als onder niet-rokers  klachten  pijnloze macroscopische hematurie( stolsels)  microscopische hematurie  drangsensaties of toegenomen mictiefrequentie–  hardnekkige urineweginfectie (symptomen)  flankpijn door stuwing van de nier bij invasief carcinoom ter hoogte van ureterostium in de blaas  Diagnostiek  Urethrocystoscopie  IVP  CT-scan?MRI Pathologische indeling  Carcinoma in situ  Papillair of solide overgangscelcarcinoom  Plaveiselcelcarcinoom (chronische irritatie, zoals infecties of een langdurige katheter,bilharzia)  Adenocarcinoom TNM  beperkt tot de mucosa en niet door de laminapropria groeit, wordt als Ta  door de laminapropria heen groeit, maar nog niet de musculusdetrusorinvadeert, wordt als T1  T2 bij invasie in de spierlagen  T3) invasie tot in het perivesicalevet  invasie in naburige organen is sprake van een T4  laaggradig en hooggradig  Behandeling  Intravesicalechemo- en immunotherapie (mitomycine C/epirubicine/doxorubicine/BCG)  Radicale chirurgie met urinedeviatie of blaasvervanging  Radiotherapie  Chemotherapie (systemisch)  chirurgie  man betekent het verwijderen van de blaas, de prostaat en de zaadblaasjes, de urethra, het perivesicale vet en de lymfeklieren in het kleine bekken  vrouw omvat radicale verwijdering van de blaas, de uterus, de vaginatop met het perivesicale vet en de lymfeklieren  uretero-ileocutaneostomie volgens Bricker  orthotopeblaasvervanging  continentiedeviatie blaascarcinoom, Bricker blaascarcinoom, Indiana pouch neoblaas  Radiotherapie  Uitwendige radiotherapie heeft bij blaaskanker een beperkte rol  minder effectief dan chirurgie (circa 20% versus 40% genezing)  Bestraling van metastasen  Chemotherapie  Pt met metastasen op afstand  respons bereiken van 55 tot 75%, waarvan 20 tot 30% zelfs een complete remissie bereikt met alleen cytostatischetherapie  Neoadjuvant=Chemotherapie voorafgaand) aan lokale – in opzet curatieve – therapie  Adjuvant  Prostaat De prostaat is een klier die vlak onder de blaasuitgang en om de plasbuis heen ligt. Het is te vergelijken met een appeltje waar het klokhuis is uitgeboord. De prostaat is ongeveer zo groot als een walnoot of kastanje en maakt onderdeel uit van het mannelijk voortplantingssysteem.  Prostaatkanker  prostaat is een exocriene klier met een functie voor de voortplanting  Tijdens de zaadlozing wordt vocht aan de spermacellen toegevoegd vanuit de prostaat  Incidentie  22% van alle kankers  Voorkomen van prostaatkanker bij autopsie leeftijd percentage  30 - 39 18  40 - 49 12  50 - 59 13  60 - 69 25  70 - 79 30  80 - 89 42  >90 58 Uit: Rietbergen. Incidence 2010-2012  Natuurlijk beloop The naturalhistory of prostate cancerprogression is oftenconfoundedbyothercompetingcauses of mortality. This has been furtheraffectedby tumor stage designationsdefinedby PSA status sinceitintroduces a lead time bias, and becauseonlylimited long term data are available. Normal prostate Multi-step Pathway of Prostate Carcinogenesis Prostate cells at risk Premalignant lesion Localized prostate cancer Disease invading beyond the prostate Nodal disease Metastatic disease  Scandinavian Prostatic Cancer Group randomized 695 men with localized prostatecancer to watchful waiting or radical prostatectomy. Despite a short median follow-up of 6.2 years, prostate cancerspecific mortality was almost double (8.9%) in the observation arm compared with the radical prostatectomy group(4.6%). There was no difference in overall survival, likely a reflection of the short follow-up of the study.  Classic metastatic bone disease has a median survival of 27-33 months, 75 percent mortality at 5 years, and 90% at 10 years.  Clinical androgen resistant prostate cancer has a median survival of 11 months.  Symptomen  perineale pijn/gevoeligheid/sensaties  obstructieve/irritatievemictieklachten (vaak veroorzaakt door simultaan BPH)  veranderingen zaadlozing en orgasme  ischiassyndroom of botpijnen  gewichtsverlies  spontane fracturen  hematurie door lokale doorgroei in de urethra  RT  normale structuren, de medianesulcus, de basis, de apex en de laterale sulcus te identificeren. Elke asymmetrie en verharding is verdacht voor prostaatkanker  de helft bij biopsie inderdaad op de aanwezigheid van een carcinoom te berusten  TNM  T1 niet palpabel of zichtbaarT1a< 5%T1b> 5%T1cnaaldbiopsie  T2 beperkt tot de prostaatT2a één kwabT2b beide kwabben  T3 door het kapsel heen gegroeidT3a buiten het kapselT3bzaadblaasinvasie  T4ingroei in naburige organen: blaashals, sfincter, rectum, levatorspieren, bekkenwand  N1 regionale kliermetastasen  M1a niet-regionale kliermetastasen  M1b botmetastasen  M1c metastasen op andere locaties  Diagnosis Digital Rectal Exam (DRE) Prostate Specific Antigen (PSA) Ultrasound-guided biopsy  stagering en gradering  bepaling van lokale uitbreiding van een prostaatcarcinoom door middel van rectaal onderzoek weinig exact  Multiparametricmagneticresonanceimaging (mMRI) lijkt een belangrijke verbetering  Metastasen  frequentst voorkomende metastasen zijn lymfekliermetastasen,incidentie van de lymfekliermetastasen correleert in sterke mate met de lokale uitbreiding  wervelkolom, het bekken, de ribben en andere botdelen, de longen en andere weke delen  Verhoogd alkalische fosfatase /PSA  het botscintigram de betrouwbaarste beeldvormende test. Dit onderzoek is ongeveer 20% gevoeliger dan skeletfoto’s  Tumormarkers  PSA (het PCA3 en het fusiegen TMPRSS2-Erg)  verhoogd zijn ten gevolge van prostaatontsteking, BPH, manipulatie, en Pca  Plasmaspiegels van 4-10 en hoger dan 10 gingen in een prospectief onderzoek gepaard met een incidentie van prostaatkanker van 24 en 60%  De afweging tot het verrichten van een biopsie omvat informatie over het volume van de prostaat in relatie tot het PSA, de leeftijd, de familieanamnese, en de levensverwachting  Gleasonscore  degree of loss of the normalglandular tissue architecture  Prognostische waarde  PSA  halveringstijd van ongeveer 3 dagen  Na volledige verwijdering van de prostaat (radicale prostatectomie) behoort het plasma-PSA te dalen tot waarden van minder dan 0,1 ng/ml (de detectiegrens)  Een toename van het PSA in het verdere verloop wijst op progressie Vroege opsporing prostaatkanker  PSA als biopsie-indicatie in het kader van opportunistische screening  systematische screening gediagnosticeerde tumoren zijn ongeveer de helft indolent  verschuiving van de stadiumverdeling  ERSPC-onderzoek (EuropeanRandomisedStudyforScreening of Prostate Cancer, gecoördineerd in Rotterdam) blijkt dat vroege opsporing van asymptomatische kankers bij mannen tussen 55 en 74 jaar overlijden aan prostaatkanker met 30% kan reduceren ten opzichte van de niet-gescreende controlegroep  Screening  voorkomen van pijnlijke metastasen en lokale obstructie, en de wetenschap langer te leven als kankerpatiënt dient afgewogen te worden tegen de effecten en kosten van curatieve therapie en overbehandeling bij overdiagnose lead-time bias length-time bias Prostate cancer is not the only cause of death in men  Endocriene afhankelijkheid van prostaatkanker  prostaatcarcinoom is de afhankelijkheid van androgenen  Endocriene behandeling is de eerste stap bij (bot)metastasen, maar ook vaak al eerder bij biochemisch (PSA) progressief prostaatcarcinoom, of als ondersteuning van radiotherapie (adjuvans)  chirurgische castratie/LH-RH-agonisten/LHRH- antagonisten/Antihormonen  ‘castratieresistent’ of ‘autonoom’ (gemetastaseerd prostaatcarcinoom na 1,5 tot 2,5 jaar)  Preventie  minder voorkomt in Aziatische landen dan in de landen met een westerse cultuur  Voedingsstoffen die een vertragende invloed hebbenlycopeen, de rode kleurstof uit gekookte tomaten. Vitamine E en selenium zijn antioxidanten, die het lichaam bescherming bieden tegen zogenoemde ‘vrije radicalen’ die bij de normale stofwisseling ontstaan. Selenium zit in vlees, vis, groente, fruit, walnoten en granen, en vitamine E zit daarbij ook nog in margarine en zonnebloemolie  Behandeling  Lokaal beperkte tumoren  Gemetastaseerde tumoren  Resultaten van endocriene behandeling  Het endocrienonafhankelijk prostaatcarcinoom  Diagnose stappen prostaatkanker Aanleiding voor Prostaatbiopsie PSA en rectaal onderzoek Prostaatbiopsie Prostaatkanker Geen kanker Controle Gradering met Overweeg therapie gleason score T1-2 gleason 20 : botscan / Radiotherapie verdenking CT-scan T1-3 op uitzaaiing Radicale prostatectomie Uitzaaiing T3-4 Radiotherapie met adjuvante Bevestiging door hormoontherapie rontgenfoto of weefselbiopt Kies Behandeling  Lokaal beperkte tumoren  radicale prostatectomie  externe radiotherapie  brachytherapiedoor implantatie van stralingsbronnen in de prostaat  activesurveillance (tussenanamnese, uit een PSA- bepaling, rectaal onderzoek en een herhaalde biopsie na 1 en 3 jaar)  radicale prostatectomie en externe radiotherapie, vooral indien toegepast als hoog gedoseerde conformatieradiotherapie met 78 Gray, ongeveer even effectief zijn  Bijwerkingen  radicale prostatectomie  open chirurgische methode, of via laparoscopie, of robotgeassisteerde laparoscopie  minder dan 10% van de gevallen incontinentie  de erectiele functie bij ongeveer de helft van de mannen die vooraf erecties hadden, worden gespaard  radiotherapie  incontinentie bij een vergelijkbaar percentage mannen  Erectieledisfunctie binnen 1 à 2 jaar na radiotherapie wordt beschreven in 40 tot 50% van de gevallen  Proctitis  Brachytherapie, High IntensityFocal Ultrasound (HIFU)  combinatie van uitwendige radiotherapie met endocriene therapie Gemetastaseerde tumoren  endocriene behandeling of – bij pijnlijke metastasen op afstand – palliatieveradiotherapie  20 tot 30% last krijgen van lokale progressie in de prostaat  Er zijn omstandigheden waarin het overlijden door nefrotoxiciteit te verkiezen valt boven desobstructie door middel van een nefrostomie Resultaten van endocriene behandeling  Bij de helft van de patiënten treedt binnen een tijdsperiode van 1,5 tot 2,5 jaar progressie op door het ontstaan van castratierefractairegroei  optimale tijdstip van het begin van de endocriene behandeling  Het endocrienonafhankelijk prostaatcarcinoom  Uitschakeling van bijnierandrogenen als tweedelijns endocriene behandeling/oestrogenen  Geen levensverlenging  Pijnbestrijding  Palliatieve radiotherapie Not all prostate cancers are created equal Trauma van de urinewegen  Polytraumapatiënt/andere levensbedreigende afwijkingen  Indien bloed aan de meatus urethrae wordt waargenomen, er uitgebreide hematomen in perineum en scrotum voorkomen of er sprake is van een bekkenfractuur, dan bestaat de mogelijkheid dat er een urethraletsel aanwezig is. Om dit uit te sluiten, moet eerst voorzichtig een retrograadurethrogram worden gemaakt  Ct-scan+contrast  niertrauma  uretertrauma  blaastrauma  urethratrauma  peniel trauma  testistrauma  Niertrauma  Stomp/penetrerende letsel/snelle deceleratie letsel 1. gering letsel (85% van de gevallen) : contusie van het parenchym, subcapsulair hematoom en oppervlakkige cortexlaceratie met perirenaalhematoom 2. ernstig letsel (15% van de gevallen) : diepe corticomedullairelaceraties tot in de verzamelsystemen, multipele laceraties en laceraties van het nierbekken 3. vasculair letsel (1% van de gevallen): intimalaesies met trombose van de a. renalis, totale of partiëleavulsie van a. en/of v.renalis en totale of partiëleavulsie van segmentale arterie- en/of venentakken gering nierletsel ernstig nierletsel vasculair nierletsel  Verschijnselen  Hematurie  Flankpijn  Zwelling  Paralytische ileus  Shock  CT afwijingen  Behandeling  bestrijding van shock  embolisatie dan wel operatieve behandeling van een niertrauma slechts in uitzonderingsgevallen noodzakelijk  persisterende bloeding, vaatsteelletsel en in sommige gevallen van ernstige urine-extravasatie  bedrust en goede vochtinname  Complicaties  Shock /acuut massaal functieverlies  geïnfecteerdurinoom of hematoom kan tot een perinefritisch abces en sepsis leiden  lange termijn hypertensie  Uretertrauma  door operatief ingrijpen en soms door penetrerende letsels  Hematurie/urine-extravasatie/kolieken en hydronefrose  goede drainage/end-to-end-anastomose, transureterostomie of re-implantatie  strictuurvorming en hydronefrose/verlies van de nierfunctie leiden/urine-extravasatie  Blaastrauma  kleine bekken fracturen  stomp blaastrauma/penetrerende  contusie, interstitiële ruptuur (scheur in de wand die niet volledig is), intraperitoneale ruptuur, extraperitoneale ruptuur, gecombineerde intra- en extraperitonealeruptuur  Verblijfskatheter/exploreren en de ruptuur hechten  abces in het kleine bekken, peritonitis of incontinentie  Urethratrauma  bekkenfracturen, traumata waarbij men met het perineum schrijlings op een hard oppervlak valt  niet kunnen plassen, pijn in de onderbuik, bloed aan de meatusurethrae  acute fase = inbrengen van een suprapubischekatheter  Urethrareconstructie  Urethrastrictuur/flegmone en sepsis/incontinentie/impotentie  Penistrauma  fracturen van het corpus cavernosum  erectie verdwijnt dan acuut. Er is acute pijn en er treedt een fors hematoom op  tunica albuginea moet worden gehecht  Scrotaal trauma  stomp trauma  hematoom of een hematokèle/ruptuur van de tunica albuginea van de testis  Echo  Operatieve correctie  Pijnlijke mictie  infectie van de lagere urinewegen  vernauwing van de plasbuis, stenen of tumoren  ongecompliceerde urineweginfectie: cystitis bij een gezonde, niet-zwangere, volwassen vrouw zonder anatomische/functionele afwijkingen van de urinewegen  gecompliceerde urineweginfectie: cystitis met tekenen van weefselinvasie en/of bij een patiënt behorend tot een risicogroep Gecompliceerde UWI Niet de infectie is gecompliceerd, maar de patiënt is gecompliceerd!  Risico ( gecompliceerd)  – mannen  – zwangeren  – afwijkingen van nieren of urinewegen (bekende nierziekten, nierstenen, congenitale cystenieren, neurogene blaas, bemoeilijkte/obstructieve mictie)  – verminderde weerstand (immuungecompromitteerdepatiënten, diabetes mellitus, na bestraling)  – verblijfskatheter  Epidemiologie  eerste 3 maanden na de geboorte komt bij jongens vaker een urineweginfectie voor dan bij meisjes  koorts of soms juist ondertemperatuur, drinkt slecht en soms is er wat gewichtsverlies. Het meest voorkomende symptoom is spugen  Pathogenese  Bacteriën , afkomstig zijn van de huid van het perineale gebied, van de vagina of van de endeldarm  Vrouw korte urethra en geen prostaatvocht, wel bact flora  belangrijkste afweermechanisme tegen infectie verdunning van de concentratie bacteriën  factoren in de urine zelf van belang, zoals een lage pH, een hoge osmolaliteit en een hoge ureumconcentratie  Onderliggende oorzaken  Anamnese  klachten zijn plotseling ontstaan en passen goed bij een cystitis  branderige mictie, toegenomen frequentie, loze aandrang, pijn in rug of onderbuik, en eventuele hematurie  Urineonderzoek  Sedimentbepaling,kweek  vers geloosde urine,dipstick, nitriet en leuco’s  positieve nitriettest heeft een positief voorspellende waarde voor urineweginfecties van > 80%(negatief voorspellende waarde is ongeveer 40%)  Microscopisch onderzoek (sed), leukocyten met of zonder erytrocyten, en zeker de aanwezigheid van bacteriën, zijn een duidelijke aanwijzing voor een urineweginfectie  Urinekweek  binnen 48 uur vast te stellen welke bacterie in het spel is, vaak is na 72 uur de antibiotische gevoeligheid bekend  cystitisals meer dan 105  Aanvullend onderzoek  (Bij eenmalige ongecompliceerde urineweginfectie bij een volwassene niet nodig)  –onvoldoende reactie op antibiotica  – doorgemaakte urineweginfecties als kind  – verdenking op stenen (Proteus-infectie)  – recidiverende infecties, zonder duidelijke oorzaak  – de aanwezigheid van complicerende factoren  – infectie met vreemde anaerobe bacteriën, Mycoplasma, schimmels Aanvullend onderzoek  Bloedonderzoek  Radiologisch  Cystoscopie  Behandeling Ongecompliceerde urineweginfectie  korte kuur van 1 tot 5 dagen  1 dd 300 mg trimethoprim gedurende 3 dagen  4 dd 50 mg nitrofurantoïne (of 3 dd 100 mg) gedurende 5 dagen  fosfomycine3 g, eenmalig  90% van de ongecompliceerde infecties worden zo bestreden  Snelle recidieven?  antibioticaprofylaxe  Behandeling gecompliceerde urineweginfectie  gericht op de hieraan ten grondslag liggende aandoeningen  gecombineerd met een langere antibioticakuur van minimaal 7-10  hoge spiegels in de urine geven, maar bij mannen of tekenen van weefselinvasie ook voldoende weefselpenetratie  Alle patiënten met een verblijfskatheter hebben bacteriurie na 1 maand  Opname? IV-antibiotica  Prostatitis  Cystitis bij de man gaat vaak gepaard met een ontsteking van de prostaat  pijn in de perineale regio en koorts  chronische  Classificatie prostatitis  I acute bacteriëleprostatitis  II chronische bacteriëleprostatitis  III chronische niet-bacteriëleprostatitis/chronisch bekkenpijnsyndroom (CP/CPPS*)CP/CPPS met ontsteking (met leukocyten in semen/urine)CP/CPPS zonder ontsteking (zonder leukocyten in semen/urine)  IV asymptomatischeontstekingsprostatitis (histologische diagnose)  Acute bacteriëleprostatitis  ziek,koorts  pijn tijdens de mictie en de ontlasting  rectaal toucher is pijnlijk  Uit de urine wordt meestal E. coli of Proteusgekweekt  De behandeling bestaat uit ten minste 2 weken antibiotica met voldoende weefselspiegels, bij voorkeur met een fluorchinolon  Abcedering mogelijk Chronische, bacteriëleprostatitis  positieve kweek  Na een kuur van 4 tot 6 weken met een van deze antibiotica geneest de ontsteking in 50 tot 70% van de gevallen Chronische, niet-bacteriëleprostatitis  NSAID’s  Antibiotica wordt soms gegeven (helpen niet)  Aanvullend onderzoek  anamnese, het lichamelijk onderzoek, urinesediment en kweek (van urine, semen of prostaatvocht)  Daarnaast kan een mictielijst inzicht verschaffen in het plaspatroon  Bij de uroloog wordt in ieder geval ook een uroflowmetrie en residu na mictie bepaald  Acute urethritis  Soa (chlamydia, gonorroe) Andere infecties van de lagere urinewegen  Tuberculose  Chronisch blaaspijnsyndroom en interstitiëlecystitis  Asymptomatischebacteriurie  Bij zwangere vrouwen is de kans op een pyelonefritis vijftienmaal hoger bij een onbehandelde asymptomatischebacteriurie ten opzichte van zwangeren zonder bacteriurie. Verder is er een mogelijk verband tussen asymptomatischebacteriurie en vroeggeboorte en een laag geboortegewicht  Urineweginfecties bij kinderen  betrouwbare manier urine verkrijgen voor onderzoek  eenmalige katheterisatie of (echogeleide) blaaspunctie door de kinderarts  kinderen jonger dan 6 maanden moeten hiervoor worden doorverwezen naar een kinderarts  urineweginfectie met koorts wordt orale antibiotica gedurende 10 dagen  ouder dan 6 maanden met een eenmalige cystitis hoeft geen aanvullend onderzoek  Echo (anatomie en vorm)  DMSA-scan (littekens,functie)  Mictiecystogram (reflux) vesico-ureteralereflux (VUR)  graad 1 is alleen sprake van reflux in de ureter. Bij graad 2 komt het contrast tot in het pyelum en bij graad 5 is zowel de ureter als de nier gedilateerd en zijn de calices niet meer afzonderlijk herkenbaar  Van alle kinderen met een urineweginfectie heeft 30% vesico-ureteralereflux  Moeder VUR>kind 60% kans  VUR gepaard met blaasfunctiestoornissen>dysfunctionalvoiding  Antbiotica profylaxe  Pijn in de buik  Aard van de buikpijn  Voorafgaande of bijkomende klachten  Lokalisatie  gastro-intestinaal– appendicitis, colitis, diverticulitis, ileïtis, pancreatitis– ulcusduodeni/ventriculi, perforatie– obstipatie, ileus, galsteen  urinewegen– pyelonefritis– koliek (steen, stolsel, subpelvienestenose)  interne genitaliën– adnexitis (pelvicinflammatorydisease)– steeldraai ovarium– zwangerschap, extra-uteriene graviditeit– endometriose  cardiovasculair– hartinfarct, angina pectoris, decompensatiocordis– aneurysma van abdominale aorta, a. renalis of a. iliaca– trombose a. mesenterica (sikkelcelanemie)  longen– pneumonie, longembolie, pneumothorax  metabool– uremie, diabetisch coma, porfyrie  buikwand, bewegingsapparaat– navelbreuk– intercostale neuralgie– gordelroos– afwijking wervelkolom  Urolithiasis  1 tot 15% van de wereldbevolking,tussen de 20 en 60 jaar, man, warme, droge landen, dieet en genetische factoren, werken in hogere temperaturen en fysiek minder actief zijn  niersteenlijden neemt toe  theorie over niersteenvorming  supersaturatie van mineralen in de urine waardoor kristallen ontstaan  steenvorming start in het basaal membraan van de loop van Henle Symptomen urolithiasis  Koliek (zeer hevige pijn komt klassiek spontaan, acuut en in aanvallen en gaat gepaard met bewegingsdrang en misselijkheid)  zeurend en zwaar omschreven en aangegeven in de costovertebrale hoek (kapselrek)  distale ureter zijn de klachten vaak frequente mictie, urgency en inderdaad pijnklachten uitstralend naar het scrotum of labium  Lichamelijk onderzoek  continu bewegen om een houding te vinden die de pijn vermindert  tachycardie, zweten en misselijkheid Aanvullend onderzoek  Urinesediment (hematuriebij 90%)  nierfunctiebepaling  beeldvorming  Beeldvorming  blanco röntgenfoto van het abdomen in combinatie met een echo van de urinewegen kan nierstenen aantonen; sensitiviteit van 60 tot 96% en een specificiteit van 67 tot 93%  blanco CT-scan om nierstenen aan te tonen dan wel uit te sluiten heeft een aantal grote voordelen; sensitiviteit en specificiteit zijn erg hoog met rapportages van 97-100%  met intraveneus contrast. Dit wordt een CT IVP (intraveneus pyelogram)  Behandeling  Conservatief  Actieve behandeling (Niersteenvergruizing, Endoscopischebehandeling, open OK)  Metafylaxe  Conservatief  Een steen in de nier die geen klachten veroorzaakt, hoeft in principe niet verwijderd te worden  Pijnstilling; diclofenac(nierfunctie),morfine, buscopan, tamsulosine  achterhaald advies is om veel te drinken  Ureterstenen < 5 mm hebben een kans van circa 68-95% om spontaan te passeren. Bij stenen van 5-10 mm is de kans circa 48-60%  Actieve behandeling  drainage van het systeem met een ureterkatheter of percutanenefrostomie  Niersteenvergruizing  Endoscopischebehandeling Retrograad (URS)  Endoscopischebehandeling Antegraad (PNL)  Metafylaxe  de helft van de patiënten die een niersteen hebben gevormd, zullen dit opnieuw doen  Steenanalyse  metabool onderzoek  Pyelonefritis  acute pyelonefritis is een patiënt vaak ernstig ziek. Soms ontstaat een urosepsis, zeker wanneer een pyelonefritis gepaard gaat met een ureterobstructie  Symptomen  aanhoudende enkelzijdige flankpijn  koude rilling met piekende koorts (> 38,5 °C)  misselijk/braken  urineonderzoek: bacteriurie en pyurie en erytrocyturie  bloedonderzoek: leukocytose, CRP en bloedbezinking verhoogd.  Behandeling  Antibiotica (iv)  7 tot 10 dagen  Nier drainage  Sepsis (hoge koorts,koude rillingen, hypotensie, hyperventilatie (> 20/min.) met respiratoire alkalose tot gevolg, tachycardie (> 90/min.), bradycardieten gevolge van bacteriëletoxinen,weleens een hypothermie in plaats van koorts oligurie (< 0,5 ml/kg lichaamsgewicht gedurende meer dan een uur), hypoxie en een verhoogd plasmalactaat, hetgeen uiteindelijk kan leiden tot multiorgaanfalen)  Chronische pyelonefritis  Niertuberculose  Xanthogranulomateuzepyelonefritis  Perinefrisch of intrarenaal abces Urine incontinentie  Urine-incontinentie  ongewild urineverlies  stressincontinentie (inspanningsgebonden incontinentie)  urgency-incontinentie (aandrangincontinentie)  Overloopincontinentie  gemengde stress- en urgency-incontinentie  Differentiating OAB With Urge Incontinence From Stress Incontinence OAB and UUI SUI  Stressincontinentie  Man: twee sfincters (intern en extern)  interne sfincter is een circulaire manchet van glad spierweefsel ter hoogte van de blaashals en vormt een geheel met de m. detrusorvesicae. Hoewel de interne sfincter de blaashals voor urine kan afsluiten, is zijn belangrijkste functie het voorkomen van retrograde ejaculatie. De interne sfincter staat niet onder willekeurige controle.  Externesfincter 1 De ‘intrinsieke m. sphincterexternus’ (rabdosfincter) die wordt gevormd uit een circulaire laag dwarsgestreept spierweefsel in de urethrawand. Proximaal verlopen de spiervezels over de apex van de prostaat, waarna distaal de vezels over de buitenwand van de membraneuze urethra verlopen. De intrinsieke externe sfincter spant reflectoir aan bij drukverhogende momenten. 2 De ‘extrinsieke m. sphincterexternus’ ligt buiten de urethra en is geen eenduidige sluitspier, maar bestaat uit de bekkenbodemmusculatuur (diaphragmaurogenitale en m. levatorani). De extrinsieke externe sfincter staat onder willekeurige controle en is eveneens verantwoordelijk voor continentie op momenten van abdominale drukverhoging.  Vrouw  Bij de vrouw ontbreekt een aantoonbare interne sfincter. De vezels van de m. detrusorvesicae lopen schuin spiraliserend of longitudinaal over in de binnenwand van de urethra  In de buitenwand van de urethra bevindt zich de intrinsieke externe sfincter, bestaande uit circulair dwarsgestreept spierweefsel. De intrinsieke externe sfincter is hoefijzervormig met de open zijde naar dorsaal (vaginaal) gericht  extrinsieke externe sfincter gevormd door de bekkenbodemmusculatuur  urethramucosa Bij vrouwen komt stressincontinentie vaak voor. De incidentie is niet precies bekend omdat een groot aantal vrouwen met klachten niet naar een arts gaat, maar stijgt met de leeftijd. In het bijzonder (traumatisch verlopen) transvaginale geboorten en kleine bekkenchirurgie (hysterectomie) predisponeren voor stressincontinentie. Bij veel vrouwen leidt de verzwakte bekkenbodem ertoe dat de ‘hangmat’ onder de urethra verslapt doordat de fasciaendopelvica is uitgerekt en de functie van de m. levatorani is afgenomen. Omdat de pubo-urethrale ligamenten doorgaans intact blijven, wordt de urethra door het uitzakken van de bekkenbodem bij abdominale drukverhoging opengetrokken in plaats van tegen de bekkenbodem dichtgedrukt (hypermobiliteit van de overgang tussen blaashals en urethra) Bij de man is stressincontinentie relatief zeldzaam  Urgency-incontinentie  urine wordt verloren met of direct voorafgegaan door een gevoel van aandrang  Meestal is voor de onwillekeurige blaascontracties geen duidelijke oorzaak aanwijsbaar  Neurogeneblaas overactiviteit  Neurofysiologie (boek) Neurogeen gestoorde blaas  Bij een suprapontiene laesie is de coördinatie tussen reservoir- en mictiefunctie intact, maar ontbreekt gedeeltelijk de corticale invloed (de wil). Hierdoor kan spontaan (onwillekeurig) een blaasontlediging optreden (intacte spinobulbospinale reflex zonder invloed van de cortex).  Bij een dwarslaesie in het ruggenmerg onder het niveau van de pons maar boven het sacrale mictiecentrum, ontstaat in eerste instantie een acontractiele blaas als gevolg van een spinale shock. De spino-bulbospinale reflex is dan namelijk onderbroken. Later worden de reflexbanen onder het niveau van de laesie weer actief zonder inhibitie of coördinatie vanuit het pontiene mictiecentrum. Door het ontbreken van de centrale inhibitie komt de mictiereflex bij een relatief geringe vulling op gang. Dit kan onwillekeurig urineverlies veroorzaken. Het verlies van de coördinatie vanuit het pontiene mictiecentrum zorgt ook voor disinhibitie van de guarding reflex, waardoor tijdens de blaasspiercontractie ook het afsluitmechanisme contraheert (detrusorsfincterdyssynergie), met als gevolg een onvolledige blaasontlediging.  Bij een laesie distaal van de cauda equina is de blaasinnervatie onderbroken zodat een acontractiele blaas ontstaat.  Spina bifida  urgency-frequencyklachten tot eenernstigeblaasoveractiviteit met detrusorsfincterdyssynergie, vesico-ureterale reflux en recidiverendeurineweginfecties  Medicamenteuze behandeling van de blaasoveractiviteit met anticholinergica, in combinatie met intermitterende (zelf)katheterisatie, is vaak noodzakelijk om schade aan de hoge urinewegen te voorkomen  Diagnostiek  Oorzaak(bevalling(kunstgrepen/ruptuur);operatie in het kleinebekken; trauma(kleinebekken/ wervelkolom/ schedel) ;CVA?  Verloop  Ernst  Omstandigheden  Lichamelijkonderzoek  Aanvullendonderzoek  Aanvullend onderzoek  Urineonderzoek  Mictiedagboek  Luiertest  Cystoscopischonderzoek en stresstest  Urodynamischonderzoek  Behandeling stress incontinentie  bekkenbodemversterkendefysiotherapie  Elektrische stimulatie van de bekkenbodem  alfa-1-agonisten (bijwerkingen)  retropubischesuspensievolgens Burch  TVT (tension-free vaginal tape)/TOT (transobturator tape)  Bulking, ofwel een periurethrale injectie van collageen, teflon, autoloog vet en silicone partikels  sfincterprothese  Surgery A Burch Colposuspensi on C Tension-free Vaginal Tape B Fascial Sling Suprapubic Approach Peri urethral Injection for SUI  Artificial Urinary Sphincter  SUI  Behandeling urgency-incontinentie  oorzaak ?(UWI)  Blaastraining  Anticholinergica (antimuscarinica )  neuromodulatie  botulinetoxine in de blaaswand  blaasaugmentatie of de urineafleiding Muscarinic Receptor Distribution Iris/ciliary body Blurred vision CNS Lacrimal gland Dry eyes Salivary Dry mouth glands Dizziness Somnolen ce Hear Tachycardia Impaired t memory and Stomach and Dyspepsia cognition esophagus Colon Constipation Bladder (detrusor muscle) Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder— A Widespread and Treatable  Antimuscarinic Agents  Oxybutynin (immediate-release and extended release)( dridase, kentera)  Propiverine( Detrunorm )  Tolterodine (immediate-release and extended release) ( detrusitol)  Darifenacin ( Emselex)  Solifenacin ( Vesicare)  Trospium (Regurin)  Fesoterodine ( Toviaz)  Interstim Test Stimulation  A test is done prior to implant to determine how a patient will respond to the implanted device  A lead is surgically implanted near the S3 sacral nerve root  Lead is connected to an external device worn on the patient’s belt for a period of 3-14 days  Patient will record his/her voiding behavior in a diary Botox in de blaas Enterocystoplasty- technique  Behandeling overloop incontinentie  Obstructie opheffen  zwakke detrusorspier dan intermitterende zelfkatheterisatie of een permanente verblijfskatheter  grote rugspier om de blaas heen gewikkeld worden  Overloop incontinentie  Catheter om de blaas te ledigen  Daarna behandeling van de oorzaak Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie  LUTS (lower urinary tract symptoms, ofwel klachten die uitgaan van de lage urinewegen)  obstructieveklachten (subvesicaleobstructie:zwakke straal, het residugevoel, de hesitatie en het nadruppelen)  irritatieveklachten (blaaszelf:pollakisurie (vaak plassen), nycturie (’s nachts plassen), abnormale aandranggevoelens en aandrangincontinentie)  urineresidu of incontinentieklachten  de internationaleprostaatsymptoomscore (IPSS)  DD  Benigne prostaat hyperplasie (BPH), blaashals disfunctie, urethrastrictuur, meatusstenose,phimosis  Als ze maar oud genoeg worden, krijgen vrijwel alle mannen histopathologische veranderingen die passen bij een BPH. Bij ongeveer de helft van de mannen met BPH leidt dit proces ook tot prostaatvergroting. Bij een deel van deze mannen zal de vergroting aanleiding geven tot subvesicale obstructie van de urinestroom en mictieklachten. Ook andere urodynamische afwijkingen kunnen voorkomen, zoals detrusoroveractiviteit, onvolledige lediging van de blaas of zelfs een volledige urineretentie  secundaire complicaties  recidiverende urineweginfecties, urine-incontinentie, verminderde nierfunctie of hematurie Vragenlijsten en mictiedagboek  Lichamelijk onderzoek  Inspectie van de buik kan aanwijzingen geven over het bestaan van een urineretentie  Inspectie van de externe genitalia is van belang omdat ook hiermee soms een obstructie kan worden vastgesteld  Het rectaal onderzoek, ook wel rectaal toucher genoemd, geeft informatie over de grootte, symmetrie en consistentie van de prostaat en over eventuele anorectale afwijkingen  RT (DRE)  De consistentie van de prostaat is een belangrijk kenmerk. We noemen de consistentie van de prostaat normaal als bij het rectaal toucher het gevoel hetzelfde is als wanneer de toucherende vinger de duimmuis indrukt. Wanneer het gevoel overeenkomt met dat van de neuspunt, spreekt men van een vaste consistentie. Lijkt het gevoel op dat van het voorhoofd, dan is sprake van een harde prostaat. Als de prostaat hard en knobbelig aanvoelt, gaat het vaak om een (gevorderd) prostaatcarcinoom; ook is er dan dikwijls sprake van asymmetrie. De zaadblazen zijn normaliter niet te voelen  Na het rectale toucher moet gekeken worden of er urethrale uitvloed ofwel écoulement bestaat  RT (DRE)  De relatie tussen de grootte van de prostaat en de ernst van mictieklachten is zwak. Ook is de positief voorspellende waarde voor prostaatkanker van een bij het rectale onderzoek gevonden knobbel duidelijk minder dan 50%. Dat neemt niet weg dat bij een afwijkend toucher een verdenking op prostaatkanker bestaat en dat de huisarts in dat geval de patiënt naar de uroloog zal moeten verwijzen voor verdere diagnostiek. De aanwezigheid van mictieklachten verhoogt de kans op het hebben van prostaatkanker ook niet. Het tegenovergestelde lijkt eerder waar: hoe meer plasklachten, hoe kleiner de kans op prostaatkanker. Patiënten denken vaak dat klachten wél op prostaatkanker kunnen duiden en vragen daarom om een bepaling van het prostaatspecifiek antigeen Laboratorium onderzoek  Urine  Creatininegehalte  PSA (Het PSA kan ook bij prostatitis of bij BPH verhoogd zijn en bij een laag PSA (< 4 ng/ml) kan toch prostaatkanker aanwezig zijn)  een vergrote prostaat (meestal wordt hiervoor een volume van > 30 cc aangehouden)is erg waarschijnlijk als het serum-PSA boven de 1,5 ng/ml ligt (kans > 75%)  Beeldvormend onderzoek  Onderzoek van de hoge urinewegen (nieren, ureters) met behulp van een echografie van de nieren (eventueel in combinatie met een buikoverzicht), een IVP (intraveneus pyelogram) of een CT-urografie, is bij mannen met alleen maar een bemoeilijkte mictie slechts geïndiceerd als tevens hematurie gevonden is of als er sprake is van een nierfunctiestoornis  Routinematig wordt wel een echografisch onderzoek van de blaas verricht, met name na de mictie. In combinatie met een uroflowmetrie kan men het volume van het urineresidu na de mictie vaststellen. Ook kan men zien of er sprake is van een blaassteen of een in de blaas uitpuilende prostaatmiddenkwab  TRUS  Mictie-cystogram/retrograde urethrogram  TRUS  Transrectale echografie van de prostaat vindt wel plaats om de grootte ofwel het volume van de prostaat te bepalen. In verreweg de meeste gevallen wordt transrectale echografie ingezet bij het doen van echogeleide prostaatbiopten in het kader van de prostaatkankerdiagnostiek.  Endoscopische diagnostiek  De (urethro)cystoscopie is een onderzoek waarbij men direct in de urethra en blaas kan kijken met behulp van een optiek en een lichtbron  Functieonderzoek  Flowmetrie/urineresidu/UDO  Qmax van ≥ 15 ml/sec wordt als normaal gezien  Qmax van < 10 ml/sec is er vaak sprake van een urodynamische obstructie (? slechte blaascontractiliteit)  Behandeling  Absolute en relatieve behandelindicaties  Oplettend volgen  Medicamenteuze therapie  Bekkenfysiotherapie  Operatieve therapie  Chirurgische Tx BPH volgende absolute indicaties  refractaire urineretentie, dat wil zeggen: een acute of chronische urineretentie waarbij ten minste eenmaal zonder succes een poging is ondernomen om de katheter te verwijderen  recidiverende urineweginfecties als gevolg van een chronisch residu ten gevolge van BPH  recidiverende macroscopische hematurie als gevolg van BPH  nierinsufficiëntie als gevolg van BPH  blaasstenen als gevolg van BPH  grote blaasdivertikels als gevolg van BPH.  AUR  De aandoening wordt gedefinieerd als het onvermogen te kunnen plassen bij een volle blaas; meestal gaat dit gepaard met aandrang en pijn (bij acute retentie) of soms met overloopincontinentie (bij chronische retentie). Na een tijdelijke drainage van de blaas met een katheter, komt de mictie na het verwijderen van de katheter vaak weer op gang. Bij ongeveer de helft van deze mannen recidiveert de retentie echter binnen een week en bij 70% is de retentie binnen een jaar teruggekomen  Een acute retentie kan spontaan optreden of uitgelokt worden door bijvoorbeeld een algehele of lokale anesthesie, niet aan de prostaat gerelateerde heelkundige ingrepen, transurethrale instrumentatie of bepaalde medicijnen met een effect op de lage urinewegen.  Medicamenteuze therapie  Alfablokkers  5-alfa-reductaseremmers  Combinatietherapie  lichte tot matige klachten (IPSS ≤ 19) zonder veel hinder zijn goede kandidaten  Fytotherapie  Alfablokkers  vermindering van de spanning van het gladde spierweefsel van de blaashalssfincter en van het gladde spierweefsel in het kapsel en het stroma van de prostaat(dynamische component van een subvesicale obstructie)  vasculaire bijwerkingen, zoals orthostatische hypotensie, duizeligheid en hoofdpijn  symptoomverbetering en een verbetering van de urineflow  Comparison of - Blockers Agent Dosing Titration Uroselective Terazosin 1 mg, 2 mg, + NO 5 mg, 10 mg Doxazosin 1 mg, 2 mg, + NO 4 mg, 8 mg Tamsulosin 0.4 mg +/- YES (High relative affinity for alpha 1 a) fact check Alfuzosin 10 mg - YES Highly diffused in prostatic tissue vs. serum Product Information, © Abbott Laboratories, © Pfizer Inc., ©BoehringerIngelheim Pharmaceuticals, Inc. 5-alfa-reductaseremmers  remming van de omzetting van testosteron in het actieve 5-alfa-dihydrotestosteron (DHT)(groei en instandhouding van de prostaat)  20 tot 30% volumevermindering(statische component van de subvesicale obstructie)  finasteride en dutasteride  grootste deel van de volumevermindering na 3 maanden behandeling, hierna beperkt minder  Mode of Action for Finasteride Testosterone Type II 5 a-Reductase DHT Conversion of testosterone to dihydrotestosterone Finasteride Testosterone Type II 5 a-Reductase DHT ENZYME INHIBITION finasteride reduces the amount of testosterone converted to dihydrotestosterone Diagrammatic Representation  Combinatietherapie  combinatie van een 5-ARR en een alfablokker beter werkt dan een van de twee afzonderlijk  snelle effect van alfablokkers en het aanhoudende langetermijneffect van de 5-ARR  indien mannen met LUTS bij wie klachten van versterkte aandrang op de voorgrond staan (urgency), onvoldoende reageren op een alfablokker, 5-ARR of een combinatie van deze twee, is toevoegen van een anticholinergicum te overwegen (bijv.tolterodine (Detrusitol), solifenacine (Vesicare), darifenacine (Emselex), fesoterodine (Toviaz))  Operatieve therapie  Endoscopische behandeling  Open operatie  Minimaal invasieve behandeling Endoscopische behandeling  TURP) is zeer effectief bij patiënten met ernstige mictieklachten op basis van BPH  Onder direct zicht wordt de prostaat via een transurethraal ingebracht werkelement, stukje bij beetje met een elektrische snijlis verkleind  De weefselstukjes, chips genoemd, worden na afloop uit de blaas gespoeld en opgevangen voor pathologisch onderzoek  Het kapsel van de prostaat wordt intact gelaten, evenals de externe sfincter TURP  TUR-syndroom  Tijdens de procedure wordt meestal water als spoelvloeistof gebruikt; dit heeft als nadeel dat water in de bloedcirculatie terecht kan komen (waterintoxicatie) als de ingreep lang duurt, vooral bij kapselperforatie of bij het openen van veneuze sinussen  Open operatie  groter dan 60-90 g  prostaatadenoom met de vinger wordt uitgepeld onder sparen van het kapsel Open prostatectomie  Complicatie prostaat OK  De complicaties van de operatieve behandeling kunnen worden onderverdeeld in kortetermijn- en langetermijncomplicaties. Tot de eerste groep behoren infecties, bloedingen en cardiovasculaire bijwerkingen, en tot de laatste groep rekenen we retrograde ejaculatie, blaashalssclerose, urine- incontinentie, erectiestoornissen en urethrastrictuur.  Blaashalssclerose  Vaker wordt een blaashalssclerose gezien na een open prostatectomie of na een transurethraleresectie van een kleine prostaat met chronische ontsteking  Bij cysto-urethroscopie zien we dan een ernstig vernauwde, verlittekende blaashals, die voor het instrument niet meer passeerbaar is  Residuvorming, recidiverende urineweginfecties en steenvorming zijn complicaties  Urethrastrictuur  littekenvorming (‘kralensnoer’ gonorroïscheurethritis)  congenitale strictuur  slechte straal, urineretentie  retrograadurethrogram/cysto-urethroscopie  Korte stricturen (≤ 1 cm) kunnen zowel endoscopisch behandeld worden door middel van een transurethrale incisie onder zicht als door voorzichtige dilatatie met bougies van oplopend kaliber  Langere stricturen worden met transurethrale incisie behandeld open operatieve reconstructie  korte stricturen (< 2 tot 2,5 cm) van de membraneuze of bulbaire urethra kan een resectie van de strictuur  langere stricturen; binnenblad van de voorhuid, wangslijmvlies  Zelfdilatatie Meatus urethrae stenose en  aangeboren zijn, maar is meestal verworven op basis van infectie (balanitis).  Mannelijke infertiliteit  aanvullend  Mannelijke infertiliteit  16% van de paren met kinderwens na 1 jaar onbeschermde coïtus nog geen zwangerschap  een derde van de gevallen bij de vrouw, in een derde van de gevallen bij de man en in een derde bij beiden  met het stijgen van de leeftijd van de vrouw een zwangerschap langer kan uitblijven door een afname van de eicelreserve  De kwaliteit van het sperma zal met de leeftijd meer geleidelijk afnemen oorzaken van verminderde vruchtbaarheid bij de man geen aanwijsbare oorzaak 30-40% erectie-/ejaculatiestoornis 4% sperma-antistoffen 8% varicokèle 14% obstructie van de zaadwegen 5% congenitale afwijkingen 1% testiculairedysgenesie/cryptorchisme 10% verworven testiculaire factor 4% ontsteking accessoire klieren 5% tekort aan FSH en LH (hypogonadotroophypogonadisme) 1% genetische afwijking 2-3% hypothalamus-hypofyse-testis-as  Genitaal onderzoek man  Penis: epispadie, hypospadie, phimosis, meatusstenose  Testes: volume, consistentie, ligging  Epididymis: zwelling, defecten, induratie, cysten  vasdeferens: aanlegstoornis, defecten  funiculusspermaticus: varicokèle  prostaat en vesiculae: pijn, zwelling, noduli  semenanalyse  semenvolume (ml):1,5 (1,4-1,7)  totaal aantal zaadcellen: 39 milj./ml (33-46)  Zaadcelconcentratie: 15 milj./ml (12-16)  totaal aantal motiele zaadcellen (%): 40% (38-42)  aantal progressieve bewegende cellen: 32% (31-34)  vitaliteitscore (%): 58% (55-63)  morfologie (percentage normale vormen): 4% (3,0- 4,0)  Azoöspermie ( obstructief, niet-obstructief)  ICSI/ivf  anejaculatie (geen ejaculaat) en retrograde ejaculatie  Bloed- en urineonderzoek  FSH, LH en testosteron  Prolactine  Echografie  testiculaire afwijkingen– tumoren– cysten– ontstekingsprocessen– microcalcificaties– dilatatie van de rete testis (obstructie)– hydrokèle– spermatokèle  epididymisafwijkingen– dilatatie (obstructie)– cysten– ontsteking (epididymitis)  funiculusafwijkingen– varicokèle– afwezigheid van het vasdeferens  afwijkingen van de vesiculaeseminales– dilatatie– afwezigheid– infectie  prostaatafwijkingen– (müller)cyste– prostatitis– dilatati e van de ductusejaculatorius  Testisbiopsie  aantonen van spermatogenese  testiculaire zaadcellen kunnen namelijk later worden gebruikt voor ICSI  CIS?  Behandeling  Leefstijladviezen  Medicamenteuze therapie  Varicokèle  Geassisteerde voortplanting  Leefstijladviezen  Ziekten, koorts,ongezonde leefstijl, roken en overgewicht,warmtebronnen, isolerend ondergoed  gezonde voeding  Hormonale suppletie is geïndiceerd bij hypogonadotroophypogonadisme (te laag FSH en LH). In dat geval kan de spermatogenese worden gestimuleerd door toediening van humaan choriongonadotrofine (HCG) en humaan menopauzaalgonadotrofine (HMG)  Testosteronsuppletie is gecontra-indiceerd, ook bij een laag testosteron: exogeen testosteron zal de spermatogenese nog verder onderdrukken. Mannen met een laag testosteron en een verminderde vruchtbaarheid kunnen wel behandeld worden met een antioestrogeen (clomifeen of tamoxifen)  Varicokèle  frequenter voorkomt bij subfertiele mannen en er spermakwaliteitsverbetering kan optreden na de behandeling; meer zwangerschappen?  klinische varicokèle, oligospermie en een jonge partner zonder aantoonbare vruchtbaarheidsproblemen  embolisatie of uit een operatie  Eendilatatie van de plexus pampiniformis in de funiculusspermaticuswordtbijongeveer 15% van de mannengevonden. Dezedilatatie (= varicokèle)) komt met name links voor. De oorzaakhiervoor is het feitdat de vena spermatica links ondereenrechtehoekuitmondt in de vena renalis en de rechter vena spermaticamondtondereenschuinehoekuit in de vena cava inferior. De druk in de linker vena spermatica is ookhoger, omdat de vena renalis links meercraniaaluitmondt in de vena cava. In de meestegevallenzijnincompetentekleppen in de vena spermatica ten gevolge van de hogedruk de oorzaak van eenvaricokèle. De exacteincidentie is nietbekend, omdater in de meestegevallengeenklachtenzijn. De meestevaricokèleswordenontdektbijadolescentenbij routine lichamelijkonderzoek. In sommigegevallenpresenterenmannenzich met eenpijnlijk, zwaargevoel in het scrotum met name aan het eind van de dag, omdat de varicokèledanvolgelopen is.  Geassisteerde voortplanting  Intra-uteriene inseminatie van bewerkt semen wordt toegepast indien er sprake is van een milde oligozoöspermie. De kans op een zwangerschap is 25- 30% na drie tot zes inseminaties  Bij ernstige oligozoöspermie of tubapathologie wordt meestal gekozen voor in-vitrofertilisatie (ivf ofwel ICSI). De kans op een zwangerschap is gemiddeld 20- 25% per behandelcyclus  lager geboortegewicht en kans op een kind met een aangeboren afwijking licht verhoogd  De niet-scrotale testis  rond de geboorte indalen  voldragen jongens ligt de incidentie van niet- ingedaalde testes ten tijde van de geboorte rond 3%. Na 6 weken is dit percentage gedaald tot 1, na een jaar tot 0,8  palpabel en niet palpabel palpabeleniet-scrotale testikels -retractiel(zijn in rust enige tijd scrotaal te brengen, maar schieten bij activiteit weer terug richting de lies) -ectoop(zijn het lieskanaal gepasseerd, maar buiten de normale route terechtgekomen, meestal opgeslagen gelegen op het lieskanaal) -retent(de indaling is gestopt, meestal in het lieskanaal, soms in de buikholte) -ascensusof verworven niet ingedaald (de ingedaalde testis is na de geboorte ingedaald, maar stijgt naar de lies tijdens de groei van de jongen).-  Onderzoek  Het onderzoek moet bij voorkeur herhaald worden uitgevoerd bij een rustige patiënt. De testis wordt met de linkerhand van boven de lies voorzichtig naar caudaal gestreken, waarbij de rechterhand probeert de testis te palperen. Gemakkelijker is het de patiënt met gespreide, opgetrokken benen op de onderzoektafel te laten zitten om vervolgens de testis naar beneden te strijken en te beoordelen of deze scrotaal aanwezig blijft. Bij jonge kinderen is het naar beneden strijken makkelijker als de hand glad wordt gemaakt met gel of olie. Bij twijfel kan onderzoek in een warm bad nuttig zijn  direct na de geboorte de positie van beide testes vast te leggen. De cremasterspier is nog niet actief in de eerste 3 maanden  Risico’s  bij bilateraal niet-ingedaalde testes is de kans op een normale fertiliteit sterk verlaagd: ongeveer 35% van deze jongens zal later een spontane zwangerschap bereiken bij een partner  niet-ingedaalde testis later een kwaadaardig gezwel ontwikkelt, is dertigmaal groter dan in een normaal ingedaalde testis: 2-5% van de jongens met niet- ingedaalde testis zal een testistumor ontwikkelen  seksuele differentiatiestoornissen  Behandeling  na de leeftijd van 6 maanden is spontaneindalingzeldzaam en is ereenindicatievooreenorchidopexie. Gestreefdmoetwordenom de testis voor het tweedelevensjaarscrotaaltebrengen  Als de testiculairevatentekortblijken, kangekozenwordenvoor de zogenoemdeorchidopexievolgens Fowler-Stephens (FS), waarbij het vas deferens en de begeleidendearterie en venewordengespaard en de rest van de funiculuswordtdoorgenomen. Het vas deferens heeftvrijwelaltijdvoldoendelengtevooreenscrotalepositie. In 10% van de patiëntenleidtdit tot eentestisatrofie, de meeste testes kunnenechterweloverleven op alleen de vaatvoorziening van het vas deferens.  Zwelling van het scrotum  De ervaring is datmannenvaaklangwachtenalvorensze met eenzwelling in de balzaknaar de doktergaan. Belangrijk is eenonderscheidtemakentussenzwellingen in de scrotumhuid en in de balzak  De scrotumhuidwordt, evenals de huid van de oogleden, gekenmerkt door de afwezigheid van onderhuids vet en de aanwezigheid van velekleinebloedvaten. In combinatie met de werking van de direct onder de huidgelokaliseerde tunica dartoskanzoeenconstante, voor de spermatogeneseoptimaletemperatuur in de testes wordengehandhaafd. Bijwarmteontspant de tunica dartoszich en zet het scrotum uit, bijkoudekrimpt het scrotum. Goedaardigesubacuteafwijkingen  Hydrokèle  Spermatokèle  Varicokèle  Hydrokèle  vochtcollectietussen de tunica vaginalis en tunica albuginea  communicerendehydrokèle  eenontsteking, trauma of tumor  de zwellingzogroot en gespannenzijndat de testis zelfnietmeertevoelen is  Echografisch  Indicatiesvooreenactievebehandelingzijncosmetische bezwaren en/of pijnklachten.  operatietechnieken  Bij de winkelmannplastiekwordt de hydrokèlezakvoor het grootstedeelverwijderd en wordt het restantnaardorsaalomgeklapt en vastgehecht  Bij de plastiekvolgens Lord wordt de tunica vaginalisaan de ventralezijdegeopend, waarna de hydrokèlezakrond de testis wordtgereefd  Spermatokèle  uitbochting van eenbuisje van de rete testis of van de epididymis  eenzwelling die, in tegenstelling tot bijeenhydrokèle, meestalwel van de testis kanwordenafgegrensd  Behandeling is alleenaangewezenals de patiënt last heeft van de zwelling ( excisie)  Goedaardige acute afwijkingen  Acute epididymitis  Chronischeepididymitis  Orchitis  Torsio testis  Acute epididymitis  eengezwollen en pijnlijkescrotumhelft, vaak in combinatie met koorts en kouderillingen  micro-organismenzijnvrijwelaltijdafkomstiguit de urethra. Het gaatomgramnegatievebacteriënzoals E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas en Chlamydia  mictieklachten (pollakisurie, imperatievedrang en pijnbij het urineren)  De pijn in het scrotum neemt toe bijbewegen en wordt minder bijvoorzichtigoptillen van het scrotum (teken van Prehn  14 dagenantibiotica ( kweek)  Bedrust, hoogleggen van het scrotum, ijszakken en analgeticakunnen het genezingsprocesgunstigbeïnvloeden. Wanneererzichdesondankseenabcesvormt, moet het scrotum wordenopengelegdom pus telatenafvloeien  oorzaakvoor het ontstaan van eenepididymitis, soa, blaasuitgangsobstructie, anatomischeafwijking (met name bijkinderen).  Chronischeepididymitis  acute epididymitisovergaan in eenchronischevorm, met herhaaldopvlammen van verschijnselenzoalszwelling en pijn, koorts en zelfs sepsis  Antibioticaleidenveelalniet tot het gewensteresultaat. Bijaanhoudendeklachtenkaneventueeleenepididymect omiewordenuitgevoerd  TBC?  Orchitis  Virussen ( bof)  eenderde van allejongetjes die eenorchitisalsgevolg van de bofdoormaken, zaleenatrofische testis overhouden ( infertiel)  toedienen van analgetica, ondersteunen van het scrotum en in de acute faselokaalkoelen  Torsio testis  eendraaiing van de funiculusspermaticusopgetreden, waardoor de bloedvatenvolledigafgeslotenkunnenworden. Bijischemie van de kiemepitheelcellenstervendezebinnen 4 tot 6 uuraf  Eenchirurgischeinterventiebinnen 4 uurna het optreden van de eerstesymptomenredt de testis in 100% van de gevallen. Dit percentage daalt tot 75 wanneer de ingreepwordtuitgevoerdbinnen 8 tot 16 uur, en tot 25 wanneermeerdan 16 uurverlorenzijngegaan.  tussen het 12e en 18e jaar. Ongeveer 1 op de 4000 mannenjongerdan 25 jaar  Uitlokkendemomentenvooreentorsiozijnonderanderese ksueleactiviteit (bijorgasmeworden de testes door de cremasterspieren in de richting van de liezengetrokken) en plotselingekoude. Eentorsio testis ontstaatnogaleens in de ochtendtijdens de slaap, omdatdanochtenderectieskunnenoptreden. De cremasterspierenzijnbijeentorsiodanookgecontraheerd, de cremasterreflex is dusnegatief. De cremasterreflexkanwordenopgewekt door met eenspatel of de vingerslangs de medialezijde van het bovenbeentestrijken, waarna men de testis omhoogzietgaan.  symptomen  plotselinge, hevigepijn in de aangedanescrotumhelft met uitstralingnaar de lies en de buik, gepaardgaand met misselijkheid en braken, en gevolgd door zwelling  Koorts en plasklachtenhorennietbij de diagnose torsio  onderzoek  gezwollen, hoog in het scrotum opgetrokken testis, die pijnlijk is bijaanraking. Optillen van het scrotum geeftgeenverlichting van de pijn  Echodoppleronderzoek van de vaten in de funiculus. Afwezigheid van pulsaties in de arteriatesticularissteunt de diagnose torsio. Als de torsioechter al langerbestaat, kaneenreactievehyperemie van de omgevendevaten de afwezigebloedstroom in de arteriatesticularismaskeren  Alssnelleoperatievebehandelingonmogelijk is, kan men eenmanueledetorsieproberen. Dezemagbijsuccesechtereenoperatieveingreepni etvervangen. In de meestegevallen is de testis van lateraalnaarmediaalgedraaid. Om tedetorderendraait men om die reden de testis naarbuiten, de linkertestis met de richting van de wijzers van de klokmee, de rechtertestisertegenin. Ervaart de patiëntdaarnanog steeds pijn, dandraait men de testis nogeens 180°. Draaiing van de testis in de verkeerderichtingloktonmiskenbaarhevigerpijnuit.  OK  operatievedetorsie via eenscrotaleincisie en fixatie van de aangedane testis, ookindieneenmanueledetorsieheeftplaatsgevonden. Tervoorkomingechter van eentorsioaan de contralateralekantwordtookeenfixatie van deze testis geadviseerd in dezelfdeingreep  Heeft de torsio al telangbestaan of werddezemiskend, dankanereennecrotische testis wordengevonden. In ditgevalzaleenorchidectomieplaatsvinden  Torsio appendix testis  restant van het cranialedeel van de buis van Müller, en de appendix epididymis is eenrestant van de buis van Wolff  7 tot 12 jaar  Omdateentorsio testis vaaknietkanwordenuitgeslotenbijlichamelijkon derzoek, wordteenoperatieveexploratiegedaan en in geval van eentorsio van een appendix kanvolstaanworden met het onderbinden en verwijderen van deze appendix testis.  Trauma testis  Stomp/penetrerend  controleren of de testes zelf intact zijn ( echo)  Alseenscheurtje in de tunica albuginea van de testis wordtgevonden, is chirurgischeexploratieaangewezen, waarbij het defect in de tunica albugineageslotenwordt. Idiopathischscrotaaloedeem  plotselingoptredendepijnlozezwelling van het scrotum waarbij de testes normaalaanvoelen  allergischereactie?  bedrust, koelen en eventueeleenantihistaminicum  Gangreen van Fournier  necrotiserende fasciitis van de uitwendigegeslachtsorganen  DM of verminderdeafweer  Afhankelijk van de conditie van patiënt en het veroorzakende micro-organismekan de mortaliteitoplopen tot boven de 70%.  breedspectrumantibiotica, in combinatie met radicalechirurgischeverwijdering van allenecrose  Kwaadaardige afwijkingen Testistumoren  kiemceltumoren (ongeveer 90%), stromatumoren en overige tumoren (o.a. maligne lymfomen)  4-6 per 100.000 mannen per jaar, met een geringe jaarlijkse toename  20 tot 35 jaar  WHO-classificatie  ‘carcinoma in situ’ (CIS)/TIN  Tumoren met één component:seminoomvariant: seminoom met syncytiotrofoblastischereuscellenbij vermoeden op puur seminoom dient een kleine nonseminoom component uitgesloten te wordenspermatocytairseminoomvariant: spermatocytairseminoom met sarcoomembryonaal carcinoomdooierzaktumor (endodermale sinustumor, yolksac tumor)trofoblastairetumorenchoriocarcinoommonofasischchoriocarcinoomplac ental site trophoblastictumourteratomenvarianten: monodermaalteratoom en dermoïdcysteteratoom met secundaire niet-kiemcel/somatisch type maligniteit  Tumoren met meer dan één componentde verschillende componenten noemen globaal percentage van verschillende componenten vermelden: met name embryonaal carcinoom meer of minder dan 50%  Persisterende lymfeklierafwijkingen, dissectie na chemotherapiealleen necrosealleen matuur teratoomkiemceltumor, anders dan teratoom; componenten benoemensecundaire niet-kiemcel maligniteit  Anamnese  patiënt komt meestal omdat hij al enige tijd een afwijking voelt in de testis  een niet-pijnlijke verharding gevoeld in de aangedane testis  veroorzaken metastasen de eerste symptomen, bijvoorbeeld in de vorm van algehele malaise, rugpijn, kortademigheid, bloed ophoesten, een vergrote supraclaviculaire lymfeklier of een palpabele massa in de buik. Gynaecomastie kan soms ook een eerste symptoom zijn van de aanwezigheid van een testistumor  Lab/beeldvorming  alfafoetoproteïne (α-FP), bèta- humaanchoriongonadotrofine (β-HCG) en lactaatdehydrogenase (LDH)  initiële beeldvorming bestaat uit een echografie van het scrotum, waarbij de tumor intratesticulair kan worden gevisualiseerd en tevens kan de andere testis beoordeeld worden op de aanwezigheid van microcalcificaties. Chirurgische behandeling  binnen 2-3 dagen via een inguinale benadering een orchidectomie  1-2% kan er een bilaterale  Een biopt van de contralaterale testis ter uitsluiting van een carcinoma in situ (een voorloper van een kiemceltumor) moet overwogen worden ingeval er sprake is van een status na orchidopexie, hypotrofie van de testis, ongewenste infertiliteit, familiair voorkomen van testistumor, mannen < 30 jaar en microcalcificaties.  Stagering  Als de tumormarkers initieel verhoogd waren, dienen deze gecontroleerd te worden om te zien of ze dalen. Indien dit niet het geval is, kan dit betekenen dat er (micro)metastasen aanwezig zijn  CT-scan van de longen en het abdomen  De lymfeklierstations van de testes bevinden zich in het retroperitoneum ter hoogte van de nierhilus en daar zullen in geval van metastasen de eerste lokalisaties gevonden worden  histologische bevindingen, tumormarkers en beeldvorming bepalen tumorstadium en therapie Klinische stadiumindeling  stadium I-tumor beperkt tot de testis  stadium II-Iymfekliermetastasen onder het diafragma  stadium III-lymfekliermetastasen boven het diafragma  stadium IV-extranodale metastasen  Indeling naar prognostische groepen  Als de kanker op het moment van ontdekking nog niet is uitgezaaid, is het overlevingscijfer zelfs 99%, als het alleen is uitgezaaid naar de lymfeklieren is het nog steeds 96%. Als het verder is uitgezaaid daalt dit cijfer naar 72% en bij mannen met 'een hoog risicoprofiel' tot 40-45%  Goed/Intermediate/slecht  Erectiele disfunctie  het probleem van een voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of vol te houden tot de voltooiing van de seksuele activiteit medische factoren psychische factoren seksuologische factoren Medicatie roken veroudering hart- en vaatziekten hypertensie diabetes mellitus overgewicht hyperlipidemie OK/trauma/radiotherapie in het kleine bekken penoscrotale afwijkingen neurologische ziekten prostaatklachten stress depressie faalangst relatieproblemenverdriet (rouw) prestatiedwang inadequate seksuele stimulatie beperkt erotisch repertoire irreële verwachtingen  Erectie  Tijdens seksuele stimulatie komt in de corpora cavernosa onder invloed van het parasympathische zenuwstelsel zowel bij de zenuwuiteinden als via het bekledend endotheelstikstofmono-oxide (NO) vrij  In rusttoestand (detumescentie) circuleert in de corpora cavernosa maar weinig bloed met een veneuze zuurstofspanning. Bij een beginnende erectie stijgt door toename van de bloedcirculatie de zuurstofspanning tot arteriële waarden, hetgeen noodzakelijk is voor de productie van NO. NO activeert het enzym guanylaatcyclase. Dit enzym zorgt voor omzetting van guanosinetrifosfaat (GTP) in de secondmessenger-stof cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP). Deze stof zorgt voor relaxatie van het gladde spierweefsel in het corpus cavernosum  Prevalentie  52% in de leeftijdsgroep van 40 tot 70 jaar  10% van de mannen een ernstige erectiele disfunctie heeft, 25% een matige en 17% een minimale  Medisch handelen, met name bij oncologische afwijkingen zoals blaascarcinoom en prostaatcarcinoom, kan ook frequent resulteren in erectiele disfunctie  Afwijkingen van de penis  Voorhuid  Tumoren  Urethracarcinoom  Congenitale afw  Verworven afw  Phimosis  Phimosis is het onvermogen de voorhuid over de glans penis terug te trekken omdat de opening vernauwd  indien de voorhuid na ongeveer het zesde jaar nog niet volledig kan worden teruggetrokken, spreekt men van een niet-fysiologische phimosis die behandeling behoeft  besneden mannen minder makkelijk met hiv zouden worden besmet  lichensclerosus et atrophicus paraphimosis (‘Spaanse kraag’)  de voorhuid over de glans is teruggetrokken en niet meer terug wil schuiven  Terugschuiven/dorsalslit/ OK  Condylomataacuminata, ‘genitale wratten’  laag risico humaanpapillomavirus (HPV, vooral type 6 en 11)  SOA  wekelijks aanstippen met podofylline 1% gedurende 2 tot 6 weken  Evt Laser/diathermie Plaveiselcelcarcinoom van de penis  vrijwel niet voorkomt bij volksstammen of religies die een besnijdenis laten uitvoeren bij baby’s en jonge jongetjes  hoogrisico HPV (HPV 16 en 18)  Lichensclerosus et atrophicus wordt beschouwd als een premaligne aandoening, predisponerend voor plaveiselcelcarcinoom  afwijking op de glans of een afwijking op de grens van de glans en de voorhuid  wratachtige zwelling, soms een solide afwijking en soms een ulcus  Onbehandeld groeit de afwijking door en ontstaat er vaak ulceratie (uitgeponst defect door weefselverval) en invasie van de diverse structuren van de penis (corpus spongiosum, corpora cavernosa, urethra). Dit leidt soms tot destructie van de glans penis en in vergevorderde gevallen tot destructie van een deel van de gehele penis. Zoals alle plaveiselcelcarcinomen metastaseert het eerst naar de lymfeklieren. Pas in een zeer laat stadium ontstaan metastasen via de bloedbaan (hematogene metastasen)  Diagnose  Onderzoek  Biopsie  Stadiering( TNM)  Behandeling  eenvoudige excisie, behandeling met de laser of het verwijderen van al het epitheel van de glans met een reconstructie met een huidtransplantaat  partiële of soms zelf een totale penisamputatie  Lymfeklierdissectie (bij kliermetas)  bestraling of aanvullende chemotherapie  met een beperkt aantal metastasen is in zo’n 65% van de gevallen genezing mogelijk Aangeboren afwijkingen van de penis en urethra  Hypospadie  Epispadie  Verworven afwijkingen van de penis en urethra  Urethradivertikel  Urethrastrictuur  Kromstand van de penis  Urethradivertikel  een holte die tegen de urethra aanligt en via een nauwe hals met de urethra is verbonden. Een urethradivertikel is gevuld met urine of met pus  Aangeboren of verworven  MRI-scan  Verwijderen of hals wijd openen  ziekte van Peyronie  fibroserende aandoening van het corpus cavernosum die gepaard gaat met pijn en kromstand van de penis in erectie  dupuytren-contractuur en de voetzoolcontractuur. microtraumata van de penis tijdens coïtus?  chirurgische correctie  Gestoorde nierfunctie  hogere druk gedurende langere tijd doet de nierfunctie afnemen  Embryologie (obstructie of onjuiste aanleg/ontwikkeling)  Ontstaan nieren  Hydronefrose is (de meest voorkomende afwijking van het urogenitale stelsel bij antenatale echografische screening en wordt bij 0,6% tot 4,5% van de zwangerschappen beschreven  Van alle afwijkingen van de urinewegen kan in de 16e week echografisch slechts een deel worden vastgesteld (dit betreft dan meestal het niet-aangelegd zijn van één of beide nieren). Na 33 weken ligt dit percentage op 80 à 90  Een dilatatie van het pyelum tijdens de zwangerschap van meer dan 5 mm wordt als abnormaal beschouwd, evenals een zichtbare ureter en een vergrote blaas die niet leeg is  Omdat ruim 90% van de hoeveelheid vruchtwater door de nieren wordt gevormd, is een oligohydramnion een ernstige bevinding die kan wijzen op ernstige nierdysplasie of infravesicale obstructie  echogram pas 3 tot 4 dagen na de bevalling worden gemaakt.Eerder uitgevoerd onderzoek kan een fout- negatieve uitkomst opleveren, omdat de pasgeborene relatief gedehydreerd en oligurisch is  Renografie  GFR  Subpelviene stenose  obstructie tussen het pyelum en het proximale deel van de ureter  meeste gevallen is geen sprake van een echte anatomische obstructie, maar van een functionele obstructie omdat de peristaltische golf vanuit het pyelum naar de ureter niet of onvoldoende wordt voortgeleid  sterk uitgezet nierbekken , met het beeld van een obstructie, dat lang niet in alle gevallen gepaard hoeft te gaan met hoge drukken en functieverlies.  onderzoek bestaat uit een echo, nierscan (renogram met MAG3) en soms een mictiecysto-urethrogram  Alleen bij extreme dilatatie en een dunne nierschors, of bij een verhoogd serumcreatinine (een aantal dagen na de geboorte te bepalen) zal direct een beslissing moeten worden genomen of het nodig is een percutane nefrostomiedrain in te brengen  Blijft de functie zeer slecht (minder dan 10% van de totale nierfunctie), dan wordt meestal een nefrectomie verricht  Bij een afgenomen nierfunctie (minder dan 30-40%), of toenemende dilatatie wordt een pyelumplastiek verricht. (een deel van het gedilateerde pyelum wordt samen met het vernauwde pyelo-ureterale overgangssegment verwijderd. Daarna wordt een brede anastomose gemaakt tussen het resterende pyelum en de ureter (pyelumplastiek volgens Anderson-Hynes))  tegenwoordig kan de aandoening bij oudere kinderen en volwassenen ook worden verholpen door endoscopische technieken of door een laparoscopische operatie. Prevesicale obstructie (mega-ureter)  Obstructie overgang van de ureter naar de blaas  Ook wanneer er geen obstructie is maar een ernstige vesico- ureterale reflux, kan een mega-ureter ontstaan. Ook de combinatie van reflux en obstructie is mogelijk  veel van de zogenoemde primair obstructieve mega-ureters in de loop der jaren een spontane verbetering tonen, waarbij het aspect van de nier en de ureter nagenoeg normaal kan worden. In de praktijk betekent dit dat een mega-ureter in de meeste gevallen niet operatief wordt behandeld. Het accent ligt op infectiepreventie en nauwgezette controle.  Een combinatie van factoren is bepalend voor het al of niet chirurgisch corrigeren in de vorm van inkorten, reven en opnieuw implanteren van de ureter in de blaas, zoals:  de functie van de nier (renografie);  de mate van dilatatie (echografie);  de aanwezigheid van reflux (mictiecystografie);  het optreden van infecties ondanks antibiotische profylaxe (doorbraakinfecties);  het al of niet progressief zijn van de afwijkingen in de loop van de tijd.  Ureterokèle  ballonvormige dilatatie van het intravesicale uretersegment. In de regel hoort de ureterokèle bij de bovenpoolureter van een verdubbeld systeem. Een ureterokèle kan echter ook bij een enkelvoudig systeem ontstaan. Het ostium van de kèle is zeer nauw en kan zelfs buiten de blaas liggen, zodat er sprake is van ectopie. De bovenpool van de nier die op de ureterokèle draineert, is meestal dysplastisch en functioneert slecht. Bij het zogenoemde adult orthotopic type is sprake van een ureterokèle en een niet-verdubbeld systeem. De mate van obstructie is dan vaak minder ernstig en de afwijking komt meestal pas later aan het licht door infecties of steenvorming.  transurethrale incisie of punctie van de kèle, waarbij rekening moet worden gehouden met de mogelijkheid dat in de ureter reflux ontstaat  Urethrakleppen  halvemaanvormige membranen die meestal ontspringen aan de colliculus seminalis en zich langs de zij- en voorwand van de urethra naar distaal uitbreiden en in de mediaanlijn aan de ventrale zijde met elkaar zijn vergroeid  Meer dan de helft van de jongens met urethrakleppen heeft ernstige vesico-ureterale reflux  Indien er sprake is van een oligohydramnion, dreigt longhypoplasie met ernstige problemen na de geboorte  Post partum moet eerst worden zorg gedragen voor een goede blaasdrainage  Daarna zullen de kleppen transurethraal worden geïncideerd  Mictiecystogram ( kalibersprong)  een derde van de jongens zal vroeg of laat een terminale nierinsufficiëntie. Ze groeien als het ware uit hun nierfunctie  Vesico-ureterale reflux  bij antenataal onderzoek wisselende hydronefrose gevonden dan bestaat er een grote kans dat dit berust reflux.  vaker bij jongens wordt gezien (ratio 5:1) en dat alhoewel ze nog geen infecties hebben gehad, er toch al bij 10-20% afwijkingen van de nieren worden gevonden  Bij veel kinderen zal de reflux in een aantal jaren verdwijnen.  Alleen wanneer er urineweginfecties optreden, of wanneer de functie van de aangedane nier(en) ernstig beperkt is, zal worden besloten tot een chirurgische correctie van de reflux.  klassieke beeld van vesico-ureterale reflux wordt aangetroffen bij meisjes van 2-6 jaar die worden verwezen in verband met recidiverende urineweginfecties en incontinentie. De ernst van de reflux is vaak minder dan bij de antenataal gevonden vormen van reflux. Daarnaast is er vaak sprake van blaasfunctiestoornissen (detrusoroveractiviteit en dysfunctional voiding). Onderzoek en behandeling richten zich met name op het voorkomen van infecties en behandeling van de blaasfunctiestoornissen. Wanneer deze conservatieve maatregelen niet tot het gewenste resultaat leiden, zal chirurgische behandeling plaatsvinden. De reflux kan worden behandeld door de ureter(s) op een andere manier in de blaas te plaatsen (met een lange tunnel onder het slijmvlies), of door onder het ostium een bulking agent te spuiten, zodat er een heuvel ontstaat waarop het ostium komt te liggen  deze kinderen/volwassenen met ernstige reflux is sprake van refluxnefropathie.( littekens in de nieren zijn gevormd, zodat de functie van de nieren beperkt is en zorgen ook voor hypertensie (in 15% van de gevallen), die vaak pas later optreedt ) Cysteuze nierafwijkingen  Wanneer de ureter ondoorgankelijk is, zal de ontwikkeling van de nier sterk worden beïnvloed. Bvb de ontwikkeling van een multicysteuze nier en atresie van een deel van de ureter.  Er is dan sprake van een cysteus gedegenereerde afunctionele nier, bestaande uit grotere en kleinere cysten die met elkaar zijn verbonden door dysplastisch weefsel, bestaande uit bindweefsel, primitieve tubuli en kraakbeeneilandjes. De aandoening is meestal enkelzijdig en komt voor bij 1 op de 4000 kinderen. Antenataal is de afwijking duidelijk vast te stellen, maar niet altijd te onderscheiden van een subpelviene stenose. Na de geboorte is het beeld op een echogram meestal vrij duidelijk te zien. Door de septa ontstaat een compleet ander beeld dan bij een hydronefrose. Omdat reflux (15%) en andere afwijkingen van de niet-aangedane nier kunnen voorkomen, is zorgvuldig onderzoek (mictiecystogram en nierscan) noodzakelijk. Een enkele maal gaat de multicysteuze nier vrij snel in regressie en kan hij na enkele maanden nauwelijks meer worden teruggevonden  Nefrectomie multicysteuze nier  mechanische bezwaren  Het niet verwijderen betekent levenslange controle in verband met de kans op ontwikkeling van hypertensie en het pas laat optreden van symptomen bij maligne degeneratie van de ‘nier’ Nierfalen op latere leeftijd  Behalve aangeboren nierafwijkingen kunnen op latere leeftijd ook verworven nieraandoeningen aanleiding geven tot nierinsufficiëntie. Daarnaast zijn er omstandigheden waarin de afvloed van urine uit de nieren belemmerd kan worden, waardoor na verloop van tijd de nierfunctie achteruitgaat  Congenitale afwijkingen  Hoefijzernier  Ureterectopie  Prune-belly syndrome  Blaasextrofie  Epispadie  Hypospadie  Phimosis  De niet-scrotale testis  Cloacale malformaties  Micropenis  Hoefijzernier  onderpolen van beide nieren is een parenchymbrug  toevalsbevinding (echografie, renografie of bij een CT of MRI) die, als er geen klachten zijn, geen behandeling behoeft  Ureterectopie  In de meeste gevallen gaat een ureterectopie gepaard met een dubbelsysteem  de ureter die tot het bovenpoolsegment behoort, zal langer ‘meelopen’ met de gang van Wolff. Het ostium van deze ureter bevindt zich daardoor vaak in de blaashals, de urethra, het vestibulum vaginae en soms zelfs in de uterus. Bij jongens kan het ostium bovendien in de vesiculae seminales gelokaliseerd zijn. Het ostium van de onderpoolureter bevindt zich te veel lateraal in de blaas. Deze ureter heeft een kort intravesicaal segment en toont daardoor vaak reflux  Ureterectopie  Het bijbehorende bovenpoolsegment van de nier is dikwijls dysplastisch en gedilateerd (Figuur 12.6). Als de functie (renografie met MAG3) te verwaarlozen is, is de behandeling in eerste instantie een resectie van de bovenpool. De ureter wordt dan in situ gelaten.  Alleen als de functie van de bovenpool goed is, kan óf een ureterre-implantatie worden uitgevoerd óf een pyelo- pyelostomie  Prune-belly syndrome  geheel of gedeeltelijk ontbreken van de buikmusculatuur, in combinatie met dysplastische veranderingen van de urinewegen en niet-ingedaalde testikels  Kan ook afwijkingen van luchtwegen, darmen en extremiteiten  Doordat het gladde spierweefsel van de urinewegen grotendeels vervangen is door collageen, zijn het pyelum, de ureters en de blaas vaak sterk gedilateerd  Blaasextrofie  de blaas als het ware opengeklapt en is ook de voorste buikwand ter plaatse niet gesloten Epispadie Hypospadie  Phimosis  Hierbij is sprake van een ernstige vernauwing van de voorhuid. Bij 90% van de pasgeboren jongens kan de voorhuid niet teruggetrokken worden door verklevingen tussen glans en binnenblad (dit is dus geen phimosis), bij de meesten op de leeftijd van 3 tot 4 jaar wel  De niet-scrotale testis  Normaliter zullen de testes rond de geboorte indalen in het scrotum. Bij prematuur geboren jongens gebeurt dat echter pas na een aantal weken tot maanden. Bij voldragen jongens ligt de incidentie van niet-ingedaalde testes ten tijde van de geboorte rond 3%. Na 6 weken is dit percentage gedaald tot 1, na 1 jaar tot 0,8.  Oud worden  Urogenitale veroudering  Metabool syndroom  Hypogonadisme en het testosterondeficiëntiesyndroom